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\� l l � - � ] ·-� J �: \� ·,. '-• i �i! ·: l-� J l - � . � 4 1 · .. 1 _d -� 1 le · � l._-�'. L .-� .. , .. •. �-. l � --� X--� ¡_· ___ TEMAS DE PSICOLOGIA · MEDICA Dirigido por Rodolfo D. Fahrer Profesor Titular de Psicología Médica. Faculrad de Medicin·a. Universidad de Buenos Aires. Andrés Magaz Especialista en· Psiquiatn'a. Miembro adherente de la Asociac_ión Psicoanalítica Argentina. Docente adscripto de Psicolog(a Médica. Asesor de docencia de la Cátedra de Psicologi'a Médica. Facultad de Medicina. Universidad de Buenos Aires. DR. OSCAR TAMI REG. PROF. 447 Diseño de tapa: Marta Biagióli u. reimpresión, 1988. © 1988- CTM Servicios Bibliográficos S.A. - J un ín 92� - 1113 - Buenos Aires (Argentina) Hecho el depósito que marca la L�y' 1 f723 Prohibida su reproducción total o parcial Impreso en la Argentina- Printed in.Argentina l�BN 950-655-!)07-7 r' �- ' . . · f �' �J �J �, ···J �-� el . ····I é� . �-] �¡ . r . · 1 �-í -�; -� .... . · l .. 1 C' �-J ,r,:.; • 1 tJ ·. · I �; .. -�:J . . ::-1 f!:: . ·,' 1 �� . . .: J � . . �l .. ·.- J �- �:-) • � �31 � -, 1 �; l!!J--. �--.:.J . . . -� . : . ·. •... ií\7 .... . . .· �_,/ . ·;� , .. .. '-� t · : = _ _rj �� E, ' . ! i� 1 ••• , l-� ,._.·._, 1 · .. .. :.� l �-- .... ··::? 1 .. -'� L.� 1 · •. · .. L . .'� l-�:� 1 . •• •• l .. -�� L\�� i,_J;· ¡�� ,_;� r..� 1--�� Colaboran . Carlos Calatroni Docente autorizado de Psicología Médica. Facultad de Medicina. ÜBA. Médico adscripto a la sección Psicología Médica del"lnstituto de Cardiología (Fundación Hermenegilda Pornbo de Rock:fguez) Academia Nacional de Medicina. Miembro adherente de la Asociación Psicoanalítica Arqentina . T eodoro S. Devoto Docente áutorizado de Psicolo_gía Médica. Facult3d de Medicina. UBA. Jefe de la . Sección lnterconsultas dei' Servicio de Psiquiatría del Hospital Aeronáutico C�tral. Martha E. Jonil d� Fahm Médica_ P�iquiatra. Supervisora de psicoterapias. Cátedra de Psicología Médica. Facultad de Medicina. USA. . �ugenio Koremblit Profesor adíunto de Obstetricia . Facultad de Medid na. UBA� Jefe de la Maternidad Sardá. Mario Lancelotti Especialista eri Psicología Médica. Especialista en·Psiquiatría. Docente autorizado de Psicología Médica. Facultad de Medicina. UBA. Miembro adherente de la Asociación Psicoanalítica de Buenos Aires. Aifredo Ortiz Fr'9<>fa · Especialista .en Psiquiatría. Miembro adherente de la -Asociación Psicoanalítica de Buenos Aires. ' ! 1 -. '1 .. � . J. http://booksmedicos.org Enrique Ortiz Frágola Médico Psi<luiatra. Jefe de Trabajos p·rácticos de la Cátedra de Psicología Médica. Facultad de Medicina. UBA. Jefe de la Sección lnterconsultas de la Cátedra de Psicología Médica del Hospital de Clínicas José de San Martín. Facultad de Medicina. UBA. Mario C. V. Peretti Médico Psiquiatra. D_ocente autorizado de PsicolO(jia Médica. Facultad de Medicina. UBA. Miembro adherente de la Asociación Psicoanalítica Argentina. Diego F. Rey Especialista en Psicología Mooir.a. Médico de hospital M.C.!3.A. Alberto E. Riva Posse Especialista en Psiquiatría. Especialista en Psicologi·a Médica. Docente autoriLado de Psicología Médica. Facultad de Medicina. UBA. Miembro adherente de la Asociación Psicoanalítica Argentina. Alberto de Soldati Especialista en Psicología Médica. Jefe de la �ción PsicolO(jía Médica del Instituto de Cardiología (Fundación Herrnenegilda Pombo de Aodríguei), Academia Nacional de �P.dicina. Carlos A. Velasco Suárez Doctor en Mt.!dicina. Especialista en Psiéología Médica. Docente autori,ado de Psicoloyía Médica. F acuitad de Medicina. UBA. Alicia B. Zanotti Médica. Licenciada en Ps•cologi'a. Especialista· en Psicología CI í nica. " http://booksmedicos.org r-. .., --- -:--'1 rT . . �_--;� ' . 1 ·� • o·- � 1 . ' : J ... --� �- -:�� i. ·.:,_ �- �--'.:-� J -,;� r· �� J ·:-. �;- > · -d i ........... _ {: .;��� ., ... i. --..� . . • .,.1 J.,. ,-·-�' 1 '� ]_· :�. J� :) �-- '� J.� ,, ,-:!d 1 • • • 1 ••. ... , ._...o-., , . --� 1 '-· l.---� l -�-----. - . �� 1 . -- 1 • J, . ,c.._ --� 1 .:� .• J (:� [:�l_ l-<� .·:.i:::,.,. ... -d [<e� l. ...,_., L� .._..J �- J 1· --�-..... L. '�· , ... ...d .... ., .... , _s� ; .·, ·'-:-;t -- f� - -..d -·-� ,·,d �--� -� PRE F:A C I O . ' Este libro es el resulta.do de una larga trayectoria . En diciembre de 1983, uno de nosotros, el Dr. �odolfo O. Fahrer fue designado por concurso Profesor Titular de la Cátedra de Psicología Médica de la F acuitad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires. De inmediato se advirtió la-necesidad de actualizar e1·programa de· estu- dios para los alumnos de Medicina·, así como fa de incorporar modernas - técnicas en ·1a enseñanza de 'la especialidad. Se reabri� también el Curso Superior de Médicos Especialistas en Psicología Mé�ica y el Curso de . . . · Capacitación en Psicologi'a Clínica. Estos cambios lievaron a que en la actualidad la enseñanza se reali ce facilitando el intercambio.de conocimientos entre docentes y alumnos por medio de pequeños grupos de discusión dramatizaciones, clases te.ó ricas, técnicas audiovisuales, y la participación, junto a los docentes, en experiencias comunitarias, actividades de consultorio externo e ir.ter- - consultas. · ., · · E�- ·la necesidad de contar con material bibliográfic9 accesible, r�- ferido a muchos ·de los temas del nuevo programa, el Prof. Dr. Rodólfo D. Fahrer y el Jefe·de Docencia, Dr. Andrés Magaz, junto a un grupo de docentes de la Cátedra con experiencia clínica en dichos temas, encara ron la realización de fichas que podían servir de guías para el estudio de la especialidad. El resultado excedió largamente los la'mites ·de lo propuesto, ya sea por la calidad de la experiencia trasmitida o porque simplemente no existfa en la bibliografía nacional y aun a niv�I internacional, _material tan elaborado y actualizado. Recordemos aquí que fue eri nuestro paa's y en especial en la Cátedra de Psicologfa Médica, creada el 1 O de abril de 1967, donde surgió el campo propicio para el desarrollo de un siste� .ma de atención en Salud Mental -Psicologfa Médica/Psiquiatría de En lace- que precedió o fue contemporáneo a los estudios que se realizaban. en los centros más prestigiosos de Estados Unidos y de Europa. Se pensó, entonces, en reunir estos temas en un libro actualizado, con unidad de cri�erio:cl ínico y respuestas prácticas par� los interrogan· tes que se presentan en-el campo de la Medicina Psicosociál. Los directores, además.·de la realización de algunos capítulos y el aporte de ·su experiencia con id�as y sugerencias que permitieron un rico http://booksmedicos.org 1 • .. ' , intercambio con los autores; han respetado y aceptadó las m·odalidades, originalidades y criterios de éstos en el desarrollo de los temas. Este libro es la primera parte de un conjunto de .. Temas de Psico logfa Médica", denominación que engloba proyectos e investigaciones, muchos de los cuales están :aún en elaboración y se concretarán en el futuro en nuevas publicaciones de interés para médicos generales, espe cialistas, residentes, psicólbgos cl(nicos, estudiantes de medicina Y todos los profesionales de la Salud Mental. Deseamos expresar nuestro agradecimiento a los autores, profesio- nales con una destacada trayectoria en el quehacer docen"te Y asistencial de la Psicologi'a Médica. : · Reconocemos la esmerada tarea del editor que· solucio_nó ias difi cultades que se presentaron, as( com9 el ·eficaz apóYo de sie·o:1pr� en las tareas de sec.retaría de María Susana· Santiere·V ÉÍfzab·eth Cóni Aguilar deT eje ro. '' ::·· ; . .· ,• .. ·' . "· -·: Lo�· directc;,res "_Julfo dé: lQ8.6 r. . . .. . ·.:. ......... .. � ··: ·.. : .. : · -� . . ·: ,; ·· .. :·:. . .. .. : =I � \:;,;,,, �-' �-1 -� 1 e: ·t·: -�;j � �}j �- 1 c-.1 e-: e:. (:·; c e· ,. f!::� e -�- _e.� :t; e . ; :-:.: _e ·e ..... e-·· .. e-- e �.- �- e-· �--· http://booksmedicos.org - , .. :, - -''3 :{; - � ·.,� - ,"f'.� . ·_::, �,-, ;� • __ r� · ,., -� .?� ·.:.::.�, : � ¡¡f' �, t' ' . '..� �� . .... � :, \"" -:� J --� INDICE DE MATER IAS 1 NT RODUCCION A LA PSICOl,.OG IA MEDICA 1 . PSICOLOGIA M EDICA . PS IQUIATRIA DE E�LACE: ATENCION PRIMARIA EN SALUD M ENTAL ·· Rodo!fo D. Fahrer . . . . • . . . . . . . . . . . . . . . . . . . · · · · · · · · · . · · · 2. HISTORIA DE LA PSICOLOGIA MEDICA Diego F. Rey . . . . . . . . . . . . . . . · . " . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . · · · · LA PSICOLCXi lA MED ICA Y LA f'E RSONAU DAD . . . . - . 3. ESTRUCTURA Y DI NAMICÁ DE LA PERSONALIDAD Mario Lancelotti Alfred_o Ortiz Frágo/a .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . � . . . . . . 4. f ACTORES SOCIOCULTURALES DE LA PERSONALIDAD Carlos A. Ve/asco Suárez . . . . . . . . . . . . . . • . . . . . . . . . . . . . . . . . . . APUCACIONts EN LA ACTIV IOAD ·MEOICA --:,1 6) LA R Ei:-ACION. M �ÓICO��CIENTE . . . � ., d) :;:���p::�z:�.���� ��-� �����.��-���.��-���;E·N��·E·� �� r· · '-V · -:::) ENFE RMO GRAVE Y MORIBUNDO, ·� �:��T:=����.���� �� �-¡,iL� ���Í"c;�Ác;��;i �� ��; � UNI DA�E� J;>E CUIDADOS INTENSIVOS . :· · Carlos Ca/atroni . ----:, Alberto de Soldotl • . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . :.:� \ © . AsPECTOS PSICOSOCIÁLES DE LA RELACION MEDICO-PACIENTE EN · HEMODI AUSIS C RONICA .. -, � . -. . .,,,,, �::� -:;J -!) � -� � Rodolfo D. Fahre . . . . . . . . . . . : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9. AsPECTOS PSICOSOCIALES DE LA RELACION MEDICO.PACIENTE EN GINECOLOGJA V OBSTETRICIA Eugenio Koremblit Martho Joidá de Fohrer Rodolfo D. Fahru . