ABDOMEN AGUDO QUIRURGICO OBSTRUCTIVO

Vista previa del material en texto

ABDOMEN AGUDO QUIRURGICO OBSTRUCTIVO
DEFINICIÓN: Es un tipo de abdomen agudo quirúrgico producido por la obstrucción de una víscera abdominal. En este se produce la detención del tránsito intestinal (ILEO).
Es importante destacar que NO siempre que exista ILEO estamos ante la presencia de un abdomen agudo obstructivo quirúrgico, ya que el íleo puede ser funcional (no se presenta con obstrucción), cuando el íleo es mecánico casi siempre cursa como un cuadro agudo obstructivo que debe ser tratado quirúrgicamente.
ILEO
DEFINICIÓN: Se denomina como detención parcial o total del tránsito intestinal. Según el Dr Montenovo el íleo es una alteración del tránsito intestinal y se clasifica en hiperdinamico (donde hay un aumento del peristaltismo) y en hipodinamico (donde encontramos la detención del tránsito intestinal). Para los fines prácticos cuando hablemos de íleo nos estamos refiriendo a ILEO HIPODINAMICO que es el más frecuente.
CLASIFICACION:
· ÍLEO MECÁNICO: obstrucción orgánica, hay algún elemento que está impidiendo el avance del contenido luminal a través del tracto gastrointestinal. Este a su vez se puede clasificar en:
· SIMPLE: Existe la obstrucción en un punto y no hay compromiso vascular desde el inicio. Ocasionalmente puede existir compromiso vascular cuando la sobredistensión compromete la circulación parietaltardío.
En este es importante mencionar que a veces la obstrucción se da en dos puntos, por ejemplo hay un cuerpo extraño que obstruye el colon derecho (primer punto) y a su vez tenemos la valvula ileocecal continente (segundo punto)Aquí vemos que se va a distender el colon encerrado en estos dos puntos y no se ve comprometido el intestino delgado, tenemos menos tiempo para actuar ya que la distensión se da rápidamente y se termina comprometiendo la vasculatura dando como resultado la complicación (perforación del ciego en 6h peritonitis generalizada y SEPSIS). Existe un porcentaje de pacientes con valvula ileocecal incontiente (es decir que deja pasar contenido desde el colon al íleon), medicamente esto es mucho mejor porque nos da más tiempo para actuar ya que la distensión de las vísceras es más lenta.
· ASA ESTRANGULADA: obstrucción + compromiso vascular desde el inicio (el mecanismo obstructivo compromete no solo la pared sino hasta el meso y por tanto el pedículo vascular). A diferencia del íleo simple el asa estrangulada esta por lo general obstruida en dos puntos adyacentes creando un asa cerrada. Dentro de esta clasificación se encuentra el VÓLVULO: torsión de un órgano sobre su meso. Del grado de torsión dependerá el mayor o menor compromiso de su vascularización.
· ÍLEO FUNCIONAL/ADINÁMICO: obstrucción sin compromiso orgánico. Dependen de alteraciones neurales, humorales o metabólicas.
ETIOLOGÍA:
ILEO MECANICO:
· LUMINALESObstruyen la luz desde adentro:Lugares donde puede impactar:
1- Esfínter Esofágico Sup
2- PILORO
3- VALCULA ILEOCECAL
· CUERPO EXTRAÑO
· TRICOBEZOARES: acumulación de pelos.
· FITOBEZOARES: acumulación de fibras.
· PARÁSITOS: áscaris lombricida
· BOLO FECAL/FECALOMA
· ÍLEO BILIAR: Se da cuando tenemos una colelitiasis (cálculos en la vesícula biliar) y se produce una fistula entre la vesícula y el duodeno, permitiendo el pasaje de cálculos al intestino delgado y causando una obstrucción.
Rx abdomen: Triada radiográfica
· Pilas de monedas en el intestino
· Aerobilia (aire en la vesícula biliar que ingresa desde el intestino)vía biliar radiolucida.
