FORMULARIO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO BÁSICO PARA TRATAMIENTO

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FORMULARIO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO BÁSICO PARA TRATAMIENTO
He sido informado de que el tratamiento.................................... (nombre del centro donde se realiza el tratamiento) puede implicar conversaciones sobre relaciones, temas psicológicos y/o emocionales de carácter personal y privado. He sido informado de las opciones de tratamiento que están a mi disposición y he elegido libremente la que más me parece conveniente de acuerdo con mi psicoterapeuta. También soy consciente de que con este tratamiento se pretende ayudar a mi (hijo) y/o (a mí personalmente) en las dificultades que presenta. El psicoterapeuta, …………….............................. me ha informado adecuadamente de las dudas y dificultades del tratamiento en .......................... (nombre del centro donde se realiza el tratamiento). Asimismo, entiendo que puedo abandonar la terapia en cualquier momento, aunque he sido informado que es mejor tomar esta decisión después de consultar con el psicoterapeuta. A tales efectos igualmente he sido informado y muestro mi conformidad con lo siguiente: 1. Que las sesiones de terapia son habitualmente grabadas y/o observadas por los supervisores o terapeutas pertenecientes al equipo de tratamiento, estando dichos profesionales sujetos a las mismas obligaciones de confidencialidad antes citadas 2. Que estas grabaciones serán borradas tras la finalización del mismo. 
Fecha: 
.................................................
 Nombre y firma del padre o tutor
 ................................................. 
Nombre y firma de la madre o tutor 
................................................. 
Nombre y cedula del psicólogo o psicóloga