Ambitos y ética

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ÁMBITOS DE LA PRÁCTICA 
INSTITUCIONAL
PAiVl ROBERTS Y MARY EVENSON
Tipos de instituciones 
Cuestiones de reembolso
Continuidad de la asistencia y normas de atención de la salud 
Razonamiento clínico centrado en el pariente en la práctica 
institucional 
Ámbitos de la práctica institucional 
Conclusión
Tf os profesionales de cerapia ocupacional trabajan en insti- 
JL-'tuciones que proporcionan servicios a niños y adultos que 
necesitan asistencia profesional. También pueden proporcio­
nar servicios a programas comunitarios, por ejemplo, los servi­
cios diarios para adultos o programas residenciales como hoga­
res grupales o vida asistida. Las razones por las que los pacientes 
requieren cuidados institucionales con frecuencia son el resul­
tado de un diagnóstico o una enfermedad que exige una inter­
vención médica, quirúrgica, psiquiátrica o de rehabilitación, o 
por eventualidades sociales. En consecuencia, tienen dificul­
tades para desempeñar actividades de la vida diaria y pueuen 
tener problemas para la participación segura e independiente 
en roles sociales dentro de su comunidad (Organización Mun­
dial de la Salud, 1998). En estas circunstancias, ias evaluacio­
nes e intervenciones de terapia ocupacional pueden ofrecer ser­
vicios para ayudar a estas personas a reanudar La participación 
en roles significativos y productivos en su vida diaria.
í TIPOS DE INSTITUCIONES
Según la encuesta de la American Hospital Association, 
en 1998, existen aproximadamente 5.000 hospitales en Esta­
dos Unidos, el 57% sin fines de lucro, el 15% con fines de lu­
cro y el 28% gubernamentales (locales, estatales y federales). 
Los hospitales de enseñanza representan alrededor del 20% de 
Las instituciones, y casi el óó% de los empleados hospitalarios 
actúan en establecimientos con más de 1.000 trabajadores (De­
partamento de Comercio de Estados Unidos, 1997).
Los servicios institucionales prestan atención de la salud 
experimentada para Las necesidades médicas, quirúrgicas, de re­
habilitación y psiquiátricas o de salud mental, y una asisten­
cia de custodia no experimentada (comidas, tareas domésticas, 
etc.) que son provistas dentro del contexto de un ambiente de 
cuidados en internación. Eí cuidado de ia salud institucional 
es una industria de tareas intensivas que opera 24 horas al día, 
durante íos siete días de la semana (Suit: y \oung, 200L). La 
tendencia del mercado es limitar las intervenciones institucio­
nales debido a los altos costes operativos de mantener los edi­
ficios, los gastos generales (p. ej., electricidad, gas), la alimen­
tación y el empleo de personal a lo largo de codo el día.
Normalmente, el personal constituye uno de íos porcenta­
jes más altos de los costes. Las necesidades de personal matri­
culado o no matriculado dependen del estado de los pacien­
tes. Como consecuencia de la inestabilidad de los pacientes de 
cuidados intensivos, habitualmente existe una relación enfer­
mera-paciente más alta (relación 1:1) en las unidades de cui­
dados intensivos comparada con la rehabilitación en interna­
ción. En los ámbitos residencíales comunitarios, como los 
hogares grupales y de vida asistida, las relaciones del personal 
varían sobre la base de las normas estatales, la estructura or- 
ganizacional de administración del personal o ambos factores.
i CUESTIONES DE REEMBOLSO
Según la Administración Económica de Asistencia de la Sa­
lud (Health Care Financing Administration [HCFA|) -ahora
923
924 UNIDAD ONCE: Aspectos de la prestación de servicios
denominada Centers for Medicare and Medicaid Services 
(CMS)- los fondos de seguros privados suman aproximadamen- 
ce el 33% de los servicios cocales de asiscencia de la salud. Los 
fondos públicos, como los de Medicare y Medicaid, concribuyen 
con alrededor del 45%, ios cosces que proceden de los paciences 
aproximadamente con el 18 y el 4% rescance proviene de ocros 
fondos privados, como fundaciones (Health Care Funding Ad­
ministration Office of che Accuary, 1998). Los niños y los adúl­
eos menores de 65 años que no están discapacicados pueden es- 
car cubiercos por una organización de acención gerenciada o por 
un seguro privado. Los adúleos que sufren lesiones en el crabajo 
habicualmente escán cubiercos con una indemnización para era- 
bajadores, de acuerdo con la ley estatal. Si no cienen seguro, pue­
den solicitar la asiscencia escacal bajo el sistema de Medicaid o 
pueden costearse privadamente los servicios de atención de la 
salud. Las personas menores de 65 años que escán discapacitadas 
pueden solicitar la asiscencia estatal o federal Los veteranos del 
servicio militar de Estados Unidos pueden recibir acención de ía 
salud a través de la Veterans Administration. En' 1966, Médica-
cíanos (mayores de 65 años) y a los discapacitados. Los adultos 
ancianos pueden opear para suscribirse a Medicare por íos bene­
ficios de salud o por recibir una cobertura de una organización 
de atención gerenciada o una combinación de beneficios.
En un esfuerzo por limitar los costes y estandarizar íaasisten- 
cia, el Congreso implemento eí Sistema de pago prospectivo Me­
dicare para hospitales de agudos en 1983. El sistema de pago pros­
pectivo está destinado a financiar les servicios de Medicare sobre 
ía base de los criterios establecidos por eí gobierno. Desde la crea­
ción del sistema de pago prospectivo, se ha inscicuido una exen­
ción cemporal a los hospitales y las unidades de rehabilitación, íos 
hospitales y las unidades de pediatría, los programas de alcohol y 
drogas, la acención a largo píazo, los establecimientos especializa­
dos en oncología, y íos hospitales y las unidades de psiquiatría. Eí 
sistema de pago prospectivo de atención en problemas agudos es­
cá basado en más de 490 grupos diagnóscicos relacionados.
El efecco de los grupos diagnóscicos relacionados ha sido im- 
porcante. Para muchos diagnóscicos agudos,' ía duración de la in­
ternación suele ser de 1-2 semanas, en relación con las comor- 
biíidades y las complicaciones. Las hospitalizaciones son más 
cortas y más numerosas las alcas para codos los tipos de presta­
dores después de la atención del problema agudo, como rehabi­
litación en internación, enfermería especializada y prestadores 
de atención a largo plazo. En un esfuerzo por limitar los costes 
en la situación aguda de la acención, se sancionó ia Ley de Pre­
supuesto Equilibrado (Balanced Budget Act [BBA}) de 1997. La 
BBA exigió el sistema de pago prospectivo para ías instituciones 
de enfermería en 1998, las agencias de salud domiciliaria en 2000 
y la rehabilitación en internación en 2001. En el futuro, se de­
sarrollarán requerimientos de sistema de pago prospectivo para 
ocras unidades de exención.
1
| CONTINUIDAD DE LA ASISTENCIA 
i Y NORMAS DE ATENCIÓN DE LA SALUD
Para la práctica institucional, los requerimiencos regulado­
res y legales son la base de las políticas^ los procedimientos de 
cada lugar con fines operativos, de prestación de servicios y de 
calidad. Eí propósito del sistema de cuidado de la salud debe
ser reducir el impacto y ía carga de enfermedad, lesión y dis­
capacidad, así como mejorar ía salud y el funcionamiento de 
los ciudadanos de Estados Unidos (Comisión asesora presiden­
cial sobre protección deí usuario y de la calidad en la industria 
de asistencia de la salud, 1997). •
La continuidad de la asistencia es un conjunto de servicios 
de atención de la salud disponibles sobre la base de ía gravedad,' 
el nivel de discapacidad y el nivel resultante de participación so­
cial de los individuos en la comunidad. Esta continuidad de los 
servicios de atención se produce a través de la atención en ur­
gencias, los cuidados intensivos, los cuidados agudos, los cuida­
dos de transición, la rehabilitación en'internación, los servicios 
psiquiátricos de internación, los cuidados prolongados, los servi­
cios diarios para adultos y los cuidados residenciales. Todos ios 
nivelesde asistencia escán regulados para asegurar la calidad y la 
seguridad. Los escándares están destinados a reflejar la práctica 
normal o la mejor práctica y se administran a través de agencias 
reguladoras, como la Comisión Conjunta para la Acreditación 
de Organizaciones de Asistencia de la Salud (Joint Comission 
ror che Accreditation or Health '_are Urbanizations ¡jCAHÜj), 
el Departamento de Salud y Servicios Humanos (Department of 
Health and Human Services (DHHS]), ía Comisión de Acredi­
tación de Rehabilitación (Rehabilitation Accreditation Com­
mission [CARFJ) y los departamentos estatales de salud pública. 
Cada uno de estos organismos establece estándares para la asis­
tencia, que son revisados anualmente. Los estándares sirven co­
mo guías para mejorar continuamente el valor y la capacidad de 
respuesta de los programas y servicios de calidad. Algunos ejem­
plos de estándares se encargan de seguridad, ética, derechos de 
los pacientes y competencias del personal.
