Síndrome de Sjögren

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Síndrome de Sjögren
CONCEPTO
El síndrome de Sjögren (SS) es una enfermedad autoinmune sistémica 
que afecta especialmente al sistema glandular exocrino y cuyas prin-
cipales manifestaciones clínicas son la xerostomía y la xeroftalmia. 
Predomina en las mujeres (10-15:1) y suele diagnosticarse entre la 
cuarta y la sexta década de la vida, aunque puede aparecer en cualquier 
edad. La prevalencia de esta enfermedad oscila entre el 0,01% y el 0,3% 
de la población general, según los criterios clasificatorios aplicados.
ETIOPATOGENIA
La etiología se desconoce, pero probablemente estén implicados tanto 
factores intrínsecos (genéticos) como factores ambientales. Los análisis 
multigénicos han identificado como los principales locus genéticos pre-
disponentes aquellos relacionados con el interferón α (IRF5, STAT4), 
junto con otros genes como TNFSF4, HLA-DR/DQ, FAM167A-BLK 
y EBF1. Las principales características patogénicas de este síndrome 
son la infiltración tisular linfocitaria y la hiperestimulación de linfocitos B. 
El proceso autoinmune se iniciaría en el tejido glandular exocrino 
(epitelitis autoinmune), probablemente desencadenado por agentes 
externos que facilitarían la expresión anómala de moléculas propias y la 
posterior infiltración por linfocitos. La hiperestimulación de linfocitos B 
determinaría la producción de numerosos autoanticuerpos.
CUADRO CLÍNICO
Los síntomas de sequedad se deben a la disfunción glandular. La sequedad 
ocular y bucal está presente en más del 95% de los pacientes con síntomas 
como sensación de «arenilla» en los ojos, dolor ocular, quemazón y fotofo-
bia, o sequedad bucal, dificultad para hablar y deglutir y la necesidad de 
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1053 CAPÍTULO 132 Síndrome de Sjögren
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beber líquidos con frecuencia. En la exploración de la boca puede obser-
varse lengua depapilada, caries, queilitis y rágades. La hipertrofia parotídea 
se presenta en un 10%-30% de los pacientes, es episódica y más frecuente 
en pacientes jóvenes. Otros síntomas relacionados con la sequedad de otras 
mucosas son tos seca, xerodermia y dispareunia en mujeres.
La afección sistémica del SS se traduce en la existencia de las 
denominadas manifestaciones extraglandulares. Entre las manifestacio-
nes generales destacan la fiebre, las adenopatías y la astenia, mien-
tras que la afección musculoesquelética incluye mialgias, artralgias y, 
en ocasiones, oligoartritis o poliartritis, que afectan sobre todo a las 
pequeñas articulaciones de ambas manos. Entre las manifestaciones 
cutáneas destacan la púrpura palpable (asociada con frecuencia a crio-
globulinemia) y las lesiones cutáneas anulares (relacionadas con la 
presencia de anticuerpos anti-Ro/SS-A). El fenómeno de Raynaud se 
observa en el 10% de los pacientes. La afección del aparato respiratorio 
incluye la afectación bronquial/bronquiolar y la enfermedad inters-
ticial pulmonar. La afección renal más frecuente es la acidosis tubular 
renal distal, aunque también se ha descrito la glomerulonefritis. Las 
manifestaciones del sistema nervioso más prevalentes son la neuropatía 
periférica (polineuropatía axonal, multineuritis, neuronopatía atáxica) 
y la neuralgia del trigémino, y es infrecuente la afección del sistema 
nervioso central y los pares craneales. Otras manifestaciones sistémicas 
incluyen sordera neurosensorial, disautonomía o cistitis intersticial. 
La alteración hepática más frecuente se relaciona con la presencia de 
procesos asociados como la infección crónica por el VHC, la colangitis 
biliar primaria (CBP), la esteatosis o la hepatitis autoinmune.
La evolución clínica está dominada en la mayoría de los casos 
por los síntomas de sequedad que cursan de forma oscilante, pero 
crónica, junto con fatiga y dolor musculoesquelético crónicos, con 
una influencia significativa de factores medioambientales en su 
intensidad. La complicación más grave es la aparición de un lin-
foma B, con frecuencia de bajo grado, con un riesgo entre 10 
y 44 veces superior al de la población general; la localización más fre-
cuente son las glándulas parótidas. Estudios prospectivos han identificado 
como principales factores pronósticos asociados a una peor evolución 
(desarrollo de linfoma y mayor mortalidad) la presencia en el momento 
del diagnóstico de actividad sistémica de la enfermedad (especialmente, 
vasculitis), la hipocomplementemia y la crioglobulinemia.
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
Los principales datos de laboratorio incluyen elevación de la VSG, 
anemia normocítica, leucopenia e hipergammaglobulinemia. Respecto 
a los autoanticuerpos, los más frecuentes son los ANA (70%-90%) y 
el FR (40%-60%); los anticuerpos anti-Ro/SS-A (52 y 60 kDa) y los 
anti-La/SS-B (48 kDa) son los más específicos. Estos autoanticuerpos 
se detectan entre el 30% y el 70% de los pacientes con SS primario, 
pero pueden observarse en otras enfermedades autoinmunes sistémicas 
y reumatológicas. La positividad de los anticuerpos anti-Ro/SS-A y anti-
La/SS-B se asocia a una mayor frecuencia de afección extraglandular, 
un mayor infiltrado linfocitario en la glándula salival, la existencia de 
alteraciones analíticas y el desarrollo de bloqueo cardíaco congénito 
intraútero en hijos de mujeres portadoras de anticuerpos anti-Ro. Se 
aconseja determinar específicamente los anticuerpos anti-Ro52 en casos 
de alta sospecha de la enfermedad, ya que pueden estar presentes incluso 
con negatividad de los ANA-Ro/SS-A (60 kDa). La presencia de otros 
autoanticuerpos orienta a la asociación con otras enfermedades auto-
inmunes, como los títulos elevados de anti-DNA o anticuerpos anti-Sm 
(LES), anticuerpos anticentrómero (esclerosis sistémica limitada) o 
anticuerpos antimitocondriales (CBP).
