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UNIVERSIDAD TECNOLOGICA DE SANTIAGO (UTESA) PRESENTADO POR: Perla Massiel López Sosa MATRICULA: 1-16-1978 ASIGNATURA: Práctica de Oftalmología TEMA: Defectos Refractivos GRUPO: 003 PRESENTADO A: Dr. Samuel Núñez FECHA: 18-03-2022 Introducción Los defectos refractivos del ojo son aquellos que impiden componer adecuadamente una imagen del entorno. El ojo humano necesita la retina para enfocar objetos con el fin de enviar proyecciones al cerebro. Cuando esto no sucede de la manera correcta y la luz no se "refracta" correctamente en la imagen, se denomina error de refracción. Los defectos refractivos ocurren cuando el tamaño del ojo y la curvatura de la córnea no están en las proporciones correctas, lo que dificulta la refracción de la luz. En la miopía, el ojo suele ser más largo de lo normal o la córnea está demasiado curvada, por lo que los rayos de luz convergen antes de llegar a la retina, lo que da como resultado una visión lejana borrosa y una visión cercana relativamente buena. Con la hipermetropía, el ojo a menudo es demasiado corto o la córnea es demasiado plana, lo que hace que la luz caiga detrás de la retina. La luz converge detrás de la retina, provocando imágenes borrosas a corta distancia y fatiga visual. En el astigmatismo, la curvatura de la córnea presenta un defecto, a menudo asimétrico en el tamaño de su eje. Causa visión borrosa y puede ocurrir solo o en asociación con hipermetropía y miopía. En cuanto a la presbicia u "ojos forzados", un trastorno refractivo que se desarrolla con la edad, se puede tratar con visión monocular LASIK, implantes de lentes implantables y queratoplastia conductiva. - PATOLOGÍAS DE LA REFRACCIÓN - Se entiende por agudeza visual la capacidad de ver, capacidad resolutiva de ver pequeños detalles. Cuanta más capacidad de ver los detalles más pequeños mayor agudeza visual. La Agudeza visual se establece como la cantidad de número uno de cerca y de 10 décimos o 1 de lejos. A partir de ahí tendremos porcentajes disminuidos de la capacidad visual o de la agudeza visual, en función de que el paciente sea capaz o bien de ver en la visión de cerca no hasta la línea más pequeña, sino sólo dos, tres, cuatro, cinco, o seis filas, o en la escala de visión de lejos, sólo hasta un determinado porcentaje. Estableceremos el porcentaje de visión y el porcentaje de perdida de la visión. La agudeza visual debe especificarse si está tomándose con visión monocular o con visión binocular, con los dos ojos destapados o ojo por ojo. Debe especificarse si se está tomando de lejos con el optotipo proyectado sobre la pared o en visión de cerca, y debe especificarse si es con graduación o sin graduación, por lo tanto, tenemos seis variables fundamentales para definir en la agudeza visual de cada paciente. En l a agudeza visual de lejos se utiliza distintos optotipos con distintos tipos de claves, porque hay gente que no sabe leer los números para los niños pequeños pues empleamos dibujos, también utilizar los cuadritos en qué dirección están abierto o lleva la letra a las patitas. Es sistema simple para poder tomar la agudeza visual. La agudeza visual de lejos, se utilizan proyectores, a veces la escala típica sobre las paredes, pero cada vez está siendo sustituida por los proyectores. Es importante el concepto de agudeza visual de lejos porque hay una relación directa entre funcionalidad y agudeza visual. Una agudeza visual de lejos de 0,5, te va a impedir ya conducir, pero te permite hacer otras cosas como leer periódico trabajar en el ordenador, pero cuando la agudeza visual menor de 0,2 ya no puedes ver la televisión por mucho que te acerques y si es 0,1 vas a estar totalmente ciego y tendrás afiliación ONCE. PERCEPCIÓN DE LOS COLORES La pérdida o la ausencia de la visión de los colores se conoce como daltonismo, afecta sólo a los varones, y las mujeres lo transmiten, pero no lo padecen. Para su evaluación se utiliza esta típica y clásica escala de Ishihara, donde números proyectados sobre tablas de colores van a poder ser distinguido o