Enfermedades de la neurohipósis

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INTRODUCCIÓN
La hormona antidiurética (ADH) o arginina-vasopresina (AVP) es 
un nonapéptido que forma parte de una preprohormona, la AVP-
neurofisina II y el extremo C-terminal, copeptina. Se sintetiza prin-
cipalmente en las células magnocelulares de los núcleos supraóptico 
y paraventricular del hipotálamo. Posteriormente se transporta a lo 
largo de los axones por la eminencia media hasta la hipófisis posterior 
o neurohipófisis, donde finalmente se transforma en hormona madura.
La AVP se secreta por exocitosis de forma equimolar junto con la
neurofisina II y la copeptina.
La AVP actúa sobre el receptor V2 situado en la porción basal de 
las células de los túbulos colectores. La unión de la AVP sobre esos 
receptores induce la emigración a la superficie luminal de la acuaporina 2, 
proteína que forma canales permeables al agua que permiten la 
reabsorción pasiva de agua que pasa al intersticio de la médula, ya que 
este es hipertónico, y da lugar finalmente a la producción de orina 
concentrada. La acción antidiurética de la AVP, junto con la sensación 
de sed y la consiguiente ingesta de agua, son fundamentales para el 
mantenimiento de la osmolalidad y del volumen del compartimiento 
hídrico, crucial para el funcionamiento celular adecuado. En ausencia 
de AVP, el túbulo colector es impermeable y se excreta orina diluida.
La secreción de AVP está regulada por los osmorreceptores hipo-
talámicos, y su gran sensibilidad hace que la osmolalidad plasmática 
(Osmp) se mantenga en un margen estrecho, ya que sus variaciones 
modifican la secreción y la concentración en el plasma de AVP. Los 
valores plasmáticos de AVP siempre deben interpretarse en función 
del valor de la Osmp. Cuando la Osmp es menor de 280 mOsm/kg, 
la secreción de AVP está inhibida (< 1 pg/mL) y la orina se diluye al 
máximo (50-100 mOsm/kg). Por el contrario, cuando la Osmp supera 
los 290 mOsm/kg, se alcanzan unas concentraciones plasmáticas de 
AVP aproximadamente de 5-6 pg/mL, lo que determina una concen-
tración urinaria máxima (generalmente 800-1.200 mOsm/kg).
La ingesta de agua es el otro mecanismo básico para el mante-
nimiento de la tonicidad y del volumen de los líquidos corporales. 
La sensación de sed es un proceso complejo que está regulado por 
osmorreceptores hipotalámicos, en estrecha relación con la secreción 
de AVP. Esta sensación aparece en presencia de Osmp de alrededor 
de 290 mOsm/kg. Las reducciones del volumen plasmático y de la 
presión arterial desencadenan también la liberación de AVP a través 
de barorreceptores localizados en el seno carotídeo y en el arco aórtico. 
La secreción de AVP es pulsátil y sigue un ritmo circadiano, y es mayor 
por la noche, lo que da lugar a una menor diuresis durante el sueño. 
La AVP tiene una semivida de 5-10 min debido a su degradación por 
la vasopresinasa.
DÉFICIT DE HORMONA 
ARGININAVASOPRESINA: DIABETES 
INSÍPIDA CENTRAL, NEUROGÉNICA, 
HIPOTALÁMICA O NEUROHIPOFISARIA
Concepto
La diabetes insípida (DI) es el cuadro que resulta de la alteración de 
la homeostasis del agua por disminución de la secreción de AVP. Se 
caracteriza por poliuria (diuresis en adultos superior a 50 mL/kg/24 h, 
aprox. 3,5 L/día; en niños: 100 mL/kg/día), junto con orina hipotónica 
(generalmente osmolalidad urinaria [Osmo] < 300 mOsm/kg). Se 
necesita una destrucción del 80%-90% de las neuronas magnocelulares 
del hipotálamo para que se produzca una DI definitiva; cuando la lesión 
afecta a la porción baja del tallo hipofisario o a la hipófisis posterior, 
puede producirse DI transitoria.
