Brucelosis

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CAPÍTULO 257 Brucelosis
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ETIOLOGÍA
En el género Brucella se reconoce actualmente sólo la especie de Bruce-
lla melitensis. La diferenciación de los seis tipos (B. melitensis, B. abortus, 
B. suis, B. canis, B. ovis y B. neotomae) se mantiene por razones de
interés epidemiológico. Son pequeños cocobacilos gramnegativos,
aerobios, de crecimiento lento con ultraestructura similar a la de las
enterobacterias.
EPIDEMIOLOGÍA
La brucelosis es una zoonosis cuyo reservorio principal son los animales 
domésticos: cabras, ovejas, vacas y cerdos. Cada tipo de Brucella mues-
tra predilección por un hospedador determinado (B. melitensis, cabras 
y ovejas; B. abortus, vacas; B. suis, cerdos). El hombre adquiere la 
enfermedad accidentalmente como hospedador secundario, pero 
la extensión persona a persona es excepcional (vía sexual, placentaria 
o lactancia). La adquisición se produce por inoculación conjuntival,
inhalación respiratoria, vía cutánea o digestiva. Las tres primeras
requieren contacto con el ganado enfermo, y la vía digestiva, la inges-
ta de productos lácteos no controlados. En los países con mejor nivel
sanitario, la enfermedad es profesional, mientras que en los menos
desarrollados afecta a la población general. Actualmente, se incluye
en el grupo de infecciones relacionadas con el viajero. Puede afectar a
cualquier grupo de población, pero predomina en los varones de 30-40
años. Brucella spp. se clasifica entre los microorganismos de la clase III,
cuya manipulación en el laboratorio es de gran riesgo.
La brucelosis tiene distribución mundial, pero algunos países euro-
peos y EE. UU. han conseguido su erradicación. En el área medite-
rránea, Oriente Próximo, península de Arabia, Asia central, India, 
Perú y México, la enfermedad por B. melitensis, que tiene la mayor 
contagiosidad y virulencia, es aún frecuente. En España, la incidencia 
anual ha descendido mucho, con una declaración aproximada de 50 
casos por año, en los últimos años.
PATOGENIA
Brucella alcanza los ganglios regionales correspondientes y puede inva-
dir el torrente sanguíneo y llegar al sistema mononuclear fagocítico de 
los diversos órganos. En su ubicación intracelular tiene capacidad para 
evadir la fusión fagolisosómica y sobrevivir y multiplicarse en el retículo 
endotelial de los fagocitos séricos y viscerales, donde queda protegida de 
la acción bactericida de los Ac y muchos antibióticos. Ello condiciona 
el curso ondulante de la enfermedad y su tendencia a presentar recaídas 
y evolucionar a la cronicidad. La respuesta tisular consiste en una 
infiltración de células mononucleares, con células epitelioides, células 
gigantes de tipo Langhans y formación de granulomas, en general no 
necrosantes.
CUADRO CLÍNICO
Se caracteriza por su extraordinario polimorfismo. Puede autolimi-
tarse en unos meses tras varias ondas febriles, causar una localización o 
evolucionar a la recurrencia y la cronificación. A veces la infección 
es asintomática. El período de incubación suele oscilar entre 10 y 
20 días.
Su comienzo es muy variable (tabla 257-1), en general de forma 
aguda o subaguda, con fiebre elevada, escalofríos, sudación profusa de 
olor característico, cefalea, quebrantamiento general y artromialgias. 
El patrón clásico de fiebre ondulante se observa con menor frecuencia 
y la sepsis grave es rara. Las formas solapadas de evolución prolon-
gada, cursan con febrícula, astenia y artralgias, y son más caracterís-
ticas de las áreas con menor nivel sanitario. El 30% de los pacientes 
presentan tos seca o productiva; más del 20%, estreñimiento, y el 
5%-10%, diarrea; se palpa hepatomegalia blanda en más del 50%, 
esplenomegalia en el 30% y adenopatías en el 15%. Algo más del 
5% presentan una erupción papulonodular predominante en tronco 
y extremidades.