Acorde con la perspectiva centrada en el paciente, es impor­
tante que los profesionales de terapia ocupacional asuman la res­
ponsabilidad de facilitar la comunicación en apoyo de la transi­
ción del pacience entre íos distintos niveles de asistencia. Esta 
comunicación puede producirse formal o informalmente con el 
paciente, con quienes le prestan atención y con íos profesionales 
en cada nivel dentro de la continuidad de ía asistencia. El razo­
namiento clínico de un profesional está influido por su conoci­
miento y la experiencia y es moldeado, además, por las interac­
ciones con el paciente y el equipo, la gravedad del estado del 
paciente, el ámbito y el nivel de la continuidad de la atención.
I RAZONAMIENTO CLÍNICO CENTRADO 
1 EN EL PACIENTE EN LA PRÁCTICA I INSTITUCIONAL
La rehabilitación es un proceso multifacético que puede 
comprender la prevención, la evaluación y la intervención pa­
ra trastornos médicos, el restablecimiento de las capacidades 
funcionales, la facilitación de la reintegración y la mejora de 
la calidad de vida. Otros aspectos de ía rehabilitación son el 
compromiso con la ’continuidad de ía asistencia, el proceso de 
equipo interdisciplinaro, las intervenciones dirigidas a los ob­
jetivos, el desarrollo de habilidades, ía mejora funcional y la 
planificación del alta. Es esencial para este proceso la partici­
pación directa de los pacientes o quienes les prestan cuidados 
o ambos para identificar ías necesidades, los deseos, las priori­
dades y los resultados esperados.
CAPÍTULO 49: Ámbitos de la práctica institucional 925
Los profesionales de terapia ocupacional en ambientes ins­
titucionales evalúan ei modo en que los roles de una persona 
pueden estar afectados por la enfermedad o la lesión. Un ele­
mento importante del proceso de evaluación es ei deseo del te­
rapeuta ocupacional por conocer al individuo en términos de 
sus roles vitales, expectativas, capacidades y ambientes. Este 
enfoque filosófico es acorde con un modelo de arriba hacia aba­
jo (Mathiowetz y Haugen, 1994; Trombly, 1995a, 1995b), en 
el que los profesionales de terapia ocupacional determinan lo 
que los pacientes consideran que son los problemas importan­
tes del desempeño ocupacional que les están causando proble­
mas para llevar a cabo sus actividades diarias en el trabajo, el 
automantenimiento, el ocio y el descanso (Baum y Law, 1997).
Un hecho clave para conocer al paciente es colaborar con 
él para identificar y usar actividades de intervención que sean 
personalmente significativas y cultural y evolutivamente rele­
vantes (Christiansen, 1994; Clark y col., 1991; Gray, 1997,
1998). Por ejemplo, la intervención de terapia ocupacional pa­
ra un paciente con un traumatismo cranenl aue desea volver a 
casa y se: auiosuhcieiKc para preparar sus comidas puede com­
prender actividades como hacerse el desayuno. Esta actividad 
culinaria también aborda el desarrollo de habilidades motoras, 
como coordinación y movilidad, y habilidades de proceso, co­
mo organización y secuenciación (American Occupational 
Therapy Association, en prensa; Moyers, 1999).
El razonamiento clínico se define como un proceso dinámi­
co de indagación en acción que tiene lugar en el contexto de la 
evaluación y el tratamiento de terapia ocupacional. Este proceso
consta de varios elementos: recordar la información y la teoría, 
reflexionar sobre las propias observaciones; analizar e interpretar 
los resultados del proceso constantemente cambiante de proble­
ma-decisión-acción, así como revisar las metas, las estrategias y 
los procedimientos recibidos. El razonamiento clínico incluye una 
consideración dei nivel de función previo del paciente, su situa­
ción de vida y los antecedentes médicos. También debe conside­
rarse el estado actual dei paciente, la gravedad del trastorno, su 
percepción de la discapacidad y los recursos disponibles.
El énfasis de la terapia ocupacional debe centrarse en las 
capacidades dei paciente para desempeñar sus roles y activida­
des ocupacionales dentro del contexto ambiental habitual de 
éste. Aquí, los profesionales de terapia ocupacional usan su ra­
zonamiento condicional para imaginar qué posibilidades pue­
de haber en el futuro para una persona dada (Mattingly y Fle­
ming, 1994). Un enfoque de narrativa, o de razonamiento 
narrativo, puede ser útil para que el profesional y el paciente 
construyan una imagen del futuro (Mattingly y Fleming, 1994). 
Las prioridades oueden incluir In prevención de las complica- 
cioneü secundarias, la rehabilitación para reducir las limitacio­
nes y el mantenimiento de la función a largo plazo. Para el cui­
dado institucional, el objetivo último de la terapia ocupacional 
es que el paciente vuelva a tener una participación plena en 
la vida diaria dentro de sus capacidades.
En muchos sistemas institucionales de cuidados agudos, ei 
rol del terapeuta ocupacional se ha desplazado desde prestar una 
intervención médica o psiquiátrica hasta realizar pruebas de de­
tección sistemática y evaluaciones para facilitar las recomenda­
ciones del alta e identificar necesidades para una asistencia con­
tinua. Como parte dei proceso de evaluación, es esencial que el 
terapeuta emplee habilidades de razonamiento interactivo para 
hablar con los pacientes y con quienes los cuidan y apoyos so­
ciales para sus rutinas diarias y sus problemas de desempeño ocu­
pacional. La entrevista puede lograrse de modo informal o for­
mal. Los factores que pueden impedirles a los terapeutas 
ocupacionales reunir la información necesaria son la gravedad 
del estado dei paciente y un acceso limitado a la familia o las 
personas que le prestan cuidados (Neistadt, 1995).
Se ha observado que el uso de medidas de evaluación for­
mal mejora la colaboración del paciente en ei establecimiento 
de ios objetivos y aumenta al máximo el logro de esos objeti­
vos (Neistadt, 1995). La colaboración del paciente se define co­
mo un enfoque del tratamiento que usa un criterio de respeto 
por el individuo que recibe el servicio y una alianza con éste. 
Específicamente, las medidas formales como la Entrevista de 
Antecedentes de Desempeño Ocupacional (Occupational Per­
formance Histoy Interview) (Kielhofner y col., 1998), la Medi­
da Canadiense de Desempeño Ocupacional (Canadian Occu­
pational Performance Measure [COPM]) (Law y col, 1994) y 
el uso de escalas de logro de objetivos (Ottenbacher y Cusick, 
1990) pueden permitirles a los terapeutas ocupacionales iden­
tificar las prioridades del paciente cuando formulan el plan de 
intervención. Mediante el empleo de un enfoque amplio del de­
sempeño ocupacional, como la COPM, los terapeutas pueden 
obtener información sobre ia percepción que la persona tiene 
de sus capacidades y su satisfacción con ei desempeño en las 
áreas de autocuidados, trabajo, productividad y ocio.
La encuesta de Neistadt (1995) de ambientes para personas 
adultas con discapacidades físicasreveló que los terapeutas no
“Johnnie en la SPOT.”:' la-.opinión (Jikí;”,-;- 
prevalece en la profesión sobrei los ámbitos: ~
SUZANNE M PELOQUIN
Aunque los fundadores de la Society for.the Promotion o£ Oc-,: 
cupational Therapy--(SBOT). sostenían puntos cle-vista-particula- 
res, compartían la perspectiva común.desque la ocupación-podía-.,.’ -• 
ayudar a los individuos en distintas circunstancias. La sigUrdel • - - 
• nombre de‘la Sociedad complacía‘a George: Edward Barton:: -- -^.—- ';
■ . Esfóy'|irrmnTiente-a:/avon: cie-.'NcitíonaI Society for-. thc.Prarna-.:.-; 
rZ~s'tton:of Occupational Hhcrapy, como nombre;: Se- que es-largo,-v r-.--
pero-nos. explica^sií significado-yia. sfqlaSPOT nos.sugtere a. 
