Histoplasmosis - Blastomicosis coccidioidomicosis y otras micosis profundas causadas por hongos patógenos primarios

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2226 SECCIÓN XVII Enfermedades infecciosas 
Los hongos patógenos primarios son los que, a diferencia de los oportu-
nistas, tienen capacidad de causar una infección sin que el hospedador 
tenga factores predisponentes. En sentido estricto, las infecciones por 
dermatofitos o la esporotricosis pueden considerarse causadas por hon-
gos patógenos primarios, ya que pueden afectar a población sana. 
Sin embargo, los expertos utilizan el término hongos patógenos prima-
rios para definir las infecciones sistémicas causadas por Histoplasma, 
Coccidioides, Blastomyces y Paracoccidioides. Todas ellas están causadas 
por hongos dimórficos y poseen unas características epidemiológicas, 
microbiológicas y clínicas parecidas.
Tienen una distribución geográfica concreta, por lo que también se 
conocen como micosis endémicas, pues se circunscriben a ciertas zonas 
de clima tropical o subtropical y a áreas geográficas con determinadas 
condiciones de temperatura y humedad. Todas sin excepción muestran 
el llamado dimorfismo térmico, lo que implica que adoptan la forma 
de levadura o esférula cuando infectan tejidos o se cultivan a 37 °C en 
medios con sangre, y la de un hongo filamentoso cuando se encuen-
tran en la naturaleza o se cultivan a 25-30 °C. Asimismo, pueden 
causar infecciones en personas sanas, generalmente tras la inhalación 
de conidias al realizar actividades en la naturaleza. Los cuadros clínicos 
varían desde casos asintomáticos o infecciones respiratorias leves a 
cuadros diseminados que ponen en peligro la vida del paciente.
Además, estos hongos también pueden infectar a personas inmu-
nodeprimidas, particularmente enfermos con HIV y receptores de 
trasplante de órgano sólido. En estos casos, la enfermedad fúngica suele 
presentar una evolución más agresiva, con infecciones invasoras graves.
HISTOPLASMOSIS
Etiología
La histoplasmosis es la infección causada por Histoplasma spp. que se 
adquiere tras la inhalación de conidias del hongo y que afecta al tejido 
pulmonar y el sistema mononuclear fagocítico. Estas especies viven en 
zonas templadas o tropicales de América y de África, principalmente, 
aunque tienen una distribución cosmopolita. Existen tres variedades, 
Histoplasma capsulatum var. capsulatum, responsable del mayor número 
de casos de micosis primarias, y que se conoce también como Ajellomyces 
capsulatus; H. capsulatum var. duboisii, que es endémico en África, y 
var. farciminosum, que no afecta a los seres humanos, pero que causa 
infecciones en équidos.
Los histoplasmas son hongos dimórficos que se encuentran en for-
ma de hongo filamentoso en suelos terrosos, húmedos y ricos en dese-
chos orgánicos, como deyecciones de aves y murciélagos. Las cuevas, las 
riberas de los ríos y el suelo de zonas ricas en vegetación son su hábitat 
natural. En los humanos, la histoplasmosis está causada por las varie-
dades capsulatum y duboisii. La primera causa la histoplasmosis clásica 
o americana, y la segunda, la histoplasmosis africana. Ambas variedades
son indistinguibles cuando se encuentran en el medio ambiente en
fase micelial, pero, cuando invaden los tejidos, la variedad capsulatum 
es una levadura ovalada, de 2-5 µm de diámetro, que suele observarse 
en el interior de macrófagos o de células gigantes. La variedad duboisii 
origina levaduras de 12-15 µm, que pueden observarse en cadenas de 
varios elementos, dentro de células gigantes.
Epidemiología
La histoplasmosis clásica es endémica en EE. UU., América Cen-
tral, zonas de Sudamérica, de África, de Australia y del este de Asia. 
Los estudios de prevalencia realizados con la intradermorreacción de 
histoplasmina indican que, en zonas endémicas, hasta un 40% de la 
población puede haber tenido contacto con el hongo. En algunas zonas 
de EE. UU., este porcentaje puede alcanzar el 80%-90%. La infección 
afecta por igual a ambos sexos y a todas las etnias. También puede 
infectar o colonizar diversas especies animales, como aves, quirópteros, 
cánidos, felinos, equinos, ovinos, bovinos y roedores, que en zonas 
de alta prevalencia tienen un papel relevante para el control de la 
cadena de infección. Además de los casos esporádicos de infección res-
piratoria, se han descrito brotes epidémicos asociados a la inhalación 
de conidias. En Europa se han detectado brotes en turistas o viajeros 
que estuvieron en zonas endémicas. En enfermos inmunodeprimidos 
produce una infección del sistema mononuclear fagocítico, parecida a 
la tuberculosis. La histoplasmosis es una de las infecciones oportunistas 
más habituales en enfermos portadores del HIV de zonas endémicas. 
Hay estudios que indican que el 70% de estos enfermos pueden estar 
infectados por Histoplasma en algunas zonas de África. También se ha 
detectado un aumento de prevalencia en pacientes trasplantados de 
órgano sólido (TOS) y en personas tratadas con inmunodepresores. 
Datos publicados recientemente indican que la histoplasmosis podría 
afectar en zonas endémicas hasta el 1% de los pacientes con TOS.