no por las personas normales y no por las daltónicas así las personas daltónicas van a ver prácticamente solo el 25 y no van a ser capaces de distinguir los números demás números de la escala. El daltonismo es un defecto congénito, no tiene importancia, puede tener limitaciones para el carné de conducir, pero no afecta en general, excepto en detenidos trabajos como diseñador o trabajar en una fábrica textil con colores. La persona no estará afectada en su capacidad visual. Los daltónicos acaban desarrollando una pseudocromatismo porque al final identifican determinadas tonalidades. EMETROPÍA La emetropía es el sistema óptico del ojo sin defecto de refracción. El ojo funciona como una cámara fotográfica y así tenemos una primera lente óptica positiva de 40 - 42 dioptrías en la córnea, una segunda lente positiva de 20 - 22 dioptrías, el cristalino, y una distancia de estas ópticas desde el borde de la córnea hasta la retina, de 22 a 23 mm. Con este sistema se enfoca perfectamente las imágenes en la retina, en la retina se transforman en un estímulo eléctrico y se transmiten al cerebro. Por lo tanto, en esta situación óptima o ideal el ojo ve sin necesidad de ninguna dioptría, ve perfecto. Cuando estos factores cambien vamos a tener ametropías o defectos de refracción: bien porque el ojo sea más largo, o bien porque la córnea tenga diferentes potencias dióptricas según el meridiano que cojamos, vamos a encontrarnos con la aparición de los defectos de refracción. La dioptría (+) va a ser la medida básica para medir la referencia del poder dióptrico de las lentes. Es el poder de convergencia al atravesar una lente haciendo confluir los rayos. La acomodación es la capacidad del ojo de aumentar el poder refractivo hasta tres dioptrías para enfocar los objetos próximos (manualidad), es decir para ver de cerca, lo que sería la distancia de 45 centímetros, la manualidad, nuestro músculo ciliar tiene que contraerse, relaja la zónula de zinc y por tanto el cristalino se abomba, al abombarse se aumenta su poder dióptrico a 3 dioptrías y con esto podemos enfocar. Esto que se hace de una manera automática en todo el mundo hasta los 40 años, sin tener que hacer ningún esfuerzo especial. Esta capacidad de acomodar de forma espontánea se pierde a partir de los 40 años y sigue aumentando nuestros 60 años, en que la presbicia es máxima. Sincinesia acomodativa, es una asociación neurológica de acomodación + convergencia (dada por ambos rectos internos) + miosis (sistema parasimpático), es la que nos permite enfocar los objetos próximos, o en toda actividad que se haga. Esto se pierde cuando se produce una alteración como es la pupila de Argyll Robertson en la neurosífilis. La visión binocular es la capacidad de fusionar las imágenes de ambos ojos. Esto nos va a dar el concepto de tridimensionalidad y estereopsis, es decir con un ojo vemos unas cosas con otro ojo vemos otras cosas, pero con los dos ojos vemos mucho más que con cada ojo por separado y esto es porque ambos ojos nos dan la sensación de profundidad y de tridimensionalidad, la visión real. Si estamos mirando con un ojo cuando tapamos el otro, sentimos como si estuviéramos mirando una pantalla, no tenemos relieve de los objetos. El concepto de anisometropías, es la diferencia mayor de 3 dioptrías en ambos ojos. Para que ambas imágenes puedan ser fusionadas, la diferencia entre ambos ojos no puede ser mayor de tres dioptrías. Una persona que tenga 1 dioptría en el ojo derecho y 6 en el ojo izquierdo, no puede fusionar las imágenes y no tendrá la visión binocular. Por lo tanto, la anisometropía, diferencia de dioptrías entre uno y otroojo o diferencia de efecto de refracción entre uno y otro ojo mayor de 3 dioptrías, va a dar lugar a la: Anicecornia: incapacidad del cerebro de fusionar ambas imágenes porque van a ser de diferentes tamaños. DEFECTOS DE REFRACCIÓN O AMETROPÍAS Son 4 defectos refractarios: 1. Miopía 2. Hipermetropía 3. Astigmatismo 4. Presbicia -Ojo miope, es que el ojo ha aumentado su longitud axial, por lo tanto ahora las imágenes se están enfocando por delante