Etiología
Las causas más frecuentes de DI son las traumáticas, que incluyen, 
en primer lugar, la cirugía de la región hipotálamo-hipofisaria y 
los traumatismos craneoencefálicos (cuadro 235-1). Otras causas son los 
tumores de la región hipotalámica (principalmente los craneofarin-
giomas), las enfermedades infiltrativas (histiocitosis, sarcoidosis, etc.) 
y las metástasis de carcinomas. Los adenomas hipofisarios raramente 
producen DI de novo.
La diabetes insípida gestacional ocurre durante el segundo y el tercer 
trimestres del embarazo y se produce por un aumento del metabolismo 
de la AVP por la vasopresinasa placentaria, y remite pocas semanas 
después del parto.
Después de la cirugía de la región hipotálamo-hipofisaria, la DI 
se instaura, en general, en los días siguientes, y puede ser transitoria 
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Enfermedades de la neurohipófisis
• CUADRO 235-1 
Congénitas
Displasia septoóptica; defectos de la línea media, holoprosencefalia, 
agenesia hipofisaria, encefalocele, quiste aracnoideo
Adquiridas
Cirugía hipotálamo-hipofisaria. Traumatismos craneoencefálicos
Tumores
Primarios: craneofaringioma, germinoma, meningioma, pinealoma, 
glioma óptico, adenoma hipofisario (supraselar)
Secundarios: metástasis en la región hipotálamo-hipofisaria (mama, 
pulmón, tubo digestivo)
Idiopática
Enfermedades granulomatosas: sarcoidosis, histiocitosis de células 
de Langerhans, histiocitosis de Chester-Erdheim, xanthoma 
disseminatum
Inflamatorias o autoinmunitarias: infundíbulo-neurohipofisitis linfocítica, 
granulomatosis con poliangitis, lupus eritematoso sistémico, 
esclerodermia
Vascular: hemorragia cerebral, hemorragia subaracnoidea, 
aneurisma o infarto de la arteria comunicante anterior, trombosis 
del seno cavernoso, accidente cerebrovascular, hemorragia 
intrahipotalámica, síndrome de Sheehan, derivación aortocoronaria, 
encefalopatía hipóxica
Infecciosas: encefalitis, meningitis, tuberculosis, sífilis, toxoplasmosis, 
listeria, citomegalovirus, HIV
Enfermedades hematológicas: leucemia, linfoma
Inducida por fármacos o toxinas: etanol, difenilhidantoína, veneno 
de serpiente
Otras: hidrocefalia, quiste ventricular/supraselar, enfermedades 
degenerativas
Gestacional
Presentación durante el embarazo por aumento del metabolismo de la AVP
Hereditarias
Autosómica dominante: mutación del gen de la AVP-neurofisina II
Autosómica recesiva: síndrome de Wolfram, mutación del gen 
de la AVP-neurofisina II, recesiva ligada al X
AVP: arginina-vasopresina.
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1954 SECCIÓN XVI Endocrinología
o definitiva. Raramente ocurre una respuesta trifásica en la que, tras
una DI inicial, aparece una fase transitoria de secreción inapropiada de
ADH (SIADH) y finalmente ocurre una DI definitiva. La DI idiopática
constituye el 30%-50% de los casos, muchas veces es autoinmunitaria,
con anticuerpos anticélulas productoras de AVP, puede asociarse a
otras enfermedades autoinmunitarias y su diagnóstico se realiza por
exclusión.
Las DI genéticas son raras, la mayoría tienen una herencia autosó-
mica dominante y ocurren por mutaciones del gen de la preprohormo-
na. La DI puede formar parte del síndrome de Wolfram o DIDMOAD 
(del inglés diabetes insipidus, diabetes mellitus, optic atrophy, deafness), 
que asocia, además, diabetes mellitus, atrofia óptica y sordera, y tiene 
una herencia autosómica recesiva.
