Trastornos de la bipedacion

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Trastornos de la bipedacion y la marcha, resumen fotocopia
MARCHA NORMAL
La marcha normal rara vez atrae la atención, pero debe observarse con cuidado si se quieren percibir las desviaciones ligeras de lo nor- mal. El cuerpo está erguido, la cabeza recta, y los brazos cuelgan con laxitud y gracia a los lados, cada uno moviéndose con cada paso de manera rítmica hacia adelante con la piema opuesta. Los pies están en eversión ligera, los pasos son aproximadamente iguales, y los maléolos internos casi entran en contacto entre sí conforme cada pie pasa al lado del otro. Los bordes mediales de los talones, en el momento de tocar el suelo con cada paso, producen una línea recta. Al moverse cada pierna hacia adelante ocurre flexión coordinada de la cadera y de la rodilla, dorsiflexión del pie y una elevación apenas perceptible de la cadera de modo que el pie libre el suelo. Además, con cada paso el tórax se inclina ligeramente hacia el lado opuesto al que se encuentra la extremidad inferior que se balancea. El talón toca primero el suelo, y la inspección del calzado pondrá de mani- fiesto que el tacón es el más desgastado. Los músculos de mayor importancia para conservar la postura erguida son los erectores de la columna vertebral (músculo de la masa común) y los extensores de caderas y rodillas.
En la figura 7-1 se ilustra el ciclo normal de la marcha, que se define como el periodo entre los puntos en los que toca el suelo el talón del mismo pie; se basa en los estudios de Murray y colabora- dores y de Olsson. En esta figura, el ciclo se inicia en el momento en que el talón del pie derecho toca el suelo. La "fase de bipediación o postura", durante la cual el pie está en contacto con el suelo, ocupa 60 a 65% del ciclo. La "fase de balanceo" se inicia cuando dejan el suelo los dedos del pie derecho. Es notable que durante 20 a 25% del ciclo de la marcha ambos pies están en contacto con el suelo ("apoyo con ambas extremidades"). En la vida madura, cuando los pasos se vuelven cortos y disminuye la cadencia (ritmo y número de pasos por minuto), se incrementa la proporción del apoyo en dos extremidades (véase más adelante). La valoración precisa de estos aspectos requiere sólo una cinta métrica y un cronómetro. Los elec- tromiogramas de superficie ilustran un patrón alternativo de activi- dad, con predominio de los flexores durante la fase de balanceo y de los extensores durante la fase de bipediación o postura.
Cuando se analizan con mayor detalle, los requerimientos para la locomoción en la postura bipedia erguida se pueden reducir a los siguientes elementos: 1) sostén del cuerpo contra la gravedad; 2) ejecución de pasos; 3) conservación del equilibrio; y 4) un medio de propulsión. La locomoción se trastorna a causa de las enfermedades neurológicas cuando se impide que operen normalmente uno o más de estos principios mecánicos.
El sostén del cuerpo en posición erguida se obtiene con los reflejos de enderezamiento y contra la gravedad, que permiten a la persona levantarse desde la posición de decúbito o sentada hasta la bipediación erguida y conservar la extensión firme de las rodillas, las caderas y el dorso, lo que se puede modificar por la posición de la cabeza y el cuello. Estos reflejos dependen de impulsos vestibula- res, proprioceptivos, táctiles y visuales integrados en la médula es- pinal, el tallo cerebral y los ganglios basales. (La sección transversal del neuroeje entre los núcleos rojo y vestibular produce exageración de estos reflejos contra la gravedad, que se denomina rigidez de descerebración.)
La ejecución de pasos, que constituye el siguiente elemento, es un patrón de movimiento básico presente al nacer e integrado a nivel espinal, mesencefálico y diencefálico. Sus estímulos apropia- dos son el contacto de la planta con una superficie plana y el cambio del centro de gravedad, primero hacia un lado sobre un pie, que permite elevarse al otro, y a continuación hacia adelante, lo que per- mite al cuerpo moverse hacia el pie que avanza. Los pasos rítmicos se pueden iniciar y sostener en gatos y perros descerebrados o espi- nales. Esto se logra gracias a la actividad de interneuronas que están organizadas como "generadores locomotores" rítmicos, semejantes a los generadores del patrón que permiten el movimiento de las alas de las aves o de las aletas de los peces. No hay pruebas de un sistema semejante de control locomotor en los macacos o en el ser humano. En estas formas superiores los mecanismos espinales para la marcha no pueden funcionar de manera independiente, sino que dependen de centros de comando superiores. Estos últimos están localizados en la región subtalámica posterior, el tegmento mesencefálico cau- dal y la formación reticular pontina; controlan los mecanismos de la marcha espinal por medio de vías reticuloespinales, vestibuloespinales) nales y tectoespinales situadas en la porción ventral de la médula osca (Eidelberg y colaboradores: Lawrence y Kuypers). Probable- mente en el ser humano las regiones locomotoras del tallo cerebral están activadas por centros corticales cerebrales.