aigmen unrifire listo (citado cn hicht, 1967, pag 272)
?-j:És posible .quejse.-rccuerde la frase de"tarmen£Os,.del sicla.XX: ;;, „ 
',i‘-Johnme-Jin-tHe:spot”-.'(Johnn^ren- el: lugar)-, .que:.se.refería.a. una,:■ 
•■.persona que:estaba en-el.lugar-correcto,1Ajusto,ea- eí momento r 
oportuno y con la henrimienta siempre manp. Mucho¡>_ 
terapeutas actuales presumen 3e tal reputuc-ion «.*
£~a-referencia-3e^ Bar tonal “lugarí^erí^cuestión- pone de-manir-i;:-..: 
.-■fiesto el Ínteres .qué siempre. haa’>teñidoras .terapeutas-ocupacio- 
-nales por. los ambientes,..odugare¿^que4os:. individuos -Ocupan..-..y.¿ic: 
••'•I,a.'Continuidad:deda profesiónj-lnmersar:dentro;.de-la-'Cuestióar=¿;?¿-:.-r 
:má5 importante•,y’:pertinenter;gxr¿;enitomo.;al;.grado, ea(eLque';;;p.T¿ 
;ios terapeutas- están1 pendienteí.de.los :arnbientes-.dande: ejerce'n»,^:
i.Lich t,. :S./(19Í7-).-:-The. foundlng-rand'founders •o£"ther,
■ Occupariona^ThürapyrAssociaüanT-'Amencan.;- ’
Therapy, 21, 269 277 JT
CUADRO 49-1. CARACTERISTICAS DE LOS AMBIENTES DE LA PRACTICA INSTITUCIONAL
Tipo de atención ' Quién se beneficia
Ambientes
habituales
•^Servicios especiales-, 
proporcionados
. Rol de la .tera na 
: ocup.adongl
DuracionHiabitual 
•de'fa jnterníjqpn ^Requerimientos
Asistencia clínica 
o quirúrgica 
aguda
Enfermería
especializada
Necesidad de estabilización clí­
nica o quirúrgica; cuidados 
médicos y de enfermería las 
24 horas; diagnósticos habi­
tuales: parálisis cerebral, ac­
cidente cerebrovascular, 
traumatismo de cráneo, le­
sión medular, insuficiencia 
cardíaca congestiva, enfer­
medad pulmonar, fractura de 
cadera, cáncer
Pacientes que necesitan cuida­
dos especiales las 24 horas 
durante un periodo corto o 
largo; diagnósticos: cuidados 
agudos
Rehabilitación en 
internación
Hospital privado, 
comunitario, 
de Veteran's 
Administration 
o de especiali­
dad
Unidad hospitala­
ria; clínica in­
dependiente
Pacientes que necesitan un 
programa de rehabilitación 
amplio; el 75% de los pa­
cientes debe tener un diag­
nóstico dentro de los.10 
grupos diagnósticos del HCFA 
(accidente cerebrovascular, 
lesión medular, deformidad 
congénita, amputación, trau­
matismo múltiple, fractura 
de los miembros inferiores, 
traumatismo de cráneo, po­
liartritis, incluida artritis 
reumatoide, trastornos neu­
rológicos, quemaduras)
Servicios de trauma; 
unidades de cuidados 
intensivos (UCI); 
servicios clínicos; 
servicios quirúrgicos; 
consultas por 
prestadores auxiliares 
de asistencia de la 
salud
Médico; enfermería; 
fisioterapia; terapia 
ocupacional; 
fonoaudiología; 
servicios sociales; 
terapia de actividades; 
otros servicios por 
consulta
Centro de 
rehabilitación 
independiente; 
unidad 
hospitalaria; 
Veteran's 
Administration
Posicionamienirango de 
movimiento estimulación 
sensorial; evaluación de las 
capacidades, ¡oles, hábitos 
y rutinas del paciente; eva­
luación de la seguridad; . 
habilidades hncionales de 
supervivencia como alimen­
tación, disfauia, aseo, hi­
giene y función evacuato­
ria; planifica ión del alta; 
recomendaciones para ser­
vicios contiiviüs en el si­
guiente nivel de asistencia 
Los cuidados » corto plazo 
son más intensivos con 
una frecuenta especifica­
da; los cuide.Jos a largo 
plazo son u * consulta; ha­
bilidades ados 
como ahn i ion disfa- 
gia, ase¡ la 
parte sup m* rior del 
cuerpo, higts-ne y función 
evacuatoria; habilidades de 
movilidad di-rante tas acti­
vidades de l. vida diaria 
como tra l n i; y locomo­
ción; admiír .tración del 
hogar y hairJidades comu­
nitarias c< i> traslados en 
automóvil, tividades culi­
narias, com íor publico, 
cuidado de .-.nimales de 
compañía
Médico de rehabilitación; 
enfermería de 
rehabilitación; 
fisioterapia; terapia 
ocupacional; 
fonoaudiología; terapia 
recreativa; 
neuropsicología o 
psicología; servicios 
sociales; otros servicios 
por consulta
Depende del 
diagnóstico 
(grupos
relacionados por 
diagnóstico), 
habitualmente 
1-2 semanas
Corto plazo: no 
debe exceder de 
100 días; largo 
plazo: indefini­
do o según ne­
cesidad
Evaluación an,olía; participa­
ción en i., a idos funcio­
nales comu IH , habilida­
des de duti mdddos; 
movilidad i imonal, comu­
nicación y . ignición social 
durante l:t. ¡ctividades de 
la vida duu t; habilidades 
de administración domésti­
co; reintegr.ición comuni­
taria; planii ctición del al­
ta; recomen.¡aciones para 
servicios continuados en el 
siguiente rrvel de asis­
tencia
Necesidad de diagnósti­
co clínico o quirúrgi­
co o de intervención; 
ingreso desde la sala 
de emergencias, in­
greso directo o deri­
vación desde otra ins­
titución
Tiende un vínculo que 
estrecha las diferen­
cias con otros niveles 
de asistencia; ingreso 
procedente de un 
hospital de cuidados 
agudos; intervención 
especializada como 
medicación intraveno­
sa, cuidado de las he­
ridas; discapacidad 
con un nuevo déficit 
funcional
Habitualmente 2-4 
semanas; 
duración de 
•referencia de la 
internación 
según 
categorías 
diagnósticas, 
habitualmente 
por evaluación 
comparativa 
nacional
Traslado desde un hos­
pital, residencia o vi­
vienda; debe poder 
tolerar una terapia in­
tensiva durante un 
mínimo de 3 horas 5 
a ó días por semana; 
puede requerir cuida­
dos de dos disciplinas
(Continúa)
Psiquiatría en 
internación
Hospitalización
parcial
Asistencia 
prolongada 
(física y 
mental)
Pacientes que necesitan cuida­
dos especiales las 24 horas 
durante un periodo corto o 
largo; diagnósticos habituales 
(DSM IV-7R): depresión, tras­
tornos esquizoafectivos, 
trastornos del estado de áni­
mo, trastornos obsesivos 
compulsivos, ansiedad, tras­
tornos fóbicos
Pacientes que necesitan una 
intervención psiquiátrica fo­
calizada episódica; diagnósti­
cos: psiquiatría en interna­
ción
Servicios diurnos 
para adultos
Hospital comunita­
rio o privado; 
unidad hospita­
laria; Veteran's 
Administration
Hospital comunita­
rio o privado; 
unidad hospita­
laria; Veteran's 
Administration
Personas que necesitan cuida­
dos constantes las 24 horas 
durante un periodo indefini­
do y para quienes la recupe­
ración funcional puede no 
ser posible o carecen de los 
recursos para estar seguros 
en sus hogares; diagnósticos: 
retardo mental y véase psi­
quiatría de cuidados agudos 
y en internación
Atención planificada; personas 
mayores de 18 años con 
cualquier tipo de deterioro 
funcional; ancianos; discapa­
cidades físicas; discapacida­
des mentales; discapacidades 
del desarrollo
Ps i t j u i a t¡i a; e n f e r m e ri a ; 
terapia ocupacional; 
recreación terapéutica; 
psicología; servicios 
sociales; trabajadores de 
salud mental; terapia 
artística, expresiva o 
musical; tratamiento 
conductual; otras 
consultas según 
necesidad
Psiquiatría; terapia 
ocupacional; recreación 
terapéutica; psicología; 
trabajadores de salud 
mental; servicios sociales
íospital comunita­
rio, privado o 
estatal; clínica 
independiente o 
privada; Vete­
ran's Administra­
tion
Programa comunita­
rio (habitualmen­
te independien­
te); asociado con 
un centro mayor, 
un centro de sa­
lud mental comu­
nitario, una orga­
nización de vida 
asistida; hospital 
o institución de 
enfermería espe­
cializada
Médicos o psiquiatras; enfer­
mería; trabajadores de sa­
lud mental; consulta de 
terapia según esté indica­
do para posicionamiento,movilidad funcional duran­
te tas actividades de la vi­
da diaria, adaptaciones y 
entrenamiento de quienes 
ejercen cuidados; manejo 
conductual; cuidados de 
custodia como alimenta­
ción, dis.fagia, aseo y baño 
Orden del médico, 
enfermería; terapia; 
servicios sociales; arte; 
música; movimiento; 
juegos; computación; 
comidas; transporte; 
salidas comunitarias
Evaluación de 
des, roles, h. 
