Patología - Robbins 9°-387-398

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c a P Í T U L o 10374 corazón
•	 La	coartación posductal sin CAP suele ser asintomática y 
la enfermedad no se detecta hasta bien avanzada la vida 
adulta. Clásicamente, se observan hipertensión de las ex-
tremidades superiores con pulsos débiles e hipotensión 
relativa en las extremidades inferiores, asociada a síntomas 
de claudicación y frialdad. Con frecuencia se desarrolla una 
circulación colateral «exuberante» a través de unas arterias 
intercostales y mamarias internas muy aumentadas de cali-
bre; la expansión del flujo a través de estos vasos puede 
hacer que las costillas presenten unas «escotaduras» visibles 
en la radiografía.
En la mayor parte de los casos, la coartación significativa se 
asocia a soplos sistólicos y, en ocasiones, a un frémito palpable. 
Se consiguen excelentes resultados mediante la dilatación con 
balón o resección quirúrgica con anastomosis término-terminal 
(o la sustitución del segmento de la aorta afectado por un injerto 
protésico).
CARDIoPATíA ISquéMICA
Dado que los miocardiocitos generan energía de forma casi 
exclusiva mediante fosforilación oxidativa mitocondrial, la 
función cardíaca depende estrictamente de la existencia de 
un flujo continuo de sangre oxigenada a través de las arterias 
coronarias. Cardiopatía isquémica (CPI) es un término am-
plio, en el que se engloban varios síndromes estrechamente 
relacionados debidos a la isquemia miocárdica, que es el de-
sequilibrio entre la irrigación de sangre cardíaca (perfusión) 
y las necesidades de oxígeno y nutrientes del miocardio. A 
pesar de los grandes avances en el tratamiento durante los 
últimos 25 años, las distintas formas de CPI siguen siendo 
la principal causa de mortalidad en EE. UU. y otros países 
desarrollados y ocasionan siete millones de muertes anuales 
en todo el mundo.
En más del 90% de los casos, la CPI es consecuencia de una 
reducción del flujo coronario de sangre secundario a una ateroes-
clerosis obstructiva (v. capítulo 9). Por eso, salvo que se espe-
cifique lo contrario, el término CPI se considera sinónimo de 
enfermedad arterial coronaria (EAC). En la mayor parte 
de los casos, los síndromes de CPI son manifestaciones tar-
días de una ateroesclerosis coronaria que se va formando de 
forma gradual durante décadas (incluso desde la infancia o 
adolescencia).
Con menos frecuencia, la CPI es consecuencia de un incremento 
de la demanda (p. ej., aumento de la frecuencia cardíaca o hiper-
tensión), de una reducción del volumen de sangre (p. ej., hipotensión 
o shock), de una reducción de la oxigenación (p. ej., neumonía o 
ICC) o de una reducción de la capacidad de transportar oxígeno de la 
sangre (p. ej., secundaria a anemia o intoxicación por monóxido 
de carbono).
Las manifestaciones de la CPI son consecuencia directa del 
aporte de sangre insuficiente al corazón. La presentación clínica 
puede corresponder a uno o más de los siguientes síndromes 
cardíacos:
•	 Angina de pecho: la isquemia induce dolor, pero es insuficiente 
para ocasionar la muerte de los miocardiocitos. La angina 
puede ser estable (que aparece de forma predecible con un ni-
vel de esfuerzo determinado), deberse a un espasmo vascular 
(angina de Prinzmetal) o ser inestable (aparición con niveles de 
esfuerzo cada vez menores e incluso en reposo).
•	 Infarto agudo de miocardio (IAM): la gravedad y la duración 
de la isquemia son suficientes para producir la muerte de los 
miocardiocitos.
•	 CPI crónica con ICC: la descompensación cardíaca progresiva 
tras un IAM o secundaria a la acumulación de pequeñas 
lesiones isquémicas acaba precipitando un fracaso mecánico 
de la bomba.
•	 Muerte súbita cardíaca (MSC): puede ser consecuencia de 
una lesión tisular secundaria a un IM, pero, en general, se 
relaciona más con una arritmia mortal sin necrosis de los 
miocardiocitos (v. más adelante en «Arritmias»).
El término síndrome coronario agudo se aplica a cualquiera de las 
tres manifestaciones extremadamente graves de la CPI —angina 
inestable, IAM y MSC—.
RESuMEN
Cardiopatías congénitas
•	 Las	cardiopatías	congénitas	son	defectos	de	las	cavidades	
cardíacas o de los grandes vasos; estas alteraciones deter-
minan un cortocircuito de la sangre entre la circulación 
derecha e izquierda o producen obstrucción al flujo de 
salida. Las lesiones pueden ser relativamente asintomáticas 
o rápidamente mortales. Pueden contribuir causas me-
dioambientales (tóxicas o infecciosas) y genéticas.
•	 Los	cortocircuitos	izquierda-derecha	son	los	más	frecuentes	
y, típicamente, se asocian a CIA, CIV o CAP. Estas lesiones 
causan una sobrecarga crónica de presión y volumen en el 
lado derecho, que acaba provocando hipertensión pulmonar 
con inversión del flujo y cortocircuitos derecha-izquierda con 
cianosis (síndrome de Eisenmenger).
•	 Los	cortocircuitos	derecha-izquierda	se	deben,	principal-
mente, a la tetralogía de Fallot o la transposición de los 
grandes vasos. Estas lesiones provocan cianosis de aparición 
precoz y se asocian a policitemia, osteoartropatía hiper-
trófica y embolias paradójicas.
•	 Entre	las	lesiones	obstructivas	se	encuentran	las	distintas	
formas de coartación de la aorta; la gravedad clínica de las 
mismas depende del grado de estenosis y de la permeabi-
lidad del conducto arterioso.
Figura 10-6 coartación de aorta de tipo posductal. la coartación es un 
estrechamiento segmentario de la aorta (flecha). estas lesiones se suelen 
manifestar en fases más avanzadas de la vida que las formas preductales de 
coartación. la aorta ascendente dilatada y las ramas de los vasos principales 
se encuentran situadas a la izquierda de la coartación. las extremidades 
inferiores son perfundidas, principalmente, a través de unos conductos 
colaterales dilatados y tortuosos.
(Por cortesía de Sid Murphree, MD, Department of Pathology, University of Texas Southwestern 
Medical School, Dallas, Texas.)
375cardiopatía isquémica
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Epidemiología
Casi medio millón de norteamericanos fallecen cada año por una 
CPI. A pesar de que esta cifra representa una carga muy elevada, 
supone un avance espectacular en comparación con épocas pre-
vias; tras alcanzar un máximo en 1963, la mortalidad relacionada 
con la CPI en EE. UU. ha disminuido un 50%. Esta mejora se 
puede atribuir en gran medida a las intervenciones que han 
reducido los factores de riesgo cardíaco (conductas o trastornos que 
favorecen la ateroesclerosis) (v. capítulo 9), sobre todo programas 
de abandono del tabaquismo, tratamiento de la hipertensión y de 
la diabetes, y el uso de fármacos hipocolesterolémicos. En menor 
medida también han contribuido los avances terapéuticos y diagnós-
ticos, entre los que destacan la profilaxis con ácido acetilsalicílico, 
el mejor control de las arritmias, las unidades de cuidados coro-
narios, la trombólisis en el IM, la angioplastia y las endoprótesis 
endovasculares, y la cirugía de derivación de la arteria coronaria. 
Mantener esta tendencia a la baja de la mortalidad planteará un 
reto especialmente difícil, dadas la longevidad predicha de los 
descendientes del «baby boom» y la epidemia de obesidad que 
asola EE. UU. y otras partes del mundo.
