Enfermedades VASCULARES cerebrales

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ENFERMEDADES VASCULARES CEREBRALES 
Entre todas las enfermedades neurológicas de la vida adulta, las vas- culares cerebrales ocupan con toda firmeza el primer lugar en fre- cuencia e importancia. Por lo menos 50% de los trastornos neuroló- gicos que se ven en un hospital general son de este tipo. En un momento u otro se requerirá a cada médico para que examine a pa- cientes con enfermedades vasculares cerebrales, y por lo menos de- berá conocer algo sobre los tipos frecuentes, en particular las enfer- medades en que hay una posibilidad razonable de intervención médica o quirúrgica con buenos resultados. Hay otra ventaja más que se puede obtener con el estudio de las enfermedades de este grupo, es decir, que tradicionalmente han brindado uno de los acce- sos que instruyen más de la neurología. Como señaló el colaborador de los autores C. M. Fisher, los médicos de base y los estudiantes aprenden literalmente neurología "un accidente vascular cerebral tras otro". Más aún, la lesión isquémica focal ha divulgado algunas de las ideas más importantes sobre la función del encéfalo humano.
Incidencia de las enfermedades
vasculares cerebrales
Después de las cardiopatías y el cáncer, los accidentes vasculares cerebrales ocupan el tercer lugar como causas más frecuentes en Estados Unidos. Cada año se producen en Estados Unidos cerca de 500 000 casos de accidente vascular cerebral, y 175 000 defuncio- nes por esta causa. Desde 1950, de manera coincidente con la apari- ción del tratamiento eficaz para la hipertensión, se ha observado una reducción notable en la frecuencia de estos accidentes vasculares. Entre los residentes de Rochester, Minnesota, Broderick y colabora- dores comprobaron una reducción de 46% en los infartos y las he- morragias cerebrales cuando compararon el periodo de 1975 a 1979 con el de 1950 a 1954; además, Nicholls y Johansen informaron una disminución de 20% de estos problemas en Estados Unidos entre 1968 y 1976. Ambos sexos compartieron la reducción de la inciden- cia. Durante este periodo las incidencias de arteriopatía coronaria y de hipertensión maligna disminuyeron también en grado importan- te. Sin embargo no se han observado cambios en la frecuencia de rotura de aneurismas. Tiene interés que, a pesar de la mejoría soste- nida en el tratamiento de la hipertensión, la tasa de incidencia de accidentes vasculares cerebrales durante el periodo de 1980 a 1984 fue 17% más elevada que en el periodo de 1975 a 1979, lo que Broderick y colaboradores atribuyen al empleo generalizado de la tomografía computadorizada (TC), que incrementó la identificación de los accidentes vasculares cerebrales menos graves.
Definición de los términos
El término enfermedad vascular cerebral designa a cualquier anoma- lía del encéfalo resultante de un proceso patológico de los vasos san- guíneos. El término proceso patológico entraña un significado inclu- yente, es decir, oclusión de la luz por trombos o émbolos, rotura del vaso y lesión o trastornos de la permeabilidad de la pared vascular, con aumento de la viscosidad u otros cambios en la calidad de la sangre. El proceso patológico se puede considerar no sólo en sus as- pectos más francos, como trombosis, embolia, disección o rotura de un vaso, sino también en cuanto al trastorno más básico o primario, es decir, aterosclerosis, cambios arterioscleróticos hipertensivos, arte- ritis, dilatación aneurismática y malformaciones del desarrollo. Se atri- buye la misma importancia a los cambios parenquimatosos secunda- rios que ocurren en el encéfalo. Estos son de dos tipos, isquemia, con infarto o sin él y hemorragia, y a menos que ocurran uno u otro la lesión vascular solerá conservarse silenciosa. Las únicas excepciones a esta afirmación son los efectos locales de presión de un aneurisma, cefalea vascular (migraña, hipertensión, arteritis temporal), enferme- dad de múltiples vasos pequeños con encefalopatía progresiva (como en caso de hipertensión maligna o de arteritis cerebral de células gi- gantes) y aumento de la presión intracraneal (como sucede ocasional- mente en caso de encefalopatía hipertensiva y de trombosis de los senos venosos). En el cuadro 34-1 se encuentra una lista de los mu- chos tipos de enfermedades vasculares cerebrales, y en el cuadro 34- 2 se señalan los tipos predominantes durante cada periodo de la vida.
