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Josue Choquetarqui

21/8/2022

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Semiología Odontológica

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2.1. Semiologia- Osteoarticular-final - Semiología Médica
Semiologia MedicA (Universidad Andina del Cusco)
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INTRODUCCIÓN
La patología osteoarticular motiva muy frecuentemente la consulta al médico
clínico como problema principal y muchas veces también se presenta como
patología asociada. Sin embargo, durante nuestra formación no se le dedica
generalmente la atención que dicha temática merece, siendo un determinante
tan frecuente e importante de morbilidad e incluso de mortalidad.
El examen osteoarticular es el capítulo del examen físico que se dedica a evaluar
las estructuras óseas, articulares, periarticulares (como bolsas y ligamentos) y
musculares del paciente. Forma parte del examen físico general del paciente.
Como en los demás sectores, la dedicación que el clínico va a ofrecer a este
capítulo, dependerá de la orientación obtenida de la historia clínica. Se trata de
un examen que puede resultar extenso, que requiere además muy activa
colaboración del paciente, que tendrá que adoptar distintas posiciones y realizar
diferentes movimientos.

1. ASPECTOS GENERALES.
El sistema óseo – articular u osteoarticular conforma junto al sistema muscular
el aparato locomotor.
Está compuesto por los HUESOS (Esqueleto óseo) y las ARTICULACIONES.
Dentro de este cabe destacar dos funciones que realizan en su conjunto las
articulaciones y los huesos, que son:
 Forman la estructura del cuerpo, manteniendo la posición corporal, siendo
por tanto el soporte del movimiento. Es decir son los responsables de la
ESTÁTICA.
 Proporcionan las palancas del movimiento, por tanto, poseen una función
importante sobre la DINÁMICA.

2. OSTEOLOGÍA
Se denomina así a la ciencia encargada del estudio de los huesos que forman el
esqueleto humano.
2.1. CARACTERÍSTICAS Y FUNCIONES DE LOS HUESOS
Dentro de las características se pueden destacar diversos aspectos:
 Contamos con 206 huesos.
 El hueso es el elemento más sólido (forma rígida de tejido conjuntivo),
representando hasta un 15% de peso corporal. Aun así son frágiles y
maleables (los diversos órganos pueden dejar huella en ellos, incluidos
los músculos, el calzado, técnicas deportivas,...).
 Existe una relación entre la longitud del hueso y la altura del individuo, de
tal forma que identificando un hueso, se podría determinar la altura del
individuo.
 Los huesos constituyen un tejido muy dinámico, están en constante
renovación.
 Funciones: (además de la estática y dinámica comentada anteriormente)
 Factor protector de órganos o vísceras.
 Sirve de fijación a otros elementos o estructuras blandas.
 Hematopoyesis: Encargados de la formación de los glóbulos rojos,
glóbulos blancos, linfocitos y plaquetas.
 Depósito de sales: calcio, fósforo y magnesio.
2.2. TIPOS DE HUESOS
Si atendemos a la configuración externa de los huesos estos se podrían clasificar
en tres grandes grupos:
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a) Huesos largos: En ellos predomina una dimensión, su longitud. Se localizan
en las extremidades y alrededor del tórax (costillas húmero, fémur,...). Son
capaces de soportar grandes presiones, pero no el cizallamiento o torsión.
Encontramos en los mismos tres partes: Diáfisis (parte central más larga. Suelen
ser prismáticas triangulares); Dos epífisis, parte proximal y distal del hueso; y la
metáfisis, formada por tejido cartilaginoso que une la diáfisis con la epífisis y será
la zona de crecimiento del hueso.
b) Huesos cortos: Suelen tener muchas caras, que son planas o casi planas
determinadas por los huesos cercanos. Son muy resistentes y muy densos
aunque no son macizos
completamente, al
poseer en su interior
cavidades que favorecen
la transmisión de
presiones. Ejemplos:
carpo, tarso, columna
vertebral.
c) Huesos planos.
Suelen ejercer funciones
de protección o de
refuerzo (huesos del
cráneo, omóplato). Están
constituidos por dos
láminas de hueso
compacto entre las que se interpone hueso esponjoso.
2.3. ESTRUCTURA INTERNA.
Destacamos tres aspectos: células, tipos de tejido óseo (disposición de la matriz
ósea) y la médula ósea.
Células óseas: Encontramos tres tipos de células: Osteoblastos (encargados de
la formación del hueso, la matriz ósea); osteoclastos (se encargan de la
destrucción del hueso, fundamental para que éste crezca); y osteocitos
(componentes principales del hueso, modelan el hueso orientando las
trabéculas).
Tipos de tejido óseo: Aparecen tres tipos de tejido: compacto (formado por
láminas de tejido óseo muy densas, sin dejar espacios entre sí. Lo encontramos
en la diáfisis de los huesos largos, la corteza de los cortos y como hemos
comentado anteriormente en las láminas de los planos); esponjoso (láminas o
líneas entrecruzadas, dejando cavidades ocupadas por médula ósea) lo
encontramos en las epífisis de los huesos largos, en los huesos cortos y huesos
planos; reticular: son láminas óseas que dejan cavidades más grandes, siendo
menos compacto, se localiza en la zona de unión entre epífisis y diáfisis, y en
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huesos cortos. Los dos últimos se
encargan de amortiguar las presiones, el
compacto las transmite al 100%.
Médula ósea: se divide en amarilla, rica en
grasa tejido adiposo, y roja, constituida
por células en continua división. Además
de producir osteoblastos, osteocitos y
osteoclastos, estas células de la médula
roja generan también la mayoría de los
elementos celulares de la sangre y de la
linfa.

3. ARTROLOGÍA.
La artrología es la ciencia encargada del estudio de las articulaciones.
3.1. DEFINICIÓN Y ELEMENTOS DE UNA ARTICULACIÓN.
Las articulacionesson los puntos de unión
entre dos o más huesos, permitiendo
desde un punto de vista funcional: el
movimiento de los huesos y ayudando a
amortiguar las fuerzas reactivas que
inciden sobre el cuerpo al moverse.
Partes de una articulación:
- Carillas articulares o superficies
articulares: superficies óseas puestas en
relación.
- Cartílago articular: tejido cartilaginoso
aplicado a las superficies óseas puestas en relación. Su grosor es mayor en los
puntos de más presión.
- Fibrocartílagos interóseos o meniscos: su objetivo es mejorar la congruencia
entre las dos superficies óseas. Se interpone entre ambas.
- Cápsula articular: manguito fibroso que rodea la articulación y la aísla.
- Ligamentos: contribuyen a la unión y estabilización de la articulación, nos los
podemos encontrar tanto en el interior como en el exterior de la articulación
(éstos últimos parecen refuerzos de la cápsula articular).
- Membrana sinovial: Capa que se aplica a la cara interna de la cápsula y a todos
los elementos interarticulares desprovistos de cartílago. Soporta muy mal la
tensiones, pudiéndose romper; para evitarlo aparecen en ella unos pliegues o
franjas. Su función es la de segregar el líquido sinovial.
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- Líquido sinovial: líquido acuoso y estéril, en el que predomina el agua y los
mucopolisacáridos.
3.2. TIPOS DE ARTICULACIÓN
Según la capacidad de movimiento las articulaciones las podríamos clasificar en:
3.2.1. Sinartrosis.- Existe un material intermedio entre los huesos que los une,
dependiendo del tipo de material hablamos de sinfibrosis, si es de tipo fibroso
(como las articulaciones craneales, también llamadas suturas); Sincondrosis, si
es de tipo cartilaginoso (como las articulaciones esternocondro – costales).
3.2.2 Anfiartrosis.- Poseen movimientos muy reducidos y se deben a la
elasticidad de los ligamentos que las unen. Ejemplos: Las que unen los cuerpos
vertebrales o la sínfisis del pubis.
3.2.3. Diartrosis.- Tiene todos los elementos descriptivos de una articulación.
Permiten la movilidad, en función de la forma de las caras articulares las
podemos clasificar en:
- Artrodias: Las dos superficies articulares planas o casi planas. Ejemplos:
Acromio clavicular, las de los huesos del carpo.
- Troclear o articulación en bisagra: Esta articulación solo se mueve en un solo
eje (articulación monoaxial). Sólo permiten la flexión y la extensión de los huesos.
Ejemplo la Húmero – cubital. Similar a ésta es la bicondílea (dos cóndilos como
es el caso de la rodilla).
- Condílea: Se trata de articulaciones biaxiales (permiten el movimiento en dos
direcciones: flexión y extensión, y abducción y adducción). Se opone una
superficie convexa a una plana o apenas cóncava. Ejemplo: la articulación
radiocarpiana.
- Articulación en silla de montar: (biaxiales) las superficies que se oponen poseen
forma de silla de montar la una y de montura la otra, es decir que son cóncavas
en una superficie y convexas en la otra. Ejemplo: esternoclavicular.
- Enartrosis: Son articulaciones multiaxiales, se enfrentan dos superficies
esféricas una convexa y otra cóncava. Permitiendo los siete movimientos.
Ejemplo: Coxo – femoral, Escápulo – humeral.
- Trochus o articulaciones en pivote: Estas articulaciones son uniaxiales y
permiten la rotación. En ellas una prolongación redondeada de hueso rota dentro
de un manguito o anillo. Ejemplo: articulación entre el axis y el atlas (vértebras
C2 y C1 respectivamente).
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4. ESTRUCTURA Y FUNCIONES
Los huesos y las articulaciones se organizan entre sí para formar el esqueleto
humano, el cual presenta las siguientes regiones funcionales:
 Un eje central formado por el cráneo y la columna vertebral.
 Dos extremidades superiores.
 Dos extremidades inferiores.
 Dos cinturas que unen las extremidades al eje central: cintura escapular
y cintura pélvica.
 Cavidad torácica.