ñas del pací 
ción de la s- 
habilidades : 
mo autocuiü 
doméstica y 
puede admit: 
luación del ; 
de Allen (At 
Level Screen 
individual, i- 
planificacior. 
mendacione 
continuados 
nivel du ¡
Evaluación 'i- 
roles, h 
pacient 
asistem 
de autc 
fasis er 
para el he 
dad; tr¡ 
grupal 
dacione 
tinuade 
ve! de asi
Evaluación im1 
vencionej t 
dicadas; cor: 
prograimr l 
de la v 
dones am* i 
jo conducto;
as capacida- 
ibitos y ruti- 
¡nte; evalua- 
ryuridad; 
imcionales co- 
¡dos, fundón 
comunitaria; 
iscrarse la Eva- 
livel Cognitivo 
en Cognitive 
i; tratamiento 
íuoal o ambos; 
del alta; reco- 
paia servicios 
ri l sinuidii! r
' cpicidades,
. v mimas del 
d de la 
letas 
:on én- 
I pioductiva 
la comuni- 
¿rito individual, 
Drnen- 
ios COfi- 
:.!l siguiente ni- 
'iaa
iJual e inter- 
•jun estén in- 
.ultor para 
jcti /idades 
.ina. adapta­
se mane-
Habitualmente 1-3
semanas
Habitualmente 1-3 
meses
Variable;
indefinida
Consulta; evah.dcion indivi­
dual e intu ntiones se­
gún esten u Jicadas; pro­
gramas dw lid piogramas 
’deactiudii directoras 
de servicios mimos para 
adultos
Promedio de 18-26 
meses para 
poblaciones de 
ancianos; puede 
ser prolongada 
para los 
pacientes con 
diagnósticos 
neurológicos, 
degenerativos o 
ambos
Necesidad de diagnóstico 
o intervención psiquiá­
trica; ingreso desde 
urgencias, ingreso di­
recto o traslado desde 
otra institución; pa­
ciente que requiere 
monitoreo las 24 horas 
por razones de seguri­
dad; puede ser una or­
den judicial como en 
los casos forenses en 
los que los pacientes 
necesitan unidades se­
guras debido al riesgo 
que suponen para si 
mismos o para otros 
Transición desde la in­
ternación o como al­
ternativa a la hospi­
talización psiquiátrica 
aguda; programa es­
tructurado
Traslado desde un hospi­
tal, una residencia o 
la vivienda; tiende un 
vínculo que estrecha 
las diferencias entre 
el ambiente de inter­
nación y el hogar en 
lugar de determinar la 
necesidad de una co­
locación permanente; 
la persona necesita 
ayuda con las activi­
dades de la vida diaria 
Varía con los programas 
individuales
(Continúa)
928
CAPÍTULO 49: Ámbitos de La práctica institucional 929
usan sistemáticamente medidas y procedimientos de evaluación 
formal. Se identifican los problemas subyacentes de muchas per­
sonas y íos profesionaíes de terapia ocupacional seleccionan in­
tervenciones dirigidas a mejorar íos componentes deí desempeño 
sin participación activa del pacience y íos familiares. Los cambios 
reconocidos en los componentes del desempeño no crean nece­
sariamente cambios en el desempeño ocupacional. Se ha demos­
trado, por tanto, que un enfoque de adaptación, aplicado a acti­
vidades de base ocupacional, incrementa el logro de resultados 
ocupacionales (Cray, Kennedy y Zemlce, 1996; Trombly, 1995a).
. Teniendo en cuenta la información del proceso de evalua­
ción, en condiciones ideales, eí paciente, quienes le brindan 
atención, eí profesional de terapia ocupacional y el equipo co­
laboran para finalizar el plan de intervención, que está influi­
do por el contexto del ambiente y las necesidades y las metas 
del paciente. Además, el profesional de terapia ocupacional 
puede asumir eí rol de defensor, representando ías metas del 
paciente al equipo de prestadores de asistencia de la salud. El
- ...... •- • \ I- • J .... ! ' ' 11 M -
cíente y puede incluir sesiones de intervención individuales, 
grupales o ambas. Algunas instituciones tienen protocolos, pau­
tas clínicas o guías de atención que constituyen un itinerario 
estandarizado de la asistencia para un diagnóstico o trastorno 
dado. Cualquiera que sea eí método de intervención, los resul­
tados son ía prueba verdadera de la capacidad del paciente pa­
ra funcionar con éxito después del aíta de la institución.
La industria deí seguro, íos gobiernos locales y federales, íos 
empresarios y los grupos de usuarios también se centran en eí 
uso de la investigación de los resultados para tomar decisiones 
mejores y más informadas sobre la asistencia de la salud. En ge­
neral, estas medidas incluyen Frecuentemente el estado funcio­
nal del paciente, su bienestar y ía satisfacción con los servicios 
y la atención (Suítz y Young, 2001).
ÁMBITOS DE LA PRÁCTICA I INSTITUCIONAL
Según las normas de JCHAO, las instituciones deben pro­
porcionar servicios apropiados a la edad para lactantes, niños 
pequeños, niños mayores, adolescentes, adultos y personas de 
edad avanzada. Se necesitan áreas físicas separadas para la po­
blación pediátrica y la población adulta. En la mayoría de los 
casos, las instituciones procuran asistencia general a distintas 
necesidades individuales; sin embargo, pueden ofrecerse progra­
mas especializados dentro de una institución o como un progra­
ma separado. En los ambientes de medicina física y rehabilita­
ción, los servicios especializados atienden —aunque no están 
limitados a ellos- problemas congénítos como parálisis cerebral, 
accidente cerebrovascular, lesión medular, traumatismo craneal 
y afeccione&orcopédtcas, articulares, cardíacas y pulmonares. En 
íos ambientes psiquiátricos, los programas especializados inclu­
yen servicios dirigidos al retardo del crecimiento, abuso de sus­
tancias, depresión, trastornos de la alimentación, trastornos del 
estado de ánimo, trastornos esquizoafeccivos, esquizofrenia y 
trastornos de ansiedad y fóbicos.
Los lugares de cuidados prolongados, como las residencias 
y i o s ambientes residenciales hospitalarios y comunitarios es­
tatales, proporcionan servicios especializados y no especializa­
dos para los pacientes con enfermedades crónicas que requie­
ren una asistencia prolongada o permanente. Son ejemplos de 
afecciones crónicas ei retardo del desarrollo, el retardo mental, 
el autismo, ía psicosis, la demencia y ciertos diagnósticos neu- 
rológicos o degenerativos (p. ej., distrofia muscular, fibrosis 
quíscica, esclerosis múltiple).
Para los cuidados agudos o a corto plazo, la planificación 
deí alta hospitalaria debe comenzar el día del ingreso e impli­
ca un proceso sistemático como resultado de la decisión con­
junta tomada por eí paciente, el médico, los miembros de la 
familia y el personal del hospital. Se debe considerar el nivel 
de asistencia que requiere eí paciente para realizar íos autocui­
dados, la evacuación vesical e intestinal y la movilidad. Por 
otra parte, ia cobertura de seguro médico o de discapacidad y 
los recursos psicosociales también son faccores importantes en 
la planificación del alta. Las metas cooperativas ¡para planifi­
car eí alta con frecuencia consisten en identificar un lugar se­
nas a cargo de los cuidados o ambos, así como disponer los 
servicios médicos, psiquiátricos, terapéuticos o residenciales 
continuos. Cuando es posible, se prefiere que eí paciente dado 
de alta regrese a su casa o a ambientes comunitarios.
El cuadro 49-1 describe la continuidad de la asistencia en 
distintos ambientes. Las altas comunitarias incluyen la vuelca 
del pacience a su situación de vida anterior, ía reubicación pa­
ra que viva con su familia o con amigos, o la reubicación en 
ambientes comunitarios alternativos como hogares grupales o 
de vida asistida. Los adultos que viven en sus casas pueden 
conectarse con íos servicios diurnos para adultos, que en oca­
siones se asocian con una institución como un hospital o un 
cencro de salud mental comunitario. Otros ejemplos de progra­
mas residenciales son hogares grupales y de vida asistida. Estos 
programas proporcionan una vida en congregación en distin­tos ambientes, desde una casa hasta un apartamento. Las po­
blaciones de estos programas son las personas que corren peli­
gro al vivir de forma independiente en ía comunidad.
En cada uno de escos ambiences se necesita la orden de un 
médico para iniciar la evaluación y ía intervención de cerapia 
ocupacional. En ellos, los profesionaíes de cerapia ocupacional 
crabajan con ocros prestadores de asiscencia de la salud. La com­
posición del equipo depende de las necesidades del paciente. 
En general, el equipo institucional comprende un médico, una 
enfermera y profesionales auxiliares de la salud. El equipo co­
munitario está compuesto por una combinación de prestadores 
de asiscencia especializados y no especializados.
1 CONCLUSIÓN
El ambiente de asiscencia de la salud actual es siempre cam­
biante y complejo. El ejercicio de la terapia ocupacional insti­
tucional debe centrarse en íos pacientes sobre la base de dón­
de están recibiendo servicios dentro de la continuidad de la 
asistencia. Q-Cfos factores que pueden afectar a ía transición del 
paciente y al resultado final son la gravedad de la discapaci­
dad, ía presencia de otras enfermedades y recursos personales, 
como los sistemas de apoyo social y económico. La asistencia
930 UNIDAD ONCE: Aspectos de la prestación de servicios
institucional requiere un trabajo en equipo, que puede ser in­
formal o formal. Los profesionales de terapia ocupacional tie­
nen la oportunidad de representar a ios pacientes para identi­
ficar las transiciones y los recursos necesarios en ei siguiente 
nivel dentro de la continuidad de 1a atención. Son ejemplos 
de esas derivaciones los cuidados a domicilio, el pacience am­
bulatorio y el ambiente comunitario.
