Neurología psiquiatríca

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AFLICCION, DEPRESION REACTIVA, DEPRESION ENDOGENA Y ENFERMEDAD MANIACODEPRESIVA
Existen cuatro categorías de psicosis: 1) los estados confusionales delirantes, 2) las psicosis que acompañan a las lesiones cerebrales focales o multifocales, 3) los trastornos afectivos (psicosis mania- codepresivas y depresivas), y 4) las esquizofrenias. Se habló de las dos primeras categorías en los capítulos 20 y 22. Los dos últimos grupos constituyen el tema de este capítulo y el siguiente.
La depresión es la causa de más aflicción y sufrimiento que cualquier otra enfermedad a la que está expuesto el género humano. Este criterio, expresado por Kline hace cerca de 30 años, lo comprar- ten aún todos los que trabajan en el campo de la salud mental. Aunque se conoce a la depresión desde hace cerca de 2 000 años (se describe a la melancolía en los escritos de Hipócrates), aún hay incertidumbre sobre su estado médico. ¿Es la depresión un estado patológico (con- cepto kraepeliniano) o es un tipo de reacción psicológica (concepto meyeriano)? En otras palabras, ¿es básicamente un trastorno biológi- co o una reacción a la tensión psicosocial que no puede afrontar una persona? Estos dos conceptos separados no son irreconciliables. Una posición ecléptica sería que ambas son correctas, es decir, que existen dos formas básicas de depresión: exógena y endógena. Las depresio- nes exógenas (o reactivas) tienen una causa externa franca, como la pérdida de un ser amado, la pérdida de la fortuna o de la posición social, o una enfermedad incapacitante o que pone en peligro la vida. Dentro de esa estructura, la aflicción ejemplificaría a una depresión reactiva o exógena. En contraste, las depresiones endógenas no tie- nen una causa externa manifiesta; parecen ocurrir en individuos sus- ceptibles como reacción a la misma alteración biológica no identificada. Con respecto a la depresión endógena y a la psicosis maniacodepresi. Va, los datos genéticos (que se citarán más adelante) se inclinan en favor del criterio kraepeliniano de estado patológico.
Se requieren algunas observaciones adicionales para explicar el agrupamiento de las entidades que se encuentran bajo el título de este capítulo. Se llama humor deprimido o disfórico al síntoma que relaciona a todos estos trastornos, pero la situación en la cual se produce la depresión, las diferencias en algunos de sus atributos clínicos y el hecho de que en cada caso se requiere un tratamiento un tanto diferente permiten el reconocimiento de diversos estados clínicos distintivos. Tomadas en conjunto, éstas son las más frecuen- tes de todas las enfermedades psiquiátricas. En una serie de un cen- tro de tercer nivel, como se indicó en la página 1304, constituyeron una proporción estimada de 50% de las enfermedades psiquiátricas, y se encontraron en 12% de todos los ingresos médicos. Las reac- ciones de aflicción ocurren a todo mundo, pero sólo excepcional- mente requieren envío al psiquiatra.
Los estados depresivos se acompañan tan a menudo de sínto- mas físicos oscuros que es más probable que lleguen a la asistencia de los médicos generales y los internistas que las otras entidades psiquiátricas. Más aún, a menudo se diagnostican de manera erró- nea, con atribución de los síntomas a anemia, presión arterial baja, hipotiroidismo, migraña, cefaleas tensionales, síndromes de dolor crónico, infección crónica, problemas emocionales, aflicción y es- trés. En particular los neurólogos tienden a encontrar pacientes de- primidos que se quejan de fatiga y debilidad, cefalea crónica, dor- salgia crónica y dificultades para pensar o recordar. Otro motivo por el que todos los médicos deben tener conocimiento sobre las enfer- medades depresivas es el peligro de suicidio, que puede intentarse y consumarse antes que se reconozca la depresión. El diagnóstico oportuno puede prevenir una tragedia de esta magnitud, que es la más lamentable, puesto que la mayor parte de las enfermedades de- presivas se pueden tratar con buenos resultados.
