Sarcoidosis

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Sarcoidosis
CONCEPTO
La sarcoidosis es una enfermedad multisistémica de etiología des-
conocida caracterizada por la acumulación de linfocitos T, macrófagos 
activados y granulomas no caseificantes en los órganos afectados. El 
diagnóstico requiere la exclusión de otras enfermedades granuloma-
tosas, en especial la TB y las reacciones sarcoideas asociadas a cáncer.
EPIDEMIOLOGÍA
Tiene una distribución mundial, aunque se desconoce su incidencia 
real. La prevalencia oscila entre 10 y 40 casos por 100.000 habitantes 
en EE. UU. y Europa. La mayoría de los pacientes son adultos jóvenes, 
con ligero predominio femenino, pero puede ocurrir en la infancia y en 
la edad avanzada. La raza negra y los indios asiáticos padecen formas 
clínicas más graves, mientras que la enfermedad asintomática es más 
frecuente en caucásicos.
ETIOLOGÍA
La sarcoidosis no parece relacionarse con una exposición específica, sino 
que es una respuesta inmunológica anormal, de un huésped genética-
mente susceptible, a una de varias exposiciones ambientales posibles. 
Las mayores asociaciones entre el genotipo y el fenotipo en la sarcoidosis 
se encuentran en la región del HLA de clase II del cromosoma 6. El 
haplotipo HLA-DRB1*0301 y el gen del receptor de la quimiocina 
CCR2 constituyen factores de riesgo genéticos asociados al síndrome 
de Löfgren. Asimismo, la identificación de aglomeraciones temporoes-
paciales de la enfermedad sugiere la posibilidad de exposición o trans-
misión de algún agente ambiental. Algunos estudios han demostrado 
evidencia molecular de la presencia de Mycobacterium spp. en muestras 
de tejidos sarcoideos, aunque no se ha establecido su papel en el desa-
rrollo de la enfermedad. Se ha descrito recurrencia de la enfermedad en 
órganos trasplantados a pacientes con sarcoidosis, así como el desarrollo 
de sarcoidosis en receptores de donantes con la enfermedad.
PATOGENIA
La sarcoidosis se produce porque uno o varios antígenos que actúan 
de forma persistente inducen una respuesta inmunitaria exagerada 
en individuos genéticamente predispuestos. El antígeno se presenta 
al receptor del linfocito T mediante el HLA de clase II. El estímulo 
antigénico activa los macrófagos y determina la liberación de diversas 
linfocinas que provocan una hiperactividad de la inmunidad celular. 
Ello conduce a una acumulación en los órganos afectados de linfocitos 
CD4+ y macrófagos activados que segregan IL-2, interferón γ y otras 
interleucinas, en lo que constituye una respuesta inmunológica de tipo 
Th1. La proteína amiloide A sérica, que interviene en la producción de 
diversas citocinas y en la regulación de la respuesta inmune Th1, parece 
estar elevada en pacientes con sarcoidosis. Como consecuencia, se 
produce una disminución de la inmunidad celular en sangre periférica 
y anergia cutánea. Concomitantemente, se produce una hiperactividad 
de la inmunidad humoral por activación de los linfocitos B que puede 
causar hipergammaglobulinemia.
En los tejidos afectados, los linfocitos CD4+ y los macrófagos acti-
vados se transforman en células epitelioides y gigantes multinucleadas, 
para dar lugar a la formación de granulomas. Puede existir necrosis 
fibrinoide central sin caseosis. El grado de infiltración granulomatosa 
de cada órgano condiciona su daño funcional y la repercusión clínica. 
La lesión granulomatosa puede resolverse de forma espontánea o con 
tratamiento, o evolucionar hacia una fibrosis con lesión tisular perma-
nente. El TNF desempeña un papel importante en la inhibición de 
la apoptosis celular, con mantenimiento del proceso granulomatoso y 
progresión hacia la fibrosis.