Los profesionales de cerapia ocupacional deben tener en 
cuenta ías prioridades de íos pacientes en cuanco se relacionan 
con ía satisfacción y ía participación en la vida cotidiana. El 
papel de la terapia ocupacional es contribuir a la reintegración 
de las personas en eí hogar y la comunidad.
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ESCENARIOS DEL EJERCICIOCOMUNITARIO
LOU ANN GRISWOLD
Intervención temprana
Un día en La intervención temprana
Sistemas escolares
Un día en un ambiente escolar
Programas de rehabilitación laboral
Un día en un programa de rehabilitación laboral
Atención, domiciliaria de la salud
Un día en atención domiciliaria de la salud
Salud mental comunitaria
Un día en salud mental comunitaria
Cuidados diurnos del adulto
Un día en cuidados diurnos del adulto
Conclusión
T os profesionales de terapia ocupacional comunitaria apoyan 
'a los pacientas en el cuntexto de su vida diaria. Su objeti­
vo es permitir que funcionen dentro de sus ambiences naturales 
para jugar, trabajar y experimentar un sentido de pertenencia 
(Grady, 1995). Por medio de las intervenciones comunitarias, 
los profesionales estimulan a las personas a adquirir habilidades 
para enfrentarse a sus necesidades ocupacionales inmediatas y 
aprender estrategias para una mayor satisfacción vital a largo 
plazo (Baum, 1998). Aparte de prestar ser/icios individuales, los 
profesionales comunitarios pueden proporcionarlos a entidades 
comunicarías y asumir el rol de consultor, planificador de pro­
gramas, evaluador o entrenador del personal (Scafra, 2001).
Cada ambiente comunitario tiene una misión particular, 
con sus propios objetivos y prioridades, a menudo muy diferen­
tes de los ambientes de modelo medico. Por ejemplo, los cole­
gios públicos están organizados dentro de un modelo educacio­
nal, mientras que en la intervención temprana y la atención de
salud básica se utiliza un modelo centrado en 1a familia para la 
prestación de servicios. Los profesionales comunitarios se ba­
san en toda la variedad de conocimiento de terapia ocupacio­
nal, habilidades y valores para suministrar servicios individua­
les y a las instituciones comunitarias. Los profesionales deben 
ser flexibles y emplear distintos enroques de intervención en la 
comunidad: establecer o restablecer habilidades, seleccionar un 
ambiente o una tarea para asegurar una mejor compatibilidad 
entrehabilidades y expectativas, modificar las demandas de las 
tareas, impedir otros problemas y crear circunstancias que me­
joren el desempeño de las actividades (Dunn, Brown y McGui- 
gan, 1994). Además, las fuertes habilidades de comunicación 
son esenciales cuando colaboran con los pacientes, los lamiliares 
y otros miembros del equipo.
Este capiculo describe la práctica en ambientes comunita­
rios en donde los servicios de terapia ocupacional están bien 
establecidos. Ademas del marco del colegio público, incluyen 
las entidades que proporcionan una intervención temprana, for­
talecimiento laboral, asistencia de la salud doméstica, servicios 
de salud menta! comunitarios y cuidados diurnos del adulto. Se 
presentan escenarios de cada ambiente, y en los casos que se 
exponen, los nombres de los pacientes no son los verdaderos. 
Ei capítulo se cierra con un breve análisis de las oportunidades 
emergentes para que los profesionales de terapia ocupacional 
sirvan a sus comunidades.
í INTERVENCIÓN TEMPRANA
Los programas de intervención temprana apirean un mode­
lo centrado en la familia para cubrir las necesidades del desa­
rrollo, educacionales y sociales de los niños menores de 3 años 
de edad que tienen una discapacidad, presentan un retardo del 
desarrollo o corren riesgo de sufrirlo (Case-Smith, 1998a). Es-
931
932 UNIDAD ONCE: Aspectos de la prestación de servicios
eos servicios se organizan sobre las fuerzas de las familias y pro­
porcionan recursos y experiencia para satisfacer las necesidades 
de todos sus miembros (Case-Smith, 1998a; Rosenbaum, King, 
Law, King y Evans, 1998). Un equipo de intervención tempra­
na habitualmente comprende un educador de la primera infan­
cia, un fonoaudiólogo, un profesional de terapia ocupacional, 
un ñsioterapeuta, un trabajador social y los miembros de la fa­
milia. En los modelos centrados en la familia, sus miembros son 
equivalentes a los del equipo y participan en todos los aspectos 
de la planificación de la atención del niño (Case-Smith, 1998b).
Los profesionales de terapia ocupacional en la intervención 
temprana trabajan con frecuencia de manera cransdisciplinaria 
y comparten su experiencia con otros miembros del equipo e 
implementan actividades" terapéuticas de otros profesionales. 
En este ambiente, la terapia ocupacional se dedica a mejorar 
la capacidad del niño para jugar e interactuar con los miem­
bros de la familia y parcicipar en tareas de alimentación y ves­
tir apropiadas Dara la edad. El profesional trabaja hacia estas
ía, *' ’ ’■ 'T ' ' 1 ■’ r — •' 7--'
pósito y desarrollar habilidades de motricidad gruesa y fina, al 
tiempo que mejora sus capacidades sociales y cognitivas. Los 
profesionales de terapia ocupacional también ayudan a los pa­
dres a comprender el comportamiento de su hijo, permitirle al 
niño y a la familia compensar la discapacidad y apoyar a los 
miembros de la familia (Case-Smith, 1998b).
Un día en la intervención temprana
Joan cieñe el automóvil lleno de juguetes y con él va de una 
casa a la otra para prestar servicias terapéuticos a los niños y a 
sus familias. Joan suele visitar de cinco a seis niños por día. Su 
primera parada la hace en la casa de Sam, en donde ayuda a la 
madre a bañar al niño. A Sam le han diagnosticado parálisis ce­
rebral hace poco, de modo que Joan eníoca tanto las necesida­
des de Sam como las preocupaciones de su madre. Primero, ha­
ce sugerencias para disminuir la rigidez del niño y facilitar el 
baño y ei vestir. Luego asigna aproximadamente 20 minutos a 
hablar con la madre de Sam sobre su adaptación.
Los ocros niños que Joan visita son un niño pequeño de 15 
meses que está ciego, dos niños con síndrome de Down, una ni­
ña pequeña que sufrió un daño neurológico después de caer a 
un lago y dos niños que tienen retardos generales del desarro­
llo. Para cada uno, Joan proporciona actividades lúdicas que 
tienden a favorecer sus patrones de movimiento y sus habilida­
des cognitivas. Joan incluye a los padres y a los hermanos y her­
manas mayores en estas accividades, e incluso a un perro de la 
familia que recupera la pelota que tira un niño de 2 años mien­
tras Joan facilita las reacciones de equilibrio. También habla con 
los padres para asegurarse de que las intervenciones se ajustan 
a los sentimientos, tas necesidades y las metas de cada familia.
¡"sistemas escolares
Los colegios enseñan a los niños cómo leer, escribir y com­
prender y usar los conceptos matemáticos. Asimismo, socializan 
a los estudiantes para colaborar con ocros y tomar conciencia del 
mundo en el que viven con el fin de prepararlos para sus roles 
futuros como miembros de la comunidad. Los niños que tienen '
una discapacidad que les impide aprender reciben habitualmen- • 
te educación especial. Estos estudiantes pueden tener dificultad 
para moverse dentro de su ambiente, para usar las manos para 
escribir, para procesar y aprovechar la información o para conec­
tarse con los otros. Los profesores (de clase, de educación física 
y de educación especial), los padres de los estudiantes, un fo- 
noaudiólogo y un consejero guía forman el equipo escolar. El 
equipo determina si el estudiante tiene una discapacidad que in­
terfiere con el aprendizaje. En caso afirmativo, sus miembros de­
sarrollan un programa de educación individualizado para cubrir 
las necesidades y los objetivos del estudiante.
Un programa de educación individualizado aborda las nece­
sidades de aprendizaje del niño en un ambiente que es el habi­
tual para los estudiantes a esa edad (Giangreco, 1995; Hanft'y 
Place, 1996). Los profesionales apoyan la participación satisfac­
toria del niño en las actividades regulares de clase modificando 
el ambiente, adaptando las tareas o introduciendo actividades de 
aprendizaje para estimular el desarrollo de habilidades. Los pro­
ra apoyar el desempeño del estudiante, trabajar con un grupo de 
niños en clase o a veces ver al niño en forma individual (Dunn 
y Campbell, 1991).-
Un día en un ambiente escolar
Mike comienza su trabajo a las 7:45 con una reunión de 
equipo para estudiar a Rachel, una niña de 10 años con disca­
pacidad del aprendizaje. En conjunto, el equipo de ocho miem­
bros analiza la modificación de las actividades de clase que me­
jorarán el aprendizaje de Rachel, pero sin que sean diferentes 
de las del resto de sus compañeros. Mike luego proporciona a 
cuatro niños 20 minutos de actividades sensitivomotoras para 
mejorar su capacidad de secuenciar y organizar el trabajo de 
clase. Observa el desempeño del estudiante en clase y durante 
el recreo. Dirige también las actividades de la clase para asis­
tir a los niños en sus habilidades de coordinación y manipula­
ción y asiste a dos clases de gimnasia, adaptando las activida­
des para los niños con discapacidades, de modo que todos los 
alumnos puedan participar. Mike se siente complacido al ad­
vertir que sus adaptaciones conducen a una mayor interacción 
de los niños discapacitados con sus compañeros.
