Enfermedades desmielinizantes del sistema nervioso central

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Enfermedades desmielinizantes 
del sistema nervioso central
CONCEPTO Y CLASIFICACIÓN
Los axones en el SNC presentan una envoltura formada por la aposi-
ción sucesiva de capas concéntricas de la membrana de los oligoden-
drocitos. La estructura multilamelar de composición lipoproteica 
resultante (mielina) actúa como un aislante y se interrumpe de forma 
segmentaria en los nodos de Ranvier para permitir los intercambios 
iónicos en estos y hacer posible una conducción más rápida de los 
potenciales de acción (conducción saltatoria). Las enfermedades de 
la mielina se dividen clásicamente en desmielinizantes o mielino-
clásticas, en las que la mielina normal es destruida, y enfermedades 
desmielinizantes o leucodistrofias, en las que una anomalía metabólica 
de origen genético determina la formación de mielina anormal o un 
fracaso completo de la mielinización.
Las enfermedades desmielinizantes del SNC son procesos inflama-
torios idiopáticos de curso crónico y a menudo recurrente (esclerosis 
múltiple [EM]) o agudo (encefalomielitis aguda diseminada). Existen 
otras enfermedades que afectan a la mielina, de origen infeccioso 
(leucoencefalopatía multifocal progresiva), tóxico-metabólicas (intoxi-
cación por monóxido de carbono, déficit de vitamina B12, intoxicación 
por mercurio, ambliopía alcohol-tabaco, mielinólisis central pontina, 
síndrome de Marchiafava-Bignami, hipoxia, radiación) y vasculares 
(enfermedad de Binswanger).
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1395 CAPÍTULO 176 Enfermedades desmielinizantes del sistema nervioso central 
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IIESCLEROSIS MÚLTIPLE
Concepto
Las primeras descripciones anatomopatológicas fueron realizadas por 
Cruveilhier (1835) y Carswell (1838), pero fue Charcot quien ofreció, 
en 1868, la primera correlación clínico-patológica de la enfermedad y 
quien acuñó el concepto de esclerosis en placas, que hace referencia a 
los hallazgos anatomopatológicos. Los autores anglosajones la denomi-
nan esclerosis diseminada, aludiendo a la diseminación de las lesiones 
en el SNC. La denominación más empleada es la de esclerosis múltiple 
(EM), en referencia a las lesiones múltiples en el espacio y en el tiempo.
Etiopatogenia
Es una enfermedad de etiología desconocida, en la que probablemente 
un factor ambiental desconocido induce una respuesta inmunitaria 
anormal en personas genéticamente predispuestas. La consideración 
de los factores genéticos se basa en los siguientes hechos: 1) es entre 
10 y 50 veces más frecuente en los parientes de afectados de la enfer-
medad que en la población general; 2) la concordancia entre gemelos 
monocigóticos es del 31% frente al 5% en gemelos dicigóticos; 3) el 
riesgo no se ve incrementado en sujetos adoptados por familias con 
algún paciente de EM, y 4) existe resistencia en ciertos grupos étnicos 
o asociación positiva con el origen escandinavo.
Los estudios indican que existe una susceptibilidad poligénica.
de histocompatibilidad o human leukocyte antigen (HLA), habiéndose 
hallado, además, más de 200 polimorfismos de nucleótido único en los 
pacientes, comparados con los controles sanos. La supuesta influencia 
ambiental se basa en que: 1) la prevalencia de la EM varía con la latitud 
(mayor frecuencia entre 40° y 60° de latitud norte y sur); 2) existe un 
cambio en la tasa de prevalencia en los inmigrantes, que difiere de la de 
sus progenitores y se sitúa en la misma frecuencia que la de la población 
autóctona cuando emigran antes de los 15 años, y 3) se producen focos 
(excesos de frecuencia) y epidemias. La falta de radiación ultravioleta 
solar, el déficit de vitamina D, las infecciones por el virus de Eps-
tein-Barr y el tabaco han sido implicados entre los factores causales o 
desencadenantes de la EM. También se ha relacionado esta enfermedad 
con los cambios asociados con el desarrollo, tales como el aumento de 
la higiene (exposición tardía a los agentes infecciosos y disminución 
de las parasitosis intestinales) y las variaciones en la dieta, que originan 
cambios en la microbiota intestinal. La obesidad infantil y el aumento 
de la ingesta de sal son otros factores implicados.
La inmunopatogenia de la EM podría estar relacionada con una 
activación periférica de células T autorreactivas en personas genéti-
camente susceptibles por la acción de un antígeno ambiental, proba-
blemente un virus, que daría lugar a una reacción cruzada entre las 
proteínas de la mielina y la proteína exógena (vírica o bacteriana) a 
través de un proceso de mimetismo molecular. Otra posibilidad es 
que una lesión previa del SNC libere autoantígenos, que llegarían a la 
cadena linfática cervical, donde serían presentados a células T que se 
volverían autorreactivas. Una vez activadas en la periferia, las células 
autorreactivas (Th1 CD4+ y Th17) migrarían a través de la barrera 
hematoencefálica. Este proceso involucra a las moléculas de adhesión 
VLA-4 (very late antigen), presente en los linfocitos, y VCAM-1 (vas-
cular cell adhesion molecule), presente en el endotelio. Tras entrar en 
el SNC, las células T son reactivadas por la presentación de péptidos 
autoantigénicos por células presentadoras de antígeno (células dendríti-
cas, macrófagos, células B) en el contexto de moléculas HLA de clase II, 
dando lugar a una cascada inflamatoria, con liberación de citocinas y 
quimiocinas, proliferación clonal de células T y reclutamiento de otras 
células inflamatorias (monocitos y células B), y activación persistente 
de microglia y macrófagos, lo que provoca daño mielínico y axonal. 
Células Th2 CD4+ tratan de disminuir la acción de las células Th1 y 
Th17. La inflamación y desmielinización local expone nuevos antígenos 
de mielina, aportando nuevas dianas para las células T autorreactivas, 
fenómeno llamado diseminación epitópica. La activación posterior 
de células de la microglia da lugar a una inflamación persistente, aun 
en ausencia de nuevas oleadas de células infiltrativas desde la periferia. 
Células T CD8+ pueden producir lesiones directas a axones, neuronas 
y oligodendrocitos. Recientemente, se ha reconocido una participa-
ción importante de las células B, posiblemente por la producción de 
autoanticuerpos, de citocinas y como presentadoras de antígenos a las 
células T, basándose en la heterogeneidad de las lesiones y la presencia 
de estructuras semejantes a folículos linfoides en la zona subpial y en 
el éxito terapéutico con inmunoterapias basadas en las células B.
Aparte del importante papel de la desmielinización, también tiene 
lugar un proceso de lesión axonal temprano, que sería responsable de la 
discapacidad. Los mecanismos exactos no son bien conocidos, pero es 
probable que incluyan una lesión directa de la mielina y los oligoden-
drocitos por los linfocitos T CD4+ y CD8+, la microglia/macrófagos 
activados y el complemento, así como por los efectos indirectos de las 
citocinas proinflamatorias, tales como la IL-1β, el factor de necrosis 
tumoral α (TNF-α), el óxido nítrico y las metaloproteasas de la matriz 
(MMP). En la fase crónica, hay infiltrados inflamatorios meníngeos que 
se asocian con lesiones subpiales y podrían contribuir a la inflamación 
cortical y a la discapacidad.
Anatomía patológica
La lesión característica es la placa o lesión focal de desmielinización 
perivenosa, con inflamación y pérdida axonal variables, que afecta pre-
dominantemente a la sustancia blanca del cerebro, a la médula espinal 
y al nervio óptico, pero también a la corteza cerebral, incluida la zona 
subpial (fig. 176-1). Los infiltrados inflamatorios están constituidos por 
células T activadas (predominantemente CD8+ con presencia variable 
de CD4+), microglia/macrófagos, células plasmáticas y células B.
