Cap 17 - Esquizofrenia

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World Health Organization (1992). Manual of the International Statistical Classification of Diseases, Injuries,
and Causes of Death (10.a rev.). WHO, Ginebra.
 
Capítulo 17. Esquizofrenia
M. Bernardo and M. Bioque
 
Puntos clave
• La esquizofrenia es una enfermedad de alta prevalencia que se manifiesta
mediante síntomas positivos, negativos, afectivos y cognitivos.
• La mortalidad y la comorbilidad con patogenias médicas y psiquiátricas son muy
altas.
• La detección e intervención precoz mejoran significativamente su curso y
pronóstico.
• La teoría del neurodesarrollo integra la información etiopatogénica que define la
enfermedad como una alteración genética del circuito corticotalámico.
• La patología dual complica el curso, el tratamiento y el pronóstico de la
enfermedad.
• El tratamiento debe estructurarse a largo plazo, con unos objetivos bien
definidos que incluyen la rehabilitación y la prevención de recaídas.
 
 
Concepto
El término esquizofrenia hace referencia a un trastorno del cerebro caracterizado por la
presencia de síntomas positivos (delirios y alucinaciones), negativos o de déficit,
cognitivos y afectivos. Su curso suele ser crónico y variable, causando una gran
pérdida de calidad de vida del enfermo y sus familiares, siendo una de las diez primeras
causas de discapacidad por enfermedad según la OMS. Asimismo, acarrea un alto coste
para la sociedad al afectar a sujetos jóvenes en sus años de máxima potencialidad
académica y laboral, suponiendo el 10% de la carga económica global de los trastornos
mentales en Europa. Esta realidad ha comportado un gran interés en la investigación
sobre esquizofrenia y primeros episodios psicóticos, tal y como demuestra la extensa y
creciente producción científica en los últimos años (fig. 17-1).
 
 
Figura 17-1
Número de publicaciones sobre esquizofrenia, metaanálisis y primeros episodios psicóticos.
 
 
 
En la actualidad asistimos a una reformulación del concepto clásico de esquizofrenia,
pasando a considerarse un trastorno heterogéneo de afectación multisistémica desde el
inicio de su curso, además de las alteraciones psicopatológicas. En estos pacientes se
han descrito, previamente al inicio de la medicación antipsicótica, un gran número de
anomalías cardiometabólicas (diabetes, síndrome metabólico, aumento de grasa
visceral, muerte súbita de origen cardíaco, etc.), así como en los procesos inflamatorios
y del envejecimiento, comportando un acortamiento de la esperanza de vida del
paciente de unos 12-15 años de media.
 
Epidemiología
La incidencia anual media de la esquizofrenia, similar en todo el mundo, se estima en
un 20-40/100.000/año, alrededor del 0,7% de la población general, siendo algo mayor
en varones. Se asocia una mayor incidencia en zonas urbanas, bajo nivel
socioeconómico e inmigración. El inicio del trastorno suele situarse entre los 15 y los
30 años de edad, observándose también mayor precocidad en la aparición en hombres
que en mujeres. El inicio precoz se asocia a una mayor carga genética, peor evolución y
mayor deterioro. Además, hay un peor pronóstico en el género masculino, incluyendo
peor respuesta al tratamiento farmacológico, lo que explicaría el mayor número de
ingresos hospitalarios entre los varones.
 
Etiopatogenia
La heterogeneidad en su presentación clínica, curso, respuesta al tratamiento y factores
asociados responde a una etiopatogenia variada que produce síndromes conductuales
similares agrupados bajo la misma denominación de esquizofrenia.
 
Genética
Existe un componente claro de heredabilidad en la esquizofrenia. Se la considera una
enfermedad compleja, como podrían ser la hipertensión arterial o la diabetes, en las que
existen unos factores de riesgo que aumentan las posibilidades de que se manifieste el
síndrome esquizofrénico. Los estudios clásicos demostraron que la probabilidad de que
una persona sufra la enfermedad es mayor si están afectados otros miembros de su
familia y aumenta con la proximidad. Así, el riesgo es de un 8% para hermanos no
gemelos de un paciente con esquizofrenia, un 12% para un hijo, un 12% para un
gemelo dicigótico, un 40% para un hijo con dos progenitores que padezcan la
enfermedad y un 47% para un gemelo monocigoto.
 