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . · . . . . . . . . . . . . . . . 1 3 27 45 69 107 1 35 157 169 185 1 1 ¡' l . ,, j' f: • 1 ' ¡ l .1 ' --· -.i:íl http://booksmedicos.org 1 0 . AsPECTOS PS ICOSOCIAlES DE LA RELACION MEDICO-PACI ENTE E N PEOIATRIA A.licia B. lonotti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . _. . . . . . . . ·. . . . . . 201 1 1 . AsPECTOS PS ICOSOCIALES DE LA RELACIÓN M E DICO-PACIENTE EN GERIATRIA Rodolfo D. Fahrer Enrique Ortiz Frógola . . ·. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 225 1 2. -�PECTOS PS4C0SOCIALES DE LA RE�ACION MEDICO-PACIENTE Et . ORT.OPEDIA, TRAUMATOLOGIA y EN REHABILITACION FIS ICA Teodoro S. Devoto . . . . . . . · . . . . . . . . . . . . . . • . . • . . . . · .. . . . . . 243 LA PSICOLOGIA MED ICA Y LA MED ICINA PSICOSOMATICA 1 3 . LA CONCEPCION PSICOSOMA TICA DE LA MEDICINA Albert�· E. Riva Posse. � � . . . . . . . . · . . . . • • • . . • . . . . . • . . . . : • . . . . ' .r ,/\ • . . ·: ' ..... . l . ' : f.� ·: . :, · ;. , .:.. 'i . ... , . ,. • J ,' \._: C • • I • . . 255 e.;1 !í � �-- �1 t . ' .] &.c.· .,J ·� �:- E �J e:; . . . . . . . 1 e-- -� . J � � � . C-""· 1 http://booksmedicos.org ��-. �j; � � i� -� ;� - -� -� . ,;_,-, �� --� ' · ' � )� ·r . :� . -, �� - � 1 . ' Rodolfo D. "fahrer : Psicología .M�di�a-Psiq�iatría · de Enlace: Atención . Primaria_,.en saiuci Mental · . . . . . ' · · La Confer�_ncia {�terr,actonal jObre Atención Primaria de Salud, organizad� pof 1.� Organiztc!�1n Mu_ridial de la Salud (OMS), celebrada en Alma-Ata_ (U R?�) ery _ SépJjembre de 1 978, concluyó -con un l lama mien�o dirigido á lo� g<?biernos _y a la sociedad en genera�, promovieri_90 en �l los el co�prom·iso _ _ de proporcio�a( atenció_n pdrna�fa'·de:sah.�d 'a · los ciudadarios de': todos los países del '11U ndo. Esta Conferen�ia coristituy7ó un hito" en la · labor réalizada en el ·plano internacional para facilitar . asistenda santtária a taifas las pobladones ael mundo. " "' . �- . _ El. 9pjetivo, fijad�·)o{!a ,OMS;· de ."Salud para todos· en el año 200Q"" sólo podrá alc�pzar�e �ediante el · desarrollo 9e una concepción médica que trasciei,_d�: a la Atención Hospitalaria y Especializada de la �nf�rrriedad. Se entJen.�e .por Atención Primaria de Salud a la asistencia . sanitari� esenc,ial l?�#t� �n métodos y �ecnologías prácticas, científica men"te funda_��� y ��l.á.hperne aceptables, puesta al alcance· de todos los indIY!4�ps y fAm.m.�.i- �� - '� cp,01unidad mediante su plena partidpación y �f úh c�sto que · 1a . é9munidad , y el país pueda soportar en todas y cada . • . . � . • • �t •• . una de (as etapas d� �u _desarrollo·con un esp íritu de autorresponsabilidad y autodetermlnacjpn (O.MS). R«:presenta . .. el . primer. nivel de contacto de los individu�s,- l a. famil ia .y, la comunidad .con el· sistema de. salud; se basa en l levar la _ a·terición de -salud lo más cerca posible del lugal'.' donde resi den y trabajan las personas: constituye el primer elemento de un proceso permanente y progresivo de asistencia sanitaria. Según la OMS, para alcanzar' su . máxima eficacia, la Atención Primaria d e Salud habrá ·de emplear medios que la comun idad acepte y comprenda y que e l · personal san!tariópÜeda ap licar .dentro· de . las posi bil idades econQmicas de la comunidad y del país. Ese personal sanitario lograr:á el máxime, rendimiento si reside en: - fa_ ' rnisrria comürii"dad a· la http://booksmedicos.org 1 4 ROOOLFO O. FAHAEA :.que h_á de atender y si � forºmación psicosocial y téc-� ica se adecua a ·,as . neces1.dad_es de salud ex istentes en esa comu n idad. . Nad,� �uede cumpl ir mejor con ese objetivo de la Medít ina que el mismo medico, al ejercer dentro de un sistema de Atención Primaria ·Médica. · .E l �édico general , el médico de famil ia, el pediatra,. se enc�e�t�an en un� situación privilegiada, ya ·que pueden cum pl ir con _los p�m_c_1p 1os · fundamen�les de la u Atención Primaria"� a saber: 1 ) su d 1 spon 1b i l 1dad ; · 2.) su accesibi l idad y ,3) su continu idad. (<:1-e c,.;,c\1: Ci 1�\c:dv '.E,1 e, 1 r-r1-t \u ���s) . �or excelente que sea la educación que haya rec1b1do. u� ,:ned1co, por bien que comprenda los m atices de la relacion entre el medico Y el enfermo, y por más sensible· que sea a la psicod inamia de l a_ enfermedad, n inguna de esas cual idades presentará el menor interés para e l enfermo si e l médico no esu dispon ib le o es inaccesib le par:a él. Además, lo que los pacien tes esperan de cualquier sistema de salud es un méd ico perso- . nal que cu ide toda su fam ilia en todas las edades· (continu idad ) . · . De ah í que ningún sistema de salud pueda ·atender con efic ienc_ia las necesidades de la población a menos que constituya un sistema bien organ izado de atención primaria. . La atención de primer . contacto organ izada poi: los . hosp itales o por los e�pecial istas . carece, por lo _ general, .de continu idad y, al m ismo tiempo, obl iga al paciente a· aceptar una forma· de atención med ica improvisada y, con frecuencia, costosa. L� Atención Primaria, por el contrario, trata de aprovechar al máximo y en forma óptima.los recur sos humanos, científicos y médicos· disponibles� Por-otra · parte, ·para que cumpla sus objeti_vos,· este sistema necesitará e l apoyo de servicios de ho�pital secundarios y terciarios bien organ izados. No existe un sistema idéal en este tipo de · p restación ; cada pai's debe decidir su propia organización , temenlio en cuenta variables _como la densidad de pobl�ión, el grado de Urbanización, los medios de trans porte d isponibles, medios de comun icación y otros. Cabe señalar que ·n"ingú_n proyecto de est_e tipo podrá tener éxito si no se modifica radicalmente la formación de los médicos en el Pre y Post-Grado y la actitud de los docentes que participan en la enseñan�a._: Uno de los aspectos importantes imp lícitos en la atención príma"ria es e l relacionado cory el cu idado de los problemas psicosociales y psiqu iá- · tricos de la población asistida por el méd ico general. Estudios real izados en diferentes pa{ses indican que la mayoría de las personas con problemas de salud mental son asistidas por el méd ico general· y no por el especial ista. Estos estudios sugieren, por otra parte, · que muchos de estos trastornos no son reconocidos por el médico gene ral y que� en caso de identificarlos, a menudo no está en condic iones de poder u ti l izar eficazmente las· iotervenciones terapéuticas adecuadas. Esta situación explica que 1� organizaciones de los profesionales de Atención Primaria en EEUU : American Board of l n ternal Medic ine, American Academy of Paediatrics y American . Medical Association e -� . e • �: t. ft e e: � . ·. -�;::. . - � � � .. :,..; ft._, �- 1 \:,,;..-.� � ¿ e: e \ e ¿ � é ;.".'J � t'. e e ' e e. e; http://booksmedicos.org PS I COLOGIA MEDICA Y SALUD M ENTAL 1 5 reclamen la. capacitación .Y el adicstr�micnto médico-p�icológi�o de s�s miembros en temas tales como : • • I • ' 1 ; La re lación mé_dico-pac iente como instrumen�� _ ter�p.éutico. -2� Reconocim iento y comprensión de los aspectos psicosociales de la enferm.ed�d. . . .. . . ?· Reconocimiento y manejo de_: algunos de los pro blemas emocio riales y psi9u iátricos. . . A su vez, al incrementar .el entrenamiento en Salud Mental del médico que hace Atención Primaria, se logrará el importante objetivo de aumentar. los recürsos para el cuidado de · · la salud mental en áreas rurales y centros urba_nos de estratos socio-económicos bajos, que tienen menos posibil idades de. acceder a una atención especial izada en este can:ipo. . . . .. . . El cuidado de la salud . mental por· el médico de Atención �rimaria adquiere entonces mayor relevancia, ya· que por su posición es el agente de cambio en los proyectos de promoción de· la salud en l as comünidad. E l médico de .Atención Primaria ( e l viejo médico de famil ia) tiene la. posibil idad -la virtud- de tener u n contacto más conti nuo y· perma- nente con el paciente. · Si .bien la incorporación de otros profesionales al equipo de salud puede significar un aporte muy importante, no siempre están en condi ciones de reem plazar la tarea diagnóstica y psicoterápica del médico general en la asistencia primaria. . Es a.qu a' donde se hace evidente la necesidad de form ar al médico general en la comprensión y manejo de los problemas de la salud mental en áreas de.Prevención Primaria, Secundaria y Terciaria*. Esta formac ión debe abarcar tanto el currículum de pre-grado como los programas de post-grado� . . . . * u prevención de las enfermedades en general es un tema estudiado y desarro- . fiado por los especial istas en Salud Pública y Medicina Preventiva. • 1 1 1 . J 1 " ' . ! J J � � li ¡ji • 1 ' ! : ! I .i l l � " 5 e ,. ,· ;, t r ! 1 http://booksmedicos.org . . ..... •;. , ,¡¡ .. ,. . .. _ ;-.' . . , - . ·.:· •• • lo ' ..... ; l • • � ·.