Infecciones causadas por Bartonella y Ehrlichia - Donovanosis

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2214 SECCIÓN XVII Enfermedades infecciosas
de endocarditis con deterioro hemodinámico o en los que no pueda 
controlarse la enfermedad a pesar del tratamiento antimicrobiano, y 
está especialmente indicada en la endocarditis sobre válvulas protésicas.
Profilaxis
Las personas en contacto con animales predispuestos a estar infectados 
por C. burnetii deben utilizar protección adecuada en su manipulación 
y la de sus productos. La leche debe ser siempre pasteurizada. La vacuna 
inactivada, preparada a partir de C. burnetii en fase I, se recomienda 
en personas con exposición profesional (ganaderos, matarifes, veteri-
narios); debe considerarse también su uso en personal de laboratorios 
e investigadores que trabajan con ovejas gestantes. La vacunación se 
aplicó de forma masiva en el brote que se produjo en Holanda.
Otro tipo de profilaxis es la quimioprofilaxis aplicada tras la infec-
ción aguda en pacientes con valvulopatías previas o malformaciones 
vasculares.
BIBLIOGRAFÍA ESPECIAL
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Infecciones causadas 
por Bartonella y Ehrlichia. 
Donovanosis
INFECCIONES CAUSADAS POR BARTONELLA
F. Segura Porta
Estas infecciones están causadas por bacilos gramnegativos, pequeños y 
pleomórficos, capaces de infectar eritrocitos, células epiteliales, macró-
fagos y células madre. Hasta hace dos décadas tan sólo se consideraban 
los procesos relacionados con Bartonella bacilliformis, pero en los 
últimos años se han incluido en el género los microorganismos corres-
pondientes a Rochalimaea, que comprenden B. quintana, B. henselae, 
B. elizabethae, B. clarridgeiae y B. vinsonii, y posteriormente otras
14 especies, además de otras cinco procedentes del antiguo género
Grahamella.
Hoy en día, estas infecciones, también llamadas bartonelosis, se 
consideran un ejemplo de enfermedad emergente y de espectro clínico 
cambiante. Entra de lleno en un concepto importante, introducido en 
los últimos años, que es One Health. Este concepto pretende una visión 
global de la enfermedad, especialmente aplicable a las enfermedades 
zoonóticas en que se considera la interrelación entre la epidemiología, 
la patología animal y la patología humana.
La identificación de nuevas especies gracias a las técnicas de PCR 
y la mejoría en el diagnóstico han provocado un cambio notable en el 
conocimiento de las bartonelosis. Se conocen nuevos vectores, nuevas 
patologías animales, especialmente en el perro, y nuevas formas clínicas 
en los humanos.
Fiebre de Oroya y verruga peruana
B. bacilliformis es un bacilo pequeño, pleomórfico, gramnegativo, móvil
y aerobio que se tiñe de color violeta-rosáceo con Giemsa y que crece
bien en medios enriquecidos. Es endémica de los Andes, sobre todo
de Perú, Ecuador y Colombia, en clara relación con el hábitat de su
mosquito vector (Phlebotomus verrucarum). El único reservorio de la
enfermedad es el ser humano.
La fiebre de Oroya (o enfermedad de Carrión) es la forma aguda de 
la infección. Tras un período de incubación de 2-4 semanas, aparecen 
fiebre remitente, artromialgias, cefalea, adenopatías dolorosas y anemia 
hemolítica. En las formas graves puede haber delirio, obnubilación 
y coma. La verruga peruana es la forma crónica de la infección que 
aparece en individuos que habían adquirido inmunidad. Se carac-
teriza por la aparición de nódulos en la cara y las extremidades en 
forma de brotes; puede acompañarse de fiebre y dolores articulares. 
En la fiebre de Oroya, el diagnóstico se realiza por la observación del 
microorganismo en los hematíes teñidos con Giemsa o Wright. En la 
verruga peruana, el microorganismo puede cultivarse de las lesiones 
y ocasionalmente en sangre. El tratamiento de elección, en las formas 
agudas, es el cloranfenicol (2 g/día durante 7 días) o el ciprofloxacino 
(500 mg/12 h durante 7-14 días). Las verrugas responden lentamente 
al tratamiento (rifampicina o estreptomicina durante 10-14 días) y en 
ocasiones se requiere su exéresis. La profilaxis está dirigida a combatir 
al vector.
