Meningitis

Vista previa del material en texto

Meningitis 
MENINGITIS BACTERIANA AGUDA (LEPTOMENINGITIS)
Este trastorno consiste, esencialmente, en una infección de la pia- madre y la aracnoides y del líquido que ocupa el espacio formado por estas membranas. Como el espacio subaracnoideo se continúa alrededor de encéfalo, médula espinal y nervios ópticos, cualquier agente infeccioso que logre entrar en alguna parte de este espacio puede extenderse con rapidez a toda su extensión, incluso en los sitios más recónditos; en otras palabras, la meningitis es siempre cefalorraquídea. La infección llega también a los ventrículos ence- fálicos, ya sea directamente desde los plexos coroideos o por reflujo a través de los agujeros de Magendie y Luschka.
Biología de la meningitis bacteriana
El efecto inmediato de las bacterias o de otros microorganismos en el espacio subaracnoideo es una reacción inflamatoria de piamadre y aracnoides, líquido cefalorraquídeo (LCR) y ventrículos, que afecta a todas las estructuras que se encuentran dentro de estos espacios o junto a ellos.
En primer lugar ocurre hiperemia de los vasos meningeos, seguida poco después por migración de neutrófilos hacia la piama- dre y el espacio subaracnoideo. Aumenta con rapidez el volumen del exudado subaracnoideo, en particular a nivel de la base del en- céfalo, y se extiende por las vainas de los nervios craneales y raquí- deos y, a distancia muy corta, hacia los espacios perivasculares de la corteza. Durante los primeros días las células predominantes son neutrófilos maduros e inmaduros, muchos de ellos con bacterias fa- gocitadas. En plazo de unos cuantos días aumenta gradualmente el número de linfocitos e histiocitos de maneras relativa y absoluta. Durante todo este tiempo se produce exudación de fibrinógeno y otras proteínas sanguíneas. Durante el final de la segunda semana. aparecen células plasmáticas cuyo número aumenta de manera sub- secuente. Casi al mismo tiempo el exudado celular se vuelve organi- zado en dos capas: una exterior, justamente por debajo de la mem- brana aracnoidea y constituida por neutrófilos y fibrina, y una interior, cerca de la piamadre, compuesta principalmente de linfocitos, célu- las plasmáticas y células mononucleares o macrófagos. Aunque empiezan a proliferar los fibroblastos con prontitud, no son muy notables hasta la parte tardía de la evolución, durante la cual toman parte en la organización del exudado, lo que da por resultado fibrosis de la aracnoides y loculación de sacos de exudado. Durante el proceso de resolución las células inflamatorias desaparecen casi en el mismo orden en que aparecieron. Empiezan a desintegrarse los neutrófilos entre el cuarto y el quinto días, y poco después no se encuentran nuevas células de esta clase. Linfocitos, células plasmáticas y macrófagos desaparecen con mayor lentitud y pueden conservarse en pequeños números durante varios meses. Lo completo de la resolución depende, en gran medida, de la etapa en la cual se detiene la infección. Si se controla en las etapas incipientes. quizá no se encuentre ningún cambio residual en la aracnoides. Des pués de una infección de varias semanas de duración sobreviene proliferación fibrosa permanente de las meninges que da por resul- tado una aracnoides engrosada, empañada u opaca y, a menudo, ad- herencias entre la piamadre y la aracnoides e incluso entre aracnoi- des y duramadre.
La patogénesis de la reacción exudativa en el espacio suba- racnoideo no difiere de la producida por los microorganismos pió genos en otros tejidos. Las bacterias o sus toxinas actúan como irri- tantes e inducen congestión vascular y aumento de la permeabilidad de las vénulas y los capilares (el primer exudado celular visible se encuentra alrededor de las venas meningeas pequeñas). Probable- mente leucocitosis y migración de los neutrófilos se relacionen con la formación de citocinas en las meninges (véase más adelante), que atraen a estas células para que destruyan a las bacterias y a las sus- tancias tóxicas. El fibrinógeno aparece muy pronto, y se convierte en fibrina después de unos cuantos días. Los linfocitos emigran des- de los vasos sanguíneos y son, probablemente, el origen de las célu- las plasmáticas que aparecen más tarde; estas últimas células reac- cionan con los antígenos capsulares de las bacterias y producen anticuerpos. La conversión de células mononucleares en macrófa- gos es, desde luego, una reacción a la degeneración de otros ele- mentos celulares, como neutrófilos y linfocitos. La fibrosis, al prin- cipio celular y más tarde fibrosa, es resultado de inflamación subaguda y crónica.