Nosología y clasificación
Como se señaló en el capítulo 24, el término depresión abarca más que una sensación de tristeza e infelicidad. Está constituida por un complejo de sentimientos trastornados (humor o afecto), desespera- ción, desesperanza, sensación de inutilidad y deseos de lesionarse a sí mismo, acompañados de disminución de la energía y la libido, pérdida del interés por los sucesos de la vida, trastornos de la con- centración, anomalías del pensamiento y la conducta y quejas físi- cas prominentes, las más importantes de las cuales son insomnio, anorexia o bulimia, cefalea y otros tipos de dolor regional. En un extremo se encuentran los síntomas depresivos de proporciones psi- cóticas (con inclusión de los delirios paranoides o somáticos) que producen caos en las vidas del paciente y en las personas cercanas a él. En el otro extremo se encuentran los sentimientos comunes de infelicidad, desaliento y resentimiento que se produzca en cualquier persona como reacción a los disgustos de la vida diaria, como pérdi- da del trabajo, incapacidad para lograr reconocimiento o adaptación sexual o social sin buenos resultados, fenómenos todos que están estrechamente relacionados en su duración con la persistencia de los factores precipitantes.
Ciertos trastornos del humor, o afectivos, adoptan la forma de una enfermedad depresiva no complicada relativamente pura; otros se combinan con ansiedad y agitación. A causa de la supuesta ten- dencia a manifestarse por primera vez durante la madurez o los años tardíos de la vida adulta, este último síndrome se denominaba en el pasado melancolía involutiva o involucional. Este término se basa al parecer de manera errónea en el concepto de la involución, puesto que la enfermedad de esta clase puede ocurrir en cualquier momen- to durante la vida adulta y no guarda relación con el climaterio (Winokur y Cadoret).
Algunas depresiones son, claramente, reacciones a situacio- nes de la vida real e imaginarias. Si una depresión se origina en relación estrecha con la pérdida de un miembro de la familia, el trastorno se denomina aflicción o pesar, si lo hace en relación con un trastorno médico o neurológico amenazador para la vida o inca- pacitante, se conoce como depresión inducida o reactiva. Como se indica en el capítulo precedente, la depresión puede complicar a los estados fóbicos y obsesivocompulsivos e incluso a la histeria; en cierto sentido la depresión en estas circustancias es también secun- daria o reactiva. Puede haber depresiones que se manifiestan como hipocondriasis; aunque este último síndrome psiquiátrico ocurre rara vez como una neurosis prolongada y obstinada, deberá considerarse siempre la posibilidad de depresión subyacente cuando se valore al paciente hipocondriaco
El humor anormalmente elevado, o manía, es menos frecuen- te que la depresión. Puede desarrollarse también como un estado clínico recurrente relativamente puro, o puede alternar y entremez- clarse con la depresión, caso en el cual se ha designado de manera clásica como enfermedad maniacodepresiva (trastorno bipolar en la clasificación del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Di- seases, o DSM-IV). Las formas más leves prolongadas de melanco- lía y depresión, que duran años, se han clasificado en DSM-IV como distimia. Hipomanía y trastorno ciclotimico son los nombres que se aplican a las formas más leves de manía y trastorno bipolar, respec- tivamente. La clasificación de DSM-IV reconoce también la exis- tencia de estados esquizoafectivos y trastornos de adaptación mix- tos. Estos últimos encajan en la categoría de los trastornos de personalidad distímica o de depresión relativa en opinión de los au- tores. Distinguir estos tipos diversos de enfermedad depresiva tiene importancia tanto terapéutica como teórica; un tipo particular de enfermedad depresiva puede reaccionar mejor a un agente antide- presivo que a otro.
Como se señaló con anterioridad, la depresión puede ocultar a un estado de dolor crónico o de fatiga, o a cualquier otro trastorno médico;este tipo se ha llamado “depresión enmascarada” o “equi- valente depresivo”. En las páginas que siguen se pone de relieve la depresión oculta como problema diagnóstico. Por último, el neuró- logo no debe olvidar la posibilidad de demencia incipiente que se manifiesta como depresión, aunque es más frecuente lo contrario, una depresión (enmascarada) que produce dificultades con el pen- samiento y la memoria.