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ANAMNESIS
Motivo de consulta.- el paciente acude por alguno de los siguientes síntomas:
 Dolor
 Alteraciones de la armonía somática
 Deformación
 Alteración de la movilidad
 Pérdida de fuerza
 Percepción de ruidos
Filiación.- datos orientados a:
 Edad.- cada edad tiene afecciones predominantes o exclusivas, como son
las malformaciones congénitas observadas aun antes del nacimiento,
enfermedades infecciosas (reumatismo poliarticular, artritis, osteítis
séptica) durante los 10 primeros años de vida, patologías vinculadas al
cartílago de crecimiento y a la metafisis hasta los 21 años que es cuando
cesa su función, espondilitis anquilosante entre los 20 y 30 años, artritis
reumatoide entre los 30 y 50 años, lesiones degenerativas como artrosis
a partir de los 50 años, osteoporosis a partir de los 60, fracturas de fémur
a partir de los 70 años e hiperostosis anquilosante vertebral senil a partir
de los 80 años.
 Sexo.- hay alteraciones que son predominantes de acuerdo al sexo, la
gota constituye un ejemplo más frecuente en el hombre, artritis
reumatoide en mujeres.
 Raza.- un factor de influencia poco llamativa a pesar de ello parece que
la gota se observa más en razas nórdicas que en meridionales.
 Religión.- relativa influencia, por ejemplo en epifisitis anteriores de la tibia
que se pueden observar en pacientes que están mucho tiempo
arrodillados.
 Hábitos.- ingesta de alcohol se relaciona con la osteoesclerosis de los
cirróticos o vecindad, con animales como el perro se relaciona con quiste
hidatídico intraoseo.
Antecedentes hereditarios.- la influencia del factor hereditario se hace a través
de una alteración metabólica como por ejemplo, osteoartrosis ocronotica,
artropatía hemocromatosa, gota, etc. así como también ontogénesis imperfecta
de lobstein, síndrome de ehlers-danlos, enfermedad marmórea,etc.
Antecedentes personales.-
 Lugar de residencia.- las situaciones climáticas pueden influir por
alteración en la composición del agua por ejemplo zonas húmedas y frías
aumentan la posibilidad de reumatismo
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 Profesión o actividad.- En general la profesión se relaciona sobre todo con
el reumatismo de partes blandas. Son comunes:
1. Jugador de tenis: epicondilitis (codo de tenista)
2. Ama de casa: Tendinitis de quervain
3. Trabajador con martillo neumático: fenómeno de rayanud.
Ambiente psíquico.- los estados conflictuales pueden tener exteriorización en
el aparato locomotor ya sea produciendo todo un cuadro de neurosis,
disminuyendo el umbral de dolor o provocando contracturas musculares.
Medicamentos.-
4. Se debe interrogar al paciente sobre la toma de medicamentos
durante la toma de medicamentos durante o antes de la aparición del
cuadro articular.
5. Se tendrá en cuenta también si el paciente se halla medicado con
hipoglucemiantes o anticoagulantes orales, ya que estos fármacos
incrementan su acción con la toma de inflamatorios no esteroideos.
Ruidos articulares:
Normalmente, los movimientos articulares son silenciosos. En determinadas
condiciones pueden aparecer ruidos que clasificaremos como roces, crujidos y
chasquidos.
- Roces articulares Hace referencia a una clase de ruidos de tono bajo,
débiles, que se perciben por la palpación. Los roces articulares se
ven en la artrosis. También las vainas tendinosas o las fascias
pueden generar roces con el movimiento.- Crujidos articulares Se trata de ruidos de tono bajo, múltiples,
similares al roce pero que alcanzan una intensidad que los hace
audibles. Habitualmente son un signo de artrosis.
- Chasquidos articulares Son ruidos de tono alto, de breve duración,
que aparecen en general en número de uno por movimiento. Son
frecuentes y sin significado patológico en los jóvenes. A veces
aparecen como manifestación del roce o enganchamiento de una
superficie articular con otra (como en la coxa vara), de un tendón con
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una prominencia ósea o por la existencia de cuerpos libres
interarticulares.

EXAMEN FÍSICO
1.- CABEZA
LA ARTICULACIÓN TÉMPOROMAXILAR
Es usada con una extremada frecuencia al correr del día, tanto para hablar como
para masticar, bostezar, etc. Se ve afectada particularmente en reumatismos
inflamatorios, los que incluso pueden determinar alteraciones de su desarrollo
cuando acontecen en la infancia. También sufre de patologías propias,
vinculadas con sus particularidades anatomo-funcionales.
Formaciones osteoarticulares
Está formada por el maxilar inferior que articula con el cráneo con el hueso
temporal.
La articulación es de tipo bicondilea. La adaptación de las superficies articulares
están aseguradas por un menisco intrarticular. Los medios de unión están
constituidos por la capsula articular.
La sinovial tapiza la cara profunda de la capsula, siendo interrumpida por la
inserción del menisco en a cara profunda. Existen pues a menudo 2 sinoviales:
suprameniscal y submeniscal.
Formaciones Musculares
Formadas por músculos temporal, masetero, pterigoideo interno y externo; de
los cuales los 3 primeros son los encargados de cerrar la boca.
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El temporal es el principal musculo retractor de la mandíbula; los pterigoideos
internos actuando en conjunto se encargan de la apertura bucal y adelantamiento
de la mandíbula; por separado se lateralizan.
Los movimientos de la articulación logran:
-Apertura y cierre de la boca
-Adelantamiento y retracción de la mandíbula
-Lateralización de la mandíbula

INSPECCIÓN Y MANIOBRAS
Inspección Se examinan y comparan las regiones témporomaxilares, mandíbula
y dientes, observando al paciente de frente y perfil.
Temporo maxilares: Piel (eritema sobre todo) o Tumefacción o Mandíbula o
Alteraciones de su estructura, como la micrognatia.
Dientes o Alineación de la mordida Se examina cómo realiza el paciente los
movimientos buscando dolor, limitación, asimetrías o ruidos:
Apertura y cierre de la boca · Proyección anterior y posterior de la mandíbula ·
Lateralizaciones de la mandíbula
Inspección estática: Se observan y comparan ambas regiones
témporomaxilares, particularmente por delante del orificio auditivo externo,
donde se repera la articulación. Se inspecciona desde delante y de perfil. La
tumefacción puede hacerse visible. Se pide al paciente que enseñe los dientes,
intentando detectar desviaciones laterales, superposición o cruce de la mordida.
De perfil, se buscará micrognatia. La afectación de la articulación témporo
maxilar durante su crecimiento puede determinar un hipocrecimiento de la
mandíbula con hundimiento de la barbilla.
Inspección dinámica: Se buscará limitación de los movimientos de la
mandíbula, la aparición de dolor, asimetrías entre ambas articulaciones o ruidos
articulares. Se pide al paciente que: Abra la boca: Lo normal son 3 a 6 cm,
suficiente como para permitir la introducción de dos o tres dedos flexionados.
Adelante la mandíbula: Deben colocarse los dientes inferiores por delante de los
superiores. Mueva la mandíbula lateralmente: El movimiento logra un rango
mayor si se realiza con la mandíbula en anteropulsión. La articulación
témporomaxilar
PALPACIÓN: Se busca. Dolor, Caracterizar las tumefacciones. Detectar crujidos
articulares.
Se palpa: Con el dorso de la mano, buscando aumento de la temperatura. Con
el índice, por delante del conducto auditivo la porción anterior de la interlínea
articular. Las masas musculares de temporales y maseteros. Con el meñique, a
través del conducto auditivo externo, la porción posterior de la interlínea articular.
Con la mano enguantada, dentro de la boca, los pterigoideos externos. Se
buscará calor con el dorso de la mano en la región inmediatamente anterior al
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orificio auditivo externo, el cual puede hablarnos de un proceso inflamatorio. Se
palpan las masas musculares, buscando dolor o contractura. Los pterigoideos
externos pueden palparse con la mano enguantada, entre la mejilla y la
mandíbula superior, más profundamente que el último molar.
MANIOBRAS ESPECIALES: Se realizan maniobras contra resistencia
explorando fuerzas y/o dolor:
Se evalúa la fuerza muscular y la presencia de sufrimiento por compromiso de
estructuras musculares.
Apertura contra resistencia.- Explora sobre todo los pterigoideos externos. El
examinador aplica una fuerza de cierre con la mano bajo la barbilla, pidiéndole
al paciente que se oponga a la misma.
Lateralizaciones contra resistencia.- Explora el pterigoideo externo
homolateral y el pterigoideo
Cierre contra resistencia.- Explora maseteros, temporales y pterigoideos
internos.