- . ' · 1 , ·. .... . . .. :- ..... ,: .. :� -. � "· . .. , 1 6 ROOO L FO O . F AH R E R E l modelo de Ps icolog fa Méd ica/Psiqu iatn'a de E n lace e� el mJs in d ica.do para �I ent renamien to y l a forrf)ac ión del ·M édico General en e l_ campo d e l a Salud M enta l . Esta re l ac ión se d a esenc i a l m e n te a. tr ,:ivés d e l a fu nc ión docente del Espec ial ista e n Psicolog(a Méd ica. Este juega u n papel fundamental e n l a educac ión de- todo agente � e l equ ipo_ d_e sa l u d que actúa e n l a asistencia pr imar ia, desde e l estu d ian te d e med 1 c 1� a y _ e l res iden te hasta e l médico concurrente o de planta y todo e l equ ipo d e salud L_a_ P.sii:.olog14 Mé_d ica/Psiqu iatr.ía . . d� , Enla<;e_ . . �.s -� n a nueva:·e.sp_e_fi�l i - · dad de l a Medic ina. Origi nada como u na necesidad e n e l Hosp i ta l Gene ra l , extendió su campo de acc ión a toda· l a pr,áctica m�d ica inst itucional , privada y comuni taria. Por lo tanto,-.se._oc_ypa, de la qs_isJ�(J.<;..la,)a. <!.�cencia y.. /a .. frwestigación de. los aspectos : litopJitos9Ciales, . psicodinámicos, psi cop_q_to}óg/cos....y_psicoterapé1.1ticos de. los pacien"tes dentro. del.marco de la prq�tica_ médic_a ge_neral, : así como . . d�JaJe.lación . . del médJco .y. otros _prof.esionales def equipg,de salud co(! \�/ paci�i]te, la faf!7ilia, . . 'el .Hospital Genera/. .. :y. la comunidad .. En· tal carácter contribuye eficazmen_te · a la incorporación de los Programas· de Salud Mental a la A tención Primaria de Salud. . · · · · . . . Lis técnicas de salud pública están encaminadas a proveer asistencia dir.ecta y uniforme para aumentar 1a ··protección ·-supresión del riesgo ··o aumento. �e la res�s tcncia- de todos los miembros de una población susceptiblés de enfermar. Ejemp los típicos son la inmunización activa; la detección de los pacientes en los p·rimeros . . es�dios de una enferm�dad (util ización del test tubcrcu l ínico) o la aplicación de servicio; indirectos que afectan a todos los miembros de una· población, _co·mo ser la cloración del agua. . Estas técnicas contrastan con el enfoque c l ínico individual tradicional en e l que. un tratamiénto planeado indívidualmente es ofrecido por e l médico al paciente que ya enfermó. . La incorpo.ración de las. técnicas de Salud Pública a la Psiquiatría es un hecho relativamente reciente y está en pleno desarrol lo. Los especial ista� han dividido las actividades preventivas en tres categorías: Primaria, Secundaria y T crciaria. · La _Prevención Primaria se ocupa fundamentalmente de . la . promoció·n de la . Salud -.Mental en la comunidad y de la protección contra la aparición . de la enfer. medad. . la Prevención Secundaria se ocupa deLdiagnóstico y tratamiento precoz de cualquier enfermedad, la prevención de secuelas y la l imitación de las incapacidades que la m isma produce. . . . . · · · · La Prevención .Terciaria de la enfermedad mental está en .relación. con Já reha� bilit.ación biopsicosocial del enferma r .luego qµe 1� incapacidad y el. deterioro�se ha producido. . · · · · · · · · · . · . · · · · , · . . : . : e G G -� -� � .. " e c. .4 ' i � � � .t� e; . ·• ,; ,� ,; � . e , ' http://booksmedicos.org --·.� ) --1 -_. .. , "(/ , -� ._ �- 1 ., ....... - .d � d · · ,: "" . f? ·:� :.? :, ':;) I� �;� : · . . � · . � � ·(? ·-� PSICO LOG I A M E D ICA Y SALUD MENTAL 1 7 . · E l c rec im ien to ¿ontinuo de la Psiquiatría de En lace en e l Hosp i ta l General ha permi tido l á i ntegraciór: de l equipo ti<: Sa lud Mental con la comu n idad y, al. mis,:n_q tiempo, con los equ ipos cl (n ic�s, 1� que ��. enri quec ido a f a · Psico logfa Méd ica eón los· avances de l as C1enc 1as Med icas Y · las Cienc ias de la Conduc ta. * Esto ha faci l i tado e l desarrol lo de nuevas técn icas terapéuticas y la investigac ión de moda l idades asistenc ia les p rop ias. de tal enfoque b!o psico-social del hombre enfermo. . .. La in t roducción de la Psicología Médica en la educación méd ica produce sin duda un cambio importante . ya que .la enseñanza de la Me- d ic ina adqu iere as( un carácter mul t idiscip l i nario e in tegrativo d_e los aspec tos b_iológicps, · -�sico_lógic_o� y �ac iales de l ��mbre, tal cc;,mo lo requiere u na concepc1on b10-ps1co-soc1al de la Med1cin�. : · Desde mediados ·de l siglo X IX y hasta mediados de este siglo, la consideración. de los factores psic�sociales por parte· del médico fue • La Psicología Médica es una rama joven de la Medicina en pleno desarrol lo y en busca de su propia identidad. Por esta razón la definición . d� Psicolog ía ·Médica var ía de acuerdo a las diferentes .orientaciones teóricas de las distintas escuelas psi- < 'iU,, . . . .. · wf· .. �· . . . cológicas y psiquiátricas. r,: · '1 , · · -· · -: .. : · Para algunas escuelas psicológicas la Psicología Médica es· .. una rama de la Psi- .... , . - ·�· ·. colog ía . dedicada ·. al!: estudio . teórico _ de los aspectos psicológiios cs·p º eé(fic9s 'del quehacer médico y de· sus protagonistas, o sea, una rama de la=Psicológía. éfé�·icada· al estudio de la percepción, sensac_ión y- memoria situ�dos en un c�ntcxto puráméntc médico. . . . · · Para otras escuelas de orientación psiquiát�ica la Psicológía Médica puede ser considera_da como "ciencia básica" de la Psiquiatría.cuyo objeto de estudio es la entrevista médica, la relación médico-paciente o la comunicación. Otros consideran que es también el lugar de estudio con enfoque social de las vicisitudes psicológicas de la tarea del mé_dico y de la experiencia del paciente. Por ,'otro lado y dada su ínti ma relación con la Psicofisiología, es homologabl e en un alto grado con la Medicina Psicosomática En algunas escuelas la Psicología Médica se·ocupa de la enseñanza de la Psico- terapia y/o de la Etica Médica. · � Nosotros consideramos que no se pueden separar la orientación psicológica y/o social de la orientación médico-psiquiátrica. La Psicología Médica está ·en íntima e indisoluble relación con la llamada Psiquiatría de Enlace, que es· donde se expresa la función del psiquiatra en el equipo médico. · . En los últimos años,· como ya explicamos, . se ha producido una revisión de ideas y conceptos que han dado �orno _resultado fa �onsoli�ación de la Psiquiatría como parte de fa Medicina, con un renovado · interés en el estudio de las interaccio nes rec íprocas �ntre los fact(?res biológicos, psicológicos y sociales en la salud y la enfcrm(dad y entre sus · prougonistas: ef--pacientc, la famil ia, las inst.itucioncs médi cas y fa s_ociedad. -·· • . - http://booksmedicos.org �-· ,. · ' ¡ • .. ·I ' ., . 1 8 ílOOOLFO D. í-AH RER relegada con el _ pretexto de que no respondfa a criterios "c ien t íficos". Só_lo _recién después de la segunda pos't-guc rra se re i n t roducc en Medic i na la d imensión psico-socia l , basada ahora en modelos c icntt'ficos some tidos a la critica y a la experimentación (no necesa riamen te iguales a los de las c iencias exactas) y no s implemente fu ndada e� _la c.oncep- · ción i n tui tiva de que el méd ico pose (a u n sen t ido psicolog 1co i nna to, un don carismático t ransm it ido por la trad ic ión médica. . . , . . En las ú l t imas décadas y bajo cst;i infl uencia o concepc1on, !e . ha podido observar un movim iento co incidente en los cen t ros de ensenanza más _importantes para adecuar los p lanes y la or ien tac ión de los estud ios de medicina a la formación ps icológica de l médico. . . . · . Es as{ como en los ú l t imos años se in t roduce Ps icolog1a Medica I I • �orno materia en la carrera · de Med ic ina, d isc ip l ina que t iene como objet ivo la formación psicológica del médico y e l desarro l lo de técn icas psicoterápicas. . La Psico logía Méd ica es la rama de · l a Medic ina gue..t�studia y ap l ic_a en l a ac tividad médica cotidiana los apo�s eroporcionados por la �s1- colog fa y la Soc iofogia (Soc io logi'a de pequeños grupos}, para que e l médico pueda tratar mejor a cua l qu ier pac ien te , comprendiendo los procesos psicológ icos individu'ales e in te rpersonal es, dejando de lado l a v isión reduccionista, exclusivamente médico-b io l qgica y adoptando una . visión humanista e integral del hombre enfermo, de su .med io circu ndan te, de su grupo fam i l iar y ·de la soc iedad ·en su conju nto. · La activ idad propia del médico es su labor asistencial, en l a que se · produce un encuentro de personas cada. .ve1- que actúa profesionalmente. Es este .v ínculo d ialogal,· propio de · la . relación . inéd ico-pac iente� el cam po de estudio, de in�estigación y. de acción de fa Ps icolog{a Méd ica. Enseña�za de la Psicología Médica �n las Escuelas de -Med�ina El modelo de los estud ios de med ic ina, en la mayoría de las un iver- . sidades del mundo, es el del conocimiento del , .organismo" humano considerado como un objetó de estud io y como tal abordado a través de un tipo de observación objetiva o 1 1c ient{fica", donde se describen situa ciones o hechos s in n inguna · partici pación personal del observador. S in emba�go, e l estud i? _del hombre enfermo no se agota al l i', ya que , si l a esencia de la Medicina es cur�r enfermos, su centro de interés son l as persqnas ind ividuales e·n condición de enfermos. Y es aqu í donde se introduce, en la relac ión médico paciente , la dimensión persona� que requ iere otro tipo de observación: la observación subjetiva· ( comprende .-.,. xwm_ g� �� �: �� - @.� e .. . ,·, t}: · e:. E--. . e: ·f:· · e·:. ti: e . · . 