Las placas de la EM se clasifican como activas, crónicas y remieli-
nizadas. Las lesiones activas son comunes en la fase recurrente-remi-
tente (EMRR) y se caracterizan por desmielinización con relativa 
preservación de losaxones, infiltrado macrofágico, astrocitos reactivos 
e inflamación perivascular y parenquimatosa. Las placas crónicas e 
inactivas son más frecuentes en los pacientes con formas progresivas 
y se asocian con desmielinización extensa, depleción axonal marcada, 
pérdida de oligodendrocitos y ausencia relativa de inflamación. Las pla-
cas remielinizadas se ven dentro de las placas activas o en sus márgenes 
y contienen axones finamente mielinizados y a menudo precursores de 
oligodendrocitos. Las «lesiones sombreadas» son lesiones parcialmente 
remielinizadas y se pueden apreciar tanto en la fase recurrente como en 
la fase progresiva de la enfermedad. La desmielinización cortical y la 
pérdida axonal se han reconocido en los últimos años como procesos 
importantes. Las lesiones son heterogéneas y este hecho se relacio-
na probablemente con el estadio de la enfermedad en un paciente 
determinado. La afectación cortical incluye desmielinización, pero 
también pérdida neuronal. Se han descrito lesiones subpiales e intra- y 
leucocorticales. Las lesiones corticales se correlacionan con el deterioro 
cognitivo. En las fases avanzadas, progresivas, de la enfermedad, existe 
una inflamación intersticial del parénquima cerebral, caracterizada 
esencialmente por pequeños nódulos de microglia activada que irían 
Figura - A. Placas de desmielinización en el cerebro, con dis-
tribución periventricular (flechas). B. Infiltrado perivenoso de células 
inflamatorias en el centro de una placa de esclerosis múltiple.
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1396 SECCIÓN XII Neurología
lesionando todo el SNC de forma lentamente progresiva, contribuyen-
do a producir la atrofia cerebral que caracteriza a la EM como proceso 
inflamatorio y también neurodegenerativo.
Patogenia
La desmielinización altera la conducción saltatoria de las vías mieliniza-
das normales. La desmielinización parcial ocasiona un enlentecimiento 
en la conducción axonal, responsable del retraso e incluso el bloqueo en 
la conducción de los potenciales evocados, lo que da lugar, cuando la 
alteración ocurre en una vía elocuente, a la aparición de los síntomas 
de la enfermedad. La conducción nerviosa empeora con las elevaciones 
de temperatura (fenómeno de Uhthoff).
Los axones desmielinizados pueden descargar espontáneamente 
para dar lugar a los fosfenos y son más sensibles a la presión mecáni-
ca, para provocar la sensación eléctrica que desciende por la espalda o 
las extremidades al flexionar el cuello (síntoma y signo de Lhermitte). 
La transmisión efáptica entre axones desmielinizados contiguos es 
responsable de fenómenos paroxísticos como neuralgia del trigémino, 
ataxia y disartria, o postura tetánica de las extremidades, en respuesta 
a estímulos táctiles o al movimiento.
Cuadro clínico
La característica clínica más llamativa de la EM es su gran variabilidad, 
determinada por la localización de las lesiones, con predilección por 
ciertas partes del SNC: periventriculares, nervio y quiasma óptico, 
tronco cerebral, pedúnculos cerebelosos y médula. Ello da lugar a 
debilidad, alteración de la sensibilidad, alteración de la visión, diplopía, 
nistagmo, disartria, temblor intencional, ataxia, disfunción vesical, 
alteraciones del estado del ánimo y deterioro cognitivo. La presencia 
de síntomas y signos más o menos característicos y su diseminación en 
el espacio (más de una lesión en el neuroeje) y en el tiempo (más de un 
episodio de disfunción neurológica) permiten establecer el diagnóstico, 
si se descarta otra causa que pueda explicar mejor la sintomatología.
La EM es rara antes de los 10 años (2%-5%) y después de los 60 
años (10%). En el 70% de los casos, la presentación es entre los 20 
y los 40 años y afecta con mayor frecuencia a las mujeres que a los 
varones (2-3:1). En edades tardías (> 45 años), la proporción se iguala.
Síntomas y signos de comienzo
El síntoma más frecuente es la alteración de la sensibilidad (45%), 
en forma de parestesias o acorchamiento de uno o más miembros o 
del tronco (alteración del haz espinotalámico) o sensación de banda 
constrictiva en el tronco o los miembros (alteración cordonal posterior) 
con diversas combinaciones de hipoestesia táctil, térmica y dolorosa 
y/o disminución de la sensibilidad profunda, posicional y vibratoria, 
y signo de Romberg.
La alteración motora (40%) se caracteriza por paresia o torpeza 
de una mano y debilidad de la pierna ipsilateral. La debilidad se suele 
acompañar de aumento del tono muscular y de los reflejos osteoten-
dinosos, presencia del signo de Babinski y, en ocasiones, ausencia de 
los reflejos cutáneos abdominales.
Los síntomas de disfunción del tronco cerebral, tales como disartria, 
diplopía, disfagia o vértigo, son menos frecuentes (25%). En la explora-
ción es típica la presencia de nistagmo, oftalmoplejía internuclear, que 
cuando ocurre en una persona joven y es bilateral es muy sugestiva de 
EM. La oscilopsia (sensación de oscilación del entorno secundaria al 
nistagmo) y la parálisis facial nuclear son menos frecuentes.
La afección del nervio o quiasma óptico es característica, aunque 
menos frecuente como síntoma inicial (20%). La tríada habitual de la 
neuritis óptica es la pérdida de agudeza visual, el dolor ocular ipsilateral 
y la alteración de la visión de los colores. Se puede acompañar de 
cualquier tipo de alteración campimétrica, pero es más característico el 
escotoma central. Durante el episodio agudo, el fondo de ojo suele ser 
normal (neuritis retrobulbar) o existe un edema de papila (papilitis); se 
aprecia un defecto pupilar aferente relativo o pupila de Marcus-Gunn. 
Es frecuente que, al cabo de unas semanas, se aprecie una palidez de 
papila de predominio en la región temporal o difusa (atrofia óptica).
El cerebelo está afectado inicialmente con menor frecuencia 
(10%-20%) y es causa de disartria con lenguaje escandido, incoordinación 
de los miembros o inestabilidad en la marcha. En la exploración se 
encuentra temblor intencional, dismetría, disdiadococinesia, ataxia 
de los miembros o del tronco y ampliación de la base de sustentación 
en la marcha.
La afección de los esfínteres o la aparición de síntomas de deterioro 
cognitivo, como manifestaciones iniciales aisladas, son muy infrecuen-
tes. En estos casos, el diagnóstico es más complejo y sólo será posible 
cuando se asocien otros síntomas.
Síntomas y signos en el curso 
de la enfermedad
En el curso de la enfermedad suelen estar afectados la mayoría de 
los sistemas funcionales neurológicos citados. Las alteraciones más 
frecuentes son las motoras (90%) y las sensitivas (77%), en ambos 
casos de predominio en los miembros inferiores, y las cerebelosas 
(75%), seguidas en orden decreciente por las alteraciones de tronco 
cerebral, esfínteres, visuales y mentales. Otras alteraciones clínicas que 
se presentan con cierta frecuencia en la EM son:
Fatiga. Es un síntoma muy frecuente (80%-90%) y que puede ser 
muy invalidante. Se exacerba con el calor, lo que la diferencia de la 
fatiga en los sujetos sanos.
Dolor. En muchos pacientes (45%-80%): neuralgia del trigémino, 
espasmos tónicos, disestesias punzantes o urentes paroxísticas en 
extremidades o en tronco, signo de Lhermitte doloroso y lumbalgia.
Signo de Lhermitte. Presente en el 20%-40% de los pacientes. Su 
presencia aislada en una persona joven, sin antecedente traumático, 
debe hacer sospechar una EM.
Deterioro cognitivo. Los trastornos neuropsicológicos están presentes 
en el 40%-70% de los pacientes. Las alteraciones más frecuentes 
son la disminución de la velocidad de procesamiento, la memoria 
verbal, visual y de trabajo, la atención y las funciones ejecutivas 
y, menos a menudo, las alteraciones del lenguaje y la memoria 
inmediata y remota.Las alteraciones parecen relacionarse con la 
duración y curso de la enfermedad, la carga lesional en T2 y las 
medidas de atrofia cerebral en la RM, en particular de la sustancia 
gris.
Trastornos afectivos. El más frecuente es la depresión, que parece ser 
reactiva. La euforia es mucho más infrecuente.