CUADRO CLÍNICO
Formas de presentación
La tabla 140-1 muestra los estadios radiológicos de la sarcoidosis pulmo-
nar. La sarcoidosis puede tener un inicio agudo o insidioso. La sarcoidosis 
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1081 CAPÍTULO 140 Sarcoidosis
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aguda, o subaguda, se presenta en semanas o pocos meses. En España, 
el síndrome de Löfgren es una forma clínica frecuente. Predomina en los 
meses de primavera. Se caracteriza por la asociación de eritema nudoso 
con un estadio I o II y suele acompañarse de artralgias, fiebre moderada 
y, en ocasiones, uveítis anterior. Algunos pacientes presentan sólo una 
inflamación periarticular de los tobillos sin eritema nudoso (fig. 140-1), 
lo que se considera una variante clínica del síndrome de Löfgren.
Otras formas de presentación de sarcoidosis aguda son el hallazgo 
casual en una radiografía de tórax en individuos asintomáticos de un 
estadio I o II, un cuadro constitucional leve con astenia intensa, fiebre 
de bajo grado y artralgias, síntomas respiratorios, lesiones cutáneas, 
uveítis o parálisis facial periférica. En general, la sarcoidosis aguda se 
asocia a un buen pronóstico. En cambio, la sarcoidosis crónica tiene un 
comienzo insidioso, de meses, y sigue un curso tórpido. La clínica más 
frecuente es la respiratoria, aunque pueden predominar síntomas de 
otros órganos afectados. La afección exclusiva extrapulmonar (estadio 0) 
es más característica de las formas crónicas y dificulta el diagnóstico.
Sarcoidosis pulmonar
Ocurre en el 90% de los pacientes. La afectación más característica es 
la presencia en la radiografía de tórax de adenopatías hiliares bilaterales. 
En el pulmón, el proceso inflamatorio se localiza fundamentalmente en 
los alvéolos, los bronquíolos y los vasos sanguíneos pequeños. Puede ser 
asintomática o cursar con tos seca, disnea de esfuerzo y con ausculta-
ción normal. Puede asociarse hiperreactividad bronquial. La hemoptisis 
es rara. La figura 140-2 muestra un estadio II. En general, los infiltrados 
pulmonares son de tipo reticulonodulillar y de predominio en lóbulos 
medios y superiores. Alrededor de la mitad de los pacientes desarrolla 
alteraciones radiológicas permanentes y un pequeño porcentaje evolu-
ciona a fibrosis pulmonar progresiva. Raramente aparece hipertensión 
arterial pulmonar como consecuencia de fibrosis pulmonar avanzada 
o por afectación vascular directa.
Piel
Las lesiones cutáneas granulomatosas están presentes en un 15%-
25% de los pacientes. Las más frecuentes son pápulas, infiltración de 
antiguas cicatrices, nódulos subcutáneos, placas y lupus pernio. Las 
pápulas en las rodillas, una zona de antiguas cicatrices microscópicas, 
son muy características (fig. 140-3). El lupus pernio consiste en lesiones 
violáceas infiltrativas en nariz, mejillas y orejas, y, al igual que las placas, 
se asocia a sarcoidosis crónica.
Ojos
La afección ocular ocurre en un 15%-20% de los pacientes. Como 
puede ser asintomática, debe efectuarse de forma sistemática un examen 
de la cámara anterior con lámpara de hendidura, del fondo del ojo 
mediante oftalmoscopio y, si procede, una angiografía con fluoresceína. 
Las lesiones más frecuentes son uveítis anterior y posterior, coriorretini-
tis, periflebitis, papiledema y hemorragias retinianas. También pueden 
observarse escleritis, conjuntivitis, afección de glándula lagrimal, sín-
drome seco ocular, cataratas y glaucoma.