Cuadro clínico
La manifestación más importante de la DI es la poliuria, que se acom-
paña de nicturia y polidipsia adecuada al grado de poliuria. El cuadro 
suele ser de inicio brusco, con necesidad imperiosa de beber agua, de 
día y de noche, y preferencia por las bebidas frías. Suele detectarse 
con frecuencia una discreta elevación plasmática del sodio y de la 
Osmp. No existe clínica de deshidratación ni de hipernatremia franca, 
salvo en los raros casos en que existe dificultad en el acceso al agua 
(alteraciones del nivel de consciencia) o trastornos de la sensación de 
la sed (hipodipsia o adipsia).
Diagnóstico
El primer paso en eldiagnóstico es confirmar la presencia de poliuria 
hipotónica. En la DI, la Osmo es baja, inadecuada a la Osmp. Estas 
alteraciones pueden observarse en condiciones basales, pero con fre-
cuencia se precisa la prueba de restricción hídrica, de deshidratación 
o de la sed. En condiciones normales, la deshidratación produce
un aumento de la Osmp que estimula la secreción de AVP, con la
adecuada reducción del aclaramiento de agua libre y una disminución
de la diuresis con un aumento de la Osmo, en general por encima de
700 mOsm/kg. La prueba se realiza en dos pasos. En primer lugar,
se somete al paciente a una restricción total de líquidos, controlando
su situación hemodinámica y el peso de enfermo (la pérdida no debe
superar el 3%-5% inicial), así como el volumen de orina, la Osmp y
la Osmo, cada hora. La máxima concentración urinaria se alcanza, en
general, entre las 4 y las 10 h, y entonces se interrumpe la restricción
hídrica. Este primer paso diferencia al individuo normal y al paciente
con polidipsia primaria del enfermo con DI central y nefrogénica,
que no concentran la orina adecuadamente tras la deshidratación. El
segundo paso está diseñado para diferenciar la DI central de la DI
nefrogénica. Se administra AVP s.c. (o 1-2 µg del análogo desmopresina
[DDAVP]) y se determina el volumen urinario, la Osmo 1 o 2 h des-
pués de esta inyección. En un sujeto normal, la Osmo no aumenta
tras la AVP. En los pacientes con DI central completa, la Osmo se
mantiene por debajo de la plasmática y se incrementa en más de
un 50% tras la inyección de AVP. En la DI central parcial, la Osmo
aumenta moderadamente con la deshidratación y se incrementa
en más del 10% tras la AVP. En la DI nefrogénica se observa un
incremento escaso de la Osmo durante la prueba, que no se modifica
con la AVP exógena.
La prueba de la perfusión de solución salina hipertónica es una 
alternativa a la prueba de la sed cuando esta no es concluyente; es 
necesaria en pocos casos, y los resultados de ambas exploraciones son 
comparables. Se infunde suero salino hipertónico al 5% a lo largo de 
2 h, con cuantificación seriada de AVP en plasma. Los pacientes con 
DI central presentan una escasa elevación de la AVP en respuesta a la 
hipernatremia.
Dada la inestabilidad preanalítica y las dificultades metodológicas, 
se ha relegado el uso de la determinación directa de AVP plasmática. 
Recientemente se ha propuesto la medición de la copeptina, que es 
más estable y fácil de medir, y que distingue tanto la DI nefrogénica 
como la central.
La RM de la región hipotálamo-hipofisaria puede poner de mani-
fiesto las causas tumorales e infiltrantes y, en los casos idiopáticos, la 
falta de imagen brillante de la neurohipófisis.