El 5%-10% de los pacientes tienen anemia por bloqueo medular, 
y el 15%, leucopenia. Es frecuente la linfocitosis relativa (65%), 
a veces como un síndrome mononucleósico. Menos del 5% desa-
rrollan pancitopenia, y puede demostrarse hemofagocitosis en la 
médula ósea. Las localizaciones específicas se observan en el 30% de 
los pacientes en relación con el tiempo de evolución de la infección. 
Pueden ir acompañadas de síntomas sistémicos, pero a veces son poco 
expresivos o inexistentes. A menudo se presentan varias localizaciones 
conjuntamente.
Infección osteoarticular
Es la más frecuente (30%-35%) y, entre ellas, la más prevalente es 
la sacroilitis (10%-15%) que predomina en la población joven de 
ambos sexos. A veces es poco llamativa y de evolución benigna, en 
ocasiones bilateral o asociada a una espondilitis lumbar. La espondilitis 
(5%-10% de los casos) afecta sobre todo a varones de edad avanzada. 
Suele acompañarse de fiebre, síntomas generales y hemocultivos positivos en 
una fase precoz de la enfermedad. Se localiza a menudo en el segmento 
lumbar. El dolor es muy intenso, con gran impotencia funcional. Su 
diagnóstico inicial puede ser difícil. Las alteraciones en la radiografía 
simple tardan varias semanas en aparecer. La RM permite un diagnós-
tico precoz, ya que las anormalidades de señal del cuerpo vertebral y del 
Brucelosis
TABLA 257-1
Síntomas y signos Pacientes (%)
Fiebre (> 38 °C) 70-90
Febrícula 10-30
Apirexia durante toda la evolución < 1
Escalofríos 75-80
Sudoración 90-95
Artromialgias 65-70
Tos 30-35
Expectoración 10-15
Estreñimiento 20
Diarrea 5-10
Dolor abdominal 2
Temblor de extremidades superiores 2
Parestesias < 2
Edemas maleolares 2
Hepatomegalia 40-60
Esplenomegalia 30-45
Adenopatías 15-25
Lesiones cutáneas 5
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2138 SECCIÓN XVII Enfermedades infecciosas
disco intervertebral son visibles ya en los primeros días. Su sensibilidad 
es casi del 100%. En más del 70% se observa extensión a las partes 
blandas adyacentes, en el 15% de los casos con formación de grandes 
abscesos osifluentes en el área paraespinal o epidural, que determinan 
una evolución complicada. La incidencia de coxitis es baja (3%), pero 
a veces de evolución grave. Más del 65% de los pacientes refieren 
artralgias, pero sólo el 5% desarrolla artritis periférica de grandes o 
pequeñas articulaciones. En cierto número de casos puede aislarse el 
microorganismo en el líquido articular. Por el contrario, a menudo los 
pacientes desarrollan inflamación de las partes blandas periarticulares 
(tenosinovitis, bursitis), de curso errático. La osteomielitis no vertebral 
es anecdótica; predomina en la localización condrocostal o esterno-
clavicular.
Infección del SNC. Neurobrucelosis
La afección del SNC es mucho menos frecuente (2%-10%). En su 
mayoría son meningoencefalitis de curso agudo o crónico. Puede 
observarse todo tipo de focalidad neurológica y a veces hidrocefalia. 
La afección vascular del SNC no es rara, y puede ocasionar accidentes 
isquémicos transitorios. Las meningopolirradiculitis y las mono-
neuritis son poco frecuentes. A veces se produce una epiduritis o un 
absceso epidural secundario a espondilitis. El líquido cefalorraquídeo 
(LCR) suele ser claro, con predominio linfocítico, glucosa normal 
o baja y proteínas elevadas. La adenosina desaminasa puede estar
aumentada como en la meningitis tuberculosa. El microorganismo
se aísla del LCR en la mitad de los casos. Los títulos serológicos
del LCR suelen ser bajos, pero de gran valor; el método ELISA es
especialmente útil.