1 e e- ·e e: . . e it� t:.. � � �� �:.; �- � � �- · e- c· � http://booksmedicos.org PS ICO LOG I A MEDICA Y SALUD �\ E N T A L 1 9 b rc�I id¡\d desde e l punto de vista del observador) , � obscrva�1-ón part í· ..cipan t�_(e l obsefvador es concientc de auc •!1odi_fica la r<;ª"? ªd �e lo que. observaLy li.,�(l't.QQ.Q�O;.a_�Lqu_lcs la observación en s 1 m ��mo aus· cu l tando la repercusión qu·c ejerce · lo observado) . La c laborac 1on �e _las e xperie nc ias vividas en la re lación méd ico-paciente exige que el mcdrco desarro l le dichos t ipos de observación , las que completarán la observa ción objet iva tan fu ndamental en la tarea c l i'n ica. · De al l t' que la ubicación de la Psicologfa Médica en el curricu lun� de la' carrera de Medicina' en las universidades de todo el mundo sera variable,: dependiendo de que se la considere como una materia o ·espe c ia l idad básica q · c l {nica, ya que debido a su carácter polifacético com parte ambos aspectos ( tiene que ver con psicoterapia, con psiquiatría, con el (n ica médica y con ciencias de la conducu: psicologt'a, sociolog r'a, antropolog(a) . �s una materia básica, ya que aport1 los conocim ientos teóricos que requ iere el médico en su quehacer profesional, cualqu iera sea la especial idad .aue ejerza. Es una materia c l ín ica, p� . .: :;to que e l obje to de su inv·estigación es el · hom bre enfermo cubriendo un terreno in- . 1 · t�rmedio entre l a práctica. médicJ en general y un área l im itada por la psiquiatrf� como especial idad y por la psicología como una de las c ien- c ias del hombre. · Por esto, consideramos que la Psicolog(a Mé- !i ica debe ser enseñada desde el comienzo de la carrera' médica.y continuarse a lo largo de t?_dos los años de la m isma. En efecto, la adquisición de las aptitudes y de los conocim ien tos psicológicos real mente úti les en la práctica, solamente pueden ser logrados· a través de las sucesivas etapas y experienc ias que atraviesa el alumno con sus pacientes,· sus . pares, sus doce(Jtes, que lo l leva rán a la adqu isición �e-su identidad médica. ·. Esta enseñanza impl ica una multitud de ·factores diffciles de ·regular o codificar y su real ización depende de las distintas c:?racterísticas · Joca les y prop ias de cada Un iversidad. Se trata, por una parte, de la estruc tu ra m isma de la Facultad de Medicina o .de la Escuela Médica donde esta enseñanza se l l eva a cabo. Por otra parte, el número de estudiantes, el grado d e capacidad docente, el tipo de sensibil ización y preocupación del cuerpo de p rofesores hacia los problemas psicosociales, pueden de· term inar l as caracten'sticas de dicha enseñanza. En l a Facu l tad de Medicina de la Universidad de Buenos Ai res la form ac ión psicológica del ·médico, tanto en pre-grado como en el post grado, está a cargo de la Cátedra de Psicologfa Médica. Metodología de la enseñanza de Psicología-Médica en pre-grado . - · http://booksmedicos.org . -- ..-.. r · , . . . -·-�.; ·: 20 RODOLFO D. FAHHE. , : . Todo �1étodo de enseñanzJ imp l ic� la t rasm isión de un ;i in form :lc1on y regu1ere l a participación efe� tiva y personal del educando en el proceso de aprend izaje ( formaciór:i ) - E l conoc im iento inte lectual -la. i n formac ión- de los prob lemas psico-sociales que se pueden presen tar en fa. re lación méd ico-paciente no es sufic iente para_ u na buena enseñanza� ya que ésta no pue_dc h.iccrse sino en la p ráctica médica. sobre u n terreno concre�o y dos i ficando e l aporte informativo y ( a imp l icancia personal del estud iante en e l p roce- so de aprendizaje. La enseñanza teórica debe ser brindada al m ismo tiempo que la formación, ya _que es ú t il u n irlas desde el comienzo de los es tudios: P<?r otra parte, serfa falso oponer la enseñanza in formativa y e l ap rend.1zap! práctico, ya que am bos son dos aspectos interdepcndicn tcs de l �1 1smo proceso de aprendizaje. Los conocim ientos teóricos que en el te rreno psicológico y psicosocial se t ransmi ten al estudian te de medic ina, dcb�n ser completos, abarcando el estud io de 1 ) la psicología relacional entre , et· médico y el paciente, 2 de-·la matriz sico atoló ica del hombre en- . ·· � fermo. afectado de cualquier atolo ,a · , 3 de I mat riz bio-psico .... socio-cultural de comportam tento, e os afectos y de. las concepc iones intelectuales del hombre normal. . . ' ·. La °fin.al id ad del aspec to formativo es sensibi l izar al estudiante en · ra dimensión re lacional interhumana, l levándolo. a aceptar. su particip a - ción. afectiva person�I, a d�rse cyenta de que ésta �x_iste con caqa pacien . . te en :particular· y· á ·ir�tar"· de" comprenderla· y�- eventualrrien t�, m'odifi carfa . . El estudian te debe saber que su práctica médica puede mejorar y · . . -_ enriquecerse en la medida en que _,u til ice, de l_a mejor manera posible, el ' . instrumento psicológico del que dispone naturalmente. · ,. · · · De manera general, y s in p retender describir u na enserianza e·struc-· turada, mencionaremqs las metodologías más uti l izadas en la enseñanza de la Psicofoefa Médica . . Desde el punto de v ista informativo comprende·n : las clases ma t f · i s lo min rio I revistas médica métodos audio-visuales Y los ateneos el e'nicos. . Para fa formación psicológica.del estudiante se dispone de una serie de métodos, tanto individuales como grupalesb entre los que se pueden mencionar el grupo de .discusión centrado en el estudio de casos o Gru - . po Balint "juñiors" (Grupo Balmt con modificaciones técnicas) el sistema del 11tutorH "iñdividual o gru pal , laboratorios de Psicolog(a rv1é dica, el "rofe-playing" o dramatizaciones, la participación con sus do cen tes en ·consultas médicas de distin tas especialidades y en "experien c ias comunitarias".* • Experiencias comunitarias • Se trata de una experiencia - pedagógTca ·en la cual el alumno es integrado al � e,. e., e. e. e,., c.; • 1 � 1 c.. · :.,·, 1 � , . . ] � . . l C.-, . ' l �] .c.· 1 c.; t·. J : . 1 c.; e! . ' ' l f. ¡ � 1 � I . ' " l �I L- l �-1 t- : • • 1 C' 1 e- : http://booksmedicos.org - _ I �; - ' __, �: � _) � .J -� . -.,1 - 1 ·-. - � 1 , .... -� ;;; ' - . ,� 1 - � -� -- ·· �� -� .. � � � ·� PSICOLOG I A Mf:;OtCA Y SALVO MENTAL 2 1 CJbc r::! :�cr�r que no -:-� iste un� del im inación netJ y prec�S :'. ent:e l a enseñ_anza inform ativa y formativa, sino simp lemente una d r fer�n:'.ª de grados. Es importante, sin em bargo, conocer cuáles son fas pos rb r l r dades de cada método en particu lar y cuáles son los o bjetivos que pueden a lcanzarse con cada uno de e l los. Meto dología de la enseñanza de Psicología Médica en post-grado A. Formación psicológica del m4dico general. El médico genera l , a l ñotar que la psicología_ r?,cional y de sentido común no eran sufic ientes para el b uen desarrollo de su actividad profe- � ,. sional y de su- relac ión médico-paciente, ya que es!�_ ba·_ �.ometido a l a -� ¡_ influencia de factores psicologicos · concientes e inco_(!ci�nJ�s · de difíci l .::.· manejo, se ha visto motivado a obtener una formacj9n suplementaria. · · · -� -�- ; De ah( q u e la. Psicolog_í a �édica · responda a esta d�mánda brind�ndo a l · .. · · médico gen eral y al espécial ista que desea tal perfecci�arni�nfo, �istin- ·f ·� tos tipos d e aprendizaje y "formación. . . ·i, �----· ·, ; . _ . . -- · t· ··· : Entre l as numerosas posibil idades que tiene. el ni_e9iéo para�dicho =-· J· perfeccionamiento merecen destacarse los grupos ·de discusión centrados sobre el estudio de · casos o Grupos Balint, los " Laboratorios de Psicolo- gía Médica" y los "Seminarios o Semanas de formación psicológica". · a) E l grupo d e d iscusión centrado en e l estudio de cas�s o Grupo Bal inL �on grupos de d t�usión 9ue ��ci l it�n la formación del médico y de �stud r�ntes e_� el man(!JO de la relac,on medico-paciente y la comprensión de la d1mens1on psicosocial del paciente. En estos grupos· se presentan y se discuten los casos cl ín icos sm que el paciente esté _presente, y el funci9_namiento del mismo se inspira equi_P? médico q�e �}ste a un determinado paciente en el Hospital. El alumno que part,crpa de la 2tencron del enfermo en el centro asistencial continúa vinculado al mismo. Y �_S4 grupo f�miliar cuando aquél se reintegra .;J SU comunidad, transformán· ·dose·de e�ta·manera en un nexo entr� el equipo de salud y la comunidad. .. __ http://booksmedicos.org 22 AOOOLFO O. FAHRER en e l modelo de las supervisiones de las p"sicoterapias y del ps icoanál isis. El método Bal int es el de un grupo de d iscus ión "alocéntrico", d�:>nde se- cst�d iJn los fenómenos psicológicos que ocu r rc n en tre el mé d 1�0 y el paciente en la práct ica asistencial , fuera de las relaciones que se crean en el interior del grupo y, por lo tanto, ef" coordinador de l gru po no interviene en este tópico, salvo que emerjan confl ic tos in tragrupales que obstacu l izan e l funcionarn.iento del grupo para el estudio de los ca sos, ya_ que es ésta la meta del método insp irado por Ba l int . E l objetivo de l Grupo Ba l int no es hacer del m édico c l i'nico un psicote"rapeuta, sino enseñarle a manejar con la mayor eficacia posible la re lac ión méd ico-paciente, es decir, la re lación terapéu tica. El logro de una buena relación terapéutica se obt iene a t r�vés de un cam bio de act itud en el m éd ico general, . no como consecuencia de u n largo ap rendizaje de técn icas y especial