Desde las etapas incipientes de la meningitis se encuentran cambios en las arterias subaracnoideas pequeñas y de tamaño inter- medio. Las células endoteliales se hinchan, multiplican y apiñan en la luz. Esta reacción aparece en plazo de 48 a 72 horas, y aumenta. durante los días siguientes. La vaina adventicia del tejido conjunti- vo queda infiltrada por neutrófilos. En ocasiones se forman focos de necrosis en la pared arterial. Neutrófilos y linfocitos emigran hacia la región subíntima, formando a menudo una capa definida. Más tarde sobreviene fibrosis de la subíntima. Este es el aspecto sobresa- liente de casi todos los tipos de infecciones subagudas y crónicas de las meninges, pero más notablemente de la meningitis tuberculosa.
En las venas se producen también tumefacción de las células endoteliales e infiltración de la adventicia. No se observa formación de la capa subíntima, como ocurre en las arteriolas, pero puede ha- ber infiltración difusa de toda la pared del vaso. Es en las venas afectadas de esta manera en las que se encuentran más a menudo necrosis focal de la pared vascular y trombos murales. No suele de- sarrollarse tromboflebitis cortical de las venas de mayor tamaño antes del final de la segunda semana de la infección.
La prominencia extraordinaria de los cambios vasculares guar-da una relación con sus peculiaridades anatómicas. La adventicia de
los vasos subaracnoideos, tanto de arteriolas como de vénulas, está formada en realidad por una cubierta de membrana aracnoidea, que participa invariablemente en el proceso infeccioso. Por tanto, en cierto sentido la pared vascular se ve afectada desde el principio por un proceso inflamatorio que se origina dentro de sí misma: es lo que se ha llamado vasculitis infecciosa. La ocurrencia mucho más frecuen- te de trombosis en las venas que en las arterias se explica, probable- mente, por las paredes más delgadas y la corriente más lenta (posi- blemente estancamiento) de la sangre en las primeras.
Aunque los nervios raquídeos y craneales están rodeados por exudado purulento desde el principio de la infección, las vainas pe- rineuriales quedan infiltradas por células inflamatorias sólo después de varios días. En algunos nervios se produce excepcionalmente infiltración del endoneurio y degeneración de las fibras mielínicas, lo que da por resultado formación de macrófagos grasos y prolifera- ción de células de Schwann y fibroblastos. Más a menudo hay poco daño de las fibras nerviosas o ninguno. En ocasiones se encuentran infiltrados celulares en los nervios ópticos o en los bulbos olfato- rios.
La membrana aracnoidea tiende a funcionar como barrera eficaz contra la diseminación de la infección, pero puede ocurrir de todas maneras cierta reacción del espacio subdural (derrames sub- durales). Esto sucede mucho más a menudo en los lactantes que en los adultos; según Snedeker y colaboradores, desarrollan derrames subdurales cerca de 40% de los lactantes con meningitis que tienen menos de 18 años de edad. Como regla no hay pus subdural, sólo un exudado amarillento. En un porcentaje incluso más elevado de los casos se encuentran cantidades pequeñas de exudado fibrinoso en los cortes microscópicos que incluyen a la duramadre craneal y, en par- ticular, a la raquídea.
Cuando se acumula exudado fibrinopurulento en grandes can- tidades alrededor de la médula espinal, bloquea al espacio subarac- noideo de ésta. Se produce hidrocefalia a causa delexudado que hay en los agujeros de Magendie y de Luschka o en el espacio subarac- noideo alrededor de la protuberancia y el mesencéfalo, que interfie- re con el flujo de LCR desde los nichos laterales del cuarto ventrícu- lo y la cisterna magna hacia las cisternas basales y las convexidades cerebrales. En las últimas etapas las adherencias subaracnoideas fi- brosas son un factor adicional y, en ocasiones, el más importante, porque interfieren con la circulación del líquido cefalorraquídeo. Una secuela tardía infrecuente de la meningitis bacteriana es la aracnoiditis adherente crónica o meningomielitis crónica.