El equilibrio consiste en conservar el balance en ángulos rec- tos con la dirección del movimiento. El centro de gravedad durante el equilibrio continuamente inestable que prepondera durante la marcha debe cambiar de un lado al otro dentro de límites estrechos conforme se carga el peso sobre un pie primero y, a continuación, sobre el otro. Esto se logra mediante actividad de reflejos posturales y de enderezamiento altamente sensibles, tanto periféricos (reflejos de estiramiento) como centrales (reflejos vestibulocerebelosos). Es- tos reflejos entran en acción en plazo de 100 ms después de cada cambio de la superficie de apoyo, y requieren información aferente precisa proveniente de los sistemas visual, vestibular y propriocep- tivo.
La propulsión se logra mediante inclinación hacia adelante y ligeramente hacía un lado, y al permitir al cuerpo caer a cierta dis- tancia antes de que lo detenga el sostén de la pierna. En este caso, deben ocurrir los movimientos tanto hacia adelante como laterales alternantes. Pero cuando se corre, actividad durante la cual ambos pies están separados del suelo por instantes, se requiere también un impulso o empujón de la pierna trasera hacia adelante.
Son muchas las variaciones en la marcha entre una persona y otra, y es una observación frecuente que se puede identificar a una persona por el sonido de sus pasos, de manera particular el ritmo y la ligereza o la pesantez del golpe contra el suelo. La manera de caminar y de correr puede brindar incluso indicios de la personali- dad y la ocupación del individuo, Sherlock Holmes estaba orgulloso de su talento para interpretar esas indicaciones. Más aún, las mar- chas de los varones y las mujeres difieren, pues la de estas últimas es más rápida y más corta, y el movimiento del tronco y las caderas es más gracioso y delicado. Ciertas características femeninas de la marcha, si se observan en el varón, la impartirán de inmediato la impresión de feminidad; por lo contrario, las características mascu- linas observadas en la mujer sugieren masculinidad. Los cambios de la bipedacion y de la marcha que acompañan al envejecimiento. como la bipediación ligeramente inclinada y los pasos lentos y rígi- dos, son tan familiares para cualquiera que no se perciben como anormalidades.
MARCHAS ANORMALES
Como la postura y la locomoción normales del cuerpo requieren función vestibular, propriocepción y visión intactas (vemos lo que está moviéndose y nos percatamos de nuestros pasos), es necesario que el médico se percate de los efectos de los déficit en estos senti- dos sobre la función normal. La persona ciega, o la normal que tiene vendados los ojos o que camina en la oscuridad, se mueve con pre- caución, con los brazos ligeramente hacia adelante para evitar las colisiones, y acorta un poco sus pasos sobre una superficie lisa; al acortarse los pasos hay menos balanceo del cuerpo y la marcha se vuelve rígida de manera no natural.
Lostrastornos de la función vestibular son más a menudo resultado de administración prolongada de antibióticos aminoglu- cósidos u otras medicaciones tóxicas, que destruyen a las células vellosas del laberinto vestibular, en un grado mucho mayor que los del caracol. Esto ocurre también en algunos pacientes durante las etapas tardías de la enfermedad de Ménière y, con poca frecuencia, por motivos no identificados. Los pacientes con vestibulopatía de este tipo manifiestan inestabilidad de la bipediación y la marcha, a menudo con ampliación de la sustentación de esta última, e incapa- cidad para descender escaleras sin sujetarse del barandal. Se quejan de sensación de desequilibrio, por lo general con el movimiento pero a veces cuando se quedan quietos en posición erguida, sensa- ción que puede compararse con encontrarse sobre la cubierta de un barco que está dando bandazos. Están trastornadas aún más las acti- vidades como correr y girar con rapidez, con tambaleo en todas di- recciones. El paciente tiene gran dificultad para enfocar la visión sobre un blanco fijo cuando se está moviendo o sobre un blanco en movimiento cuando está quieto o moviéndose. Cuando el cuerpo se encuentra en movimiento o la cabeza se mueve de manera repenti- na, los objetos que en el ambiente parecen borrarse o en realidad sacudirse en muchas direcciones. Conducir un automóvil o leer en un tren es difícil o imposible; incluso cuando camina, el paciente debe detenerse con objeto de leer un aviso. Estas anomalías indican pérdida de la estabilización de la fijación ocular por el sistema ves- tibular durante los movimientos del cuerpo. El anciano, a diferencia del niño o del adulto joven, no puede compensar estas anormalida- des. Se obtienen pruebas de que la marcha de estas personas depen- de de los indicios visuales de lo que hacen cuando están con los ojos vendados o en la oscuridad, momentos en los cuales su inestabili- dad y su marcha vacilante se incrementan al punto de hacerlos caer al suelo. El diagnóstico se establece al someter a prueba la función laberíntica (pruebas calórica y rotatoria, electronistagmografía y prue- ba de plataforma de la postura).