Infección respiratoria
Es rara (< 5%), pero puede ocurrir en cualquier localización. Los 
infiltrados pulmonares son las formas más habituales, y en ocasiones 
aparece derrame pleural. El aislamiento de Brucella en el esputo resulta 
muy difícil.Infección genitourinaria
La orquiepididimitis es una manifestación característica que presenta 
más del 5% de los varones; la brucelosis debe considerarse en el diag-
nóstico diferencial de un varón joven con orquitis. Suele ser unilateral 
y de evolución benigna; cuando es bilateral no suele asociarse a atrofia 
y esterilidad. La brucelosis en el embarazo comporta un mayor riesgo 
de aborto.
Infección cardiovascular
Destaca por su gravedad la endocarditis (< 2%), que puede afectar 
válvulas previamente sanas, con predominio de la válvula aórtica sobre 
la mitral (proporción 3-4:1). Su curso suele ser agudo, con sepsis grave, 
de difícil control por la antibioticoterapia, y frecuente inestabilidad 
hemodinámica. Se encuentran a menudo grandes vegetaciones, abs-
cesos miocárdicos y destrucción valvular. En el 1% de los pacientes se 
puede presentar pericarditis.
Infección hepática
Puede observarse discreta citólisis (50%) y elevación de la fosfatasa 
alcalina (30%), en general de escasa importancia. Traduce una hepa-
titis intersticial, a menudo granulomatosa. El absceso hepático se 
observa raramente como una reactivación de un episodio previo de 
la enfermedad.
Infección crónica
El término brucelosis crónica debería reservarse para los pacientes con 
una evolución superior a los 6 meses y no debería aplicarse a situaciones 
clínicas solapadas, formas localizadas o para referirse a pacientes que 
presentan síntomas inespecíficos mucho tiempo después de finalizado 
el tratamiento.
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico definitivo requiere el aislamiento de Brucella, habitual-
mente en los hemocultivos. Los sistemas automatizados de tipo Bacted 
9200 son muy eficaces y suelen recuperar el microorganismo en la 
primera semana. En la infección por B. melitensis, los hemocultivos 
son positivos en más del 75% en la enfermedad inicial y en el 60% de 
recaídas. La detección por reacción en cadena de la polimerasa (PCR) 
es un método útil para la identificación de Brucella y la diferenciación 
de sus diversas especies en el laboratorio. La experiencia clínica en 
brucelosis humana es limitada, pero ha mostrado alta sensibilidad y 
especificidad. La complejidad y falta de estandarización de la técnica no 
permiten por el momento una utilización sistemática. La persistencia 
de valores positivos en pacientes con una buena evolución clínica es 
de dudosa significación.
Las pruebas serológicas tienen gran importancia diagnóstica. La 
mayoría de ellas detectan Ac frente al lipopolisacárido (LPS) de la 
membrana externa, pero no diferencian bien entre infección activa y 
curada, ya que los Ac persisten prolongadamente tras la recuperación 
clínica. Las principales pruebas son la seroaglutinación de Wright y el 
rosa de Bengala para la detección de Ac aglutinantes, y la prueba de 
Coombs para los no aglutinantes. La negatividad de estas tres pruebas 
hace muy improbable el diagnóstico. Un título de 1/80-1/160 de 
seroaglutinación es indicativo de enfermedad si se acompaña de un 
cuadro clínico sugestivo. No obstante, cualquier título positivo debe 
valorarse a la luz de los datos clínicos. El rosa de Bengala es una prueba 
de aglutinación rápida muy eficaz, que permite la práctica de diluciones 
y tiene una sensibilidad y especificidad muy elevadas.
La prueba de Coombs en placa detecta IgG e IgA no aglutinantes, 
es muy fiable y aporta una información adicional de gran utilidad. 
Un título igual o superior a 1/160 suele ser significativo y en la mayo-
ría de los casos sus títulos son superiores a los de la aglutinación. 
Brucellacapt®, prueba de inmunocaptura-aglutinación de reciente 
incorporación, detecta Ac totales con rapidez y simplicidad. Podría 
ser un marcador más específico de la actividad de la infección, ya que 
sus títulos descienden precozmente con el tratamiento, pero es menos 
sensible que la prueba de Coombs para la detección de recaídas o 
formas crónicas. Los títulos iguales o superiores a 1/320 se consideran 
significativos.
El método ELISA es el más sensible y específico, pero los equipos 
comerciales no están bien estandarizados. Las IgM aparecen inicialmente 
en la primera semana, pero la presencia de IgG e IgA también es precoz. 
