Metodo clinico neurologia

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Método clínico neurología 
Muchos profesionales consideran a la neurología como una de las especialidades más difíciles y precisas de la medicina. Estudiantes y residentes que llegan a la clínica de neurología por primera vez se desalientan con facilidad por lo que presencian. Tras haber tenido un contacto breve con la neuroanatomía, la neurofisiología y la neu- ropatología, se encuentran intimidados de antemano en cierto grado por la complejidad del sistema nervioso. Difícilmente los tranquili- zará el ritual que presencian a continuación, consistente en hacer pasar al paciente por una serie de maniobras cuya finalidad es evo- car ciertos signos misteriosos cuyos nombres son difíciles de pro- nunciar, de hecho, el procedimiento parece ocultar a menudo los procesos verdaderamente intelectuales por medio de los cuales se logra el diagnóstico neurológico. Más aún, los estudiantes no han tenido experiencia con las muchas pruebas especiales que se em- plean en el diagnóstico neurológico, como la punción lumbar, lo mismo que los procedimientos electroencefalográficos, angiográfi- cos y de imágenes, ni saben cómo interpretar los resultados de estas pruebas. Las obras dedicadas a la neurología no hacen más que con- firmar sus temores al leer la miríada de detalles de las muchas enfer- medades raras de este sistema.
Los autores creen que muchas de las dificultades para com- prender la neurología se pueden superar si al leer, hablar o escribir sobre este campo, se sujetan a los principios básicos de la medicina clínica. En primer lugar, y ante todo, es necesario que los estudian- tes aprendan y adquieran fluidez en el empleo del método clínico. Sin una comprensión clara de este método, el estudiante se verá virtualmente tan desamparado con un nuevo problema clínico como el botánico o el químico que harían frente a un problema de investi- gación sin comprender las etapas del método científico.
La importancia del método clínico sobresale con mayor clari- dad en el estudio de las enfermedades neurológicas que en algunos otros campos de la medicina. En la mayor parte de los casos el mé- todo clínico consistirá en una serie ordenada de etapas, como sigue:
1. Se registran los síntomas y los signos mediante historia clínica y exploración física, respectivamente.
2. Los síntomas y los signos físicos que se consideran impor- tantes para el problema actual se interpretan en términos de fisiolo- gía y anatomía, esto es, se identifican el trastorno o los trastornos de la función y la estructura o las estructuras anatómicas afectadas por este trastorno. A menudo se reconoce una agregación característica de síntomas y signos, que constituyen un síndrome. La formulación de los síntomas y los signos en términos sindrómicos tiene utilidad particular para verificar el sitio y la naturaleza de la enfermedad. Esta etapa podría denominarse diagnóstico sindrómico.
3. Estas correlaciones permiten al médicó localizar el proce- so patológico, es decir, mencionar la parte o las partes del sistema nervioso que se encuentran afectadas. Esta etapa se denomina diag nóstico anatómico o topográfico.
4. A partir del diagnóstico anatómico y de otros datos médi- cos, en particular modo de iniciación, evolución y curso de la enfer- medad, y sección de sistemas orgánicos no neurológicos, antece- dentes personales y familiares de importancia y datos de laboratorio, el médico está en posición de deducir el diagnóstico patológico y I cuando se pueden determinar el mecanismo y la causalidad de la enfermedad, el diagnóstico etiológico.
5. Por último, el médico debe valorar el grado de incapacidad y determinar si ésta es temporal o permanente. Este diagnóstico fun- cional es de importancia para tratar la enfermedad del paciente y juzgar el potencial de restablecimiento de la función.
En la figura 1-1 se resumen las etapas mencionadas del método clínico, que representa una clase de algoritmo por medio del cual se resuelve el problema clínico en una serie finita de etapas.