Diagnóstico diferencial
La DI central debe diferenciarse de otros cuadros que cursan con poliuria- 
polidipsia, como diuresis osmótica, DI nefrogénica y polidipsia 
primaria. Los datos clínicos y bioquímicos y, si fuese preciso, la prueba 
de restricción hídrica permiten excluir la poliuria por diuresis osmótica 
y por nefropatía como disfunción tubular, fármacos y otras formas de 
DI nefrogénica. La polidipsia primaria se caracteriza por un trastorno 
primario en la excesiva ingesta de líquidos. Su forma dipsogénica ocurre 
por la presencia de una sed inapropiada causada por una disminución 
de los mecanismos de osmorregulación. En ocasiones se produce por 
sarcoidosis o tuberculosis, y en otras es idiopática. Otro subtipo es la 
polidipsia psicogénica o potomanía, debida a cuadros psiquiátricos. 
En estos casos, la ingesta de agua suele ser errática y sin nicturia, y es 
frecuente la tendencia a la hiponatremia.
Tratamiento
Se basa en la administración del análogo sintético de la AVP, la 1-desa-
mino-8-D-arginina-vasopresina o acetato de desmopresina, sin efecto 
presor y cuya acción antidiurética se mantiene durante más de 8 h. Se 
puede administrar por vía s.c. o i.v., en una dosis de 1-2 µg cada 8-12 h, 
indicada tras cirugía o en pacientes inconscientes. La desmopresina, en 
general, se administra en forma de solución absorbible por la mucosa 
nasal: en gotas (solución 0,1 mg/ml) en una dosis inicial de 0,05-
0,2 mL (5-20 µg), o en aerosol (1 pulverización = 10 µg), repartida en 
dos o tres aplicaciones diarias que se ajusta según la diuresis. Se puede 
administrar también en tabletas de 0,1 y 0,2 mg, 2-3 veces al día, o 
por vía sublingual liofilizada en dosis de entre 60 y 120 µg, 2-3 veces 
al día. El riesgo principal del tratamiento es la sobredosificación, que 
puede dar lugar a hiponatremia. Los pacientes con DI deben llevar un 
documento identificador para situaciones de urgencia.
SÍNDROME DE SECRECIÓN INAPROPIADA 
DE HORMONA ANTIDIURÉTICA
Concepto
El síndrome de secreción inapropiada de hormona antidiurética (SIADH) 
es el cuadro que resulta de la secreción no fisiológica de ADH o AVP. En 
ocasiones, las concentraciones plasmáticas de AVP son bajas o indetecta-
bles, por lo que también se denomina síndrome de antidiuresis inadecuada.
Etiología
Las causas del SIADH son múltiples y se agrupan en cinco categorías: 
tumores que producen AVP de forma ectópica, enfermedades del sistema 
nervioso central, patología pulmonar, fármacos (algunos por estimulación 
directa de la liberación de AVP y otros al aumentar su acción) y algunas 
formas idiopáticas (cuadro 235-2). En algunos casos raros se ha descrito la 
mutación activadora del gen del receptor V2, que da lugar a una apertura 
mantenida de los canales de agua (síndrome nefrogénico de antidiuresis 
inadecuada, SIAD). Esta entidad cumple estrictamente los criterios de 
SIADH, pero cursa con valores de AVP plasmática indetectables.
En la mayor parte de los casos, el SIADH es transitorio, pero en 
otros es permanente y puede requerir un tratamiento prolongado. La 
hospitalización puede contribuir al agravamiento de una hiponatremia 
leve previamente inadvertida. En este contexto, deben considerarse 
factores precipitantes, como el empleo poco riguroso de soluciones 
hipotónicas (especialmente en el período postoperatorio), la presen-
cia de dolor o náuseas y vómitos, o el uso de fármacos que puedan 
incrementar la secreción de AVP o potenciar su acción. Además, estos 
factores a menudo coexisten en un mismo paciente, lo que complica 
su diagnóstico y tratamiento.
Fisiopatología
La AVP secretada en exceso interacciona con su receptor específico 
V2, que genera acuaporina 2 con un aumento en la permeabilidad 
al agua, reabsorción de esta y excreción de una orina concentrada. 
En el SIADH, el trastorno primario es el incremento de AVP con 
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CAPÍTULO 235 Enfermedades de la neurohipófisis
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disminución de la excreción de agua libre. La ingesta o el aporte 
excesivo de agua pueden poner de manifiesto o agravar el síndrome. 