Más que cualquier otro órgano, el encéfalo depende minuto a minuto de un riego suficiente de sangre oxigenada. Se garantiza la constancia de la circulación cerebral mediante una serie de barorre- ceptores y reflejos vasomotores que se encuentran bajo el control de los centros de la parte baja del tallo cerebral. En los ataques de Stokes Adams, por ejemplo, ocurre pérdida del conocimiento en plazo de 10 segundos de iniciada la asistolia, y en experimentos en animales la detención completa del flujo sanguíneo durante más de cuatro a cinco minutos produce lesión irreversible. El tejido encefálico pri- vado de sangre experimenta necrosis isquémica o infarto (que se conoce también como zona de ablandamiento o encefalomalacia). La obstrucción de una arteria por un trombo o un émbolo es la causa ordinaria de lesión isquémica focal, pero la insuficiencia circulatoria y la hipotensión por descompensación cardiaca o choque, si son graves y prolongadas, pueden producir cambios isquémicos locales lo mismo que difusos.
Los infartos cerebrales varían mucho e en el grado de conges- tión y hemorragia que se encuentra dentro del tejido ablandado. Al- gunos infartos están desprovistos de sangre y, por tanto, son pálidos (infarto pálido); otros manifiestan congestión leve (dilatación de los vasos sanguíneos y escape de eritrocitos), en especial por sus bordes; otros más manifiestan extravasación intensa de sangre des- de muchos vasos pequeños en el tejido infartado (infarto rojo o he- morrágico). Algunos infartos son de un solo tipo, ya sea pálidos o hemorrágicos; otros son mixtos. No ha podido aclararse el motivo de que ocurra infarto rojo siempre, al parecer, en caso de embolia cerebral. La explicación más plausible con las observaciones de los autores consiste en que el material embólico, después de obstruir una arteria y producir necrosis isquémica del tejido encefálico, se desintegra en fragmentos que emigran en sentido distal desde su sitio original. Esto permite la restauración al menos parcial de la circulación en la zona infartada, y la sangre escapa por los vasos lesionados (Fisher y Adams). En estos casos no suele poderse en- contrar el émbolo mediante arteriografía o examen de necropsia, o sólo se encuentran unos cuantos fragmentos proximales en relación con las zonas isquémicas pálidas.
En caso de hemorragia cerebral la sangre se fuga desde el vaso (por lo general una arteria pequeña) directamente hacia el inte- rior del encéfalo y forma un hematoma en la sustancia encefálica, que se extiende hacia los ventrículos y el espacio subaracnoideo. Una vez que se detiene la fuga la sangre se desintegra lentamente y se absorbe durante un periodo de semanas a meses. La lesión que ocupa espacio producida por la sangre coagulada origina alteración física del tejido y presión sobre el encéfalo circundante. La sangre dentro del espacio subaracnoideo, resultante principalmente de ro- tura de aneurisma, puede producir isquemia cerebral por un meca- nismo de constricción de los vasos del polígono de Willis y de sus ramas primarias (vasoespasmo).
Sindrome de accidente vascular cerebral
Es tan distintivo el modo de presentación de la enfermedad vascular cerebral que rara vez hay dudas sobre el diagnóstico. El modo fre- cuente de expresión es el ataque cerebral, aunque no muy preciso. con el que popularmente se define a un déficit neurológico focal re- pentino y no convulsivo. En su forma más grave el paciente se vuelve hemipléjico e incluso comatoso, suceso tan impresionante que ha re- cibido sus propias designaciones, como apoplejía, hemiplejía verda- dera, choque (coloquial), accidente vascular cerebral (AVC), pero el término preferido es ataque cerebral.En su forma más leve puede consistir en un trastorno neurológico trivial insuficiente incluso para exigir atención médica. Existen grados de gravedad entre ambos ex- tremos, pero en todas las formas el aspecto importante es el perfil temporal de los sucesos neurológicos. Es la forma repentina con la que se desarrolla el déficit neurológico, en cuestión de segundos, mi- nutos, horas o, en el mejor de los casos, unos cuantos días, lo que imprime al trastorno la categoría vascular. Es característico que los ataques cerebrales embólicos ocurren de manera repentina, y que el déficit llegue a su máximo casi de manera simultánea. Los accidentes vasculares trombóticos pueden tener una iniciación repentina similar, pero muchos de ellos evolucionan con un poco más de lentitud duran- te un periodo de varios minutos y horas, y en ocasiones de días; en el último caso el accidente vascular suele progresar de manera saltato- ria, es decir, en una serie de etapas, más que con suavidad. En caso de enfermedad cerebral hipertensiva el déficit, desde el momento de su iniciación, puede ser virtualmente estático o, más a menudo, es pro- gresivo de manera sostenida durante un periodo de minutos u horas.