de la retina y por esto ve borroso de lejos y ve bien de cerca. -En la hipermetropía, es lo contrario, el ojo es más corto de lo normal y más chatito como si hubiera crecido, su longitud axial es más corta de lo normal, por lo tanto, el enfoque de las imágenes se realiza por detrás de la retina. Sin embargo, el ojo hipermétrope tiene una alternativa a diferencia del miope: contrae su músculo ciliar, abomba el cristalino y así aumenta la potencia dióptrica el cristalino, consiguiendo desplazar el foco. Esto tendrá consecuencias el paciente hipermétrope, ya que al tener que estar haciendo esta permanente contracción de su músculo ciliar, está produciendo un espasmo muscular, y con ello desencadena dolores de cabeza y se va a cansar leyendo, que es cuando más tiene que acomodar. Aunque ve mejor de lejos, se cansa viendo de cerca. -En el astigmatismo el problema no es la longitud axial, sino, la no esfericidad de la córnea, que hace que cada meridiano de la córnea tenga una potencia dióptrica diferente. A causa de esta deformación de la estructura normal de la córnea, la persona ve desenfocado de lejos y cerca. La presbicia fisiológica, porque la presbicia es natural a partir de los 40 años, el presbítero se aleja a los objetos próximos porque si no, no los puede enfocar y alejándolos puede enfocarlos, y cada vez los va alejando más porque se está perdiendo la capacidad de acomodación progresivamente. Miopía Fundamentalmente se debe a un crecimiento de la longitud axial del globo ocular mayor de 22 milímetros, (1 mm= 3 dioptrías). Con muy poquito aumento del eje axial del globo ocular, se producen grandes desenfoques en el paciente. De lejos ve mal, pero de cerca ve muy bien. Un miope de tres dioptrías no tiene casi capacidad de ver ni siquiera un décimo de visión. Hay dos tipos de miopía: La miopía simple escolar, que se considera defecto de refracción. Es un defecto de refracción, es la que aparece o se desarrolla entre los 10 a 15 años y va aumentando hasta los 20 o 25 años, que es cuando se para. Es la miopía que tiene la mayoría de la población y no excede más de 6 – 8 dioptrías. Por lo tanto, estamos ante un ojo sano, que tiene un defecto y si no lleva gafas no ve, pero nada más. La miopía enfermedad o degenerativa, progresiva, maligna o magna. Es más allá de las 8 dioritas, ojos que tienen de 10 a 16 dioptrías. Esta miopía puede empezar a la misma edad, antes incluso, o después. Normalmente se produce antes y progresa mucho más allá de los 25 a 30 años, puede llegar a progresar hasta los 45 años. Es importante porque además de que uno necesita unas gafas mucho más gruesas, las personas con miopía degenerativas o altas tienen mayor riesgo de 5 patologías: 1- Atrofias de la retina 2- Desprendimientos de retina 3-Hemorragias 4- Degeneraciones maculares 5- Glaucoma crónico y cataratas Esto es muy importante, los miopes altos de más de 8 a 10 dioptrías deben ser vigilados por el riesgo alto que tienen de padecer una de estas complicaciones a lo largo de su vida. Falsas miopías: Hay otras alteraciones patológicas que pueden simular una miopía, sin serlo. En una persona mayor una aparición de una miopía tiene que hacernos pensar en que está formándose una catarata, eso es fundamental, no porque el ojo esté aumentando de tamaño sino porque el cristalino está cambiando su índice de refracción, en lo que se conoce como una falsa miopía o miopía de índice. También una diabetes descompensada o una diabetes no conocida, por lo que la persona va a producir una falsa miopía, que va a desaparecer cuando controlemos los niveles de azúcar. Lo mismo ocurrirá con alguien que esté tomando fármacos hipotopirmato, muy frecuente, utilizado para la epilepsia y para las migrañas, o tomando sulfamidas. Esto es muy importante porque siempre detrás de una miopía hay que pensar que puede haber el inicio de un efecto secundario por un fármaco o el inicio de una enfermedad. Aquí tenemos el ojo miope una vez más, con tres dioptrías. Fíjense lo mal que ve. No ve ni a las letras pequeñas en los optotipos ni a las grandes. Por lo tanto, una