COLUMNA VERTEBRAL
La columna vertebral es una larga unidad que sirve de estuche protector a la
médula espinal y de estructura esquelética de soporte tanto a la cabeza, la
cintura escapular y los miembros superiores, como a varias vísceras. La longitud
de la columna vertebral en una persona adulta es de 73 a 75 cm en el hombre y
de 60 a 65 cm en la mujer, variando de acuerdo a la talla del individuo. La
columna vertebral presenta
normalmente 4 curvaturas antero
posterior:
-Lordosis cervical, convexa hacia
delante.
-Cifosis torácica, convexa hacia
atrás.
-Lordosis lumbar, convexa hacia
delante.
-Cifosis sacra, convexa hacia
atrás.
Las curvaturas laterales o
escoliosis son imperceptibles en
un individuo normal. Puede existir
una escoliosis dorsal convexa
hacia el lado opuesto del predominio funcional de la mano.
Globalmente considerada, en la columna vertebral se reconocen tres sectores:
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 Sector anterior o columna de sustentación, destinada a la trasmisión del
peso corporal. Está constituido por la superposición de los cuerpos
vertebrales y los discos. Se observa por esta causa un aumento
progresivo del tamaño de éstos hacia un sector caudal correspondiendo
al mayor peso que deben soportar.
 Sector posterior o columna de movimiento. Está formada por la
superposición de los arcos neurales (pedículos, apófisis y láminas),
siendo el lugar de inserción de los músculos motores del raquis.
 Sector intermedio: entre los dos anteriores es el conducto vertebral,
determinado por la superposición de los agujeros de conjunción. Aloja la
médula espinal, las raíces y sus envolturas meníngeas.
 AMPLITUD DE MOVIMIENTOS DE LA COLUMNA VERTEBRAL
(MÉTODO NEUTRO 0)

PRUEBA DE DISTANCIA DEDOS-SUELO (DDS)
Mide la movilidad de la columna en su conjunto durante la flexión (DDS en cm).
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▶Procedimiento. Paciente en bipedestación o sentado en el lugar de
exploración.
Con las rodillas extendidas debe inclinarse y aproximarlos brazos/manos
extendidos hacia los pies de forma simétrica. Se mide la distancia entre las
puntas de los dedos y el suelo o se describe hasta qué altura llegan los dedos
(rodilla, parte media de la tibia)
▶Valoración. En esta prueba se valora un movimiento combinado en el que
participa la columna y las articulaciones del tronco.
Si se encuentra un aumento de la distancia entre las puntas de los dedos y el
suelo, el dato será inespecífico y dependerá de:
1. La movilidad de la columna lumbar.
2. El acortamiento de la musculatura isquiocrural.
3. La existencia de un signo de Lasègue.
4. La función del tronco.
SIGNO DE OTT
Mide la flexibilidad de la columna torácica.
▶Procedimiento. Paciente en bipedestación. Se marca la apófisis espinosa de
C7 y un punto 30 cm caudal a ella. En flexión, la distancia aumenta 2-4 cm,
mientras que en extensión máxima (reclinación) se reduce 1-2 cm.
▶Valoración. Las alteraciones degenerativas inflamatorias de la columna limitan
la movilidad de la misma y reducen la flexibilidad de las apófisis espinosas.
SIGNO DE SCHOBER
Mide la flexibilidad de la columna lumbar.
▶Procedimiento. Paciente en bipedestación. Se realizan dos marcas sobre la
piel, una a nivel de la apófisis espinosa de S1 y otra 10 cm craneal a la anterior.
En flexión, la distancia entre estas dos marcas aumenta hasta unos 15 cm,
mientras que en extensión máxima se reduce hasta 7-9 cm.
▶Valoración. Las alteraciones degenerativas inflamatorias de la columna limitan
la movilidad de la misma y reducen la flexibilidad de las apófisis espinosas.
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1.-COLUMNA CERVICAL

La columna cervical comprende las siete primeras vértebras, y es la parte de la
columna que da apoyo y estabilidad a la cabeza, permitiendo que ésta se mueva
en todas direcciones gracias a la potente musculatura que en ella se inserta. Ello
explica, no solo que la inspección y la palpación sean aquí poco significativas,
sino fundamentalmente que su patología se exprese casi de manera constante
en forma de respuesta muscular de defensa, con limitación álgica de la
movilidad, actitudes viciosas y rectificación de la lordosis fisiológica.

INSPECCIÓN:
Hay que observar, ante todo, la actitud y
la posición de la cabeza, centrada o
ladeada, fija o libre y móvil (Fig. 1). Ello
nos dará idea de la presencia de
contracturas musculares (tortícolis), de un
cuello corto en el Down o en el síndrome
de Klippel-Feil, o de actitudes de defensa
que ya nos orientarán en la patología,
especialmente si suponen la pérdida de la
lordosis cervical normal.

Los pacientes con subluxación atlo-
axoidea pueden tener la necesidad de
sostener la cabeza con las manos (signo
de Rust), un signo que nos debe hacer
pensar en la presencia de una patología
traumática grave.

La inspección de la columna cervical, con
el enfermo de pie o, mejor, sentado
permitirá observar la lordosis cervical, que se pierde y rectifica en casos de dolor
cervical traumático (síndrome del latigazo cervical) o degenerativo
(cervicoartrosis), puesto que ambos cursan con gran contractura muscular, pero
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también en afectaciones más graves como la espondiloartritis anquilosante o
enfermedad deBechterew.

Se comprobará la perfecta simetría de ambos lados de la columna cervical. Una
asimetría ha de hacer pensar en una fractura o fractura-luxación, una deformidad
estática tipo escoliosis, una asimetría muscular como en la tortícolis o una masa
localizada, tumoral o glandular. Al punto en el que la columna cervical articula
con el occipital en la base del cráneo se le llama inion y es claramente visible o
palpable.

PALPACIÓN
La palpación de la columna cervical se efectúa con el enfermo sentado y el
explorador situado detrás de él. Empieza a nivel occipital, a ambos lados de la
protuberancia occipital externa, en la inserción del
trapecio, los rectos posteriores del cuello y con la
palpación de los nervios suboccipitales de Arnold (Fig.
2).
Estos puntos de Arnold son dolorosos en procesos
degenerativos, pero sobre todo traumáticos, como en
el latigazo cervical, aunque también son “puntos gatillo”
clásicos de la fibromialgia. Seguirá con la palpación de
las apófisis mastoides, lugar de inserción superior del
músculo esternocleidomastoideo, tantas veces
implicado en la patología cervical, pero también en
procesos diversos orofaríngeos y del cuello.
Se explora lateralizando la cabeza del enfermo hacia el
lado contrario (Fig. 3).

En las lesiones por hiperextensión, es frecuente
encontrar una contractura unilateral del
esternocleidomastoideo conocido como tortícolis, que
se presenta con la típica inclinación hacia el lado afecto
pero con la cabeza girada hacia el lado contrario.

Esta contractura unilateral puede aparecer también
espontáneamente, sin traumatismo previo (a frigore),
en determinados momentos o posiciones como
después de dormir, al sacar la cabeza por la ventanilla
del tren, después de un movimiento cervical forzado,
etc.).

A continuación, se palparán las apófisis espinosas de
las vértebras cervicales: la primera que se palpa es la
de C2 y la más sobresaliente las de C7 (vértebra
prominens), a pesar de que la de D1 aún sobresale más (Fig. 4) En condiciones
normales están bien alineadas y no son dolorosas, por lo que su mala alineación
o el dolor a la palpación nos ha de hacer pensar en la posibilidad de una fractura
o una luxación.
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Se palparán también las carillas articulares, a ambos
lados de las espinosas y en profundidad al músculo
trapecio. Las articulares, especialmente las de la
columna cervical baja, suelen ser dolorosas en los
procesos degenerativos cervicales
(Fig. 5).
El músculo trapecio forma las alas posteriores del cuello,
y va a insertarse en la clavícula y la espina de la
escápula. Su palpación es mejor hacerla de los dos trapecios a la vez para
valorar una contractura o dolor diferenciales, lo que
suele verse en las lesiones cervicales en flexión, pero
también en muchas otras patologías de la columna
cervical (Fig. 6).