Fiebre quintana (fiebre de las trincheras)
El agente patógeno es B. quintana. Ocurre de forma endémica en 
México, el norte de África, el este de Europa y Asia. Es transmitida por 
el piojo de la ropa (Pediculus corporis) y su principal reservorio es el ser 
humano. El cuadro clínico es similar al de otras rickettsiosis, y, tras un 
período de incubación de 1-3 semanas, aparecen dolores intensos en 
los músculos, los tendones y los huesos (en especial las tibias). Otra 
característica diferencial es que la fiebre suele ser intermitente. El diag-
nóstico puede obtenerse con el cultivo de B. quintana en agar sangre. 
La técnica de ELISA y la inmunofluorescencia indirecta (IFI) permiten 
el diagnóstico serológico. Actualmente se utilizan técnicas moleculares. 
Las tetraciclinas son muy eficaces. El pronóstico es excelente, incluso 
sin tratamiento. La profilaxis se basa en la lucha contra el vector.
Enfermedad por arañazo de gato
Concepto y etiología
Es una entidad clínica caracterizada por la presencia de adenopatías 
regionales, habitualmente de larga evolución, en relación con un 
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arañazo, lamedura o mordedura de gato en la mayor parte de los casos. 
Está causada, casi siempre, por B. henselae.
Epidemiología
Aunque no se conoce su incidencia real, se calcula una incidencia anual 
aproximada de 24.000 casos en EE. UU. Está considerada actualmente 
como la causa más frecuente de adenopatía benigna crónica en los 
niños y los adolescentes. En Europa es menos frecuente. Más del 90% 
refiere contacto con gatos, y el 75%, arañazos o mordeduras (suelen 
ser gatos menores de 1 año).
Cuadro clínico
La forma más frecuente de presentación es la de adenopatías regio-
nales tras un arañazo de gato. En el lugar de la inoculación pueden 
evidenciarse en los primeros 8 días unas lesiones papulopustulosas. 
Posteriormente, entre 3 y 50 días, aparece una adenopatía que suele 
ser única (80%), puede ser inicialmente dolorosa y tener signos infla-
matorios importantes. Su tamaño oscila entre 1 y 5 cm, y raramente 
supura (17%). La cabeza, el cuello, el codo y las axilas son los territorios 
afectos con mayor frecuencia. En el 80% de los casos se produce una 
involución de forma espontánea en menos de 6 meses. Las manifes-
taciones generales son inespecíficas, y consisten en fiebre superior a 
38,5 °C (30%), malestar (15%), cefalea, odinofagia, náuseas, vómitos, 
dolor abdominal y raramente un exantema transitorio generalizado de 
tipo maculopapular o petequial.
Diagnóstico
Se basará en lapresencia de: 1) una adenopatía regional tras un contacto 
con gatos, especialmente si hay lesión de inoculación; 2) examen (cito-
lógico y microbiológico) de la punción ganglionar a fin de excluir otras 
posibles causas; 3) prueba serológica (IFI) frente a B. henselae (aunque 
presenta una baja sensibilidad), y 4) biopsia ganglionar con histología 
característica y más si con la tinción de Warthin-Starry se demuestran 
bacilos típicos. En centros de referencia se utiliza la reacción en cadena 
de la polimerasa (PCR) o la inmunohistoquímica sobre muestras de 
biopsia, de forma excepcional se ha detectado en muestras de sangre 
humana y con mayor frecuencia en la sangre de gatos o en los vectores.
Tratamiento
No existe evidencia de que el tratamiento antibiótico modifique la 
evolución. Si se requiere su prescripción, los aminoglucósidos y el 
ciprofloxacino serían quizá los más activos, aunque hay que tener en 
cuenta la importante toxicidad de ambos (considerando que se trata 
de una enfermedad benigna). El cotrimoxazol y la rifampicina se han 
utilizado en casos graves en niños. También se han utilizado la doxici-
clina y la azitromicina.
Angiomatosis bacilar
Se trata de una lesión cutánea, caracterizada por nódulos dérmicos o 
subcutáneos debidos a una proliferación vascular descrita en pacien-
tes inmunodeprimidos, especialmente en los infectados por el HIV. 