En resumen, son cuatro las enfermedades depresivas princi- pales de las que debe estar enterado el médico:
1. Reacción de aflicción o pesar
2. Depresión reactiva o secundaria relacionada con enferme- dades médicas y neurológicas.
3. Depresión endógena o primaria (con agitación y ansiedad o sin ellas) y enfermedad maniacodepresiva.
4. Depresión en relación con un rasgo fijo de personalidad o
Una neurosis.
Esta clasificación de la de On y la manía no Esta clasificación de la depresión y la manía no se sujeta estrictamente a la clasificación de DSM-IV, pero de todas mane ras armoniza con ella. Además, en este capítulo la nosología se ha conservado compatible con la clasificación propuesta por Winokur.
REACCIONES DE AFLICCION O PESAR
Hablar de las enfermedades depresivas puede iniciarse adecuada mente con la forma más frecuente, la reacción de aflicción. El análi sis de la reacción de aflicción típica descubre las siguientes caracte rísticas (Lindemann):
1. Sensación subjetiva intensa de dolor mental acompañada de sensación de agotamiento.
2. Preocupación por la imagen de la persona fallecida.
3. Sentido de culpabilidad o remordimientos en cuanto a las
Relaciones con la persona fallecida.
4. En ocasiones hostilidad inexplicable y no justificada hacia
Los amigos y los parientes.
5. Pérdida del patrón ordinario de conducta o cambios de éste. Las personas afligidas tienen dificultades para iniciar u organi- zar sus asuntos diarios y tienden a efectuarlos de una manera auto- mática y desinteresada (una descripción frecuente es “dejarse llevar por la corriente”).
Los autores no pueden avalar la validez de cada una de estas características, en especial la tercera y la cuarta, pero las aceptan como razonables. No hay duda, sin embargo, que acompañantes invariables en cierto grado son sensación de agotamiento y desor- ganización de las actividades diarias.
Como regla, la reacción de aflicción o pesar dura cuatro a 12 semanas, tiempo en el cual empieza a abatirse, con readopción gra- dual de las actividades normales que acaban por ocupar la mente cada vez más tiempo y van desplazando a los pensamientos sobre la persona fallecida. La aflicción debe considerarse como una reac- ción natural a la tragedia personal; los psiquiatras consideran que es anormal su ausencia en circunstancias en las que debería estar pre- sente. Sin embargo, las manifestaciones abiertas de aflicción son muy individuales, y dependen de factores de personalidad y cultura- les y de otros tipos.
Las deformaciones de la reacción normal a la pérdida perso- nal no son infrecuentes; se conocen como aflicción patológica. La deformación más frecuente es la prolongación de la reacción, es decir, no hay signos de resolución hacia el final de un periodo de tres meses. Las madres que han perdido a un hijo tienden a sufrir durante un tiempo extraordinariamente prolongado, y quizá no se recuperen por completo los ancianos que han perdido a su cónyuge. Los parientes con antecedentes de crisis depresivas previas pueden conservarse también en su aflicción durante más tiempo que el ordi- nario. En general, cuando una persona afligida no ha manifestado mejoría en plazo de tres a cuatro meses después de la pérdida, debe rá sospecharse una reacción de aflicción patológica que requerirá consulta psiquiátrica. No es raro que la base del suicidio sea la aflic- ción prolongada.
Otra variación de la reacción de pesar es la aflicción retrasa da o pospuesta. En lo que es aparentemente un intento para conser- var la moral de los demás o para evitar el espectáculo desagradable de la aflicción, la persona afligida puede manifestar una reacción inmediata escasa o nula a la pérdida. Esta actitud de “endurecimien to” es admirada y por tanto reforzada, en especial en las culturas anglosajona y escandinava. Según algunos psiquiatras, el peligro potencial de esta reacción suprimida es que la aflicción puede ex presarse meses o incluso años después como depresión retrasada. Los autores encuentran bastante especulativa esta intepretación y prefieren creer que el paciente desarrolla más tarde una depresión endógena, en la cual se reinstalan las preocupaciones y las fuentes de infelicidad del pasado.