El otro aspecto importante del perfil temporal es la deten ción, y de manera subsecuente la regresión, del déficit neurológico en todos los casos salvo en los accidentes vasculares cerebrales mortales. No es raro que un déficit extenso por embolia se corrija por sí mismo de manera impresionante en plazo de unas cuantas horas o de unos días. Más a menudo, y este es el caso en la mayor parte de los accidentes vasculares cerebrales trombóticos, la mejoría ocurre de manera gradual durante semanas y meses, y la incapaci- dad residual es considerable. El ciclo gradual cuesta abajo durante un periodo de varios días o de algunas semanas solerá poderse ras- trear hasta una enfermedad no vascular. Las únicas excepciones son los efectos aditivos de oclusiones arteriolares o venulares múltiples (trombosis plaquetaria, lupus eritematoso y otras arteritis; cuadro 34-1) y el edema cerebral que ocurre después de algunos infartos y algunas hemorragias cerebrales de gran tamaño.201ziupes
El déficit neurológico refleja tanto la localización como el tamaño del infarto o la hemorragia. Con el término hemiplejía se conoce al signo clásico de todas las enfermedades cerebrales vascu- lares, ya sean del hemisferio cerebral o del tallo cerebral, pero hay otras muchas manifestaciones también que ocurren en un número casi infinito de combinaciones. Entre ellas están confusión mental, adormecimiento y déficit sensitivos de muchos tipos, afasia, defec- tos de campos visuales, diplopía, mareos, disartria, etcétera. Los sín- dromes neurovasculares que producen permiten al médico localizar la lesión, a veces con tanta precisión que se puede especificar la rama arterial afectada e indicar si la lesión es un infarto o una hemo- rragia. En la sección que sigue se hablará de los muchos síndromes neurovasculares que existen. Sería incorrecto asumir que cada enfermedad vascular cere- bral se expresa a sí misma como un accidente vascular cerebral cla- ramente definido. Algunas lesiones vasculares cerebrales son clíni- camente silenciosas, y producen trastornos de la función tan leves que el paciente se preocupa muy poco en el peor de los casos. Ni el paciente ni sus familiares pueden por tanto indicar la fecha de ini- ciación de la enfermedad. Hay otros pequeños incidentes que origi- nan quejas sólo cuando se vuelven manifiestos sus efectos acumula- tivos. En ocasiones la estenosis de las arterias carótida primitiva o interna o cerebral media dan por resultado un flujo sanguíneo mar- ginal bajo crónico, que al fluctuar durante la actividad física puede disminuir la visión o inducir una anormalidad de los movimientos (Yanagihara y colaboradores; Margolin y Marsden). Otro problema consiste en que ciertas lesiones hemisféricas dominantes producen trastornos afásicos que obstaculizan la elaboración de la historia clí- nica, y que las del hemisferio no dominante producen anosognosia, en la cual el paciente no se percata de sus déficit o incluso los niega.
Las técnicas de imágenes para la demostración tanto de la lesión cerebral como del vaso que la ha producido siguen propician- do el estudio clínico de los pacientes de accidente vascular cerebral. La TC pone de manifiesto y permite localizar con precisión fenóme- nos como hemorragias pequeñas, infartos hemorrágicos, sangre suba- racnoidea, coágulos en los aneurismas y a su alrededor, regiones de necrosis por infarto, malformaciones arteriovenosas y deformidades ventriculares. Las imágenes de resonancia magnética (IRM) ponen también de manifiesto estas lesiones y, por añadidura, revelan los vacíos de flujo, la hemosiderina y los pigmentos de hierro y las alte- raciones resultantes de necrosis isquémica y gliosis. De ambos pro- cedimientos, la IRM ha demostrado ser particularmente ventajosa para revelar las pequeñas lesiones lacunares en la profundidad de los hemisferios, demostrar las anomalías en la fosa posterior (región oculta por el hueso adyacente en los estudios de TC) e identificar con oportunidad la presencia de una lesión isquémica (en plazo de minutos con técnicas especiales de difusión, pero de manera más ordinaria en plazo de horas), es decir, considerablemente antes que con la tomografía computadorizada.