· Cálculo radiopaco
· EXTRINSECASObstruyen la luz desde afuera:
· BRIDAS: son adherencias fibro-cicatrizales posteriores a una cirugíacausa principal
· HERNIAS: protrusión intestinal a través de un orificio anatómicamente constituido por debilidad de la pared abdominal en esa zona umbilical, inguinal y femoral.
· EVENTRACIONES: protrusión intestinal a través de un orificio constituido quirúrgicamente o a través de un trauma. Orificio anormal.
· Tanto las hernias o eventraciones para causar íleo mecánico deben estar complicadas es decir ATASCADAS. Una hernia sin complicación nunca causa íleo.
· VÓLVULOS: el 75% de los casos son producidos por el colon sigmoides.
Factores predisponentes:
· 
· Constipación
· Megacolon (Chagas)
· Parkinson
· enemas
· 
· INTUSUSCEPCIÓN: invaginación intestinal dentro de sí mismo (el intestino se mete dentro de sí)FREC EN NIÑOS.
· ADENOPATÍAS Y TUMORES (ej: tumor de cabeza de páncreas)
· COMPAS AORTOMESENTÉRICO (síndrome de Wilkie)compresión extrínseca de la 3ra porción del duodeno
· PARIETALESObstruyen la luz por lesiones en la pared
· 
· INFILTRACIÓN NEOPLÁSICA DE LA PARED.
· PÓLIPO
· ENFERMEDAD INFLAMATORIA CRÓNICA (CROHN)engrosa la pared y reduce la luz.
· ESTENOSIS HIPERTROFICA DEL PILOROEN LACTANTES
ÍLEO FUNCIONAL O ADINÁMICO
· GENERALIZADO O DIFUSO
· Posoperatorio normal (por la anestesia. Se debe esperar resolución espontánea. Duración normal entre 48 a 72 hs).
· Peritonitis (localizada o difusa)
· Traumatismos vertebromedulares POR DOLOR: cólico renal, torsión de cordón agudo
· LOCALIZADA O REGIONAL
· Pseudoobstrucción intestinal delgado o grueso, acá se llama síndrome de Ogilvie (enfermedades neurológicas posoperatorio de cirugía urológica, ginecológica, neurocirugía)
· Íleo regional inflamatorio (Peritonitis localizada, asa centinela).
CAUSAS MÁS FRECUENTES
ÍLEO MECÁNICO:
· 
· EN INTESTINO DELGADO:
· Simple: 
1) Adherencias o bridas 
2) Hernias 
3) Tumores (benignos-malignos).
· Estrangulado: 
1) Hernias 
2) Adherencias o bridas
· EN COLON:
· Simple: 
1) Tumores 
2) Enfermedad diverticular 
3) Fecaloma 
4) Vólvulo sigmoideo
· Estrangulado: Vólvulo sigmoideo
ÍLEO FUNCIONAL: El íleo funcional es más frecuente de ver que el mecánico. Y las causas + frec de íleo funcional son
1) Posoperatorio normal (primeras 48-72 hs) 
2) Peritonitis
CAUSAS MÁS FRECUENTES POR EDAD
· RN: malformaciones congénitas (hipertrofia de píloro, atresia intestinal, megacolon congénito o enfermedad de Hirschsprung, malrotación intestinal, íleo meconial, ano imperforado).
· LACTANTES: intusucepción.
· PREESCOLAR: parasitosis.
· ADULTO JOVEN: hernias estranguladas, bridas posoperatorias, vólvulos.
· ADULTO MAYOR: vólvulo, tumores, fecalomas, bridas y adherencias.
ILEO MECANICO: Ahora hablaremos de las características del íleo mecánico que es el que da abdomen agudo obstructivo.
EVOLUCION NATURAL ILEO MECÁNICO: Cuando la obstrucción es luminal 
1. Ante una obstrucción lo primero que sucederá es una dilatación de la viscera proximal a la obstrucción ya que el contenido luminal no logra avanzar y éste se comienza a acumular, provocando la dilatación.
