GERIATRÍA DEMENCIAS

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GERIATRÍA – DEMENCIAS
TRASTORNO COGNITIVO MAYOR O DEMENCIA
· Sd clínico adquirido
· Causado por una disfunción cerebral
· 95% IRREVERSIBLES
· Deterioro de las funciones cognitivas
· Asociado a trastornos psicológicos, de la conducta, ocasionalmente a trastornos motores
· Conlleva un trastorno de la funcionalidad o dificultad para realizar actividades de la vida diaria
· NO ES PARTE DEL ENVEJECIMIENTO NORMAL
· Prevalencia se duplica cada 2 años 
· 60-65 1-2%
· >85 35-40%
· Familia se da preocupa > que paciente 
Criterios diagnósticos demencia DSM-1
1. Evidencias de declive cognitivo comparado con el nivel previo, en uno a más dominios cognitivos
Preocupación del propio individuo o de un informante que lo conoce, o del clínico
Declive cognitivo preferentemente documentado por un test cognitivo estandarizado o en su defecto por otra evaluación clínica cuantitativa
0. Los déficits cognitivos interfieren con la autonomía en las actividades de la vida diaria
1. Los déficits cognitivos no ocurren exclusivamente en el contexto de un delirium
2. Alteraciones no se explican mejor por otro trastorno mental: depresión, esquizofrenia, etc
TRASTORNO COGNITIVO LEVE (DCL)
· Paciente se da cuenta > que su entorno
· Trayectoria:
· ⅓ revierte
· ⅓ se mantiene
· ⅓ progresa a demencia
· Por eso se recomienda seguimiento cada 6 meses
Criterios diagnósticos DCL DSM-1
1. Igual a los de demencia
2. NO interfiere con autonomía
3. Igual a los de demencia
4. Igual a los de demencia
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Síntomas cognitivos:
· Memoria episódica (se le olvida un suceso por completo)
· Memoria semántica (olvida el significado de cosas)
· Lenguaje (empobrecido, les cuesta encontrar palabras)
· Atención (les cuesta seguir la conversación por ejemplo)
· Funciones ejecutivas (ejemplo olvida cómo cocinar)
· Orientación temporal (se confunde de fechas, cumpleaños, olvida que tenía una cita con alguien)
· Orientación visoespacial (paciente se pierde en lugares que conocía, guarda las cosas en estanterías que no corresponden, etc)
Declive funcional:
· Actividades avanzadas (trabajo, planificar viaje)
· Actividades instrumentales vida diaria (usar el teléfono, pagar cuentas, manejar medicamentos)
· En casos avanzados, actividades básicas (vestirse, comer, asearse)
Síntomas físicos:
· Dolor
· Anorexia
· Fatiga (desacondicionados físicamente)
· Síntomas motores como rigidez, temblor
· Complicaciones médicas como disnea entre otras
Síntomas neuropsiquiátricos
· Anímicos: depresión, ansiedad, irritabilidad
· Apatía (el más frecuente según estudios en alzheimer, es un cuadro donde pacientes tienen poca iniciativa, aplanamiento afectivo, poca respuesta emocional al entorno)
· Conductuales como agitación, agresividad (estos dos síntomas suelen afectar al cuidador), desinhibición, conductas motoras repetitivas
· Psicóticos: delirios (común que tengan ideas de robo y que le están tomando sus cosas o las personas alrededor son impostores), alucinaciones (en lewy los pacientes describen muy bien que ven personas, etc)
· Autonómicos: anorexia marcada, hiperfagia (típico DFT cosas dulces), trastorno del sueño (insomnio, alteración ciclo sueño vigilia, trastorno conductual sueño REM)
· Para evaluarlos: INVENTARIO NEUROPSIQUIÁTRICO (para el cuidador)
OLVIDOS: BENIGNOS VS PATOLÓGICOS
Benignos
· Datos poco importantes (detalles, como nombres, fechas exactas, lugares, pero se acuerdan de la experiencia)
· Síndrome de la puerta: se paran a una habitación a hacer algo, pero cuando llega se le olvida lo que iba a hacer, y lo recuerdan después
· No progresivos, no aumentan en el tiempo o no olvida cosas más importantes de la experiencia
· No alteran la independencia de la persona para hacer actividades vida diaria
· Queja del paciente >>>> familia
Patológicos
· Datos importantes (como sus claves de bancos, correos electrónicos, direcciones que conocían)
· Olvida experiencias recientes (qué hizo ayer, si habló con alguien, etc)
