Clase SOMA semio

Vista previa del material en texto

INTRODUCCIÓN 
La comprensión semiológica correcta de la enfermedad con compromiso 
articular exige en primer lugar una anamnesis detallada que haga 
especial hincapié en la sistemática del dolor y una exploración física 
minuciosa que abarque no solo el aparato locomotor sino los distintos 
órganos y sistemas. Se obtendrá así una aproximación diagnóstica que 
orientará la solicitud de estudios complementarios necesarios para la 
confirmación del diagnóstico. 
 
ANAMNESIS 
Ante la pregunta acerca del motivo de consulta, se debe dejar que el 
paciente se explaye: "habla para que te vea” decía Sócrates, y recoger 
solo importante. En el SOMA es dolor es el MC más frecuente. 
 
El dolor musculoesquelético es de tipo profundo (al igual que los 
neurálgicos, viscerales, centrales, vasculares y psicógenos), se percibe 
con dificultad, es sordo, habitualmente difuso y con frecuencia está 
acompañado por dolor referido (dolor profundo que se percibe en una 
estructura distinta de aquella que sufre la lesión). Esta distinción es muy 
importante, ya que el no tenerla en cuenta conduce a un error 
diagnóstico. 
Una gonalgia o dolor en la rodilla puede ser la manifestación de una 
coxopatía que se pondrá de manifiesto ante una semiología correcta que 
demuestre la indemnidad de la rodilla y el compromiso de la cadera. 
La espondilo artropatía L4-L5 puede simular una coxopatía 
(seudosíndrome la cadera). 
 
 
El hombro doloroso presenta dolor referido al brazo (región externa) y 
en ocasiones, al antebrazo. Un hombro doloroso también puede ser 
ocasionado por un absceso subfrénico homolateral. El compromiso 
sacroilíaco, además de producir dolor en la articulación, provoca muy 
menudo dolor en la región posterior del muslo (ciática corta o falsa 
ciática). 
Cuando la respuesta al motivo de consulta haya correspondido a “dolor” 
se realizará una anamnesis ordenada y minuciosa sobre sus 
características mediante preguntas, utilizando: 
ALICIA FREDUSA 
 
1. ¿Dónde presenta el dolor? 
2. ¿Cuándo se presenta? 
3. ¿Cómo empezó? 
4. ¿En qué circunstancia o situación apareció? 
5. ¿Cómo es? 
6. ¿Cuál es su intensidad? 
7. ¿Existen manifestaciones asociadas? 
8. ¿Cómo evolucionó? 
9. ¿Cuál fue la respuesta al tratamiento? 
10. ¿Existe sintomatología inflamatoria local? 
11. ¿Cuál es el grado de capacidad funcional? 
 
 
 
 
1. ¿Dónde presenta el dolor? Localizado o generalizado 
2. ¿Cuándo se presenta? 
Horario del dolor: el dolor mecánico (artrósico) aumenta con el 
transcurso del día. En las espondilo artropatías, el dolor sacroilíaco y 
vertebral se exacerba en la madrugada y obliga al enfermo a levantarse. 
El dolor en la artritis gotosa aguda se inicia por la noche. El de la artritis 
reumatoidea (AR), junto con el dolor hay rigidez matutina. 
Posición: el dolor en la osteoartrosis (mecánico) tiene total dependencia 
de la movilidad articular-, aparece al comienzo de la marcha (cadera, 
rodilla) y desaparece con el reposo. En la patología lumbar baja no es 
infrecuente que los pacientes refieran dificultad para permanecer 
sentados. 
 
 
El dolor por discopatía se alivia de manera característica con la 
extensión y se agrava con la flexión lumbar, la posición sedente y la 
deambulación. En la estenosis del canal lumbar (seudoclaudicación 
o claudicación neurógena dolor aparece con la marcha o la 
bipedestación sostenida y se alivia con el reposo. 
 