En ocasiones la persona afligida se vuelve hiperactiva e incluso cufórica. Esta elación se interpreta como un mecanismo de defensa contra la depresión. Puede abrir el camino a un periodo de inversión repentina del humor, en la cual el individuo se precipita en la depre- sión. En otra variación del pesar o aflicción no reconocidos, las per- sonas afligidas se embarcan en una serie de aventuras sociales y económicas que pueden terminar en un desastre. Pueden invertir su dinero o apostar de manera irrefrenable, apartarse de los viejos ami- gos o adoptar papeles peligrosos en deportes de alto riesgo como participar en carreras de automóviles o en salto deportivo en para- caídas desde un avión. Rara vez reconocen la naturaleza autopuniti- va de su actividad o de los remordimientos que cree se encuentran por detrás de ésta. En ocasiones ayudará a estos pacientes señalarles simplemente lo anterior.
En ocasiones los pacientes adquirirán los mismos síntomas que la persona fallecida y pueden estar convencidos de que tienen la misma enfermedad. Este puede ser el origen de algunas de las ideas hipocondriacas que acompañan a las reacciones depresivas. La iden- tificación de esta variante del pesar requiere sólo que el examinador, después de excluir la presencia de la enfermedad en el paciente que desea encontrar pruebas clínicas, inquiere sobre la enfermedad que cobró la vida de la persona fallecida.
El tratamiento de la reacción ordinaria de aflicción consiste en conservar una actitud afectuosa y en ayudar a la persona afligida a reconocer la pérdida y a hacer frente a los cambios requeridos como resultado de lo ocurrido. No debe animarse o reforzarse el es- toicismo. Expresar la tristeza mediante lágrimas, angustia e incluso hostilidad es una reacción muy útil para muchas personas. Rara vez tiene eficacia tratar a los pacientes golpeados por la aflicción con antidepresivos, puesto que esto se intenta suprimir lo que es una reacción humana natural y necesaria. Muy al principio pueden ali- viarse la inquietud, la ansiedad y el insomnio excesivos mediante una medicación ansiolítica y sedante. Son adecuados el diacepam a la dosis de 5 mg tres veces al día, el alprazolam o dosis equivalentes de otras benzodiacepinas para la sedación durante el día, y se pue- den emplear también a la hora de dormir mediante duplicación de la dosis individual. Estos fármacos tienen un margen muy amplio de seguridad, que disminuye el peligro de su empleo como medio para cometer suicidio. Puede considerarse la posibilidad de este último cuando se trata a todos los pacientes deprimidos, incluso a los afli- gidos, y se debe tener cuidado de no prescribirles grandes cantida
Des de medicación sedante. Cuando se trata a los pacientes con reacciones de aflicción patológica debe recabarse la ayuda del psiquiatra para saber si el plan de tratamiento es sensato; a menudo estos pacientes requieren ayuda psiquiátrica especializada.