· Olvidan completamente experiencia → olvidos episódicos
· Son progresivos (meses a años)
· Paciente no percibe sus fallas y es traído por familia (preocupación familia >>> preocupación paciente)
· Repetitivo (preguntan lo mismo muchas veces, cuentan más de una vez misma historia)
CLAVES DE ALERTA
1. Síntomas cognitivos
· Incapacidad para aprender y retener nueva info
· Dificultad para realizar tareas complejas (administrar dinero, manejar, usar el teléfono)
· Razonamiento empobrecido (toman malas decisiones) 
· Desorientación (se pierden en lugares conocidos)
· Déficit de lenguaje (empobrecido, vacío, no dice mucho o lo que dice no hace mucho sentido)
0. Síntomas conductuales
· Cambio en personalidad del paciente y/o problemas psiquiátricos
· Síntomas depresivos
· Ansiedad
· Apatía
· Alteración sueño-vigilia/insomnio
· Ideas de robo
· Alucinaciones
· Agresividad, etc
0. Funcionalidad - autovalencia - actividad vida diaria
· Disminución capacidad previa → OJO con seguridad en la casa, ¿lo dejaría solo?
EVALUACIÓN COGNITIVA: 2 “FASES”
1. Screening cognitivo 
a. Global (varios dominios cognitivos)
a. Breve (para uno o unos cuantos dominios en específico)
2. Evaluación cognitiva formal (neurocognitiva o neuropsicológica)
Globales
· MoCa: validado en población chilena. Superior a minimental en que permite diferenciar mejor a DCL de demencia y tiene mejor sensibilidad
· MMSE (mini-mental): muy usado en investigación, también en práctica clínica?
· ACE-R: evalúa muy bien funciones ejecutivas por lo que permite diferenciar distintos tipos de demencia, como alzheimer vs DFT
Breves
· MIS: evalúa principalmente la memoria. Test de memoria de 4 items (recuerdo espontáneo y con claves por categoría). Corto, aprendizaje “controlado”
· Test del reloj: evalúa orientación visoespacial, memoria, función ejecutiva
· Mini-Cog (al profe le gusta mucho) como una mezcla de los dos previos, el que hicimos en el seminario
· Lista de animales en un minuto: mide fluidez del lenguaje. Sirve especialmente para personas con baja o nula escolaridad
Evaluación cognitiva formal
· Es un valioso elemento más para la evaluación, pero no entrega un diagnóstico por sí solo
· Ordena la información y establece los dominios más alterados
· Permite comparar evolución, guiar tratamientos y evaluar la respuesta de estos
· Previo a su realización, compensar patologías y déficits sensoriales
ESTUDIO
Laboratorio sugerido
· Hemograma VHS: descartar anemia  o enfermedad inflamatoria sistémica grave
· BUN, creatinina, ELP: función renal, uremia, descartar hiponatremia que da síntomas cognitivos
· PBQ: descartar hipercalcemia, diabetes mal controlada
· Pruebas hepáticas: descartar encefalopatía hepática
· TSH y T4L: función tiroidea, hipo o hiper apático? pueden provocar disminución capacidades cognitivas
· Vit B12 y VitD
· En casos seleccionados VIH que en etapa sida puede provocar deterioro cognitivo, o neurosífilis
Imágenes: no son necesarias para todos los pacientes!! 
· TAC o RNM: si por ejemplo evolución es de menos de un año y no está claro el carácter progresivo de las demencias, o alteración focal, o demencia secundaria a hidrocéfalo normotensivo, etc
· PET: se ve metabolismo neuronal, las zonas con degeneración se ven con menos actividad. Aún no se difunde bien por el costo pero estudios dicen que tiene beneficio en diagnóstico precoz, en distinguir las demencias según regiones más afectadas y ver la progresión del DCL
DEMENCIAS
Etiologías
FACTORES DE RIESGO
· Estilo de vida
· Actividad  física y dieta saludable (mediterránea) son protectores
· Abuso de alcohol, tabaco, drogas 
· Factores ambientales
· Traumas por ejemplo por deportes de alto impacto
· Toxinas
· Educación 
· Psicosocial
· Depresión sobre todo si es de aparición tardía
· Ansiedad
· Edad
· Factores genéticos
· Sexo femenino
· Morbilidades, como HTA obesidad, stroke, etc (con como los factores de riesgo CV), VIH, sífilis, medicamentos como antihistamínicos de 1era gen, opioides
· Disparidades en salud
MECANISMOS FISIOPATOLÓGICOS
· Proteínas que se pliegan deforma anómala
· Amiloide → EA
· Tau → EA?