La histoplasmosis se detecta cada vez con más frecuencia entre la 
población emigrante que reside en Europa y que procede de zonas 
endémicas. En España se han descrito centenares de casos en los últi-
mos años en viajeros y emigrantes, lo que indica que esta infección debe 
ser incluida en el diagnóstico diferencial en enfermos con antecedentes 
epidemiológicos compatibles. La forma africana se concentra en la 
zona ecuatorial y central de África, y se presenta mayoritariamente en 
la población con sida.
Patogenia y anatomía patológica
La infección se inicia tras la inhalación de microconidias de la forma 
filamentosa del hongo. Al llegar al tejido pulmonar, estas son fagocitadas 
por los macrófagos y se convierten en la forma levaduriforme. Tras ello, la 
infección puede diseminarse a los ganglios mediastínicos e hiliares, donde 
se puede acantonar. En los casos de infección diseminada, la levadura 
acaba por alcanzar el torrente sanguíneo desde el sistema linfático.
La respuesta defensiva se inicia por los polimorfonucleares y en unas 
3 semanas se produce un granuloma con células gigantes, que a veces 
Histoplasmosis. Blastomicosis, 
coccidioidomicosis y otras micosis 
profundas causadas por hongos 
patógenos primarios
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2227CAPÍTULO 273 Histoplasmosis. Blastomicosis, coccidioidomicosis y otras micosis 
incluye necrosis central y fibrosis. También a las 3 semanas suele ser 
positiva la intradermorreacción con histoplasmina. En enfermos con 
sida u otra inmunodepresión celular no se producen los granulomas 
epitelioides, lo que favorece la diseminación de la infección.
Cuadro clínico
La histoplasmosis cursa como una infección leve o asintomática en 
el 90% de la población normal. En el 10% restante puede ser una 
enfermedad pulmonar grave, a veces mortal, especialmente en ancianos, 
alcohólicos y fumadores. En personas con inmunodepresión celular 
(sida, diabetes mellitus, TOS, terapias inmunodepresoras), la his-
toplasmosis se presenta como una infección diseminada grave, llamada 
histoplasmosis diseminada progresiva.
En el paciente sin inmunodepresión, la infección aguda leve cursa 
como un cuadro catarral. La infección grave se acompaña de fiebre, 
astenia, anorexia, pérdida de peso, cefalea, tos, mialgias, afectación 
articular y, a veces, derrame pleural, derrame pericárdico y eritema 
nudoso. En un pequeño porcentaje de casos se produce una insufi-
ciencia respiratoria grave, que puede causar la muerte (fig. 273-1). 
No obstante, la mayoría de las infecciones graves suelen remitir tras 4 
semanas. En ocasiones, quedan como secuela nódulos fibrososque se 
calcifican con el tiempo y pueden llegar a producir bronquiolitis. En 
algunos enfermos, como consecuencia de una respuesta inmunitaria 
excesiva, se pueden producir complicaciones fibrosantes, como medias-
tinitis granulomatosa y pericarditis. En pacientes con enfermedades 
pulmonares crónicas se observa formación de cavidades, fibrosis e 
histoplasmomas, masas pulmonares que pueden parecer neoplasias.
También se han descrito otras entidades clínicas, como la histoplas-
mosis subaguda y la crónica. En estas, la infección tiene un curso pro-
gresivo y poco sintomático, caracterizado por febrícula, pancitopenia, 
pérdida de peso, hepatoesplenomegalia y úlceras orales. La enfermedad 
puede evolucionar y afectar al tubo digestivo, el sistema nervioso central 
(SNC), el globo ocular y las glándulas suprarrenales.
En pacientes inmunodeprimidos, la histoplasmosis puede reactivar-
se en personas con infección crónica o latente cuando se desarrolla el 
déficit inmunológico. También puede producirse por reinfección. En 
cualquier caso, como ya se ha indicado, es una infección diseminada 
progresiva muy grave, sobre todo en enfermos con sida, que cursa 
de forma similar a la tuberculosis o la leishmaniasis diseminadas. Se 
caracteriza por fiebre, tos, disnea, infiltrados pulmonares, adenopatías, 
lesiones cutáneas y hepatoesplenomegalia. Hay casos de afección neu-
rológica, digestiva y laríngea. La mortalidad sin tratamiento es muy 
elevada. En TOS, la infección suele aparecer en el primer o segundo 
año tras el trasplante y es similar a lo descrito en las líneas precedentes.
La histoplasmosis africana cursa de forma diferente. Aparecen 
lesiones osteolíticas en las costillas, las vértebras y los huesos largos, 
así como nódulos subcutáneos y úlceras cutáneas. No suele existir 
afección pulmonar.
Diagnóstico
En España y otros países no endémicos, la histoplasmosis debe sospe-
charse en viajeros que hayan estado en zonas endémicas, realizando acti-
vidades en la naturaleza, exploraciones de cuevas o turismo deportivo, 
y que presenten una infección respiratoria. También debe sospecharse 
en la población emigrante procedente de esas áreas. En estos últimos 
suelen aparecer las manifestaciones crónicas de la enfermedad, o una 
infección diseminada en el caso de emigrantes inmunodeprimidos.
El diagnóstico clínico no es específico y se debe hacer diagnós-
tico diferencial con otras infecciones respiratorias, tuberculosis, leish-
maniasis y enfermedades neoplásicas o reumáticas. Las radiografías 
y otras pruebas de imagen tampoco son específicas, y se han descrito 
todo tipo de imágenes radiológicas.