En estudios de gemelos monocigóticos adoptados, se observa que los criados por
padres adoptivos sufren esquizofrenia en la misma proporción que los gemelos criados
por padres con esquizofrenia. Este hallazgo sugiere que la influencia genética tiene más
importancia que la ambiental (80 frente a 20%), con varios genes implicados (tabla 17-
importancia que la ambiental (80 frente a 20%), con varios genes implicados (tabla 17-
1), y a la vez, la ausencia de una concordancia completa indica que en el desarrollo de
la enfermedad también deben estar involucrados factores no genéticos.
 
 
Tabla 17-1 Genes de susceptibilidad a la esquizofrenia
 
Gen candidato Localizacióncromosómica Función biológica
DISC1/2 (disrupted in schizophrenia 1y 2) 1q42.1 Desarrollo neuronal
COMT (Catechol-O-methyltransferase) 22q11.21 Degradación de catecolaminasNeurotransmisión dopaminérgica
PRODH (proline dehydrogenase) 22q11.21 Catabolismo de la prolinaNeurotransmisión glutamatérgica
NRG1 (neuregulin 1) 8p12
Estimulación del receptor erbB4
Expresión del receptor NMDA
Neurotransmisión glutamatérgica
DTNBP1 (dystrobrevin-binding protein 1) 6p22.3 Neurotransmisión glutamatérgica
DAO (D-amino-acid oxidase) 12q24 Oxidación de la D-serinaNeurotransmisión glutamatérgica
DAOA (D-amino acid oxidase activator) 13q34 Activación de la DAONeurotransmisión glutamatérgica
RGS4 (regulator of G-protein signaling 4) 1q23.3
Regulador negativo de los receptores acoplados
a proteína G
Neurotransmisión dopaminérgica, serotonérgica
y glutamatérgica
DRD1 (dopamine receptor D1) 5q35.1 Receptores de la dopamina
DRD2 (dopamine receptor D2) 11q22-23 Neurotransmisión dopaminérgica
DRD3 (dopamine receptor D3) 3q13.3 Neurotransmisión dopaminérgica
TH (tyrosine hydroxylase) 11p15.5 Síntesis de dopaminaNeurotransmisión dopaminérgica
SLC6A3 (solute carrier family 6 member 3) 5p15.3 Transportador de la dopaminaNeurotransmisión dopaminérgica
5-HTR2A (5-hydroxytryptamine receptor
2A) 13q14-q21
Receptores de la serotonina
Neurotransmisión serotonérgica
5-HTR2C (5-hydroxytryptamine receptor
2C) Xq24
Receptores de la serotonina
Neurotransmisión serotonérgica
TPH1 (tryptophan hydroxylase 1) 11p15.3-p14 Síntesis de serotoninaNeurotransmisión serotonérgica
SLC6A4 (solute carrier family 6 member 4) 17q11.1-q12 Transportador de la serotoninaNeurotransmisión serotonérgica
GRM3 (glutamate receptor metabotropic
3) 7q21.1-q21.2
Receptor de glutamato
Neurotransmisión glutamatérgica
SLC1A3 (solute carrier family 1 member 3) 15p13 Transportador de glutamatoNeurotransmisión glutamatérgica
MAOA (monoamine oxidase A) Xp11.3 Degradación de dopamina y serotonina
MAOB (monoamine oxidase B) Xp11.23 Neurotransmisión dopaminérgica y serotonérgica
NOTCH4 (notch homolog 4 Drosophila]) 6p21.3 Diferenciación celularHipótesis del neurodesarrollo
APOE (apolipoprotein E 19q13.2 Catabolismo de las lipoproteínasHipótesis de la neurodegeneración
AKT1 (V-akt murine thymoma viral
oncogene homolog 1) 14.p32.32
Proteína cinasa B
Transmisión sináptica y plasticidad neuronal
oncogene homolog 1) 14.p32.32 Transmisión sináptica y plasticidad neuronal
 