El SIADH es la causa más frecuente de los cuadros de hiponatremia 
euvolémica y representa alrededor de un tercio de las causas de estos.
Cuadro clínico
La clínica que deriva de la presencia de hiponatremia y conlleva un 
aumento de la morbimortalidad depende tanto de la magnitud de la 
hiponatremia como de la velocidad de su instauración. Las manifes-
taciones clínicas son principalmente neurológicas y reflejan el edema 
cerebral que ocurre en la situación de hipoosmolalidad plasmática por 
el desplazamiento del agua del espacio extracelular al compartimien-
to celular en una estructura rígida como el cráneo. El cuadro suele 
aparecer en las situaciones de hiponatremia aguda que se desarrolla 
en menos de 48 h, período en el que no se han establecido todavía 
los mecanismos de adaptación de la hiponatremia. Por el contrario, sila instauración de la hiponatremia es lenta, aparecen mecanismos de 
adaptación cerebral que evitan la sintomatología aguda y condicionan 
una clínica menos llamativa. Otros factores que agravan el cuadro son 
la edad (es más grave en los niños), el sexo (es más grave en la mujer 
en edad fértil) o la presencia de lesiones expansivas cerebrales. Si la 
hiponatremia es grave (en general < 120 mEq/L), puede aparecer una 
encefalopatía hiponatrémica con manifestaciones clínicas propias del 
edema cerebral: disminución del nivel de consciencia, estupor, coma, 
insuficiencia respiratoria, convulsiones y, finalmente, herniación del 
tronco encefálico, parada respiratoria y muerte. Si la hiponatremia es 
moderada, aparecen cefalea, anorexia, náuseas, vómitos y un cuadro 
confusional con bradipsiquia, agitación, desorientación y somnolencia. 
En las hiponatremias leves, anteriormente consideradas asintomáticas, 
puede haber una clínica sutil, con déficit de atención, alteraciones de 
la memoria y de la capacidad cognitiva, así como inestabilidad en la 
marcha, que puede causar caídas y fracturas.
Diagnóstico
Pese a su elevada prevalencia, el SIADH permanece con frecuencia 
infradiagnosticado. El dato más característico es la hiponatremia. Existe 
hipoosmolalidad plasmática (< 275 mOsm/kg) y Osmo elevada, gene-
ralmente superior a 100 mOsm/kg. La excreción urinaria de sodio suele 
hallarse por encima de 40 mmol/L, en situación de aporte normal de 
sodio. A ello contribuye también el incremento del factor natriurético 
atrial. El eje renina-aldosterona está adecuadamente inhibido. Existe 
una expansión discreta de volumen e incremento del agua corporal 
total que no se aprecian clínicamente y no aparecen edemas. Para el 
diagnóstico de certeza se deben excluir otros cuadros responsables de 
hiponatremia, tanto los que cursan con hipovolemia como aquellos en 
que existe hipervolemia, en que aparece una disminución del volumen 
circulante eficaz (insuficiencia cardíaca, cirrosis hepática con ascitis, 
síndrome nefrótico). El diagnóstico del SIADH es inicialmente sindró-
mico y obliga a descartar también otras situaciones, como insuficiencia 
suprarrenal e hipofunción tiroidea, y la administración reciente de 
diuréticos. La función renal es normal (cuadro 235-3).
Tratamiento
El objetivo del tratamiento es la corrección de la hiponatremia. Para 
prevenir la encefalopatía hiponatrémica debe evitarse el descenso rápido 
de la natremia. Debe vigilarse la corrección excesivamente rápida, con 
el fin de impedir el síndrome de desmielinización osmótica (SDO).
