ANATOMOFISIOLOGÍA FONATORIA

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ANATOMOFISIOLOGÍA FONATORIA
INTRODUCCIÓN
Resulta premisa fundamental para poder interpretar la patologia fonatoria e incluso para manejarse con un criterio científico y no mecani- cista en el campo de la rehabilitación vocal, y para además poder interpretar correctamente la semiología fonatoria, conocer y manejar el sistema fonatorio tanto en su estructura anatómica como fisiológica.
Un correcto proceso fonatorio da como resultado la emisión de una voz normal, es decir eufónica. Distintos agentes etiológicos son capaces de alterar la normalidad del acto fónico y provocar la producción de una voz anormal o distónica, pudiendo a veces algunos de estos factores etiológicos interrumpir totalmente la acción fónica y ocasionar la ausencia de voz, es decir, el sintoma conocido con el rótulo de atonia, siendo esto último menos frecuente que lo anterior. Es decir que el sintoma que comúnmente motiva un disturbio del sistema fonatorio es la disfonía y no la afonía; muchas veces se usa incorrectamente la termino- logía, haciendo de disfonía y afonía términos sinónimos, lo cual, por lo que acabamos de referir, no es indicativo de un uso semántico correcto.
Para que el acto fónico se dé normalmente, debe actuar sinérgica- mente no un órgano, sino un conjunto de órganos que configuran un sistema; dicho de otra manera, no existe un órgano fonatorio sino un sistema de la fonación. Si aceptamos dividir a este sistema en distintos niveles, como por ejemplo nivel respiratorio, nivel resonancial, nivel emisor, nivel de comando, nivel endocrino y nivel auditivo, y recorda- mos que la voz es una pauta de comunicación que posee las siguientes propiedades: 1) intensidad (originada por el nivel respiratorio, e influida por el nivel auditivo); 2) frecuencia (creada por el nivel emisor e influida por los niveles de comando endocrino y auditivo), y 3) timbre (creado por el nivel resonancial), creemos que se podrá entender mejor el párrafo anterior, y erradicar definitivamente el erróneo concepto de que el uso normal o anormal de una voz depende exclusivamente de que el sistema emisor (es decir la laringe) funcione bien o mal. A menudo los médicos nos encontramos ante un paciente que presenta una alteración de la voz, buscamos patologia laringea y, si no la encontramos (y por olvidar lo que se acaba de formular), nos invade la desorientación. Si en ese momento recordamos que la persona que está fonando de ma- nera incorrecta, a pesar de poseer una laringe estructuralmente nor- mal, lo hace así porque presenta alteraciones por ejemplo en vías respiratorias superiores y/o interiores, en distintos sectores de la fisiologia endocrina, una lesión auditiva (a nivel del compartimiento interno de la audición), una problemática emocional, etc., seguramente podremos actuar con mucha mayor eficiencia porque vamos así a reparar en que el actuar bajo los designios de una conducta globalizadora o gestaltica es mucho más indicativo que el asumir una conducta atomística
O parcial. Ha llegado el momento de abordar los distintos elementos que configuran el sistema fonatorio; el orden que seguiremos será el siguiente:
1) Nivel respiratorio: 2) Nivel resonancial.
2) Nivel de comando.
3) Nivel endocrino.
4) Nivel auditivo. 6) Nivel emisor.
Creemos que éste es un orden didáctico adecuado, para entender mejor las distintas influencias que recibe la laringe y poder comprender con mayor exactitud el tan polemizado capítulo que versa sobre la teoría tonatoria (que nosotros consideramos debe ser rotulado como teoría de la emisión fonatoria), el cual ha sido y es tan estudiado y discutido que se ha convertido en un item de la tonación que en un comienzo era denominado en singular y que ahora ha pasado a ser formulado en plural.
Nivel respiratorio
Este nivel del sistema fonatorio resulta de capital importancia, no sólo porque de él depende la intensidad de la voz, sino porque su acción esta interrelacionada con la de las camaras de resonancia (en especial el pabellón bucofaringeo), y también (para algunos autores) tiene que ver con la emisión fonatoria. Ya Leonardo Da Vinci hablaba de la importan- cia que tenía la respiración dentro de la fonación. Interesa hablar dentro de este nivel de su estructura y su mecanis-
Mo, es decir de la constitución de las vías respiratorias y de cómo se
Produce la sinergia respiratoria, así como también mencionar los tipos respiratorios. Las vías respiratorias se dividen en vías respiratorias superiores e inferiores: las superiores están constituidas por las fosas nasales y el pabellón faringobucal, y las inferiores por la laringe, la tráquea y los bronquios, a los que les siguen los bronquiolos terminales, luego los bronquiolos respiratorios y a continuación los conductos alveolares, que llegan a los sacos alveolares, para terminar éstos en los alvéolos pulmo- nares, existiendo entre 3.000 a 4.000 billones de alvéolos en una superficie de 70 a 100 m².