En el latigazo cervical, además de palpación dolorosa
unilateral del trapecio, habrá dolor en el ángulo
superointerno de la escápula, en la inserción del
músculo angular del omóplato, un triggerpoint frecuente
también en la fibromialgia.

La palpación de la cara anterior del cuello se hará con el
enfermo sentado o en decúbito supino. Se observará el
triángulo formado lateralmente por los músculos
esternocleidomastoideos, inferiormente por la
escotadura esternal y superiormente por la mandíbula,
y en él se explorarán las cadenas linfáticas, situadas por
dentro de los mencionados músculos, la glándula
tiroides y el pulso de la arteria carótida (Fig. 7).

Hay que recordar que la inflamación de los ganglios
linfáticos laterocervicales es una causa frecuente de
tortícolis.
En la cara anterior se observará la fosa supraclavicular,
por la que puede palparse una costilla cervical o
tumoraciones de la cúpula pleural, como el tumor de
Pancoast (Fig. 8) y se buscarán varias estructuras
prominentes como el hueso hioides, situado
inmediatamente por encima del cartílago tiroides, la
popularmente conocida como nuez de Adán, y el
cartílago cricoides,
situado por debajo del cartílago tiroides (Fig.
9) y lugar donde se efectúa la traqueotomía
de urgencia.

A ambos lados del cricoidesy en
profundidad se pueden palpar los tubérculos
de Chassaignac o tubérculos carotídeos
anteriores de la apófisis transversa de C6
(Fig. 10).
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Aunque no pertenecen a la patología ortopédica, conviene recordar que el hueso
hioides corresponde aproximadamente al nivel de C3, el cartílago tiroides al nivel
de C4-C5 y el cricoides al nivel de C6.

El dato exploratorio más importante de la columna
cervical es la valoración de su movilidad. La columna
cervical se moviliza en flexión, extensión, inclinación y
rotación derecha e izquierda, que son los movimientos
a los que se dirige la cabeza, y cuyo conjunto se le
llama circunducción.

La cabeza puede inclinarse hacia delante (flexión del
cuello) entre 35º y 45º (Fig. 11), y hacia atrás
(extensión del cuello) otros 35º-45º (Fig. 12), lo que
puede objetivarse midiendo con una cinta métrica la
mínima (0 cm) y la máxima distancia entre la barbilla y
el esternón, que suele ser de 18-20 cm.
Aproximadamente el 50% de la flexoextensión se hace
entre el occipital y C1, repartiéndose la otra mitad
entre el resto de las vértebras.

La cabeza puede inclinarse hacia los lados (inclinación
lateral derecha e izquierda) unos 45º (Fig. 13), y puede
rotar hacia ambos lados (Fig. 14), siendo la rotación
en extensión superior (60º) (Fig. 15) a la rotación en
flexión (45º) (Fig. 16).

A veces se valora la inclinación lateral midiendo la
distancia entre el trago de la oreja y el vértice del
hombro, y hay que recordar que la inclinación no es
exactamente un movimiento puro, sino combinado de
flexo-extensión y rotaciones, que se hace por igual a
lo largo de toda la columna cervical.

Al igual que en la flexo-extensión, el 50% de las
rotaciones tienen lugar entre C1 y C2, mientras que el
otro 50% se reparte entre las otras vértebras, lo que
da cuenta de la importancia del segmento occipito-
atlo-axoideo.

La limitación de la movilidad activa es más propia de
la patología traumática, mientras que la limitación de
la movilidad pasiva es más propia de la patología
degenerativa, aunque debe hacerse con mucha
precaución si se sospecha una fractura cervical.

Luego hay una serie de pruebas específicas para
determinadas patologías de la columna cervical, que
deberemos llevar a cabo si queremos hacer una buena
exploración de este segmento vertebral:

Prueba de la compresión de Jackson

Con el enfermo sentado y el explorador situado detrás de él,
se presiona con las dos manos la cabeza hacia abajo, estando
la cabeza en ligera extensión primero y en rotación lateral
derecha e izquierda después.
Si hay una radiculopatía, puede reproducirse el dolor y la
irradiación braquial, y si hay una artrosis de las articulares
también se despertará dolor. La compresión en flexión
dolorosa indica más bien patología discal (Fig. 17).

Prueba de la distracción

Se hace elevando la cabeza suavemente con una mano en la
barbilla y otra en el occipucio, y sirve para ver si se alivia el
dolor provocado por una radiculopatía o una discopatía
cervical o, por el contrario, empeora, lo que significa patología
muscular o ligamentosa
(Fig. 18).

Maniobra de Valsalva

Aquí el enfermo debe hacer fuerza como si quisiera soplar
sobre el borde de la mano o con el dedo pulgar en la boca (Fig.
19).
En realidad es un aumento de la presión intraabdominal que
provoca a su vez un aumento de la presión intratecal y, por
tanto, será positiva cuando haya una patología que disminuya
el espacio, por ejemplo una hernia discal cervical o un tumor.
Por esto, en estos casos, la radiculalgia aumenta con la tos, el
estornudo o la defecación, que son otras formas de aumentar
la presión abdominal.
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Prueba de Naffzinger-Jones

También es una maniobra de aumento de la presión
intratecal, y consiste en comprimir unos minutos las
venas yugulares y observar si esto incrementa el
dolor radicular por aumento de la tensión del líquido
cefalo-raquídeo. En la anestesia quirúrgica este
bloqueo provocado de la circulación de retorno se
conoce como maniobra de Queckenstedt y es útil en
cirugía vertebral
(Fig. 20).

Maniobra de Spurling

Con el paciente en sedestación y el explorador
situado detrás de él, se inclina y rota la cabeza, se
coloca una mano encima de ella y con la otra se
golpea ligeramente sobre la mano.
Si hay una radiculopatía, el dolor puede reproducirse
o exacerbarse, especialmente en extensión, porque
el agujero de conjunción tiende a estrecharse, pero la
prueba es también positiva si hay un proceso
degenerativo de las carillas articulares
(Fig. 21).

Prueba de Soto-Hall

Con el enfermo en decúbito supino, se le invita a
levantar la cabeza, acercando el mentón al esternón,
mientras el examinador aprieta ligeramente el
esternón hacia abajo. Si hay un trastorno traumático
o degenerativo, especialmente si cursan con
contractura muscular, aparece dolor en la nuca (Fig.
22).

PRUEBA DE ADSON

Sirve para valorar la presencia de una costilla cervical y de un posible síndrome
del desfiladero cérvico-torácico (thoracic outlet syndrom), puesto que se basa en
observar cómo desaparece el pulso radial cuando se hace abducción, extensión
y rotación externa del brazo (es decir, poniendo los brazos en cruz), mientras se
dice al enfermo que gire la cabeza hacia el brazo que se prueba. En este
momento, la presión de los escalenos puede comprimir la subclavia y hacer
desaparecer el pulso radial. La prueba hay que hacerla siempre de manera
comparativa.