En las situaciones graves, el tratamiento debe preceder a la evalua-
ción diagnóstica. El suero salino hipertónico al 3% es el tratamiento de 
elección. La velocidad de infusión no debe incrementar la natremia más 
de 8-10 mEq/L las primeras 24 h y no más de 18 mEq/L las primeras 
48 h, con el fin de evitar el SDO, especialmente si existen factores 
• CUADRO 235-2 
Neoplasias
Neoplasias malignas de pulmón o mediastino: carcinoma pulmonar 
microcítico, mesotelioma, timoma
Cáncer nasofaríngeo
Neoplasias malignas gastroenteropancreáticas: esófago, estómago, 
duodeno, páncreas, colon
Neoplasias malignas genitourinarias: uréter, vejiga, próstata, ovario, 
endometrio
Linfomas, leucemia linfocítica crónica, sarcomas (sarcoma de Ewing, 
etc.), melanoma, neuroblastoma olfatorio, tumor carcinoide
Adenoma bronquial, gangliocitoma
Trastornos del sistema nervioso central
Accidente vascular cerebral, hemorragia subaracnoidea, hematoma 
subdural, hidrocefalia, trombosis del seno cavernoso, traumatismos 
craneoencefálicos, tumores, abscesos, encefalitis, meningitis 
(bacteriana o vírica), tuberculosis, fiebre de las Montañas Rocosas, 
lupus eritematoso sistémico, vasculitis, síndrome del anticuerpo 
antifosfolipídico
Enfermedades desmielinizantes e inflamatorias (esclerosis múltiple), 
síndrome de Guillain-Barré, lesiones de la médula espinal, 
esclerosis lateral amiotrófica, neuropatía periférica, síndrome 
de Shy-Drager, lesiones del tallo hipofisario tras intervención 
quirúrgica, delirium tremens, psicosis aguda, neuropatía periférica
Malformaciones congénitas: agenesia del cuerpo calloso, paladar 
hendido, otras lesiones de la línea media
Enfermedades del pulmón
Insuficiencia respiratoria aguda, infecciones: neumonía (especialmente 
Legionella y Mycoplasma), neumonía bacteriana o vírica, abscesos, 
tuberculosis, aspergilosis, empiema, bronquiectasias, asma, 
neumotórax, cirugía torácica, fibrosis quística, vasculitis, ventilación 
con presión positiva, trombosis pulmonar, enfermedad pulmonar 
obstructiva crónica
Fármacos
Clorpropamida, clofibrato, clozapina, ciclofosfamida, ifosfamida, 
vincristina, vinblastina, cisplatino, carbamazepina, oxocarbazepina, 
ácido valproico, fenotiazinas, antidepresivos tricíclicos, 
inhibidores de la recaptación de la serotonina, inhibidores de la 
monoaminooxidasa, nicotina, opiáceos, narcóticos, anestésicos, 
haloperidol, inhibidores de la síntesis de prostaglandinas, 
inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, AINE, 
ciprofloxacino, amiodarona, levetiracetam, etionamida, omeprazol, 
3,4-metilendioximetanfetamina (éxtasis), ciprofloxacino, oxitocina 
(dosis elevadas)
Miscelánea
Infección por el HIV
Atrofia senil
Transitorio: anestesia general, dolor, náuseas, estado postoperatorio 
(p. ej., cirugía abdominal), retención urinaria, ejercicio prolongado y 
extenuante (maratón, triatlón, etc.), sida, porfiria aguda intermitente
Hereditario: mutación activadora del gen del receptor V2 de la 
vasopresina (síndrome nefrogénico de antidiuresis inapropiada)
Idiopático
• CUADRO 235-3 
Fundamentales
Disminución de la osmolalidad plasmática efectiva (< 275 mOsm/kg)
Osmolalidad urinaria > 100 mOsm/kg, coincidiendo 
con la hipotonicidad plasmática
Euvolemia clínica: ausencia de signos de hipovolemia o de hipervolemia
Excreción urinaria de sodio > 40 mmol/L, con dieta normosódica
Funciones tiroidea y suprarrenal normales
Ausencia de tratamiento reciente con diuréticos
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1956 SECCIÓN XVI Endocrinología
predisponentes, como hipopotasemia, alcoholismo, malnutrición 
o hepatopatía. En los estados que cursan con Osmo muy elevada 
(> 350 mOsm/kg) es útil añadir furosemida, que incrementa el acla-
ramiento de agua libre, aunque su efecto es de escasa duración. Si la 
sintomatología es moderada o leve, se debe indicar la restricción hídrica 
(inicialmente, 500-1.000 mL/día), en función de la Osmo. Esta medi-
da, con frecuencia, es de efectos limitados, inefectiva (especialmente, 
si Osmo > 500 Osm/kg) y de difícil adherencia a largo plazo, debido 
a la presencia de sed.