2. El intestino lucha para poder sobrepasar la obstrucción y aumenta el peristaltismo y esto sumado a la dilatación de la viscera da como resultado un dolor de tipo cólico.
3. La mucosa dilatada pierde su capacidad de absorber y a su vez comienza a secretar líquido. Esto crea un círculo vicioso que aumenta progresivamente la dilatación con aumento también de la pérdida de líquido →SE FORMA UN TERCER ESPACIO. Si la obstrucción es alta va a ir acompañada de vómitos lo que complica aún más el cuadro.
Las complicaciones de esto son:
· 
· Deshidratación
· Trastornos metabólicos
· Hipovolemia
· Shock falla multiorganica muerte.
4. 
5. Cuando la viscera sobrepasa su capacidad de dilatación el dolor se vuelve continuo y ya no hay ondas peristálticas (silencio auscultatorio) íleo funcional.
6. La distensión de la viscera lleva a un compromiso vascular que da como resultado isquemia y necrosis SI NO SE TRATA A TIEMPO LA VISCERA TERMINA PERFORADA (peritonitis)
Según el nivel de la obstrucción las pérdidas difieren en su volumen y composición electrolítica (el líquido siempre es isotónico respecto al plasma y las pérdidas principales son de agua, Na y CI):
⇨ Obstrucción duodenal por encima de la papila de Vater → pérdida de líquido gástrico rico en Cloro y Potasio (alcalosis hipoclorémica hipopotasémica característica del síndrome pilórico).
⇨ Obstrucciones más bajas → perdidas extensas de agua, Na y CI y secreciones alcalinas del duodeno (por lo que eldesequilibrio ácido base puede ser menos severo).
CUADRO CLINICO:
· DOLOR ABDOMINAL:
· TIPO COLICO: Se da por el estiramiento de la víscera hueca y por el aumento del peristaltismo que contrae la víscera para poder liberarla de la oclusión. Los períodos de calma entre los episodios de dolor son muy cortos (3-5min) si la obstrucción es alta y son más prolongados si la obstrucción es baja.
· TIPO CONTINUO: Cuando se sobrepasa el límite de resistencia elástica se da una dilatación localizada y el dolor se vuelve continuo (se detiene el peristaltismo)
· INTENSIDAD: La intensidad del dolor va a ser mucho mayor mientras más alta sea la obstrucción.
· DISTENSIÓN ABDOMINAL: Que se da por un aumento de gases intestinales y aumento del tamaño de la zona proximal a la oclusión.
· OBSTRUCCIONES MUY ALTAS: Mínima o inexistente (por el corto segmento dilatado proximal la obstrucción).
· OBSTRUCCIONES BAJAS: Puede ser considerable.
También puede ser localizada (en caso de vólvulo) o generalizada (centro-abdominal o “en obus” en caso de obstrucción del ID o “en batracio” franco predominio en flancos en caso de obstrucción colónica).
· VÓMITOS Y NAUSEAS: 
· Abundantes, frecuentes, primero alimenticios y luego biliosos obstrucción alta del intestino delgado.
· Amarillo oscuro o fecaloideobstrucción baja del intestino delgado
· Fecaloide o ausente obstrucción del intestino grueso con válvula ileocecal incontinente
· CONSTIPACION: Ausencia de eliminación de gases (meteorismo) y de materia fecal.
El antecedente de episodios diarreicos alternados con constipación es común en las obstrucciones crónicas. En estos casos la diarrea puede ser consecuencia del vaciamiento brusco del intestino a través de una obstrucción parcial.
Puede existir expulsión de heces y gases en fase inicial debido a que se elimina el contenido de las vísceras distales a la obstrucción.