Epilepsia. La epilepsia es más frecuente (5%) que en la población 
general (0,5%); se pueden ver todo tipo de crisis, con excepción de 
las ausencias típicas.
Cuadros seudotumorales. Muy ocasionalmente, la EM se puede 
presentar con un curso clínico y de neuroimagen que mimetiza un 
tumor cerebral.
Síntomas paroxísticos. Son episodios breves, estereotipados y con 
frecuencia desencadenados por estímulos sensitivos o por el movi-
miento. La neuralgia del trigémino es el más frecuente (6%).
Narcolepsia. Parece existir una relación entre ambas condiciones 
(ambas asociadas a HLA DR2).
Movimientos anormales. Aparte del temblor intencional cerebeloso, 
se pueden presentar de forma ocasional corea, atetosis, balismo, 
mioclonías y distonías focales.
Alteraciones de los esfínteres. Son frecuentes (70%) en el curso de 
la EM. En orden decreciente de frecuencia son: urgencia, urgen-
cia-incontinencia, frecuencia miccional y micción interrumpida. 
La alteración urodinámica más frecuente es la hiperreflexia del 
detrusor, seguida de la disinergia vesicoesfinteriana. En ambas se 
producen síntomas irritativos (urgencia, frecuencia e incontinen-
cia). La vejiga arrefléxica es menos frecuente y se acompaña de 
síntomas obstructivos (vaciado incompleto, micción interrumpida y 
dificultad para iniciar la micción). El estreñimiento es relativamente 
frecuente, al contrario que la incontinencia fecal. Las alteraciones 
en la esfera sexual (50%-90%) son impotencia y dificultad en la 
eyaculación en varones, y anorgasmia y disminución de la lubrica-
ción vaginal en mujeres.
Historia natural y formas evolutivas
El 80%-90% de los pacientes presentan un curso con brotes remitentes-
recidivantes de disfunción neurológica, que a medida que se repiten en 
el tiempo van dejando secuelas funcionales (EMRR). Tras 15-25 años, 
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1397 CAPÍTULO 176 Enfermedades desmielinizantes del sistema nervioso central 
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el 50% de esos pacientes pasan a un curso progresivo no relacionado 
con los brotes (EM secundariamente progresiva [EMSP]). El 10%-15% 
presentan un curso progresivo desde el inicio (forma primariamente 
progresiva [EMPP]), aunque algunos pueden presentar exacerbaciones 
ocasionales tras un inicio progresivo. Recientemente, se ha aceptado 
una nueva clasificación fenotípica de la enfermedad (fig. 176-2). Se 
consideran signos de actividad la existencia de brotes o la actividad 
por RM (lesiones nuevas o aumentadas en T2 y lesiones que captan 
gadolinio en T1). La evaluación de la actividad debe hacerse al menos 
una vez al año. En la fase progresiva, además, se incluye la presencia/
ausencia de progresión medida con escalas clínicas.
Se denomina síndrome radiológico aislado cuando se detectan en la 
RM de una persona lesiones sugestivas de EM sin que haya presentado 
manifestaciones neurológicas previas, y síndrome clínico aislado (SCA) 
en el caso de pacientes que presentan un primer episodio clínico infla-
matorio de tipo desmielinizante, similar al de los brotes típicos que 
presentan los pacientes con EM. Si estos pacientes cumplen criterios 
de diseminación en espacio y tiempo, pasan a ser diagnosticados de 
EM, de acuerdo con los criterios diagnósticos de 2017. Sobre la base de 
la nueva clasificación fenotípica, la EMRR puede ser activa o inactiva 
(v. fig. 176-2), y las formas progresivas EMPP y EMSP se pueden 
subclasificar como activas y con progresión, activas sin progresión, no 
activas con progresión, y no activas y sin progresión (v. fig. 176-2).
Factores asociados con el comienzo 
de la enfermedad o de los brotes
De los potenciales factores desencadenantes del comienzo de la enfer-
medad o de la recurrencia de los brotes (embarazo, punción lumbar, 
vacunaciones, contraceptivos orales, traumas, operaciones quirúrgicas, 
estrés emocional, cansancio, calor) sólo se ha podido establecer una 
relación causal con las infecciones: el 10% de las infecciones respira-
torias del tracto superior y gastrointestinal se seguirán de un brote, y 
un 30% de los nuevos brotes están relacionados con una infección. 
Durante el embarazo hay una reducción en la tasa de brotes, pero 
el riesgo se incrementa en el puerperio. Se ha visto relación con las 
vacunaciones con virus inactivados, por lo cual están contraindicadas, 
salvo necesidad mayor. Las vacunaciones con virus muertos no están 
contraindicadas.
Frecuencia de los brotes
La recurrencia de los brotes es variable, pero en promedio se dan de 0,3 
a 0,5/año en los pacientes con EMRR, y alrededor de 0,2 en las EMSP.
Escalas de disfunción neurológica
Kurtzke desarrolló una escala de disfunción neurológica (EDSS, Expan-
ded Disability Status Scale), que puntúa el deterioro de 0 (normal) a 10 
(fallecido), con intervalos de 0,5 puntos. La puntuación se obtiene de 
la valoración cuantitativa de las alteraciones en la función piramidal, 
cerebelosa, del tronco cerebral, sensitiva, intestino-vejiga, visual y 
mental. A partir de un EDSS de 4,0, el deterioro viene marcado por 
la capacidad de deambulación.
La escala Multiple Sclerosis Functional Composite Scale (MSFC) se 
calcula sumando las puntuaciones en tres test estandarizados: 1) el 
T25W, o tiempo para caminar 25 pasos (7,5 m); 2) el Nine Hole Peg 
Test (9HPT), que mide el tiempo para meter y retirar nueve palitos de 
una caja con nueve agujeros, y 3) el Paced Auditory Serial Addition Test 
(PASAT-3), o test de 3 s de audición seriada en pasos.
Exploraciones complementarias
Análisis del LCR
En el 65% de los casos la celularidad es normal (≤ 5/µL). Cifras 
superiores a 50/µL van en contra del diagnóstico. Los datos más 
característicos son: un índice de IgG elevado (> 0,7) y la presen-
cia de bandas oligoclonales de IgG en más del 90% de los casos 
(fig. 176-3).
Figura - Fenotipos de la esclerosis múltiple 
(EM), según la clasificación de 2014.
Figura - Bandas oligoclonales positivas (BO +, señaladas con 
flechas) en el líquido cefalorraquídeo que no están presentes en el 
suero.
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1398 SECCIÓN XII Neurología
Las bandas no son específicas, debido a que pueden estar presentes 
en otras enfermedades como panencefalitis esclerosante subaguda, otras 
infecciones víricas, neurosífilis, sarcoidosis, Behçet y otras enfermeda-
des neurológicas autoinmunes.
Potenciales evocados
Proporcionan una medida fiable de la desmielinización y permiten 
detectar lesiones no evidentes por la exploración. Además, pueden 
ayudar al diagnóstico, al poner de manifiesto la existencia de una 
segunda lesión. Sin embargo, sólo los potenciales evocados visuales 
han demostrado su utilidad para identificar a pacientes con riesgo de 
desarrollar una EM.
Resonancia magnética
La RM permite: a) detectar lesiones de características desmielinizantes 
en el 95% de las RM craneales y en el 75% de las RM cervicales en los 
pacientes con EM; b) establecer el criterio de diseminación espacial 
(más de una lesión anatómica) y el temporal (aparición de nuevas 
lesiones o coexistencia de lesiones antiguas y nuevas); c) descartar otras 
causas; d)monitorizar la actividad (las lesiones en la RM aparecen 15 
veces más frecuentemente que nuevos brotes clínicos); e) determinar 
el volumen cerebral y calcular el grado de atrofia, y f ) avanzar en el 
conocimiento de los procesos patológicos: inflamación (captación de 
gadolinio en T1); desmielinización (proporción en la transferencia 
de magnetización); astrocitosis (lesiones en T2, refleja el incremento 
en el contenido de agua); daño axonal (N-acetil-aspartato mediante 
espectroscopia); atrofia cerebral, y agujeros negros en T1 (fig. 176-4).