izacion es . ( q u e correspon de a la actividad del Psiquiatra, del Psicoterapeuta o de l Psicoana l ista), sino a través de la participación activa del mismo en d icho gru po,_ par t i<: ipación que fac i l i tará un cambio en su concepción de l modelo médi co y un ·cambio en su persona l idad profesional. E l eie de( G rupo Balint es una reunión semanal d e u n grupo de ocho a doce ·méd icos con un especial ista en Psicologfa Médica, o un profesional con formación Balin tiana, en fas que se rea l iza un examen razon ablemente comp leto de fas dificu l tades que, en cuanto a compren �ión y manejo psicológico, ofrecen al médico determ inados pacientes. Se ut i l iza un modelo méd ico (pedagogico) para la formación psico lógica. incluyendo el conoc imiento psicoanal ítico como técnica de aprendizaje más que como instrumento in terpretativo para resolver los confl ictos personales del médico. b} Laboratorios de Psicologfa Méd ica. - Los Laboratorios de Psicología Médica son seminarios cor. el fun d�me �to de, un �r:'Pº Balint, ab iertos, coordin,ados por ün especial ista en Ps1colog 1a Medica al que concurren los medicas in teresados en la resolución de problemas psicopatológicos, psicosociafes o psicoterá- picos que les plantean ·sus pacientes. . . . e) Seminarios o semanas deformación psicológica cen trados sobre el estudio de casos. · - . · . - ¡ -) :i it� ,. � r �l � ;-.. l {1 �( �1 .-._ l e--- �- 1 � - 1 t':- 1 �- -! �-! t'· ! �,� ! e--: . 1 .,i;;i::i,... . , ¡.1 �! �- 1 . ·- •• 1 � l • .;.. 1 � J :Q: 1 � � J �--· � �' • • 1 � j �- ; ¡ � -� �-� http://booksmedicos.org _ .. -",.S: . ·'7" "� . ·�� : � - ;;¡3, � .. -. -� �� ,.� ---� --� - � -� -� ·_-j � :·� - � -? ·. - · � -:? � -� � . . . � -? � � ..A f'S I CO LOGIA MEDICA Y SALUD MENTAL 23 · Se trata de sem inarios de .a lgu nos d(as .o de una sem ana _de dur�- · ·ción que se inspiran en los Grupps Bal in� . Son de �ran u ti l idad para_me dicos que trabajan en áreas alejadas de centros �special izados . Con�isten en la p resenución de casos cl ínicos en un pequeño grupo coor� rn�do por u n Especi_a l ista en Psicologfa Médica o un Especialista en Tecmcas Ba l intianas. · · B. Formación del Especialista eri Psi�o/ogía Médica. · · E l Curso Superior Universitari9 de Especial istas en. Psicología "Mé _ dic� tiene como. objetivo comp!etar la formación espec ífica d�l-�édico rec ientemente graduado: habi l i tándolo p·ara el ejercicio �esponsable y eficiente de la especialidad. · . · · . · · E l especial ista que 5e pretende fórmai es un médico capacitado para �nfrentar _los prob lemas psicológicos� psicopatológicos y psicosomáticos que se p resenten en la práctica de la med icina, en especial dentro del ám �ito del Hosp ital- General y la Comunidad. · · . . . El médico así 'entrenado estará capacitado para actuar en el campo . especffico d ·e la Psicología Méd ica/Psiqu iatría de Enlace, real izando fun ciones de asistencia, de docencia y d e i nvestigación. . Pasaremos revista, brevemente, a cada una de estas funciones. .a) Asistencia. La función .asistencial involucra la actuación en l a interconsu lta, la rea l ización de d iagnóstic_os y tratamientos� 1 ) lnterconsulta. Uno de los aspectos más importan tes del traba jo de l Especial ista en Psicologi'a Médica/Psiquiatría de En lace, y donde confluyen su actividad asistencial y docente, es su partic ip�ci�n. integra- da en los equipos médicos, donde contribuye en el mejoramien¡o de l a atención del paciente, basándose para el lo en: 1 ) la eva luación y encauce terapéutico de la relación méd ico-paciente en crisis; 1 1 ) el d iagnóstico y resolución adecuada de los c�ncom itantes psicoemocio�a_les· y psicoso ciales d e la enfermedad somática; 1 1 1 ) e l tratamiento especial izado de aque l l os pac ien tes que, internados en áreas· no psiql:Jiátricas de l hospital . 1 1 1 : 1 ¡ 1 , ¡ ,., http://booksmedicos.org � ' . �= ·� �- . . :'"' · \ , - . � -. . _ ..... 24 RODO L FO D. FAH R E R general presentan· a lt · · · ; · E ' ._ . . ;racr.ones ps 1_copatolog 1cas gravc'.i. sta c?�tnbuc 1on debe serv i r de base para el p lan. que se haga so- . b!e _el . tratam r_ento del paciente. En la d iscusión de dicho plan e l Espe- . c i�l i�ta en Psr�olog(a Médica debe hacer. conocer. su criterio al cqu ipo med ico, ofrec iendo modos de ac tuación claros y concretos. Puede r::0menda� un� terapéutica espec i'fica,· sugerir áreas para una investigacron posteno!, informar a los médicos y persona auxi l iar de sus d ist in tos rol�s o .�onfl rc tos en el cuidado ps,cosocial del pac iente, recomendar la denvac,on del . paciente para un tratam iento ps(qu ico de larga du ración, o puede sugerir o real izar una psicoterapia breve. 2) Diagnóstico. El Especial ista en .Psicologfa Médica· debe es tar· capacitado para rea lizar el diagnóstico de l a personal idad del pac ien te, identificando las defensas y estrategias de que se vale para' afrontar su enfermedad y determ inando su situac ión en térm inos de fac tores fami l iares, sociales, e�onómicos y ambienta!es como elementos potenóafes de buen éxito o de riesgos. . . . .. . Ei conodmien to del diagnóstico psiqu iátrico es ese·nc ial para e l E,.special ista �n Psicofogi'a Médica ya que _como psiqu iatra de Hóspi�I General tanto . en Consu l torios Externos y en U�idades _de internación psiqu iátrica, como en la in terconsu lta con enfermos in ternados, tiene · que asistir a pacie11��s qµe Pr�ser.itan -�_nfer�e�ad�s.·mentales org��icas, · ' psicosis, neurásis,· psicopatías, ei(, las que · además ·muchas veces com pl ican . o interfieren e l tratam iento de las enfermedades orgán icas c l ín icas. . - · · · El diagnóstico permite conocer los desórdenes psíqu icos y la. res puesta psicológica del paciente hacia la. enfermedad, sus rasgos carac.te- rológicos y los tipos de defensa- que_ u ti l iza. El Especial ista · en ·. Psicologfa Médica cuenta _con div_ersos instru mentos para hacer dicho diagnóstico: · fa entrevista con e l pac iente, la entrevista con fa fami l ia, la realizac;ión de eriéuestas o escalas (M MP I , CORNELL; etc.), e l trabajo / en equipo con psicólogos y as�ste_n tes sociales que brindan información psicof ógica y social. · 3) Tratamiento. Los tipos de tratamiento u ti l izados por el E_spe c ia l ista en Psicología Médica en la atención directa de enfermos incluyen . tratamientos psicoterápicos y psicofarmacológicqs, los que, de acuerdo a las necesidades del pacien te, serán u til izados en forma conjunta o separada. · · . . · · Los tratamientos psicoterápicos incluyen psicoterapias individua les, d e grupo, de famil ia, tratamiento - de conducta, .biofeedback, h ipno- .sis, entrenam iento autógeno de Sthu !tz y otros. . . · . . EJ tipo de psicoterapia e legido depen�e de las ne_cesidades de l http://booksmedicos.org \ f - � � •. � -1� � � � ;;; . .- --.� '.:? -� -� .-� =...-:) � PSICOLOGIA MEO tCA Y SALUD MENTAL 25 �acie¡ 1te de. SU·. �r.·;� •m 0dJa' f.1'5 º1ra , . nc-,/, , u· ,·,,.., ,..º e:;·: ít>c;oue=.;tas defe¡¡5j-,· . : · - J - • ..., • • \,,, "' / P .J • '1 '""'ª, · U - .J-- -""". vas,· de su capacidad de insight. Siri em bargo, por lo general, el Especia- l ista en Psico logt'a fy1édica centra su .actividad psicoterápica en psicotera- . p ias breves y en psicotera'pias breves de insp iración psicoanal (tica: . - Los tratamientos u til izados se focal izan en . la situadón actual Y · tienden a 'buscar la estrategia adecuada para resolver el problema real y lograr et apoyo· so�i_al _ 'necesar.io. . . . .. , · · · S in embargo , en muchos casos de pacientes asistidos en el Hospital General , Cen tros de Salud u otras l n�tituciones Con:iunitarias, no es necesaria una psicoterapia hecha por el Especial ista en Psicología M.édíc_a, ya que es e l m éd ico gen�ral qu ien� siguiendo las indicaciones_ dadas por aquél , estará e n m'ejores condicione� para hacerse cargo del man�jo psicoterapéutico del ·paciente. b) Docencia. El Especial ista · en -Psicología Médica/Psiquiatría de Enl�ce. -�� el encargado de l a enseñanza de todos los aspectos de la discip lina a�ntes ·· mencionados, no sólo a los estud iantes de p.re-grado sino, en post-g�do, a todos los integrañtes del equ ipo.cl ínico 'ó qu irú rgico que tenga �su cargo el cuidado del · enfermo; por otro lado partic_ipa en la ro·rmaéión . p rofesional de los integrantes del equipo de salud mental. . . -· �:,� . ,,;- e) Investigación . 1 -:-� .,, �. . -· --� � .. , T"".· - El principal objeto de . investigación en Psicología Médtea recae sobre el estudio de las respuestas psicológicas y psicopatológicas de todas las enfermedades, su tratamiento y la interacción ·entre los factores psi cosociales y fisiológicos del organismo, lo que permitirá encontrar y desarrollar · nuevas modal idades de tratamientos psicofarmacológicos y de técnicas psicoterapéuticas para una mejor atención del hom�re enfer mo. Otro objetivo de la Psicología Médica es la investigación epidemio lógica sobre la frecuencia de los trastornospsi'qu icos en distintos grupos · de población, f.o que conduce a la determinación de métodos de preven- ción aplkables a los mi�m·os: . . . . . Por último, queremos recalcar que el Médico Especiáli�ta en Psicología Médica/Psiquiatrfa de Enlace .deberá integrarse con espíritu de equipo en la tarea de los demás e l ínicos, espec ial istas y personal auxil iar para que los aspectos psicosociales sean . integrados al cof)oci miento b iológico y se traduzcan en una conducta terapé'u tica basada en una actitud de atención y respeto por la dimensión personal del paciente. http://booksmedicos.org 26 BIBLIOGRAFIA BROWN, H.N., ZINGERG, N.E.: "D ifficulties in the lntegntion of Psychologic.al .and Medie.al Pr actic.