Desde luego, no siempre debe ser algorítmica la solución de un problema clínico. El método clínico ofrece una capacidad de elección mucho más amplia en el orden en el que se recopila e interpreta la información. En realidad, en algunos casos no es necesario en lo ab- soluto 'sujetarse a una sucesión formal de etapas. El cuadro clínico de la enfermedad de Parkinson, por ejemplo, suele ser tan característico que la naturaleza de la enfermedad es manifiesta de un simple vistazo. En otros casos no es necesario efectuar el análisis clínico más allá de la etapa del diagnóstico anatómico, que por sí mismo puede sugerir la causa del padecimiento. Por ejemplo, en caso de síndrome de Horner unilateral, ataxia cerebelosa, parálisis de una cuerda vocal y analgesia de la cara de iniciación aguda que se combinan con pérdida de la sensación de dolor y temperatura en el brazo, o en la porción del tronco y la pierna del lado opuesto, la causa más probable será oclu- sión de la arteria vertebral, porque todos los elementos anatómicos afectados se encuentran en la porción lateral del bulbo raquídeo, den- tro de la región regada por esta arteria. Por tanto, el diagnóstico ana- tómico identifica y limita las posibilidades de enfermedad. Si los signos indican una enfermedad de los nervios periféricos, no será necesario considerar las causas de enfermedad de la médula espinal. Algunos signos son, por sí mismos, casi específicos, p. ej.. opsoclono en caso de degeneración cerebelosa paraneoplásica, y pupilas de Argyll Robertson para la neuropatía oculomotora neurosifilítica o diabética.
Independientemente del proceso intelectual al que se recurra para resolver un problema clínico en particular, las etapas básicas del diagnóstico abarcan siempre desentrañamiento preciso de los síntomas y signos y su interpretación correcta en cuanto a los tras- tornos de la función del sistema nervioso. A menudo, cuando hay incertidumbre o desacuerdo con respecto al diagnóstico, se obser- vará más tarde que, en primer lugar, lo que se hizo fue interpretar incorrectamente los síntomas del trastorno de la función. Por tanto. si se identifica una queja de mareo como vértigo en vez de como sensación de cabeza hueca, o si se confunde la epilepsia continua parcial con un trastorno extrapiramidal de los movimientos como coreoatetosis, el método clínico habrá sido erróneo desde su inicia- ción. Quizá se requieran exploraciones repetidas para establecer los datos clínicos fundamentales más allá de toda duda y, en ocasiones, para verificar la evolución de la enfermedad. De aquí el aforismo de que la prueba diagnóstica de mayor utilidad ante un caso neurológi- co difícil es la exploración repetida. 
Los diferentes procesos patológicos pueden producir síntomas idénticos, lo que es comprensible en vista de que pueden quedar afec- tadas las mismas partes del sistema nervioso por diversas enfermeda- des. Por ejemplo, la paraplejía espástica puede ser resultado de tumor de médula espinal, defecto genético o esclerosis múltiple. A la inver- sa, una misma enfermedad puede producir grupos diferentes de sínto- mas y signos. Sin embargo, a pesar de las muchas complicaciones posibles de los síntomas y los signos en una enfermedad particular, se producen unas cuantas combinaciones con mayor frecuencia que otras, y se pueden reconocer como altamente características de dicha enfer- medad. El clínico experimentado adquiere el hábito de intentar clasi- ficar cada caso en cuanto al complejo sintomático o al síndrome ca- racterísticos. Siempre deberá recordarse que los síndromes no son entidades patológicas, sino más bien abstracciones establecidas por los clínicos con objeto de facilitar el diagnóstico de las enfermedades. Por ejemplo, el complejo sintomático constituido por confusión entre derecha e izquierda e incapacidad para escribir, calcular e identificar a los dedos de las manos de manera individual constituye el llamado síndrome de Gerstmann, cuyo reconocimiento establece la base ana- tómica de la enfermedad en cuestión, y al mismotiempo estrecha los límites de posibles factores etiológicos.
El diagnóstico anatómico adopta prioridad sobre el diagnós tico etiológico en el análisis inicial de un trastorno neurológico. In vestigar la causa de una enfermedad del sistema nervioso, sin verifi- car primero las partes o las estructuras afectadas, sería algo parecido a lo que ocurre en medicina interna cuando se intenta un diagnósti- co etiológico sin conocer si la enfermedad afecta a los pulmones, al estómago o a los riñones. Discernir la causa de un síndrome clínico (diagnóstico etiológico) requiere conocimientos de un orden total- mente diferente. En este caso, el médico debe estar bien familiariza- do con los detalles clínicos en el curso y la evolución natural de multiplicidad de entidades patológicas. Se conocen muchos de es tos hechos, y no es difícil dominarlos; constituyen la sustancia de los capítulos ulteriores.