Neuroquímica
La hipótesis de un desequilibrio de la función dopaminérgica es la principal hipótesis
neuroquímica de la esquizofrenia. La enfermedad sería el resultado de un exceso de
actividad dopaminérgica en la zona subcortical (receptores D2), que sería responsable
de los estados psicóticos, y una hipofunción en la corteza prefrontal (receptores D1),
que contribuye a los síntomas negativos y cognitivos de la enfermedad. La teoría se
desarrolló a partir de dos observaciones: a) primero, el efecto terapéutico de la mayoría
de fármacos antipsicóticos se correlaciona con su capacidad de actuar como
bloqueadores (antagonistas) del receptor D2, y b) segundo, los fármacos queaumentan
la actividad dopaminérgica (agonistas), especialmente las anfetaminas, pueden
empeorar los síntomas psicóticos en pacientes con esquizofrenia y también provocarlos
en sujetos sanos.
 
Otros neurotransmisores implicados son la serotonina, que ha recibido gran atención a
partir de la observación de que los antipsicóticos de nueva generación son antagonistas
dopamina-serotonina (clozapina, olanzapina, quetiapina, risperidona, ziprasidona), y el
glutamato, con posible implicación mediante la reducción en la transmisión
glutamatérgica, vía receptores NMDA (los antagonistas del receptor NMDA, por
ejemplo fenciclidina [PCP, polvo de ángel] inducen síntomas psicóticos parecidos a la
esquizofrenia). También se han replicado anomalías en la neurotransmisión central del
GABA y colinérgicas, entre otros. Existe hipercortisolemia y errores en la regulación
del eje hipotálamo-hipófiso-suprarrenal.
 
Neuropsicología
Los trastornos neuropsicológicos de la esquizofrenia incluyen alteraciones en la
atención, en la memoria de trabajo, en las funciones ejecutivas (capacidad de
planificación, abstracción, anticipación y resolución de problemas), en la flexibilidad
de pensamiento y en la cognición social (capacidad de entender e interactuar con el
mundo que nos rodea). Estos déficits cognitivos están presentes antes del inicio de la
psicosis, persisten durante su curso y se encuentran en menor grado en familiares no
afectados.
 
Neuroimagen estructural y funcional
Las anomalías estructurales más consistentes descritas mediante TC y RM en la
esquizofrenia se describen en la tabla 17-2. Cabe señalar que dichas alteraciones no son
específicas ni diagnósticas, puesto que también se encuentran, aunque en menor grado,
en otras patologías psiquiátricas como el trastorno bipolar. Algunas de estas
alteraciones estructurales están presentes en menor grado en familiares no afectados de
los pacientes.
 
 
 
Tabla 17-2 Anomalías estructurales en esquizofrenia
 
Dilatación de los ventrículos laterales y del tercer ventrículo
Reducción de volumen del lóbulo temporal y del tálamo
Reducción de volumen de la formación amígdalo-hipocampal
Atrofia cortical global con predominio prefrontal
Atrofia del vermis cerebeloso
Alteraciones de la densidad
Asimetrías cerebrales
 
 
El hallazgo funcional más replicado mediante pruebas funcionales (PET y SPECT) es
el conocido como patrón de «hipofrontalidad» (disminución relativa del metabolismo
y/o del flujo sanguíneo cerebral regional) del córtex prefrontal, especialmente del
córtex prefrontal dorsolateral. La hipofrontalidad es mucho más evidente ante tareas de
activación cognitiva frontal. Otro hallazgo significativo es un hipermetabolismo
temporal de predominio izquierdo, asociado a los síntomas positivos.
 
Se han hallado de manera replicada alteraciones en la arquitectura del sueño, de los
movimientos oculares (también en un menor grado en familiares no afectados) y en las
latencias o amplitudes de varios potenciales evocados (P-50, P-300, N-100 y MMN).
 
Anatomopatología e hipótesis del neurodesarrollo
Se han descrito diversas anomalías de la citoarquitectura del córtex, que sugieren una
desorganización propia de una interrupción de la migración neuronal durante el
segundo trimestre de la gestación. Existen patrones aberrantes de la conectividad
cortical y córtico-subcortical cuando las neuronas establecen sus redes de aferencias y
eferencias.
 