persona con 3 dioptrías, su visión cae a menos de un décimo de visión. A partir de una dioptría la visión es muy mala con lo cual no hay una proporción entre malísima visión y poco número de dioptrías, y ojo sano. Complicaciones de la miopía magna, o miopía degenerativa: 1) atrofia en la retina con zonas blanquecinas, 2) hemorragias vasculares y degeneraciones maculares. HIPERMETROPÍA El ojo es axialmente corto < 20 – 22 milímetros. Esto hace que el paciente necesite lentes conversas o positivas para ser corregido. hay dos o tres tipos de hipermetropía: 1. Hipermetropía fisiológica (1.5 Dioptrías): La tienen los niños. Es la reserva visual del ojo para al crecer hacerse de tamaño normal. Como los niños tiene una potencia acumulativa brutal esa hipermetropía leve, fisiológica, de 1,5 dioptrías, la ocultan y son capaces de enfocar, y no se manifiesta. Los niños tienen que ser hipermétropes porque si no, al crecer, si el ojo ya es emétrope de pequeños, cuando crezcan se harán miopes. 2. Hipermetropía latente oculta: Compensada por acomodación hasta los 40 años. (Medible solo bajo el efecto de las gotas cicloplégicas). Es aquella hipermetropía que tiene una persona pero que es capaz de compensar por su capacidad de acomodar antes de los 40 años. Así, una persona que sea hipermétrope de 20 dioptrías y que tenga 20 años, va a ser capaz de acomodando, esconder el defecto, dice que ve bien, y no se queja de nada, pero cuando se acerque a los 40 años esa persona va a notar que no puede enfocar y va a empezar a manifestarse. La hipermetropía oculta la tiene gran parte de la población y se piensa que es emétrope. 3. Hipermetropía manifiesta: Es la hipermetropía en la que no se puede compensar, porque, aunque con la acomodación puede enfocar, esta acomodación mantenida y espasmódica le acaba produciendo grandes consecuencias a la persona que son: cefalea vespertina, cansancio en la lectura, en el ordenador, visión borrosa cuando trabaja de cerca. Al no llevar las gafas ven, pero se cansan. A diferencia del miope que no ve, el hipermétrope ve pero se cansa ve de lejos ve de cerca pero se cansa muchísimo tiene dolores de cabeza porque está haciendo un esfuerzo. Riesgos aumentados en hipermétropes altos (> 4 dioptrías): las mujeres mayores con hipermetropía altas tienen un riesgo mayor de glaucoma agudo. Los niños pequeños con hipermetropía altas tienen un riesgo muy alto de tener un estrabismo acumulativo. El típico niño que a los dos años aunque ya es hipermétrope desde del nacimiento, empieza a fijarse en los objetos de cerca y empieza a acomodar (Hasta esa edad el niño no está motivado intelectualmente), por eso hasta los dos años no tuerce con el estrabismo acomodativo, no porque no tenga hipermetropía sino porque a partir de los 2 años empiezan a interesarle los detalles, empieza a poner en marcha su acomodación convergencia y al poner en marcha su reflejo acomodación convergencia, a tener que acomodar tanto para enfocar, los ojos se tuercen. Son los niños que se les tuercen los ojos cada vez más a partir de los dos años y si se le ponen las gafas, los pone rectos. Es unestrabismo gafodependiente. Y siempre hay que sospecharlo en los niños que tengan una hipermetropía muy fuerte, mucho mayor a 1.5 dioptrías, niños con 4, 5, 6, 7dioptrías. FALSAS HIPERMETROPÍAS Se dan por enfermedades que estén simulando una hipermetropía. La aparición de una hemorragia en la mácula que va a hacer que la retina se vaya hacia adelante, por lo tanto, a efectos prácticos va a cortar el eje axial, o Una hipoglucemia brusca en pacientes diabéticos, por ejemplo, que estén con el azúcar muy descompensado y de repente les pongan un día insulina, va a conseguir que se descompense a nivel del ojo, manifestando una hipermetropía que poco a poco irá remitiendo. Todo depende a los cambios bruscos del azúcar dentro del ojo en relación al azúcar circulante en sangre atentos a las falsas Hay que estar atentos a las falsas hipermetropías. Una persona que no sea hipermétrope y que de repente empieza ser hipermétrope, siempre que descartar que tenga una lesión en la mácula. ASTIGMATISMO En el astigmatismo el problema está en la córnea El diferente poder dióptrico de los diferentes meridianos de la córnea va a hacer que el paciente nunca logre enfocar: Córnea no esférica sino tipo “Balón de rugby”- ¡Visión borrosa de lejos y de cerca! Hay dos tipos de astigmatismo: 1. REGULAR: Siempre se asocia a hipermetropía o a miopía. (Regular miópico, hipermetrópico o mixto & especial. 