TABLA 140-1 a
Estadio Al inicio Con resolución
Estadio 0: radiografía de tórax 
normal
< 10%
Estadio I: adenopatía hiliar 
bilateral y/o paratraqueal derecha 
sin infiltrados pulmonares
50% 65%; < 10% 
progresan 
a afección 
parenquimatosa 
pulmonar
Estadio II: adenopatía hiliar 
bilateral con infiltrados 
pulmonares
30% 20%-50%
Estadio III: infiltrados pulmonares 
sin adenopatía hiliarb
10%-15% < 20%
aClasificación basada en la radiografía de tórax. Aunque en ocasiones la TC de alta 
resolución de tórax puede sugerir un estadio diferente, no es necesario cambiar 
el criterio de clasificación, dado que esta exploración está indicada en un número 
limitado de pacientes.
bEl estadio III se subdivide en un grupo (estadio IV) que incluye los casos con fibrosis 
pulmonar avanzada (retracción hiliar, panalización, bullas, enfisema 
e hipertensión pulmonar)con resolución del 0%.
 Inflamación periarticular de tobillos. Obsérvense la 
tumefacción y el enrojecimiento cutáneo.
 Sarcoidosis en estadio II: adenopatías hiliares bilatera-
les (flechas 1) y paratraqueal derecha (flecha 2) con infiltrado pulmonar 
reticulonodulillar bilateral (flechas 3).
 Sarcoidosis papular de las rodillas (flechas) asociada 
a lesiones de eritema nudoso (puntas de flecha).
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Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2020. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
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1082 SECCIÓN VII Reumatología y enfermedades sistémicas
Sistema linfático y médula ósea
Pueden existir adenopatías periféricas en región cervical, supraclavicular, 
submaxilar, epitroclear, axilar e inguinal. Igualmente se afectan las ade-
nopatías mediastínicas, retroperitoneales y mesentéricas. Puede haber 
esplenomegalia palpable, pancitopenia y nódulos esplénicos de baja 
densidad en la TC (fig. 140-4). La afección de la médula ósea es rara.
Hígado
Puede haber hepatomegalia y colestasis leve. La biopsia hepática con 
frecuencia muestra granulomas, predominantemente periportales. 
Pueden hallarse síndromes colestásicos graves e hipertensión portal. 
En la TC de abdomen pueden observarse nódulos de baja densidad 
que simulan metástasis o abscesos.
Neurosarcoidosis
Entre un 5%-10% de los pacientes presenta afección neurológica. Suele 
ocurrir en la fase inicial de la enfermedad y ser su primera manifes-
tación. Tiene predilección por las meninges de la base del cráneo y 
produce multineuritis craneal. Con mayor frecuencia causa parálisis 
facial periférica, en ocasiones bilateral, y afección del nervio óptico. 
Otras manifestaciones son meningitis aséptica, convulsiones, signos 
piramidales, hipertensión intracraneal, afección hipotalamohipofisaria 
con diabetes insípida o hipopituitarismo, alteraciones cognitivas, psi-
quiátricas y afección de la médula espinal. En el LCR puede observarse 
elevación de proteínas, pleocitosis linfocitaria, disminución de la 
glucosa y presencia de bandas oligoclonales. La RM puede mostrar 
lesiones hiperintensas periventriculares en la sustancia blanca, en 
ocasiones indistinguibles de las producidas por la esclerosis múlti-
ple, captación meníngea de gadolinio, lesiones ocupantes de espacio 
hipercaptantes o hidrocefalia. La polineuropatía axonal periférica es 
poco frecuente. Se ha descrito la presencia de neuropatía de fibra fina.
Sistema musculoesquelético
Son frecuentes las poliartralgias, de predominio en tobillos, en com-
pañía o no de eritema nudoso. La artritis es rara. La afección ósea es 
poco frecuente y consiste en lesiones osteolíticas que predominan en 
manos y pies, aunque se han descrito en múltiples huesos. La miopatía 
nodular o difusa sintomática es rara.
Sarcoidosis cardíaca
La afección cardíaca clínicamente evidente puede ocurrir hasta en un 5% 
de los casos. Se manifiesta como bloqueos auriculoventriculares o de rama, 
arritmias supraventriculares o ventriculares, muerte súbita y miocardio-
patía. Puede haber cor pulmonale secundario a fibrosis pulmonar. Para 
su diagnóstico se recomiendan Holter de 24 h, ecocardiograma y RM y 
PET cardíacas. La biopsia endomiocárdica tiene una rentabilidad baja.