Las alteraciones neuroanatómicas señaladas en la esquizofrenia parecen encajar en un
trastorno prenatal del desarrollo cerebral que afectaría principalmente a las redes
neuronales temporolímbicas y del córtex prefrontal, estrechamente interconectadas y
básicas para la integración afectiva, perceptiva e intelectual. La alteración de estas redes
provocaría una desregulación del sistema dopaminérgico y de otros sistemas de
neurotransmisión que mediarían la clínica de la enfermedad y una especial
vulnerabilidad al estrés.
 
Existe una reducción del N-acetil aspartato en el córtex frontal y temporal y de
fosfomonoésteres (precursores de los fosfolípidos de membrana) en el córtex
prefrontal. Los hallazgos post mortem incluyen la ausencia de gliosis, reducciones del
neurópilo y alteraciones en la ubicación de elementos neuronales en una variedad de
estructuras corticales y límbicas.
 
El inicio de la clínica, típicamente en la adolescencia tardía y la edad adulta temprana,
se produciría cuando las estructuras implicadas alcanzan su madurez funcional
(mielinización, sinaptogénesis, eliminación o «poda» de sinapsis redundantes, etc.).
Esto explicaría que las alteraciones de las estructuras cerebrales estén presentes desde el
inicio de la enfermedad.
 
También existen argumentos que apoyan la implicación de un factor ambiental en la
alteración del neurodesarrollo tales como la mayor incidencia de complicaciones
obstétricas y perinatales, así como la exposición materna a infecciones víricas en el
segundo trimestre del embarazo. Estudios epidemiológicos han mostrado
consistentemente una tendencia a un mayor número de nacimientos en invierno, lo que
se hipotetiza puede ser debido a un factor estacional de tipo vírico. Se trataría de un
modelo etiológico multifactorial que implicaría un factor genético y un factor
ambiental que operarían de manera adversa sobre el desarrollo cerebral. La
esquizofrenia constituiría una enfermedad del neurodesarrollo y no una enfermedad
degenerativa. A pesar de ello, un subgrupo de pacientes puede presentar cambios
progresivos cerebrales en los primeros años de evolución de la enfermedad.
 
Cuadro clínico
En la historia premórbida típica, aunque no siempre presente, los pacientes han tenido
una personalidad previa esquizoide (reservada, pasiva e introvertida) o esquizotípica
(aspecto extravagante, cogniciones distorsionadas, pensamiento mágico).
 
El primer episodio de esquizofrenia a menudo viene precedido durante meses, e incluso
años, por signos y síntomas prodrómicos, que suelen diagnosticarse de forma
retrospectiva (tabla 17-3).
 
 
Tabla 17-3 Síntomas premórbidos de la esquizofrenia
 
Área afectada Alteraciones características
Conducta
Cambios en el comportamiento
Pasividad e irritabilidad
Lenguaje fuera de lo común
Desorganización en actividades cotidianas (comida, sueño, etc.)
Descuido de la higiene personal
Quejas somáticas inespecíficas
 
Pensamiento
Ideas estrafalarias
Preocupaciones restringidas
 
Cognitiva y motora
Déficits neuromotores
Déficit en la concentración y en la atención sostenida
 
Social y laboral
Deterioro del funcionamiento laboral
Aislamiento social
Experiencias perceptivas raras
 
 
La identificación de un caso comienza normalmente con la observación de síntomas
psicóticos (alucinaciones, ideas delirantes o desorganización del proceso del
pensamiento que conllevan una pérdida de contacto con la realidad en una persona con
un nivel de conciencia normal) y conducta extravagante, pero muchos pacientes tienen
también síntomas negativos (de déficit), incluyendo bajos niveles de activación
también síntomas negativos (de déficit), incluyendo bajos niveles de activación
emocional, de actividad mental y de motivación social. Estos últimos síntomas son a
menudo los aspectos más debilitantes del deterioro a largo plazo (tabla 17-4).
 