Epidemiología
Las formas neumocócica, por H. influenzae, y meningocócica de la meningitis tienen distribución mundial y ocurren principalmente du- rante el otoño, el invierno y la primavera y predominan en varones. Cada una tiene una incidencia anual relativamente constante, aunque parecen ocurrir epidemias de meningitis meningocócica en ciclos aproximados de 10 años. Aparecen con frecuencia variables cepas resistentes a los fármacos, y esta información, obtenida de estudios de vigilancia nacional como los informes publicados por los Centers for Disease Control y por las instituciones locales de salud, tiene gran importancia práctica. La meningitis por Haemophilus influenzae, que se encontraba antes casi exclusivamente en niños de dos meses a siete años de edad, está ocurriendo en la actualidad con frecuencia creciente en adultos mayores de 50 años (en Estados Unidos se producen entre 12 000 y 15 000 casos cada año). La meningitis meningocócica es más frecuente en niños y adolescentes, pero se encuentra también durante gran parte de la vida adulta, con una disminución aguda de la incidencia después de los 50 años. La meningitis neumocócica predo- mina en los sujetos muy jóvenes y en los adultos que tienen más de 40 años de edad. Quizá el cambio más importante de la epidemiología de la meningitis bacteriana, como se mencionó con anterioridad, ha sido la frecuencia creciente de infecciones nosocomiales que consti- tuyen cerca de 40% de los casos en los grandes hospitales urbanos según Durand y colaboradores. Muchos de estos casos se deben a infección por bacilos gramnegativos.
Patogénesis
Los tres agentes patógenos meníngeos más frecuentes son habitan- tes de la nasofaringe en una parte importante de la población, y de- penden de los antígenos antifagocíticos capsulares o de superficie para sobrevivir en los tejidos del huésped infectado; expresan prin- cipalmente su patogenicidad en forma de proliferación extracelular. Es manifiesto, por la frecuencia con que se identifica el estado por- tador, que la colonización nasal no es una explicación suficiente de la infección de las meninges. No están claros los factores que pre- disponen al paciente colonizado a la invasión de la sangre, que es la vía ordinaria por la cual las bacterias llegan a las meninges, pero incluyen infecciones virales previas de las vías respiratorias supe- riores o, en el caso de S. pneumoniae, infecciones del pulmón. Una vez transportados por la sangre, es manifiesto que neumococos, H, influenzae y meningococos poseen predilección única por las me- ninges, aunque no están claros los factores precisos de los que de- pende esta localización meníngea. Tampoco se sabe si los microor- ganismos entran en el LCR por el plexo coroideo o por los vasos meníngeos. Se ha postulado que la entrada de las bacterias en el espacio subaracnoideo se facilita al trastornarse la barrera hemato- cefalorraquídea por traumatismos, endotoxinas circulantes o infec- ción viral inicial de las meninges.
Las vías distintas a la corriente sanguínea por las que las bac- terias pueden lograr acceso a las meninges son defectos neuroecto- dérmicos congénitos, sitios de craneotomía, enfermedades del oído medio y de los senos paranasales, fracturas del cráneo y, en los casos de infección recurrente, desgarros durales por traumatismos remo- tos menores o mayores. En ocasiones se rompe un abceso encefálico hacia el espacio subaracnoideo o los ventrículos, con lo que quedan infectadas las meninges. El aislamiento de estreptococos anaero- bios, Bacteroides, Actinomyces o una mezcla de microorganismos a partir del LCR debe sugerir la posibilidad de un absceso encefálico con meningitis relacionada.