Otros procedimientos clásicos para la investigación de las en- fermedades vasculares cerebrales son los estudios del flujo con ultra- sonido Doppler, que ponen de manifiesto placas ateromatosas y este- nosis de los grandes vasos, en particular de las carótidas pero también de las arterias vertebrobasilares. La técnica Doppler transcraneal ha alcanzado un grado de precisión que permite ver la oclusión o el es- pasmo de los vasos principales del polígono de Willis, La arteriogra- fía, intensificada en la actualidad mediante procesamiento digital de las imágenes, demuestra con mayor precisión las estenosis y oclusio- nes de los vasos de mayor tamaño lo mismo que los aneurismas, las malformaciones vasculares y otras enfermedades de los vasos sanguí- neos como arteritis. La angiografía de resonancia magnética (ARM) se está empleando cada vez más para visualizar las arterias cervicales intracraneales basales; tiene la ventaja de la seguridad, pero no produ- ce aun imágenes refinadas de los vasos más pequeños y no es tan precisa como la angiografía para medir la gravedad de la estenosis de un vaso. La punción lumbar indica si ha entrado sangre en el espacio subaracnoideo (aneurisma, malformación vascular, hemorragia hiper- tensiva y algunos casos de infarto hemorrágico), pero el líquido cefa- lorraquídeo (LCR) es claro en los casos de infarto "pálido" por trom- bosis y embolia. En la mayor parte de los casos ni la TC ni la IRM, ninguna de las cuales entraña riesgos para el paciente, evitan la nece- sidad de efectuar punción lumbar y angiografía.
En opinión de los autores, el electroencefalograma (EEG) se utiliza de manera deficiente como medio rápido y barato para iden- tificar infarto cortical o anomalías focales residuales en caso de is- quemia transitoria de una zona o de un hemisferio. Permite distin- guir entre la oclusión de un vaso pequeño y la de un gran tronco vascular porque no pondrá de manifiesto anomalías focales a partir de un accidente vascular cerebral lacunar profundo. El EEG es de utilidad máxima poco después de ocurrido el accidente vascular ce- rebral, caso en el que la alternativa disponible es la TC, que a menu- do no permite visualizar el infarto hasta que han pasado varios días.
Factores de riesgo
Se sabe que diversos factores incrementan la proclividad a los acciden- tes vasculares cerebrales. Los más importantes son hipertensión, car- diopatías, fibrilación auricular, diabetes sacarina, tabaquismo de ciga- rrillos de duración prolongada e hiperlipidemia. Contribuyen también otros factores, como empleo de comprimidos para el control de la nata- lidad y enfermedades generales relacionadascon un estado hipercoagu- lable, pero no al grado de estos riesgos principales en la población. La hipertensión es el factor reconocido más fácilmente en la génesis de hemorragia intracerebral primaria. Más aún, parece ser que el potencial productor de accidente vascular cerebral de la hipertensión es producto de las presiones arteriales tanto sistólica como diastólica elevadas (Ra- bkin y colaboradores). Los estudios en cooperación de la Veterans Ad- ministration (Freis y colaboradores) y el informe más reciente de Co- llins y colaboradores (que recopilaron 14 pruebas al azar sobre fármacos antihipertensivos) han demostrado convincentemente que el control de la hipertensión a largo plazo disminuye la frecuencia tanto de los infar- tos aterotrombóticos como de las hemorragias intracerebrales. En cuan- to a las cardiopatías, insuficiencia cardiaca congestiva y ateroesclerosis coronaria aumentan en gran medida la probabilidad de accidente vascu- lar cerebral. En cuanto a los accidentes vasculares embólicos, los facto- res más importantes de riesgo son enfermedad cardiaca estructural y arritmias, en particular fibrilación auricular. La diabetes acelera el pro- ceso aterosclerótico en las arterias tanto grandes como pequeñas; Wein- berger y colaboradores y Rochmholdt y colaboradores han encontrado que los pacientes diabéticos son proclives dos veces más al accidente vascular cerebral que los pacientes no diabéticos de edad equivalente. Hace poco, Homer e Ingall y colaboradores comprobaron la importan- cia del tabaquismo de cigarrillos de duración prolongada en el desarro- llo de ateroesclerosis carotidea. Más adelante, en este mismo capítulo, se hablará de las interacciones entre la diabetes y la hipertensión, por una parte, y la hemorragia intracerebral y el infarto aterotrombótico por la otra, y la relación entre las enfermedades cardiacas y la embolia cere- bral, en las partes en las que se habla de cada una de estas categorías de enfermedad vascular cerebral.