PATogENIA
Fundamentalmente, la CPi se debe a una perfusión co-
ronaria inadecuada en relación con las necesidades del 
miocardio. Este desequilibrio se produce como conse-
cuencia de la combinación de una oclusión ateroescle-
rótica previa («fija») de las arterias coronarias y de una 
trombosis y/o vasoespasmo recientes superpuestos.
la estenosis por ateroesclerosis puede afectar a cualquiera de 
las arterias coronarias —descendente anterior izquierda (aDai), 
circunfleja izquierda (aci) y coronaria derecha (acD)— por se-
parado o en cualquier combinación. las placas con repercusión 
clínica se pueden localizar en cualquier zona, pero suelen afectar 
a los primeros centímetros de la aDai y de la aci, así como a 
toda la longitud de la acD. en ocasiones se afectan las ramassecundarias (p. ej., las diagonales de la aDai, las marginales 
obtusas de la aci o la descendente posterior de la acD).
las obstrucciones fijas que ocluyen menos del 70% de la luz de 
una arteria coronaria son asintomáticas, incluso durante el esfuer-
zo. por el contrario, las lesiones que ocluyen más del 70% de la 
luz de un vaso —con lo que provocan la denominada estenosis 
crítica— suelen producir síntomas cuando aumenta la demanda; 
en los casos de estenosis crítica, unos niveles de esfuerzo concre-
tos producen de forma predecible dolor torácico y se dice que el 
paciente sufre una angina estable. una estenosis fija que ocluye 
el 90% de la luz o más provoca un flujo coronario inadecuado 
con síntomas, incluso en reposo —lo que representa una de las 
formas de angina inestable (v. comentario posterior)—.
es importante que si una lesión ateroesclerótica ocluye progre-
sivamente una arteria coronaria a una velocidad suficientemente 
lenta a lo largo de los años, la remodelación de los demás vasos 
coronarios puede aportar un flujo compensador para la zona 
de riesgo; esta perfusión colateral puede, posteriormente, 
protegerla frente a un iM, aunque el vaso llegara a ocluirse por 
completo. por desgracia, cuando el bloqueo coronario tiene lugar 
de forma aguda, no hay tiempo suficiente para que llegue a desa-
rrollarse el flujo colateral, por lo que se producirá un infarto.
los siguientes elementos contribuyen al desarrollo de la 
ateroesclerosis coronaria y a sus consecuencias:
•	 La	inflamación juega un papel clave en todos los estadios 
de la ateroesclerosis, desde el inicio a la rotura de la placa (v. 
capítulo 9). la ateroesclerosis comienza con la interacción 
de las células endoteliales y los leucocitos circulantes, que 
determinan el reclutamiento y la activación de linfocitos t y 
macrófagos. posteriormente, estas células facilitan la acumu-
lación y la proliferación de células musculares lisas, con una 
producción variable de matriz, y todas ellas van a recubrir 
un núcleo ateromatoso constituido por lípidos, colesterol, 
calcificación y restos necróticos. en los estadios tardíos, se 
produce una desestabilización de la placa ateroesclerótica 
por secreción de las metaloproteinasas de los macrófagos.
•	 la trombosis asociada a la rotura de la placa suele 
provocar un síndrome coronario agudo. la oclusión 
vascular parcial por un trombo recién formado sobre una 
placa de ateroesclerosis rota puede aparecer y desaparecer 
con el tiempo y ocasionar una angina inestable o la muerte 
súbita; de forma alternativa, incluso la oclusión parcial de la 
luz por un trombo puede comprometer el flujo de sangre lo 
bastante como para que se produzca un infarto pequeño en la 
zona más interna del miocardio (infarto subendocárdico). 
los trombos en organización elaboran potentes activadores 
de la proliferación muscular lisa, que pueden contribuir al 
crecimiento de las lesiones ateroescleróticas. el trombo mural 
en una arteria coronaria también puede originar émbolos; de 
hecho, es posible encontrar émbolos pequeños en la circu-
lación intramiocárdica distal (asociados a microinfartos) en la 
autopsia de los pacientes con una angina inestable. en los casos 
más graves, un trombo sobre una placa rota que provoca una 
obstrucción completa puede ser causa de un iM masivo.
•	 La	vasoconstricción compromete de forma directa el 
diámetro luminal; además, al aumentar las fuerzas de ciza-
llamiento mecánico a nivel local, el espasmo vascular puede 
favorecer la rotura de la placa. la vasoconstricción a la 
altura de las placas de ateroesclerosis se puede estimular 
por: 1) agonistas adrenérgicos circulantes; 2) el contenido 
de las plaquetas liberado localmente; 3) el desequilibrio 
entre los factores relajantes de las células endoteliales (p. ej., 
óxido nítrico) y los factores inductores de contracción 
(p. ej., endotelina) por disfunción endotelial, y 4) mediadores 
liberados de las células inflamatorias perivasculares.
Cambio agudo en la placa. la aparición de una isquemia 
miocárdica depende no solo de la gravedad y la extensión de 
la ateroesclerosis fija sino también de los cambios dinámicos 
sobre la morfología de la placa coronaria. En la mayor parte 
de los pacientes, la angina inestable, el infarto y, con 
frecuencia, la muerte súbita cardíaca se producen 
como consecuencia de un cambio abrupto en la placa 
seguido de trombosis —motivo por el cual se habla de 
síndrome coronario agudo (fig. 10-7)—.
el acontecimiento iniciador típico es una rotura súbita de una 
placa con oclusión parcial. es posible que participe más de un me-
canismo de lesión: rotura, formación de fisuras o ulceración 
de la placa, que puede exponer los elementos muy trombógenos 
o la membrana basal subendotelial subyacente y ocasionar una 
trombosis rápida. además, la hemorragia dentro del núcleo 
de las placas puede expandir su volumen y agravar, de este 
modo, el grado de oclusión luminal de forma aguda.
Se cree que los factores que inducen un cambio agudo sobre 
la placa aumentan la susceptibilidad de la lesión a la rotura en 
relación con el estrés mecánico. pueden participar factores in-
trínsecos propios de la composición y de la estructura de la placa 
(v. capítulo 9), así como factores extrínsecos, como la presión 
arterial y la reactividad de las plaquetas, de la siguiente forma:
•	 Las	placas	que	contienen	grandes	núcleos	ateromatosos	o	
presentan una delgada cubierta fibrosa suprayacente tienen 
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Angina de pecho
La angina de pecho es un dolor torácico intermitente ocasionado por 
una isquemia miocárdica temporal y reversible. El dolor posiblemen-
te sea una consecuencia de la liberación inducida por la isquemia 
de adenosina, bradicinina y otras moléculas, que estimulan las 
aferencias autónomas. Se reconocen tres variantes:
•	 La	angina típica o estable es un dolor torácico episódico predeci-
ble asociado a un nivel de esfuerzo concreto o a otras causas de 
aumento de las exigencias (p. ej., taquicardia). Clásicamente, 
el dolor se describe como una sensación opresiva subesternal, 
que se puede irradiar hacia el brazo o la mandíbula izquierdos 
(dolor referido). Se suele aliviar con el reposo (reducción de la 
demanda) o mediante el uso de fármacos, como la nitrogliceri-
na, un vasodilatador que incrementa la perfusión coronaria.
•	 La	angina de Prinzmetal o variante se produce en reposo y se 
debe a un espasmo de la arteria coronaria. Aunque es típico 
que estos espasmos sucedan sobre las placas de ateroesclero-
sis existentes o cerca de las mismas, también es posible que 
afecte a vasos totalmente normales. Habitualmente, la angina 
de Prinzmetal responde con rapidez a vasodilatadores, como 
la nitroglicerina y los antagonistas del calcio.
•	 La	angina inestable (llamada también angina in crescendo) se 
caracteriza por un dolor cada vez más frecuente, que se preci-
pita con esfuerzos cada vez menores o que incluso aparece en 
reposo. La angina inestable se asocia a una rotura de la placa 
con trombosis superpuesta, embolización distal del trombo y/o 
vasoespasmo; a menudo constituye una señal de alerta de un 
IM, que aparecerá cuando la oclusión vascular sea completa.
más riesgo de rotura y por eso se llaman «vulnerables». Se 
suelen producir fisuras en la unión entre la cápsula fibrosa y el 
segmento adyacente de la arteria normal que no tiene placa, 
dado que, en esta zona, las fuerzas mecánicas son máximas, 
y la cubierta fibrosa, más delgada. las cápsulas fibrosas están 
sometidas a una remodelación continua, y este equilibrio 
global entre la síntesis y la degradación del colágeno determina 
la resistencia mecánica y la estabilidad de la placa. las células 
musculares lisas producen el colágeno, que se degrada por 
la acción de las metaloproteinasas elaboradas por los ma-
crófagos. en consecuencia, las lesiones ateroescleróticas con 
escasas células musculares lisas o una gran cantidad de células 
inflamatorias son más vulnerables a la rotura. es interesantesaber que las estatinas (inhibidoras de la hidroximetilglutaril 
co-a reductasa, una enzima clave en la síntesis de colesterol) 
puede aportar beneficios adicionales en la eac y la cpi, por-
que reducen la inflamación en la placa y aumentan su 
estabilidad, además de disminuir los niveles de colesterol.