El dato más importante a recabar es la eliminación de gases, ya que la eliminación de la materia fecal depende del hábito evacuatorio del paciente, es decir que un paciente puede estar 3 días sin eliminar materia fecal y NO tener un íleo, en cambio tres días sin eliminar gases nos hace pensar en una obstrucción.
EXÁMEN FISICO:
· GENERAL: Signos vitales, estado de hidratación, valoración neurológica.
· INSPECCION:
· 
· DISTENSION ABDOMINAL
· CICATRICES EN EL ABDOMEN
· MASA DOLOROSA (hernia o eventración complicadas)
· 
· AUSCULTACION: La auscultación va a depender del periodo en que se encuentre la obstrucción. Ruidos hidroaereosnormales 5-30 RHA/min
· Cuando se presenta la obstrucción va a aumentar el peristaltismo para “luchar” contra la obstrucción y por lo tanto RHA
· Cuando el asa está llena y supera el límite elástico se reduce el peristaltismoRHA
· Detención del peristaltismoíleo paralitico: RHA nulos
En el íleo funcional hay silencio auscultatorio desde el inicio.
· PALPACION:
· ABDOMEN TENSO: Por el aumento de la cantidad de gas acumulado en el intestino por la obstrucción.
· MASA PALPABLE: viscera distendida por la obstrucción.
· No olvidar TACTO RECTAL. Informa sobre presencia de masas tumorales, impactación fecal, ampolla rectal vacía y existencia de lesión sangrante. 
· PERCUSION:
· HIPERTIMPANISMO
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS:
· LABORATORIO : Ionograma: ↑ K (50% de los casos) ↓ K (en obstrucciones altas), ↓ Cl y ↑ Na (24% de los casos). En el íleo mecánico estrangulado hay ↓ bicarbonato, ↑ amilasemia y leucocitosis, aunque estos resultados no son específicos (por lo que su ausencia no descarta esta complicación).
· RX ABDOMEN: Se realiza de pie y en decúbito, ante la presencia de una obstrucción observamos
Signos característicos de obstrucción:
· RX EN DECÚBITO: 
· IMAGEN EN PILA DE MONEDAS (bandas aéreas que se extienden a uno y otro lado de la pared intestinal) se deben al resalto intraluminal dé las válvulas conniventes del ID que aparecen perfiladas por el gas intraluminal Estas válvulas solo resaltan en yeyuno y no se observan en íleon porque aquí son poco pronunciadas. 
· ASAS INTESTINALES DILATADAS:
· Las de intestino delgado son de localización central. 
· El colon dilatado tiene ubicación periférica y el resalto de sus haustraciones (a diferencia de las válvulas conniventes del ID) no van de pared a pared y se disponen más irregularmente.
· SI HAY VÓLVULO: IMAGEN EN GRANO DE CAFÉ.
· RX DE PIE:
· NIVELES HIDROAÉREOS DE PIE:
· leo mecánico (y funcional localizado): dilatación proximal al sitio de obstrucción con niveles dispuestos a modo de PELDAÑO DE ESCALERA.
· Íleo funcional generalizado: dilatación difusa, es decir simultánea de ID e IG, con niveles a una misma altura
· Dilatación de colon: no más de uno o dos grandes niveles HAaire periférico
Consideraciones especiales: niños, ancianos y enfermos postrados largo tiempo presentan aire intraintestinal abundante sin existir obstrucción. 
· RX CONTRASTADA( BARIO ) Y COLON POR ENEMA
· ECOGRAFÍA: cuando la sospecha clínica no puede ser confirmada con rayos, sirve para identificar:
· Cualquier asa dilatada con abundante cantidad de líquido.
· El patrón yeyunal o ileal de una obstrucción.
· Obstrucciones altas (duodeno o yeyuno proximal) frecuentemente sin gas proximal a la obstrucción (eliminación por vómitos) por lo que no se ven por Rayos
· Identificación de asas incarceradas, con o sin vólvulo, que pueden no tener gas (por la imposibilidad de que penetre el mismo en cantidades apreciables por la obstrucción) o bien tener un nivel H-A mínimo.