 
Tabla 17-4 Signos y síntomas de la esquizofrenia
 
Trastornos del
contenido del
pensamiento
Ideas delirantes
Pobreza del contenido del pensamiento
 
Trastornos formales
del pensamiento
Asociaciones laxas de ideas
Incoherencia
Ausencia de lógica
Circunstancialidad y tangencialidad
Neologismos
Bloqueos
Ecolalia
Aumento de latencia de las respuestas
Perseveración
 
Alteraciones de la
percepción
Alucinaciones auditivas (ruidos, música, voces amenazantes, obscenas, acusatorias,
que ordenan, comentan la actividad del sujeto o que conversan entre ellas). Son las
más frecuentes
Alucinaciones visuales
Otras alucinaciones menos frecuentes: cinestésicas o táctiles, gustativas y olfatorias
 
Trastornos de la
afectividad
Embotamiento o aplanamientoafectivo (reducción de la reactividad emocional)
Afectividad inapropiada
Depresión pospsicótica (hasta un 25% de pacientes)
 
Trastornos del
movimiento y de la
conducta
Síntomas catatónicos (mutismo, negativismo, rigidez, adopción de posturas con
flexibilidad cérea, estupor o agitación catatónica)
Estereotipias, manierismos, ecopraxia, obediencia automática.
Deterioro global de la conducta personal y social, anergia, apatía, abulia, conducta
extravagante o desorganizada, actos inmotivados, auto y heteroagresividad,
inadecuación sexual
 
Trastornos
cognitivos
Déficit atencional, de la memoria de trabajo, verbal y visual
Alteraciones en funciones ejecutivas de planificación y abstracción
Poca capacidad de abstracción
 
Signos y síntomas
físicos
Signos neurológicos menores: alteraciones de la estereoagnosia, grafestesia, equilibrio
y propiocepción
Anomalías oculares (ausencia de contacto ocular, fijación de la mirada, aumento de la
frecuencia de parpadeo y alteraciones del movimiento de seguimiento ocular
Alteraciones físicas menores y anomalías dermatoglíficas
Síntomas vegetativos: alteraciones del sueño (déficits de sueño delta y acortamiento de
la latencia del sueño REM) y de la función sexual
 
 
Síntomas positivos y negativos
Los síntomas positivos o productivos reflejan la aparición de fenómenos que no
estaban presentes en el pasado, mientras que los síntomas negativos o de déficit reflejan
la pérdida de una capacidad o característica previamente adquirida (tabla 17-5).
 
 
 
Tabla 17-5 Síntomas positivos y negativos de la esquizofrenia
 
Síntomas positivos Síntomas negativos
Alucinaciones
Ideas delirantes
Trastornos formales del pensamiento (incoherencia,
descarrilamiento, tangencialidad e ilogicalidad)
Conducta extravagante o desorganizada
Catatonia
 
Pobreza del lenguaje y pensamiento (alogia)
Bloqueos del pensamiento
Embotamiento o aplanamiento afectivo
Retraimiento social
Escaso autocuidado
Apatía
Anhedonia
Abulia (pérdida de motivación, anergia e
inconstancia en las actividades)
 
 
Algunos modelos de análisis factorial de síntomas han considerado, en lugar de dos,
tres dimensiones de síntomas (los positivos, los negativos y los síntomas de
desorganización, que incluirían los trastornos formales del pensamiento y la conducta
bizarra) con sus correspondientes correlatos fisiopatológicos.
 
Diagnóstico
Clasificaciones actuales
La Clasificación Internacional de Enfermedades 10 (CIE-10) clasifica la esquizofrenia
en nueve subtipos: paranoide, hebefrénica, catatónica, indiferenciada, residual, simple,
depresión postesquizofrénica, otra esquizofrenia y esquizofrenia sin especificación;
permite ocho posibilidades para clasificar el curso del trastorno, en un rango que va
desde continua hasta remisión completa. Los síntomas deben estar presentes durante la
mayor parte del tiempo durante 1 mes o más. Las situaciones similares que duren
menos de 1 mes se diagnostican como trastorno esquizofreniforme.
 
El Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, cuarta edición, texto
revisado (DSM-IV-TR), sin embargo, clasifica los subtipos de esquizofrenia como
paranoide, desorganizado, catatónico, indiferenciado y residual, basándose
primordialmente en la presentación clínica. Estos subtipos difieren en cuanto al
pronóstico. En el DSM-IV-TR se requieren al menos 6 meses de duración para la
esquizofrenia y de 1 a 6 meses para el trastorno esquizofreniforme.
 
Diagnóstico diferencial
La esquizofrenia continúa siendo un diagnóstico por exclusión, ya que los hallazgos
clínicos no son patognomónicos y las pruebas complementarias bioquímicas, de
neuroimagen funcional y estructural, fisiológicas y psicológicas carecen de la
sensibilidad y especificidad requeridas para realizar un diagnóstico definitivo. Además,
existe una gran heterogeneidad entre pacientes respecto a la neurobiología, las
manifestaciones clínicas, el curso y la respuesta al tratamiento.
 
El primer paso en el diagnóstico diferencial consiste en excluir los trastornos psicóticos
secundarios o psicosis de causa orgánica conocida, como el consumo de sustancias
secundarios o psicosis de causa orgánica conocida, como el consumo de sustancias
tóxicas o de drogas psicoactivas, las alteraciones metabólicas, la epilepsia del lóbulo
temporal y tumores e infecciones del SNC, entre otras.
 
El segundo paso es diferenciar la esquizofrenia de los trastornos del estado de ánimo
(psicosis afectivas). En éstos, se halla típicamente un patrón recurrente de episodios
depresivos o maníacos. En caso de que aparezcan síntomas psicóticos, coinciden en el
tiempo con la alteración del estado de ánimo.
 
Los síntomas psicóticos que se observan en la esquizofrenia pueden ser idénticos a los
que aparecen en otros trastornos psicóticos. El trastorno esquizofreniforme se
diferencia de la esquizofrenia en que los síntomas tienen una duración de al menos 1
mes pero menos de 6 meses. El trastorno psicótico breve es el diagnóstico más
adecuado si los síntomas han durado al menos 1 día pero menos de 1 mes y cuando el
paciente ha vuelto a su nivel de funcionamiento premórbido después de ese período.
En el trastorno esquizoafectivo aparece un síndrome depresivo o maníaco al mismo
tiempo que los principales síntomas de esquizofrenia. En el trastorno por ideas
delirantes persistentes (clásicamente denominado paranoia) se presentan ideas
delirantes no extrañas al menos durante 1 mes, en ausencia de los otros síntomas de
esquizofrenia.
 
En los trastornos de la personalidad esquizotípico, esquizoide, paranoide y límite
pueden aparecer algunas características de la esquizofrenia. En ellos los síntomas son
leves, han estado presentes durante gran parte de la vida del paciente y no existe una
fecha de inicio identificable.
 
Futuro del término de esquizofrenia
En la actualidad, existen grupos de trabajo para la elaboración de las nuevas
clasificaciones de enfermedades psiquiátricas, tanto para el DSM-V como para la CIE-
11. El diagnóstico de esquizofrenia, tal y como se entiende en la actualidad y como se
ha comentado anteriormente, carece de una relación con un fenotipo medible en la
naturaleza; al combinar etiología, sintomatología, pronóstico y especificidad al
tratamiento su validez es poco satisfactoria y socialmente se asocia a un estigma. Estos
hechos han provocado la aparición de una nueva terminología que intenta recoger
mejor este complejo trastorno y mejorar su aplicación para su uso clínico y en
investigación. En este contexto han surgido los constructos «síndrome de
desregulación de la saliencia» y «trastorno por desregulación dopaminérgica»,
basándose en la hipótesis neurobiológica que defiende que la dopamina media en la
conversión de la representación neuronal de un estímulo externo neutro a una entidad
atractiva o aversiva para la persona, por lo que estos sujetos procesan los estímulos
externos neutros de manera aberrante debido a un mal funcionamiento de la vía
dopaminérgica. Con el tiempo, iremos viendo hasta dónde llegará la implementación
de este modelo en la clínica, en la investigación y a nivel social. De hecho, en Japón ya
se utiliza el término Togo Shitcho Sho (síndrome de desregulación de la integración),
con notable éxito en cuanto a la comunicación y la aceptación del diagnóstico por parte
con notable éxito en cuanto a la comunicación y la aceptación del diagnóstico por parte
del paciente.
 