Diversas pruebas clínicas han puesto de manifiesto reduc ción de la incidencia de accidentes vasculares cerebrales con el em- pleo de fármacos que disminuyen el colesterol, y las medidas de salud pública que se han designado para identificar y reducir los factores de riesgo mencionados ofrecen el criterio más inteligente a largo plazo para el tratamiento de la enfermedad vascular cerebral.
Accidente vascular cerebral isquémico
La isquemia cerebral focal difiere de la isquemia global. En esta última, si es absoluto no se produce flujo colateral y sobreviene des- trucción irreversible de las neuronas en plazo de cuatro a ocho mi- nutos a la temperatura corporal normal. En caso de isquemia focal hay casi siempre cierto grado de circulación (por vasos colaterales) que permite en grado variable la descarga de sangre oxigenada y el metabolismo de la glucosa (que no se puede metabolizar apropiada- mente bajo condiciones anaerobias).
Los efectos de la oclusión arterial sobre el tejido encefálico varían, según la localización de la oclusión en relación con los con- ductos colaterales y anastomóticos disponibles. Si la obstrucción se encuentra en un sitio proximal en relación con el polígono de Willis (en dirección hacia el corazón), las arterias comunicantes anterior y posterior del polígono serán a menudo suficientes para prevenir el infarto. En la oclusión de la arteria carótida interna en el cuello pue- de haber flujo anastomótico retrógrado desde la arteria carótida ex- terna a través de la arteria oftálmica, o por conexiones más peque- ñas entre las carótidas externa e interna (fig. 34-1). Con el bloqueo de la arteria vertebral, el flujo anastomótico puede producirse por vía de las arterias cervical profunda, tirocervical u occipital, o de manera retrógrada desde la otra arteria vertebral. Si la oclusión se produce en la parte de nacimiento de una de las arterias cerebelosas o de una de las arterias cerebrales, es decir, distal en relación con el polígono de Willis, hay una serie de anastomosis interarteriales me- níngeas que pueden llevar sangre suficiente hacia el territorio en peligro para disminuir la lesión isquémica (rara vez para prevenirla) (figs. 34-1 y 34-2). Existe también un sistema capilar anastomotico entre las ramas arteriales adyacentes, y aunque puede reducir el ta- maño del campo isquémico, en particular de las arterias penetrantes, probablemente no es importante para prevenir el infarto. Por tanto, en caso de oclusión de un tronco arterial mayor, la extensión del infarto variará desde su inexistencia y la afección de todo el territo- rio vascular de ese vaso. Entre estos dos extremos se encuentran todos los grados de la extensión del infarto y su magnitud total.
Hay factores modificadores de la isquemia adicionales de los que depende la extensión de la necrosis. La rapidez de la oclu- sión asume importancia; el estrechamiento gradual de un vaso da tiempo para que se abran conductos colaterales. El nivel de la pre- sión arterial puede influir en el resultado. La hipotensión en un momento crítico puede volver ineficaces los conductos anastomó- ticos. Se supone que hipoxia e hipercapnia tienen efectos dañinos. Factores potencialmente importantes pero difíciles de valorar son alteraciones de la viscosidad y la osmolalidad de la sangre e hiper- glucemia. Por último, deben influir en los resultados las anomalías de la distribución vascular (de los vasos del cuello, el polígono de Willis y las arterias superficiales) y la existencia de oclusiones
vasculares previas. El déficit neurológico específico se relaciona sin duda alguna con la localización y el tamaño del infarto o del foco de isquemia. Puede estar afectado el territorio de cualquier arteria, grande o pe- queña, profunda o superficial. Cuando un infarto se encuentra en el territorio de una arteria carótida, predominan los signos unilaterales como cabría esperar: las consecuencias ordinarias son hemiplejía, hemianestesia, hemianopsia, afasia y agnosias de ciertos tipos. En el territorio de la arteria basilar los signos de infarto suelen ser bilate- rales; ocurren cuadriparesia, hemiparesia, trastorno sensitivo unila- teral o bilateral o una combinación de estos fenómenos en conjunto con parálisis de los nervios craneales y otros signos segmentarios del tallo cerebral o del cerebelo.