Diagnóstico
El diagnóstico se basa en la integración de hallazgos clínicos, de imagen 
y laboratorio, manteniendo el concepto de concurrencia de disemina-
ción en el espacio y en el tiempo, y el que no exista otro proceso que 
pueda explicar las manifestaciones del paciente.
Desde 2001, se han utilizado los criterios de McDonald que se 
han ido redefiniendo a lo largo de los años para hacerlos más simples 
y accesibles, sin perder sensibilidad y especificidad. Estos criterios 
permiten evaluar la diseminación en el espacio y el tiempo a través 
de la RM (cuadro 176-1). La última revisión, criterios de McDonald 
2017 (tabla 176-1 y cuadro 176-2), permite además que un paciente 
con un SCA típico que presente diseminación espacial por RM 
(v. cuadro 176-1) pueda ser diagnosticado de EM si se detectan bandas 
oligoclonales de IgG en el LCR. Lo realmente importante es que los 
criterios deben ser aplicados a pacientes que presenten síntomas típicos 
de EM y en los que se sospecha la enfermedad, y no para diferenciar 
la EM de otros procesos neurológicos.
Diagnóstico diferencial
Debe dudarse del diagnóstico: 1) si no existen alteraciones visuales ni 
oculomotoras; 2) cuando hay ausencia completa de alteraciones sensiti-
vas y esfinterianas; 3) en caso de curso progresivo en pacientes jóvenes; 
4) cuando todos los hallazgos clínicos pueden explicarse por una lesión 
única; 5) si el LCR presenta valores altos en el número de células (en 
particular, polimorfonucleares) o de las proteínas totales y ausencia de 
bandas oligoclonales; 6) en ausencia de lesiones en la RM de cráneo y 
médula, y 7) en caso de presentaciones que son más sugestivas de un 
diagnóstico alternativo, que incluyen: neuritis óptica bilateral, mielitis 
transversa completa, parálisis oculomotora completa, náuseas, vómitos 
e hipo incoercible, encefalopatía, cefalea o meningismo.
En el diagnóstico diferencial de la EM se incluyen procesos infla-
matorios como el espectro de neuromielitis óptica (NMO), lupus 
eritematoso sistémico, síndrome de Sjögren primario, poliarteritis 
nudosa, enfermedad de Behçet, angeítis granulomatosa, sarcoidosis, 
encefalomielitis aguda diseminada; enfermedades infecciosas como 
borreliosis, sida, paraparesia espástica tropical, leucoencefalopatía 
multifocal progresiva y neurosífilis; enfermedad cerebrovascular como 
CADASIL; heredoataxias; degeneración combinada subaguda; mal-
formación de Arnold-Chiari, y leucodistrofias juveniles y del adulto 
(leucodistrofia metacromática y adrenomieloleucodistrofia).
Las exploraciones complementarias aconsejadas son: análisis de 
sangre, hematológico y bioquímico, con VSG; anticuerpos anti-DNA, 
anti-ENA, anti-Ro, anti-La y antifosfolipídico; serología de lúes, Borre-
lia, Brucella y HIV; enzima convertidora de la angiotensina; vitamina 
B12 y ácido fólico. Otras pruebas más específicas se realizarán en función 
anti-MOG, de DNA mitocondrial en linfocitos o muestra de biopsia; 
análisis de ácidos grasos de cadena larga; HLA; EMG, etc.
Pronóstico
La expectativa de vida es de unos 6-7 años menor que en la población 
general. Las causas de muerte más frecuentes son las infecciones y las 
enfermedades no relacionadas. Son factores pronósticos favorables: 
Figura - RM de cráneo. En la imagen 
potenciada en T2 (A) se aprecian múltiples lesio-
nes periventriculares hiperintensas (flechas). En 
la imagen potenciada en T1 con gadolinio (B) se 
aprecian tres lesiones que captan el contraste 
(flechas).
 • CUADRO 176-1 Criterios de McDonald 2017 
para demostrar diseminación en espacio y tiempo 
por RM en un paciente con un síndrome clínico 
aislado
La diseminación en espacio puede ser demostrada por una o 
más lesiones hiperintensas en T2 que sean características de 
esclerosis múltiple en dos o más de las cuatro localizaciones 
siguientes: región cerebral periventricular*, cortical o yuxtacortical, 
infratentorial y médula espinal.
La diseminación en el tiempo puede ser demostrada por la presencia 
simultánea de lesiones captantes y no captantes de gadolinio, en 
cualquier momento, o por una nueva lesión hipertensa en T2 o captante 
de gadolinio en una RM de seguimiento con respecto a la exploración 
basal e independiente del tiempo en que se realizó la RM basal.
*Para algunos pacientes, por ejemplo, mayores de 50 años o con factores de riesgo 
vascular, podría ser prudente contabilizar un mayor número de lesiones periventriculares.
Tomado de Thomson AJ, Banwell BK, Barkhofet F, et al. Diagnosis of multiple sclerosis: 
2017 revisions of the McDonald criteria. Lancet Neurol 2018;17:162-73.
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1399 CAPÍTULO 176 Enfermedades desmielinizantes del sistema nervioso central 
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comienzo a edad temprana, sexo femenino, síntomas de inicio visual 
y sensitivo, curso en brotes. Son factores pronósticos desfavorables: 
comienzo por encima de los 40 años, sexo masculino, inicio con sín-
tomas motores y cerebelosos, recurrencia precoz tras el primer brote y 
curso progresivo desde el inicio.
Formas malignas y benignas
Existen casos con evolución muy rápida; en particular, la forma aguda 
o enfermedad de Marburg se asocia a una lesión pseudotumoral úni-
ca o multifocal con efecto masa, que puede ocasionar un síndrome de 
herniación cerebral y causar la muerte en días o semanas. Otras formas, 
sin ser agudas, son de evolución rápida y consideradas malignas por 
originar el fallecimiento del paciente tras unos 5 años de evolución. Se 
denominan formas benignas aquellas que tras 10-15 años de evolución 
permiten desarrollar una vida normal (EDSS ≤ 3,0); las presentan 
menos del 10% de los pacientes.
Tratamiento
No existen fármacos profilácticos, curativos o reparadores.
Tratamiento del brote agudo
Glucocorticoides
La 6-metilprednisolona en dosis de 1 g/día i.v. durante 3-5 días ha 
mostrado acortar la duración de los brotes y acelerar la recuperación, 
pero no parece que aporte ningún beneficio funcional a largo plazo. 
Tampoco existen datos concluyentes que indiquen que el beneficio 
clínico dependa de la vía de administración, el tipo de glucocorticoide 
administrado o la dosis utilizada.
Recambio plasmático
Se ha demostrado útil (especialmente si se inicia precozmente) en 
pacientes con un episodio agudo grave de enfermedad desmielinizante 
inflamatoria del SNC que no hayan respondido al tratamiento con 
glucocorticoides. El principal factor asociado a buena respuesta es el 
inicio precoz del tratamiento.
Tratamiento para modificar el curso 
de la enfermedad
En la actualidad se considera que en la EM en las fases iniciales es más 
prominente la inflamación y, en fases avanzadas, la neurodegeneración. 
Los tratamientos de que se dispone en la actualidad modifican esen-
cialmente la inflamación y, por ello, parecen ser más eficaces cuanto 
antes se utilicen en el curso de la enfermedad.
Hay numerosos fármacos aprobados para el tratamiento de la EM 
(tabla 176-2): inmunomoduladores (interferón β [IFN-β], acetato de 
glatirámero, dimetilfumarato) e inmunodepresores (natalizumab, fin-
golimod, siponimod, teriflunomida, alemtuzumab,ocrelizumab, cla-
dribina, azatioprina y mitoxantrona).
Interferón β
Los interferones son proteínas endógenas que intervienen en la res-
puesta inmunitaria y nos defienden de virus y bacterias. Son los pri-
meros fármacos modificadores de la enfermedad aprobados en la EM. 
Los IFN-β funcionarían estabilizando la barrera hematoencefálica, 
limitando la entrada de células autoagresivas al SNC, además de dis-
minuyendo la presentación antigénica y modulando la función de las 
células T y B. Hay varias preparaciones disponibles (v. cuadro 176-2). 