Durante eí almuerzo, Mike se reúne con un profesor para 
desarrollar estrategias sobre el niño que observó para ayudarlo 
a concentrarse en la tarea. Pasa una hora después de la comida 
evaluando las capacidades motoras de un estudiante y los si­
guientes 30 minutos trabajando en un informe que concluirá en 
su casa por la noche. Mike termina su trabajo en una reunión 
después del colegio con los profesores de la guardería para ana­
lizar las habilidades básicas de la escritura manual y les presen­
ta actividades que mejoran las habilidades de manipulación.
j PROGRAMAS DE REHABILITACIÓN 
lí LABORAL
Los programas laborales están diseñados para personas que 
han sufrido un accidente laboral y desean reincorporarse a su 
trabajo. Estos pacientes pueden presentar una amplia variedad
CAPÍTULO 50: Escenarios del ejercicio comunitario 933
de problemas; los más frecuentes son las lesiones de la colum­
na lumbar, el síndromedel cúnel carpiano, las lesiones de la 
columna cervical, las lesiones de hombro y la tendinitis de ma­
no/muñeca (King, 1993). Como las tareas físicas y activas es 
probable que conduzcan a una lesión, la mayoría de los indivi­
duos deí programa laboral son hombres de 26 a 46 años de edad 
(King, 1993). El equipo en los programas laborales consta ge­
neralmente de profesionales de terapia ocupacional y fisiotera- 
peutas que actúan con supervisores de empleo para modificar 
los sitios laborales y las líneas de producción.
Los objetivos para un empleado lesionado se relacionan es­
pecíficamente con la tarea y el diagnóstico de cada uno. Los 
objetivos habituales son reacondicionamiento, control de los 
síntomas y tratamiento del estrés. Los servicios de terapia ocu­
pacional consisten en evaluar la capacidad física y las limita­
ciones funcionales y desarrollar habilidades proporcionando 
una simulación laboral graduada. Las modificaciones'del sitio 
laboral o los dispositivos de asistencia también pueden mejo- 
ror el desempeño e impedir las lesiones futuras. A medida que 
SC fucila a las personas a reconocer las limitaciones risicas, pue­
den experimentar un cambio en su autoestima. Los profesiona­
les de terapia ocupacional también abordan ese aspecto psico- 
social y otras relacionados con la discapacidad (Biemacki, 
1993) y ayudan a las personas a examinar la variedad de roles 
y capacidades que tienen para modificar sus autopercepciones.
Además de su enfoque en la rehabilitación, la terapia ocu­
pacional destaca la prevención de la lesión y el traumatismo 
acumulativo en los ambientes laborales. Esto comprende un co­
nocimiento de la ergonomía, el estudio y el diseño de los sitios 
laborales y los métodos para permitir un desempeño seguro y 
productivo (Isernhagen, Hart y Matheson, 1998; jundt y King,
1999). La evaluación del sitio laboral y ta educación para im­
pedir lesiones constituyen asuntos esenciales de la preocupa­
ción del profesional (King, 1993).
Un día en un programa de rehabilitación laboral
Catherine comienza el día proporcionando a primera hora 
de la mañana un programa educacional a los empleados de una 
compañía manufacturera. Comparte ía información sobre mecá­
nica corporal y ofrece recomendaciones generales relativas a ía 
postura sedente y a las adaptaciones del lugar de trabajo para im­
pedir el dolor de hombro y cuello. Acuerda citas individuales 
con los empleados para evaluar su sitio laboral específico.
Catherine se dirige luego a la unidad ambulatoria de un 
hospital en donde evalúa a un nuevo paciente para determinar 
su fuerza y su capacidad laborales, usando funciones relaciona­
das con el trabajo. Continúa trabajando con pacientes en si­
mulaciones laborales, usando simuladores laborales de deman­
das físicas de sus tareas y equipo de entrenamiento aeróbico 
(Wyrick, Niemeyer, Ellexson, Jacobs y Taylor, 1991).
Catherine se reúne con un hombre joven para analizar có­
mo puede utilizar ías actividades de ocio para reducir eí estrés, 
la ansiedad y la depresión que está experimentando como con­
secuencia de su discapacidad. Termina el día con un análisis del 
sitio laboral de un paciente que ha sufrido una lesión en eí tra­
bajo. Su análisis incluye la evaluación del ambiente laboral, las 
demandas físicas del trabajo, ¡as máquinas, las herramientas y 
eí equipo usados, así como las características del trabajador ne­
cesarias para su tarea (McCormack, 1990; Niemeyer, 1989). Eí 
análisis de Catherine tiene un doble propósito: adaptar las ta­
reas laborales al paciente derivado para terapia e impedir las le­
siones futuras en éste y sus colegas. Comunicará sus recomen­
daciones al supervisor de la fábrica la próxima semana.
ATENCIÓN DOMICILIARIA DE LA SALUD
La atención domiciliaria de la salud fomenta un funciona­
miento independiente para permitir a las personas vivir en su 
vivienda. Combina el modelo médico y el modelo centrado en 
la familia, en la medida en que los servicios son determinados 
médicamente aunque dados con mayor conocimiento deí am­
biente doméstico y la dinámica familiar. Los profesionales de 
atención domiciliaria de la salud dan apoyo a ías personas que 
tienen una lesión o padecen una enfermedad estimulando su ca­
pacidad para desempeñar autocuidados, tareas domésticas o de 
r-o'- : i í •- -I;- rr^nín •."•nn. Aun 'tnndo amlm ner nm- 
po etario puede recibir asistencia de salud domiciliaria, ía ma­
yoría de los pacientes son ancianos. Entre los diagnósticos más 
frecuentes se hallan las afecciones neurológicas, ortopédicas y 
clínicas generales (Gifford, Wooster, Gray y Chromiak, 2001).
Algunas personas tienen metas de rehabilitación previstas 
para aumentar sus habilidades, mientras que otras necesitan 
una modificación de ías tareas diarias para compensar las pér­
didas funcionales. Además, como las personas que suministran 
cuidados pueden tener múltiples demandas sobre su tiempo y 
su energía, íos prestadores de. asistencia de ía salud también 
abordan las necesidades físicas y emocionales de aquellas (Brit- 
cingham y Dempster, 1990; Clark, Corcoran y Gitlin, 1995; 
Toth-Cohen, 2000). Eí equipo está integrado por personal de 
enfermería, médicos, fisioterapeutas, fonoaudiólogos y auxilia­
res de atención domiciliaria de la saíud.
La terapia ocupacional apoya a ías personas para que alcan­
cen el máximo nivel de competencia y satisfacción en la vida 
diaria. Un profesional podría modificar una tarea o un aspec­
to del ambiente para permitir una mayor independencia o en­
trenar al pacience en cécnicas para conservar la energía y sim­
plificar las tareas, así como adiestrar a ías personas que prestan 
servicios para asistir en ía movilidad funcional y los traslados 
(Gifford y col, 2001).
Un día en atención domiciliaria de la salud
Renee ha aprendido a ser flexible en su roí de terapeuta 
ocupacional de saíud domiciliaria. Cuando se traslada por la 
ciudad hasta la casa de sus pacientes nunca sabe los problemas 
que podrían surgir y las habilidades profesionales y personales 
que deberá utilizar. Tiene un horario flexible, según los pacien­
tes que deba visitar. Hoy, Renee comienza a las 9 para ayudar 
al Sr. Tulíy en las habilidades de la vida diaria. El Sr. Tuííy tie­
ne enfermedad de Parkinson y presenta rigidez de movimien­
tos y menor movilidad; desea que su movilidad mejore para 
atenderse a sí mismo y por la mañana aliviar la carea de su es­
posa. Renee observa al Sr. Tully mientras se ducha y se viste. 
Recomienda modificaciones en eí baño y le muestra a'él y a la 
Sra. Tully algunos riesgos para ía seguridad que deben conside­
rar y que están relacionados con la marcha vacilante del pa-
934 UNIDAD ONCE: Aspectos de ia prestación de servidos
cíente. Hablan sobre escos peligros y las soluciones potencia­
les. El Sr. y ía Sra. Tully informan que él esrá más inseguro 
cuando camina por'el largo pasillo que hay en su casa. Renee 
sugiere aumentar la iluminación y colocar un pasamanos para 
que el Sr. Tully se agarre mientras camina.
Renee evalúa luego a la Sra. George, que acaba de ser da­
da de alta deí hospital después de una operación de la cadera. 
La Sra. George está preocupada por sus actividades de ocio, so­
bre todo la jardinería. Desea continuar atendiendo su macizo 
de rosas. Renee y ía Sra. George anali-an distintos asientos que 
le permitirían proseguir con la jardinería dentro de los límites 
de su rango de movimiento. El hijo de la Sra. George estuvo 
de acuerdo en dirigirse al vivero para probar varias de las op­
ciones y llevar a la casa el asiento más adecuado.
