Esquizofrenias

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ESQUIZOFRENIAS Y ESTADOS PARANOIDES
ESQUIZOFRENIAS
La esquizofrenia es la más grave de todas las enfermedades no re- sueltas. Esta fue la opinión expresada hace 40 años en Medical Re search: A Mid-century Survey, patrocinada por la American Foun- dation: A causa de la prevalencia mundial de casi 0.85% y, en particular, de su iniciación temprana, su cronicidad y su relación con incapacidades personales, vocacionales y sociales, es probable que se justifique la misma conclusión en estos momentos (Carpen- ter y Buchanan). falineM
Definiciones
En la actualidad, tanto neurólogos como psiquiatras aceptan la idea de que la esquizofrenia abarca un grupo de trastornos estrechamente relacionados que se caracterizan por un tipo particular de alteración del pensamiento, el afecto y la conducta. Los síndromes por los que se manifiestan estos trastornos difieren de los del delirio, los estados de confusión, la demencia y la depresión en las formas que se acla- rarán en la siguiente exposición. Desafortunadamente, el diag- nóstico depende de reconocer las alteraciones psicológicas carac- terísticas, de las cuales no se cuenta con datos físicos o de laboratorio de apoyo. Esto produce inevitablemente ciertas imprecisiones. En otras palabras, cualquier grupo de pacientes clasificados como es- quizofrénicos será, en alguna forma, susceptible a “contaminación” por pacientes con enfermedades que sólo parecen esquizofrenia, aun- que no se incluyan los casos variantes o incompletos de esta enfer- medad. Más aún, no hay consenso general en cuanto a denominar a todos los trastornos esquizofrénicos con la expresión de enferme- dad única. En Estados Unidos y Canadá, por ejemplo, la esquizo- frenia paranoide de ordinario se considera como un subtipo del síndrome común, en tanto que en Europa se piensa que es una en- fermedad separada.
Antecedentes históricos
El punto de vista actual de la enfermedad denominada esquizofrenia es el establecido en Munich por el psiquiatra alemán Emil Kraepe- lin, quien fue el primero en separarla de la psicosis maniacodepresi va. Este investigador la denominó demencia precoz (término adop- tado del creado previamente por Morel) para referirse al deterioro de la función mental, en edad temprana, a partir del nivel previo de normalidad. Al principio, Kraepelin creyó que la “catatonia” y la “hebefrenia”, descritas con anterioridad por Kahlbaum y por Hec- ker, respectivamente, así como la forma paranoide de la esquizofre nia, eran enfermedades separadas, pero más tarde, hacia 1898, llegó a la conclusión de que todas ellas eran subtipos de una sola enfer- medad. Los atributos que pusieron de relieve todas las formas de la enfermedad fueron el inicio en la adolescencia y al principio de la edad adulta, así como su evolución crónica, que a menudo termina en deterioro notable de la personalidad.
A principios del siglo xx el psiquiatra suizo Eugen Bleuler sustituyó al término esquizofrenia por el de demencia precoz. Este era un progreso en cuanto al empleo del término demencia, que ya se utilizaba para especificar los efectos clínicos de otra categoría de la enfermedad, pero infortunadamente el nuevo nombre implicaba “personalidad dividida” o “mente separada”, característica sugerida por Morton Prince como típica de una neurosis. Sin embargo, es- quizofrenia se volvió el término aceptado para la enfermedad, y aún persiste. Al “dividirse” las funciones psíquicas, Bleuler dio a enten- der la falta de correspondencia entre ideación y demostración emo- cional: lo inadecuado de la afección del paciente en relación con sus pensamientos y conducta. (En contraste, en la enfermedad maniaco- depresiva el carácter del paciente y la afección reflejan con preci- sión sus pensamientos mórbidos.) Bleuler también introdujo los tér- minos autismo (“pensamientos fuera de la realidad”) y ambivalencia para describir aspectos particulares de la esquizofrenia, y llamó la atención hacia el cuarto síndrome, el de esquizofrenia simple.
Bleuler creyó que todos los síndromes esquizofrénicos esta- ban compuestos de síntomas básicos o primarios, fácilmente recor- dados como las “cuatro A” (pérdida de asociación, afecto plano, ambivalencia y autismo), y de "fenómenos parciales" o secunda- rios, como delirio, alucinaciones, negativismo, estupor, etc. Sin embargo, por muy interesante que haya sido esta formulación, las anormalidades psicológicas son tan difíciles de definir de manera precisa que esta división arbitraria ha sido sólo de valor mnemotéc- nico.