Otras manifestaciones
La infiltración granulomatosa puede producir hipertrofia de las glán-
dulas parótidas y xerostomía. Puede observarse hipercalcemia, hiper-
calciuria, litiasis renal y raramente nefrocalcinosis. La hipercalcemia 
se debe a un incremento en la absorción intestinal del calcio causada 
por la producción de 1,25(OH2)D3 por los granulomas. Se ha descrito 
nefritis intersticial granulomatosa o linfocitaria e insuficiencia renal. La 
infiltración granulomatosa del tracto respiratorio superior se localiza 
con mayor frecuencia en la mucosa nasofaríngea y los senos y puede 
causar obstrucción nasal y perforación del tabique. La astenia intensa 
es frecuente y repercute en la calidad de vida. La afección gastrointes-
tinal, genital y de glándulas endocrinas es rara.
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
Además de las alteraciones analíticas descritas según los órganos afec-
tados pueden hallarse linfocitopenia e hipergammaglobulinemia. La 
ECA sérica suele estar elevada, pero su especificidad es limitada. 
La función pulmonar puede ser normal o mostrar un patrón restrictivo 
y/o disminución de la DLCO. También puede observarse obstruc-
ción bronquial por afección de las vías aéreas periféricas, inflamación 
endobronquial, hiperreactividad bronquial o distorsión de la vía aérea 
secundaria a fibrosis. La prueba de la marcha de 6 minutos es útil en 
pacientes con disminución importante de la DLCO. Su alteración 
puede ser sugestiva de presencia de hipertensión arterial pulmonar e 
indicativa de oxigenoterapia ambulatoria. El lavado broncoalveolar 
puede mostrar alveolitis linfocitaria de predominio CD4+. La TC de 
alta resolución de tórax puede ser de ayuda en casos con radiología 
atípica o con fibrosis pulmonar para detectar focos de alveolitis activa 
susceptible de tratamiento. Además de las adenopatías hiliares, los 
hallazgos más característicos son engrosamiento con micronodularidad 
de las vainas broncovasculares, patrón miliar, áreas en vidrio deslus-
trado, nódulos subpleurales, engrosamiento de los septos interlobulares, 
consolidación alveolar o nódulos parenquimatosos y hallazgos de 
fibrosis, en general todo ello de predominio en campos pulmonares 
medios y superiores. La PET-TC puede ser muy útil para el estudio 
de casos con sospecha de extensa actividad inflamatoria. Aunque el 
patrón más característico es la presencia de adenopatías hiliares, es muy 
sensible para la detección de focos ocultos de actividad granulomatosa 
susceptibles de ser biopsiados. El 80% de los pacientes tiene una prueba 
de la tuberculina negativa, aunque actualmente es más recomendable 
la realización de Quantiferon®.
DIAGNÓSTICO
En la figura 140-5 se sugiere un algoritmo diagnóstico. El diagnóstico 
se basa en los siguientes criterios: a) presencia de un cuadro clínico-
radiológico compatible; b) demostración de granulomas no caseifi-
cantes en uno o más tejidos con cultivos para micobacterias y hongos 
negativos o una prueba de Kveim-Siltzbach positiva; c) exclusión de 
otras enfermedades granulomatosas, y d) evolución clínica compatible. 
La prueba de Kveim-Siltzbach, consistente en la biopsia de la pápula 
obtenida a las 4-6 semanas de la inyección intradérmica de una sus-
pensión con extracto de bazo sarcoideo, es positiva en un 70%-90% 
 TC abdominal. Múltiples lesiones hipodensas en el 
bazo (flechas).
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de los casos y tiene una especificidad del 97%. Actualmente no se usa 
en Europa, pero se sigue utilizando en EE. UU. El tipo de biopsia 
dependerá del órgano afectado y de su accesibilidad.