Por tanto, la sospecha clínica debe confirmarse por medio del 
diagnóstico microbiológico. El examen microscópico se basa en la 
observación de los organismos levaduriformes en las muestras analiza-
das. El examen en fresco no tiene utilidad, y deben realizarse tinciones 
especiales como las de Giemsa y Wright o los colorantes con plata. Las 
estructuras observadas no son específicas y pueden confundirse con 
otras levaduras e incluso parásitos, como Leishmania o Toxoplasma.
Según las recomendaciones internacionales, el diagnóstico de 
certeza debe realizarse mediante el aislamiento del hongo en cultivo 
de una muestra de la zona afectada o por aislamiento de Histoplasma 
en hemocultivos, lo que tiene una rentabilidad diagnóstica limitada. 
Pueden necesitarse varias muestras de un mismo enfermo para conse-
guir detectar el hongo. En casos de infección respiratoria, las muestras 
de secreciones tienen una rentabilidad variable. En las infecciones 
diseminadas, los hemocultivos por la técnica de lisis-centrifugación y 
los aspirados de médula ósea son muy útiles para detectar la infección. 
El dimorfismo del Histoplasma ayuda a su identificación. En medios 
de cultivo habituales para hongos, incubados a 30 °C, crece como un 
hongo filamentoso. En agar sangre a 37 °C puede crecer como 
una levadura. Demostrar esta conversión suele ayudar a identificar la 
especie. Una vez que se ha producido el crecimiento del hongo, puede 
identificarse mediante examen microscópico de las colonias, con obser-
vación de microconidias y las macroconidias características de pared 
rugosa (fig. 273-2). La identificación definitiva de las colonias se realiza 
mediante técnicas de detección de exoantígenos o por identificación 
molecular extrayendo DNA de las colonias en cultivo. Debe insistirse 
en que la muestra clínica no es peligrosa, pero sí los cultivos (grupo 3 
de bioseguridad) en los que puede crecer la forma filamentosa.
La detección de anticuerpos puede ayudar al diagnóstico en algunos 
casos. Los anticuerpos aparecen entre la segunda y la sexta semanas de 
infección y, por tanto, no suelen servir para detectar la infección aguda, 
aunque pueden ayudar a diagnosticar las complicaciones crónicas de 
esta infección, así como cuadros agudos con complicaciones tardías, 
como meningitis. La intradermorreacción y varias técnicas serológi-
cas, como la inmunodifusión y la fijación de complemento, son las técnicas 
 Radiografías de tórax de un 
enfermo con histoplasmosis pulmonar grave. Se 
observan lesiones nodulares difusas en ambos 
campos pulmonares.
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2228 SECCIÓN XVII Enfermedades infecciosas 
más difundidas. En enfermos HIV positivos con histoplasmosis sólo 
son detectables en el 50% de los casos. En zonas endémicas, estas 
técnicas no son diagnósticas, ya que la población puede tener anticuer-
pos por contactos previos con el microorganismo. Por el contrario, el 
estudio serológico puede ser diagnóstico en un viajero con un cuadro 
clínico sugestivo.
En las infecciones diseminadas en enfermos inmunodeprimidos, el 
análisis serológico no suele tener utilidad. Por eso, se han desarrollado 
técnicas alternativas, como la detección de antígenos, y técnicas de 
detección molecular basadas en la reacción en cadena de la polimerasa 
(PCR). La detección de antígenos se ha convertido en una técnica 
alternativa al cultivo de gran utilidad diagnóstica. La sensibilidad es 
elevada en la orina y el suero de enfermos con histoplasmosis disemi-
nada y en el lavado broncoalveolar de casos con infección respiratoria, 
con porcentajes de sensibilidad superiores al 90%.
En cuanto a las técnicas de diagnóstico molecular, se utilizan méto-
dos basados en la PCR cuantitativa que son muy útiles en pacientes 
HIV positivos o con TOS que desarrollan una infección diseminada. 
Son métodos muy específicos y con una sensibilidad excepcional en las 
muestras respiratorias y en las biopsias (> 95%), aunque algo inferiores 
en la sangre y el suero.
La detección de antígenos o de DNA del microorganismo en un 
paciente con un cuadro sugestivo debe considerarse un diagnóstico 
de probabilidad, aunque cada vez se utiliza con más frecuencia en los 
laboratorios clínicos, incluso combinando varios de estos test diagnós-
ticos, lo que aumenta la sensibilidad. El diagnóstico de probabilidad 
conlleva el inicio de tratamiento antifúngico.
Tratamiento
El tratamiento de la histoplasmosis depende de la gravedad del cuadro. 
En enfermos inmunocompetentes con cuadros respiratorios leves o 
moderados se recomienda vigilancia y no tratar con antifúngicos. En 
cuadros que no mejoran, algunos médicos recomiendan tratar con 
itraconazol, voriconazol o posaconazol oral durante varias semanas 
(tabla 273-1). En cuadros graves, con afección pulmonar difusa, se 
recomienda 3-5 mg/kg de peso y día de anfotericina B liposómica 
durante 1-2 semanas y luego pasar a azoles p.o. durante 3 meses. La 
utilización de glucocorticoides puede ayudar en casos de insuficiencia 
respiratoria grave.