En cuanto al funcionamiento respiratorio. Éste se divide en un acto inspiratorio, una pausa y un acto espiratorio. La inspiración debe efectuarse a través de las fosas nasales, para que así el aire sea calentado, humedecido y purificado (por acción del epitelio vibrátil nasal); de no ocurrir esto (es decir, si se efectúa la inspiración por la boca) el aire se convierte en agente irritativo y provoca una alteración no sólo respira- toria, sino también resonancial, trayendo esta doble problemática una influencia nociva sobre el órgano emisor. Esta es una de las causas de disminución tonal (signo cordal que puede estar presente en la fonaste- no se
Nia, entidad que trataremos en el capítulo correspondiente). El acto espiratorio se debe llevar a cabo por la boca; cuando realiza así, se produce un aumento de tensión glótica.
Acabamos de ver cómo una respiración alterada en su mecánica influye sobre el órgano emisor de la fonación por medio del tonismo de las cuerdas vocales, es decir que éste es un primer indicio del carácter gestaltico de la fonación. Tratando de continuar por este camino inte- gracionista diremos que la intensidad de la voz depende además de la velocidad del soplo espiratorio, así como también de un correcto funcionamiento cardiovascular y del mecanismo de impedancia proyec tada (aspecto éste que consideraremos al tratar el nivel resonancial), aunque remarquemos ya la existencia de una potencialización respira- toria-resonancial que consiste, por un lado, en que el impulso aéreo al llegar al pabellón faringobucal influye sobre la construcción del timbre vocal, y, por otro, en que el pabellón faringobucal influye sobre la intensidad del soplo espiratorio.
Señalemos además que la actividad respiratoria sensibiliza la caja torácica, cuya sensibilidad es recogida por el nervio espinal, el que, conectándose (a nivel bulbar) con el nervio vago, origina el reflejo vago- espinal que influye sobre el tonismo cordal, acabamos de ver una interco- nexión respiratorio-toraco-neurológico-laríngea. Creemos que ya aquí podemos enfatizar cuán apasionante y complejo es el acto de la fonación.
Para afirmar más este concepto agreguemos que la actividad respira- toria se ve influida por lo postural, por lo que esto constituye un factor de acción (aunque sea indirecto) sobre la voz, ya veremos más adelante cómo lo postural (por medio de la sustancia reticulada) actúa sobre la fonación incidiendo sobre el tono de las cuerdas vocales. Continuando con la interrelación postura-respiración digamos que, cuando nos aleja- mos de la posición erecta, el metabolismo gaseoso respiratorio se vuelve deficitario y modifica por vía refleja la postura laringea, dificultándose de ese modo la emisión fonatoria. Es así entonces que los músculos prevertebrales, al fijar cabeza y columna, permitiendo la flexión de ésta hacia adelante, posibilitan un mejor mecanismo fonorrespiratorio. Los músculos esplenio y complexo mayor, que extienden la columna al igual que los músculos sacrolumbar, dorsal largo y trasversoespinoso, y el músculo cervical trasverso, que la rectifica, al incidirsobre la posicion de la columna lo hacen también, aunque indirectamente, sobre el mecanismo inspiratorio.
Como responsables del control respiratorio más automático se debe señalar a los husos musculares y los cuerpos de Golgi, estos últimos se encuentran a nivel de los tendones y tienen como acción la inhibición de la motricidad del músculo donde se ubican, accionar que es facilitado tanto por la elongación pasiva como por la contracción activa; en cuanto a los husos musculares digamos que solamente responden para permitir una elongación pasiva, ubicados en diafragma y musculatura intrinseca laringea en posición paralela a las fibras musculares. Para terminar con el aspecto de la mecanica respiratoria señalemos
Cuáles son los factores esenciales que rigen tanto en el mecanismo de
Inspiración como en el de espiración; digamos entonces que contamos
Con una motilidad pasiva y una motilidad activa. La motilidad pasiva está dada por el continente, es decir por la parrilla costal; si de la caja torácica efectuamos tanto un análisis descrip- tivo como topográfico, tendremos lo siguiente. Desde el punto de vista descriptivo observamos:
1) Doce pares de costillas, de los cuales las diez primeras participan
En la fisiología respiratoria, y las dos restantes (costillas flotantes), si bien
Anatómicamente pertenecen al sistema respiratorio, funcionalmente in-
Tegran la fisiología abdominal. 2) Cada par de costillas forma un anillo costal, por lo que tendremos diez anillos costales.