Los interferones IFN-β1a e IFN-β1b muestran una eficacia similar, 
aunque es posible que dosis mayores o más frecuentes sean algo más 
eficaces. En general, reducen la actividad medida como tasa anual de 
brotes en un 30%, algo más si se utilizan de forma muy temprana. 
 • CUADRO 176-2 Criterios diagnósticos 
de McDonald 2017 para pacientes con un curso 
clínico caracterizado por progresión desde el inicio 
(esclerosis múltiple progresiva primaria)
La esclerosis múltiple progresiva primaria se puede diagnosticar 
en pacientes con:
Un año de progresión de la discapacidad (determinada retrospectiva 
o prospectivamente) independiente de un brote clínico
Y dos de los tres siguientes criterios:
Una o más lesiones hiperintensas en T2 que sean características 
de esclerosis múltiple en una o más de las siguientes 
localizaciones: periventricular, cortical o yuxtacortical, 
o infratentorial
Dos o más lesiones hiperintensas en T2 en la médula espinal
Presencia de bandas oligoclonales en el líquido cefalorraquídeo
Tomado de Thomson AJ, Banwell BK, Barkhofet F, et al. Diagnosis of multiple sclerosis: 
2017 revisions of the McDonald criteria. Lancet Neurol 2018;17:162-73.
TABLA 176-1 Criterios de McDonald 2017 
para el diagnóstico de esclerosis múltiple 
en pacientes con inicio en forma de brotes
Número de lesiones 
con evidencia 
clínica objetiva
Datos adicionales 
necesarios para 
el diagnóstico de EM
≥ 2 brotes ≥ 2 Ningunoa
≥ 2 brotes 1 (evidencia histórica 
razonable de un brote 
previo que implica una 
lesión en localización 
anatómica diferenteb)
Ningunoa
≥2 brotes 1 Diseminación en espacio 
demostrado por otro brote 
que implica otra área 
o por RMc
1 brote ≥ 2 Diseminación en tiempo 
demostrado por otro 
brote o por RMc, o bien 
por presencia de bandas 
oligoclonales
1 brote 1 Diseminación en espacio 
demostrado por otro brote 
que implica otra área 
o por RMc y diseminación 
en tiempo demostrado 
por otro brote o por RMc, 
o bien por presencia 
de bandas oligoclonales
Si se cumplen los criterios y no hay una mejor explicación para la clínica, el diagnóstico 
es de EM; si hay sospecha sobre la base de un síndrome clínico aislado, pero no se 
cumplen completamente los criterios, el diagnóstico es de posible EM; si aparece un 
diagnóstico alternativo durante la evaluación, el diagnóstico es de no EM. Un brote 
(recaída, ataque, exacerbación) se define según síntomas informados por el paciente 
y con hallazgos objetivos que reflejan un evento típico inflamatorio desmielinizante 
focal o multifocal del SNC, con duración de al menos 24 h, con o sin recuperación, 
y en ausencia de fiebre o infección.
aNo se precisan más pruebas para demostrar diseminación en espacio y tiempo. Sin 
embargo, a menos que no sea posible, se debería realizar una resonancia magnética 
(RM) en todos los pacientes en los que se considere el diagnóstico. Una RM medular 
o análisis del líquido cefalorraquídeo (LCR) debería realizarse en pacientes con 
insuficiente evidencia clínica y de RM para apoyar el diagnóstico, o con presentación 
diferente a la de síndrome clínico aislado o presentación atípica. Si las pruebas de 
imagen u otras (p. ej., LCR) se realizan y son negativas, se debe ser extremadamente 
cauto antes de hacer un diagnóstico de EM, y deben considerarse diagnósticos 
alternativos.
bEl diagnóstico clínico basado en hallazgos objetivos durante dos brotes es más 
seguro. La evidencia histórica razonable de un brote previo, en ausencia de hallazgos 
objetivos documentados, puede incluir eventos históricos con síntomas y evolución 
característicos de brote desmielinizante, pero al menos un brote debe estar apoyado 
por hallazgos objetivos.
cLos criterios de diseminación en espacio y tiempo por RM se describen 
en el cuadro 176-1.
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1400 SECCIÓN XII Neurología
Muestran igualmente eficacia en la reducción del número de lesiones 
en RM. Están aprobados en el SCA, la EMRR y las EMSP con activi-
dad. Las reacciones cutáneas (tras administración s.c.) y los síntomas 
seudogripales son los efectos adversos más frecuentes, seguidos de 
alteraciones leves en las enzimas hepáticas y linfopenia. El tratamiento 
puede inducir la producción de anticuerpos neutralizantes que se 
asocian a una reducción de la eficacia. Recientemente ha demostrado 
eficacia un interferón pegilado, que aumenta la duración de su efecto 
y que ha demostrado una eficacia similar o ligeramente superior a la 
de los mencionados previamente.
Acetato de glatirámero
El acetato de glatirámero es una mezcla de varios polipéptidos sintéti-
cos, que contienen cuatro aminoácidos: ácido L-glutámico, L-alanina, 
L-tirosina y L-lisina. El mecanismo de acción que se postula es el de des-
viar la respuesta inmunitaria Th1 hacia un patrón Th2. Así, la entrada 
de estas células Th2 específicas en el SNC determinaría la liberación 
de citocinas antiinflamatorias y estas alterarían la expansión de células 
T autorreactivas contra la mielina, un mecanismo de acción que se 
conoce con el nombre de supresión colateral (bystander suppression). 
Reduce de forma significativa la tasa de brotes (a un nivel similar al 
de los IFN), así como el número de lesiones captantes de gadolinio y 
la carga lesional en RM. A diferencia de los IFN, no induce síndrome 
seudogripal ni produce anticuerpos neutralizantes. Recientemente se 
ha aprobado una nueva formulación de 40 mg que se administran por 
vía s.c. 3 días por semana, con similar eficacia a la formulación previa 
y menores efectos adversos. Existe una forma genérica en el mercado 
con las mismas indicaciones.
Dimetilfumarato
El dimetilfumarato es un derivado del ácido fumárico, que regula 
a la baja el estrés oxidativo e inhibe las citocinas proinflamatorias. 
Reduce la tasa anualizada de brotes en torno al 50%, las lesiones 
captantes de gadolinio y la discapacidad. Se tolera bien en general, sus 
efectos adversos más frecuentes son enrojecimiento facial, molestias 
digestivas, elevación de transaminasas y linfopenia, que es preciso 
vigilar.
Teriflunomida
La teriflunomida tiene actividad antiinflamatoria, antiproliferativa e 
inmunosupresora. Inhibe la síntesis de la dihidroorotato deshidrogena-
sa, enzima necesaria para la síntesis de pirimidinas, interfiriendo en el 
proceso de síntesis de DNA, necesario para la expansión clonal de los 
linfocitos autorreactivos. Reduce la tasa anual de brotes, la progresión 
de la discapacidad y el número de lesiones captantes de gadolinio. Su 
eficacia es similar a la de los interferones. Los efectos secundarios más 
frecuentes son náuseas, diarrea, adelgazamiento capilar y elevación de 
las transaminasas.
Fingolimod
El fingolimod es un agonista de alta afinidad por el receptor de S1P 
(esfingosina 1 fosfato) y actúa principalmente mediante el secuestro 
de los linfocitos en los órganos linfoides periféricos, imposibilitan-
do que acudan a los lugares de inflamación. En las formas EMRR 
reduce la tasa de brotes más del 50% y el número de lesiones nuevas 
y acumuladas en RM, asícomo la progresión de la discapacidad. 
Los efectos adversos suelen ser reducidos, tales como bradicardia 
y bloqueo atrioventricular en el momento de la primera adminis-
tración del tratamiento, edema macular excepcionalmente, elevación 
de enzimas hepáticas, hipertensión arterial moderada e infecciones. 
Debe utilizarse con cuidado si existen enfermedades concomitantes, 
tales como cardiopatías, diabetes mellitus, hepatopatías o antecedente 
de uveítis.