�"- Amcr. J. Psychiatry 1 39 : 1 2, 1 98 3. CREED, F .. PFEFER, J .M .: "Medicine .and Psychi.atry: Á Pr.actic.al Appro.ach". Pitm.an Books Umited. Londres, 1 982. 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Asirios y - babilonios, así como egipcios, pose ían _conocimientos de tipo emp írico. Acu_mulc1ron observaciones sobre el sol y la luna, esta blecieron el ·d�rrotero de aquél a través C,e las constelaciones del Zodíaco; ' . . ten i'an una desarrol lada notación nÜ('!'lérica de tipo posicional y calcu la ban· superficies de figuras geométricas. P_ero no - lograban _dar .razón de las observaciones. ni establecer reglas generales de explicac ión . de l os hechos. Por e l contrario, Tales y sus sucesores, · griegos de las colonias, se - interesan en e l porqué, en la causa. No sólo calculan l as-superficies geo métricas sino que fundan los teoremas, demostraciones racionales a partir . de pocos postu lados que expl ican los datos empíricos; no sól o observan las fases de· la luna y los ec l ipses sino que, como Anaxágoras enseñó en la Atenas de Pericles� logran una explicación a través de la suposición de los cambios relativos en la posición de los cuerpos celestes. Un primer concepto q·ue se debe retener: el paso de la empiria a la ciencia, de la s imple. experiencia a l saber el porqué y e l cómo, abre nue vos pariorámas, permite p lantearse nuevos problemas, estimula observa ciones y experiencias, · favorece la discusión y la . comunicac ión de los resultados.' No se trata de desmerecer la observación -sin ésta, la teoría pierde poco a pqco su fundamento hasta desbarrancarse-, sino de com prender qüe_ autopsia y hermenéutica deben complementarse y unirse y que su complementación y u nión iniciaron ese grandioso paso de l a humánidad� . · · . . . · . · · La medicina tampoco había superado, hast� Hipócrates, la ·emoiria. Desde ya se poseían datos anatómicos y fisiológicos se describ ían ciertos . http://booksmedicos.org - ,, .- , . � : ,· t.: .. 2S DI EGO F . A E Y sín tomas y se s2b1ºan ios efectos de cierta!> p lan tas sob re l a evoluc ión de las_enfermedades. Se practicaban ya operaciones qu i rú rgicas Y se cu raban las heridas. · ¿cuál es el gran cambio? E l p_aso a u n_a exp l icación natu ral d e l a enfermedad. Antes de la aparición de la escue la de Hipócrates la_ e_n fe rm��ad se atribu ía o bien a causas traumáticas amb ien tales, o rnag1co-re l ig1osas: la enfermedad e ra un castigo por un¡ cu lpa o un capricho de los d ioses. Desde ya esta concepdón infl u ía la anamnesis, o rigi�a�a ciertas técnic�s _· para descu brir l a causa y motivaba el tipo de terapeu t1ca. la anamnes 1s era entre asi rios y babilon ios un interrogatorio moral. E l médico-sacer dote investigaba el pasado del pacien te en busc a del "peca�o", Ja "cu l p.a", la "mancha". _ Se recurría también a d iferen tes t ipos de ad ivinación y así en e l primer l ibro de "La l l íada", Homero pone en boca de Aqui les,· frente _a , l a peste que asolaba las naves aqueas: "Mas a algún adivino consul_temos o sacrificador, o acreditado int�rprete de sueños" . . . y sigue '.'se a lzó e l mejor de los augures, _Calcas, que sab fa lo pasado y lo presen.te y lo fu- turo" . . . y dijo "Apolo está o fendido de que a su $acerdote con ·despre- - cío Agamenón trató . . . " · . . _ · · · . :: Al ser la concepción mágiéo rel igiosa, l a terapéu tica s.egu ía el m ismo curso: plegarias, sacrificios, d iversos cu ltos; Y. también, p roducto de l a · : empiria, e l uso de drogas .. Debe tenerse muy en cüenta, que estos. m�to dos daban en alta proporción excelentes resu l tados, lo que no hacfa más que favorecer su subsistencia. . · . . . · . Para . el tiempo de l:i ipócrate·s (Siglo V a.C. } , e l movim iento cjentí- ficó iniciado pó( fafes se había desarrol lado. Diversos pensadores hab ían · reflexionado sobre l a constitución de· la natu raleza, d e la Physis. Hipó cr:ites toma la concepción de Empédocles y la ap l ica al organismo. Lo supone_ formado por una mezc la {krasis) de h umores (sangre, flema, bHis arnaril_la y bilisnegra) . La enfermedad _es .{observemos e l cambio) un · aesequ rli brio (disk rasia} de los humores de l a natu raleza, debido a causas externas o internas. Este desequ i l i brio puede ser azaroso o for:zo so. El médico h.abrá de obrar sólo en e l . caso azaroso, ayúdando al poder cu rativo de la naturaleza, aprovechan�o la cris'is, la ocasión. Se abstendrá en lo impo�i�le, en lo f�rzos�; .atacará l a· caus�. y colaborará con la natu raleza. Para el lo hará ur:ia �etallada anamne�is,- aprovechando lo que el . paciente conoce de _su enfermedad, explora�á e( cuerpo y, por fin, m e diánte razon_amientp l lega�á al piagnqstico, poniei:td.o énfasis en el p ro nóstico de la _ dolencia. Ha constituido la "tekhn� iatriké", l a técnica médica, el c.u rar, pero sabiendo ahora el porqué y el cómo. . Fundadas todas ·en esta c�ncepción _natural de la enfermedad , diversas escuelas médicas florecieron. Estam·os en e l siglo �e Peric les, de· Esq� ilo, Sófocles, Eurípides y Aristófanes, de Píndaro y de Herodo to, d_e S_óc_ra�es y Platón de · fi�ias, de los nombra�os Anaxágoras y E�pedocles, el siglo de� florec1m1ento de Atenas, de mano de la estabi- � �\ 1 http://booksmedicos.org � .;,,,,,,. � � � :,; ·:, ,=:, �� .''.� � ;�. �;, -·.=> -� :·� ,� .•. . �,:) .· . . =� :;, r �;J --� ;? �� ºJ .·� :� ..• , ,, ··� .•. .. , � H I STO R I A. DE LA PSICO LOG IA MED ICA . . . 29 l idad d_e la drácrna . . En las difc·rcntc'.i "pol is" {dudade·s·e�ta<los) �� hau i�.r1 pues desarrol lado d iferentes escuelas.· De. e l las, es interesante .a los fines didáct icos contraponer dos: la de Cos, a la que pertenecía Hipócrátes y la de Criido. La primera pon ra Slf acento en la forma individual del enfermar, la de Cn ido en la espec ie morbosa. Estas concepciones se . enfrentarán desde ah í en adelante en la h istoria: Habrá médicos y escue las médicas que pondrán el énfasis en el enfer.mo, otras en la enfermedad, una y otra necesaria para el progreso, una sola imprescindible para el paciente. . . . Enfermedades y enfermos. . . Leamos lo que dice Platón · en "Cármides". · . . • • Los · buenos médicos cuando un enfermo acude á e l los por tener mal en los ojos, declaran que no sería posible curar los ojos aisladamente, sino que hay que cuidar la cabeza para curar los ojos y que igualmente querer curar la cabeza independientemente de todo el cuerpo es un absurdo. Pártiendo de este principio dan un régi- men para el cuerpo entero . y cuidando el todo se aplican a cuidar y curar la · parte · enferma". Bello párrafo sobre una medicina total izadora e integradora. Con cuánta razón debemos sentirnos, o mejor �ebemos lograr ser herederos de tan profundo y sabio legado. · . ·. . Pero sigamos leyendo un poco más a Platón que citando a un mé dico trac io dice: " . . . que si los ojos no pueden ser curados ·�ndepe�1fi�n- · temente de la cabeza, ni la cabeza del cuerpo, éste no puede ser el.frado . más que a una con el alma y que si los médicos griegos sori impotentes · contra la ·m ayor parte de las enfermedades, ello se _debe� ·a tf ig�oranéia del conjun to de lo que tienen que cuidar. . . el remedio del alma co'risisre en c iertas forma� de encantamiento, en bello� razonamientos q�.(e hac�h nacer la sabiduría". Ahora s{ llegamos a una medicina· aún mucho más totalizadora e integradora. L:� acusación �e Platqn era seguramente. cierta . La medicina. griega se edificá" en contraposición· a las teorías mágico-: re l ígiosas y pasa habitualmente que el necesario énfasis para afirmar una nueva concepción, deja de lado lo valioso, lo rescatable de lo anterior. · Sin embargo, sin negar ese "descuido", las indicaciones con respec to a las acti tudes que el médico debe tener muestran ya en esa época que ten ían muy en cuenta la relación médico-paciente y sus aspectos psicológicos. Cuando en los escritos del Corpus,. ·conjunt� de escritos médicos griegos, se -le recomienda al médico ser serio y severo en los encuentros con los enfermos, pronto en la respuesta, evitando la contra� dicción, demostrando todo con un buen decir, ser inalterable en su san gre fría, di l igente y cu idadoso, moderado y resoluto, firme en el silencio y también vest ir y perfumarse mesuradamente, .es indudable el perfecto conocim iento de aspectos que inciden en la relación del médico co·n el paciente y que predisponen la confianza de éste. Esta re lación tuvo en -Grec ia ciertas características distintivas que la diferencian por una parte de la que se dio �n la medicina pretécnica y desde ya e l . t ipo de va",:tculo que se establece entre curador .y_ curado en el rito mágico. . . ·<· · · · · · · · http://booksmedicos.org r .., - � 30 DI EGO F. R E Y · I maginemos, pues, a u n méd ico griego en ta habitac ión del enfer mo. Llega temprano. Viene precedido de su buen nom bre y se conduc i rá de acuerdo a las reglas que mencionamos. Tendrá en cuenta el c l ima de la región y la estac ión del año. Entra y observa al pacien te. Obse rva todo el cuerpo de S!