•	 Los	factores	extrínsecos que influyen en la placa también 
tienen importancia. la estimulación adrenérgica puede re-
presentar una tensión física sobre la placa porque provoca 
hipertensión o vasoespasmo local. De hecho, es posible 
que el pico de estimulación adrenérgica que se produce 
al despertarse y levantarse explique que la incidencia 
de iaM sea máxima entre las 6 y las 12 de la mañana. el 
estrés emocional intenso también provoca una estimulación 
adrenérgica, lo que explica la asociación entre las catástrofes 
naturales, como terremotos o inundaciones, con ondas 
secundarias de iM en los individuos susceptibles.
en la mayor parte de los casos, la «lesión culpable» vulnerable en 
los pacientes que sufren un iM no ocasionaba una estenosis crítica 
ni tampoco síntomas antes de romperse. como se ha comentado 
anteriormente, los síntomas anginosos suelen aparecer en lesiones 
fijas con una oclusión superior al 70% de forma crónica. los es-
tudios anatomopatológicos y clínicos demuestran que dos terceras 
partes de las placas que se rompen producían una estenosis del 
50% o menor antes de su rotura y el 85% tenían una oclusión 
estenótica inicial del 70% o menos. la preocupante conclusión 
que se extrae de estos datos es que un gran número de adultos 
asintomáticos presentan un riesgo importante de sufrir un episodio 
coronario extremadamente grave. De momento no resulta posible 
predecir la rotura de la placa en un paciente determinado.
la rotura de la placa y la consiguiente trombosis no oclusiva 
también son complicaciones frecuentes, repetitivas y, con fre-
cuencia, asintomáticas del ateroma. la curación de una placa 
con rotura subclínica y la trombosis subyacente son importan-
tes mecanismos por los que se produce un aumento de tamaño 
progresivo de las lesiones de ateroesclerosis (v. fig. 10-7).
Figura 10-7 Diagrama de la progresión secuencial de las lesiones en la ar-
teria coronaria que provocan los distintos síndromes coronarios agudos.
(Modificado y reproducido a partir de Schoen FJ: Interventional and Surgical Cardiovascular 
Pathology: Clinical Correlations and Basic Principles. Philadelphia, WB Saunders, 1989, p 63.)
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Infarto de miocardio
El infarto de miocardio (IM), que con frecuencia se llama «ataque al 
corazón», es una necrosis del músculo cardíaco secundaria a isquemia. 
Aproximadamente 1,5 millones de personas sufren cada año 
un IM en EE. UU., de las que un tercio fallecen —la mitad antes 
de poder llegar al hospital—. La principal causa de la CPI es la 
ateroesclerosis; aunque los IM pueden aparecer prácticamente a 
cualquier edad, su frecuencia aumenta de forma progresiva con la edad 
y al aumentar los factores de riesgo de la ateroesclerosis (v. capítulo 9). 
A pesar de todo, aproximadamente el 10% de los IM se producen 
antes de los 40 años, y el 45%, antes de los 65. Afecta por igual 
a caucásicos y a personas de raza negra. Los hombres tienen un 
riesgo significativamente superior que las mujeres, aunque esta 
diferencia se va reduciendo progresivamente con la edad. En 
general, las mujeres muestran una notable protección frente al 
IM durante los años fértiles. Sin embargo, la menopausia —con 
la consiguiente reducción en la producción de estrógenos— se 
asocia a una exacerbación de la enfermedad arterial coronaria y 
la CPI es la causa más frecuente de muerte en las ancianas.
PATogENIA
la inmensa mayoría de los im se deben a una trom-
bosis aguda de la arteria coronaria (v. fig. 10-7). en la 
mayor parte de los casos, la rotura de una placa de ateroes-
clerosis previa precede a la generación de un trombo, a oclusión 
vascular y al consiguiente infarto transmural del miocardio distal. 
Sin embargo, en el 10% de los iM la lesión transmural aparece 
sin una enfermedad vascular ateroesclerótica oclusiva asociada, 
y la mayoría de estos infartos se atribuyen a un espasmo de la 
arteria coronaria o a la embolización de un trombo mural (p. ej., 
en casos de fibrilación auricular) o de vegetaciones valvulares. en 
ocasiones no se reconocen trombos o émbolos, especialmente 
en infartos limitados a la parte más interna del miocardio (suben-
docárdicos). en estos casos, la ateroesclerosis coronaria difusa 
grave determina una perfusión marginal del corazón y, en este 
contexto, un período prolongado de aumento de la exigencia 
(p. ej., en caso de taquicardia o hipertensión) puede originar una 
necrosis isquémica del miocardio más distal a los vasos del epi-
cardio. por último, la isquemia sin ateroesclerosis o enfermedad 
tromboembólica detectable se puede deber a trastornos de las 
arteriolas intramiocárdicas pequeñas, como vasculitis, depósitos 
de amiloide o estasis, como se observa en la drepanocitosis.
oclusión de la arteria coronaria. en un im típico, se 
produce la siguiente secuencia de acontecimientos:
•	 Una	placa	de	ateroma	sufre	una	rotura	súbita	por	hemorragia	
intraplaca o fuerzas mecánicas, lo que expone el colágeno 
subendotelial y el contenido de la placa necrótica a la sangre.
•	 Las	plaquetas	se	adhieren,	agregan	y	activan,	liberando	
tromboxano a2, adenosina difosfato (aDp) y serotonina, 
lo que provoca una mayor agregación de plaquetas y va-
soespasmo (v. capítulo 3).
•	 La	activación	de	la	coagulación	por	la	exposición	del	factor	tisu-
lar y otros mecanismos agrava el trombo que está creciendo.
•	 El	trombo	puede	evolucionar	en	pocos	minutos	y	ocluir	por	
completo la luz de la arteria coronaria.
las evidencias acerca de esta situación proceden de los estu-
dios de autopsia de pacientes fallecidos por un iaM, así como 
de estudios de imagen que muestran una elevada frecuencia de 
oclusión trombótica poco después del iM. la angiografía rea-
lizada a las 4 h del comienzo de un iM revela una trombosis 
coronaria casi en el 90% de los casos. cuando la angiografía 
se realiza 12-24 h después de la aparición de los síntomas, 
solo se reconoce trombosis en el 60% de los casos, incluso 
sin intervención. por tanto, al menos algunas oclusiones se 
eliminan de forma espontánea por lisis del trombo o relajación 
del espasmo. esta secuencia de acontecimientos de un iM típico 
también tiene implicaciones terapéuticas: la trombólisis y/o la 
angioplastia precoces pueden limitar la extensión de la necrosis 
del miocardio con muy buenos resultados.
respuesta miocárdica a la isquemia. la pérdida de la 
irrigación del miocardio se asocia a profundas consecuencias fun-
cionales, bioquímicas y morfológicas. a los pocos segundos de 
la obstrucción vascular, se interrumpe la glucólisis aeróbica y, en 
consecuencia, se reduce el nivel de adenosina trifosfato (atp) y 
se acumulan metabolitos que pueden ser nocivos (ácido láctico) 
en los miocardiocitos. la consecuencia funcional es una pérdida 
rápida de la contractilidad, que aparece aproximadamente 1 min 
después de que lo haga la isquemia. los cambios ultraestructu-
rales (incluidas la relajación de las miofibrillas, el agotamiento del 
glucógeno, y la tumefacción celular y mitocondrial) se vuelven 
evidentes con rapidez. estos cambios precoces pueden ser 
reversibles. Solo la isquemia grave de 20-40 min de duración 
como mínimo ocasiona lesiones irreversibles y muerte de 
los miocardiocitos, con la consiguiente necrosis coagulativa (v. 
capítulo 1). cuando la isquemia se prolonga más, aparecen daños 
vasculares y, en consecuencia, trombosis microvascular.