En la histoplasmosis diseminada, incluidas las formas con afectación 
del SNC,se recomienda el mismo régimen terapéutico que en la his-
toplasmosis respiratoria grave, pero el tratamiento con azoles debe 
prolongarse hasta los 6-12 meses.
El tratamiento de la histoplasmosis crónica, cuadro que aparece en 
ancianos de zonas endémicas con enfermedad obstructiva crónica, debe 
realizarse con azoles orales en las dosis indicadas durante 12 meses; 
en caso contrario, puede causar afecciones difusas del parénquima 
pulmonar.
Las complicaciones de la infección, como la mediastinitis o la 
pericarditis, deben tratarse de forma individualizada. Pueden emplearse 
antifúngicos, glucocorticoterapia y técnicas quirúrgicas, aunque los 
resultados no suelen ser satisfactorios.
Para el seguimiento de la respuesta al tratamiento, en las histoplas-
mosis pulmonares graves y en las diseminadas se pueden realizar 
determinaciones seriadas de antígenos hasta detectar descensos signi-
ficativos. También se recomienda realizar concentraciones plasmáticas 
de itraconazol si se producen recaídas o falta de respuesta.
En zonas endémicas se puede realizar profilaxis con itraconazol en 
los receptores de trasplante pulmonar, aunque no hay datos suficientes 
que avalen esta recomendación.
Otros triazoles, voriconazol y posaconazol, se utilizan con fre-
cuencia y eficacia, aunque el itraconazol continúa siendo la primera 
elección para tratar casos leves o moderados. El isavuconazol también 
TABLA 273-1
Forma clínica Tratamiento
Histoplasmosis 
diseminada 
progresiva grave
Anfotericina B liposomal (3-5 mg/kg 
de peso al día) 1-2 semanas, seguida 
de itraconazol*, 400 mg/día, 12 meses
Histoplasmosis 
diseminada leve
Itraconazol*, 400 mg/día, 12 meses
Infección del sistema 
nervioso central
Anfotericina B liposomal (3-5 mg/kg 
de peso al día) 1-2 semanas, seguida 
de itraconazol*, 400-600 mg/día, 12 meses
Histoplasmosis aguda 
pulmonar grave
Anfotericina B liposomal (3-5 mg/kg 
de peso al día) 1-2 semanas, seguida 
de itraconazol*, 400 mg/día, 12 semanas. 
Se puede añadir metilprednisolona, 
0,5-1,0 mg/kg de peso al día, 1-2 semanas
Histoplasmosis 
pulmonar aguda leve
Valorar los síntomas; si estos 
duran > 4 semanas, se aconseja 
administrar itraconazol*, 200-400 mg/día, 
12 semanas
Histoplasmosis 
crónica pulmonar 
cavitada
Itraconazol*, 200-400 mg/día, 12 meses
Pericarditis Antiinflamatorios. Si se necesita tratar con 
glucocorticoides, se debe añadir también 
itraconazol, 200-400 mg/día
Fibrosis mediastínica Tratamiento sintomático; los antifúngicos 
no están indicados
Manifestaciones 
reumáticas
Tratamiento sintomático; los antifúngicos 
no están indicados
Broncolitiasis Tratamiento sintomático; los antifúngicos 
no están indicados
Nódulo pulmonar Tratamiento sintomático; los antifúngicos 
no están indicados
*También se puede administrar voriconazol o posaconazol en las dosis habituales, 
en vez de itraconazol, aunque existen menos datos publicados.
 Filamentos (1) y macroconidias de pared rugosa (2) 
de Histoplasma capsulatum. Imagen en fresco con azul de lactofenol 
de un cultivo de 14 días.
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2229CAPÍTULO 273 Histoplasmosis. Blastomicosis, coccidioidomicosis y otras micosis 
ha demostrado una buena actividad in vitro y se ha empleado con 
éxito en algunos casos.
BLASTOMICOSIS
Etiología
El microorganismo causal de la blastomicosis es Blastomyces dermatitidis 
(Ajellomyces dermatitidis). Es un hongo dimórfico que en la naturaleza, 
a 25-30 °C, está en forma de hongo filamentoso, y que en el huésped, a 
35-37 °C, aparece en forma levaduriforme. La forma micelial es un hongo 
hialino con hifas ramificadas de 2-3 µm de diámetro y con microconidias 
terminales o laterales ovaladas de 2-10 µm de diámetro. La levadura es 
esférica, de pared gruesa y lisa, y con un diámetro de 8-15 µm.
Epidemiología y patogenia
La blastomicosis es endémica en América del Norte, donde también se 
conoce con el nombre de enfermedad de Gilchrist o de Chicago. Existe 
una zona particularmente endémica, que es el área de los Grandes 
Lagos entre EE. UU. y Canadá. No se conoce el nicho de esta especie, 
pero parece vivir en zonas húmedas con abundantes precipitaciones. 
Podría tener un hábitat edáfico o acuático. También se ha aislado en 
heces de animales, en plantas y en minerales. Infecta al ser humano y 
a los animales; es especialmente patógeno para los perros. No existe 
un test cutáneo que pueda utilizarse para conocer su prevalencia, pero 
estudios norteamericanos aseguran que puede situarse entre 0,5 y 7 
casos por cada 100.000 habitantes. Asimismo, se han descrito brotes 
asociados a actividades en la naturaleza.