DIAGNÓSTICO
El estudio de la afectación ocular se realiza mediante la medida de la capa-
cidad de humidificación lagrimal (prueba de Schirmer, que consiste en la 
colocación de un papel secante milimetrado en el fondo del saco conjuntival 
de ambos ojos y que se considera anormal cuando a los 5 min la humidi-
ficación es inferior a 5 mm en ambos ojos) y el estudio de la lesión corneal 
(tinciones corneales) mediante la observación con lámpara de hendidura de 
la captación del colorante por las células conjuntivales y corneales.
Para el estudio de la disfunción de las glándulas salivales mayores 
se puede determinar la capacidad de secreción de saliva, tanto basal 
como tras estímulos (estudio de los flujos salivales), o se puede realizar 
un estudio funcional y de imagen mediante gammagrafía con 99mTc.
La biopsia de glándulas salivales menores objetiva la existencia del dato 
histológico característico de la enfermedad, la sialoadenitis focal linfocitaria. 
Su realización está especialmente indicada ante una alta sospecha clínica en 
ausencia de anticuerpos anti-Ro y en pacientes con síndrome seco en los 
que se sospeche una enfermedad infiltrativa diferente al SS.
La cuantificación de la afectación sistémica de la enfermedad es 
un dato crucial, especialmente en el momento del diagnóstico, y debe 
realizarse mediante la aplicación del índice de actividad sistémica 
ESSDAI (EULAR Sjögren’s Syndrome Disease Activity Index).
Los criterios clasificatorios más recientes son los propuestos por el 
Grupo de Consenso ACR/EULAR en 2016 (fig. 132-1).
El diagnóstico diferencial debe realizarse con otras entidades que 
infiltran las glándulas salivales, como sarcoidosis, amiloidosis, enferme-
dad por IgG4, procesos linfoproliferativos o metabólicos e infecciones 
víricas crónicas (VHC, HIV-1, HTLV-1).
TRATAMIENTO
No existe una terapéutica que modifique la evolución de la enferme-
dad. El tratamiento de la sequedad es sintomático (saliva y lágrimas 
artificiales). La introducción del clorhidrato de pilocarpina, en dosis 
 Algoritmo diagnóstico para la aplicación de los criterios 
clasificatorios de síndrome de Sjögren (SS) ACR/EULAR 2016(Shiboski 
et al., Arthritis Rheum 2017). 1Presencia de al menos un dominio activo 
en el ESSDAI (EULAR Sjögren’s Syndrome Disease Activity Index). 
2Positividad en al menos una de las siguientes exploraciones: prueba 
de Schirmer (≤ 5 mm/5 min) o tinción ocular (puntuación ≤ 5 en OSS o 
≤ 4 en van Bijsterfeld), flujo salival no estimulado inferior a 0,1 mL/min. 
3SFL: sialoadenitis focal linfocitaria.
Descargado para Anonymous User (n/a) en National Autonomous University of Mexico de ClinicalKey.es por Elsevier en junio 12, 2020.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2020. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
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1054 SECCIÓN VII Reumatología y enfermedades sistémicas
de 5 mg/8 h por vía oral, puede mejorar la sequedad especialmen-
te de la zona oral, pero se asocia a un significativo porcentaje de 
efectos adversos (30%-40%). En casos de afección corneal grave 
puede utilizarse ciclosporina A tópica en forma de colirio. Para la 
sintomatología general y la articular se utilizan paracetamol, antiin-
flamatorios e hidroxicloroquina. Los glucocorticoides e inmunode-
presores sólo están indicados en pacientes con afección sistémica 
grave, especialmente en afectación del sistema nervioso, alveolitis 
pulmonar, glomerulonefritis y vasculitis sistémica. Respecto a las 
terapias biológicas, se han obtenido buenos resultados con la utili-
zación de terapias depletivas de células B (rituximab) en pacientes 
con afección sistémica grave (sobre todo relacionados con vasculitis 
crioglobulinémica) o linfoma.
BIBLIOGRAFÍA ESPECIAL
Brito-Zerón P, Acar-Denizli N, Ng WF, Zeher M, Rasmussen A, Mandl T, 
et al. How immunological profile drives clinical phenotype of primary 
Sjögren’s syndrome at diagnosis: analysis of 10,500 patients (Sjögren Big 
Data Project). Clin Exp Rheumatol 2018;36(Suppl 112):102-12. 
Brito-Zerón P, Baldini C, Bootsma H, Bowman SJ, Jonsson R, Mariette X, et al. 
Sjögren syndrome. Nat Rev Dis Primers 2016;2:16047. 
Ramos-Casals M, Brito-Zerón P, Bombardieri S, Bootsma H, De Vita S, Dörner 
T, et al. EULAR recommendations for the management of Sjögren’s syndro-
me with topical and systemic therapies. Ann Rheum Dis 2020;79:3-18. 
Ramos-Casals M, Brito-Zerón P, Sisó-Almirall A, Bosch X. Primary Sjogren 
syndrome. BMJ 2012;344:e3821. 
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