por tanto, si se recupera el flujo de sangre al miocardio antes 
de la aparición de lesiones irreversibles, será posible conservar 
la viabilidad celular; este es el fundamento del diagnóstico 
precoz del iM y de la intervención rápidamediante trombólisis 
o angioplastia para salvar el miocardio en riesgo. Sin embargo, 
como se comenta más adelante, la reperfusión también puede 
tener efectos no deseados. además, a pesar de realizar la 
reperfusión a tiempo, en el estado postisquémico, el miocar-
dio sigue siendo muy disfuncional durante varios días. esta 
alteración se debe a trastornos persistentes en la bioquímica 
celular que provocan una situación de falta de contractilidad 
(aturdimiento del miocardio). este aturdimiento puede 
ser lo bastante grave como para que aparezca una insuficiencia 
cardíaca temporal, aunque reversible.
la isquemia miocárdica también contribuye a las arritmias, 
que probablemente provoquen una inestabilidad (irrita-
bilidad) eléctrica en las regiones isquémicas del corazón. 
aunque una lesión masiva del miocardio puede originar una 
insuficiencia mecánica mortal, la muerte súbita cardíaca en el 
contexto de una isquemia miocárdica se suele deber a una fibri-
lación ventricular ocasionada por la irritabilidad del miocardio 
(80-90% de los casos).
las lesiones irreversibles de los miocardiocitos isquémicos 
afectan, en primer lugar, a la zona subendocárdica (fig. 10-8). esta 
región resulta especialmente susceptible a la isquemia porque es 
la última que recibe la sangre aportada por los vasos del epicardio, 
así como por estar expuesta a unas presiones intramurales rela-
tivamente elevadas, que dificultan el flujo de sangre. cuando se 
prolonga la isquemia, un frente de onda de muerte celular se des-
plaza hacia otras regiones del miocardio y el infarto alcanza una 
extensión máxima en 3-6 h; si no se interviene, el infarto puede 
afectar a todo el espesor de la pared (infarto transmural). la 
actuación clínica durante esta ventana de tiempo crítica puede 
reducir el tamaño del infarto en el «territorio de riesgo».
Patrones del infarto. la localización, el tamaño y las 
características morfológicas del infarto agudo de miocardio 
dependen de múltiples factores:
c a P Í T U L o 10378 corazón
•	 El	tamaño	y	la	distribución	del	vaso	afectado	(fig. 10-9)
•	 La	velocidad	de	desarrollo	y	la	duración	de	la	oclusión
•	 Las	demandas	metabólicas	del	miocardio	(afectadas,	por	
ejemplo, por la presión arterial y la frecuencia cardíaca)
•	 La	extensión	del	riego	colateral
una oclusión aguda de la arteria descendente anterior izquierda 
(aDai) proximal causa el 40-50% de todos los iM y normal-
mente determina un infarto de la pared anterior del ventrículo 
izquierdo, de los dos tercios anteriores del tabique ventricular 
y de la mayor parte de la punta del corazón, mientras que 
una oclusión más distal del mismo vaso podría afectar ex-
clusivamente a la punta. De forma similar, una oclusión aguda 
de la arteria circunfleja izquierda (aci) en su parte proximal 
(que se encuentra en el 15-20% de los iM) ocasionará ne-
crosis de la pared lateral del ventrículo izquierdo, y la oclusión 
de la arteria coronaria derecha (acD) proximal (30-40% de 
los iM) afectará a la mayor parte del ventrículo derecho. el 
tercio posterior del tabique y la parte posterior del ventrículo 
izquierdo reciben el riego de la arteria descendente posterior. 
esta se puede originar en la acD (90% de los casos) o en la 
aci. por convención, se llama arteria dominante a aquella 
coronaria —acD o aci— que da origen a la arteria descen-
dente posterior, por lo que es responsable de la perfusión del 
tercio posterior del tabique. por tanto, en un corazón con do-
minancia derecha, la oclusión de la acD puede ocasionar 
una lesión isquémica en el ventrículo izquierdo, mientras que 
en el corazón con dominancia izquierda, la oclusión de la 
arteria coronaria izquierda principal afectará, en general, a 
todo el ventrículo izquierdo y al tabique. en ocasiones se 
encuentran oclusiones coronarias en la arteria coronaria iz-
quierda principal —que se han denominado «generadoras de 
viudas», porque se afecta una proporción tan amplia del terri-
torio miocárdico que una obstrucción aguda en esta zona suele 
provocar la muerte del paciente—. las oclusiones podrían 
afectar también a ramas secundarias, como las diagonales de la 
acD o las marginales de la aci. por el contrario, es infrecuente 
la arterioesclerosis o trombosis significativas de las ramas in-
tramiocárdicas penetrantes de las arterias coronarias.
aunque las tres arterias coronarias principales son termina-
les, estos vasos del epicardio están interconectados mediante 
numerosas anastomosis intercoronarias (circulación cola-
teral). aunque estos canales normalmente están cerrados, 
Figura 10-8 progresión de la necrosis miocárdica tras la oclusión de la arteria coronaria. un segmento transmural del miocardio, cuya perfusión 
depende del vaso ocluido, representa el área de riesgo (marcada). la necrosis comienza en la región subendocárdica en el centro de la zona isquémica 
y con el tiempo se va ampliando hasta afectar todo el espesor parietal. obsérvese que una zona muy estrecha de miocardio localizada justo por debajo 
del endocardio no se ve afectada por la necrosis porque recibe oxígeno mediante difusión del ventrículo.
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la estenosis gradual de una arteria permite que la sangre fluya 
desde las zonas de alta presión a las de baja a través de ca-
nales colaterales. De este modo, una dilatación gradual de las 
colaterales puede aportar una perfusión adecuada a algunas 
regiones del miocardio aunque se ocluya un vaso del epicardio. 
Según el tamaño del vaso implicado y el grado de circulación 
colateral, los infartos de miocardio pueden seguir uno de los 
siguientes patrones.
•	 Los	infartos transmurales afectan a todo el espesor del 
ventrículo y se deben a la oclusión de un vaso del epicardio 
por una combinación de ateroesclerosis crónica y trombosis 
aguda; típicamente, este tipo de iM transmurales determi-
nan elevaciones del segmento St en el electrocardiograma 
(ecg) y pueden presentar ondas Q negativas con pérdida 
de la amplitud de la onda r. estos infartos se llaman también 
iM con elevación del segmento St (iMeSt).
•	 Los	infartos subendocárdicos se limitan al tercio interno 
del miocardio y no suelen asociarse a elevaciones del seg-
mento St o a ondas Q en el ecg. como se comentó an-
teriormente, la región subendocárdica es la más vulnerable 
a la hipoperfusión y la hipoxia. por eso, cuando existe una 
arteriopatía coronaria grave, una reducción temporal del 
aporte de oxígeno (por hipotensión, anemia o neumonía) o 
el aumento de las exigencias de oxígeno (como sucede en la 
taquicardia o la hipertensión) puede ocasionar una lesión 
isquémica subendocárdica. este patrón aparece también 
cuando se lisa un trombo oclusivo antes de que se desarrolle 
un infarto de espesor completo.
•	 Los	infartos microscópicos aparecen cuando se ocluyen 
vasos pequeños y pueden no asociarse a ninguna altera-
ción del ecg diagnóstica. pueden aparecer en pacientes 
con vasculitis, embolización de las vegetaciones valvular o 
trombos murales o en los espasmos vasculares secundarios 
al aumento de las catecolaminas —que pueden ser endóge-
nas (p. ej., feocromocitoma o estrés extremo) o exógenas 
(p. ej., cocaína)—.