La pérdida de la propriocepción, como sucede en los pacien- tes con polineuropatía grave, lesiones de la raíz posterior (p. ej... tabes dorsal) o interrupción completa de las columnas posteriores en la médula espinal cervical, abolen o trastornan de manera grave la capacidad para la locomoción independiente. Tras años de entre- namiento, estos pacientes siguen teniendo dificultades para iniciar la marcha y efectuar la propulsión hacia adelante. Como ha ilustra- do Purdon Martin, sostienen las manos por delante del cuerpo, in- clinan el cuerpo y la cadera hacia adelante, caminan con una base amplia de sustentación y con pasos irregulares y desiguales, pero aún balancean el cuerpo. Si se inclinan hacia un lado no pueden compensar su postura anormal. Si caen, no pueden levantarse sin ayuda; son incapaces de gatear o de adoptar la postura en "cuatro patas". Tienen dificultades para levantarse de una silla. Cuando es- tán de pie, si se les pide que cierren los ojos caen inmediatamente al suelo (signo de Romberg). Esto informa que las reacciones postura- les dependen primordialmente de la información proprioceptiva más que de la información visual o laberíntica.
En el caso de las lesiones de los ganglios basales, tanto en el macaco como en el ser humano son deficientes la postura del cuerpo y las reacciones posturales a las alteraciones del equilibrio. Hay di- ficultad para dar el primer paso; una vez que se logra, el cuerpo se inclina hacia adelante y se puede prevenir la caída al suelo sólo mediante un paso rápido de recuperación (propulsión). De manera semejante, un paso hacia atrás puede inducir una serie de pasos ace- lerados en esa dirección (retropulsión). Claramente se encuentran en suspenso los reflejos correctores de enderezamiento cuando el paciente sale de equilibrio (Denny-Brown). Estas anomalías se tra- tan más a fondo bajo el encabezado "Marcha festinante".
EXPLORACION DEL PACIENTE CON MARCHA ANORMAL
Cuando se encuentra con un caso de trastorno de la marcha, el exa- minador debe observar la postura y la actitud del paciente de pie y las posiciones dominantes de piernas, tronco y brazos. Es un buen ejercicio observar a los pacientes mientras caminan hacia la sala de exploración, momento en el que están en mejores condiciones para caminar de manera más natural que durante las pruebas especiales. Se les puede pedir que se conserven de pie con los pies unidos y la cabeza erguida, con los ojos abiertos y a continuación cerrados. La persona normal puede conservarse de pie con los pies juntos y los ojos cerrados mientras mueve la cabeza de un lado a otro, prueba que elimina a los indicios tanto visuales como vestibulares y aisla a los mecanismos proprioceptivos aferentes como los que conservan el equilibrio (Ropper). El signo de Romberg, que consiste en oscila- ciones notables o caída con los ojos cerrados pero no con los ojos abiertos, indica pérdida del sentido postural y no de la función cere- belosa. El balanceo a causa de nerviosismo puede superarse pidien- do al paciente que se toque la punta de la nariz de manera alternada con el dedo índice de una mano y luego con el de la otra. A conti- nuación se le debe pedir que camine hacia adelante y hacia atrás con los ojos abiertos y a continuación cerrados. La tendencia a vacilar hacia un lado, como sucede en caso de enfermedad cerebelosa uni- lateral, se puede controlar haciendo que el paciente camine alrede- dor de una silla. Cuando el lado afectado está hacia la silla el pacien- te tiende a caminar hacia ella; cuando está apartado de la silla habrá vacilación hacia el exterior de la zona en que está la silla en círculos cada vez más anchos. Pruebas más delicadas de la marcha son cami- nar en línea recta con el talón contra los dedos del pie que está atrás (tándem) y hacer que el paciente se levante con rapidez de una silla, camine vivamente, se detenga y gire de manera repentina y, a conti- nuación, se siente. Cuando el paciente está erguido con la cabeza erecta es muy informativo observar su reacción postural a un empu- jón repentino hacia atrás y hacia adelante o hacia un lado. Cuando hay inestabilidad postural, ocurren retraso o insuficiencia de las ac- ciones correctoras. Por último, debe pedirse al paciente que avance a saltitos y, a continuación, lo haga a trote corto. Si estas pruebas se ejecutan con buenos resultados, cabrá asumir que cualquier dificul- tad durante la locomoción no se deberá a trastorno de un mecanismo proprioceptivo, laberíntico vestibular, ganglionar basal o cerebelo- so. A continuación será necesaria la exploración musculoesqueléti- ca y neurológica para determinar cuál de las otras alteraciones de la función es la causante del trastorno de la marcha del paciente.