Fisiopatología de la isquemia cerebral y el infarto isquémico
El infarto cerebral constituye, básicamente, dos procesos fisiopato- lógicos: uno, la pérdida de la provisión de oxígeno secundaria a oclusión vascular, y en segundo lugar, una distribución de cambios en el metabolismo celular consecuentes al colapso de los procesos productores de energía, con desintegración de las membranas celu- lares. Tienen interés terapéutico potencial las observaciones crecien- tes de que algunos de los procesos celulares que culminan en la muerte celular no son irrevocables, y que se pueden corregir me- diante intervención oportuna, ya sea mediante restablecimiento del flujo de sangre o al prevenir la entrada de calcio en la célula.
Como se mencionó con anterioridad, ciertos vasos mayores (arterias carótida, vertebral y a veces una cerebral a nivel de su ori- gen) pueden ocluirse en ocasiones con poco trastorno o ninguno de la función neurológica, y durante la necropsia habrá integridad com- pleta del tejido en el territorio del vaso ocluido. Más aún, si ha pro- ducido infarto solerá abarcar una zona que es más pequeña que la regada normalmente por la arteria en cuestión. Los bordes del infar- to son hiperémicos y están nutridos por colaterales meníngeas, y en este sitio hay sólo lesión parenquimatosa mínima o nula. El tejido necrótico se hincha con rapidez, sobre todo por el contenido de agua intracelular e intercelular excesivo. Como la anoxia produce tam- bién necrosis y tumefacción del tejido cerebral (aunque en distribu- ción diferente), la falta de oxígeno puede ser un factor en común tanto para el infarto como para la encefalopatía anóxica. Desde lue- go los efectos de la isquemia, ya sean funcionalesy reversibles o estructurales e irreversibles, dependen de su grado y su duración.
Si se observa el encéfalo en el momento de la oclusión arte- rial, lo primero que se percibirá será que se oscurece la sangre veno- sa a causa de aumento de la hemoglobina reducida. Se incrementan tanto la viscosidad de la sangre como la resistencia a su flujo, y se produce estancamiento de los elementos figurados dentro de los vasos. El tejido se vuelve pálido. Arterias y arteriolas se estrechan, sobre todo en las zonas pálidas. Al restablecerse el flujo en la arteria ocluida se invierte el proceso y puede haber hiperemia ligera. Si la isquemia es prolongada el estancamiento y la lesión endotelial pre- vendrán el flujo normal.
(que aparecen como fosfolipasas) y destruyen a los fosfolipidos de las membranas neuronales. Se acumulan prostaglandinas, leucotrienos y radicales libres y se desnaturalizan las proteínas y las enzimas intrace lulares. A continuación las células se hinchan (edema celular; véase la pág. 562).
Hace poco se centró el interés sobre la función de los neuro- transmisores excitatorios, en particular el glutamato y el aspartato, que se forman a partir de intermediarios glucolíticos del ciclo de Krebs. Se ha observado que estos neurotransmisores, descargados por las células isquémicas, excitan a las neuronas y producen entra da de Na y Ca en la célula, lo que da por resultado lesión celular irreversible. Este fenómeno es, en el actualidad, motivo de investi- gaciones bioquímicas y clínicas activas. La mayor parte de los in- tentos actuales por limitar la extensión del infarto han recurrido a bloqueadores de un receptor particular del glutamato, el canal de NMDA (N-metil-D-aspartato), uno de los diversos bloqueadores del canal del calcio que se abren bajo condiciones de isquemia y que ponen en movimiento una cascada de acontecimientos celulares, que cul- mina con la muerte neuronal. Sin embargo, incluso el bloqueo com- pleto de los canales de NMDA no prevendrá la muerte celular, pues- to que prosigue la disfunción de otros diversos tipos de canales del calcio. Las estrategias novedosas sugieren que se prevenga la entra- da de calcio, pero que los fármacos que bloquean a los diversos canales de éste funcionan mejor si se administran antes del acciden- le vascular cerebral, lo que los vuelve imprácticos desde el punto de vista clínico salvo, quizá, para prevenir el accidente vascular que podría ocurrir después de una operación cardiaca. Más aún, en caso de lesión squémica profunda se pueden alterar agudamente las membranas ce- lulares y no será posible salvar a las neuronas. Existen pruebas de que la isquemia induce acontecimientos bioquímicos adicionales, entre ellos producción de radicales libres, que dan por resultado peroxi- dación y destrucción de la membrana celular exterior.