La infección se produce por inhalación de las conidias de la fase 
micelial. También hay casos de contagios por traumatismos y por 
mordeduras de perro. Los macrófagos y los neutrófilos fagocitan las 
conidias y controlan la infección. En ocasiones, algunas conidias puede 
transformarse en la fase levaduriforme y se inicia la enfermedad.
Cuadro clínico
La infección causa síntomas en pocos casos, la mayoría de los cuales 
cursan con un cuadro de infección respiratoria leve. Los afectados sue-
len ser personas que realizan actividades en la naturaleza, donde entran 
en contacto con las conidias del hongo. Las infecciones sintomáticas 
aparecen con mayor frecuencia en personas con sida, sarcoidosis, tras-
plantados o en tratamiento con inmunodepresores.
En los casos sintomáticos graves, la blastomicosis aguda imita a una 
neumonía bacteriana tanto clínica como radiológicamente. También 
puede cronificarse y parecerse a la tuberculosis o a una neoplasia pul-
monar. En un número limitado de pacientes se producen infecciones 
diseminadas, que pueden afectar a cualquier órgano; son frecuentes 
las lesiones cutáneas de tipo ulcerativo o verrugoso, con tendencia a la 
despigmentación. También es común observar lesiones óseas, genitou-
rinarias y del SNC, aunque pueden aparecer en cualquier otro órgano.
Diagnóstico
El diagnóstico se basa en la sospecha tras el antecedente epidemiológi-
co. Como en el caso de la histoplasmosis, el examen directo, el cultivo y 
la comprobación del dimorfismo permiten la identificación del hongo. 
Los procedimientos microbiológicos deben realizarse en instalaciones 
para patógenos del grupo 3 de bioseguridad. El crecimiento en cultivo 
puede confirmarse mediante detección de exoantígenos o métodos 
moleculares. No existen técnicas serológicas que ayuden al diagnóstico, 
ya que la detección de anticuerpos tiene una sensibilidad baja, alrededor 
de un 10%, y reacciones cruzadas con muchas especies fúngicas. En 
personas inmunocompetentes, la seroconversión se produce unas 3 
semanas tras el contacto. Por ello, se han desarrollado técnicas de detec-
ción antigénica en la orina, en la sangre y en muestras respiratorias, 
cuya sensibilidad supera el 80%, por lo que la detección de antígenos 
en enfermos con cuadros sugestivos se considera un criterio de blas-
tomicosis probable. También se han desarrollado técnicas diagnósticas 
basadas en la amplificación de ácidos nucleicos, con una sensibilidad 
similar a la de detección de antígenos.
Tratamiento
Debe tratarse a todos los pacientes con blastomicosis con infección aguda 
grave, con infección crónica, con infección diseminada y a todos los 
enfermos inmunodeprimidos independientemente del cuadro clínico. 
El tratamiento puede realizarse con anfotericina B o itraconazol. El 
fluconazol, el voriconazol y el posaconazol también han demostrado su 
eficacia en algunos casos de esta infección. La anfotericina B liposómica 
en dosis de 5 mg/kg de peso al día se administra durante 2 semanas o 
hasta la mejoríaclínica en casos muy graves y en enfermos inmuno-
deprimidos, que además tienen que recibir tratamiento supresor con 
itraconazol (400 mg/día) hasta recuperar su estado inmunitario, general-
mente unos 12 meses. En enfermos con sida en los que no se produce la 
reconstitución inmunológica, el tratamiento supresor debe administrarse 
indefinidamente. En casos de afectación meníngea se recomienda hacer el 
tratamiento supresor con fluconazol (400-800 mg/día). Las infecciones 
moderadas a graves se tratan con itraconazol en dosis de 400 mg/día 
durante 6-12 meses. En caso de afectación focal, particularmente la ósea, 
el tratamiento debe prolongarse durante 12 meses.
COCCIDIOIDOMICOSIS
Etiología
La coccidioidomicosis es una micosis primaria endémica causada por 
hongos dimórficos del género Coccidioides. Hasta hace 5 años se creía 
que Coccidioides immitis era la única especie patógena, pero estudios 
moleculares concluyeron que esta especie era demasiado heterogénea 
y se dividió en C. immitis, que hace referencia sólo a las cepas califor-
nianas, y Coccidioides posadasii, que debe utilizarse para las cepas de 
otro origen geográfico. La forma micelial de estos hongos es hialina, 
ramificada y se divide por artroconidias de 4-6 µm de largo por 2-3 µm 
de ancho. La fase parasitaria es una esférula de 40-80 µm de diámetro, 
de pared gruesa y llena de endoconidias.
Epidemiología
Es una micosis endémica del hemisferio oeste, y también se conoce 
con el nombre de granuloma coccidioideo, fiebre del valle o de San Joa-
quín, reumatismo del desierto, enfermedad de Posada y enfermedad de 
California. Existe una zona con una altísima prevalencia, el valle de 
San Joaquín en California, pero también es endémica en otras zonas 
secas o áridas de todo el continente americano, done suele alcanzar una 
prevalencia de 3,6 casos por cada 100.000 habitantes. El hongo vive 
enterrado o semienterrado en zonas con precipitaciones muy escasas 
y poca vegetación, así como en suelos alcalinos con alto contenido de 
sales. Parece ser que esta especie tiene un ciclo vital que termina a finales 
del verano, que es cuando libera sus esporas y causa un mayor número 
de infecciones. Es uno de los microorganismos más infecciosos que se 
conocen, sus artroconidias pueden flotar en el aire más de 100 km. Se 
adquiere por inhalación accidental y puede afectar a los seres humanos 
y a una gran variedad de especies animales. Se han descrito brotes 
asociados a actividades arqueológicas, obras, excavaciones y turismo 
deportivo. Existe una prueba cutánea, la coccidioidina, por la que se 
sabe que en algunas zonas endémicas más del 90% de la población ha 
tenido contacto con el hongo.