Otras teorías fueron la de Adolf Meyer y la de Sigmund Freud. Meyer, quien introdujo el “método psicobiológico” a la psiquiatría, buscó los orígenes de la esquizofrenia, así como de otros síndromes psiquiátricos, en la historia personal y médica del paciente y sus reacciones ordinarias a los acontecimientos de la vida. Nunca se aceptó el término de Meyer para la esquizofrenia, parergasia. Freud consideró a la esquizofrenia como manifestación de “ego debilitado” e incapacidad para recurrir a las defensas del ego a fin de hacer frente a la ansiedad y a las fuerzas instintivas, resultantes de fijación de la libido en etapa temprana (“narcisista”) del desarrollo psico- sexual. En 1914, Berze señaló la “insuficiencia y la disminución de la actividad psíquica” como el defecto fundamental de la esquizo- frenia, y la atribuyó a daño orgánico de naturaleza desconocida. No se ha corroborado ninguna de estas teorías.
En 1937, Langfeldt anticipó el concepto de que la esquizo- frenia consiste, sobre todo, en dos tipos diferentes de psicosis, es decir: 1) un tipo que corresponde a la enfermedad considerada antes con brevedad, o sea, la demencia precoz de Kraepelin y la esquizo- frenia de Bleuler (los casos de este tipo se caracterizan por inicia- ción temprana de anhedonia y asociabilidad, y por mal pronóstico), y 2) un tipo que ocurre en forma aguda, con antecedentes de perso- nalidad trastornada previa estable, a menudo con obnubilación del conocimiento, delirio, alucinaciones y factores precipitantes demos- trables. Para el segundo tipo, que debiera ser una manifestación de enfermedad grave, Langeldt propuso el término psicosis esquizofre- niforme. Los casos de este último tipo suelen tener pronóstico favo- rable. Estudios subsecuentes han confirmado esta distinción, que se indicará más adelante.
Un criterio más neurobiológico ante la fenomenología de la esquizofrenia ha consistido en aislar a muchas de las característi- cas de conducta y mentales persistentes y en someterlas a análisis. Esto ha revelado tres series de síntomas o síndromes: 1) síntomas negativos de actividad psicomotora disminuida (deficiencia del habla y movimientos espontáneos, falta de interés); 2) síndrome de “desorganización” o trastornos del pensamiento (fragmenta- ción de las ideas, pérdida de la asociación y expresión emocional inadecuada), y 3) distorsión de la realidad, que comprende tipos especiales de alucinaciones y delirio (Liddle; Liddle y Barnes). En cierta época se pensó que sería de utilidad separar la conducta en síntomas “positivos” y “negativos” para distinguir a los tipos de esquizofrenia y, tal vez, para dar a entender la disfunción de dife- rentes sistemas neuroquímicos, pero este punto de vista es una simplificación excesiva (véase la revisión de Andreasen). Aunque todavía hay desacuerdo en cuanto a si cada uno de estos grupos de síntomas es primario o secundario, positivo o negativo, esto no conduce al objetivo de estudio y a la correlación con otros pará- metros biológicos. Y estos síndromes corresponden más o menos a los puntos de vista clínicos convencionales de la esquizofrenia, descritos más adelante.
Epidemiología
La esquizofrenia se ha producido en cada uno de los grupos raciales y sociales hasta ahora estudiados. Las tasas de ocurrencia informa- das varían de manera considerable porque no todos los psiquiatras han utilizado el mismo criterio diagnóstico. En promedio, cada año aparecen 35 nuevos casos por cada 100 000 personas (Jablensky). Como se indicó antes, los estudios deprevalencia sugieren que, en un momento determinado, 0.85% de la población mundial es sus- ceptible de padecer esquizofrenia, y las tasas esperadas se estiman tan altas como 1 000 por cada 100 000 habitantes (es decir, una posibilidad en 100 de que una persona manifieste el trastorno du- rante su vida).