MorFologÍa
casi todos los infartos transmurales (con afectación del 50% 
o más del grosor ventricular) afectan al menos a una parte del 
ventrículo izquierdo y/o al tabique interventricular. aproxi-
madamente el 15-30% de los iM con afectación de la pared 
posterior o posteroseptal también afectan al ventrículo dere-
cho. los infartos aislados de este representan exclusivamente 
el 1-3% de los casos. incluso en los infartos transmurales se 
conserva un estrecho ribete (de aproximadamente 0,1 mm) 
de miocardio subendocárdico viable por difusión de oxígeno 
y nutrientes desde la luz ventricular.
los aspectos macroscópico y microscópico de un iM 
dependen de la antigüedad de la lesión. las áreas de lesión 
evolucionan a través de una secuencia muy característicade 
cambios morfológicos desde la necrosis de coagulación hasta la 
inflamación aguda, que más tarde se hace crónica, y la fibrosis 
(tabla 10-3). la necrosis miocárdica evoluciona de forma in-
variable hasta formar una cicatriz sin regeneración significativa; 
se están realizando estudios para valorar si se pueden emplear 
células madre tisulares para regenerar el miocardio funcional, 
pero todavía no se han obtenido datos que avalen su uso.
puede resultar muy difícil reconocer los infartos de 
miocardio muy recientes, sobre todo cuando la muerte se 
produce en pocas horas. los infartos de miocardio 
de menos de 12 h de evolución no suelen reconocerse 
Figura 10-9 relación entre la localización del infarto de miocardio y la naturaleza de la reducción de la perfusión. Izquierda. patrones de infarto trans-
mural secundarios a la oclusión de una arteria coronaria principal. el ventrículo derecho puede resultar afectado cuando se ocluye la arteria coronaria 
principal derecha (no se muestra). Derecha. patrones de infarto secundarios a una oclusión parcial o temporal (arriba), hipotensión global añadida a una 
enfermedad fija de tres vasos (centro) o a la oclusión de pequeños vasos intramiocárdicos (abajo).
c a P Í T U L o 10380 corazón
macroscópicamente. Sin embargo, sí es posible visualizar los 
infartos de más de 3 h de evolución si se expone el miocardio a 
unas tinciones vitales, como el cloruro de trifeniltetrazoílo, un 
sustrato de la lactato-deshidrogenasa. Dado que esta enzima se 
agota en la zona de necrosis isquémica (se extravasa desde las 
células lesionadas), el área del infarto queda sin teñir (pálida), 
mientras que las cicatrices antiguas aparecen blancas y brillantes 
(fig. 10-10). En general, a las 12-24 h del im es posible 
identificar el infarto por una decoloración rojo-azulada 
secundaria a la extravasación y al atrapamiento de la 
sangre. posteriormente, los infartos se van delimitando cada 
vez mejor como áreas blandas pardo-amarillentas; a los 10-14 
días los infartos aparecen rodeados por un tejido de granu-
lación hiperémico (muy vascularizado). Durante las semanas 
posteriores, el tejido infartado evoluciona hasta formar una 
cicatriz fibrosa.
Se produce una secuencia de cambios característica también 
en el aspecto microscópico (v. tabla 10-3 y fig. 10-11). las 
características típicas de la necrosis de coagulación (v. capí-
tulo 1) se hacen detectables a las 4-12 h del infarto. pueden 
aparecer también «fibras onduladas» en los márgenes de un 
infarto, que reflejan el estiramiento y el plegamiento de las 
fibras muertas que no se contraen. es posible que la isquemia 
subletal induzca una vacuolización intracelular de los 
miocardiocitos; estos son viables, pero con frecuencia se 
contraen mal.
el miocardio necrótico induce una inflamación aguda (que 
típicamente resulta más llamativa a los 1-3 días del iM), seguida 
de una onda de macrófagos que eliminan los miocardiocitos 
necróticos y los fragmentos de los neutrófilos (más llamativa 
a los 5-10 días del iM). la zona infartada es sustituida pro-
gresivamente por un tejido de granulación (que es más llama-
tivo 1-2 semanas después del iM), que a su vez representa un 
andamiaje provisional sobre el cual se forma una cicatriz de 
Tabla 10-3 Evolución de los cambios morfológicos en el infarto de miocardio
Evolución 
temporal Características macroscópicas Características con microscopio óptico
Hallazgos en microscopia 
electrónica
Daño reversible
0-1/2 h Ninguna Ninguna Relajación de las miofibrillas; pérdida 
de glucógeno; edema mitocondrial
Daño irreversible
½-4 h Ninguna En general, ninguna; aspecto ondulado variable de las 
fibras en el margen
Rotura del sarcolema; densidades 
amorfas en las mitocondrias
4-12 h Moteado oscuro en ocasiones Comienzo de la necrosis por coagulación; edema; 
hemorragia
12-24 h Moteado oscuro Evolución de la necrosis por coagulación; picnosis 
nuclear; aspecto hipereosinófilo de los miocitos; 
necrosis en bandas de contracción marginal; 
aparición del infiltrado de neutrófilos
1-3 días Moteado con centro del infarto 
pardo-amarillento
Necrosis por coagulación con pérdida de núcleos y 
estriaciones; infiltrados intersticiales de neutrófilos
3-7 días Borde hiperémico; ablandamiento 
pardo-amarillento central
Inicio de la desintegración de las miofibrillas muertas 
con muerte de los neutrófilos; fagocitosis precoz 
de las células muertas por los macrófagos en el 
borde del infarto
7-10 días Máximo grado de reblandecimiento 
con aspecto pardo-amarillento y 
márgenes deprimidos pardo-rojizos
Fagocitosis bien desarrollada de las células muertas; 
formación inicial de tejido de granulación 
fibrovascular en los márgenes
10-14 días Bordes del infarto gris-rojizos 
deprimidos
Tejido de granulación bien establecido con vasos 
neoformados y depósito de colágeno
2-8 semanas Cicatriz blanquecino-grisácea, 
progresiva desde el borde hacia el 
centro del infarto
Aumento del depósito de colágeno con reducción 
de la celularidad
>2 meses Cicatrización completa Densa cicatriz colágena
Figura 10-10 infarto agudo de miocardio en la región posterolateral del 
ventrículo izquierdo, que se identifica por la ausencia de tinción con cloruro 
de trifeniltetrazoílo en las áreas de necrosis (flecha); esta falta de tinción se 
debe a la extravasación de las enzimas tras la muerte celular. obsérvese la 
cicatriz anterior (punta de flecha), que sugiere un infarto antiguo. la hemorra-
gia miocárdica en el margen derecho del infarto (asterisco) se debe a la rotura 
ventricular y fue la causa aguda del fallecimiento de este paciente (la muestra 
está orientada de forma que la pared posterior está situada arriba).
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Modificación del infarto por reperfusión
El objetivo terapéutico en el IM agudo es conservar la mayor 
cantidad posible de miocardio isquémico, algo que se consigue 
recuperando la perfusión del tejido de la forma más veloz posi-
ble (por eso se dice «el tiempo es miocardio»). Esta reperfusión se 
consigue mediante trombólisis (disolución del trombo por parte 
del activador tisular del plasminógeno), angioplastia o injerto 
de derivación de la arteria coronaria. Por desgracia, aunque la 
conservación del corazón viable (pero en riesgo) puede mejorar 
el pronóstico a corto y a largo plazo, la reperfusión no es una 
bendición exenta de riesgos. De hecho, la recuperación del flujo 
hacia los tejidos isquémicos puede ser el origen de un daño local 
superior al que se debería haber producido en caso de no realizar 
la reperfusión —por lo que se denomina lesión por reperfusión—. 
Los factores que contribuyen a esta lesión son: 1) disfunción 
mitocondrial: la isquemia modifica la permeabilidad de la 
membrana mitocondrial, lo que hace posible que las proteínas 
entren en las mitocondrias. Esto conduce a la tumefacción y la 
rotura de la membrana externa, con liberación del contenido 
mitocondrial inductor de la apoptosis; 2) hipercontracción de 
los miocardiocitos: durante los períodos de isquemia las concen-
traciones intracelulares de calcio aumentan como consecuencia 
de las alteraciones en el reciclado del calcio y de la lesión del 
sarcolema. Tras la reperfusión, la contracción de las miofibrillas 
es mayor e incontrolada, lo que provoca lesiones del citoesque-
leto y muerte celular; 3) se producen radicales libres, incluido 
anión	superóxido	(•O2),	peróxido	de	hidrógeno	(H2O2), ácido 
hipocloroso (HOCl), peroxinitritos derivados del óxido nítrico y 
radicales	hidroxilo	(•OH)	a	los	pocos	minutos	de	la	reperfusión	
y provocan daños en los miocitos porque alteran las proteínas y 
los fosfolípidos de las membranas; 4) agregación de leucocitos, 
que pueden ocluir la microvasculatura y contribuir al fenómeno 
de «no reflujo». Además, los leucocitos elaboran elastasas y pro-
teasas que provocan la muerte celular, y 5) la activación de las 
plaquetas y del complemento contribuyetambién a las lesiones 
microvasculares. Se cree que la activación del complemento 
influye en el fenómeno de no reflujo por lesión del endotelio.
colágeno denso. en la mayoría de los casos, la cicatriz está muy 
evolucionada al final de la sexta semana, aunque la eficiencia de 
la reparación depende del tamaño de la lesión original. para la 
cicatrización es preciso que migren células inflamatorias y que 
crezcan nuevos vasos desde los márgenes del infarto. por 
tanto, el iM cicatriza desde los márgenes hacia el centro y un 
infarto extenso no cicatriza tan rápido ni de forma tan com-
pleta como uno pequeño. una vez que el iM cicatriza por 
completo, ya no resulta posible determinar su antigüedad. 
las cicatrices fibrosas tienen un aspecto idéntico independien-
temente de que tengan 8 semanas o 10 años de evolución.