Siponimod
El siponimod es un modulador del receptor S1P de nueva generación 
indicado para el tratamiento del SCA y de las formas recidivantes de 
EM (EMRR y EMSP) con enfermedad activa en adultos. El siponimod 
se une selectivamente a los receptores S1P1 secuestrando a los linfocitos 
en los ganglios linfáticos, evitando que entren en el SNC. Penetra en el 
SNC, donde se une a receptores S1P5 de oligodendrocitos y astrocitos, 
y disminuye la inflamación y promueve la remielinización. Es el único 
fármaco aprobado en la EMSP activa, al haber demostrado reducir 
la tasa de brotes y la progresión de la discapacidad en ese grupo de 
pacientes. Se administra una dosis diaria de 2 mg por vía oral. Los 
efectos adversos más frecuentes son: bradicardia al inicio, cefalea, 
hipertensión, edema macular, linfopenia, aumento de transaminasas 
y reactivación del virus varicela-zóster.
Natalizumab
El natalizumab es un anticuerpo monoclonal recombinante humaniza-
do que se une a la integrina α4 (VLA-4) de los linfocitos, para bloquear 
la unión de esta con su receptor (VCAM-1), presente en el endotelio. 
Reduce significativamente el número de lesiones nuevas captantes de 
gadolinio; aumenta la proporción de pacientes libres de brote; dis-
minuye la tasa anual de brotes (68%), y reduce el riesgo de progresión 
sostenida de la discapacidad. El tratamiento es bien tolerado. Existen 
reacciones de hipersensibilidad y anafilácticas/anafilactoides en un 
número reducido de casos.
El natalizumab ha demostrado muy buenos resultados, pero su 
uso se asocia con un número creciente de casos de leucoencefalopatía 
multifocal progresiva, por lo que se ha elaborado una técnica para la 
detección de los anticuerpos contra el virus JC (causante de dicha 
enfermedad) que permite estratificar el riesgo y conseguir una rela-
ción beneficio/riesgo adecuada en cada paciente. Su utilización debe 
realizarse bajo unas medidas de seguridad altas, y sólo está indicado 
si fracasa la terapia con fármacos de primera línea y en casos agresivos 
de la enfermedad.
Alemtuzumab
El alemtuzumab es un anticuerpo monoclonal humanizado contra el 
antígeno CD52 de los linfocitos T y B responsables de la inflamación, 
que induce una rápida y prolongada depleción de estos. El efecto 
agudo antiinflamatorio se sigue de una repoblación diferente de estas 
células, rebalanceando el sistema inmune. El alemtuzumab se ha com-
parado con el IFN-β1a s.c. habiendo demostrado superioridad en la 
TABLA 176-2 Fármacos aprobados 
para el tratamiento de la esclerosis múltiple
Fármaco Dosis Vía Frecuencia
Interferón β-1b 250 µg s.c. Días alternos
Interferón β-1a 30 µg i.m. 1 vez/semana
22 µg
44 µg
s.c. 3 días/semana
Acetato de 
glatirámero
20 mg
40 mg
s.c. Diario
3 días/semana
Dimetilfumarato 240 mg p.o. Cada 12 h
Teriflunomida 14 mg p.o. Diario
Fingolimod 0,5 mg p.o. Diario
Siponimod 2 mg/día p.o. Diario
Natalizumab 300 mg i.v. Cada 4 semanas
Alemtuzumab 12 mg/día 
(5 días el primer 
año; 3 días el 
segundo año)
i.v. Diario, durante 
5 días el primer año 
y durante 3 días 
el segundo año
Ocrelizumab 600 mg i.v. Cada 6 meses
Cladribina Dosis total 
de 3,5 mg/kg 
de peso 
corporal
Comprimidos 
de 10 mg
p.o. Un curso 
de tratamiento 
de 1,75 mg 
(durante 4-5 días 
2 semanas) el primer 
y segundo año
Mitoxantrona 12 mg/m2 i.v. Cada 3 meses; 
dosis límite 
de 140 mg/m2
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reducción de brotes y en el enlentecimiento/mejoría de la progresión de 
la discapacidad preexistente. Los efectos más comunes son reacciones 
infusionales, incluyendo rash, cefalea, fiebre, náuseas y escalofríos. Tam-
bién fue más común con alemtuzumab la aparición de enfermedades 
autoinmunes, en particular tiroiditis (36%), púrpura trombocitopénica 
idiopática (1,4%) y glomerulonefritis (0,3%). Se ha propuesto un 
programa de seguimiento del riesgo para la detección y tratamiento 
precoz de estas complicaciones. Dado su perfil de beneficio/riesgo, 
su empleo estaría limitado, de acuerdo con la Agencia Europea de 
Medicamentos, a casos muy activos o en los que han fracasado al menos 
dos fármacos previamente.
Ocrelizumab
El ocrelizumab es un anticuerpo monoclonal recombinante huma-
nizado anti-CD20. Actúa de forma selectiva contra linfocitos B que 
expresan CD20, antígeno de superficie celular que se encuentra en 
linfocitos pre-B, linfocitos B maduros y linfocitos B de memoria, pero 
que no se expresa en las células madre linfoides ni en las células plas-
máticas. Está indicado para el tratamiento de pacientes adultos con 
formas recidivantes de EM y enfermedad activa definida por caracterís-
ticas clínicas o de imagen. Es el único fármaco indicado en la forma 
progresiva primaria (EMPP) temprana, en referencia a la duración 
de la enfermedad y al nivel de discapacidad, y que presente actividad 
inflamatoria en las pruebas de imagen. Se administran en dosis únicas 
de 600 mg en perfusión intravenosa cada 6 meses. Se ha demostrado 
muy seguro hasta la actualidad.
Cladribina
La cladribina es un análogo al nucleósido de la desoxiadenosina. Una 
sustitución con cloro en el anillo purínico protege a la cladribina de la 
degradación por la adenosina desaminasa. En las células en proceso de 
división, interfiere en la síntesis de DNA. Está indicada para el trata-
miento de pacientes adultos con EM recidivante muy activa definida 
mediante características clínicas o de imagen. La dosis acumulada 
recomendada es de 3,5 mg/kg de peso corporal, por vía oral, adminis-
trada en 2 años (curso anual de 1,75 mg/kg). Cada curso consiste en 
2 semanas de tratamiento, una al inicio del primer mes y otra al inicio 
del segundo mes, en cada uno de los 2 años de tratamiento. Tras la fina-
lización de los dos cursos de tratamiento, no es necesario tratamiento 
ulterior con cladribina en los años 3 y 4. Son efectos adversos: herpes 
oral o cutáneo, linfopenia, neutropenia, erupción cutánea y alopecia.
Mitoxantrona
Es un derivado antracilínico con elevado efecto antitumoral. Está 
indicada en pacientes con EMRR y EMSP con brotes que presenten 
una elevada actividad clínica y por RM, y cuando haya fracasado 
el tratamiento inmunomodulador convencional. Su utilización ha 
decaído, pues se ha comunicado hasta un 2,8% de leucemia aguda 
tras su empleo.
Otros tratamientos
La azatioprina es un nucleósido análogo de la 6-mercaptopurina que 
altera la síntesis del DNA y el RNA. En España está indicada para 
la EMRR. No se utiliza en la práctica actualmente. La ciclofosfamida, 
el metotrexato y el rituximab sólo se utilizan de forma excepcional. Las 
inmunoglobulinas son motivo de controversia. Se considera «posible» 
el efecto sobre la reducción en la tasa de brotes en pacientes remi-
tentes-recidivantes, mientras que no existe ningún beneficio sobre la 
progresión. Finalmente, el trasplante autólogo de progenitores hema-
topoyéticos se considera una terapia excepcional, por los riesgos que 
conlleva y dadas las numerosas opciones terapéuticas disponibles. Se 
pueden conseguir largos períodos de estabilización de la enfermedad 
(supervivencia libre de progresiónmás allá de 5 años). El pronóstico 
es más favorable en pacientes con formas activas de EMRR, sujetos 
menores de 40 años y corta evolución de la enfermedad (primeros 5 
años). La tasa de mortalidad relacionada con el procedimiento ha dis-
minuido al 1% o menos, al mejorar la selección de los pacientes y el 
tipo de procedimiento utilizado.
Tratamiento sintomático
Son terapias dirigidas a aliviar los síntomas de la enfermedad que 
influyen de forma muy negativa en la calidad de vida de los pacientes. 