Los esquizofrénicos ocupan alrededor de la mitad de las ca- mas en los hospitales para enfermos mentales: más camas de hospi- tal que las destinadas para otras enfermedades simples. Estos casos constituyen 20 a 30% de los nuevos ingresos en los hospitales psi- quiátricos (100 000 a 200 000 nuevos casos por año en Estados Unidos); de cualquier manera, alrededor de 300 000 de estos pa- cientes se hallan en los hospitales y 1.5 millones viven fuera de ellos. La edad de ingreso en el hospital varía entre 20 y 40 años, con un nivel máximo entre los 28 y los 34 años. La carga económica causada por esta enfermedad es enorme: en 1990, los costos direc- tos e indirectos en Estados Unidos se estimaron en 33 mil millones de dólares (Rupp y Keith).
La ocurrencia de esquizofrenia ha sido más o menos la mis- ma durante los decenios pasados. Los varones y las mujeres se ven afectados con igual frecuencia. Por razones desconocidas, la ocu- rrencia es mayor en las clases sociales que muestran alta movilidad y desorganización. Se ha sugerido que el deterioro causado por la enfermedad da lugar a “desviación inexorable” hacia el estrato so- cioeconómico más bajo, donde se hallan la pobreza, el apiñamiento, la educación limitada y los problemas relacionados, pero se han uti- lizado los mismos datos para apoyar la idea de que la esquizofrenia puede ser causada por estos factores sociales. La fecundidad de los esquizofrénicos, en el pasado reducida por la hospitalización, se hacer- ca en la actualidad a la de la población general, lo que quizá incre- mente su número.
Manifestaciones clínicas
Bleuler, quien se adhirió al concepto promulgado por Kraepelin, describió la esquizofrenia como:
… un grupo de psicosis cuya evolución es ocasiones crónica, a veces marcada por ataques intermitentes, y que puede cesar y mejorar en cualquier etapa, pero que no per- mite la restitución total de la integridad. La enfermedad se caracteriza por un tipo específico de alteración del pensa- miento, de los sentimientos y las relaciones con el mundo externo que al parecer no tiene lugar en esta forma parti- cular… Los síntomas fundamentales consisten en trastor- nos de la asociación y la afectividad, la predilección por fantasías en contra de la realidad y la inclinación a sepa- rarse uno mismo de la realidad (autismo). Aún más, pode- mos añadir la ausencia de muchos otros síntomas que par- ticipan de manera muy importante en otras enfermedades, como trastornos primarios de la percepción, la orientación, la memoria, etcétera.
Esta definición difiere sólo un poco de la de Kraepelin. Se- gún su punto de vista, los síntomas fundamentales consistían en “de- bilitamiento del juicio, de la actividad mental y de la capacidad crea- tiva, embotamiento del interés emocional…y laxitud de la unidad interior de la vida psíquica”. Según esta última frase, dio a entender “la pérdida de la unidad interior de las actividades del intelecto, las emociones y la volición en ellas mismas y entre unas y otras”. Insis- tió, en particular, en la falta de correspondencia entre el contenido del pensamiento y la expresión emocional.
En esta definición, tanto Kraepelin como Bleuler incluyeron una personalidad premorbida característica, una iniciación insidio- sa de los síntomas más flagrantes en la adolescencia o en la etapa temprana adulta, y una evolución crónica pero fluctuante con tendencia al deterioro progresivo. Ambos consideraron a las alucina- ciones y al delirio como sintomas secundarios o accesorios que po- drian no manifestarse, como en la “demencia precoz simple” o en la “esquizofrenia simple”. Además de estas definiciones está el con- cepto de enfermedad (más que de una reacción psicopatológica) ca racterizado por mal pronóstico y una constelación única de sínto- mas diferentes de los del delirio, la confusión, la depresión, la manía, la demencia y otras enfermedades cerebrales.