· Patologías relacionadas con la obstrucción: masas, bezoares, intususcepciones, aire en las vías biliares (signo indirecto de íleo biliar), etc.
· TAC: al igual que la eco, es útil para detectar asas incarceradas, con o sin vólvulo, sin contenido aéreo. No se prefiere por su gran costo y utilización de radiación ionizante. Sin embargo, es de elección en el íleo mecánico por cáncer por su capacidad para estadificar adecuadamente la extensión intraabdominal del tumor.
Signos tomográficos de vólvulo:
⤷ Distribución radiada de las asas intestinales.
⤷ Engrosamiento del meso con pliegues hacia el sitio de torsión.
⤷ Halo hipodenso (negro) en el interior de la pared intestinal engrosada (muy específico de isquemia intestinal).
Ante el infarto intestinal por vólvulo puede verse una masa hiperdensa (blanca)
DIAGNÓSTICOCLINICA Y PLACA RADIOGRAFICA NUNCA PEDIR ECOGRAFIA COMO PRIMERA OPCIONIMP!!!!
MANEJO EN URGENCIAS DE UN ABDOMEN AGUDO OBSTRUCTIVO
HISTORIA CLINICA:
ANAMNESIS y EXAMEN FISICO:
· Preguntar antecedentes de cirugías abdominalesbridas causas + frec de obstrucción.
· Antecedentes de cuadros similares
· Conocimiento de cáncer de colon.
· Características del dolorALICIA FREDUSA.
· Importante preguntar por vómitos y la característica de los mismos.
· Estado hemodinámico del paciente PA, FC, temperatura de la piel y color.
· Signos de irritación peritonealdefensa, dolor a la descompresión: la complicación de una obstrucción es una perforación.
· NO olvidar el tacto rectal (puede ser diagnóstico y/o terapéutico).
EN ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS PUEDE SER DE UTILIDAD EN: siempre en dolor abd agudo empezamos con una rx de pie.
· Obstrucciones colónicas: colon por enema (puede ser diagnóstico y terapéutico)
· Obstrucciones de ID: ECO (útil sobre todo en asa cerrada, con o sin vólvulo, y obstrucciones muy altas).
CONDUCTA:
1. HOSPITALIZO:
· Indicaciones en internación: estas medidas pueden ser inmediatas y agresivas si se requiere cirugía urgente (no puede iniciarse al menos con una corrección parcial de estos parámetros). Si no hay gravedad, la corrección del medio interno puede ser gradual.
· Dieta cero
· Colocar vía periférica (aprovechar toma de muestra de sangre para laboratorio) y corrección de desequilibrio hidroelectrolítico y estado acido-base con reexpansión si paciente shockeado e hidratación parenteral. O vía venosa central si el paciente está muy comprometido.
· Sonda nasogástrica (SNG)aspirativo (en terapia intensiva) o declive (en sala gral) : para descomprimir
· Sonda vesical: para control estricto de diuresissolo si esta inconsciente.· ATB: solo en íleo complicado (obstrucción + estrangulación (isquemia o necrosis) +/- peritonitis). NUNCA en íleo no complicado por riesgo de translocación de cepas resistentes. La profilaxis es obligatoria en el preoperatorio de toda cirugía por obstrucción intestinal.
2. SOLICITAR:
· Laboratorio de RUTINA:
· Hemograma
· Hematocrito alto (hemoconcentración por deshidratación o bien hematocrito disminuido por pérdidas crónicas de sangre).
· Leucocitosis con desviación a la izquierda (sugiere íleo complicado, con isquemia, necrosis o peritonitis).
· Urea elevada (por deshidratación que produce hipoperfusión renal, oliguria).
· VSG
· Glucemia
· Examen de orinacompleta: densidad aumentada (por oliguria)
· Ionograma (Na, Cl, K):
· Na aumentado (24%) (en deshidratación severa) En el resto de los cases, Na bajo por pérdidas aumentadas can las secreciones intestinales.