-1 paciente, poniendo espec ial énfasis en el rostro. Observa también la p iel, las. secrec iones y excreciones, los movim ientos, la respi ración , fa posic ión. Escucha las· caracter {sticas de la voz, de. la tos Y de otros ru idos.· Lo auscu l ta. Lo toca. Toca e l c uerpo de su enfermo. Pres ta atención a la temperatura, · al pu lso. Recorre el abdomen con sus manos. Huele y gusta el sudor, 1� orina, las heces. . . . S imu ltáneamente interroga a su pac iente sobre e l cu rso de la e�fe r- medad y sobre el régimen d� vida. I nquiere la op in ión de él. Reflexiona y l lega a un diagnóstico y a un pronóstico que com u nica a l en_fermo Y a sus fam i l iares. Lo.s instru ye en la enfermedad y recomienda una d ie ta, u n régimen . de \'.ida, ·una determinada med icación, c ierta gimnasia Y · qu izás recete taJ11bién algún medicamento, algú n fomento, una purga o practiq�e una sangría u··operación quirúrgica. · . . El detal lado examéri clín ico y e l interrogatorio m inucioso, · la co mun icación posterior al paciente, i lustrá'ncfolo sobre su enfermedad en té rm inos de desequ i l ibrio · de la physis y su terapéutica, fundada en e l podér curativo de la naturaleza, so·n las notas pecul iares de la ·re lación méd ico-en fermo "técn ica" en la · Grecia clásica. Sobre estas notas se fu ndó la altísima estima en la que _se tuvo a la medicina y a los m . éd icos científicos. · · E l .encuentro méd ico enfermo no tuvo las mismas cara,cterísticas y desde ya,· no se tuvo en la m isma. estima, tratándose de . méd icos "no técn icos", dado q�e en ellos la falta de "amor po_r su arte" hac ía que acc ionarañ' en forma diferente . . · · · . -No buscaban ganar la confianza de sus pac ientes con aquel los con sejos, no ten fan en cuenta· la · pecu liar biografía de los mismos y a l no ilustrar a sus pacientes .. con respecto a su enfermedad, su terapéutica era por u n lado menos particular y por otro mucho más restringida en sus posibi l idades. Esta restricción era mucho· más evidente en el caso de l as enfermedades crónicas que en las agudas, en 1� cuales por sus caracte r{sticas la técnica era más simi lar. Habíamos dejado a Platón y a su cri'tica de l a med ic ina griega por · no ocuparse del alma del enfermo. Sin dejar de lado d ichos comentarios y aun teniendo en cuenta que en e l m ismo Corpus Hippocraticum no se hace mención de tratamientos psicológicos aun en los casos que parece ría adecuado recurrir a el los, no daríamos una visión clara de l problema si dejáramos. de nombrar_ otros datos que tienden . a afirmar que los médic�s griegos conocían la inf)u�ncia de la psi_quis en .el cuerpo y ·en la evolución de la enfermedad y de que d ispon ían _de técn icas, más o menos �dimentarias. más o menos elaboradas, de vencer a la enfermedad, tam- bién cuando as( se presentaba. Euríp ides en H ipólito reláta la e·rifermedad de. Fedra; decaim ientq, http://booksmedicos.org • • H I STOR I A DE LA PSICO LOG I A MEDICA 3 1 anorexia del i r io y l a hace causada por el amor. a Sl:f. �H�tro. . · · L·a 1 curadón ·de Antfoco por . Erasistrat_o, enfermo de amor p:� Estratón ica, nos es relatada pqr Plutarco. El famoso ·médko se Q�e d o a habitar en la prop ia cámar·a de Antíoco i lo observa p�ra descubrir . e qu ién está enamorado, que vaya casu,didad , es de la muJer de su padre. Una hábil estratagema del méd ico, term ina logrando "que el am�)( triunfe". Le cedo la · palabra a Plu tarco: Erasistrato, se resuelve por fm a decirle a Seleuco, padre de Antíoco que "aqyel joven estaba enfe �mo de amores, pero de amores imposibles o insanables. Admira�o al _01 rlo, lcómo insanables?, le repuso. Porque está enamorado de m1 m�Je!, le respondió entonces Erasistrato ; a . lo que continuó Seleuco: pues L como · no ·ceder(as a m i hijo. este casamiento siendo _tan su am igo, may�rn:iente_ viendo. hasta qué punto nos tiene a. todos sin sosiego?. Porque m t� e?� ser su padre , tendrías semejante condescendencia si sus deseos se �in: gieran a Estratónica, repl icó E rasistrato; y entonces Seleuco: . oJala· entre los 0dioses o los hombres hubiera, am igo mfo, quien pudiera hacer repentinamente est�- mudanzá. .en la enfec:medád, que yo tend.ríá ·a dicha hasta ceder el reino por ver recobrado a mi � ijo. Erasistrato, tor:nándqle de l a d i ·estra le dijo : en tonces todo está remed iado porque siendo padre, marido y rey ,· serás también el mejor médico de tu casa". Tamb�én se atribuye a H ipócrates la curación de Perdicas 1 1 , en circunstancias sim i lares. Luego de las conquistas de Alejandro, se traslada hacia Alejandría. la vida cu l tural y científica. B ri l lan ahí Eucl ides, el famoso geómetra y · Eratóstenes, qu ien éalcula la circunferencia terrestre, obtenien�o u n resul tado muy aprox_imado; y en Siracusa, Arqu ímedes, c ientífico y técnico, cr�ador de la hidrostática, ·del estudio de las curvas, y de infi- · n i dad de otros problemas. la medicina no acompaña ·et1 la rriisrria medi da este movimiento. B ri l lan grandes ·médicos, pero a nivel teórico no se p rosiguen ios avances. Dogmáticos y ·empíricos disputan, pero . es necesario esperar la aparición de Galeno en la Roma del · siglo 1 1 d .C. para que la· med ic ina griega nos mues.tre su culmfnación . Funde en é l todo e l saber a.ntiguo: una noxa externa actuando sobre uria disposi-. ción interna, produce el padecimiento de las funciones u órganos del individuo: s(n tomas, _que hechqs patentes por el médico, son· signos. A part i r de el los e l médico debe descubrir qué ocurre realmente en el cuer po del enfermo. La medicina de Galeno, va a regir rígidamente durante siglos. Su enorme fama, su suficiencia y dogmatismo se unieron al ocaso . en que iba a entrar todo el movimiento c ientífico para prod�cir tal per duración. El mundo necesitaba purificarse. I ba · a comenzar la Edad Media. Nuestra ��a com,ienza . con el nacimiénto de Cristo. Su p redicación . f�nd_ada �.". e l A�a�as a_ 019s sobre tod�� las cosas y al prój imo. como a t1 mismo iba a ongmar una nueva relac1on der hombre con el mundo y http://booksmedicos.org 32 DIEGO F . REY los demás hombres1 del hombre consigo mbmo y del hombre co1 1 D ios. El desp lazamiento de los in tereses hacia los sob . renatu rales, ·e l ·ideal de salvación y l a caridad van a informar indeleblemente nuestra cu l tu ra. La c iencia en general, y la med ic ina en particu lar ·no van· a estar ajenas a este profundo camb io . Por un l ado, la traducción demasiado l i teral de l pecado c9mo fuen te de enfermedad, perteneciente a la tradición hebraica y ·orien tal se u n ió a 1� c lásica superstición romana e impid ió la continuación- de los esfuer zos que se realizaban para una comprensión racional de la enfermedad. El despoblamiento de. Europa ·y la fal ta de comu_n icación, producto de caminos inseguros y escasos, que se suceden· a las. invasione·s bárbaras y a las pestes, y la escasez de l ibros, se unen al mencionado cambio de inte reses y produ·cen . un letargo de siglos. E l espacio p roducido ·se. l lena de supersticiones y brujen'as. · Por otra parte, el ideal de caridad construye hospitales, t iende a la asistencia igual i taria de pobres y 'r icos, se ocupa del deshauc iado y del moribundo, y curando el a lma mu�has veces lograr cu rar _el cuerpo.- Al d ivid irse el Imperio Romano, en Oriente y Occidente, · ambos · siguen distintos derroteros. _ · · . Bizando· conserva el legado ·de los clásacos. Su población heterogé nea, que rondó el m i l lón, h izo florecer el com·erc io, el arte, construyó bibliotecas, se reunió en el hipodrómo, rei9 en Santa Sofía y discu tió durante s iglos de teología. Su ··medicina ftié·cor:np iladota y poé'o-- cfrfgi nal, excepción hecha qu izás., de Alejandro de Tralles, hermanó del ar qu_ite.cto de Santa Sofía. -Tuviero·11 e l méri�o a través de sus l ibros de res guardar . el conqcimiento antiguo, y el éxodo de sus sabios hacia Occi dente después de la toma de Constantinopla, va a ser uria de las fu�ntes del Renacimiento Europeo� . _. · · · ·. . · · . · · . Mientras tanto ras . invasiones bár_baras acababan con el imperio de Occiden te. Testigo de aquel los años de · destruc'c:ión y. r�novac ión, · san . Agustín escribe Confesiones. Su fino· análisis psicológico d� l9s aspectos dinám icos de la psiquis., de sus impulsos y defensas, va a ser precursor de Freud. Señala también las violentas emociones ·infanti les, anal iza el . duelo, ra memoria, y la voluntad en su lucha contra sí misma. · ' . . Se reorganiza luego Europa bajo el régimen feudaL El cabal l_ero, la dama y el monje y también el trovador so·n ros· signos de ·1a ép�a. La catedral, imponente testigo de fa fe, en su ·versión romántica y luego gótica, se l lena de fieles y. de can to gregoriano. Este evo'lúcioná d�sde e l · estilo l lano, adornándose con tropos y frecuencias. · · · La medicina es atributo de las órdenes monásticas, al igual que la enseñanza. E l monasterio es e l refugio- de la actividad .del espíritu y dei arte manual: escribie_ntes, iluminadores, ·enfermeros y jardineros. Esta medicina conven·tual fue la puesta en · pract ica de la preocupa ción evangél ica por el próHmó.