ELABORACION DE LA HISTORIA CLINICA
En neurología, más que en cualquier otra especialidad, el médico depende de la colaboración del paciente para efectuar una historia clínica digna de confianza, sobre todo en relación con la descrip- ción de los síntomas que no se acompañan de signos observables de la enfermedad. Además, si los síntomas se encuentran en la esfera sensitiva, sólo el paciente podrá señalar lo que ve, oye o siente.* La primera etapa del encuentro clínico consiste en obtener la confianza y la colaboración del paciente, y en hacer que se percate de la impor- tancia del procedimiento de exploración. Merecen comentario ulte- rior los siguientes aspectos sobre la elaboración de la historia clíni ca en neurología:
1. Debe tenerse cuidado especial de evitar sugerir al paciente los síntomas que se buscan. La entrevista clínica es un compromiso entre dos personas, y la conducta del examinador tendrá gran in- fluencia sobre el paciente. Podría parecer tediosa la repetición de este principio, pero está claro que las historias clínicas conflictivas suelen poderse rastrear hasta las preguntas principales que sugirieron los síntomas al paciente, o que produjeron una deformación de lo narrado por éste. Los errores y las incongruencias en la historia clínica escrita son a menudo culpa tanto del médico como del pa- ciente. Como corolario, debe desanimarse al paciente a estructurar su síntoma o sus síntomas en términos de un diagnóstico que puede haber escuchado, y se le urgirá a efectuar una descripción tan preci- sa del síntoma o los síntomas como pueda; se sugerirá, por ejemplo, que elija una sola palabra que describa mejor el dolor que siente.
2. Se recomienda, en particular, efectuar notas de cabecera o de consultorio. El paciente dado a efectuar relatos muy circunstan- ciales y errantes puede conservarse concentrado sobre el tema de su enfermedad mediante preguntas precisas que pueden señalar aspec- tos esenciales. El registro inmediato de la historia garantiza la con- fianza máxima que se puede tener en ella. Desde luego, no importa lo digna de confianza que parezca la historia, siempre es convenien- te la verificación de lo que ha relatado el paciente con un informante cultivado y objetivo..
3. Modo de iniciación, evolución y curso de la enfermedad son aspectos de importancia capital. Se debe hacer un esfuerzo por percatarse de la manera en que se inició y progresó cada síntoma. A menudo la naturaleza del proceso patológico se puede decidir a par- tir de estos datos nada más. Si el paciente o sus familiares no pueden ofrecer esta información, quizá sea necesario juzgar el curso de la enfermedad por lo que el paciente fue capaz de hacer en diferentes épocas (p. ej., hasta dónde podía llegar andando, cuándo no le fue posible subir escaleras o efectuar su trabajo ordinario) o a partir de los cambios de los datos clínicos entre los exámenes sucesivos, en tanto el médico haya anotado sus observaciones de manera precisa y las haya cuantificado de alguna manera.
4. Como las enfermedades neurológicas trastornan a menudo la mente, es necesario, en el caso de todo paciente con enfermedad encefálica, que el médico decida mediante una valoración inicial el estado mental y las circunstancias bajo las cuales ocurrieron los sínto- mas si el paciente es competente para ofrecer una historia de su enfer- medad. Si son insuficientes los poderes de atención, memoria o cohe- rencia de pensamiento del paciente, la historia deberá obtenerse de un familiar, un amigo o de quien lo contrató para trabajar. Además, las enfermedades que se caracterizan por convulsiones u otras formas de confusión en crisis impiden o trastornan la memoria del paciente so- bre los sucesos que ocurrieron durante estas crisis. En general, los estudiantes (y también algunos médicos) tienden a no dar importancia a las capacidades mentales de sus pacientes. En ocasiones se hacen intentos para tomar las historias de pacientes que tienen capacidad mental debilitada, o se encuentran tan confusos que no tienen idea del motivo por el que se encuentran en el consultorio del médico o en el hospital, o de pacientes que, por otros motivos, posiblemente no esta- rían enterados de los detalles de sus padecimientos.
EXPLORACION NEUROLOGICA
La exploración neurológica se inicia siempre con exploración del paciente mientras se está obteniendo la historia clínica. La manera en que el paciente cuenta su enfermedad puede manifestar confu-sión o incoherencia del pensamiento, trastornos de la memoria o del juicio, o dificultades para comprender o expresar las ideas. La ob-servación de estos aspectos es una parte integral de la exploración, y ofrece información sobre lo adecuada que es la función cerebral. El médico dehe aprender a obtener este tipo de información sin que se produzca vergüenza en el paciente. Un error frecuente es pasar de manera ligera sobre las cosas incongruentes de la historia y las im- precisiones sobre los datos y los síntomas, sólo para descubrir más adelante que estas fallas de la memoria eran los aspectos esenciales de la enfermedad. Pedir al paciente que exprese su propia interpre- tación sobre el posible significado de los síntomas lo hará caer en ocasiones en preocupaciones no naturales, ansiedad, desconfianza o incluso pensamiento delirante.