Los intentos para aplicar estos criterios diagnósticos han te- nido dificultades, en especial cuando no hay alucinaciones ni deli- rios. Con el fin de superar estas dificultades, Schneider propuso que se abandonara la distinción entre manifestaciones primarias y acce sorias. Este investigador prestó más importancia y credibilidad a la ocurrencia de alucinaciones auditivas, delirios perceptuales (inter- pretación equivocada de lo que el paciente oye y siente) y trastornos del pensamiento, a menudo reflejados en la experiencia de que los propios pensamientos y las acciones son transmitidos y no son los de uno mismo, sino que se encuentran influidos por algún agente exter- no (el paciente experimenta enajenación e influencia). Esta gran cantidad de síntomas, que fueron precisos y fáciles de reconocer, se han catalogado como síntomas de primer grado de Schneider de la esquizofrenia activa,
El estricto apego a los criterios diagnósticos de Schneider. Aplicado a un grupo de pacientes admitidos en el hospital con el diagnóstico de esquizofrenia, sirvió para distinguir a dos grupos de pacientes: los que experimentan síntomas de primer grado y los que no los tienen (Taylor). Los primeros reaccionaron más mal al trata- miento, y requirieron un periodo más prolongado de hospitalización y dosis más altas de neurolépticos que los últimos. Los dos grupos correspondieron más estrechamente a las dos categorías de trastor- nos esquizofrénicos reconocidos por Robins y Guze según el pro- nóstico. La esquizofrenia positiva de Schneider, de mal pronóstico (también referida como esquizofrenia de proceso o nuclear), corres- ponde estrechamente a la esquizofrenia de Kraepelin; muchos de los pacientes negativos de Schneider con buen pronóstico tal vez padezcan alguna otra enfermedad no esquizofrénica, o la denomina- da enfermedad esquizofreniforme de Langfeldt o maniacodepresiva (“psicosis hipomaníaca”) (véase con anterioridad).
Desde el punto de vista neurológico, la anormalidad central en la esquizofrenia es, al parecer, un trastorno especial de la percep ción de uno mismo en relación con el mundo exterior. Es diferente a la situación que prevalece en caso de delirio y en otros estados de confusión, demencia y depresión. Algunos pacientes con esquizo- frenia crónica no manifiestan ninguno de los síntomas de Schneider de primer grado antes de sobrevenir una psicosis franca o cuando ésta se halla en remisión y, durante las pruebas breves del estado mental, pueden incluso pasar como normales. Sin embargo, durante la observación a largo plazo son vagos en sus expresiones y se en- cuentran preocupados con sus propios pensamientos. Se ven inca- paces de pensar en lo abstracto, de comprender por completo las afirmaciones figurativas como los proverbios, o de separar a los datos importantes de los que no lo son. Existen circunstancialidad y tan- gencialidad acerca de sus comentarios. No pueden comunicar sus ideas con claridad. Sus pensamientos ya no respetan los límites 16- gicos de tiempo y espacio. Las partes se confunden con el todo, o se amontonan o se condensan en forma ilógica. Los aspectos opuestos pueden considerarse idénticos, y las relaciones conceptuales se de- forman. Al analizar el problema o la situación se tiende a incluir en exceso en vez de hacerlo de manera deficiente (como sucede en la demencia). En la conversación y en la escritura se interrumpen a menudo de manera repentina la tendencia de un argumento o la se cuencia de pensamientos, con el trastorno resultante de la comuni- cación verbal. Estos problemas del pensamiento se reflejan en la conducta del paciente; ocurre deterioro general del funcionamiento, con aislamiento social y a veces acciones extrañas, inactividad, au- toabsorción y falta de orientación. Características sutiles que pue- den pasar inadvertidas son falta de iniciativa,impulso, interés, e indiferencia y anhedonia.
En los esquizofrénicos más gravemente afectados, el pensa- miento está incluso más desintegrado. Al parecer están totalmente preocupados por su propia vida psíquica y no hacen más que profe- rir una serie de frases sin sentido o neologismos, o su vocabulario puede reducirse a una “ensalada de palabras”. Son incapaces de lle- var a cabo cualquier tarea o de concentrarse, y su desempeño se ve interrumpido por bloqueo repentino o por introducción de alguna idea extraña o un acto inexplicable, algo parecido a lo observado en pacientes muy confusos o delirantes. A veces estos pacientes hablan mucho y manifiestan conducta extraña; en otras ocasiones están tran- quilos y preocupados sólo de sus pensamientos. Los pacientes jóve- nes son a menudo hipocondriacos, lo que los conduce a la atención médica. En otros extremos, los pacientes se hallan callados y sin hacer nada, o asumen y mantienen posturas impuestas o permane- cen inmóviles. Con la remisión suelen tener memoria fragmentada de los acontecimientos que ocurrieron durante la exacerbación de la enfermedad.