Movimiento: el dolor, tanto inflamatorio como mecánico, empeora con 
el movimiento, pero en el mecánico es de corta duración 
(prácticamente al inicio del movimiento) y disminuye o desaparece 
luego. Un dolor en el hombro que no empeora con los movimientos, 
sean activos o pasivos, debe hacer sospechar que no se origina en 
el hombro (dolor referido). 
 
 
 
 
 
 
3. ¿Cómo comenzó? 
 
Agudo: de instalación rápida, en pocas horas, continuo y que puede 
impedir la conciliación del sueño, además provoca impotencia 
funcional. Es característico de las artritis sépticas y por microcristales 
(gota, seudogota, tendinitis cálcica). El inicio agudo también puede 
observarse en la fiebre reumática (FR), el síndrome de Reiter, las 
discopatías y los traumatismos. 
 
Subagudo (solapado): de establecimiento lento y menor intensidad; 
puede tener esta característica en todas las formas de artritis. 
 
 
 
4. ¿En qué circunstancia o situación apareció? 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
5. ¿Cómo es? 
Agudo-urente-punzante: es el producido en los tejidos superficiales o 
en las raíces y troncos nerviosos (dolor superficial). 
Sordo-mal localizado: se origina en las estructuras 
osteoarticulomusculares o bien viscerales (dolor profundo). 
 
6. ¿Cuál es su intensidad? 
Los dolores de origen tumoral en ocasiones son muy intensos, no se 
alivian con el reposo, suelen ser nocturnos (interfieren con el sueño) 
y su respuesta a los analgésicos comunes es escasa. La oligoartritis 
asociada con el HIV es muy dolorosa, así como la artritis gotosa 
aguda), en ocasiones, la artritis séptica, la AR grave, las tendinitis 
cálcicas y la necrosis ósea avascular (NOA). 
 
 
7. ¿Cómo evolucionó? 
Autolimitado (episodio agudo con remisión total): gota, seudogota, 
reumatismo palindrómico (recurrente), tendinitis cálcica. 
 
Aditivo: (persiste el compromiso en la primera articulación mientras 
se afectan articulaciones adicionales): AR, LES, rubéola. 
 
Migratorio (la sinovitis cesa en una articulación para aparecer en otra 
previamente normal): FR, LES, artritis gonocócica, AR. 
 
Recurrente (palindrómico): AR, fiebre mediterránea familiar, 
enfermedad de Behcet, enfermedad de Whipple, hidrartrosis 
intermitente. 
 
 
8. ¿Existen manifestaciones asociadas? 
Es importante recabar información sobre: Compromiso del estado 
general: la presencia de sudoración, fiebre y escalofríos, así como de 
pérdida de peso, permitirá excluir una patología de origen mecánico 
y hace pensar en alteraciones inflamatorias, infecciosas o tumorales. 
Los escalofríos orientan hacia un cuadro bacteriano o por 
microcristales. 
Compromiso de la piel y las faneras: son comunes las siguientes 
asociaciones: 
- Rash: LES, enfermedad de Lyme, FR, enfermedad de Still del 
adulto, dermatomiositis (DM). 
- Lesiones queratósicas: artritis psoriásica, síndrome de Reiter. 
- Urticaria: artritis de la hepatitis B, síndrome de Sjógren (SS), LES, 
vasculitis, cirrosis biliar primaria. 
- Nódulos: artritis reumatoidea, gota (tofos), LES, FR, poliarteritis 
nudosa (PAN), sarcoidosis. 
- Raynaud: enfermedad del tejido conectivo, vasculiris, 
crioglobulemia, gammapatías monoclonales, cirrosis biliar primaria, 
hepatitis crónica activa, leucemias. 
- Alopecia difusa: LES, enfermedad mixta del tejido conectivo 
(EMTC). 
- Púrpura palpable: vasculitis. 
- Fotosensibilidad: LES, DM, porfiria. 
-Esclerodermia: esclerosis sistémica, fascitis eosinofílica, 
gammapatías monoclonales, síndrome POEMS, amiloidosis 
primaria, síndrome carcinoide, síndrome para neoplásico. 
 