· Alfa sinucleína → cuerpos de Lewy y demencia asociada a parkinson
· TDP-43 → DFT
· Vasculares
· ACV isquémico o hemorrágico
· Daño vasos sanguíneos isquemia crónica neuronas
· Otros, como citoquinas inflamatorias (estado inflamatorio crónico en pacientes con demencia)
· OJO: no solo disminuyen neuronas, sino que también las conexiones entre ellas
· OJO 2: los mismos mecanismos que generan demencia son los que generan DCL
ETAPIFICACIÓN
ENFERMEDAD DE ALZHEIMER
· Enfermedad neurodegenerativa que se caracteriza por presentar deterioro cognitivo y funcional progresivo e irreversible. Se asocia a la acumulación de b-amiloide (placas neuríticas extraneuronales) y proteína tau (ovillos neurofibrilares) en el cerebro.
· Promedio de 8-12 años de pronóstico desde el diagnóstico (si se diagnostica tempranamente)
· Es la principal causa de demencia en el mundo
· Factores de riesgo
· Edad: principal factor de riesgo
· Sexo femenino
· Antecedente familiar 1er grado (aún así son pocos los casos)
· Apolipoproteína E4, especialmente si es monocigoto
· Síndrome de Down
· Baja educación
· Depresión tardía
· Baja estimulación ambiental/social
· Factores de riesgo cardiovascular
· TEC (sobre todo a repetición)
· OJO: todos estos factores pueden ser manejados a lo largo de TODA la vida 
· Factores protectores
· Reserva cognitiva: alto nivel educacional, alta actividad intelectual, aprendizaje de nuevos idiomas, etc
· Control adecuado HTA
· Actividad física!!!
· Otros que se están estudiando
Etapas de la EA:
· Etapa I (1-3 años): predomina el trastorno de la memoria
· Desorientación temporoespacial
· Descuidado
· Lenguaje vacío
· Cambios personalidad
· Ideas delirantes
· Agitación
· Depresión
· Etapa II (2-10 años): empiezan alteraciones motoras (y otras)
· Apatía
· Afasia
· Apraxia
· Intranquilidad psicomotora
· Problemas motores progresivos
· Problemas de conducta
· Mayor dependencia instrumental
· Etapa III (8-12 años): enfermedad avanzada
· Deterioro cognitivo global +++
PREVENCIÓN DE LAS DEMENCIAS
10 CONDUCTAS CLAVES
1. No fumar y evitar humo tabaco
2. Mantener adecuado control HTA
3. Actividad física regular y evitar obesidad
4. Evitar consumo elevado OH
5. Realizar actividades que estimulen cerebro
6. Mantener constante actividad social
7. Identificar y tratar trastornos del sueño
8. Tratar problemas de audición
9. Evitar golpes y traumas en la cabeza
10. Controlar adecuadamente diabetes
CUIDADO DE LA PERSONA CON DEMENCIA
Manejo integral y multidisciplinario, que incluya al paciente, al equipo de salud y a la familia/cuidador
Medidas no farmacológicas (las más importantes)
· Conciencia pronóstica y de las opciones terapéuticas 
· Ejercicio físico regular
· Estimulación cognitiva
· Alimentación balanceada y suplementos
· Pacientes que no comen bien por boca se piensa sonda o gastrostomía… —> NO TIENE BENEFICIO Y MUCHOS RIESGOS, ASÍ QUE NO SE RECOMIENDA EN PACIENTES CON DEMENCIA AVANZADA QUE NO PUEDEN COMER
· Seguridad en la casa
· Minimizar uso de fármacos
· Polifarmacia puede aumentar el deterioro cognitivo!!!