· K aumentado (50%) o bajo (en obstrucciones altas).
· Cl bajo la mayoría de las veces (independientemente del nivel de la obstrucción).
· Estado acido-base (HCO3, pH, pCO2): no es de rutina debemos ver el estado del paciente
· Tendencia a la alcalosis metabólica en obstrucciones altas (por perdida de HCl con los vómitos)
· Tendencia a la acidosis metabólica en obstrucciones bajas
· Rx simple de abdomen de pie y en decúbito
3. CONTROL SERIADO CLÍNICO Y RADIOLÓGICO:
Signos radiológicos:
· De empeoramiento: aumento del diámetro de asas proximales a la obstrucción y/o signo del revoque.
· De mejoría: aparición de gas en asas distales a la obstrucción con disminución del diámetro de las asas proximales indica resolución espontanea.
Signos clínicos de empeoramiento:
· Dolor discontinuo a continuo.
· Defensa y/o contractura.
· SIRS:
· Fiebre (> 38°C) o hipotermia
· Taquipnea (> 20) o pCO2 (< 32 mmHg)
· Taquicardia (> 90)
· Leucocitosis o leucopenia o desviación a la izquierda
4. INDICACIONES DE CIRUGÍA DE URGENCIA:
· ILEO COMPLICADO (estrangulado o peritonitis)
· VOLVULO
Principios de la cirugía: abrir, descomprimir, valorar viabilidad del asa para ver si resecar o no el segmento intestinal comprometido.
Juicio intraoperatorio sobre viabilidad de un asa: se considera viable cuando después de su liberación recobra su coloración normal y su peristaltismo. Puede ser útil envolver el asa durante 10 minutos con compresas embebidas en solución fisiológica tibia. Si no se aprecia la mejoría, resecar.
5. INDICACIONES DEL TRATAMIENTO MÉDICO: todos los íleos funcionales difusos en ausencia de peritonitis deben ser tratados medicamente. Esto implica esperar su resolución espontanea sin un tratamiento específico. El tratamiento de los íleos funcionales localizados (seudoobstrucción intestinal) deben ser en lo posible no quirúrgicos.
EN RESUMEN¿QUE HACEMOS EN GUARDIA NOSOTROS?
1. Sospecha clínica de íleo laboratorio de rutina + Rx de abdomen de pie
Laboratorio de rutina:
· Hemograma
· VSG
· Glucemia
· Función renaluremia y creatininemia
· Examen de orinacompleta
Lab extra: 
· Ionograma (Na, Cl, K):
· Estado acido-base (HCO3, pH, pCO2): depende del estado del paciente
2. Si confirmo íleo por rx (niveles hidroaereos) y el lab da alteradointernación
3. Una vez que lo interno dejo PRESCRIPCION MEDICA de lo que se debe realizar:
a. Indicamos dieta cero/ayuna/ o nada por boca.
b. HIDRATACION PARENTERAL (si el paciente tiene Ionograma normal solo aportamos los requerimientos, si están alterados indicamos correcciones)paciente con ionograma normal:
2500-3000ml dextrosa 5% + solución fisiológica (2x1) + CLK(si es necesario)
c. SNG (POR DECLIVE SI INTERNAMOS EN SALA GENERAL)
d. Solicito el laboratorio y la rx de abdomen de pie esto para que los resultados de la guardia lo traigan a internación.
e. Control de signos vitales por turnos
f. Indicamos ranitidina para evitar gastritis por estrés
g. Pido interconsulta con cirugía
ETIOLOGÍAS ESPECÍFICAS DE LA OBSTRUCCIÓN
BRIDAS Y ADHERENCIAS
DEFINICIÓN: Son secuelas de una inflamación peritoneal y se manifiestan como un ILEO MECANICO EXTRINSECO.