En el síndrome de Löfgren, el diagnóstico puede aceptarse sin 
confirmación histológica. En el estadio I, la ecobroncoscopia (EBUS) 
con PAAF de las adenopatías mediastínicas es altamente rentable y 
específica. Cuando hay afectación pulmonar, la biopsia transbronquial 
o la criobiopsia son muy rentables. Ocasionalmente puede requerirse
mediastinoscopia o biopsia pulmonar por videotoracoscopia. Otros
territorios accesibles son piel, adenopatías periféricas e hígado. La
presencia de reacción granulomatosa a cuerpo extraño en la biopsia
cutánea no excluye sarcoidosis. El hallazgo de granulomas hepáticos o
en adenopatíases más inespecífico que en otros órganos. Las biopsias
de conjuntiva y mucosa nasal son altamente rentables. También pueden
hallarse granulomas en la biopsia de la grasa preescalénica (biopsia de
Daniels), endobronquial, muscular, bazo, adenopatías intraabdomi-
nales, glándulas parótida y lagrimal, sistema nervioso, riñón, hueso,
corazón o médula ósea. Cuando el cuadro clínico-radiológico no es
típico de sarcoidosis, es conveniente demostrar granulomas en más
de un tejido.
El diagnóstico diferencial de las enfermedades granulomatosas 
depende del órgano afectado. En la sarcoidosis intratorácica se inclu-
yen fundamentalmente el de las adenopatías hiliomediastínicas (TB, 
linfoma, metástasis, silicosis) y el de las enfermedades que pueden 
producir patrón intersticial pulmonar (TB, neoplasias, metástasis, 
neumoconiosis, alveolitis alérgica extrínseca y enfermedades inters-
ticiales difusas idiopáticas). Es muy importante excluir siempre la TB 
y las reacciones sarcoideas asociadas a cáncer.
Una vez establecido el diagnóstico, el proceso de valoración de 
la sarcoidosis debe incluir los siguientes pasos: 1) evaluar el grado de 
actividad de la enfermedad, su extensión y su repercusión en la dis-
función de los órganos afectados; 2) valorar si la enfermedad se halla 
en situación estable o en progresión, y 3) decidir si precisa tratamiento 
o requiere un tiempo de observación. La actividad de la sarcoidosis se
define como la formación continuada de granulomas. Sin embargo, la
actividad puede tener poca repercusión clínica, carece de valor pronós-
tico y no implica per se la administración de tratamiento. Hay que
diferenciarla de la fibrosis establecida.
PRONÓSTICO Y TRATAMIENTO
Existe una gran controversia sobre cuándo tratar a un paciente con 
sarcoidosis porque en más de la mitad de los casos, especialmente 
en pacientes asintomáticos o con síndrome de Löfgren, la enfer-
medad remite espontáneamente en pocos meses, mientras que las 
alteraciones permanentes no mejoran con el tratamiento. Además, 
si bien los glucocorticoides mejoran la clínica, la radiología y la 
función pulmonar, no se ha confirmado que afecten a la evolución 
a largo plazo de la enfermedad. Los objetivos del tratamiento deben 
ser el control sintomático y la prevención de fibrosis de los órganos 
afectados, con la intención de producir los menores efectos secun-
darios posibles. El eritema nudoso y las artralgias pueden tratarse 
con yoduro potásico, AINE o dosis bajas de prednisona durante 
2 a 4 semanas.
El tratamiento de elección lo constituyen los glucocorticoides p.o., 
en dosis de 0,5 mg/kg de peso y día de prednisona para la sarcoidosis 
pulmonar y de 1 mg/kg de peso y día en caso de afección extrapul-
monar, con disminución gradual en 6 meses hasta la dosis mínima 
necesaria para mantener el efecto clínico deseado, en general de 5 a 
10 mg/día; pueden administrarse en días alternos. El tiempo de trata-
miento debe ser como mínimo de 1 año para la sarcoidosis pulmonar 
y de 2 años para la extrapulmonar. La supresión del tratamiento puede 
considerarse cuando un paciente ha permanecido estable durante un 
período de 6 meses con una dosis de 5-10 mg al día. Las recaídas tras la 
supresión del tratamiento no son infrecuentes y responden a la menor 
dosis que controlaba los síntomas.