El resto de la exploración neurológica debe efectuarse como la última parte de la exploración física general, prosiguiendo a partir de la exploración de nervios craneales, cuello y tronco hasta termi- nar en las pruebas de las funciones motora, refleja y sensitiva de las extremidades superiores e inferiores. A ésta sigue una valoración de las funciones esfinterianas y del sistema nervioso autónomo o vege- tativo, y de la flexibilidad del cuello y de la columna vertebral (irri- tación meníngea). Se observarán la marcha y la postura antes o des- pués del resto de la exploración. La exploración neurológica se efectúa y anota siempre de una manera sucesiva y uniforme, con objeto de evitar las omisiones y de facilitar el análisis subsecuente de los expedientes de los casos. Por añadidura, a menudo es muy instructivo observar al paciente durante la ejecución de sus activida- des naturales, como caminar o vestirse; esto puede descubrir ano- malías sutiles de la marcha y de los movimientos que no son mani- fiestas en las pruebas formales.
La amplitud de la exploración neurológica debe encontrarse gobernada, por necesidad, por el tipo de problema clínico planteado por el paciente. Dedicar media hora o más a efectuar las pruebas de las funciones cerebral, cerebelosa, de los nervios craneales y moto- ras y sensitivas en un paciente que solicita tratamiento por una pará- lisis simple por compresión del nervio cubital carece de sentido y es antieconómico. La exploración debe modificarse según el estado del paciente. Desde luego, no se pueden efectuar muchas partes de la exploración en el paciente comatoso; además, los lactantes y los niños pequeños, lo mismo que los pacientes psicóticos, necesitan explorarse de maneras especiales. Los comentarios que siguen se aplican al procedimiento de exploración en estas circunstanciasclí- nicas y otras en particular.
Pruebas de las funciones corticales
superiores Estas funciones se investigan con detalles si la historia clínica o la conducta del paciente durante la exploración general han ofrecido motivos para sospechar algún defecto. A continuación se plantearán preguntas cuya finalidad es identificar la orientación del paciente en tiempo y lugar, y lograr introspección en su problema médico actual. Se prestan por sí mismas a la observación directa atención, rapidez de respuesta, capacidad para ofrecer respuestas importantes a preguntas simples y capacidad para sostener el esfuerzo mental. Pruebas de ca- becera de utilidad sobre atención, concentración, memoria y claridad del pensamiento son repetición de una serie de dígitos hacia adelante y hacia atrás, substracción seriada de cantidades de tres y de siete a partir de 100, recuerdo de tres aspectos de información de un relato breve después de un intervalo de tres minutos, y señalar los nombres de los seis últimos presidentes o primeros ministros. Pruebas excelen- tes de la memoria son relatos del paciente de su enfermedad reciente, consultas médicas, fechas de hospitalización y recopilación diaria de los procedimientos médicos, las comidas y otros incidentes en el hos- pital; la narración de la manera en que se efectuaron las pruebas y la elección de palabras por el paciente (vocabulario) ofrecen informa- ción sobre su inteligencia y la coherencia de su pensamiento. Se pue- den idear otras muchas pruebas con la misma finalidad. A menudo el examinador logrará una mejor idea de la claridad del sensorio del paciente y las buenas bases de su intelecto mediante empleo de estas pocas pruebas y observación de la manera en que el paciente les hace frente, en vez de basarse en la puntuación de una prueba formal de la inteligencia.
Si existe alguna sugerencia sobre un trastorno del habla o del lenguaje, será necesario poner atención en la naturaleza de la expre- sión verbal espontánea del paciente. Por añadidura, será necesario valorar su capacidad para leer, escribir o pronunciar, ejecutar las órdenes que se le dan, repetir las palabras y las frases que le indica el examinador, señalar los objetos y las partes de éstos y resolver pro- blemas aritméticos simples. Cortar una línea en dos, dibujar un reloj o un plano de los pisos del hogar o un mapa del país al que se perte- nece, y copiar figuras son pruebas de utilidad de la percepción vi- sual y espacial, y está indicado efectuarlas en los casos en que se sospeche enfermedad cerebral. En los capítulos 21, 22 y 23 se en- cuentran las pruebas del lenguaje, la cognición y otros aspectos de las funciones cerebrales superiores.