Cuadro 57-1
Depresión secundaria a enfermedades neurológicas, médicas y quirúrgicas y a fármacos
1. Enfermedades neurológicas
a. Degeneraciones neuronales: enfermedad de Alzheimer, Huntington y Parkinson
b. Enfermedad focal del SNC: accidentes vasculares
Cerebrales, tumores y traumatismos del encéfalo, esclerosis
Múltiple
2. Enfermedades metabólicas y endocrinas a. Corticosteroides, exceso o deficiencia
b. Hipotiroidismo, rara vez tirotoxicosis c. Síndrome de Cushingd. Enfermedad de Addison
e. Hiperparatiroidismo
f. Anemia perniciosa (deficiencia de vitamina B₁₂)
g. Insuficiencia renal crónica y diálisis
h. Deficiencias de vitaminas del complejo B
3. Infarto del miocardio, operaciones con corazón abierto y otras
Operaciones
4. Enfermedades infecciosas a. Brucelosis
b. Hepatitis viral, influenza, neumonía c. Mononucleosis infecciosa
5. Cáncer, en particular de páncreas
6. Parto
7. Medicaciones
a. Agentes analgésicos y antiinflamatorios (distintos a los esteroides): indometacina, fenacetina y fenilbutazona
b. Anfetaminas (cuando se interrumpe su administración) c. Antibióticos, en particular cicloserina, etionamida,
Griseofulvina, isoniacida, ácido nalidíxico y sulfonamidas
c. Fármacos antihipertensivos: clonidina, metildopa, propranolol, reserpina
d. Fármacos cardiacos: digital, procainamida
e. Corticosteroides y ACTH g. Disulfiram
h. L-Dopa
i. Metisérgido
j. Contraceptivos orales
DEPRESION REACTIVA
Los pacientes que reaccionan a una enfermedad médica o neuroló- gica rara vez expresan sus sentimientos de aflicción o desesperación sin mencionar los aspectos físicos concomitantes, como fatiga con facilidad, cefaleas tensionales, mareos, pérdida del apetito, reduc- ción del interés por la vida y el amor, y problemas para dormir o despertares prematuros. Cabe concluir que, en todos los casos en que se ponen de manifiesto estos síntomas durante la evolución de una enfermedad médica, deben despertar la sospecha de reacción depresiva (cuadro 57-1).
El dolor crónico es una manifestación somática particular- mente frecuente de depresión. Puede ser de naturaleza vaga y recal- citrante a las investigaciones médicas y quirúrgicas directas o, al principio, haber sido causado por una cadera artrítica, la protrusión de un disco intervertebral o una lesión traumática. En otras pala- bras, el humor deprimido incrementa y prolonga el dolor de cual- quier tipo. Todos los pacientes con síndromes de dolor crónico de- ben valorarse desde el punto de vista psiquiátrico, como se señaló en el capítulo 8.
En diversas enfermedades médicas de primera importancia ocurren síntomas depresivos con tanta frecuencia que se convierten casi en parte de la enfermedad. Constituyen ciertos problemas diag- nósticos y terapéuticos importantes. Además, en ciertas enfermeda- des crónicas ocultas, los síntomas como laxitud y fatiga pueden dar la impresión de una reacción depresiva y confundirse con ella. Hipoti- roidismo, mononucleosis infecciosa, hepatitis infecciosa, carcinoma de la cabeza del páncreas, carcinoma metastásico del hígado, malnu- trición, polimialgia reumática y tumores del lóbulo frontal pueden dar la impresión de depresión durante varias semanas o meses antes que se ponga de manifiesto el diagnóstico. Pueden evocar una reacción depresiva fármacos sedantes, agentes de bloqueo beta adrenérgico y fenotiacinas: los esteroides pueden inducir un estado psiquiátrico pe- culiar en el cual se combinan confusión, insomnio y depresión o ele- vación del humor. El humor deprimido puede manifestarse también durante el periodo de disminución de las medicaciones esteroides.
Tiene importancia particular la depresión que ocurre cuando se está estudiando una enfermedad médica o neurológica. A menu- do esta reacción emocional, que el médico puede tender a ignorar, es la manifestación dominante de una enfermedad que pone en peli- gro el patrón de vida y la independencia del paciente. El reconoci- miento por el paciente de que ha sufrido un infarto miocárdico o un accidente vascular cerebral o que tiene cáncer, esclerosis múltiple o enfermedad de Parkinson va seguido casi siempre por cierto grado de depresión reactiva, a menudo con un elemento de ansiedad.