Recientemente también se ha descrito en pacientes inmunocompeten-
tes. B. quintana y B. henselae han sido implicadas en su etiología. Los 
casos producidos por B. henselae suelen presentar el antecedente de 
contacto con gatos, mientras que los producidos por B. quintana no 
presentan este antecedente y se asocian con los vagabundos y situacio-
nes de pobreza. El diagnóstico se realiza por examen histológico de las 
lesiones cutáneas, que muestra neoformación lobular de los capilares 
con proliferación de las células endoteliales e infiltración inflamatoria 
neutrofílica en el intersticio. La demostración de Bartonella mediante 
la tinción de Warthin-Starry, microscopia electrónica, inmunofluores-
cencia o PCR es de gran ayuda diagnóstica. Las lesiones suelen res-
ponder al tratamiento de 4 semanas con eritromicina, 500 mg/4 h, o 
doxiciclina, 200 mg/día. El tratamiento se prolongará a 2 meses en 
pacientes infectados por el HIV.
Otras bartonelosis
Existen otras formas clínicas de presentación de la infección por Bar-
tonella, entre las que hay que destacar la endocarditis. Constituye 
una de las causas más frecuentes de las denominadas endocarditis con 
hemocultivo negativo. La especie causal suele ser B. quintana. El diagnós-
tico puede verse beneficiado por la reciente introducción de medios de 
cultivo enriquecidos basados en células de insecto (BAPGM), seguidos 
de PCR y secuenciación de DNA. Para su tratamiento se asocian 
aminoglucósidos con azitromicina o doxiciclina y, a menudo, precisan 
recambio valvular.
En los últimos años se han descrito con frecuencia creciente otras 
formas clínicas de bartonelosis, especialmente de localización ósea y 
articular, entre las que destacan espondilodiscitis de difícil diagnóstico. 
También se han descrito afecciones oculares y neurológicas.
Esto ha motivado que pudiésemos objetivar durante los últimos 
años un cambio importante del espectro clínico de la enfermedad. 
Así, en la primera década de este siglo detectamos un predominio de 
casos de enfermedad por arañazo de gato en niños y jóvenes, mientras 
que en la segunda década predominan otras formas de bartonelosis que 
afectan principalmente a los adultos. Globalmente, el número de casos 
diagnosticados crece año tras año.
Hay que prestar atención en el futuro al posible papel de Bartonella en 
algunos tumores vascularizados, como ya se ha podido demostrar en al-
gunas especies animales, como los perros, debido a su capacidad 
de inducir angioproliferación.
BIBLIOGRAFÍA ESPECIAL
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INFECCIONES POR EHRLICHIA Y ANAPLASMA
J. A. Oteo Revuelta
Concepto y etiología
Las ehrlichiosis y anaplasmosis son un grupo de zoonosis transmitidas 
por garrapatas, provocadas por bacterias de los géneros Ehrlichia, Ana-
plasma y Neoehrlichia (familia Anaplasmataceae). Se trata de bacterias 
gramnegativas de pequeño tamaño (0,5 µm) y crecimiento intracelular 
obligado, dispuestas en vacuolas libres en el citoplasma de las células 
que infectan (principalmente de estirpe mieloide o endotelial en el 
caso de Neoehrlichia).
Epidemiología
Ehrlichia spp., Anaplasma spp. y Neoehrlichia spp. se mantienen en un 
ciclo garrapata-animal en el que el ser humano participa accidentalmen-
te. En el área occidental son siete las especies implicadas en patología 
humana: A. phagocytophilum (antigua E. phagocytophila), causante de 
la anaplasmosis humana descrita en Norteamérica y Europa, incluida 
España; E. chaffeensis, agente de la ehrlichiosis humana monocítica en 
Norteamérica; E. ewingii, causante de una ehrlichiosis con afinidad 
por los granulocitos en inmunodeprimidos en Norteamérica, E. canis, 
implicada en la ehrlichiosis monocítica en Venezuela, y E. muris, que 
produce un cuadro clínico similar al provocado por A. phagocytophi-
lum/E. chaffeensis en Norteamérica. Recientemente se ha cultivado 
N. mikurensis, que provoca fiebre y manifestaciones cutáneas y vasculares 
fundamentalmente en pacientes inmunodeprimidos por neoplasias 
hematológicas en Europa y Asia. También en los últimos años se ha 
implicado a A. capra como patógeno en China En nuestro medio están 
presentes A. phagocytophilum y N. mikurensis. Su vector es la garrapata 
Ixodes ricinus. A diferencia de lo que sucede en EE. UU., en donde 
se describen cientos de casos anuales, en Europa es menos frecuente.