 
- Eritema nudoso: enfermedades pancreáticas, enfermedad de Bechet, 
lepra lepromatosa, micosis, tuberculosis (TBC), psitacosis, 
enfermedad por arañazo de gato, sarcoidosis, infección 
estreptocócica, yersiniosis. 
 
Onicopatías: 
Uñas en dedal, onicólisis, hiperqueratosis subungueales: artritis 
psriásica. 
Hiperqueratosis: enfermedad de Reiter. 
Hemorragias en astilla: AR, LES, endocarditis, síndrome 
antifosfolipídico. 
- Eritema en heliotropo: DM. 
- Pápulas de Gottron: DM. 
- Livedo reticularis (coloración violácea de la piel con patrón retícula, 
preferentemente en miembros inferiores): vasculitis, LES, AR, síndrome 
antifosfolipídico. 
Compromiso de mucosas: 
Ulceras orales y genitales: 
- Indoloras: LES (ocasionalmente dolorosas). 
- Reiter (balanitis circinada). 
- Dolorosas: Behcet, síndrome con ulceración oral y genital con 
inflamacióndel cartílago; se trata de un síndrome de superposición 
entre Bechet y policondritis recidivante. 
- úlceras orales: LES, Behcet, Reiter, Crohn (dolorosas). 
- úlceras genitales: Behcet, LES, Reiter. 
- úlceras cutáneas: conectivopatías, vasculitis, artropatías 
enteropáticas, síndrome antifosfolipídico, enfermedad de Behcet, 
pioderma gangrenoso, hepatitis crónica activa. 
 
 
 
 
 
 
 
Fiebre: artritis séptica, FR, vasculitis, enfermedad de Still, LES, AR, 
asociada con vasculitis-serositis, enfermedad de Lyme (borreliosis) 
síndrome de Reiter, espondilo artropatías seronegativas, sarcoidosis, 
TBC, micosis, leucemias, fiebre mediterránea familiar, artritis por 
microcristales (si la articulación es mayor y la inflamación, intensa). 
 
 
 
 
 
 
 
 
Compromiso oftalmológico 
- Queratoconjuntivitis seca: síndrome de Sjögren primario. 
- Epiescleritis, escleritis, síndrome de Sjögren secundario: AR. 
- Uveítis anterior: artritis reumatoidea juvenil (AR), enfermedad de 
Behcet, granulomatosis de Wegener. 
- Síndrome de Sjögren secundario, retinopatía, conjuntivitis: LES. 
- Conjuntivitis, iridociclitis: sindrome de Reiter. 
- Uveítis anterior aguda: espondilitis anquilosante. 
- Uveítis posterior (coriorretinitis): enfermedad de Behcet. 
- Amaurosis, diplopía, ptosis palpebral, disminución de la agudeza 
visual: arteritis de células gigantes. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
9. ¿Cuál fue la respuesta al tratamiento? 
 
Se conoce la respuesta rápida al ácido acetilsalicílico (A.AS) en la FR, 
que es útil también para apoyar el diagnóstico, y la excelente respuesta 
a los corticoides en la polimialgia reumática y la arteritis temporal, que 
suprime los síntomas en menos de una semana. 
La respuesta relativamente especifica de la artritis gotosa a la colchicina, 
con remisión de los síntomas en las primeras 24 horas, sirve para 
confirmar el diagnóstico. 
 
 
 
 
 
 
10. ¿Existe sintomatología inflamatoria local? 
Se deberá preguntar al paciente sobre la presencia de: Dolor (que ya se 
ha descrito). Enrojecimiento (rubor). Aumento de la temperatura local 
(calor). 
 
Tumefacción (“tumor”). Impotencia funcional. 
 
Rigidez matutina (no deberá omitirse nunca preguntar por su presencia 
y duración, ya que resulta de valor inestimable como parámetro de 
inflamación de fiabilidad en la AR, comparable con la 
eritrosedimentación. 
 
 
¿Cuál es el grado de capacidad funcional? 
 