Pruebas de la función refleja
Las pruebas de los reflejos bicipital, tricipital, supinador (radial perióstico), rotuliano, de Aquiles y cutáneos abdominal y plantar permiten obtener una idea de lo adecuada que es la actividad refle- ja de la médula espinal. Desencadenar los reflejos tendinosos re- quiere que se encuentren relajados los músculos afectados; los reflejos hipoactivos o que apenas se pueden desencadenar suelen facilitarse mediante contracción voluntaria de otros músculos (ma- niobra de Jendrassik). La reacción plantar ofrece a menudo difi- cultades especiales, porque se pueden evocar diversas reacciones reflejas diferentes al estimular la planta del pie junto con su borde lateral desde el talón hasta los dedos. Estas son: 1) reacción de evitación rápida de alto nivel; 2) reflejo nocisensor flexor espi- nal inferior (flexión de la rodilla y la cadera, y dorsiflexión de los dedos del pie y del propio pie), dorsiflexión del dedo gordo del pie como parte de este reflejo en el signo de Babinski, cono- cido por todos; 3) reflejo de empuñadura plantar, y 4) reacciones de sostén. Las reacciones de evitación y retirada interfieren con la interpretación del signo de Babinski, y en ocasiones se pueden superar mediante utilización de diversos estímulos alternativos que se sabe desencadenan esta reacción (compresión del tendón de Aquiles, aleteo del cuarto dedo del pie, rascado sobre la espinilla hacia abajo, levantamiento de la pierna perfectamente estirada, etcétera). La presencia de reflejos cutáneos superficiales de los músculos abdominales, cremasterianos y de otros tipos suelen cons- tituir una prueba básica de gran utilidad para identificar las lesiones corticoespinales.
Pruebas de la marcha y la bipediación
Ninguna exploración es completa sin observar al paciente en posi- ción erguida y andando. Quizá la anomalía neurológica más promi- nente, o la única, sea la anormalidad de la bipediación y la marcha, como sucede en ciertos casos de trastornos cerebelosos o del lóbulo frontal; además, una anomalía de la bipediación y la postura o el trastorno de movimientos adaptativos muy automáticos pueden ofre- cer los indicios diagnósticos más definidos durante las etapas inicia- les de la enfermedad de Parkinson y de la parálisis supranuclear progresiva (cap. 7). Hacer que el paciente camine en tándem o lo haga sobre los bordes de las plantas de los pies puede desencadenar falta de equilibrio y posiciones distónicas en las manos y el tronco. Saltar sobre un pie o erguirse sobre éste puede descubrir también falta de equilibrio o debilidad, y la posición erguida con los ojos cerrados puede intensificar el desequilibrio a causa de un problema sensitivo (prueba de Romberg).
DIAGNOSTICO DE LABORATORIO
A partir de la descripción precedente sobre el método clínico y su aplicación, es manifiesto que el empleo de los auxiliares de laborato- rio para el diagnóstico de las enfermedades del sistema nervioso cen- tral deberá ir precedido, siempre, por una exploración clínica riguro- sa. Los estudios de laboratorio se pueden planear de manera inteligente sólo con base en la información clínica. Invertir este proceso será un desperdicio de los recursos médicos. Sin embargo, en neurología la finalidad es la prevención de la enfermedad, porque los cambios en- cefálicos inducidos por muchas enfermedades neurológicas son irre- versibles. El método clínico es inadecuado para la prevención de las enfermedades neurológicas, y por necesidad el especialista tiene que recurrir a otros dos métodos, que son el empleo de la información genética y la investigación de laboratorio. La información genética permite al neurólogo identificar a los pacientes en peligro de desarro- llar ciertas enfermedades, y desencadena de inmediato la búsqueda de marcadores biológicos antes que aparezcan los síntomas o los signos. Son aplicables las pruebas de investigación bioquímica general a toda una población, y permiten identificar las enfermedades neurológicas en individuos que aun deben poner de manifiesto su primer sínto- ma; en algunas de estas enfermedades se puede instituir el tratamien- to antes que haya sufrido lesión el sistema nervioso. Por tanto, en neurología preventiva la metodología de laboratorio puede adoptar prioridad sobre la metodología clínica.
En el capítulo que sigue y en el capítulo 45, sobre electrofi- siología clínica, se habla de los métodos de laboratorio disponibles para el diagnóstico neurológico. En la descripción de las enferme- dades a las que son aplicables se presentan los principios de primera importancia de los métodos de investigación genética y de laborato- rio de que se dispone en la actualidad para la predicción de las en- fermedades