Otro tratamiento que se ha utilizado es la demeclociclina, aunque 
su nefrotoxicidad limita su empleo. La urea es también de uso escaso 
por su mala palatabilidad. El aporte de sodio por vía oral representa 
un aporte de solutos a la orina con la consiguiente natriuresis y el 
incremento en la eliminación de agua. En la última década se ha 
introducido el uso de los vaptanes (tolvaptán por vía oral y conivap-
tán para uso parenteral), antagonistas de la AVP, que producen un 
bloqueo de su receptor y una acuaresis sin excreción acompañante 
de electrólitos por la orina. Se ha demostrado su eficacia y seguridad 
en hiponatremias leves y moderadas (≥ 120 mEq/L). El tratamiento 
etiológico o la desaparición de la causa es el único tratamiento defi-
nitivo del SIADH.
BIBLIOGRAFÍA ESPECIAL
Fenske W, Refardt J, Christ-Crain M. Copeptin in the Diagnosis of Diabetes 
Insipidus. N Engl J Med 2018;379(18):1785-6. 
Garrahy A, Moran A, Thompson CJ. Diagnosis and management of central 
diabetes insipidus in adults. Clin Endocrinol (Oxf.) 2019;90:23-30. 
Robertson GL. Diabetesinsipidus: Differential diagnosis and management. 
Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 2016;30(2):205-18. 
Verbalis JG, Goldsmith SR, Greenberg A, Korzelius C, Schrier RW, Sterns RH, 
et al. Diagnosis, evaluation, and treatment of hyponatremia: expert panel 
recommendations. Am J Med 2013;126(10 Suppl 1):S1-42. 
Verbalis JG. Euvolemic Hyponatremia Secondary to the Syndrome of Inappro-
priate Antidiuresis. En: Peri A, Thompson CJ, Verbalis JG, eds. Disorders 
of Fluid and Electrolyte Metabolism. Focus on Hyponatremia. Front Horm 
Res. Basel. Karger 2019;52:61-79. 
© 2020. Elsevier España, S.L.U. Reservados todos los derechos
Enfermedades de la epífisis 
o glándula pineal
S. M. WEBB YOUDALE, A. AULINAS MASÓ 
236
INTRODUCCIÓN
La epífisis o glándula pineal sintetiza y secreta la mayor parte de la 
melatonina de nuestro organismo, que también se sintetiza, en peque-
ñas cantidades, en la retina y el intestino delgado. La melatonina deriva 
del triptófano que se hidroxila en la glándula pineal para después des-
carboxilarse a serotonina. La secreción de melatonina está sometida a 
un ritmo circadiano, modulado principalmente por la información del 
fotoperíodo ambiental, que se transmite por las vías ópticas. Con la 
oscuridad, se estimula la síntesis de melatonina, y con la luz, se inhibe, 
independientemente del ritmo sueño-vigilia.
La concentración de melatonina puede determinarse en la sangre, 
y la de su principal metabolito, el sulfato de 6-hidroximelatonina, en 
la orina. En cuanto a su papel en la fisiopatología humana, son escasos 
los trastornos en los que se confirma su papel etiológico primario. 