Ahora bien, sobre esta estructura podemos avanzar sobre el análisis topográfico del tórax al cual dividimos en tres niveles:
1) Opérculo torácico, que está constituido por el ler anillo costal
2) Nivel costal superior formado por los anillos costales 2, 3, 4 y 5. 3) Nivel costal inferior integrado por los anillos costales 6” 7” 8” 9”.
.
El nivel costal inferior influye fundamentalmente en la expansión trasversal del tórax, el nivel costal superior en la expansión anteroposte- rior, y el opérculo torácico en la dilatación longitudinal.
Cuando el volumen torácico aumenta (durante la inspiración) tridi- mensionalmente, la pleura parietal se dirige hacia afuera, lo que al aumentar la presión negativa interpleural produce una aspiración de la pleura visceral; esto ocasiona que el pulmón sea arrastrado con la dilatación del tórax, permitiendo así la llegada del aire desde las vías respiratorias superiores a las vías respiratorias interiores. En la inspira- ción no sólo se consigue la dilatación del tórax sino también de la zona traqueobronquial, especialmente la región bronquial terminal; la norma- lidad del diámetro de todas estas zonas se logra mediante la espiración.
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Recordemos también que el toras se expande más intensamente en sentido trasversal en su sector interior, porque las costillas inferiores poseen un arco de circunferencia mayor que las superiores.
La motilidad activa esta regida por la musculatura inspiratoria y espiratoria. Los músculos inspiratorios se dividen en principales y
Accesorios o secundarios; los primeros participan en un acto inspiratorio normal, los segundos lo hacen cuando existen alteraciones a nivel de la musculatura principal, es decir, asumiendo un papel de reemplazo, o bien cuando no existe alteración de la musculatura principal pero el acto inspiratorio requiere mucho esfuerzo, realizando entonces la
Musculatura secundaria una acción potencializadora de la principal. La musculatura inspiratoria principal está compuesta por:
1) Músculos escalenos (elevan la 1” costilla, aumentando el diáme- tro anteroposterior).
2) Músculos intercostales intemos: su contracción aumenta el diá- 3) Diafragma: su descenso aumenta el diámetro vertical.
Metro trasverso y oblicuo.
La musculatura inspiratoria accesoria está formada por:
1) Musculos supracostales.
2) Músculo esternocleidomastoideo. 3) Músculo serrato mayor (1 y 3” porción).
3) Músculo cervical descendente. 5) Músculo cutáneo del cuello..
5) Músculo serrato posterosuperior.
6) Músculo pectoral mayor.
7) Músculo pectoral menor. 9) Músculo dorsal ancho.
La musculatura espiratoria también se divide, al igual que la inspira-
Toria, en principal y accesoria, respondiendo esta división Los músculos espiratorios principales son:
Motivos.
1) Músculos intercostales externos. 2) Músculo triangular del esternón.
2) Músculos traqueobronquiales. Los músculos espiratorios secundarios son:
1) Músculo serrato posterointerior. 2) Músculo serrato mayor.
2) Músculo cuadrado lumbar.
3) Músculo recto mayor. 5) Músculo oblicuo mayor.
6) Músculo oblicuo menor. 7) Músculo trasverso abdominal.
Para finalizar con la mecánica respiratoria recordemos que la capaci- dad de inspiración normal es de 500 cm³ (aire corriente o volumen corriente en reposo), siendo la inspiración máxima a que se puede llegar en reposo de 2.000 cm³. El aire de reserva espiratorio en reposo es lo que se expulsa; su capacidad es de 1.500 cm. La capacidad vital es de
Alrededor de 3.500 cm³.
Por último llegamos a los denominados tipos respiratorios que se pueden dividir en:
1) Tipo respiratorio clavicular. 2) Tipo respiratorio costal.
2) Tipo respiratorio costoabdominal. 4) Tipo respiratorio abdominal.
Con respecto a los tipos respiratorios nosotros creemos lo siguiente: que el único tipo respiratorio sin ninguna duda anormal y que por lo tanto debe ser modificado mediante la reeducación es el tipo clavicular; los otros, si realmente no están incidiendo negativamente en la fonación, no deben ser tocados, porque el hacerlo resultaría más que nocivo para el mecanismo tonatorio.
Pensamos que más que enfatizar en la determinación del tipo respiratorio, debemos hacerlo en el sentido de que la respiración sea suave y tranquila, resultando un verdadero bálsamo para quien la realiza.