· Cuidador es esencial (prevenir y detectar stress del cuidador)
Todo esto lo realizan entre médicos, psicólogos, kine, T.O, nutri, etc
Medidas farmacológicas antidemenciantes
¡¡¡Actualmente NO hay ningún fármaco que modifique evolución de enfermedad con pacientes con demencia ni que la reviertan!!!
· Inhibidores de la colinesterasa
· Estimulación colinérgica mejora función cognitiva → en demencias hay déficit colinérgico
· Beneficio particularmente en EA, lewy y vascular, pero no en DFT. Tienen efectos adversos frecuentemente, sobretodo GI, pueden generar bloqueos cardiacos —> ECG previo
· Donepezilo, rivastigmina, galantamina
· RAM frecuentes (5-30%) incluye GI, cardiacos y SNC
· Memantina
· Inhibidor de baja afinidad del receptor NMDA → reduce excitotoxicidad cortical inducida por glutamato (mecanismo poco claro)
· Uso en demencia moderada y severa, único o asociado a los anteriores
· Bien tolerada generalmente, pero se ha descrito cefalea o alteraciones CV, dosis reducidas en ERC < 30 de clearence
OJO: ambos fármacos proporcionan beneficio leve, se cree que podrían enlentecer un poco la evolución, retrasan como en 6 meses!!!! Costo y efectos adversos —> considerar si se gastan recursos en esto o en no farmacológico
DEMENCIA FRONTOTEMPORAL
· Degeneración lóbulos frontal y temporal
· Tau, TDP 43 y FUS
· < serotonina
· Sospechar si al inicio del cuadro priman significativas alteraciones  neuropsiquiátricas (por sobre los problemas de memoria) → memoria OK al inicio
· Clínica:
· Apatía y falta de empatía
· Desinhibición
· Alteración personalidad previo a déficits cognitivos
· Hiperoralidad (dulces) → como la javi
· Verborrea, perseverción
· Mala higiene
· < juicio
· < lenguaje
· < función ejecutiva
· Etc etc
· Pacientes frecuentemente son mal diagnosticados como depresivos, maníacos o psicopáticos
· Sirven los ISRSS, neurolépticos y anticonvulsivantes (no sé si esto es importante)
DEMENCIA POR CUERPOS DE LEWY 
· NT afectado: déficit severo de Ach
· Agregados de alfasinucleoproteínas
· Sospechar cuando lo que prima al inicio del cuadro son los trastornos de movimiento (también dx diferencial es demencia en enfermedad de parkinson)
· Constelación de síntomas característica, que suele estar presente desde el inicio del cuadro:
· Deterioro cognitivo
· Parkinsonismo (puede ser muy sutil)
· Alucinaciones visuales recurrentes, estructuradas (desde etapas muy tempranas, incluso antes que parkinsonismo y deterioro cognitivo sean evidentes)
· Fluctuaciones (cognitiva y de alerta)
· Trastorno conductual del sueño REM
· Otras como disautonomía, caídas, síncope, delirios sistematizados
· OJO: hipersensibilidad a neurolépticos → pueden exacerbar el parkinsonismo 
· Déficits cognitivos frecuentes al inicio: fallas de atención, función ejecutiva y visuoespacial (dificultad para manejar) → déficit memoria NO prima, puede aparecer más avanzada la enfermedad
· Test: fallan precozmente en copiar dibujos (pentágonos, reloj)
· OJO: demencia en enfermedad de Parkinson → deterioro cognitivo recién se presenta cuando síntomas motores ya estan bien establecidos, con años de evolución
DEMENCIA VASCULAR
· Enfermedad cerebrovascular evidente → antecedentes, clínica, imágenes
· Factores de riesgo: vasculares (HTA, DM, tabaco)
· Demencia puede ser de inicio brusco, paulatino o escalonada (⅓)
· Personalidad conservada
· Frecuentemente signos focales
· Marcha alterada
· NT: déficit de Ach
HIDROCEFALIA NORMOTENSIVA
· Tríada:
1. Alteración de la marcha (inestable y desorganizada, con aumento en base de sustentación. Ex físico: mueve piernas normalmente cuando está acostado)
2. Demencia
3. Incontinencia urinaria (urgencia miccional)
· Neuroimágenes: dilatación ventricular con escasa o nula atrofia cortical
· Se cree que se debe a una obstrucción del flujo normal del LCR sobre la convexidad cerebral y a una obstrucción del retorno venoso