Estos síntomas son: alteraciones de la marcha, espasticidad, temblor, 
ataxia, fatiga, dolor, alteraciones urinarias y sexuales, alteraciones intes-
tinales, neuralgia del trigémino y otras alteraciones paroxísticas, altera-
ciones oculomotoras (diplopía, nistagmo, oscilopsia), vértigo, disfagia, 
disartria, alteraciones del sueño, depresión y alteraciones cognitivas. 
El porcentaje de personas con EM afectas a lo largo de la vida, las 
herramientas de evaluación (cuando las hubiera), la recomendación 
según las evidencias, los fármacos sin niveles altos de evidencia y las 
intervenciones no farmacológicas para cada uno de estos síntomas se 
resumen en la tabla 176-3.
TABLA 176-3 Tratamiento sintomático en la esclerosis múltiple
Síntoma
% de 
pacientes 
afectados
Instrumento 
de evaluación
Recomendación 
de clase A
Fármacos 
con evidencias 
limitadas de eficacia
Intervenciones 
no farmacológicas
Marcha 85 Tiempo para 
caminar 7,6 m
Fampridina — Ejercicio y rehabilitación
Espasticidad y espasmos 
dolorosos
90 Escala de Ashworth
NRS
Baclofeno
Tizanidina
Cannabinoides
Dantroleno sódico, 
benzodiazepinas, 
gabapentina, toxina 
botulínica
Fisioterapia, enfriamiento, 
hidroterapia
Temblor y ataxia 75 EAV de 0 a 10 Ninguna Isoniazida, 
carbamazepina, 
topiramato
Rehabilitación
Enfriamiento
Estimulación cerebral 
profunda, talamotomía
Fatiga 80-90 FSMC Ninguna 4-aminopiridina
IRSS
Amantadina
Modafinilo
Fisioterapia, yoga, 
enfriamiento, conservación 
de la energía, terapias 
de afrontamiento (terapia 
ocupacional)
Dolor 45-80 EAV Cannabinoides Mismo tratamiento que 
en dolores de otras 
causas
Mismo tratamiento que 
en dolores por otras causas
(Continúa)
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1402 SECCIÓN XII Neurología
TABLA 176-3 Tratamiento sintomático en la esclerosis múltiple (cont.)
Síntoma
% de 
pacientes 
afectados
Instrumento 
de evaluación
Recomendación 
de clase A
Fármacos 
con evidencias 
limitadas de eficacia
Intervenciones 
no farmacológicas
Alteración en el 
almacenamiento 
de orina (hiperreflexia 
del detrusor)
60 Ultrasonidos 
y estudio 
hemodinámico
Ninguna Antimuscarínicos
Toxina botulínica
Pañales
CI
PPNS
Disfunción del vaciado 
de la orina (hiporreflexia 
del detrusor)
15 — Ninguna Antimuscarínicos
α-bloqueantes
Antiespásticos
Pañales
Vibrador
CI
Ejercicios pélvicos
Ileovesicostomía
Catéter permanente
Disfunción combinada 
(disinergia del esfínter)
25 — Ninguna Toxina botulínica
Cannabinoides
Pañales
PPNS
Estimulación sacra
Oxígeno hiperbárico
Alteraciones sexuales 
en el hombre: disfunción 
eréctil, disfunción 
eyaculatoria u orgásmica, 
reducción de la libido
50-90 Test de 
tumescencia 
peneana
Ninguna Inhibidores de la 
fosfodiesterasa 
(sildenafilo, vardenafilo, 
tadalafilo)
Prótesis quirúrgicas
Alteraciones sexuales 
en la mujer: anorgasmia, 
disminución de la 
lubricación, reducción 
de la libido
40-80 — — Lubricantes tópicos 
(para la sequedad 
vaginal)
Andrógenos (para la 
reducción de la libido)
Ninguna
Disfunción intestinal 40-50 Ninguno Ninguna Laxantes Dieta rica en fibra
Aumento de líquidos
Enemas
Neuralgia del trigémino 6 EAV Esteroides en 
dosis altas
Carbamazepina
Anticonvulsivantes
Misoprostol
Baclofeno
Oxcarbazepina
Termocoagulación
Glicerol
Gamma Knife®
Descompresión microvascular
Epilepsia 5 Ninguno Ninguna Terapias estándar Ninguna
Síntomas oculomotores 
(diplopía, nistagmo, 
oscilopsia)
30 Ninguno Ninguna Memantina
Gabapentina
3-4 diaminopiridina
Ninguna
Vértigo 20 Test vestibulares Ninguna Agentes bloqueantes 
vestibulares
Fisioterapia
Rehabilitación vestibular
Maniobras de 
reposicionamiento
Disfagia 25 Ninguno Ninguna Anticolinesterásicos Prevención
Agentes espesantes
Gastrostomía percutánea
Disartria 5-25 Ninguno Ninguna Tratamiento para 
el temblor
Terapia del lenguaje
Programas asistidos 
de ordenador
Alteraciones del sueño 30 Diario Ninguna Modafinilo para el 
exceso de sueño
Agentes 
dopaminérgicos para 
el síndrome de piernas 
inquietas
Ninguna
Depresión 50 BDI Ninguna IRSS
IRN
Terapia cognitiva
Alteraciones cognitivas 40-70 BRB Ninguna Donepecilo
Rivastigmina
Memantina
Terapia cognitiva
BDI: inventario de depresión de Beck; BRB: batería de Rao breve; CI: cateterismo intermitente; EAV: escala analógica visual; FSMC: Fatigue Scale for Motor and Cognitive Functions; 
IRN: inhibidores de la recaptación de la noradrenalina; IRSS: inhibidores de la captación de la serotonina; NRS: Numeric Rating Scale; PPNS: estimulación percutánea del nervio tibial posterior.
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IIENCEFALOMIELITIS AGUDA DISEMINADA
Concepto
La encefalomielitis aguda diseminada (ADEM, del inglés Acute Dis-
seminated EncephaloMyelitis) es una enfermedad inflamatoria des-
mielinizante del SNC, típicamente pero no siempre, monofásica tras 
vacunación (encefalomielitis posvacunal) o infección vírica sistémica 
(encefalomielitis postinfecciosa).
Epidemiología y etiopatogenia
Con mayor frecuencia afecta a niños y adultos jóvenes. Estudios pobla-
cionales muestran una incidencia de 0,3-0,6 casos por 100.000 habi-
tantes/año. Se cree que es consecuencia de una reacción inmunome-
diada contra antígenos mielínicos por reacción cruzada. La frecuente 
ocurrencia de días a semanas después de presentar una enfermedad 
exantemática de la infancia o infecciones víricas inespecíficas (saram-
pión, varicela, rubéola, paperas, mononucleosis infecciosa, influenza, 
infecciones del tracto respiratorio o gastrointestinales, así como Myco-
plasma pneumoniae), o tras vacunaciones (tos ferina, difteria, rubéola y 
varicela), apoya la hipótesis inmunomediada por mimetismo molecular. 
En el 20%-30% de los casos no se encuentra el antecedente infeccioso.
Anatomía patológica
Se caracteriza por la presencia de numerosos focos de desmielinización 
perivenosa, con preservación axonal, astrocitosis reactiva e infiltrado 
linfocitario perivascular.
Cuadro clínico
El comienzo suele ser agudo y se caracteriza por una disfunción neuroló-
gica que afecta a múltiples áreas (cerebro, tronco, médula, nervio óptico), 
junto con encefalopatía (alteración del nivel de consciencia que va desde 
estupor a coma, o cambio del carácter, con confusión e irritabilidad). Tam-
bién puede haber signos meníngeos y acompañarse de crisis epilépticas. El 
LCR suele mostrar pleocitosis linfocitaria discreta y son muy infrecuentes 
las bandas oligoclonales. En la RM se observan múltiples lesiones de la sus-
tancia blanca, difusas con márgenes mal delimitados, en general grandes 
(> 1-2 cm), y con frecuencia lesiones que afectan a la sustancia gris central 
(tálamos, ganglios de la base). Las lesiones hipointensas en T1 son muy 
raras. La captación de gadolinio de todas las lesiones, considerando que 
es un proceso monofásico, es muy infrecuente.Menos del 10% de los pacientes tendrán una recidiva al menos 3 
meses después del primer evento, y cursa también con encefalopatía 
(ADEM multifásica). Hasta un 18% de los niños que presentan una 
ADEM presentarán un segundo evento sugestivo de EM. Para conside-
rarlo así, el segundo episodio no debe asociar encefalopatía, deben haber 
pasado más de 3 meses y en la RM cerebral se deben detectar lesiones que 
cumplan los criterios de diseminación espacial (v. criterios diagnósticos 
de EM, en Diagnóstico). Hasta un 40% de los pacientes pediátricos con 
ADEM pueden presentar anticuerpos (IgG) contra la glucoproteína de 
la mielina del oligodendrocito (IgG-MOG), que suelen desaparecer con 
el tiempo. La persistencia, sin embargo, se asocia a riesgo de recurrencia 
no-esclerosis múltiple (p. ej., ADEM que se sigue de neuritis óptica).