Patogenia
La infección se produce por inhalación de artroconidias, que son 
fagocitadas por los macrófagos alveolares. Si no se controla la infección, 
se desarrollan las esferas con endoconidias, que causan una respuesta 
inflamatoria. Las esférulas se rompen, se reinicia el ciclo, se atraen 
más macrófagos y se produce un granuloma epitelioide. La infección 
puede progresar, invadir los ganglios linfáticos regionales y causar una 
enfermedad diseminada.
Cuadro clínico
Dos terceras partes de los enfermos no tienen síntomas o un cuadro 
muy leve. Alrededor de un 30% de las personas contagiadas suelen 
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2230 SECCIÓN XVII Enfermedades infecciosas 
sufrir una neumonía focal con eosinofilia. En la mitad de estos casos se 
produce una erupción denominada eritema tóxico, de aspecto papuloso 
o purpúreo. En otros pacientes se observa eritema multiforme o eritema 
nudoso. En un 10% de las neumonías puede producirse derrame 
pleural y, raramente, pericarditis.
En pacientes diabéticos, con enfermedades pulmonares crónicas o 
en ancianos, la coccidioidomicosis puede tener un curso más crónico 
y semejar una tuberculosis. También se pueden producir secuelas de 
la infección aguda, como calcificaciones, fibrosis, bronquiectasias, 
adenopatías, cavidades y otras alteraciones torácicas, que producen 
complicaciones meses o años después de la infección primaria.
En un porcentaje pequeño (0,5%-1%), la infección puede ser dise-
minada. A veces se produce como resultado de la inhalación masiva de 
esporas, que suele originar una infección pulmonar con patrón miliar, 
que posteriormente se disemina. Con mayor frecuencia, la infección 
diseminada aparece como una complicación de la infección pulmonar 
clásica o por reactivación de focos latentes. La diseminación es más 
frecuente en personas con algunos factores predisponentes, como 
malnutrición, embarazo, personas del grupo sanguíneo B e inmunode-
primidos, particularmente en personas con sida y trasplantados de 
órgano sólido. Además de la piel, cualquier otro órgano puede verse 
afectado. Los huesos, las articulaciones y el SNC se afectan con frecuen-
cia. La mortalidad de la infección diseminada puede alcanzar el 70%.
Diagnóstico
El diagnóstico es muy similar a lo expuesto en las micosis anteriores. La 
única diferencia es que la observación en exámenes microscópicos de las 
esférulas llenas de endoconidias puede ser diagnóstica. El cultivo debe 
realizarse en instalaciones para patógenos del grupo 3 de bioseguridad. 
La confirmación se realiza tras el crecimiento en cultivo, mediante la 
detección de exoantígenos o por técnicas moleculares.
También existen pruebas serológicas que, a diferencia de lo que 
ocurre con las dos micosis anteriores, son muy útiles en casos agu-
dos, ya que la seroconversión se produce en la primera semana tras la 
infección. La coccidioidina y la esferulina se emplean en estudios de 
seroprevalencia. Varias técnicas, como la inmunodifusión, el ELISA y la 
fijación del complemento, detectan anticuerpos la primera o la segunda 
semanas de infección, y también ayudan a realizar el seguimiento de la 
respuesta al tratamiento. En enfermos inmunodeprimidos, el diagnós-
tico serológico tiene poca sensibilidad, y se han desarrollado técnicas de 
detección antigénica y de detección de ácidos nucleicos, en muestras 
sanguíneas, orina y secreciones respiratorias. Su sensibilidad es elevada 
(80%), y en algunos laboratorios ya se emplean de forma rutinaria 
como técnicas de diagnóstico clínico.
Tratamiento
El tratamiento debe realizarse en las infecciones respiratorias graves, 
en enfermos con inmunodepresión y en los casos diseminados. En el 
resto puede vigilarse y empezar la terapia si aumenta el título de IgG o 
se detecta eosinofilia. La anfotericina B liposómica en dosis de 5 mg/kg 
de peso al día se reserva para los enfermos con mal estado general hasta 
que se detecte mejoría, seguida de fluconazol (400 mg/día) o itraconazol 
(400 mg/día) durante 1 año. En cuadros más leves se puede emplear 
fluconazol, itraconazol, voriconazol o posaconazol en las dosis habituales 
durante 3-6 meses. Hay pocos datos sobre la utilidad del isavuconazol, 
aunque es muy activo in vitro. En TOS se prefiere fluconazol al resto de 
triazoles. En enfermos inmunodeprimidos con sida, se puede necesitar 
tratamiento supresor indefinido. Deben vigilarse las reactivaciones y, a 
veces, se precisa la intervención quirúrgica en las secuelas pulmonares.
En áreas con gran prevalencia se suelen realizar campañas de pre-
vención para detectar a los animales infectados, principalmente bóvidos 
y cánidos, y tomar medidas de control.