De acuerdo con el Colegio Norteamericano de Reumatología (ACR), la 
capacidad funcional se clasifica en: 
Grado I: completa. 
Grado II: realiza su trabajo habitual a pesar de su limitación o molestia 
articular. 
Grado III: No puede realizar su trabajo habitual o solo hace una pequeña 
parte. Puede atender a su cuidado personal. 
Grado IV: incapacidad total. Necesita ayuda para su 
 
 
 
Con relación al tratamiento 
 
Con respecto a los posibles tratamientos, es muy importante, po 
ejemplo, saber si el paciente presenta o padeció gastritis o ulcera 
gastroduodenal, si se deben indicar antinflamatorios no esteroides 
(AlNE) y/o corticoides. La hipertensión arterial (HTA), la insuficiencia 
cardíaca y una nefropatía podrían agravarse al suministrar esos 
fármacos. 
El tratamiento con diuréticos en estas patologías puede ser la causa de 
una exacerbación gotosa. 
 
 
 
 
Con relación al tratamiento 
 
Se debe interrogar al paciente sobre la toma de medicamentos durante 
la aparición del cuadro articular o antes de ella. 
Se tendrá en cuenta también si el paciente se halla medicado con 
hipoglucemiantes o anticoagulantes orales, ya que estos fármacos 
incrementan su acción con la toma de AINE. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
EXAMEN FÍSICO 
 
 
 
Inspección 
Parafraseando a Goethe "solo se ve lo que se conoce”. El examen 
comienza al tomar contacto visual con el paciente reumatológico. Su 
facies, marcha, manos, gestos, posturas, lenguaje, movimientos o 
ausencia de ellos, cómo se desviste, entre otros factores, informan 
acerca de su patología. Algunos ejemplos son: 
+ La facies con rash en alas de mariposa en el LES. 
+ El rash en heliotropo (rojo violáceo) en los párpados superiores en la 
DM La escasa mímica, el lenguaje monocorde y la piel seborreica en el 
Parkinsoniano, con presuntamente rigidez articular. 
 
 
 
• La piel tirante con boca pequeña (microstomía) y rodeada de arrugas 
en la esclerodermia. 
• El epicanto en el síndrome de Ehlers-Danlos. 
• Las escleróticas azules en la osteogénesis imperfecta. 
• La nariz en silla de montar en la granulomatosis de Wegener, la 
sífilis, la policondritis recidivante, la lepra v la leishmaniasis. 
• Los pabellones auriculares inflamados en la policondritis recidivante 
o 
• con tofos en la gota. 
• La prominencia frontal y el prognatismo en la enfermedad de Paget 
 
 
 
 
• La inclinación del tronco sobre la cadera artrósica al deambular. 
• La dificultad para ponerse las medias o atarse los cordones en la 
artrosis de la cadera, 
• Dificultad para quitarse la ropa en el hombro doloroso. 
• La verborragia y la gesticulación exagerada del paciente "funcional” 
y su característico "me duele todo””. 
• Observar deformidad en articulaciones, huesos. Por ej. mano en 
ráfaga, escapula alada, acortamientos, etc. 
• Estado muscular: Hipotrofia, escaras, aspecto de las extremidades. 
 
 
 
 
 
Palpación. 
Durante la exploración es importante diferenciar en primer lugar el dolor 
de la movilización y el dolor palpatorio. 
Palpatoriamente, se procurará localizar los puntos dolorosos (se dice 
que los dedos del clínico reumatóloga son su estetoscopio). La 
palpación articular del recién iniciado es habitualmente suave. Es 
necesario ejercer una presión suficiente, esto es, aquella que blanquea 
los lechos subungueales (aproximadamente 5 kg/cm1), que, como es 
obvio, será más suave en las articulaciones con inflamación evidente. Si 
no hay dolor con la presión antes citada, se puede excluir la inflamación 
 
 
 
 
Palpación. 
El dolor palpatorio en una zona siempre se debe comparar con el 
existente en la opuesta)' simétrica. En el paciente que dice que "le duele 
todo” y retira la mano del explorador, la búsqueda de puntos gatillo 
(trigger poims) es de suma utilidad para aproximar el diagnóstico de 
fibromialgia.