· ADHERENCIA: es el pegamiento de una o varias asas entre sí a otros órganos o a cualquier sector del abdomen. Habitualmente se obstruyen por angulación de una o más masas. La histerectomía es su causa más frecuente.
· BRIDAS: son las adherencias en forma de una o varias bandas fibrosas que unen estructuras vecinas a manera de puente. Estas no solo angulan las asas intestinales, sino que también pueden crear un asa cerrada con tendencia al vólvulo. La apendicectomía es la causa más frecuente.
ETIOLOGÍA: el traumatismo quirúrgico y la infección bacteriana son las causas más frecuentes de ambas. Otras incluyen la isquemia, las radiaciones o agentes químicos y las reacciones alérgicas. Aunque ante toda laparotomía se forman, solo el 3% de ellas culmina en obstrucción intestinal.
FISIOPATOGENIA: el peritoneo (como todas las serosas) normalmente secreta activadores del plasminógeno (fibrinolítico → impide la formación de adherencia). Cualquier inflamación peritoneal significativa se asocia con aumento de la secreción de sustancias inhibidoras de las mismas, deprime la actividad fibrinolítica a nivel del foco inflamatorio y se produce formación de adherencias por fibrosis. La intensidad del proceso adherencial depende del grado y duración del proceso.
TRATAMIENTO:
· TRAS OBSTRUCCIÓN EN EL POSOPERATORIO INMEDIATO:
· TRATAMIENTO MÉDICO: como al principio son fibrinosas, se puede esperar resolución espontanea de la obstrucción en el 50% de los casos. Deben plantearse diagnósticos diferenciales (dehiscencia anastomótica, oblito (cuerpo extraño olvidado en el interior del paciente), atrapamiento intestinal por hernias internas o puntos de sutura).
· TRATAMIENTO QUIRÚRGICO: ante obstrucción persistente, evidencia clínica de isquemia o dificultad para hacer los diagnósticos diferenciales. Consiste en la liberación de la adherencia o brida.
· TRAS OBSTRUCCIÓN EN EL POSOPERATORIO ALEJADO: depende del riesgo quirúrgico y obstrucción aguda crónica.
· TRATAMIENTO MÉDICO: en obstrucción subaguda o crónica o en pacientes con elevado riesgo quirúrgico y sin evidencias de isquemia. Tratamiento de prueba con sondas largas para descomprimir e inducir la resolución espontaneaEperar 24-48hrs para ver si se reestablece el tránsito intestinal.
· TRATAMIENTO QUIRÚRGICO: en obstrucción aguda, sobre todo si existe clínica de isquemia (en pacientes con riesgo quirúrgico aceptable).
· TRAS OBSTRUCCIÓN RECIDIVANTE: plantea un problema debido a que la morbimortalidad aumenta con el número de reintervenciones. En estos pacientes, la tendencia a la formación es superior a la normal se ha propuesto dirigir la adherencia de las asas mediante suturas o plicaturas que inmovilizan el intestino y permiten el libre tránsito intestinal. Otra técnica puede ser la intubación de todo el ID con sonda nasoileal dejada in situ durante varios días.
SEUDOOBSTRUCCION INTESTINAL
DEFINICIÓN: Síndrome clínico de causas múltiples y patogenia desconocida. Es una obstrucción FUNCIONAL LOCALIZADA en cualquier segmento del tubo digestivo desde el esófago hasta el ano. Ha sido asociado a: enfermedades neurológicas, del músculo liso intestinal (amiloidosis, colagenopatías), cardiovasculares, postoperatorios neurológicos, ginecológicos, cardiológicos y urológicos, trastornos electrolíticos (hipocalcemia, hiponatremia o ambas), entre otros. Puede ser de presentación aguda o crónica.
SU FORMA MÁS FRECUENTE ES: Pseudoobstrucción aguda colónica o síndrome de Ogilvie: obstrucción funcional del colon, aguda, transitoria y reversible cuando el tratamiento es oportuno y adecuado.