Evolución y pronóstico
El pronóstico de los pacientes con esquizofrenia sigue clásicamente una distribución en
tercios: un tercio permanece asintomático después del primer episodio psicótico y
puede llevar una vida relativamente normal; un tercio presenta síntomas moderados
pero conserva el funcionamiento social; el tercio restante presenta un marcado
deterioro. Entre un 10 y un 15% de pacientes con esquizofrenia se suicidan.
 
Estos pacientes tienen una supervivencia menor debido a una mayor mortalidad por
causa orgánica, dado que tienen una mayor prevalencia de obesidad, enfermedades
cardiovasculares, ciertos tipos decáncer y un mayor consumo de tabaco y otras
sustancias (tabla 17-6).
 
 
Tabla 17-6 Factores de mal pronóstico de la
esquizofrenia
 
Factores de mal pronóstico
Varón
Inicio precoz
Período prolongado de enfermedad no tratada
Déficits cognitivos severos
Síntomas negativos severos
 
 
Por todo ello, aunque los servicios especializados sigan siendo los principales
responsables en todo el curso de la enfermedad esquizofrénica, el papel activo de los
médicos de atención primaria podría ser fundamental en las siguientes fases:
1. Detección precoz y diagnóstico temprano.
2. Alianza terapéutica de calidad con el paciente y su entorno.
3. Derivación de los pacientes con episodios agudos o recaídas a los servicios
especializados adecuados.
4. Administración de psicofármacos en casos urgentes y derivación del paciente
para su hospitalización.
5. Control de la salud física general.
6. Supervisión de los efectos secundarios de la medicación antipsicótica.
7. Asesoramiento a los pacientes y a sus familias para la adaptación a la
enfermedad y para la búsqueda de recursos sociales que permitan la reintegración
sociolaboral del paciente.
 
 
Tratamiento
El tratamiento de la esquizofrenia es farmacológico en la fase aguda y de
mantenimiento de la enfermedad, complementándose con intervenciones psicosociales
en etapas posteriores (psicoterapia individual, rehabilitación cognitiva, habilidades
sociales, etc.).
sociales, etc.).
 
La intervención precoz en individuos de alto riesgo con tratamiento farmacológico y
psicosocial puede prevenir el desarrollo de esquizofrenia, y la intervención rápida en
caso de un primer episodio mejora los resultados finales.
 
Tratamiento antipsicótico
Los antipsicóticos son los principales fármacos utilizados en el tratamiento de la
esquizofrenia. El tratamiento conlleva una clara mejoría de su sintomatología en el
60% de pacientes, mientras que el 40% mejora poco, y de ellos, un 10 % no mejora.
 
Todos los antipsicóticos disponibles han demostrado una eficacia similar para tratar los
síntomas positivos, teniendo una eficacia limitada o nula para los síntomas negativos y
cognitivos. Difirieren entre sí en el perfil de efectos secundarios. Tan sólo la clozapina
se ha demostrado más efectiva en síntomas positivos resistentes a otros antipsicóticos y
disminuyendo la tasa de suicidio.
 
Todos los antipsicóticos actúan bloqueando el receptor D2 de la dopamina, con
diferentes grados de afinidad. El bloqueo de receptores D2 mesolímbico disminuye la
activación de las neuronas dopaminérgicas, reduciendo los síntomas positivos de la
enfermedad. El bloqueo dopaminérgico a otros niveles produce efectos secundarios: a
nivel nigroestriado, efectos extrapiramidales, y a nivel tuberoinfundibular, aumento de
la secreción de prolactina.
 
Efectos secundarios de los antipsicóticos
Véase la tabla 17-7.
 