Piel
Pueden observarse: cicatrices, pigmentaciones, malformaciones vasculares,
vellosidades, nódulos y otras tumefacciones.
Masas musculares
La atrofia de los músculos del tronco es poco evidente, excepto en casos de
espondiloartritis, poliomielitis, etc. Otros grupos musculares pueden verse
afectados por la patología de columna, como la región glútea, cintura pelviana y
miembros.
Conformación, actitud y aspecto global
El raquis presenta cuatro curvaturas en sentido anteroposterior: lordosis
cervical, cifosis dorsal, lordosis lumbar y cifosis sacra, y una incurvación lateral
fisiológica: escoliosis dorsal. Las curvaturas normales pueden acentuarse,
rectificarse o incluso llegar a invertirse. Lateralmente, podrán aparecer escoliosis
patológicas. Las mismas pueden ser secundaria a afectación de la región de la
columna propiamente dicha o a alteraciones (sobre todo de longitud) de los
miembros inferiores. Comenzaremos observando entonces que la pelvis, los
pliegues glúteos y poplíteos estén nivelados, asegurándonos así que no existan
alteraciones de los miembros inferiores que afecten secundariamente la
columna. Hay elementos que nos pueden orientar además a alteracionesde tipo
escoliótico, como son la altura de los hombros o asimetrías en los pliegues de la
talla.
Alteraciones en las curvaturas anteroposteriores
· Cifosis o giba: podemos distinguir dos variedades:
 Cifosis angular: compromete una o dos apófisis espinosas y significa
lesión vertebral o discal destructiva importante. En las regiones lordóticas
son menos aparentes. Son debidas a patología infecciosa (mal de Pot),
fracturas traumáticas o patológicas (neoplásicas malignas o benignas,
osteoporosis, osteomalacia) y congénitas.
 Cifosis de curva armónica: compromete varias apófisis espinosas. Son
debidas a procesos difusos no destructivos. Dentro de ellas encontramos:
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o en la región dorsal alta: dorso redondo (de poca importancia
patológica, más frecuente en la raza hebrea).
o en la región dorsal media: cifosis senil (que es debida a la
disminución del disco intervertebral) y cifosis osteoporótica (por
fracturas de los cuerpos vertebrales).
o en la región dorsal baja: cifosis de los adolescentes de
Scheuermann (por alteración de los listeles marginales de las
vértebras).
o en la región lumbar: plicatura campestre (por espondilosis lumbar).
 Lordosis: las lordosis fisiológicas pueden estar aumentadas, como en las
lordosis de compensación que se establecen frente a una cifosis para
reestablecer la posición vertical. Existen hiperlordosis lumbares
primitivas, en mujeres embarazadas, multíparas, con musculatura
abdominal atrófica y obesas, y secundarias a enfermedades generales
(condrodistrofia y distrofia muscular progresiva), subluxaciones, artritis o
artrosis de cadera. Se acompañan con frecuencia de surcos en la
espalda: surco lateral costoilíaco y transversal lumbosacro.
Alteraciones en las curvaturas laterales o escoliosis
Las escoliosis son inflexiones laterales de la columna. Su localización se
determina por el vértice de la curva ( cervical, dorsal, lumbar), mientras que su
lateralidad se establece por la convexidad (dextroconvexa o sinistroconvexa) .
Debemos establecer si estamos en presencia de una escoliosis compensada o
no. Hablamos de escoliosis compensada cuando encontramos en el segmento
adyacente, una escoliosis de signo opuesto, quedando la apófisis espinosa de
D1 a la misma altura que el sacro.
Las escoliosis se clasifican en funcionales u orgánicas:
 Escoliosis funcionales oposturales: están caracterizadas por desaparecer
con la inclinación del tronco hacia delante y con el decúbito.
 Escoliosis orgánicas o estructurales: por el contrario persisten o se
acentúan con estas maniobras. Se acompañan de trastornos
morfológicos en las vértebras, especialmente cierto grado de rotación.
Región sacroilíaca
En esta zona podremos observar tumefacciones de origen propiamente
sacroilíaco, como los abcesos osifluentes por artritis tuberculosa, o
tumefacciones originadas en otras estructuras de la región. Por ejemplo,
tumefacciones en región glútea por abcesos vertebrales lumbares. En la región
glútea podemos observar también un aumento del tamaño de la nalga debido a
sarcoma de hueso ilíaco, o una atrofia de la misma por procesos diversos:
sacroilítis de cualquier etiología, artropatías de cadera y ciáticas radiculares L5-
S1.
Inspección dinámica
Se solicitará al paciente realice la movilización de cada uno de los segmentos,
prestando atención a las posibles asimetrías, limitaciones y aparición de dolor
con el movimiento. Se completará con el examen de la marcha.
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Movimientos lumbares
Flexión
Con el paciente de pie, el examinador coloca los
dedos de una mano sobre las apófisis espinosas
lumbares consecutivas y pide al paciente que se
incline hacia adelante tratando de tocar los dedos
de los pies. La lordosis lumbar debe ser sustituida
por una leve cifosis. El grado de movimiento viene
indicado por la separación que adquieren los
dedos del examinador.

Extensión
Se estabiliza firmemente la pelvis del
paciente con ambas manos y se le pide que
se incline hacia atrás, evitando que flexione
las rodillas. Este movimiento es difícil de
valorar, pudiendo percibirse mejor aplicando
una mano sobre la región lumbar.
Lateralización
Se estabiliza la cresta iliaca del
lado a explorar y se pide al paciente
que deslice la mano hacia abajo por
cada pierna. El rango de
lateralización normal se encuentra
entre 20 º y 30º.

Movimientos dorsales
Los movimientos de flexión, extensión y flexión lateral son mínimos en la región
dorsal, por lo que se estudian junto con los movimientos lumbares; por lo tanto
la exploración de la movilidad dorsal se limita a los movimientos de rotación y
movimientos costales.
 Rotación
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Con el paciente sentado (para fijar la pelvis) se fija la cintura escapular al tronco,
haciendo que el paciente cruce los brazos alrededor del tórax. Se pide al
paciente que gire lo más que pueda a cada lado. Existe una limitación en la
rotación si el movimiento es
menor de 75º.

Movimientos costales
Sirven para valorar las articulaciones
costovertebrales y costotransversas. Estas
pueden afectarse en la espondilitis. Se exploran
midiendo el diámetro del tórax durante los
movimientos respiratorios, que deben variar en
por lo menos 6 cm.

PALPACIÓN
Se sitúa al paciente en decúbito ventral, relajado y con los brazos flexionados.
Para la palpación del cuello se coloca una almohada bajo la parte superior del
tórax, y para la palpación de la columna dorsolumbar se baja la almohada hasta
el abdomen. Con esto se facilita la relajación de los músculos, se mantiene la
flexión de la columna y se separan las apófisis espinosas.
Músculos
Son frecuente origen de sufrimiento de la región. Muchas veces como un cuadro
local, como síndrome miofascial o con dolor difuso como en la fibromialgia. Otras
veces, reactivos a un compromiso de estructuras próximas, como la irritación de
los nervios que los inervan.
Se procederán a palpar los puntos de más frecuente afectación y aquellos en
los que el paciente refiera sintomatología. Algunos de ellos coinciden con los
puntos fibromiálgicos descriptos en el primer capítulo.
 Puntos suboccipitales: coincide con la inserción del trapecio en el
occipital. Entre sus fibras, si deslizamos los dedos desde el trapecio hacia
la base del cráneo, explorando a ambos lados de la protuberancia
occipital externa, podemos palpar los nervios suboccipitales de Arnold,
cuyo sufrimiento ocasiona síndromes dolorosos diversos.
 Vientre del trapecio
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 Angular del omóplato. Junto con el trapecio, causa frecuente de síndrome
miofascial.
 Musculatura paravertebral. Al comprimir los músculos paravertebrales de
la región lumbar puede aparecer un dolor irradiado a miembros inferiores
denominado "signo del timbre paravertebral" y que puede ser secundario
a una hernia discal lumbar.
Apófisis espinosas y ligamentos interespinosos
Se realiza la presión digital sistemática de todas las apófisis espinosas y
ligamentos interespinosos comenzando por la segunda cervical y hasta la última
lumbar. Los puntos dolorosos a la presión habitualmente corresponden a una
alteración estructural de la vértebra o discos correspondientes. La presencia de
dolor exquisito debe alertar a la posibilidad de un proceso neoplásico, infeccioso
o fracturario. Otras alteracionesque pueden encontrarse en la palpación son
defectos de las apófisis espinosas (espina bífida oculta), una deformidad el
escalón (espondilolistesis o retrolistesis) o cambios en la alineación por luxación
de la articulación interapofisaria o fractura de la apófisis espinosa.
Carillas articulares
Se aplica una presión firme y en sacudidas con ambos pulgares a ambos lados
de la línea media. Esta maniobra puede provocar un dolor relacionado con la
articulación correspondiente o con lesiones del disco o de los ligamentos.

PRUEBAS PARA LA COLUMNA TORÁCICA (CT)
Los dolores localizados en la columna torácica (segmentarios-vertebrales)
pueden ser causados por trastornos vertebrales, pero también se pueden
relacionar con estructuras situadas dentro del tórax (p. ej., perforación gástrica).
Las lesiones degenerativas, inflamatorias, tumorales y traumáticas cursan con
molestias en la columna torácica, que con frecuencia se asocian a alteraciones
en las estructuras nerviosas. Los síndromes radiculares secundarios a un
prolapso del disco interver- tebral son menos frecuentes. La estenosis del
conducto vertebral torácico provoca una disfunción sensitiva bilateral, que
también puede comprometer la función motora (paresia, paraespasticidad).
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Signo de Adam
Valoración de una escoliosis funcional o
estructural.
▶Procedimiento. Paciente en bipedestación o
sedestación. El explorador se sitúa de pie
detrás del paciente y le pide que se incline
hacia delante.
▶Valoración. Esta prueba se puede realizar en
pacientes con una escoliosis evi- dente de
causa desconocida o en pacientes que tienen
antecedentes familiares de este proceso como
parte de una exploración profiláctica. Si la
profilaxis reduce o corrige la inclinación
escoliótica, la escoliosis se considerará
funcional. Si la deformidad escoliótica persiste
con aparición de un abombamiento en el tórax o la zona lumbar, la alteración
será estructural.
Fig. 1.30 a y b Signo de Adam. a Bipedestación. b Inclinación hacia
delante.
Prueba del deslizamiento
▶Procedimiento. Se
pide al paciente que se
arrodille y que se incline
hacia el suelo con los
brazos en la máxima
extensión posible.
▶Valoración. Cuando
existe una deformidad
cifótica de la columna
torácica, este movimiento la corrige. Si persiste la cifosis, se tratará de una
deformidad fija.
Pruebas de función segmentarias de la columna torácica en
extensión/flexión
▶Procedimiento. Paciente sentado. Se le pide que ponga las manos detrás de
la nuca. El explorador le sujeta con una mano los brazos flexionados hacia
delante.
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▶Valoración. El explorador puede palpar cada uno de los segmentos de movi-
miento y valorar las alteraciones funcionales segmentarias en los movimientos
de inclinación lateral, flexión, extensión y rotación pasiva. Esta misma técnica
permite la exploración segmentaria de la columna lumbar.
Fig. 1.32 a y b Pruebas de función segmentaria de la CT. a Flexión. b
Extensión.