2. IRREGULAR: Debido a cicatrices corneales. No es corregible con gafas, solo se puede corregir con lentes de contacto. Es muy importante es siempre descartar que detrás de un astigmatismo hay una enfermedad ocular que se está desarrollando: Falso astigmatismo: Forma de presentación de una patología corneal (Queratocono), es una patología que se caracteriza por una progresiva deformación corneal. También se puede presentar a causa de catarata o patología de los párpados (orzuelo). ESCALA ASTIGMÁTICA La utilizamos para identificar los astigmatismos. Cuando una persona tiene astigmatismos la mirada en visión monocular, debe ver los radios de diferente grosor o intensidad. Se enfocan unos meridianos mejor en la retina que otros. En la persona con astigmatismo se va a corregir con lentes cilíndricas. Estas lentes van a corregir más unos ejes corneales, que otros, para igualarlos todos a nivel de la retina. Entre 0° y 180°. En el astigmatismo corneal irregular falso producido por el queratocono, hay una patología donde las fibras de colágeno se debilitan y la córnea poco a poco se va haciendo picuda. Esta córnea picuda va produciendo el estigmatismo. Es el típico caso de la persona de 14 años que ahora viene y tiene media dioptría, el año que viene luego tiene una, luego tiene dos, luego tiene cuatro, luego tiene seis y luego ocho y ya luego llega un momento en el que las dioptrías impiden corregir la visión. es importante reconocer detrás de un astigmatismo progresivo, un queratocono precozmente, porque hoy en día tiene tratamiento y puede evitar tener que llegar a un trasplante córnea. No es aceptable no diagnosticar un queratocono en fases iniciales. El astigmatismo irregular es una cicatriz en la córnea, que va a hacer que haya miles de focos enfocándose en la retina. Esto solo se puede corregir colocando una lente de contacto rígida que aplane la superficie corneal y que la regularice por presión. PRESBICIA Es una pérdida progresiva de la acomodación fisiológica con la edad, que genera una vista cansada desde los 40 a 60 años. El ritmo de progresión de esa hipermetropía de es de 0.15 dioptrías por año (Máximo +3 dioptrías). Si una persona a los 45 años tiene 1.5 dioptrías de hipermetropía, a los 50 tiene 2, a los 55 tiene 3 y a los 60 tiene 3 y medio casi. La persona se aleja las cosas porque si las tiene cerca no las puede ver con claridad. Falsa presbicia: Es la forma de presentación de una lesión macular. TRATAMIENTO: Con lentes de positivas (lentes esféricas y convexas, como en la hipermetropía) de +1 a +3 dioptrías según la edad. Si de lejos tiene corrección óptica, se le suma o resta a los esféricos. CORRECCION DE LOS DEFECTOS REFRACTARIOS 1) SE PUEDEN CORREGIR CON GAFAS: Miopía: Se corrige con lentes esféricas (cóncavas). Se hace la prescripción de lentes esféricas negativas. Hipermetropía: Se corrige gafas esféricas positivas (convexas). Astigmatismo: Se corrige con lentes cilíndricas (hacen efecto solo en un eje). Presbicia: Se corrige con esféricas positivas (convexas). Vamos a tener corrección cerca, y se haría sobre la corrección de lejos si la hubiese (Esto ocurre si el paciente es miope). Existen distintos tipos de gafas: Gafas monofocales focales. Gafas bifocales, de lejos y de cerca. Gafas multifocales o progresivas, donde en la parte de arriba va la graduación de lejos, en la parte de abajo va la graduación de cerca, y hay un túnel donde va progresando la graduación poco a poco para no tener visión intermedia, de manera que las gafas irían, por ejemplo, desde cero dioptrías en aumento hacia arriba en el lente (0, 0.50, 1, 1.50. 