PARACOCCIDIOIDOMICOSIS
Etiología
La paracoccidioidomicosis es la infección causada por el hongo Paracoc-
cidioides brasiliensis. Este es un hongo dimórfico, con una fase micelial 
infecciosa a temperatura ambiente y una fase levaduriforme a 35 °C. La 
fase filamentosa es un hongo hialino de hifas finas (3-5 µm). La forma 
parasitaria es una célula esférica u ovalada (5-40 µm), con pared dobley protuberancias, que le dan aspecto de timón de barco.
Epidemiología
Paracoccidioides brasiliensis es endémico en Brasil, Argentina, Colom-
bia, Ecuador, Venezuela y zonas de América Central. La infección tiene 
varios nombres: blastomicosis sudamericana, blastomicosis brasileña, 
enfermedad de Lutz-Splendore-Almeida, granuloma paracoccidioideo y 
blastomicosis granulomatosa tropical. El contacto con el hongo produce 
diferentes cuadros clínicos, como las infecciones aguda, subaguda o 
crónica, y secuelas de la enfermedad. Las formas agudas suelen afectar 
a niños o jóvenes, y la crónica, a adultos.
No se conoce el hábitat natural del hongo, pero se cree que es 
geofílico, en áreas húmedas y ricas en vegetación y residuos orgánicos, 
y parece tener alguna relación con algunos animales, como el armadillo. 
La infección se produce tanto en personas como en animales por inha-
lación accidental. Las zonas endémicas tienen una incidencia anual de 
1-3 casos por cada 100.000 habitantes. Las actividades en la naturaleza 
aumentan el riesgo, y actualmente parece que se ha extendido por la 
deforestación de la Amazonia y afecta, principalmente, a trabajadores 
rurales. También se han descrito brotes de la infección. Existe un test 
cutáneo, la paracoccidioidina, por el que se sabe su seroprevalencia. 
Más del 90% de los agricultores de zonas endémicas pueden estar 
infectados por este hongo.
En España se han diagnosticado algunos casos en los últimos años 
en emigrantes procedentes de zonas endémicas. Generalmente son 
adultos con formas crónicas de la infección.
Patogenia
La patogenia de la infección es similar a la descrita en las otras micosis 
primarias. Se adquiere por inhalación y las conidias son fagocitadas, 
tras lo cual pueden observarse diversas formas clínicas.
Cuadro clínico
En el 10% de los casos se produce una forma juvenil, de presentación 
aguda o subaguda, caracterizada por fiebre y adenopatías en las áreas 
cervical, axilar e inguinal, y en cadenas profundas. Puede acompa-
ñarse de astenia, pérdida de peso, hepatoesplenomegalia, síntomas 
respiratorios y lesiones granulomatosas en diversos órganos. También 
pueden aparecer síntomas por compresión linfática, infiltración de la 
médula ósea y lesiones de la mucosa intestinal que se acompañan de 
diarrea grave. Esta forma se da en niños y jóvenes, y afecta a mujeres 
y varones por igual.
La forma crónica se da en el 90% de los casos y se produce por 
la reactivación de un foco latente. Se observa en varones de 40-60 
años y es 14 veces más frecuente en los varones que en las mujeres, 
debido a que las formas infecciosas son inhibidas por los estrógenos. 
Se caracteriza por un síndrome constitucional, tos, disnea progresiva 
y lesiones en la mucosa oral y la laringe. Pueden aparecer infiltrados 
intersticiales bilaterales en los pulmones, así como nódulos, cavidades 
y fibrosis que originan diferentes secuelas. Las glándulas suprarrenales 
se afectan con frecuencia y, en la actualidad, la paracoccidioidomicosis 
es la primera causa de insuficiencia suprarrenal en varias zonas de 
Sudamérica. El SNC se afecta en algunos enfermos.
En pacientes con sida, con otras enfermedades que producen 
inmunodepresión celular y en algunos enfermos trasplantados, la 
reactivación de un foco latente puede producir una infección disemi-
nada, parecida a la forma aguda, pero con más síntomas sistémicos y 
grave afección pulmonar.
Diagnóstico
El diagnóstico se realiza por visión directa de las levaduras en un caso 
sugestivo. Si se observan los timones, el diagnóstico se considera probado. 
No obstante, debería confirmarse mediante el cultivo a dos temperaturas 
y la detección de exoantígenos o mediante métodos moleculares. Los 
cultivos deben realizarse en instalaciones de nivel 3 de bioseguridad. En 
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CAPÍTULO 274 Aspergilosis
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muchas ocasiones, el examen directo y el cultivo son de poca utilidad, 
por lo que se han desarrollado técnicas alternativas. Existen pruebas 
de detección de anticuerpos que muestran una gran sensibilidad en 
enfermos inmunocompetentes, sobre todo si se combinan dos de estas 
técnicas. Se han desarrollado métodos basados en inmunodifusión, 
contrainmunoelectroforesis, fijación del complemento, inmunofluores-
cencia indirecta y ELISA. Los títulos son más elevados en los pacientes 
que tienen la forma grave de la enfermedad, y pueden detectarse durante 
2 años tras tratar la infección. También se han desarrollado técnicas de 
detección antigénica en muestras sanguíneas para enfermos inmunode-
primidos y para realizar el seguimiento de la infección, que demues-
tran una gran sensibilidad diagnóstica. Asimismo, se obtiene buena 
fiabilidad en el LCR y las muestras respiratorias. Las técnicas basadas 
en la detección de ácidos nucleicos tienen también utilidad clínica, 
principalmente en enfermos inmunodeprimidos.