En su tercera visita dei día, Renee trabaja con et Sr. y la 
Sra. Watters. El Sr. Watters se está recuperando de un acciden­
te cerebrovascular que lo ha dejado con una hemiplejía dere- 
ch > e' i.r'i / un > restricción importante del lenguaje. En con- 
se uen n i t nik k su mujer r' ri i r;i'd’do3 
n _nne ayuda
asistir a las necesidadesde su marido y a tener la posibilidad 
de continuar con su pasatiempo de hacer acolchados. Anali­
zan la eventualidad de recurrir a un auxiliar de salud domici­
liaria para reducir algunas de las responsabilidades de la Sra. 
Watters. Renee llama al supervisor de enfermería para solici­
tar estos servicios antes de irse. La terapeuta dicta notas mien­
tras conduce de cada una de las sesiones de terapia, que una 
secretaria transcribirá por ella. Termina el día con otra evalua­
ción domiciliaria y una hora en el consultorio para ordenar el 
equipo y llamar a los pacientes que visitará mañana.
íí SALUD MENTAL COMUNITARIA
Los programa^ de oilud mental comunitaria .urgieron cu- 
mu consecuencia de la legislación federal que desinstituciona- 
hzo la atención de bs perdonas cor. enfermedad menral persis­
tente, como esquizofrenia y trastorno bipolar (Scheinholz, 
2001). Puesto que muchos pacientes con enfermedad psiquiá­
trica crónica tienen dificultad para vivir de forma independien­
te, estos programas están centrados en el apoyo para estimular 
una mayor integración comunitaria y prevenir la descompen­
sación y la hospitalización (Richert y iVíerryman, 1987).
Los equipos de salud mental comunitarios están constitui­
dos por psiquiacras, enfermeras, trabajadores de rehabilitación, 
trabajadores sociales, profesionales de terapia ocupacional y 
otros terapeutas que imparten terapia artística, musical o de 
movimiento. Los servicios de terapia ocupacional consisten en 
enseñar y fomentar las habilidades de vida básicas para traba­
jo, autocuidados y ocio usando un ambiente doméstico y co­
munitario (Wilberding, 1991). La terapia ocupacional fomen­
ta ln higiene personal, la administración de! hosar. las 
habilidades interpersonales, las estrategias de afrontamiento, la 
preparación laboral, la administración del dinero, el transpor­
te y ía participación en actividades de ocio (Azok y Tomlin­
son, 1994; Brown, Shieis y Hall, 2001; Earle-Grimes, 1994; Ri-
Un dia en salud mental comunitaria
Karen trabaja en un centro de salud mental comunitario 
que usa el modelo del club social (Royeen y Ramsay, 2000; 
Scheinholz, 2001). Quienes intervienen en el programa son 
considerados miembros del club. Todos los miembros partici­
pan en la toma de decisiones, el trabajo administrativo, la pre­
paración de las comidas y el mantenimiento del club. Aproxi­
madamente unos 20 miembros colaboran a diario desde las 9 
hasta alrededor de las 16.
El día comienza con una reunión del club durante la que 
la comunidad toma decisiones sobre las actividades v las ex­
pectativas conductuales. Karen con rrecuencia colidera esta 
reunion con la enfermera. A las 10, los miembros se unen en 
un grupo de actividad. Estos grupos reflejan el interés de los 
miembros y varían sustancialmente de una semana a la siguien-
Servicios comunitarios: una gran aportúriidad para la investigación en terapia, ocupacionah r
•^/[.•(grapo experimenía.l)-:.a a.;no:.recibir mngun^trammtentO'-fgniDO' -^u^y. 
control). A 6 sermnaa, los det ^rupo control comenraron-a recibir 
terapia ocupacional y los sujetoa dei grupo experimental siguieron '
¡\ 'recibiendo una intervención aegun luera necesario*. Los rebultados’1
- -fueron medido^ a las 6 semana.» v a'las 12 semanas. X las o J< < ' 
semani-*, los induuluuo dJ grupo experimental obtuvieron _
; - puntuaciones significativamente m-yorti-, en Lio inedias globales de' “ 
evaluation funcional. Helevn \ col ileqaron a la conclusion”de aue 
. “la terapia ocupacional produet^uni mejoría estadísticamente 
v-.-signifjcam? y clínicamente importante de la tuncion en”los 
'pacientes’con artntia reumatoide (p'ig.‘í1453)”. V ’ '["í ‘ ’’
" . *• >: ( 
¿ ~ , \ j í ? , x ¡
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■ - En -un intorme;de' política- de-salud- patrocinado'por*'el = Institute"
- oí. Medicine,-ígíehart^íL995)predijo que para el añó 2005 ia- :>v 
mi' orn de los ser.ieioj de asistenta i de la salud en tetado-,
L nidos serían prestados ruera de las instituciones hnsptt liana’s v de 
rehabilitación tradicionales. Eate .desplazamiento hacía una * / 
presentación domiciliaria y comunitaria 'de^smvicioa repreaenta una 
oportunidad un precedentes de m\estilación para los terapeutas 
ocupacionales. _ ,
Las intervenciones de^erapia ocupacional, cuando son ~
;.;correctamentti planificadas, ímplememndas y evaluadas, tienen su ' 
.•.máximo, inipacto;ea.eLambiimte-.natural: (vivienda o comunidad) de' 
las persona. Helewa y col. (1991) comunicaron'un ejemplo de la 
eficacia de-un program’a domiciliario de intervención de terapia ‘
. ocupacionalT.para..pacienteS'-con.:artritis-reumatoide.-¿Se'asignaron--';— 
aleatoriamente un total de 105 pacientes de IS a 70 años de edad 
.a recibir.un prot’rama^ampho. de,ó..semanas-de terapia ocupacional ';-
CAPÍ i ULO 50: Escenarios del ejercicio comunitario 935
re. Karen roca enere los grupos, pero pasa la mayor parte de su 
ciempo en la cocina en donde un grupo prepara ía comida pa­
ra todos los miembros del club. Karen incorpora ia informa­
ción sobre nutrición, administración del tiempo y cocina bási­
ca en las actividades matinales. Karen y los otros miembros de! 
personal comen con codos los miembros del club, modelando 
las interacciones sociales y las habilidades de comunicación.
Después de la comida, Karen se dirige ai invernadero. Cuan­
do ios miembros cuidan las plantas, Karen apoya el desarrollo 
de su atención hacia ía carea y su capacidad para colaborar con 
los demás de una manera respetuosa. El desarrollo de escás ha­
bilidades contribuirá a su objetivo de reincorporarse al trabajo.
Al final de ía tarde, Karen acompaña a Joe, un adulto jo­
ven, a un restaurante de comidas rápidas donde está comen- 
:nndc> n trabajar como cocinero. Observa a loe a fin de evaluar 
su capacidad para seguir los pasos necesarios para preparar ham­
burguesas y pacatas fritas, mantener un enfoque constante so­
bre la carea y colaborar con ocros miembros del personal. Des­
pués de la observación, analizan su desempeño y las formas de
con ocros miembros del persona!.
I CUIDADOS DIURNOS DEL ADULTO
Los servicios de cuidados diurnos del adulto proporcionan 
actividades estructuradas significativas concebidas para brindar 
un ambience seguro de modo que los pacientes con discapaci­
dades graves o enfermedad crónica puedan continuar viviendo 
en su casa. Los cuidados diurnos para adultos permiten a los fa­
miliares seguir trabajando o darse un respiro de las responsabi­
lidades diarias vinculadas con ia atención de un miembro de 
la familia que puede tener diagnósticos como accidente cere­
brovascular r un uui coide un ermedad de Pur1 in en, es­
clerosis múltiple o Jcmuui... Ademas. e_to„ programas brin­
dan la oportum lid 1 l i m e tcm oeial , ii participación 
a personas que de otro modo escarian solas en su casa.
Los programas de cuidados diurnos para adultos varían, pe­
ro normalmente proporcionan servicios sanitarios, sociales y 
recreativos a íos pacientes y servicios de apoyo a los miembros 
de la familia (Van Slyke, 2001). Estos programas son habitual- 
mence interdisciplinarios, con personal de enfermería, profe­
sionales ue terapia ocupacional, trabajadores sociales y terapeu­
tas recreativos que colaboran para desarrollar programas 
individuales y grupaíes (Van Slyke, 2001).
La terapia ocupacional se centra en la capacidad de una per- 
M'ma para participar en las actividades de autocuidados y ocio 
mientras manriene o mejora las capacidades cognicivas y las ha­
bilidades de comunicación (American Occupational Therapy 
Association, 19Sóa).Los profesionales pueden trabajar con los 
pacientes en metas específicas o pueden añadir nuevos puntos 
al programa para que incluyan actividades generales que satisfa- 
garukjs necesidades del individuo (Van Slyke, 2001), estimulen 
la salud global o demoren su declinación (Clark y col., 1997).