Meningitis bacteriana recurrente
Esta se observa más a menudo en pacientes que se han sometido a algún tipo de derivación ventriculovenosa para el tratamiento de la hidrocefalia, o que tienen una abertura dural cerrada de manera incompleta después de la intervención. Cuando la recurrencia no tiene un origen franco, siempre se debe sospechar un seno neu- roectodérmico congénito o una conexión fistulosa entre los senos paranasales y el espacio subaracnoideo. La fístula en estos últimos casos es más a menudo de origen traumático (fractura previa de la base del cráneo) que de origen congénito, aunque el intervalo en- tre la lesión y la crisis inicial de meningitis puede ser de varios años. Los sitios traumatizados son los senos frontales o etmoida- les o la lámina cribosa, y el agente patógeno más frecuente es Strep- tococcus pneumoniae. A menudo refleja el predominio de estas cepas en los portadores nasales. Estos casos tienen buen pronósti- co; la mortalidad es mucho menor que en los casos ordinarios de meningitis neumocócica. bupivot-lapiti
Hay rinorrea de líquido cefalorraquídeo en la mayor parte de los casos de meningitis postraumática, pero puede ser transitoria y difícil de identificar. Se plantea la sospecha de su presencia por la iniciación reciente de anosmia, o por la ocurrencia de descarga nasal acuosa que es de sabor salado y que se incrementa en volumen cuando la cabeza está erguida. La presencia y el sitio de fuga del LCR se pueden demostrar mediante inyección de un colorante (como rojo carmín), albúmina radiactiva o material de contraste hidrosoluble en el espacio subaracnoideo espinal, e identificar su aparición en las secreciones nasales. Otro método consiste en medir la concentra- ción de glucosa de las secreciones nasales; de ordinario contienen poca glucosa, pero en caso de rinorrea de LCR su concentración se aproxima a la del líquido obtenido por punción lumbar. Deberán hacerse intentos por demostrar rinorrea de LCR sólo cuando ha ce- dido la infección aguda después del tratamiento; si se encuentran pruebas de una fístula y ésta persiste durante varias semanas, deberá considerarse la reparación quirúrgica.
Diagnóstico diferencial
El diagnóstico de meningitis bacteriana no es difícil en tanto se con- serve un índice elevado de sospecha. Todos los pacientes febriles con letargo, cefalea o confusión de iniciación repentina, incluso aunque tengan fiebre de grado bajo nada más, deben someterse a punción lumbar, puesto que se puede establecer el diagnóstico defi- nitivo de meningitis bacteriana sólo mediante examen del líquido cefalorraquídeo. Tiene importancia particular pensar en meningitis en los pacientes soñolientos, febriles y sépticos que están en una unidad de cuidados intensivos. La propia sepsis abrumadora, o la insuficiencia multiorgánica que engendra, pueden dar origen a en- cefalopatía, pero es imperativo identificar la meningitis de manera oportuna durante su evolución, puesto que será necesario cambiar los antibióticos elegidos si es parte del cuadro. Puede decirse lo mismo del paciente alcohólico que experimenta confusión. Con de- masiada frecuencia los síntomas se atribuyen a intoxicación o a en- cefalopatía hepática, hasta que el examen del LCR revela la presen- cia de meningitis. Este criterio puede dar por resultado muchos exámenes negativos de líquido cefalorraquídeo, pero es aceptable lo anterior, en opinión de los autores, porque es muy grande el riesgo de dejar pasar inadvertida la meningitis bacteriana. Entran también en el diagnóstico diferencial la meningitis viral, enfermedad más frecuente que la meningitis bacteriana, y la hemorragia subaracnoi-
dea, la meningitis química (después de punción lumbar, anestesia
raquídeao mielografía) y las meningoencefalitis tuberculosa, por
leptospiras y micótica. Deben considerarse diversas meningitis no bacterianas en el diagnóstico diferencial cuando la meningitis reaparece de manera repetida y todos los cultivos son negativos. En este grupo se inclu- yen infecciones por virus de Epstein-Barr (VEB), enfermedad de Behçet, que se caracteriza por ulceración recurrente de la mucosa bucofaringea, uveitis, orquitis y meningitis; la llamada meningitis de Mollaret que consiste en crisis recurrentes de fiebre y cefalea. además de signos de irritación meningen, y el síndrome de Vogt- Koyanagi-Harada, en el cual la meningitis recurrente se acompaña de iridociclitis y despigmentación del pelo y la piel. El LCR en estos tipos recurrentes puede contener grandes números de leucocitos polimorfonucleares pero ninguna bacteria, y no está reducido el con- tenido de glucosa (véase también la descripción de la meningitis crónica y recurrente en la página 648).