Finalizando en lo que hace al nivel respiratorio, recordamos que la
Intensidad de la voz puede oscilar entre 60 y 120 dB, dependiendo esta
Variable de la estructura anatómica y funcional de cada individuo.
Nivel resonancial
Creemos oportuno recordarle al lector qué se designa con el rótulo de resonador: consideramos como resonador a la región o regiones de nuestro cuerpo que vibran al ponerse en contacto con un elemento vibratorio como es el sonido. Para que este hecho sea llevado a cabo, la longitud de onda del sonido debe ser coincidente con el diámetro del resonador.
Al llegar el sonido fundamental al resonador, aquél se enriquece por
La producción de armónicos a nivel resonancial, generándose por lo tanto
A nivel de las cámaras de resonancia la propiedad timbrica de la voz,
Propiedad ésta que no posee ritmo y que nos permite diferenciar una voz
De otra.
Designamos con el nombre de timbre vocálico al timbre propio de cada vocal del idioma; hablamos de timbre extravocálico cuando al anterior se le agregan las características acústicas particulares de cada Voz.
Los resonadores son elementos anatómicos derivados embriológi camente de los arcos branquiales 30, 40 y 50 El resonador más importante es sin duda el pabellón faringobucal, que entre otras cosas facilita el mecanismo de impedancia proyectada -que a la brevedad intentaremos explicar-: posee gran riqueza sensitiva, absorbe el sonido y da a los armónicos mayor intensidad.
Este pabellón puede ser dividido en las siguientes zonas: 1) Palatal anterior (también denominada punto de Mauran, en homenaje a dicho barítono francés). Esta región es la que presenta más destacadas las virtudes del pabellón bucofaringeo, lo que la vuelve la zona más importante de este trascendental resonador. Está ubicada por detrás de los incisivos superiores.
3) Palatal posterior, ubicada en la región terminal del paladar duro, 3) Velofaringea, a la altura del paladar blando.
Designar a la cavidad bucofaringea como toda una cámara resonan- cial es considerar a este resonador desde el punto de vista topográfico, ya que si lo hacemos desde un punto de vista anatomicodescriptivo los elementos anatómicos que lo componen sonlos siguientes: paladar duro y blando, cavidad bucal, adenoides, amigdalas palatinas y pilares amigda
Linos.
Otra zona resonancial es la región nasofacial (integrada por el macizo craneano, las fosas nasales y los senos paranasales); las cavidades nasal y paranasal actúan preferencialmente como atenuadores de la intensidad sonora.
El ventrículo de Morgagni es considerado por algunos autores como una región que actúa disminuyendo la intensidad del sonido en 30 dB. E incrementando la impedancia acústica; otros autores, como por ejem plo Husson, niegan al ventriculo de Morgagni un papel resonancial. También se consideran zonas resonanciales las regiones traqueal, toracoabdominal y perineopelviana.
Las cámaras de resonancia, por via trigémino-reticulo-bulbo-recu- rrencial, estimulan el tonismo glótico ya que una mayor carga sensitiva que llega de estas zonas activa esta via de asociación, que incide en la activación del tonismo cordal; vemos de esta manera una nueva faceta de la integración fonatoria, ya que un óptimo estado resonancial facilita un correcto accionar del nivel de comando haciendo que éste ejerza una
Influencia positiva sobre el órgano emisor del sistema fonatorio. La sensibilidad tomada desde los resonadores llega al ganglio de Gasser, de ahí alcanza a los núcleos sensitivos trigeminales, de donde parte otra neurona que se entrecruza en una posición pretalámica, para ascender a posteriori hasta la corteza en la región parietal ascendente, lugar donde se lleva a cabo la figuración del esquema corporal vocal.
El resonador torácico es sensibilizado por el descenso respiratorio y toda la actividad respiratoria; estas sensaciones torácicas y las perineo- pelvianas aumentan la tonicidad cordal al intensificar la acción de la sustancia reticulada activadora que, como veremos prontamente, estimu- la el tono de las cuerdas vocales.
Ahora bien, digamos que toda la riqueza resonancial no sólo no se desarrolla al mismo tiempo, sino que además dicha sensibilidad no alcanza en ciertas regiones a desarrollarse nunca. Por ejemplo: la sensibilidad abdominal es la primera en aparecer, lo hace alrededor del primer año de vida, la sensibilidad bucofaringea a los 3-4 años, la craneonasal, a los 6-7 años, la sensibilidad de las otras regiones mucho más tardíamente y a veces nunca, excepto que la resonancia sea inten- samente trabajada en una educación vocal mediante emisión de vocales, ya sea habladas o cantadas, producidas con potencia. Este último concepto significa que la resonancia con educación crece.