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2216 SECCIÓN XVII Enfermedades infecciosas
Patogenia
Estos microorganismos llegan a la sangre tras la picadura de una garra-
pata. Desde allí infectan los leucocitos circulantes y células del sistema 
mononuclear fagocítico, y en el caso de la neoehrlichiosis, células 
endoteliales. Anaplasma/Ehrlichia inhiben en el interior de las células la 
fusión fagosoma-lisosoma y retrasan la apoptosis. Se aglomeran en 
el citoplasma de las células que infectan, y forman inclusiones observa-
bles al microscopio óptico denominadas mórulas. Al ser infecciones 
sistémicas, provocan daño en diferentes órganos y sistemas. Pueden 
encontrarse granulomas y megacariocitosis en la médula ósea, necrosis 
focal hepática e infiltrados linfohistiocíticos perivasculares. Se des-
conoce el mecanismo patogénico de N. mikurensis.
Cuadro clínico
A pesar de que las dianas de las diferentes especies de Ehrlichia y 
A. phagocytophilum pueden no coincidir (unas infectan monocitos y gra-
nulocitos, y A. phagocytophilum sólo granulocitos), ambas provocan un 
cuadro clínico superponible y se tratarán ambas entidades en conjunto. 
Tras un período de incubación de 5-7 días, aparece un cuadro seudo-
gripal consistente en fiebre, malestar general, artromialgias y cefalea. 
La exploración físicano muestra alteraciones destacables, si bien puede 
observarse conjuntivitis y adenopatías. La hepatoesplenomegalia no 
es frecuente. Algunos pacientes desarrollan alteraciones respiratorias 
en forma de neumonía atípica. También se describen alteraciones 
digestivas inespecíficas y, en el caso de E. chaffeensis, alteraciones del 
SNC (meningitis). La presencia de exantema es más frecuente en la 
ehrlichiosis humana monocítica que en la anaplasmosis. El rasgo ana-
lítico más frecuente es la leucopenia (puede causar inmunodepresión 
transitoria). También es frecuente la trombopenia y la elevación de 
las transaminasas. Puede ser confundida en nuestro medio con fiebre Q 
y rickettsiosis. N. mikurensis provoca fiebre con o sin alteraciones vas-
culares de tipo tromboflebitis con/sin alteraciones cutáneas de tipo 
eritema nudoso, fundamentalmente en pacientes afectados por neo-
plasias hematológicas o con otras causas de inmunodepresión.
Diagnóstico
Al ser microorganismos difíciles de cultivar, el diagnóstico se realiza 
mediante técnicas serológicas (IFI). La seroconversión o un título 
mayor o igual a 1/64 en presencia de clínica compatible y ambiente 
epidemiológico propicio hace muy probable el caso. En laboratorios 
de referencia se realizan técnicas de PCR que confirman el diagnós-
tico, y también se pueden cultivar en medios celulares. En un paciente 
pueden coexistir infecciones mixtas por otros microorganismos trans-
mitidas por garrapatas. La visión de mórulas en una extensión de sangre 
periférica (Giemsa o Wright) es muy sugestiva.
Pronóstico
En las series americanas, los pacientes requieren hospitalización en la 
mitad de los casos, mientras que, en Europa, la anaplasmosis parece 
menos grave y sólo algunos pacientes ingresan. La inmunodepresión 
provocada en algunas ocasiones se acompaña de sobreinfecciones graves 
que pueden causar la muerte al paciente.
Tratamiento y profilaxis
La doxiciclina, 100 mg/12 h, 7-14 días (incluidos niños), produce una 
rápida mejoría. Las nuevas fluoroquinolonas son activas in vitro. Evitar 
la picadura de garrapatas en zonas endémicas es la mejor profilaxis.
BIBLIOGRAFÍA ESPECIAL
Dumler JS, Barbet AF, Bekker CP, Dasch GA, Palmer GH, Ray SC, et al. 