PRUEBAS PARA LA COLUMNA LUMBAR (CL)
Las enfermedades de la columna lumbar, con las correspondientes alteraciones
neurológicas asociadas, suelen deberse en la mayor parte de los casos a
alteracio- nes degenerativas de los tejidos de los discos intervertebrales con
cambios reactivos secundarios en las articulaciones vertebrales y en los platillos
vertebrales superior e inferior de los cuerpos vertebrales. Con menos frecuencia
las molestias de la columna se deben a lesiones traumáticas directas o indirectas
de la médula espinal. El síndrome radicular lumbar se suele deber a una
protrusión o herniación del disco intervertebral con irritación de los nervios
raquídeos.
Estas lesiones suelen afectar a los niveles vertebrales L4/L5 (raíz L5 y, con
menos frecuencia, L4) y L5/S1 (raíz S1). Los procesos degenerativos
evolucionados conducen con la edad a una estenosis del conducto vertebral por
afectación osteoligamentosa delimitada. Desde un punto de vista clínico
aparecen dolores lumbares y síntomas dependientes de la sobrecarga en las
piernas (claudicación). En general, el paciente desarrolla durante muchos años
dolores lumbares pro- gresivos que se irradian hacia las extremidades inferiores
y ocasionan síntomas inespecíficos, como sensación de pesadez o fatiga.
Cuando el proceso evoluciona, aparecen deficiencias neurológicas como
hipoestesias o paresias y al final se desarrollan síntomas permanentes, que
pueden culminar en el síndrome de la cola de caballo. Se limita la capacidad de
caminar del paciente. Las molestias pueden mejorar en posiciones que reducen
la hiperlordosis porque el cuerpo se inclina, como montar en bicicleta o empujar
un carro de la compra. A diferencia de lo que sucede en las enfermedades
secundarias a oclusión arterial, detener marcha no alivia los síntomas y los
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pacientes tienen que sentarse. Pueden montar en bicicleta durante mucho
tiempo. Se deben valorar los pulsos periféricos para el diagnóstico diferencial
entre la claudicación de origen vascular y neurogénico. En la claudicación de
origen vascular el paciente no puede montar en bicicleta de forma ilimitada.
Cuando camina, el paciente no tiene que sentarse, le basta con pararse y luego
retomar la marcha («enfermedad de los escaparates»).
Prueba de relajación Diferenciación entre dolor de origen lumbar y
sacroilíaco.
▶Procedimiento. Decúbito prono. El
explorador flexiona la rodilla del paciente
y trata de acercar el talón lo más posible
al glúteo. Primero el paciente debe
permitir de forma pasiva el movimiento
de la rodilla, pero luego debe tratar de
extender la pierna contra la resistencia
ejercida por la mano del explorador
. ▶Valoración. Durante la realización de
la prueba en primer lugar se produce
tensión sobre la articulación sacroilíaca,
luego a nivel lumbosacro y por último en
la columna lumbar. Esta prueba se debe
realizar ante la sospecha de lesiones en
los ligamentos de la pelvis y los discos intervertebrales. La aparición de dolor en
la articulación sacroilíaca o la región lumbar o lumbosacra sin irradiación
radicular del mismo sugiere cambios degenerativos y/o insuficiencia
ligamentosa, mientras que la aparición de dolor radicular sugiere una lesión del
disco intervertebral. Si aparece un dolor radicular ipsilateral en la columna
lumbar, la región glútea o la cara posterior del muslo, se sospechará una lesión
radicular en los nervios L2/L3. Durante esta exploración se produce tensión
sobre el nervio femoral. Cuando aparece dolor o alteraciones en la cara lateral
del muslo, se deberá sospechar un acortamiento o lesión del cuádriceps o una
irritación del nervio femoral.
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Prueba de percusión sobre las apófisis espinosas
Valoración de un síndrome medular lumbar.
▶Procedimiento. El paciente está sentado
ligeramente inclinado hacia delante. Con el
martillo de exploración de los reflejos, el
explorador percute sobre las apófisis espinosas
lumbares y la musculatura paravertebral.
▶Valoración. El dolor localizado indica irritación
del correspondiente segmento medular como
consecuencia de alteraciones inflamatorias
degenerativas, mientras que un dolor radicular
sugiere una lesión de los discos intervertebrales.

Signo del psoas
Aclara el origen de un dolor lumbar.
▶Procedimiento. El paciente se encuentraen decúbito supino y eleva la pierna
extendida. El explorador aplica una presión súbita sobre la cara anterior del
muslo.
▶Valoración. Esta presión súbita y rápida ejercida sobre el tercio distal del mus-
lo produce una contracción refleja del músculo iliopsoas con tracción sobre las
apófisis transversas de la columna lumbar. Aparece dolor en las enfermedades
de la columna lumbar (espondiloartrosis, espondilitis, hernia de disco) o de la
articulación sacroilíaca. Fig. 1.34 Prueba de relajación. Fig. 1.35 Prueba de
percusión sobre las apófisis espinosas. Fig. 1.36 Signo del psoas. 1

Prueba de caída de la pierna
de Lasègue
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Clasificación del dolor lumbar.
▶Procedimiento. Paciente en
decúbito supino. El explorador
realiza la prueba igual que si fuera
a explorar el signo de Lasègue en
el lado afectado. Eleva la pierna del
paciente hasta que éste siente
dolor. En ese momento quita las
manos y «deja caer la pierna».
▶Valoración. La súbita e
inesperada liberación de la pierna
produce una con- tracción refleja
de los músculos de la espalda y el
glúteo. En primer lugar se produce
una tensión sobre el músculo
iliopsoas, que tracciona de las
apófisis transversas de la CL.
Aparecerá dolor cuando existe una
enfermedad vertebral lumbar (es-
pondiloartrosis, espondilitis, hernia de disco) o de la articulación sacroilíaca
(compárese con el signo del psoas). Se debe establecer un diagnóstico
diferencial con los dolores viscerales, cau- sados, por ejemplo, por una
apendicitis, porque estos dolores se pueden agravar mucho al realizar esta
prueba
Prueba del resorte I
Localización de las alteraciones funcionales
en la columna lumbar.
▶Procedimiento. Paciente en decúbito
prono. El explorador palpa con los dedos
índice y medio las apófisis espinosas y las
láminas de los cuerpos vertebrales
correspondientes. Con la superficie cubital de
la otra mano, que se debe colocar
perpendicular encima de los dedos que
realizan la palpación, se dan golpes des-
lizantes en sentido dorsoventral que se
transmiten a las apófisis espinosas o las
láminas de los cuerpos vertebrales
explorados a través de los dedos.
▶Valoración. Cuando la función articular está
conservada, las apófisis espinosas o las láminas ceden con suavidad. Cuando
se observa ausencia de elasticidad o ésta es demasiado importante se deberá
sospechar una alteración segmentaria de la movilidad, que puede ser un bloqueo
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o una hipermovilidad. En otras ocasiones se trata de una prueba de provocación,
sobre todo del ligamento longitudinal posterior, con la que se produce un dolor
intenso, profundo, sordo y mal localizado típico de esta estructura.