Las tres inmunoglobulinas muestran una alta correlación con la seroa-
glutinación, especialmente las IgM en los primeros meses. Transcurridos 
estos, los títulos de IgM descienden, incluso en la enfermedad no tratada. 
Por el contrario, las IgG y las IgA persisten durante largo tiempo.
En las recaídas se aprecia un incremento de IgG e IgA, pero no 
de IgM, detectado mediante ELISA-IgG, ELISA-IgA, Coombs y 
Brucellacapt®, y en el 25% de casos con la seroaglutinación. Un título 
serológico elevado persistente requiere una evaluación cuidadosa, según 
la situación clínica del paciente. La determinación de Ac frente a las 
proteínas citoplasmáticas de Brucella, mediante contrainmunoelec-
troforesis o ELISA, de uso menos habitual, podría ser de utilidad en 
algunos casos.
PRONÓSTICO
Tras finalizar el tratamiento, unos pocos pacientes persisten con febrí-
cula mínima; algunos desarrollan finalmente una clara recaída de la 
enfermedad, pero en otros la febrícula remite y la evolución posterior 
es buena. Las recaídas predominan en los primeros meses tras el trata-
miento. Su diagnóstico puede ser difícil si el cuadro clínico es solapado. 
Se recomienda la práctica sistemática de hemocultivos ante el menor 
síntoma, ya que con frecuencia estos son positivos en pacientes con 
sintomatología escasa. La práctica seriada de serología es recomendable 
por su posible contribución al diagnóstico de recaída. La persistencia 
de un título serológico elevado en un paciente asintomático no jus-
tifica per se una nueva tanda de tratamiento. La valoración del pacien-
te con síntomas inespecíficos crónicos y hemocultivos repetidamente 
negativos es difícil; si existen títulos serológicos persistentes, puede 
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2139CAPÍTULO 258 Infecciones causadas por Legionella
ser aconsejable un nuevo ciclo de tratamiento, aunque a menudo no 
se modifica la situación clínica.
El pronóstico global de la enfermedad con el tratamiento adecuado 
es bueno, pero en un pequeño número de pacientes persisten síntomas 
inespecíficos de difícil explicación durante largo tiempo. Algunos 
casos de espondilitis, endocarditis y neurobrucelosis dejan secuelas 
importantes. La mortalidad actual es muy baja y se relaciona con la 
endocarditis.
TRATAMIENTO
La antibioticoterapia acorta el período de enfermedad y su éxito depen-
de de la duración. Ningún antibiótico por sí solo logra una suficiente 
erradicación bacteriana y se recurre a asociaciones de antibióticos con 
efecto sinérgico o aditivo. El desarrollo de recaídas no depende de la 
presencia de resistencia los antibióticos, por lo que pueden tratarse con 
las mismas pautas de tratamiento (tabla 257-2).
Las tetraciclinas son la base de cualquier combinación antibiótica; 
junto con un aminoglucósido consiguen un efecto sinérgico muy 
notable. Con la asociación de doxiciclina (100 mg/12 h p.o.) durante 
45 días y estreptomicina (1 g/día i.m. [750 mg si el paciente tiene > 50 
años]) o gentamicina (4 mg/kg de peso al día i.m. en monodosis) 
durante las primeras 2 semanas, considerado el tratamiento clásico de 
la enfermedad y el de primera elección, los fracasos terapéuticos y las 
recaídas no sobrepasan el 5%.
La rifampicina en monoterapia no proporciona resultados satis-
factorios. En combinación con doxiciclina en dosis de 600-900 mg/día 
(dosis matutina en ayunas), en pautas de 45 días tiene una eficacia simi-
lar a la pauta clásica en las formasno complicadas de la enfermedad. Por 
su comodidad, esta asociación es actualmente la principal alternativa 
al tratamiento clásico. El empleo de cotrimoxazol o fluoroquinolonas 
no se recomienda, excepto en asociación con otros antibióticos como 
alternativa secundaria.