Un día en cuidados diurnos del adulto
Susan realiza consultas dos veces a la semana en un centro 
urbano de cuidados diurnos de adultos. Comienza el día con
una reunión con ei personal administrativo y de cuidados diur­
nos para identificar las necesidades de ios pacientes. Susan sa­
luda a los participantes y sus familiares a medida que llegan ai 
centro por la mañana, y dedica tiempo a hablar con un miem­
bro de ia familia de uno de los pacientes que ha solicitado su 
consejo en relación con las técnicas de memoria para ayudar a 
la rutina de autocuidados de su suegra. Susan luego colidera un 
grupo de ejercicios para mejorar la movilidad y la coordina­
ción. Después de la sesión de ejercicios, Susan dirige un grupo 
de trabajos manuales que realiza decoraciones para la fiesta que 
el grupo decidió celebrar con la guardería dei colegio vecino s! 
Día de San Valentín.
A continuación se dirige a la cocina en donde un grupo es­
tá preparando un centenpié para tomar a media mañana y le 
muestra a una paciente cómo usar técnicas de protección arti­
cular mientras pela manzanas.
Por la carde, Susan proporciona educación a¡ personal so­
bre estrategias para mejorar las oportunidades de los pacientes
-■ ~ ' ------------- **.......... 1 1 1 1 ’
1 i i ! U de I [ leir míe i IIP *1 de letl id d
rMi ■> Je n reí i h al un ¡hmid^ d i u b t nei míorun 
cion soore las adaptaciones necesarias del cuarto ae baño para 
una de las personas que escá a su cuidado (American Occupa­
tional Therapy Association, l9S6b; Hasselkus, 1992).
! CONCLUSION
Existen muchas oportunidades para que ios profesionales de 
terapia ocupacional desarrollen programas comunitarios que in­
fluyan en la salud y el bienestar de personas de codas las eda­
des (Baum v Law, 1998) por medio de servicios directos y de 
consultas, l~azio (2001) sugirió que los acontecía ent > h 
tendencias en la comunidad brindan el catalizador oara les oro 
gramas innovadores de terapia ocupacional comunitarios. Por 
ejemplo, un programa periescolar se beneficiaría de la partici­
pación de terapia ocupacional en el diseño y el >itmo de b 
r.ividades para que los niños consultaran con los miembros dei 
personal sobre ias técnicas de tratamiento del comportamien­
to. Fazio describió programas de terapia ocupacional en la co­
munidad como un “esfuerzo y una actividad claramente enfo­
cados (para cubrir) las necesidades de un grupo identificado” 
ip> 62). Las metas del programa dependen de los miembros del 
srupo comunitario particular, pero podrían incluir la interven­
ción con un problema identificado, la prevención de proble­
mas futuros y la ayuda a los miembros de la comunidad a sen­
tir que pertenecen al grupo y son miembros productivos de éste.
El rol del procesional de terapia ocupacional puede ser como 
prestador directo de servicios, consultor o realizador del progra­
ma. Los ejemplos de programas están proporcionando activida­
des constructivas en clubes de niños y niñas, consultando y su­
ministrando educación a los miembros del personal y las familias 
en un centro clínico sanitario e implementando un programa de 
prevención de la violencia en los colegios (Quirk, 2001).
El trabajo en ambientes comunitarios es extremadamente 
reconiorcante, ya que los profesionales de terapia ocupacional 
•actúan estrechamente con los pacientes y las familias mientras 
abordan una amplia variedad de necesidades inmediatas y a lar-
-------——------------------- ’—
936 UNIDAD ONCE: Aspectos de la prestación de servidos
go plazo. Los profesionales que trabajan en escos ambientes de­
ben cener una idea clara de lo que necesican ofrecer, porque 
suelen trabajar sin concacco con ocro personal de cerapia ocu­
pacional. El trabajo en escos ambiences requiere que colaboren 
con íos demás miembros del equipo y sepan cuándo y cómo 
buscar apoyo y supervisión de ocros colegas especializados en 
cerapia comunicada y de íos profesionaíes de cerapia ocupacio­
nal que trabajan fuera de esce campo, pero que escán familia­
rizados con eí área de ejercicio comunicarlo parcicuíar.
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112 . . ‘
ENFOQUE DE CONSULTA
TPsT? T A TPT> Á OTTO A
" BE LA TERAPIA OCUPACIONAL
EVELYN G. JAFFE y CYNTHIA E EPSTEÍN
SECCION I: Aspectos generales de la consulta 
SECCIÓN II: Prevención 
SECCIÓN III: Práctica comunitaria
L
a consulta es el proceso de ayudar a ocros en la identifi­
cación de déficit y analizar el ambience para abordar los 
problemas a los que se enfrentan. Es un servicio indirecto, que 
aciende más a la persona que al problema, y comprende una 
toma de decisión mutua, asesoramiento y recomendaciones de 
acuerdo con las apcicudes accuales dentro de la perspectiva del 
individuo. Se compara con el servicio directo, que proporcio­
na una intervención más prescripciva y activa para resolver el 
problema (Jaffe y Epstein, 1992). Casi codos los profesionales 
de terapia ocupacional, sea o no fácilmente reconocible reali­
zan cierta forma de consuka durante la implementación de las 
actividades de intervención directa (American Occupational 
Therapy Association [AOTA], en prensa). La reunión con la 
familia del paciente, el análisis de casos con otro colega, la pla­
nificación del aka y la's actividades común icarias o la educa­
ción de quienes cuidan al pacience y del personal de la comu­
nidad tienen codos un componente de consuka. La consulta 
también puede ser una actividad práctica separada. Muchos 
profesionales de terapia ocupacional han escablecido prácticas 
de consuka en la comunidad como su rol primario (American 
Occupational Therapy Association [AOTA], 1993).
El objecivo final de la consuka és ayudar al paciente o al 
sistema al que pertenece a desarrollar las habilidades para pre­
venir futuros problemas. La consuka le permite asumir una po­
sición proactiva y anticipar los problemas, así como impedir 
de este modo nuevos problemas dentro del contexto del de­
sempeño ocupacional .centrado en la persona (Epstein y Jaffe, 
1996; Jaffe y Epstein, 1992). Los conceptos de la consuka pre­
sentados en este capítulo ayudan a los profesionales a mejorar 
su ejercicio en este mundo rápidamente cambiante (Epstein y 
Jaffe, 1996).
Esce capítulo proporciona una presentación breve de los 
conceptos de la consuka, el proceso de la consuka y las habi­
lidades y el conocimiento importantes necesarios para desem­
peñar el rol de consultor. La práctica de la consulta se consi­
dera desde dos perspectivas: primero, como componente 
integral de la práctica clínica del profesional, y segundo, co­
mo una actividad práctica separada..Son intrínsecos a los con­
ceptos de consuka los principios básicos de prevención y un 
enfoque de sistemas. Por tanto, este capítulo pasa revista al en­
foque de sistemas a través de un análisis del ambiente y los 
sistemas y a una descripción de los programas de prevención.
937
938 UNIDAD ONCE: Aspectos de ta prestación de servicios
Además, se analizan las tendencias empresariales actuales en 
la práctica comunicaría de la cerapia ocupacional.
La consulca no es un rol nuevo para los procesionales de ce- 
capia ocupacional. Como modelo de prestación de servicios, se 
amplió a mediados de la década de i960 a medida que aumen­
taba ta legislación, de asiscencia de la salud, la escasez de per­
sonal, tos problemas económicos, los descubrimiencos ciencífi- 
cos y la biotecnología (jaffe y Epscein, 1992). A principios de 
la década de 1970 muchos cerapeutas ocupacionales se convir­
tieron en consultores en los sistemas escolares (Ley de Educa­
ción para Discapacicados de 1975). De hecho, su rol incorpo­
raba canco el servicio directo, como terapia relacionada con la 
educación para niños con necesidades especiales, y et servicio 
indirecto, a través de la consulta con educadores, personal de 
servicio relacionado y otros integrantes dei sistema escolar 
(Gilfoyle, 1980).
A finales de la década de 1970, un número mayor de pro­
fesionales de terapia ocucacional se disDuso a trabajar por con- 
r id 1 tr 'l i 'l. h 1 htición, instituciones de
aados domiciliarios.
Aunque con Frecuencia se les denominaba consultores, sus ser­
vicios eran esencialmente los mismos que los de los profesio­
nales empleados en la institución (Jaffe, 1996). Muchos de es­
tos profesionales tenían asignaciones variadas y estaban 
expuestos a múltiples sistemas y diseños de organización. 
Aprendieron técnicas y enfoques que se compartían con ias
nuevas asignaciones. Aunque su papel principal siguió siendo 
el de dirigir el servicio a los pacientes, surgió un enfoque de 
consulca del servicio. Estas actividades educacionales y coope­
rativas ayudaron a desarrollar eí roí del profesional en esos am­
bientes (Epscein, 1991; Lemer, 1992).
A medida que la necesidad de servicios de terapia ocu­
pacional seguía aumentando a fines de la década de 1980 y 
en ía década de 1990, íos profesionales de cerapia ocupacio­
nal establecieron prácticas privadas. Escos profesionaíes ha­
llaron oporcunidades crecientes de proporcionar servicios de 
consulta como parce de su modelo de prescación