Tratamiento
La mortalidad (10%-30%) probablemente ha disminuido con la intro-
ducción de la terapia con glucocorticoides y el recambio plasmático. 
En estudios recientes se han recogido recuperaciones casi completas 
tanto en pacientes pediátricos como en adultos (≥ 89%).
NEUROMIELITIS ÓPTICA Y ESPECTRO 
CLÍNICO RELACIONADO
Concepto
El espectro neuromielitis óptica (NMO) es una enfermedad infla-
matoria desmielinizante del SNC que se caracteriza por la afectación 
predominante de los nervios ópticos y de la médula espinal.
Epidemiología y etiopatogenia
Es una enfermedad minoritaria (prevalencia estimada de 0,4-4 casos 
por cada 100.000 habitantes), con claro predominio femenino y una 
mediana de edad de presentación de alrededor de los 39 años, aunque 
también puede debutar en niños y ancianos. Más del 90% de los 
pacientes presentarán un curso en forma de brotes, frecuentemente 
con recuperación incompleta, acumulando una alta discapacidad 
en poco tiempo. Estudios de historia natural muestran que el 50% 
de los pacientes necesitarán de la ayuda de un apoyo para caminar o 
presentarán ceguera visual legal (agudeza visual < 1/10) en el plazo 
de 8,5-10 años después del debut. En el 10%, el curso es monofásico. 
Inicialmente se consideró una variante de la EM, pero la implicación 
de la inmunidad humoral en estudios patológicos con depósitos de 
complemento e inmunoglobulinas alrededor de los vasos, la extensa 
infiltración macrofágica asociada a neutrófilos y eosinófilos, y pos-
teriormente la identificación de un anticuerpo que se unía a un canal 
-
mente en los pies de los astrocitos, permitió diferenciar claramente 
ha sugerido tanto en estudios in vitro como en modelos animales. La 
del complemento y de células, e inflamación secundaria con infiltración 
de granulocitos y macrófagos, alteración de la barrera hematoencefálica 
y daño secundario del oligodendrocito.
Cuadro clínico y diagnóstico
expandir el espectro clínico a formas limitadas, como mielitis lon-
gitudinalmente extensas recurrentes o neuritis ópticas recurrentes y, 
más recientemente, al síndrome emético y/o hipo incoercible por 
afectación del área postrema y, por otro, ampliar el nombre a espectro 
de NMO y establecer unos nuevos criterios diagnósticos en 2015. 
diagnóstico se puede establecer con un episodio clínico único (neuritis 
óptica o mielitis aguda, o bien síndrome de área postrema; si es de otra 
localización tipo síndrome de tronco, diencefálico o cerebral, precisa 
del cumplimiento de unos requerimientos de RM). En pacientes que 
espacial, y una de las dos manifestaciones clínicas debe ser neuritis 
óptica, mielitis extensa (≥ 3 cuerpos vertebrales) o síndrome de área 
postrema y, además, se deben cumplir unas características adicionales 
de RM.
Tratamiento
El tratamiento va encaminado a minimizar al máximo el daño asociado 
con el ataque agudo y mejorar la recuperación, así como prevenir la 
aparición de recurrencias. El que sea una enfermedad minoritaria ha 
limitado la existencia de estudios prospectivos y controlados. Por ello, 
la mayoría de las recomendaciones se basan en estudios retrospectivos 
y en casos aislados. Se sabe que las terapias inmunodepresoras son 
más efectivas que las inmunomoduladoras y algunas de las usadas 
en EM, como natalizumab, fingolimod, alemtuzumab e incluso los 
interferones, pueden exacerbar la enfermedad.
Tratamiento del brote agudo
Es similar al de los brotes de EM. Se utiliza la metilprednisolona i.v. 
(1 g/día durante 3-5 días) y, en caso de falta de respuesta adecuada, 
se realizan recambios plasmáticos (5-6 ciclos de recambio de 1,0-1,5 
volúmenes de plasma circulante).
Tratamiento preventivo
Incluye fármacos que deplecionan las poblaciones linfocitarias, dis-
minuyen los anticuerpos circulantes o interfieren en la proliferación 
o activación de células inmunes. Los fármacos más utilizados como 
terapia de primera línea son la azatioprina, el micofenolato mofetilo 
y el rituximab. Todos ellos han demostrado que reducen la tasa de 
brotes cuando se comparan con el período sin tratamiento, sin que 
influyan sobre el título de los anticuerpos. El rituximab (anticuerpo 
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1404 SECCIÓN XII Neurología
monoclonal quimérico anti-CD20) está considerado hoy en día el 
tratamiento más efectivo. Estudios observacionales sugieren que, ante 
un fallo de respuesta, puede ser efectivo el intercambio entre cada uno 
de los fármacos considerados de primera línea. Como segunda línea 
están el recambio plasmático, la ciclofosfamida, la mitoxantrona, el 
metotrexato y las inmunoglobulinas i.v. La duración del tratamiento 
no está establecida ni se dispone de ningún marcador útil de respues-
ta terapéutica. La recomendación actual es instaurar el tratamiento 
inmunodepresor a largo plazo, desde el inicio de la enfermedad. Existen 
datos positivos de estudios no aleatorizados con terapias dirigidas contra 
el complemento tal como el eculizumab, un anticuerpo humanizado que 
inhibe la generación del factor C5a del complemento y la formación 
del complejo de ataque de membrana, y de terapias dirigidas con-
tra receptores de interleucina tal como el tocilizumab, un anticuerpo 
monoclonal humanizado contra el receptor de la interleucina 6 (IL-6), 
y se está ensayando con otros anticuerpos antirreceptor de IL-6. Final-
mente, cabe mencionar terapias anti-CD19 y bloqueantes de la unión 
IgG-NMO-AQP4.
Neuromielitis óptica seronegativa 
y formas clínicas relacionadas
Hasta un 25%-30% de los pacientes que cumplen criterios de espectro 
cuando se incluyen formas parcelares que nos hacen sospechar que 
pudieran estar relacionadas con la NMO, como son las mielitis longi-
tudinalmente extensas (v. cap. 181, Enfermedades no degenerativas de 
la médula espinal) o las neuritis ópticas aisladas. Recientemente se han 
identificado anticuerpos IgG-MOG en el 15%-35% de los pacientes 
IgG-MOG suelen ser más jóvenes, no presentan un predominio de 
mujeres (50%), con mayor frecuencia el cuadro clínico es monofásico y, 
si bien al debut la enfermedad presenta la misma gravedad, los pacientes 
se recuperan mejor del episodio agudo y el pronóstico final es más 
favorable. Además, con mayor frecuencia los pacientes presentan brotes 
de neuritis óptica, uni- o bilateral, y un curso recurrente.
BIBLIOGRAFÍA ESPECIAL
Lublin FD, Reingold SC, Cohen JA, Cutter GR, Sørensen PS, Thompson AJ, 
et al. Defining the clinical course of multiple sclerosis: The 2013 revisions. 
Neurology 2014;83:278-86. 
Thompson AJ, Banwell BL, Barkhof F, Carroll WM, Coetzee T, Comi G, et al. 
Diagnosis of multiple sclerosis: 2017 revisions of the McDonald criteria. 
Lancet Neurol 2018;17:162-73. 
Wingerchuck DM, Banwell B, Bennett J, Cabre F, Carroll W, Chitnis T, et al. 
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trum disorder. Neurology 2015;85:1-13. 
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