Reorganization of genera in the families Rickettsiaceae and Anaplasmataceae 
in the order Rickettsiales: unification of some species of Ehrlichia with 
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descriptions of six new species combinations and designation of Ehrlichia 
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DONOVANOSIS
A. Urrutia de Diego
Concepto
El granuloma inguinal o donovanosis es una enfermedad bacteriana 
ulcerativa progresiva e indolente causada por Klebsiella (Calymmato-
bacterium) granulomatis.
Etiología y epidemiología
El agente causal es una bacteria gramnegativa en la que se observan 
densidades bipolares, con forma de imperdible, en los macrófagos de los 
exudados de las lesiones (cuerpos de Donovan). Es una rara enfermedad 
de transmisión sexual, endémica de países tropicales y subtropicales 
como Nueva Guinea, Brasil, Australia, Sudáfrica, Caribe y partes de 
India. Su prevalencia ha descendido notablemente en los últimos años, 
de forma que en la actualidad se presenta en forma esporádica. En 
los países desarrollados aparecen casos importados. La donovanosis 
es más frecuente entre los 20 y los 40 años. Las malas condiciones 
socioeconómicas son factores de riesgo.
Cuadro clínico
El período de incubación varía de 2 semanas a 6 meses (promedio: 50 
días). La enfermedad comienza como uno o varios nódulos subcutá-
neos que erosionan la piel, para causar ulceraciones bien delimitadas 
que crecen lentamente y presentan fácilmente hemorragias con el 
mínimo contacto. Si el nódulo es grande, puede confundirse con una 
adenopatía, pero las verdaderas adenopatías son raras. En el varón, 
las lesiones primarias aparecen sobre todo en el pene, el escroto y el 
prepucio, y en la mujer, en los labios menores y el área perigenital. En el 
10% de las mujeres se puede afectar el cuello uterino, y la enfermedad 
también puede afectar al útero y los anejos. En varones homosexuales, 
las lesiones pueden localizarse en el recto. En el 5% de los casos, casi 
todos en pacientes de áreas endémicas, se observan manifestaciones 
extragenitales, y esta afección puede explicarse por autoinoculación 
y por diseminación hematógena y linfática. La lesión no muestra 
tendencia a la curación espontánea, aunque puede permanecer estable 
durante períodos prolongados. La curación espontánea da lugar a 
cicatrices que pueden producir deformidades, así como linfedema y 
elefantiasis de los genitales externos si engloban a los linfáticos. Se cree 
que en el granuloma inguinal existe una mayor incidencia de carcinoma 
escamoso de la zona genital.
Diagnóstico
El diagnóstico se realiza con la demostración de los cuerpos de Dono-
van en el citoplasma de los macrófagos, de una biopsia obtenida por 
punch o de un frotis de la base de la úlcera, mediante tinción de Wright 
o Giemsa. Los test serológicos no tienen la fiabilidad deseable. El cul-
tivo con monocitos, células Hep-2 o macrófagos peritoneales de ratón 
es complicado y no se realiza de modo sistemático. La técnica de PCR 
no está comercializada y se utiliza sólo en programas de erradicación de 
la enfermedad. El diagnóstico diferencial de las lesiones en el inicio de 
su evolución se plantea con la sífilis primaria, el chancroide, las úlceras 
herpéticas crónicas, el condiloma acuminado y las micosis profundas, 
y cuando están más evolucionadas, con el carcinoma escamoso y el 
linfogranuloma venéreo.
Tratamiento
En las guías europeas de tratamiento se recomienda la azitromicina 
(1 g a la semana o 500 mg/día p.o.) como el tratamiento de elec-
ción. Como alternativas se dispone de trimetoprim-sulfametoxazol 
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2217CAPÍTULO 271 Infecciones causadas por Bartonella y Ehrlichia. Donovanosis
(800/160 mg cada 12 h, p.o.) o doxiciclina (100 mg/12 h, p.o.). La 
duración del tratamiento no está establecida, aunque se recomienda 
que se prolongue hasta la epitelización completa de las lesiones para 
evitar las recaídas (habitualmente 3-5 semanas). Si las lesiones no se 
han resuelto en 6 semanas, se recomienda la práctica de una biopsia 
para descartar el carcinoma. En enfermos de sida puede ser necesario 
un tratamiento más prolongado.
BIBLIOGRAFÍA ESPECIAL
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