Figura 10-11 características microscópicas del infarto de miocardio y su reparación. A. infarto de 1 día de evolución que muestra necrosis de coagulación 
y fibras onduladas, que contrastan con las fibras adyacentes normales (situadas a la derecha). las células necróticas se separan por líquido del edema. 
B. Denso infiltrado de neutrófilos en un área de infarto de 2-3 días de evolución. C. eliminación prácticamente completa de los miocardiocitos necróticos 
por los macrófagos fagocíticos (7-10 días). D. tejido de granulación caracterizado por un tejido conjuntivo laxo con abundantes capilares. E. infarto de 
miocardio cicatrizado que se corresponde con una cicatriz colágena densa. Se observan unas pocas células musculares cardíacas residuales. D y E están 
teñidas con tricrómico de Masson, que tiñe el colágeno de azul.
c a P Í T U L o 10382 corazón
El aspecto típico del miocardio reperfundido en el contexto 
de un IAM se muestra en la figura 10-12. Típicamente, estos 
infartos son hemorrágicos debido a las lesiones vasculares y 
a la permeabilidad. Microscópicamente, los miocardiocitos 
lesionados de forma irreversible y que son reperfundidos mues-
tran necrosis en bandas de contracción; en este proceso patológi-
co aparecen bandas intensamente eosinófilas de sarcómeros 
hipercontraídos por el aflujo de calcio a través de las mem-
branas celulares, lo que induce las interacciones actina-miosina. 
Cuando no se dispone de ATP, los sarcómeros no se relajan y 
quedan detenidas en un estado de tetania agónica. Por tanto, 
aunque la reperfusión puede salvar las células dañadas de forma 
reversible, también altera la morfología de las células con lesiones 
irreversibles.
características clínicas
El IM clásico se caracteriza por un dolor torácico opresivo 
intenso por debajo del esternón, que se puede irradiar hacia 
el cuello, la mandíbula, el epigastrio o el brazo izquierdo. A 
diferencia de la angina de pecho, el dolor asociado puede 
durar desde minutos a horas y no se alivia con nitroglicerina 
o reposo. Sin embargo, en una minoría no despreciable de 
pacientes (10-15%), el IM cursa con signos y síntomas atípicos 
e incluso puede ser asintomático. Estos infartos «silentes» 
son especialmente frecuentes en pacientes con diabetes me-
llitus subyacente (porque las neuropatías autónomas pue-
den impedir que se perciba el dolor) y en personas de edad 
avanzada.
El pulso suele ser rápido y débil, y habitualmente los pa-
cientes presentan diaforesis y náuseas (sobre todo en el IM de 
la pared posterior). La disnea es frecuente y se explica por las 
alteraciones de la contractilidad del miocardio y la disfunción 
del aparato valvular mitral, con la congestión pulmonar y el 
edema agudos consiguientes. En los IM masivos (con afectación 
de más del 40% del ventrículo izquierdo), se desarrolla un shock 
cardiógeno.
Las alteraciones electrocardiográficas son importantes en el 
diagnóstico de IM y entre ellas se encuentran ondas Q, cambios 
del segmento ST e inversión de la onda T (estas dos últimas por 
alteración en la repolarización del miocardio). Las arritmias 
secundarias a alteraciones eléctricas en el miocardio isquémico 
y en el sistema de conducción son frecuentes y, de hecho, la 
inmensa mayoría de los fallecimientos por IM se deben a una 
muerte súbita de origen cardíaco que se produce antes del in-
greso hospitalario.
La valoración de laboratorio del IM se basa en la determinación 
de las concentraciones en sangre de macromoléculas que se 
extravasan de las células miocárdicas lesionadas a través de las 
membranas celulares dañadas (fig. 10-13); entre ellas destacan 
la mioglobina, las troponinas T e I cardíacas (TnT y TnI), la crea-
tina cinasa (CK) (en concreto la isoforma miocárdica, CK-MB) 
y la lactato deshidrogenasa. Las troponinas y la CK-MB tienen 
una especificidad y una sensibilidad elevadas para el daño 
miocárdico.
•	 La	CK-MB	sigue	siendo	un	marcador	útil	de	la	lesión	
miocárdica, solo superado por las troponinas cardíacas 
específicas (v. siguiente apartado). La actividad total de 
CK no es un marcador fiable de lesión cardíaca, dado que 
existen distintas isoformas de CK en el encéfalo, en el 
miocardio y en el músculo esquelético. Sin embargo, la 
Figura 10-13 las determinaciones múltiples de troponina i y de la forma 
miocárdica de creatina-cinasa (cK-MB) en distintos momentos en el tiempo 
se pueden emplear para estimar el tamaño y la evolución temporal de los iM.
Figura 10-12 infarto de miocardio reperfundido. A. en este corte transversal del corazón (teñido con cloruro de trifeniltetrazoílo) se reconoce un 
extenso infarto del miocardio de la pared anterior, que es hemorrágico por el sangrado desde los vasos dañados. la pared posterior está situada en la 
parte superior. B. Microscópicamente, se aprecian hemorragia y bandas de contracción, que se visualizan como unas llamativas estriaciones hipereosinófilas 
que atraviesan las miofibrillas (flecha).
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isoforma CK-MB —que deriva fundamentalmente del 
miocardio, aunque se encuentra en concentraciones bajas 
en el músculo esquelético— es el indicador más específico 
de lesión cardíaca. La actividad de CK-MB empieza a au-
mentar a las 2-4 h del IM, alcanza el máximo a las 24-48 h 
y se normaliza en unas 72 h.
•	 Normalmente,	en	la	circulación	no	se	encuentran	TnI	y	
TnT; sin embargo, tras un IAM es posible detectar estas 
dos moléculas en 2-4 h con una concentración máxima a las 
48 h; estas concentraciones permanecen elevadas durante 
7-10 días. Aunque las troponinas cardíacas y la isoforma 
CK-MB son marcadores de sensibilidad equivalente en 
los estadios precoces de un IM, la persistencia de unas 
concentraciones altas de troponina durante unos 10 días 
permite diagnosticar un IAM mucho después de que la 
concentración de CK-MB se normalice. Tras la reperfusión, 
el pico de troponina y CK-MB se puede producir antes, 
debido a que la enzima se lava más rápidamente del tejido 
necrótico.
Consecuencias y complicaciones del infarto de miocardio
Se han conseguido extraordinarios avances a la hora de me-
jorar el pronóstico de los pacientes tras el IAM; la mortalidad 
intrahospitalaria global por IM es aproximadamente del 7%. 
Por desgracia, la mortalidad extrahospitalaria es notablemente 
superior: un tercio de los pacientes con IM con elevación del 
segmento ST (IMEST) fallecen, en general, por una arritmia 
que tiene lugar durante la primera hora tras el comienzo de 
los síntomas, antes de recibir una atención médica adecuada. 
Esta estadística hace que el incremento de la frecuencia de 
enfermedad arterial coronaria en los países en vías de desarro-
llo con escasa dotación hospitalaria deba ser contemplado con 
especial preocupación.
Casi tres cuartas partes de los pacientes desarrollan una o más 
de las siguientes complicaciones tras un IAM (fig. 10-14):
•	 Disfunción contráctil. En general, los IM afectan a la función 
de bomba del ventrículo izquierdo en proporción al volumen de 
la lesión. En la mayor parte de los casos, se produce cierto 
grado de insuficiencia ventricularizquierda, que se traduce 
en hipotensión, congestión pulmonar y edema pulmonar. 