 
Tabla 17-7 Principales efectos secundarios por antipsicóticos (AP) y su tratamiento
 
Efecto secundario Síntomas y observaciones Tratamiento
Sedación El efecto secundario más frecuente.Mayor al inicio del tratamiento
Disminuir dosis de AP y/o
concentrarla por la noche
Efectos
anticolinérgicos
Sequedad de boca, visión borrosa, estreñimiento, taquicardia y
retención urinaria
Mejoran con la continuidad del
tratamiento. Betanecol para la
retención urinaria
Parkinsonismo Rigidez, bradicinesia y temblor Biperideno 4-8 mg/día,trihexifenidilo 5-10 mg/día
Distonía
Contracción muscular sostenida. Puede afectar a diferentes
grupos musculares: cuello (tortícolis), ojos (crisis oculógiras) o
lengua
Biperideno 5 mg/i.m.
Evitar antipsicóticos incisivos
(tipo haloperidol) en
administración intramuscular
Acatisia Sensación de inquietud motora que obliga a moverseconstantemente e impide permanecer sentado
Reducir AP y/o añadir
benzodiazepinas o
betabloqueantes
Síndrome
neuroléptico
maligno
Alteración del nivel de conciencia, rigidez, hipertermia y
alteraciones autonómicas (taquicardia, hipertensión). Se asocia
a leucocitosis y a aumento de las CPK
Suspender el AP, medidas de
soporte, bromocriptina (agonista
dopaminérgico) o dantrolene
(relajante muscular)
maligno a leucocitosis y a aumento de las CPK (relajante muscular)
Discinesia tardía
Trastorno del movimiento involuntario en forma de
movimientos coreicos, atetósicos o estereotipados. La región
muscular más afectada es la orofacial. Puede ser irreversible.
Más frecuente AP de primera generación
Disminuir la dosis de AP o
sustituirla
Hiperprolactinemia Amenorrea y galactorrea Cambiar un AP menos incisivo
Síndrome
metabólico,
sobrepeso y
diabetes
Mayor con AP de segunda generación, en especial clozapina,
olanzapina, quetiapina y risperidona
Medidas no farmacológicas
preventivas prioritarias desde el
inicio del tratamiento
Disminución del
umbral convulsivo
Usar benzodiazepinas o
anticonvulsivantes
Arritmias cardíacas
y muerte súbita
Se asocia de forma similar a AP de primera y segunda
generación
Es dosis-dependiente; ajustar
dosificación de AP
Disfunciones
sexuales Diferente perfil según el AP y las dosis. Usar medicación tipo sildenafilo
Agranulocitosis 1% de los pacientes tratados con clozapina Hemogramas de control
 
Tratamiento psicosocial y rehabilitador
A pesar de la eficacia de la farmacoterapia para tratar los síntomas positivos y, en
menor grado, los negativos de la esquizofrenia, el déficit cognitivo y social que se
deriva de ésta necesita de tratamiento psicológico. Existen diferentes tratamientos
rehabilitadores, siendo los principales: a) el entrenamiento en habilidades sociales, que
se muestra efectivo como coadyuvante en la reducción de la sintomatología y en la
mejora del funcionamiento psicosocial; b) la rehabilitación cognitiva, y c) la terapia de
familia y psicoeducación, que ayuda a reducir la emoción expresada familiar, la tasa de
recaídas y mejora el funcionamiento social del paciente. En la actualidad, las nuevas
tecnologías permiten desarrollar planteamientos interactivos.
 
Otros tratamientos
Los antidepresivos se han demostrado eficaces en el tratamiento de síntomas depresivos
en pacientes esquizofrénicos.
 
La estimulación magnética transcraneal y, especialmente, la terapia electroconvulsiva
pueden ser efectivas en ciertos estados clínicos (tabla 17-8).
 
 
Tabla 17-8 Indicaciones de TEC en la esquizofrenia
 
Indicaciones de tec en la esquizofrenia Comentarios
Catatonia La TEC es superior al resto detratamientos
Desorganización grave (negativa en la ingesta sólidos y líquidos, descontrol
conductual grave) Rapidez y eficacia de la TEC
Síntomas depresivos Especialmente con riesgo desuicidio
 
Bibliografía