La característica más importante de la esquizofrenia es la expresión del paciente de ciertas experiencias e ideas notoriamen- te poco frecuentes. El paciente puede expresar la idea de que su cuerpo está separado de alguna manera de su mente, que no se siente como él mismo, que su cuerpo pertenece a alguien más o que está inseguro de su propia identidad o incluso de su sexo. Estas experiencias se han denominado de manera global desper- sonalización. Otras manifestaciones de este estado son introduc- ción de pensamientos, en los que al parecer se han implantado ideas al paciente en su mente, o apartamiento de los pensamientos, en los que se rechaza una idea problemática. Estrechamente rela- cionadas se hallan las ideas del paciente de estar bajo el control de fuerzas externas o de que otros lo hacen hablar y actuar de ciertas maneras, a menudo a través de medios como el radar, la telepatía y otros más (sentimientos de pasividad). Con frecuencia hay ideas de referencia: los comentarios o las acciones de otros se dirigen sutilmente al paciente. Por último, el sujeto puede sentir que el mundo que lo rodea ha cambiado o no es natural, o que su percep- ción del tiempo está alterada, no en crisis breves como en la ilu- sión de un fenómeno jamás visto (jamais vu) de las convulsiones del lóbulo temporal, sino en forma continua. Este es el fenómeno llamado desrealización.
Las alucinaciones auditivas son frecuentes; consisten en vo- ces que comentan acerca del carácter y las actividades del paciente, y de ordinario son acusatorias, amenazadoras o de control de las acciones del sujeto. Estas voces pueden reconocerse o no; pertene- cen a una, dos o más personas que conversan con el paciente o con alguien más. Raras veces las voces se localizan fuera del paciente. Por lo contrario, al parecer provienen del interior del individuo, en cuyo caso no pueden distinguirse de sus propios sentimientos y pen- samientos. Pueden predominar ciertas alucinaciones somáticas y delirios, Con menos frecuencia ocurren alucinaciones visuales, ol- fatorias y de otros tipos. El paciente cree en la realidad de estas alucinaciones y a menudo las entreteje en un sistema de ideas deli- rantes.
La conducta debida a las experiencias individuales de estas ideas y sentimientos se altera en forma correspondiente. En la etapa temprana de la enfermedad pueden disminuir o interrumpirse las actividades normales. El funcionamiento del paciente deja de ser apropiado en la escuela o el trabajo. Tal vez los compañeros y los parientes encuentren inquietantes las quejas e ideas del paciente. El sujeto puede estar sin hacer nada durante periodos prolongados, pre- ocupado por sus cavilaciones internas, y suele apartarse del entorno social. El pánico o el frenesí de la excitación pueden conducirlo a una visita de urgencia al consultorio (el grado elevado de ansiedad que ocurre por primera vez en una persona joven hace sospechar casi siempre el desarrollo de esquizofrenia); en otros casos el pa- ciente enmudece y queda inmóvil, es decir, catatónico. Aunque los ataques de catatonia son poco frecuentes y carecen de voluntad, con- ducción, seguridad, etc., son más característicos de la enfermedad.
Han ocurrido muchos cambios en el afecto. De ordinario se dice que éste es “plano”, es decir, el comportamiento del paciente es blando o apático; casualmente expresa ideas que trastornarían a una persona normal, incluso sonreír o reírse de ideas malsanas. Para los autores esta no ha sido una característica impresionante de la enfer- medad. A menudo se observa agitación y demostración apropiada de las emociones como reacción a ciertas alucinaciones amenazan- tes o delirios, aunque más tarde ocurren indiferencia creciente y pre- ocupación, conforme el paciente se acostumbra a los pensamientos y sentimientos anormales.
Se comentarán otras carácterísticas de la conducta y el delirio en relación con los tipos específicos de esquizofrenia.
Subtipos de esquizofrenia
Tradicionalmente los psiquiatras han distinguido numerosos tipos de esquizofrenia, aunque en años recientes se ha cuestionado la uti- lidad de estas distinciones. De hecho, los autores han observado que los diversos tipos pueden sobreponerse o cambiar durante el curso de la enfermedad. Inclusive hay casos que no corresponden con exac- titud a los subtipos convencionales ni muestran las características de más de un tipo (los cuales se refieren como indiferenciados). Sin embargo, la subtipificación de la esquizofrenia tiene aún valor des- criptivo y porta el sello de DSM-IV, razones por las cuales se segui- rá aquí la práctica tradicional.