Un ejemplo primario es la depresión que ocurre después del infarto del miocardio (Wishnie y colaboradores). Por lo general se inicia hacia el final de la estancia del paciente en la sala de cuidados intensivos. Al principio puede llamar poco la atención, y queda oculta por el reposo en cama y los efectos de la medicación sedante. Las primeras expresiones del síndrome depresivo son desaliento y actitud de pesadumbre hacia el futuro. Quizá el paciente no mencione estas preocupaciones al médico, temeroso de que éste pudiera interpretar- las como signos de debilidad del carácter. Una vez que el paciente se encuentra en el hogar, la depresión se vuelve más manifiesta tanto para él como para sus familiares. La fatiga con facilidad que se aproxima al agotamiento es, a continuación, la queja principal que interfiere con las actividades acostumbradas; se puede describir como debili- dad y atribuir falsamente a un corazón desfalleciente. Siguen en orden de frecuencia síntomas de irritabilidad, ansiedad y desaliento, a los que siguen insomnio y sensaciones de carecer de finalidades y de aburrimiento. Cuando llega el momento de volver al trabajo, la antici- pación del miedo se incrementa y a menudo dan por resultado retra- sos prolongados y no justificados para terminar el periodo de conva- lecencia. Aunque la mayoría de estos pacientes se recuperan por último sin asistencia médica (en este sentido el trastorno cura solo), la depresión cobra un tributo elevado en cuanto a sufrimiento mental. Gran
Parte de ella se podría prevenir si se anticipa el médico a la reacción
Depresiva e interviene con oportunidad. Ocurre una reacción depresiva análoga en los pacientes con accidente vascular cerebral. Al parecer los pacientes con lesiones de la parte anterior izquierda que afectan de manera predominante a la corteza frontal lateral o a los ganglios basales (a juzgar por los estu- dios de TC) depresión con frecuencia y gravedad un tanto mayores que las pacientes con lesiones en otras localizaciones (Starkstein y colaboradores). Levine y Finkelstein han informado la ocurrencia de depresión psicótica con alucinaciones y delirios en las pacientes con infartos temporoparietales derechos.
Otras enfermedades neurológicas, como la enfermedad de Par- kinson, se complican por una reacción depresiva en cerca de la cuarta parte de los casos. En este trastorno, debilidad y fatiga, manifestacio- nes psicológicas principales, se añaden a la bradicinesia, y el proble- ma terapéutico y resultante se vuelve formidable. Otro peligro de la enfermedad de Parkinson es la tendencia de la propia L-dopa a provo- car depresión, a veces con tendencias suicidas, ideación paranoide y crisis de psicosis. El tratamiento de la depresión con inhibidores de la monoaminooxidasa (MAO) está contraindicada en los pacientes que reciben L-dopa. La corea de Huntington puede producir depresión, incluso antes que se vuelvan manifiestos el trastorno de los movi- mientos y la demencia. En una serie de 101 pacientes, de corea de Huntington, se suicidaron o lo intentaron 10 de ellos. Además, la en- fermedad de Alzheimer se acompaña a menudo de síntomas depresi- vos, caso en el cual es difícil o imposible valorar las contribuciones relativas del trastomo afectivo y la demencia.
DEPRESION ENDOGENA Y ENFERMEDAD MANIACODEPRESIVA
Definiciones y epidemiología
La enfermedad maniacodepresiva es un trastorno del humor (afec- to) que consiste en crisis de depresión, manía o ambas cosas. Se consideraba tradicionalmente que esta enfermedad era un trastorno periódico o cíclico en el que una variación mayor del humor iba seguida por una excursión igual pero opuesta. Sin embargo, rara vez sucede así. Las crisis de depresión son mucho más frecuentes que las maníacas, y la forma más frecuente de la enfermedad se caracte- riza por crisis de depresión nada más. Se conoce bien la recurrencia de las crisis de manía pura sin crisis intercaladas de depresión, pero es rara. Como consecuencia, la psicosis maniacodepresiva se ha di- vidido en dos subtipos: grupo unipolar, en el cual sólo ocurre una enfermedad depresiva endógena, y grupo bipolar, en el cual la ma- nía ocurre con depresión o sin ella.