El estadio I no precisa tratamiento. En los casos con afección del 
parénquima pulmonar (estadios II y III) se administra tratamiento si 
hay síntomas respiratorios o alteración de la función pulmonar. En 
los pacientes asintomáticos con afección del parénquima pulmonar y 
función pulmonar normal o mínimamente alterada debe establecerse 
un período de observación de 6 a 12 meses e introducir tratamiento en 
caso de persistencia de las alteraciones radiológicas o empeoramiento 
de la función pulmonar. En el estadio IV, dado que con frecuencia 
coexisten fibrosis con focos de alveolitis activa, se aconseja ensayar trata-
miento, con una nueva evaluación a los 3-6 meses. En casos de fibrosis 
pulmonar avanzada, la PET-TC puede ser útil para detectar presencia 
de actividad inflamatoria residual y ayudar a decidir la continuidad o 
supresión del tratamiento. Los glucocorticoides y broncodilatadores 
inhalados pueden ser útiles para tratar la hiperreactividad bronquial 
asociada. El seguimiento de la sarcoidosis pulmonar se realiza mediante 
la clínica, radiografía de tórax y función pulmonar.
Las indicaciones de tratamiento de la sarcoidosis extrapulmonar son 
uveítis posterior, afección cardíaca, del SNC (en casos graves pueden 
administrarse dosis altas de metilprednisolona en pulsos i.v.), renal, 
hipercalcemia, formas cutáneas graves, hiperesplenismo y afección 
intensa hepática y del tracto respiratorio superior. Si se precisan de 
forma persistente dosis de prednisona superiores a 10 mg/día, con los 
consiguientes efectos secundarios, es recomendable usar tratamientos 
alternativos combinados con dosis bajas de glucocorticoides. Los más 
utilizados son metotrexato, 10-25 mg semanales, hidroxicloroquina, 
200 mg/día y azatioprina 50-150 mg/día. El infliximab se ha mos-
trado útil en ciertas formas extrapulmonares, como la neurosarcoi-
dosis o formas cutáneas graves, si bien son frecuentes las recaídas 
 Algoritmo diagnóstico de la sarcoidosis. BTB: biopsia transbronquial; EBUS: ecobroncoscopia; LBA: lavado broncoalveolar; 
LCR: líquido cefalorraquídeo; OFT: oftalmología (examen con lámpara de hendidura, fondo del ojo, angiografía con fluoresceína); ORL: valoración 
otorrinolaringológica; PET-TC: tomografía por emisión de positrones combinada con tomografía computarizada; PFR: pruebas funcionales res-
piratorias; RM: resonancia magnética; TCAR: tomografía computarizada de alta resolución.
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1084 SECCIÓN VII Reumatología y enfermedades sistémicas
al finalizar el tratamiento. El adalimumab es útil en casos de uveítis 
posterior refractaria. En la sarcoidosis cardíaca puede ser necesaria la 
implantación de marcapasos y desfibrilador automático. En casos de 
enfermedad avanzada se ha indicado el trasplante de pulmón, hígado, 
riñón y corazón.
Es recomendable seguir controles periódicos. Muchos casos pre-
sentan remisión, la mayoría espontánea o con tratamiento, en menos 
de 5 años. Se han descrito recurrencias años después de remisiones 
espontáneas, con mayor frecuencia en el síndrome de Löfgren. 
Otros desarrollan enfermedad crónica, definida como persistencia 
de actividad durante más de 5 años, la mayoría con actividad leve 
con oscilaciones en el transcurso del tiempo, con escasa repercusión 
orgánica y clínica, en general sin necesidad de tratamiento. Un grupo 
menor evoluciona a fibrosis irreversible de los órganos afectos a pesar 
del tratamiento. La mortalidad es inferior al 5%. El embarazo no está 
contraindicado excepto en casos de disfunción orgánica grave. Pueden 
producirse recaídas posparto.
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