Tratamiento
La enfermedad puede controlarse más fácilmente si se mejora el estado 
general del enfermo, aunque las lesiones crónicas son difíciles de tratar, 
incluso con intervención quirúrgica. En casos graves se utiliza la anfo-
tericina B liposómica durante unas semanas, hasta observar mejoría 
clínica. Se recomienda, además, realizar un tratamiento de refuerzo 
con itraconazol (100-400 mg/día) o con voriconazol durante 6-18 
meses. En casos menos graves se recomiendan sólo triazoles en las dosis 
indicadas durante meses. En algunas zonas de Brasil se emplea trimeto-
prim-sulfametoxazol 800-1.200 mg/día, con buenos resultados en casos 
no muy graves. Otros triazoles como el posaconazol y el isavuconazol, 
son muy activos, pero no existe experiencia clínica suficiente.
BIBLIOGRAFÍA ESPECIAL
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© 2020. Elsevier España, S.L.U. Reservados todos los derechos
Aspergilosis
P. MUÑOZ GARCÍA-PAREDES 274
ETIOLOGÍA
Se denomina aspergilosis a las enfermedades causadas por los hongos 
filamentosos del género Aspergillus.
De las más de 500 especies del género Aspergillus, sólo unas pocas 
causan enfermedad en el ser humano. La especie más frecuente es 
A. fumigatus (70%-85%), seguida por A. flavus, A. terreus, A. niger, 
A. nidulans,A. ustus, etc. La taxonomía de Aspergillus ha sufrido un 
cambio radical con la introducción de las técnicas de biología molecu-
lar. En la actualidad, el género Aspergillus se divide en ocho subgéneros, 
que contienen species-complex (Aspergillus fumigatus complex, Aspergillus 
flavus complex, etc.), que, a su vez, contienen las diferentes especies 
(A. fumigatus, A. lentulus, etc.). Los laboratorios asistenciales pueden 
llegar con facilidad al nivel de species-complex, pero para la identi-
ficación de las especies se precisan procedimientos moleculares. La 
identificación de las especies menos frecuentes, también llamadas 
crípticas, puede ser necesaria en determinadas circunstancias, dado que 
algunas de ellas se asocian a resistencia a azoles (A. lentulus, Neosartorya 
udagawae, N. pseudofischeri, A. fumigatiaffinis, etc.) o a anfotericina 
(A. calidoustus, A. terreus, A. alabamensis, A. flavus, A. nidulans, etc.). 
En la actualidad se detecta una mayor presencia de algunas de estas 
cepas resistentes, como A. terreus, que causa infecciones de brecha en 
pacientes previamente tratados, tiene mayor frecuencia de disemi-
nación y afección del sistema nervioso central (SNC) y una elevada 
mortalidad (el 58% frente al 37% para A. fumigatus).
EPIDEMIOLOGÍA Y PATOGENIA
Aspergillus es un hongo muy ubicuo que se puede aislar de la tierra, 
el agua y el polvo. Se caracteriza por producir pequeñas conidias que 
pueden ser inhaladas con facilidad y se alojan en los alvéolos o los senos 
paranasales, las localizaciones primarias más frecuentes de la enferme-
dad. La infección puede adquirirse también tras la inoculación directa 
en procedimientos quirúrgicos o durante la implantación de material 
protésico. Se han descrito casos relacionados con la colonización de 
vendajes y esparadrapos, con la presencia de conidias viables en el agua 
de las duchas y grifos, con los alimentos o ciertos condimentos como 
la pimienta, y también tras fumar marihuana. Se detectan también 
brotes nosocomiales en relación con los trabajos de mantenimiento o 
de obras en los hospitales.
No se conoce con exactitud la incidencia de la aspergilosis invasora, 
ya que muchos casos nunca llegan a demostrarse. Estudios recientes 
sugieren que la incidencia está estabilizada o incluso ha descendido 
entre los pacientes inmunodeprimidos clásicos (neutropenia, leucemia, 
trasplante alogénico, linfoma, trasplante de órgano sólido, tumor 
sólido, sida), debido en parte al empleo de pautas de profilaxis en 
pacientes de alto riesgo (1,5-2,5 episodios por cada 1.000 pacientes-día 
entre pacientes con neoplasias hematológicas). Por el contrario, en los 
últimos años se ha descrito un aumento de casos en pacientes críticos, 
con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), con insufi-
ciencia hepática grave y/o tratados con altas dosis de glucocorticoides, 
etc. Recientemente se ha descrito también una incidencia significativa 
de casos de aspergilosis invasiva en pacientes que precisan ingreso en la 
UVI por gripe, tanto A como B (aspergilosis pulmonar y traqueal), y 
en pacientes con neoplasias linfocitarias en tratamiento con ibrutinib 
(aspergilosis del SNC). En todas estas poblaciones, la administración 
de corticoides en dosis elevadas y durante más de 7 días representa un 
factor de riesgo esencial, que siempre debe considerarse.
Como hemos comentado, la aspergilosis puede aparecer en forma 
de brotes nosocomiales en relación con la contaminación aérea a partir 
de obras o reformas en el hospital, o cerca del mismo, o por la col-
matación o mal mantenimiento de los filtros de aire de partículas de 
alta eficacia (filtros HEPA) en zonas con aire protegido. Se considera 
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