Prueba de hiperextensión
Indicación de un síndrome
lumbar.
▶Procedimiento. Paciente en
decúbito prono. El explorador le
sujeta las dos piernas y le pide
que trate de levantar la parte
superior del cuerpo. En la
segunda fase de la exploración,
el explorador realiza una
extensión pa- siva de la columna
y añade un movimiento de
rotación. La otra mano debe
estar colocada sobre la columna
lumbar y trata de determinar,
además de la movilidad de la
columna lumbar, la altura del punto doloroso.
▶Valoración. Cuando existe una disfunción segmentaria de la columna cervical,
la extensión activa de la columna lumbar condiciona la aparición o intensificación
del dolor. Mediante la extensión pasiva con rotación adicional de la columna, el
explorador consigue valorar las limitaciones del movimiento segmentarias y/o
regionales. Si se produce una interrupción brusca del movimiento, se deberán
sospechar alteraciones degenerativas, mientras que si la detención es más
suave se deberá considerar un acortamiento del músculo longísimo torácico o
iliocostal lumbar.
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Prueba de carga sobre una pierna (prueba de la cigüeña, prueba de extensión
lumbar)
Valoración de las disfunciones de las articulaciones
vertebrales.
▶Procedimiento. El paciente extiende la columna
lumbar apoyándose sobre una pierna. La prueba se
hace flexionando la otra pierna.
▶Valoración. Cuando aparece dolor en la espalda,
la prueba se considera positiva. Estas molestias se
pueden deber a una fractura de estrés intraarticular
(espondi- lolistesis). Cuando la fractura es
unilateral, la prueba genera más dolor en el lado
afectado. Si se asocia el movimiento de extensión
con otro de rotación, la causa del dolor será una
irritación de la carilla articular (artrosis de las
articulaciones facetarias) en el lado hacia el que se
produce el giro de la rotación.
Fig. 1.40 Prueba de carga sobre una pierna.

Prueba de inclinación anterior asistida (prueba del cinturón)
Diferenciación entre los dolores lumbares y sacroilíacos.
▶Procedimiento. Paciente en bipedestación. El explorador se coloca detrás del
paciente y le pide que se incline hacia delante, hasta el punto en que sienta dolor
lumbosacro. El paciente vuelve a enderezarse y se le pide de nuevo que se
incline hacia delante, pero esta vez el explorador apoya la pelvis contra su muslo
y dirige el movimiento, cogiendo al paciente por la cintura.
Valoración. Para la inclinación se necesita una articulación sacroilíaca y
lumbosacra normal a nivel funcional y también se deben mover todos los
segmentos lumbares. Cuando aparece dolor durante el movimiento espontáneo
de la articulación, se deberá sospechar un síndrome de la articulación
sacroilíaca, que desaparece o mejora
cuando se deja fija la pelvis. Cuando
existen cambios en la región lumbar, el
dolor se produce tanto con el movimiento
libre como con el asistido.

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ARTICULACIÓN SACROILÍACA (ASI)
La base de la columna vertebral está constituida por el hueso sacro y su unión a
los huesos iliacos. La unión del hueso sacro con los dos huesos iliacos se
denomina articulación sacroiliaca (ASl). Desde el punto de vista anatómico se
trata de articulaciones verdaderas. Y desde el punto de vista funcional las
articulaciones sacroilíacas se consideran anfiartrosis, dado que mediante la
unión ligamentosa por una parte y las superficies articulares (en forma de
cuernos e irregulares), por la otra, sólo se dispone de un espacio reducido para
la movilidad. Como consecuencia de los movimientos de la columna vertebral y
de la pelvis, este tipo de articulación puede presentar alteraciones de suma
importancia que pueden extenderse a todo el eje corporal y a las extremidades
inferiores.
El bloqueo y la inestabilidad de la articulación sacroilíaca pueden ser
consecuencia de un accidente, de una luxación o de una fractura de la pelvis,
pero también se pueden asociar a una carga asimétrica sobre la pelvis o a otros
motivos.
Se puede producir dolor con el movimiento a nivel sacroilíaco, glúteo, inguinal o
en la región trocantérea, que se suele irradiar hacia la cara posterior desde S1 a
la rodilla, aunque también puede cursar como un dolor ciático. Es frecuente que
se asocie también a dolor en la parte baja del abdomen y la ingle por tensión
sobre el músculo iliopsoas. Las molestias sacroilíacas se proyectan
principalmente a nivel paravertebral en la zona sacra e ilíaca. En general se
asocian a una sensación de presión y palpitación en la zona. Existen diversas
pruebas para valorar las alteraciones funcionales de la articulaciónsacroilíaca,
que se pueden realizar en decúbito prono o supino.
Pruebas funcionales y de provocación para la articulación sacroilíaca:
1. Signo de Mennell.
2. Prueba del resorte «cum femore».
3. Prueba de la sacudida.
4. Fenómeno de anticipación en bipedestación/decúbito.
5. Longitud variable de las piernas.
6. Prueba de las espinas ilíacas.
7. Cuatro signos de Patrick (Fabere).
8. Prueba en tres pasos.

Fig. a y b Ligamentos de la pelvis.
a Vista anterior.
b Vista posterior.
1, 2 Ligamentos iliolumbares.
3 Ligamento sacroespinoso.
4 Ligamento sacrotuberoso.
5 Ligamentos sacroilíacos dorsales.
6 Ligamentos sacroilíacos ventrale

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INSPECCIÓN ESTÁTICA
Con el paciente de pie, se analizará:
· Piel
· Músculos
· Alteraciones de las curvaturas normales
· Presencia de incurvaciones patológicas
· Inspección de la región sacroilíca, buscando tumefacciones u otras asimetrías.
En esta zona podremos observar tumefacciones de origen propiamente
sacroilíaco, como los abcesos osifluentes por artritis tuberculosa, o
tumefacciones originadas en otras estructuras de la región. Por ejemplo,
tumefacciones en región glútea por abcesos vertebrales lumbares. En la región
glútea podemos observar también un aumento del tamaño de la nalga debido a
sarcoma de hueso ilíaco, o una atrofia de la misma por procesos diversos:
sacroilítis de cualquier etiología, artropatías de cadera y ciáticas radiculares L5-
S1.
PALPACIÓN
La articulación sacro-ilíaca es difícilmente palpable, debido a que la tuberosidad
ilíaca la cubre casi por completo.
Existe un único punto donde la
articulación no está cubierta, que es el
que corresponde a su extremo
posteroinferior. Este punto sacro-ilíaco
se proyecta a un través de dedo por
debajo de la espina ilíaca
posterosuperior (reper que vamos a
utilizar) a nivel del segundo agujero
sacro. Se realizará la palpación con el
paciente en decúbito ventral para
obtener una buena relajación muscular.
Se palpará piel y tejido subcutáneo en busca de tumoraciones que no se
apreciaron, así como precisar mejor las características de las observadas en la
inspección.
Se palpará la articulación sacroilíaca comprimiendo el punto sacroilíaco
previamente descripto. Debe recordarse que sólo tiene valor como punto
articular cuando sea neto o localizado con presición, debido a que puede
confundirse con:
· Dolores de la región lumbar.
· Punto glúteo medio, en la salida de la escotadura ciática, dolorosa en ciáticas
radiculares.
· Punto isquiotrocantéreo, doloroso en artropatías de cadera.

Valoración. La aparición en pocos segundos de un dolor por distensión sugiere
un acortamiento funcional con
sobrecarga de los ligamentos,
aunque este dolor puede
aparecer también en los bloqueos
o la hipermovilidad de las
articulaciones sacroilíacas.
El dolor por distensión de los
ligamentos iliolumbares se
proyecta hacia la región inguinal
(diagnóstico diferencial. con las
enfermedades de las
articulaciones coxofemorales); el
de los ligamentos sacroespinosos
o sacroilíacos se propaga al
dermatoma S1 (superficie
laterodorsal de la cadera hasta la
rodilla), y el de los ligamentos
sacrotuberosos se irradia a la
cara dorsal del muslo.

Figura. Pruebas para los ligamentos.
a Ligamento iliolumbar.
b Ligamento sacroespinoso.
c Ligamento sacrotuberoso.

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2.-PRUEBA DEL RESORTE II O DE ELASTICIDAD
Valoración de la hipermovilidad de la ASI.
Procedimiento. Paciente en decúbito prono. Se coloca el índice de una mano
sucesivamente sobre el polo superior a inferior de la ASI (S1/S3) de forma que
la yema del dedo quede situada sobre el sacro y la cara lateral se apoye sobre
el margen medial del ilion.
La otra mano se apoya sobre el dedo índice y
se va ejerciendo lentamente una presión en
sentido ventral, que se transmite al sacro a
través del dedo responsable de la palpación.
Valoración. Cuando no existen alteraciones en
la ASI, ésta cede al apretar y se produce un
incremento de la distancia entre el margen
posterior del ilion y el sacro, algo que no se
encuentra en los casos de bloqueo de la ASI.
Cuando el deslizamiento al realizar un
movimiento relativamente lento es más difícil se
deberá sospechar una hipermovilidad de la
articulación sacroilíaca. La aparición de dolor al
realizar los movimientos deberá plantear una
articulación bloqueada o una articulación
hipermóvil sobrecargada (hipermovilidad
dolorosa).