En la embarazada una opción razonable es la rifampicina durante 
un mínimo de 2 meses o hasta el parto, según el momento de la ges-
tación en el que tenga lugar la enfermedad. La brucelosis infantil suele 
tener una evolución más benigna que la del adulto. La rifampicina 
durante 4-6 semanas, con un aminoglucósido los primeros días, o la 
combinación oral de rifampicina y cotrimoxazol durante 6 semanas 
son buenas alternativas. El tratamiento de muchas formas localizadas 
de brucelosis no requiere modificaciones. Sin embargo, en el caso de 
espondilitis, osteoartritis u orquiepididimitis y las formas supurativas 
de la enfermedad, que se acompañan de un mayor índice de fallos 
terapéuticos, se recomienda prolongar la doxiciclina al menos durante 8 
semanas; el drenaje quirúrgico no suele ser necesario. En la endocarditis 
se recomienda la triple combinación de doxiciclina, rifampicina (ambas 
durante ≥ 8 semanas) y gentamicina (durante 3 semanas) para opti-
mizar la actividad bactericida; se requiere a menudo recambio valvular. 
El pronóstico de la endocarditis brucelar ha cambiado mucho en los 
últimos años con el desarrollo de la cirugía cardíaca. Para el tratamiento de 
la neurobrucelosis se recomienda añadir rifampicina al tratamiento clá-
sico y la prolongación de la antibioticoterapia según la respuesta clínica 
y los datos del LCR.
PROFILAXIS
Se basa en el control de la enfermedad animal. Si el índice de infección 
animal es elevado, deben plantearse campañas masivas de vacunación 
de los animales jóvenes, con vacuna B19 para el ganado vacuno y Rev 1 
para el ovino y el caprino. Si el índice no es muy elevado puede 
seguirse una política de separación y sacrificio de los animales enfermos, 
combinada con la vacunación. Se recomienda una buena educación 
sanitaria de los profesionales implicados y el control sanitario adecuado 
de los preparados lácteos.
BIBLIOGRAFÍA ESPECIAL
Ariza J, Bosilkovski M, Cascio A, Colmenero JD, Corbel MJ, Falagas ME, 
et al. Perspectives for the treatment of brucellosis in the 21st century: the 
Ioannina recommendations. PLoS Med 2007;4:e317. 
Colmenero JD, Ruiz-Mesa JD, Plata A, Bermúdez P, Martín-Rico P, Queipo-
Ortuño MI, et al. Clinical findings, therapeutic approach, and outcome of 
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Díaz R, Casanova A, Ariza J, Moriyón I. The Rose Bengal Test in human 
brucellosis: a neglected test for the diagnosis of a neglected disease. PLoS 
Negl Trop Dis 2011;5:e950. 
Solís García del Pozo J, Solera J. Systematic review and meta-analysis of ran-
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© 2020. Elsevier España, S.L.U. Reservados todos los derechos
Infecciones causadas 
por Legionella
M.a L. PEDRO-BOTET MONTOYA
258
CONCEPTO
El estudio de la legionelosis comienza en 1976 con la descripción de un 
brote neumónico originado en un hotel de Filadelfia donde días antes se 
había celebrado la convención anual de legionarios excombatientes 
americanos. En 1979 surgió la primera denominación y clasificación 
de la «bacteria del legionario» como Legionella pneumophila, género y 
especie nuevos. En la actualidad, la detección de antígeno de Legionella
en la orina ha permitido conocer que este microorganismo figura entre 
las tres primeras causas de neumonía de la comunidad y sigue siendo 
tema de actualidad en relación con la aparición de nuevos factores 
TABLA 257-2
Pauta de tratamiento Recaídas (%)
Tetraciclinas durante 21 días 30
Tetraciclinas durante 42 días 15
Tetraciclinas durante 21 
días + estreptomicina durante 14 días
15
Tetraciclinas durante 30 
días + estreptomicina durante 14 días
7-8
Doxiciclina durante 45 días + estreptomicina 
durante 14 días
3-5
Doxiciclina durante 45 días + netilmicina 
durante 7 días
14
Doxiciclina durante 45 días + gentamicina 
durante 7 días
14
Doxiciclina durante 30 días + rifampicina 
durante 30 días
38
Doxiciclina durante 45 días + rifampicina 
durante 45 días
5-15
Cotrimoxazol durante 45 días 40
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