Tiene lugar un «fracaso de la bomba» grave (shock cardiógeno) 
en el 10% de los pacientes con un IM transmural y normal-
mente se asocia a infartos que lesionan el 40% o más del 
ventrículo izquierdo.
•	 Disfunción del músculo papilar. Aunque es infrecuente que los 
músculos papilares se rompan tras un IM, con frecuencia son 
disfuncionales y pueden contraerse mal debido a la isquemia, 
lo que provoca una insuficiencia mitral tras el infarto. Mucho 
tiempo después se produce una fibrosis de los músculos 
papilares con acortamiento de los mismos o una dilatación 
Figura 10-14 complicaciones del infarto de miocardio. A-C. rotura cardíaca. A. rotura de la pared libre anterior (flecha). B. rotura del tabique ven-
tricular (flecha). C. rotura del músculo papilar. D. pericarditis fibrinosa en la que en el epicardio se identifica una superficie hemorrágica e irregularmente 
engrosada que recubre un infarto agudo. E. expansión reciente de un infarto anteroapical con distensión y adelgazamiento de la pared (flecha) y un 
trombo mural. F. gran aneurisma apical en el ventrículo izquierdo (flecha).
(A-E, reproducidos con autorización a partir de Schoen FJ: Interventional and Surgical Cardiovascular Pathology: Clinical Correlations and Basic Principles. Philadelphia, WB Saunders, 1989; F, por cortesía 
de William D. Edwards, MD, Mayo Clinic, Rochester, Minnesota.)
c a P Í T U L o 10384 corazón
global del ventrículo, que también origina una insuficiencia 
de la válvula mitral.
•	 Infarto del ventrículo derecho. Aunque el infarto aislado del 
ventrículo derecho se produce solo en el 1-3% de los IM, es 
frecuente que este ventrículo resulte lesionado en los infartos 
del tabique o del ventrículo izquierdo. En cualquier caso, el 
resultado es una insuficiencia cardíaca derecha, que provoca 
un estancamiento de la circulación venosa e hipotensión 
sistémica.
•	 Rotura del miocardio. La rotura complica el 1-5% de los 
IM pero, cuando aparece, con frecuencia resulta mortal. 
La rotura de la pared libre del ventrículo izquierdo es la 
más frecuente y suele originar un hemopericardio y tapo-
namiento cardíaco, que provocan la muerte con rapidez 
(fig. 10-14, A). La rotura del tabique ventricular determina 
una CIV con un cortocircuito izquierda-derecha (fig. 10-14, B) 
y la rotura del músculo papilar da lugar a una insuficiencia 
mitral grave (fig. 10-14, C). La rotura se produce con mayor 
frecuencia a los 3-7 días del infarto, el momento del proceso 
de cicatrización en el que existe una lisis máxima del tejido 
conjuntivo miocárdico y gran parte del infarto se ha conver-
tido en un tejido de granulación blando y friable. Entre los 
factores de riesgo de rotura de la pared libre se encuentran 
ser mayor de 60 años, tener un infarto de la pared anterior 
o lateral, ser mujer, no tener una hipertrofia del ventrículo 
izquierdo y que se trate del primer IM (dado que la cicatriz 
asociada a un IM previo suele limitar el riesgo de desgarro 
del miocardio).
•	 Arritmias. El IM determina irritabilidad miocárdica y altera-
ciones de la conducción que pueden provocar una muerte súbita. 
Aproximadamente el 90% de los pacientes desarrollan algún 
tipo de alteración del ritmo y la incidencia es superior en el 
IMEST que en el IMSEST. Entre las arritmias asociadas a IM 
están el bloqueo cardíaco de grados variables (hasta llegar 
a la asistolia), las bradicardias, las taquiarritmias supraven-
triculares, las extrasístoles ventriculares o la taquicardia y 
la fibrilación ventriculares. El riesgo de arritmias graves 
(p. ej., fibrilación ventricular) es máximo durante la primera 
hora y posteriormente disminuye.
•	 Pericarditis. Los IM transmurales pueden provocar una 
pericarditis fibrinohemorrágica; esta es una manifestación 
del epicardio de la inflamación miocárdica de base (fig. 
10-14, D). Precedida por dolor torácico anterior y un roce 
de fricción pericárdico, típicamente la pericarditis aparece 
a los 2-3 días del infarto y se resuelve gradualmente en 
unos pocos días. En ocasiones, los infartos extensos o una 
inflamación pericárdica grave pueden ocasionar derra-
mes amplios y organizarse para dar lugar a adherencias 
densas, que, finalmente, se manifiestan como una lesión 
constrictiva.
•	 Dilatación de las cavidades. Como el músculo necrótico se de-
bilita, se puede producir una distensión, un adelgazamiento 
y una dilatación desproporcionados de la región del infarto 
(sobre todo en los anteroseptales).
•	 Trombo mural. En cualquier infarto, la combinación de una 
menor contractilidad del miocardio (que provoca estasis) 
con una lesión del endocardio (que da lugar a una superficie 
trombógena) puede inducir una trombosis mural (fig. 10-14, 
E) que culmine en una tromboembolia del lado izquierdo.
•	 Aneurisma ventricular. Los aneurismas del ventrículo son 
una complicación tardía, que suele deberse a un infarto 
transmural anteroseptal extenso, que se cura con aparición 
de un tejido cicatricial delgado en la pared (fig. 10-14, F). 
Aunque los aneurismas ventriculares suelen dar origen a 
trombos murales, arritmias e insuficiencia cardíaca, no se 
rompen.
•	 Insuficiencia cardíaca progresiva tardía. Se comenta más adelante 
en el apartado «Cardiopatía isquémica crónica».
El riesgo de aparición de complicaciones y el pronóstico tras 
el IM dependen de su tamaño, de su localización y del tipo del 
que se trate (subendocárdico frente a transmural). Por tanto, los 
infartos transmurales extensos se asocian a un mayor riesgo de 
shock cardiógeno, arritmias e ICC tardía, y los pacientes con 
un IM transmural anterior son los que más riesgo presentan 
de rotura de la pared libre, expansión, formación de trombos 
murales y aparición de aneurismas. Por el contrario, los in-
fartos transmurales posteriores se suelen complicar por un 
bloqueo de conducción grave, afectación del ventrículo dere-
cho o ambos; cuando se produce una CIV aguda en esta zona, 
el tratamiento resulta más difícil. En general, los pacientes 
con un infarto anterior tienen una evolución clínica mucho 
peor que los que sufren uno posterior. En el caso de un infarto 
subendocárdico, se pueden formar trombos sobre la superficie 
endocárdica, aunque la pericarditis, la rotura y los aneurismas 
son infrecuentes.
Además de la formación de cicatrices ya comentada, el resto 
del miocardio viable tratará de compensar la pérdida de masa 
contráctil. Las regiones no infartadas sufren una hipertrofia con 
dilatación; combinados con las cicatrices y con el adelgazamiento 
de las zonas infartadas, este conjunto de cambios se denominan 
remodelado ventricular. La hipertrofia compensadora inicial del 
miocardio no infartado aporta beneficios hemodinámicos. Sin 
embargo, es posible que el efecto adaptativo del remodelado se 
vea superado y la función ventricular se deteriore cuando 
se produzcan la expansión y la formación de un aneurisma 
ventricular.
El pronóstico a largo plazo de un IM depende de muchos 
factores, entre los que destacan, por su importancia, la función 
ventricular izquierda y la gravedad de la estenosis ateroes-
clerótica de los vasos responsables de la perfusión del resto 
del miocardio viable. La mortalidad global durante el primer 
año es aproximadamente del 30% e incluye las muertes que 
ocurren antes de que el paciente llegue al hospital. Por tanto, la 
mortalidad anual es del 3-4%.
Cardiopatía isquémica crónica
Básicamente, la CPI crónica, llamada también miocardiopatía 
isquémica, corresponde a una insuficiencia cardíaca progresiva 
secundaria a una lesión isquémica del miocardio. La mayor 
parte de los pacientes tienen antecedentes de IM. En estos 
casos, la CPI crónica aparece cuando los mecanismos com-
pensadores (p. ej., hipertrofia) del miocardio viable residual 
empiezan a fallar. En otros pacientes, una EAC obstructiva 
grave puede causar una disfunción difusa del miocardio sin 
infarto franco.