2, 2.50 y 3 dioptrías). Este sería el caso de una persona emétrope con 60 años. Lentes de contacto: Aunque normalmente las lentes de contacto son blandas, también hay rígidas, pero están en desuso y sólo se utilizan prácticamente en casos especiales. En los momentos actuales hay lentes de contacto de todo tipo usadas para la moda, pero no debemos olvidar que las lentes de contacto tienen dos complicaciones muy graves: 1. Las conjuntivitis alérgicas, formando estas papilas gigantes por contacto con el plástico de la lente en la superficie de la conjuntiva tarsal debajo del párpado. Esto provoca una intolerancia a los lentes de contacto. 2. Las infecciones corneales, ya que la lente de contacto actúa incubando los procesos infecciosos, produciendo queratitis y ulceras corneales infectadas. LA SEGUNDA OPCIÓN ES LA CIRUGÍA REFRACTARIA CON LÁSER EXCIMER Consiste en tallar en la córnea con el láser excimer las dioptrías. Se utiliza la córnea como si fuera un plástico o un cristal para tallar. Primero se debe determinar que haya suficiente espesor corneal, con la topografía computarizada. Hay dos técnicas: La técnica de láser de superficie, conocida también como PRK, donde se aplica láser tallando la córnea desde la propia superficie, una técnica menos habitual. La técnica LASIK, es la técnica más habitual donde se hace una lámina corneal y se levanta el epitelio, se talla en el espesor del estroma de la córnea las dioptrías y se vuelve a dejar caer una vez se talla la córnea. Con lo cual la córnea estará tapando la úlcera corneal y readaptándose a la nueva curvatura. Esto hace que con la técnica LASIK, la operación sea indolora, la recuperación de la visión es muy rápida y la graduación es muy estable porque se utiliza el estroma corneal para realizarlo. Los patrones detallarán en láser sobre la córnea son distintos: 1) LA TERCERA OPCIÓN SON LAS LENTES INTRAOCULARES Para corregir los defectos refractarios, hay dos tipos de lentes intraoculares: las que respetan el cristalino y las que no respetan al cristalino. Las que respetan al cristalino, se utilizan en los jóvenes menores de 40 años porque no tienen presbicia. Se coloca como una funda, detrás del iris y delante del cristalino, corrigiendo todas las potencias. Se utiliza en los casos en los que las dioptrías son tan altas que no llegamos a corregirlas con el láser, por ejemplo, un miope de 12, 13, 14, 15, hasta 20 dioptrías, y no hay suficiente córnea para tallar en la córnea las dioptrías y se terminan corrigiendo con una lente intraocular. Las que no respetan el cristalino, se utilizan en las personas que tienen más de40 años. Consiste en sustituir el cristalino como si estuvieran superando una catarata y en el saco capsular colocar una lente intraocular progresiva multifocal graduada, para que el paciente pueda ver de lejos y cerca. Esto es también lo que se hace aprovechando la cirugía de cataratas puede hacerse fuera de ese periodo o puede hacerse aprovechando ese periodo, para eliminar las dioptrías, colocando una lente intraocular personalizada para la necesidad del paciente. En resumen, la corrección óptica no evita el efecto progrese, pero sí que la visión se desarrolla normalmente en el caso de defectos en la infancia. La visión no se gasta como si fuera una billetera con billetes por usarla o no usarla, es el mito de que se gasta la visión. Los defectos de refracción no pueden ser modificados por usar la corrección adecuada, es decir me pongo las gafas y así evito que me aumente el defecto, no me las pongo y me aumenta, como si fuera un aparato de los dientes. No las gafas no son capaces de modificar la historia natural de los defectos refractarios, si te las pones vas más cómodo y si no te las pones pues vas más incómodo, pero no tiene más trascendencia. Recordar que la cirugía refractaria sólo debe realizarse cuando el defecto está estable. Si una persona 17 años quiere operarse, no puede operarse porque luego de la cirugía puede seguir desarrollando el aumento de las dioptrías. Bibliografía 1) Oftalmología de Vaughan 2) Oftalmología de Graue 3) Vídeos referenciales de la plataforma Nube Utesa.