· Dicen · 1as reglas .'de San Bé�";_to: ·�Ante . . . . . . - http://booksmedicos.org j 1 :j j � ; --¡ .,.... -� . i -� -� I� i.� � ._._) .:� � _ _,, 1 �" -� �- � - � :, � -� -. =:� :� - � i� � :� � :? �� � '" � � HISTORIA DE LA PSICO LOG IA MED I CA 33 todo y sobre todo hay que cu idar a lo� enfermos. 5 {rvas�lcc. lo . m ismo que si s irvieran a Cristo, pues: E l ha dicho 'Estuve enfermo y me habéis v isitado ' . Por su parte · los enfermos deben saber que . se . l�s si{Ve por amor a D ios. Tampoco· deben .abusar de·· los cófrades que le_s asiste n mostrándose excesivamente exigent�s. pero también estos enfermos deben ser soporta�os con pacienc ia". . . Esta preocupac ión por e l que sufre movió a la creación de hosp ita les adyacentes a los �?nven_tos, con sus cu artos d_e sangri'as y purgas y con ·sus jardines de h ierbas medicinales. AII í se asoció la caridad y la resignac ión y se _ens�ñó la acción salvífica del dolor. Numerosos testimo nios nos han queda�o de una medicina que no superó la· empiria, que usó de la superstic ión, pero q�e amó y consoló a los enfermos. Para i lustrar la rela�ión m·éd ico-enfermo en esta época imaginamos una escena en el espacioso ho�pital de una abad ía. Uno de- los mqnjes se acerca con s.u ayudante a l a cama del enfermo, un pobre peregri�o. que ayer se ·acercó a la puerta del convento, que fue rec ibido �on r,od i! la en tierra y al que le ·fueron lavados los pies, en signo de h_umildad .y amor. El monje interroga al paciente y explora tambiénsu cuerpo -rito mé_dico repetido- presta atención muy especial al pu lso y a sus variaciones;, de te·nsión, de fuertá, de ritmo, de frecuencia·, de ampl itud y aún. :m�s atenéion ·al examen de la orina, en el que creía encontrar múltiples�Jig- nos conductores del diagnóstico. . . ··:·.· r Si c·om paramos con. é l méd ico griego veríamos que se han pe_rd id_o algunas prácticas, entre el las la auscul tación del tórax y que otra$ estár detenidas. No han progresado · tampoco los diagnósticos, los trata�_ie'l; tos.' Nuestro monje indicará también una dieta, una hierba de �.(bieJj . provisto jard ín , una purga o real izará una sangría, teniendo en coent� en ésta las fases de la luna o algún otro elemento mágico. . . .. · .... La relac ión médico-paciente en el medioevo está, pues, caracteri zada por lá contaminación con la magia y por el amor de caridad aun hacia el más pobre, mo.ral., física o económ.icame . nte. E l aumento creciente de las· ciudades, con la creación de escueias urbanas, unida con los movimientos de ascetismo monacal, van despla zando la medicina hacia los centros laicos. La escuela de Salerno, fue el más famoso conglomerado de ciencia medioeval laica. De ecléctica cul tura, vio renacer el h ipocratismo bajo sus muros. Los árabes habían desarrol lado mientras tanto· una cultura' cieriü'- fica y médica. En poco tiempo Mahoma lós había unificado y en as�m� · brosa conqu ista dominaban gran parte del mundo·, y eri forma más asombrosa aún . asimi laron l a cu ltu ra y se colocaban a la cabeza de l a ciencia de l a época. Sectas sirias herej�, la de los Nestorianos y la de lc>s monofisitas, ha�Í'an cre�do escuelas intelectuales en Siria y Pers . ia y sé fran·sformaron http://booksmedicos.org 34 D I EGO F. íl E Y en los i ntermed iarios de l a cultura gr iega a los árabes. . Dejemos por un momen to a los árabes y volemos hac ia Orien te. Estos mismos Nestorianos pusíeron la herencia griega ·en _con tacto con la c ienc ia" y l a med icina ch ina. Esta habfa tomado de la cosmo log fa antigua los conceptos de· "yang" la fuerza, lo claro, lo cal iente, lo seco, ac tivo y mascu l ino, y. de "yin", lo pasivo, oscuro, . frío, · femen ino. · � I "tao", era a su vez el equ i l ib rio justo, la rec ti tud, la proporción adecu ada, el_ �odo recto de v ivir. S i uno lo segu ra, conservaba la salud, que si era mod 1 f1cada por algo era restitu ida combat iendo los efectos de ese desequ i l ibri<?, lo que ·se lograba curando el alma, admin istrando med ic;:amentos, usando de la h igiene, de la dieta y de masajes y, por fi n, ta_mb ién de la ��upu n-. tura y l a mox ibustión. En la pr imera se colocan en puntos determinados _de la p iel agujas a diferen tes profundidades, suponiéndose a esos puntos v incu lados con· diferen t�s órganos -y logrando ·med iante e l lo e l efecto de · cu rac ión. En la mox ibtistión esos mismos puntos sirven para · ·quemar sobre el los h ierbas, generalm�nte . artem isa, con el m ismo tipo de in ten ción. Su- mayor aporte · fue la inocu lación para la prevención _de la .virue- la, qu izás de or igen h indú·. . . · Decfamos que los árabes habfan asimilado ráp idamente la c u ltu ra de los pueblos a los que estuvieron cercanos, hecho q uizás favor:ecido por una l iberal idad natu ral que les permitió convivir con e l los-. . Distingu idos cienHficos y médicos. árabes fueron Rhazes, de orig i na les descripciones de enf�rmedades; Av icena, c_oncienzudq sistematiza dor; .Avénzoar; Averroes, · el come·ntador de Aristóteles; y _ Maimón ides, �I gran sabio judío. . · Los-árabes siguieron la patología humoralista h ipocrátic� y gal éni- ca, crearon . hospital_es, algunos ·de el los psiquiátricos (con �tención de castigos y también de música y cuentos), acu mu laron experiencia y datos, que luego fueron trasmitidos. a Occidente, produciendo e l renaci- miento del siglo.-X I I y XI I I . · Este· renacim iento fue un h ito en la reconqu ista del saber antiguo. Es el renacimiento de la escuela de Char.tres, de Abelardo, d e la escuela de San V{ctoi con su cu lminación en el siglo XI I I . E l redescubrimiento de Aristóteles, la creación de las Un iversidades a partir d e las escl!clas urbanas y la aún más creciente · importancia de las ciudades y su comer c io, dan tan ansiado fruto. San Alberto Magno, Santo Tomás y Roge rio · Bacon �on las figu ras que cierran la Edad Media. En vano buscadamos en ella µn movimiento científico. Sólo los números, mal l lamados· arábigos ·y de origen hindú, el sistema decimal, Jos an�e�1,os y ciertas aportaciones a la navegac ión. En med icina, empiria y exten.$ron de fa farmacopea. . . · Su legado es otro: la caridad con el pobre, con et enfermo, con el que va a morir. E l Renacimiento se in ic iaba. I nglaterra se d ivid fa en l a guerra de t::.. ��- �· � � - http://booksmedicos.org ' • • - � � � - � -� � -� · � � � � � � � � - -� 1 -- � ISTOR IA DE LA PSICOLOG IA MEDICA 35 . las casas Lancaster y York . Castil la y Aragóh se untan por iTiatrim_o�iÓ Y conqu istaban Granada para la Cristiandad y toda la pen ínsula �,v , a en la efervescencia de los viajes "al lende los mares". Doscien tos m,1 .ho_m brcs bajo las órde nes de M ahomet I i sit ian y ocupan Bizancio defendida por d iez mil so ldados. En 1 452 nacen Savonarola y Leonardo. Erasmo en 1 467 ! un año después Maqu iavelo y ci nco Miguel Angel . La �po�a de los Borg1a, de los Médicis de la Reforma de los venenos y los punales. La. inven_ci?n de l a póivor� y su util ización, asf como el predominio de la infante r i a sobre la caballería cambian el arte de la guerra. _Gutenberg crea la imprenta y se perfeccionan los instrumentos de navegación . En e l S!glo X V I se va a rca�udar el" movimiento cienti'fico. Didácti cam�nte podemos establecer el año 1 543 como fecha de comienzo del mismo. En ese año se publ icaron "De revolu tionibus orbium coelestium" de Copérnico y la "De humani corporis fabrica l ibri septem" de A . . Vesa l io. · · _¿cuáles son los ori'genes de este reinicio cientffico? Sin establecer prem inenc ias c i temos: a) El movimiento humanista del siglo anterior -Erasmo, Maquia�e lo, Tomás Moro, Leona.rdo y Miguel Angel-, y ya en el m ismo siglo Vives y Montajgne, humanismo caracterizado por su énfasis en el Hombre, en sus sentimientos· y en su libertad. Humanismo que recoge la herencia de Petrarca y de Bocaccio, del Dante y de los filósofos del 1 200. Humanismo que hace suyo el legado ára be, humanismo que es vuelta a Grecia y a Roma. b) El -predomin io de las ciudades, de l a bu rguesfa, de sus Universi . da.des y del intercambio comercial, ahora ampliado al Nuevo Mu ndo y al extremo Oriente. e} La toma de Constán tinopla con el éxodo de pensadores a toda Eu ropa y el cont�cto con el saber de los antiguos. d) La crisis de este saber, que ya no pod fa dar cuenta a la acumula ción de datos y observaciones. . Este último m otivo es muy claro tanto en Copérnico, como en Vesal io. . E l sistema p tolomeico, esferas concéntricas a la Tierra, exigfa una y otra vez correcciones para hacerla compatible con los datos. Llegó un momento que e�tas correcciones eran tan complicadas que exigían una nueva teori'a . Copérn ico la ensayó. Dejó las esferas de las estrel las fijas y colocó al Soi en el centro y a los planetas" girando alrededor ·de él en cfrcu los. Logró exp l icar así en forma muy satisfactoria el movimiento aparente �el sol . por el Zodi'aco, las diferencias entre el d ía solar y el sidéreo, la retrog�esión de los planetas, las estaciones, y por encima de todo lo expl icó de tal forma que co·nvenció a muchos de partir C,e él para · nu evos estud ios e investigac iones. A. Vesalio al encontrar diferen cias entre sus disecc iones y:,Galeno, rechaza a ·éste, explica el porqué de http://booksmedicos.org -· ... 'l� • • · .... . . /, ' '..(
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