3.- PRUEBA DE PATRICK (FABERE) O DE LOS CUATRO SIGNOS
Diferenciación entre las enfermedades de la articulación coxofemoral y
sacroilíaca (valoración del estado de tensión de los músculos aductores).
Procedimiento. Paciente en decúbito supino, con la pierna extendida y la rodilla
contralateral flexionada. El maléolo externo de la pierna flexionada se coloca por
encima del límite superior de la rodilla de la pierna contralateral.
La prueba se puede realizar también colocando el pie de la pierna flexionada en
la parte interna de la rodilla de la otra pierna. Se deja caer la pierna flexionada
hacia fuera y, a partir de esta posición, el explorador aumenta la rotación externa,
para lo cual presiona sobre la rodilla con la mano para acercarla a la camilla de
exploración. Es preciso fijar la pierna extendida a nivel de la pelvis para evitar un
movimiento conjunto.
Valoración. Normalmente, la rodilla que se encuentra colocada de este modo
casi alcanza la camilla. Se debe medir la distancia entre la rodilla y la camilla en
ambos lados. Cuando aparece una diferencia de movilidad entre los dos lados
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con una limitación por dolor de la hiperaducción en pacientes que no tienen
alteraciones en la cadera ni en los aductores, se deberá sospechar un trastorno
funcional de la articulación sacroilíaca ipsilateral. Se puede diferenciar de los
trastornos de la articulación coxofemoral mediante la comprobación del
movimiento de la misma (sobre todo de la rotación) con palpación de la cápsula
articular en la profundidad de la ingle.
Figura. a y b Prueba de Patrick.
a Posición de partida.
b Aumento de la presión.

4.-PRUEBA DE LAS TRES FASES (PRUEBA DE HIPEREXTENSIÓN EN
TRES PASOS)
Procedimiento. Paciente en decúbito prono. El explorador sujeta con una mano
la pierna extendida y en la primera fase la eleva, mientras coloca la otra mano
en la pelvis, en hiperextensión.
En la segunda fase fijacon la misma mano el sacro paralelo a la articulación
sacroilíaca y coloca la pierna en hiperextensión. En la tercera fase fija con una
mano el cuerpo vertebral de L5 y con la otra eleva la pierna en hiperextensión.
El desplazamiento del punto de fijación con la mano en sentido craneal permite
valorar también los correspondientes segmentos superiores de la CL.

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Figura. Prueba de las tres fases (prueba de hiperextensión en tres pasos).
a Fijación del ilion.
b Fijación del sacro.
c Fijación de la columna lumbar.

Valoración. En condiciones normales, el movimiento es indoloro en todas las
fases. Es posible hiperextender la articulación coxofemoral hasta 10-20°. La
articulación sacroilíaca tiene una movilidad escasa (juego articular) y la CL se
deja hiperextender en la unión lumbosacra de forma elástica (hiperlordosis).
La aparición de dolor cuando se fija el ilion (fase 1) sugiere una alteración de la
articulación coxofemoral o un acortamiento de los músculos (recto femoral y/o
psoas); el dolor asociado a la fijación del sacro indica un bloqueo de la
articulación sacroilíaca y otras enfermedades de esta articulación (p. ej.,
enfermedad de Bechterew) (fase 2: signo de Mennell); y la aparición de dolor
cuando se fija la columna cervical hace sospechar una alteración de la unión
lumbosacra (bloqueo vertebral, protrusión discal o prolapso del disco
intervertebral) (fase 3).
Observación. Signo de Mennell: este signo se produce durante la realización de
la segunda de las tres fases de la prueba.

Valoración. En condiciones
normales, cuando la
articulación sacroilíaca no
está bloqueada, se produce
un descenso del ilion del
lado explorado. La espina
ilíaca posterosuperior se
desplaza durante el
movimiento entre 0,5 y 2 cm
como máximo en sentido
caudal. En presencia de un
bloqueo de la articulación
sacroilíaca, se invierte este
descenso y la espina ilíaca
posterosuperior se desplaza
en sentido craneal como
consecuencia del bloqueo
(vuelco de la pelvis).
Figura. Prueba de las espinas
ilíacas.
a Posición de partida.
b ASI libre.
c ASI bloqueada.

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6.- FENÓMENO DE ANTICIPACIÓN (PRUEBA DE FLEXIÓN EN
BIPEDESTACIÓN)
Valoración de la función de la articulación sacroilíaca.
Procedimiento. El paciente se coloca en bipedestación dando la espalda al
explorador. Éste palpa con los pulgares de forma simultánea las dos espinas
ilíacas posterosuperiores. Se pide al paciente que se flexione lentamente hacia
delante con los pies apoyados en el suelo y las rodillas extendidas. Se debe
valorar el movimiento de las dos espinas ilíacas cuando el paciente inclina hacia
delante la mitad superior del cuerpo. Posteriormente se debe compensar
cualquier diferencia en la posición de la pelvis por discordancia en la longitud de
las piernas colocando una tablilla debajo de la pierna más corta.
Valoración. El sacro gira alrededor de un eje horizontal en relación con los
ilíacos en la articulación sacroilíaca. Este movimiento de desplazamiento del
sacro se denomina nutación.
Cuando el paciente está normal con movimientos libres de la articulación
sacroilíaca, las dos espinas ilíacas se encuentran a la misma altura al principio y
al final del movimiento de inclinación de la espalda.
Cuando no se produce el movimiento de nutación de la articulación sacroilíaca
de un lado, la espina ilíaca posterosuperior de dicho lado se desplazará con el
sacro en sentido craneal en comparación con la contralateral.
Cuando se conserva el movimiento de nutación y se puede demostrar un
fenómeno de anticipación, se deberá sospechar como primera alternativa un
bloqueo de la articulación sacroilíaca ipsilateral. El fenómeno de anticipación
bilateral se puede deber a un acortamiento bilateral de los músculos
isquiocrurales.
Observación. Al valorar el fenómeno de anticipación, se debe prestar atención
a las asimetrías de la pelvis y la articulación coxofemoral. Cualquier diferencia
de inclinación de la pelvis secundaria a una diferencia en la longitud de las
piernas se debería compensar mediante la colocación de una tabla debajo de la
pierna más corta. El fenómeno de anticipación se puede valorar también en
decúbito prono (longitud variable de las piernas).Figura.a y b Fenómeno de anticipación.

7.- PRUEBA DEL RESORTE DE LA ARTICULACIÓN SACROILÍACA «CUM
FEMORE»
Procedimiento. Para valorar de forma directa la función de la articulación
sacroilíaca
Procedimiento. Se realiza una flexión en decúbito supino de la rodilla y la
articulación coxofemoral y una aducción hacia el explorador, hasta que la pelvis
empiece a acompañar este movimiento (la pierna contralateral deberá
permanecer extendida).
En el siguiente paso, el explorador sujeta la rodilla del lado sometido a aducción
y, mediante la palpación de la articulación sacroilíaca, ejerce con la otra mano
una presión axial en dirección a la rodilla.
Valoración. Con esta maniobra normalmente se observa un movimiento de
deslizamiento de la articulación sacroilíaca, que se puede percibir como un
desplazamiento de las espinas ilíacas posterosuperiores y del sacro. Cuando
existe una alteración funcional, será típica la falta de juego articular en la
exploración.
La base de esta prueba es que, cuando la articulación está intacta, incluso en
posiciones extremas, al ejercer presión se puede aumentar suavemente el grado
de deslizamiento. Esta maniobra permite básicamente diagnosticar una
alteración funcional en las distintas articulaciones de forma manual. Siempre es
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importante realizar esta maniobra en una articulación sometida a tensión. Esta
maniobra es un complemento de la prueba del resorte realizada en decúbito
prono.
Figura.Prueba del resorte de la articulación sacroilíaca «cum femore».

8.- PRUEBA DE MOVILIZACIÓN DE LA ARTICULACIÓN SACROILÍACA
(PRUEBA DE LA SACUDIDA, PRUEBA DE LA ELEVACIÓN)
Valoración de la función de la articulación sacroilíaca.
Procedimiento. Decúbito prono. El explorador coloca los dedos de una mano
sobre las articulaciones sacroilíacas a nivel de los ligamentos sacros posteriores
(no es posible palpar de forma directa la propia articulación sacroilíaca por su
posición anatómica). Con la otra mano coge la pelvis desde ventral y realiza
pequeños movimientos de elevación a modo de sacudidas en sentido dorsal
(movimiento dorsal del ilion contra el sacro).
Valoración. En general, los dedos
colocados sobre las articulaciones
sacroilíacas perciben la suave elasticidad
de la articulación o bien la limitación
dolorosa de esta elasticidad cuando existe
bloqueo.

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