Esquizofrenia simple. En este trastorno el paciente manifiesta
Trastornos del pensamiento, emociones insulsas, aislamiento social y reducción del habla y los movimientos, todo lo cual altera la reali- zación del trabajo; sin embargo, no experimenta alucinaciones ni delirios. La deficiencia de la actividad psicomotora es la caracterís- tica dominante. En esta etapa, el diagnóstico a menudo es incierto. Puede ser difícil provocar trastornos del pensamiento, pero de cuan- do en cuando surge una idea peculiar en la conversación o se mani- fiesta por escrito. El estudio objetivo del pensamiento mediante prue- bas psicológicas formales (Solovay y colaboradores) ha puesto de manifiesto en muchos casos que éste se encuentra “desorganizado, confuso y fluido desde el punto de vista ideacional con muchas pa- labras y frases peculiares”. Este es un refinamiento de la caracteriza ción de Bleuler de la “pérdida de asociaciones”. En esta forma de la enfermedad se han aplicado términos como esquizofrenia esquizoi de, esquizotípica, latente o limitante. Al parecer, esto es una exten- sión de los rasgos de la personalidad esquizoide de la niñez hacia la adolescencia. Por último, ocurrirá un brote de alucinaciones y deli rios francos, una crisis de esquizofrenia aguda durante la cual em peoran todos los síntomas que se manifiestan y que conduce al pa- ciente a la atención médica. El enfermo necesita de ordinario hospitalización y medicación a causa de los intentos de suicidio o rara vez de homicidio, o de alguna otra anormalidad inesperada de conducta. Como regla ocurre remisión en pocas semanas o meses, durante la cual el paciente recupera su función, pero a un grado menor al esperado según sus capacidades naturales e inteligencia, y le siguen faltando el impulso normal, la iniciativa y el empuje, tanto como antes de la crisis. Estos pacientes llaman la atención porque se comportan de manera extraña, con tendencia a permanecer ensimis- mados (“solitarios”), sin hacer esfuerzo alguno por adaptarse al gru- po social de la escuela o para encontrar trabajo, “hacer citas” o esta- blecer un núcleo familiar. Si los padres no les brindan apoyo y protección, estas personas cambiarán de una tarea de poca impor- tancia a otra siempre tímidos, aislados y relativamente indiferentes al medio que los rodea.Los individuos de este tipo vagan por las calles y viven en condiciones terribles al borde de la sociedad.
En la esquizofrenia simple no se observan las características floridas de la catatonia o la hebefrenia, antes descritas, y por lo re- gular no ocurren las manifestaciones psicóticas. Los autores creen que ésta es, simplemente, una forma menos florida de la esquizofre nia y que DSM-IV debe aceptarla como tala
Esquizofrenia catatónica. Este tipo, el más fácilmente dife-
Renciable, es ahora muy raro. Se caracteriza por un grado extremo de empobrecimiento psicomotor. La describió originalmente Kahl- baum, y se consideró un trastorno mental sui generis hasta que Kraepelin reconoció que era otra forma de esquizofrenia. En casi 60% de los casos la iniciación es relativamente aguda. En los de- más, después de un pródromo prolongado de falta de interés, apa- tía, falta de concentración y preocupaciones fantasiosas, sobrevie- ne un estado de estupor sordo con mutismo, inactividad, rechazo de los alimentos y tendencia a conservar una posición “como de momia” (esto se denomina catalepsia). La expresión facial es va- cía, y los labios están fruncidos; el paciente se encuentra en posi- ción supina sin moverse, o sentado durante horas con las manos o las rodillas y la cabeza inclinadas (catalepsia). Si el examinador levanta una extremidad del individuo, ésta permanecerá a veces en esa posición durante horas (flexibilidad cérea). Hay retención o incontinencia de orina y heces. El paciente debe alimentarse por sonda (o comerá en forma mecánica) y necesitará que lo vistan y lo desvistan. Los pinchazos no causan reacción. Algunos casos se caracterizan por negativismo extremo y resistencia a cualquier or- den. En ocasiones se observan ecolalia y ecopraxia. Incluso estos pacientes pueden estar totalmente conscientes de lo que se les dice o de lo que sucede a su alrededor, y reproducirán mucha de esta información durante la remisión espontánea o la inducida por ami- tal sódico intravenoso. Incluso si el paciente no se trata después de semanas o meses en este estado, repentinamente comienza a ha blar y actuar en forma más normal, y sobreviene recuperación rá- pida. En ciertas fases de la catatonia puede haber un periodo de excitación e impulsividad durante el cual el paciente puede suici- darse o cometer un homicidio.
Según se mencionó antes, por motivos poco claros, esta for- ma de esquizofrenia es ahora poco frecuente, y se reconoce cada vez más el hecho de que muchas de sus características son a menudo manifestaciones de enfermedad depresiva y no de esquizofrenia.