La acumulación de ácido láctico en el tejido cerebral (y los
cambios bioquímicos consecuentes de la acidosis celular) pueden tener también importancia para identificar la magnitud de la lesión celular (véanse las revisiones de Raichle y de Plum). Myers y Yama guchi demostraron que los macacos a los que se administraba gluco- sa por vía intravenosa antes de inducir paro cardiaco sufrían más lesión cerebral que los que se encontraban en ayunas o los que ha- ban recibido solución salina nada más. Sugirieron que la concen- tración cerebral elevada de glucosa bajo condiciones anaerobias pro- duce aumento de la glucólisis durante la crisis isquémica, y que el lactato acumulado resulta neurotóxico. Plum y colaboradores han ofrecido pruebas experimentales de que, cuando son elevadas las concentraciones de lactato, se produce una lesión neuronal más se- lectiva. Con base en estas observaciones, Plum sugirió que el con- trol escrupuloso de la glucosa sanguínea podría reducir el riesgo de infarto cerebral en pacientes diabéticos, y otros proclives al acci- dente vascular cerebral, durante las condiciones de hiperglucemia potencial. Es difícil la aplicación clínica de esta idea, y aún no se han establecido sus ventajas.
Pueden ocurrir también cambios morfológicos en la penum- bra isquémica. En este estado parcialmente isquémico (FSC de 12 a 23 ml/100 g/min) el factor crítico no es un valor particular del FSC, sino la duración de la isquemia en combinación con el flujo sanguf neo residual y, quizá, otros factores. La curva que expresa ambas funciones, el FSC y la duración de la isquemia, tiende hacia el infi- nito a un nivel de 18 ml/100 g por minuto. También tiene interés que no se destruyen todas las neuronas de las zonas marginalmente ne- cróticas. No se ha podido dilucidar por qué algunas son selectiva- mente vulnerables en ciertas regiones.Olsen y colaboradores han estudiado al FSC en pacientes con oclusión de la arteria cerebral media; confirmaron la presencia de hipoperfusión en las zonas que resultaron infartadas según la TC, y de hiperperfusión en las zonas limítrofes. En algunas regiones con hipoperfusión en pacientes con trastornos del funcionamiento las mediciones del flujo sanguíneo cayeron en la penumbra isquémica. No pudieron demostrarse los fenómenos de "secuestro" por el encé- falo normal circundante, que se afirma ocurren como reacción a la inhalación de CO, en caso de infarto. El flujo sanguíneo por los vasos colaterales se incrementó cuando se inhaló CO,, y la presión arterial sistólica se elevó en 30 a 40 milímetros.
Ames y Nesbett estudiaron la retina del conejo en una cámara de inmersión en la cual se podían alterar directamente el O, y diver- sos sustratos, en vez de hacerlo a través de los vasos sanguíneos. Encontraron que las células podían soportar la ausencia completa de O, durante 20 minutos. Después de 30 minutos de anoxia ocurrió una lesión extensa irreversible, reflejada por incapacidad del tejido para utilizar la glucosa y para sintetizar proteínas. La hipoglucemia redujo en mayor grado aún la tolerancia a la hipoxia, en tanto que esta tolerancia pudo prolongarse al reducir las necesidades energéti- cas de las células (con incremento del Mg en el medio). Ames sugi- rió que el periodo prolongado de tolerancia de las neuronas retinia- nas hasta la isquemia completa in vitro, en comparación con lo que ocurría in vivo, se relaciona con lo que ha llamado fenómeno de no reflujo (tumefacción de las células endoteliales capilares que impi- de que se restablezca la circulación). La temperatura corporal es otro factor más de importancia. La reducción de incluso 2 a 3 °C al disminuirse las necesidades metabólicas de las neuronas aumenta su tolerancia a la hipoxia en 25 a 30 por ciento.
La importancia de estos datos del flujo sanguíneo bioquími- co y cerebral se relaciona con la posibilidad de salvar el tejido ence- fálico al conservar al flujo sanguíneo dentro de la zona con hipoper- fusión marginal. De hecho, se sabe que bajo condiciones de isquemia parcial el tejido cerebral puede sobrevivir durante periodos de cinco o seis horas o incluso más.