Los tipos que siguen de marcha normal son tan distintivos que, con un poco de práctica, se pueden reconocer de un solo vistazo.
Marcha cerebelosa
Las características principales de esta clase de marcha son base am- plia (separación de las piernas), inestabilidad e irregularidad de los pasos, y vacilación lateral. Los pasos son inseguros, unos más cor- tos y otros más largos que lo que se quiere, y el paciente puede compensar estas anomalías acortando los pasos y arrastrando los pies, es decir, arrastrando ambos pies sobre el suelo de manera si- multánea. La marcha cerebelosa se designa a menudo como marcha tambaleante o "de borracho", pero las semejanzas son sólo superfi- ciales. En caso de estado de embriaguez puede haber vacilación pero no ataxia de las extremidades (véase más adelante).
En caso de ataxia cerebelosa, la inestabilidad y el balanceo irregular del tronco son más prominentes cuando el paciente se le- vanta desde una silla o gira de manera repentina mientras camina, y puede ser manifiesta al máximo cuando tiene que detener su marcha de manera repentina y sentarse; quizá sea necesario que se sujete de la sillapara lograr sostén. Es notable que los pacientes con anoma- lías puramente cerebelosas de la marcha no se quejen en muchos casos de desequilibrio. La ataxia cerebelosa puede ser tran grave que el paciente no puede conservarse de pie sin ayuda. Si es menos intensa, le será difícil conservarse de pie con los pies juntos y la cabeza erguida. En su forma más leve la ataxia se demuestra con mayor claridad si se pide al paciente que camine en tándem (talón contra dedos del pic de atrás); después de uno o dos pasos, pierde el equilibrio y encuentra necesario poner un pie a un lado para evitar caer 
El paciente con ataxia cerebelosa que se balancea de manera perceptible cuando se yergue con los pics juntos y los ojos abiertos oscilará un poco más con los ojos cerrados, como lo haría una per- sona normal. Por tanto, el defecto de la marcha cerebelosa no es primordialmente del apoyo contra la gravedad, la ejecución de los pasos o la propulsión, sino de la coordinación de la información proprioceptiva, laberíntica y visual en los movimientos reflejos, par- ticularmente los que se requieren para efectuar ajustes rápidos de los cambios de postura.
Las anomalías cerebelosas de la bipediación y la marcha suelen acompañarse de signos de incoordinación cerebelosa de brazos y piernas, pero no por fuerza. La presencia de estos últimos signos depende de la afección de los hemisferios cerebelosos, in- dependientemente de las estructuras antersuperiores de la línea media. Si la lesión del cerebelo o de sus pedúnculos es unilateral, los signos de trastorno de la marcha (y de los movimientos de las extremidades) se producirán del mismo lado. En caso de lesiones talámicas y del mesencéfalo (más allá de la decusación del brazo conjuntivo), los signos atáxicos ocurren en el lado opuesto. Si las lesiones son bilaterales habrá a menudo titubeo (temblor) de la cabeza y el tronco.
La marcha cerebelosa se observa más a menudo en pacientes con esclerosis múltiple, tumores cerebelosos (en particular los que afectan al vermis de manera desproporcionada, como los medulo- blastomas) accidente vacular cereberal y degeneraciones cerebelo- sas. En ciertas formas de degeneración cerebelosa en las cuales el proceso patológico se conserva estable durante muchos años, p. ej.. el tipo relacionado con el alcoholismo crónico, los trastornos de la marcha se alteran conforme se van adquiriendo las compensacio- nes. Su designación como "de borracho" o "tambaleante" es incluso menos apropiada. La base de sustentación es amplia y los pasos siguen siendo cortos pero más regulares, el tronco se inclina ligera- mente hacia adelante, los brazos se conservan un poco apartados del cuerpo y la marcha asume una calidad rítmica más mecánica. De esta manera, el paciente puede caminar largas distancias, pero aún carece de la capacidad para hacer los ajustes posturales necesarios en su reacción a los cambios repentinos de la posición, como sucede cuando se camina sobre un suelo accidentado.
Muchos pacientes con enfermedad cerebelosa, en particular del tipo agudo, manifiestan pendularidad de los reflejos rotulianos y otros signos de hipotonía de las extremidades cuando se examinan en las posiciones sentada o de decúbito. De manera paradójica, ca- minar sin el apoyo de un bastón o del brazo de un compañero produ- ce cierta rigidez de las piernas y firmeza de los músculos. Esta últi- ma anomalía puede ser análoga a las reacciones positivas de apoyo observadas en gatos y perros después de la resección del vermis anterior, estos animales reaccionan a la presión de la almohadilla de la pata con un empujón extensor de la pierna.