En casos raros se manifestará un caso fulminante de angeftis
cerebral necrosante o de angioendoteliosis neoplásica con cefalea,
fiebre y confusión en conjunto con una reacción meningea inflama- toria. Más adelante, en este mismo capítulo, se hablará de las otras enfermedades supurativas intracraneales y de su diferenciación de la meningitis bacteriana.
Tratamiento
La meningitis bacteriana es una urgencia médica. Las primeras medi- das terapéuticas tienen como finalidad conservar la presión arterial y tratar el choque séptico (restitución de volumen, tratamiento con agen- tes presores) y elegir un antibiótico que se sepa es bactericida para el microorganismo establecido o sospechado y para entrar en el LCR en cantidades eficaces. Se debe iniciar el tratamiento mientras se esperan los resultados de las pruebas diagnósticas, y se modificará más ade- lante según lo que se encuentre. Aunque antes bastaba con la penici- lina para tratar casi todas las meningitis adquiridas fuera del hospital. la elección inicial del antibiótico se ha vuelto cada vez más complica- da porque han aparecido cepas resistentes de las bacterias causantes de la meningitis. Plantea dificultades especiales la selección de fár- macos para tratar las infecciones nosocomiales.
En el decenio de 1970 se reconocieron las cepas de H. in- fluenzae del tipo B productoras de betalactamasa, y por tanto resis tentes a la ampicilina y a la penicilina. En la actualidad, 30% de los aislamientos de H. influenzae producen la enzima betalactamasa, pero casi todas se conservan sensibles a las cefalosporinas de terce ra generación (como cefoxatima, cefoperazona y ceftizoxima). Más recientemente se publicaron muchos informes de la incidencia cada vez mayor de aislamientos de neumococos que tienen una resisten- cia relativa o de alto nivel a la penicilina. Las tasas de resistencia a la penicilina han llegado a 50% en algunos países europeos, y cabe esperar que lleguen a esta magnitud en otras regiones. Las estima- ciones actuales señalan que en algunas zonas de Estados Unidos 15% de los aislamientos son resistentes en cierto grado (la mayor parte tienen un nivel relativamente bajo de resistencia); por fortuna, las cefalosporinas de tercera generación siguen siendo muy eficaces contra estos microorganismos. En el caso de las cepas altamente resistentes, sin embargo, las cefalosporinas son ineficaces. El ais- lamiento a partir de la sangre o el LCR de un microorganismo altamente resistente requiere la administración de vancomicina y rifampina. Neisseria meningitidis, al menos en Estados Unidos, sigue siendo muy susceptible a la penicilina y a la ampicilina. Es- tas variaciones regionales y los cambios sostenidos inducidos por Jos antibióticos en los microorganismos infecciosos ponen de re- lieve la necesidad de estar siempre al tanto de la resistencia farma- cológica en el área local del médico, particularmente en el caso de las infecciones neumocócicas. Durante todo el tratamiento es ne- cesario tener acceso a un laboratorio digno de confianza que pueda efectuar pruebas de la resistencia farmacológica con rapidez y de- talladamente.
En el cuadro 32-2 se encuentran recomendaciones empíricas para la institución del tratamiento de la meningitis. Es probable que, en niños y adultos, los mejores agentes terapéuticos iniciales para los tres tipos principales de meningitis adquiridas en la comunidad son las cefalosporinas de tercera generación. En los sitios en los que son importantes o crecientes los números de neumococos re- sistentes a la penicilina a un grado elevado, deberá prestarse consi- deración a la añadidura de vancomicina y rifampina hasta que se establezca la susceptibilidad del microorganismo aislado. Debe aña- dirse ampicilina al régimen en los casos en los que se sospecha me- ningitis por Listeria Cuando la alergia grave a la penicilina y a las cefalosporinas impide su administración, una alternativa adecuada es el cloranfenicol.