En la amenorrea hipotalámica, la anorexia nerviosa, el síndrome de 
Kallmann y distintas formas de hipogonadismo primario masculino 
se ha comprobado la existencia de un aumento de las concentraciones 
plasmáticas nocturnas y diurnas de melatonina. El aumento de la edad 
se acompaña de una reducción gradual de las concentraciones circu-
lantes de melatonina. En pacientes afectados de neuropatía autónoma 
se observa una pérdida o atenuación de las variaciones circadianas de 
melatonina y sulfato de 6-hidroximelatonina. No se ha confirmado 
que la melatonina tenga un efecto oncostático, como algunos trabajos 
experimentales apuntaban.
Se ha implicado también a la melatonina en el síndrome afectivo 
estacional, caracterizado por episodios depresivos anuales (en el hemis-
ferio norte, entre diciembre y febrero, es decir, los días más cortos del 
año) en pacientes con tendencia a la hipersomnia y ganancia ponderal, 
y con predilección selectiva por la ingesta de hidratos de carbono. 
Algunos de estos pacientes responden de forma espectacular a la foto-
terapia, y el síndrome depresivo desaparece tras la exposición diaria a 
varias horas de luz intensa.
Los efectos más constantes de la administración de melatonina 
son sedación y analgesia ligeras. Dosis de hasta 6 g/día no se han 
acompañado de efectos colaterales importantes. Con dosis tan bajas 
como 0,1 mg se observa inducción del sueño, reducción de la ansiedad 
y sedación ligera, con sensación de bienestar.
Otro efecto beneficioso de la administración de melatonina es que 
combate la descompensación horaria (jet lag) que aparece al realizar un 
vuelo transoceánico de larga duración hacia el este (efecto demostrado 
en 9/10 ensayos clínicos, con dosis igualmente efectivas desde 0,5 a 
5 mg). Los sujetos que recibieron melatonina oral sufrieron menos 
alteraciones del ritmo sueño-vigilia y recuperaron más rápidamente 
sus ritmos endógenos de cortisol y melatonina. En resumen, la mela-
tonina posee un potencial profiláctico y terapéutico para estabilizar y 
reconducir ritmos internos alterados, evitando anomalías temporales 
endógenas y potenciales enfermedades consecuentes.
TUMORES PINEALES
Los tumores pineales (fig. 236-1 A-C) representan aproximadamente 
el 1% de los tumores intracraneales y son 10 veces más frecuentes en 
los niños. Por primera vez, en 2016, la clasificación de la OMS de los 
tumores del SNC utiliza marcadores moleculares además de la his-
tología para definir estos tumores, y define cómo debe estructurarse el 
diagnóstico de tumores del SNC en la era molecular. Pueden dividirse 
en tres grupos:
1. Tumores parenquimatosos pineales, que representan el 15%-30% 
del total y producen melatonina; la clasificación de la OMS de 
2016 los clasifica de grado I (pineocitomas, mayormente benig-
nos) a grado IV (pineoblastomas, que son altamente malignos). 
Además, la OMS definió a partir de 2007 los tumores papilares 
de la región pineal (conocidos como PTPR) como una entidad 
nueva; son tumores neuroepiteliales raros, macroscópicamente 
muy parecidos a los pineocitomas, que combinan áreas papi-
lares y sólidas, aunque sí se pueden diferenciar microscópica-
mente. Su comportamiento es variable, y corresponden a los 
grados II o III de la OMS en cuanto a diferenciación y pronós-
tico (tabla 236-1).
2. Tumores derivados de la neuroglía o astrocitos, el 20% del total, que 
abarcan desde astrocitomas de bajo grado, astrocitomas intermedios 
difusos o anaplásicos, hasta los glioblastomas malignos de alto grado.
3. Tumores germinales pineales de origen embrionario (el 50% del total 
en Europa y Norteamérica o hasta el 80% en Japón), entre los que 
están los seminomas (germinomas), los carcinomas embrionarios, 
los teratomas, los coriocarcinomas, los tumores del saco vitelino y los 
tumores de células germinales mixtos derivados de células germinales 
ubicadas en zonas anómalas. En los tumores parenquimatosos, la 
presencia de más de seis mitosis y necrosis y la ausencia de positi-
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