MorFologÍa
los pacientes con una cpicrónica muestran de forma típica 
dilatación e hipertrofia del ventrículo izquierdo, 
a menudo con áreas def inidas de formación de cicatriz 
blanco-grisácea por los infartos cicatrizados previos. Siem-
pre se reconoce una ateroesclerosis moderada a grave 
de las coronarias, en ocasiones con oclusión completa. 
en el endocardio suelen encontrarse engrosamientos f i-
brosos parcheados y trombos murales. Microscópicamente, 
destaca hipertrofia del miocardio, vacuolización difusa de 
los miocardiocitos subendocárdicos y fibrosis por infartos 
previos.
385arritmias
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características clínicas
La CPI crónica se caracteriza por una insuficiencia cardíaca 
grave progresiva, que, en ocasiones, viene jalonada por nuevos 
episodios de angina o infarto. Las arritmias, la ICC y el IM in-
tercurrente son responsables de la mayor parte de la morbilidad 
y de la mortalidad asociadas.
Células madre cardíacas
Dada la grave morbilidad asociada a la CPI, existe un gran interés 
por analizar el posible uso de células madre cardíacas para susti-
tuir al miocardio lesionado. Aunque la regeneración cardíaca está 
bien descrita en los metazoos (como tritones y pez cebra), clásica-
mente el miocardio de los animales de órdenes superiores ha sido 
considerado una población de células posmitóticas sin capacidad 
de replicación. Sin embargo, cada vez se están acumulando más 
evidencias sobre la presencia de precursores de origen medular 
—junto con una población escasa de células madre residentes en 
el miocardio— capaces de repoblar el corazón de los mamíferos. 
Estas células se caracterizan por la expresión de un cúmulo de 
marcadores de la superficie celular, que permiten su aislamiento 
y purificación. Además de su capacidad de autorrenovación, estas 
células madre cardíacas dan origen a todas las estirpes celulares 
presentes en el miocardio. Igual que sucede con todas las demás 
células madres tisulares, su frecuencia es muy baja. Tienen una 
baja capacidad de proliferación intrínseca, que es máxima en los 
neonatos y se reduce con la edad. Cabe destacar que el número 
de células madre y sus descendientes aumenta tras las lesiones 
o la hipertrofia del miocardio, aunque de una forma limitada, 
dado que es evidente que los corazones que sufren un IM no 
experimentan ninguna recuperación significativa de la función 
en la zona necrótica. Sin embargo, la capacidad de estimular la 
proliferación de estas células in vivo resulta atractiva, ya que 
podría facilitar la recuperación de la función del miocardio tras 
un IAM o en la CPI crónica. Por otro lado, la expansión ex vivo y 
posterior administración de estas células tras un IM es otro campo 
de investigación activa. Por desgracia, en este sentido, los resulta-
dos, por ahora, han sido mucho menos prometedores. Las células 
madre implantadas pueden desarrollar cierta diferenciación a 
miocardiocitos, pero la durabilidad de este beneficio ha sido limi-
tada y no contribuyen de forma significativa a la recuperación de 
la fuerza contráctil. Además, una integración aberrante de estas 
células en el sistema de conducción del corazón del receptor se 
asocia a riesgo de aparición de focos arrítmicos autónomos.
ARRITMIAS
Como se sabe, el corazón incluye un sistema de conducción 
especializado que comprende unos miocardiocitos excitadores 
que regulan la frecuencia y el ritmo de la contracción cardíaca, 
y que resultan primordiales para que la función cardíaca se 
desarrolle con normalidad. Este sistema viene influido por las 
aferencias neurales directas (p. ej., estimulación vagal), por 
las sustancias adrenérgicas (p. ej., adrenalina), por la hipoxia 
y por las concentraciones de potasio (la hiperpotasemia puede 
bloquear la transmisión de señales por completo). Los compo-
nentes del sistema de conducción son: 1) el marcapasos nódulo 
sinoauricular (SA) (localizado en la unión entre la orejuela de 
la aurícula derecha y la vena cava superior); 2) el nódulo au-
riculoventricular (AV) (localizado en la aurícula derecha a lo 
largo del tabique interauricular); 3) el haz de His, que conecta la 
aurícula derecha con el tabique interventricular y que se divide 
en 4) las ramas derecha e izquierda del haz, que estimulan los 
correspondientes ventrículos.
Las alteraciones de la conducción miocárdica pueden 
ser mantenidas o esporádicas (paroxísticas). Los ritmos abe-
rrantes se pueden iniciar en cualquier zona del sistema de 
conducción, desde el nódulo SA al miocardiocito individual; 
se suelen clasificar según se originen en la aurícula (supraven-
triculares) o en el miocardio ventricular. Las arritmias pueden 
manifestarse como taquicardia (frecuencia cardíaca rápida); 
bradicardia (frecuencia cardíaca lenta); ritmo irregular con 
una contracción ventricular normal; despolarización caótica 
sin contracción ventricular funcional (fibrilación ventricular), o 
ausencia total de actividad eléctrica (asistolia). Los pacientes 
pueden no ser conscientes de la alteración del ritmo o percibir 
un «corazón que se acelera» o palpitaciones; la pérdida del gas-
to cardíaco adecuado en relación con una arritmia mantenida 
puede provocar mareo (casi síncope), pérdida de conciencia 
(síncope) o muerte súbita de origen cardíaco (v. más adelante).
RESuMEN
Cardiopatía isquémica
•	 En	la	inmensa	mayoría	de	los	casos,	la	isquemia	cardíaca	se	
debe a una ateroesclerosis coronaria; otras causas menos 
frecuentes son vasoespasmo, vasculitis y embolia.
•	 La	isquemia	cardíaca	se	produce	por	el	desajuste	entre	
la irrigación coronaria y las necesidades miocárdicas, y se 
manifiesta como una serie de síndromes distintos aunque 
solapados:
 La angina de pecho es un dolor torácico de esfuerzo se-
cundario a una perfusión inadecuada y normalmente se 
debe a una enfermedad ateroesclerótica que ocasiona una 
estenosis fija superior al 70% (la llamada estenosis crítica).
 La angina inestable se debe a una fisura o rotura pequeña 
de una placa de ateroesclerosis que activa la agregación 
plaquetaria, la vasoconstricción y la formación de un 
trombo mural, que no tiene por qué ser oclusivo.
 El infarto agudo de miocardio, típicamente, se debe a una 
trombosis aguda tras la rotura de la placa; la mayor parte 
de ellos se producen en placas que no tenían una este-
nosis crítica previa.
 La muerte súbita de origen cardíaco se debe, en general, a 
una arritmia mortal, habitualmente sin una lesión aguda 
del miocardio.
 La miocardiopatía isquémica es una insuficiencia cardíaca 
progresiva secundaria a una lesión isquémica, ocasionada 
por un infarto previo o una isquemia crónica.
•	 La	isquemia	del	miocardio	conduce	a	la	pérdida	de	fun-
ción de los miocardiocitos en 1-2 min, pero la necrosis se 
produce después de 20-40 min. El infarto de miocardio 
se diagnostica en función de los síntomas, las alteraciones 
del electrocardiograma y la determinación de las concen-
traciones séricas de CK-MB y troponinas. Se necesitan de 
horas a días para que aparezcan los cambios macroscópicos 
e histológicos del infarto.
•	 Es	posible	modificar	el	infarto	con	algunas	intervenciones	
terapéuticas (p. ej., trombólisis o endoprótesis), que re-
cuperan el miocardio en riesgo, aunque también pueden 
ocasionar lesiones por reperfusión.
•	 Entre	las	complicaciones	del	infarto	destacan	la	rotura	del	
ventrículo o de los músculos papilares, la formación de 
aneurismas, los trombos murales, las arritmias, la pericarditis 
y la ICC.
	Capítulo 10 - Corazón
	Cardiopatía isquémica
	Epidemiología
	Angina de pecho
	Infarto de miocardio
	Modificación del infarto por reperfusión
	Características clínicas
	Consecuencias y complicaciones del infarto de miocardio
	Cardiopatía isquémica crónica
	Características clínicas
	Células madre cardíacas
	Arritmias