Por añadidura hay estados afectivos mixtos, en los cuales ocu- rren síntomas tanto de depresión como manía dentrode una sola crisis de la enfermedad. Distimia (antes conocida como neurosis depresiva o depresión neurótica) es el nombre que se aplica a una enfermedad depresiva crónica e irremitente en extremo pero relati- vamente leve. Se aplica el término trastorno ciclotímico a otro sín- drome afectivo leve en el cual hay cambios del humor entre hipoma- nía y depresión y estos últimos son de gravedad insuficiente para satisfacer los criterios de crisis depresiva mayor. Se ha reconocido una forma de repetición rápida de enfermedad maniacodepresiva en la cual ocurren cuatro o más crisis circunscritas dentro de un año. Al igual que otras variantes de la enfermedad, tiende a manifestar una reacción aberrante a la medicación. Otros pacientes más manifies- tan aspectos atípicos opuestos a los de la enfermedad clásica; en vez de anorexia, pérdida de peso e insomnio, por ejemplo, duermen y comen en exceso. Estos pacientes son también difíciles de tratar.
Kraepelin le aplicó en 1896 el nombre psicosis maniacode- presiva, y fue con este nombre con el que originó el criterio clínico actual del trastorno. Consideró a los ataques maniacos y depresivos como polos opuestos del mismo proceso subyacente y señaló que, a diferencia de la demencia precoz (el nombre con el que llamaba a la esquizofrenia) la psicosis maniacodepresiva no se caracteriza por deterioro intelectual con crisis recurrentes.
No puede establecerse con precisión la prevalencia de la en- fermedad maniacodepresiva, principalmente a causa de los criterios distintos para el diagnóstico. El incremento manifiesto de la enfer- medad durante los últimos 50 años refleja, probablemente, una per- cepción cada vez mayor del trastorno, tanto entre los médicos como entre el público en general. Los estudios de grandes grupos de pa- cientes obtenidos de áreas limitadas de Islandia y las Islas Danesas efectuado por Bornholm y Samsø indican que 5% de los varones y 9% de las mujeres desarrollarán síntomas de depresión, manía o ambas cosas en algún momento durante sus vidas (Goodwin y Guze) La estimación para una comunidad urbana estadounidense (New) Haven, Connecticut) es más elevada; la esperanza de un ataque de depresión mayor durante toda la vida es de 8 a 12% en los varones y el doble en las mujeres (Weissman y colaboradores). En las nacio- nes occidentales en general, si las consideraciones se limitan a la enfermedad maniacodepresiva la ocurrencia durante toda la vida es de 1 a 2% (Klerman).
La enfermedad maniacodepresiva ocurre más a menudo du- rante los años intermedios y tardíos de la vida adulta, con una edad máxima de iniciación entre los 55 y los 65 años para ambos sexos. Sin embargo, una proporción importante de los pacientes experi- menta su primera ataque durante la infancia, la adolescencia o el principio de la vida adulta. La depresión es también un problema importante en los ancianos; Blazer y Williams, quienes estudiaron a 997 personas mayores de 65 años de edad en Carolina del Norte, encontraron síntomas de una enfermedad depresiva mayor en 3.7% de los casos. La enfermedad es dos a tres veces más frecuente entre las mujeres. No se tiene una explicación de esta diferencia, pero algunos investigadores especulan que hay un mismo número de va- rones que experimentan depresión, pero que sólo ellos lo niegan y se refugian en el alcohol. En el decenio de 1930 se informó que la enfermedad maniacodepresiva era más frecuente en los individuos de etnicidad judía e irlandesa y entre los que se encontraban en los estratos socioeconómicos más altos, pero los estudios subsecuentes no han confirmado estas observaciones. La variedad bipolar ocurre en cerca de 10% de los pacientes con trastorno afectivo. Los pacien tes del grupo bipolar tienen una edad de iniciación más temprana, ciclos más frecuentes y mas breves de la enfermedad y mayor preva- lencia del trastorno afectivo entre sus parientes que los pacientes con enfermedad unipolar (Winokur).