CLÍNICA: distensión y dolor abdominal (tipo cólico) aunque de inicio puede ser no doloroso. Falta de eliminación de gases y heces y RHA siempre presentes.
DIAGNÓSTICO: la Rx muestra distensión exagerada de colon derecho y transverso con respecto al colon izquierdo. El colon por enema (evitar si hay dilatación exagerada del ciego por riesgo de perforación) demuestra ausencia de obstrucción orgánica.
TRATAMIENTO: descompresión por colonoscopia. Se.debe avanzar hasta colon derecho y no siempre es posible avanzar hasta allí. Ante fracaso de colonoscopía y ciego de más de 11 cm → cecostomía percutánea guiada por ECO o TAC.
SINDROME DEL COMPAS AORTOMESENTERICO (SINDROME DE WILKIE)
DEFINICIÓN: Obstrucción de la tercera porción del duodeno secundaria a su compresión entre la aorta y la arteria mesentérica superior, CAUSA DE AAO MECANICO EXTRINSECO.
ETIOLOGÍA: causas congénitas (inserción anormalmente alta -del ángulo duodenoyeyunal o nacimiento bajo de la arteria mesentérica superior) o, adquiridas (marcado descenso de peso con pérdida de grasa mesentérica, visceroptosis, deformidades de columna). Su frecuencia es bajísima.
CLÍNICA: dolor abdominal, RHA aumentados y vómitos biliosos.
DIAGNÓSTICO: clínica + seriada gastroduodenal (dilatación de 2° y 3° porción de duodeno, obstrucción oblicua dé su luz y movimientos antiperistálticos del Bario en la 3era porción con retardo pronunciado del pasaje). La duodenoscopia es de gran valor para descartar otra causa de obstrucción.
TRATAMIENTO:
· MEDICO: mejorar el vaciamiento duodenal postprandial colocando al paciente el decúbito lateral izquierdo y fraccionando sus comidas. También puede ser eficaz una dieta por yeyunostomía para ganar peso y recuperar grasa retroperitoneal.
· QUIRÚRGICO: ante fracaso del anterior. Se realiza bypass de 3º porción de duodeno mediante duodenoyeyunoanastomosis o gastroyeyunoanastomosis. También puede ser eficaz la sección del ligamento de Treitz con movilización del duodeno.
ILEO BILIAR
DEFINICIÓN: obstrucción mecánica del ID o colon como consecuencia del pasaje de uno o más cálculos a través de una fístula biliodigestiva, más frecuentemente colecistoduodenal 70% (también 20% colecistocolónica y 10% colecistogástrica y colédocoduodenal). Tras alcanzar intestino pueden ser vomitados, defecados o, con mayor frecuencia, impactarse y producir un cuadro de oclusión intestinal de tipo MECANICA ENDOLUMINAL.
· Es una complicación de una colelitiasis.
· Más frecuente en mujeres
· Antecedentes de cólico biliar, episodios suboclusivos 2-3 días previos (1/3 de los pacientes tiene clínica previa) → Consecuencia de la inflamación crónica dado por la colelitiasis se producen adherencias firmes entre la vesícula (eventualmente la vía biliar) y el tubo digestivo provocándose una comunicación con el tubo digestivo. Allí los cálculos que en general tienen 2,5 cm pueden ser vomitados, eliminados por recto o (lo más frecuente) impactarse en el tubo digestivo.
CLÍNICA: antecedentes típicos de enfermedad biliar antes de la hospitalización intermitente y prolongada. Según nivel de oclusión, puede ser cuadro oclusivo alto o bajo.
· A nivel de íleon terminal (70%), que es la zona más fina y con menor peristalsis → Distensión abdominal y vómitos fecaloides (O. BAJA).
· A nivel yeyunal (25%).
· A nivel de duodeno (o síndrome de Bouveret) → Vómitos biliosos y/o dilatación gástrica (O. ALTA).
· A nivel de colon (favorecida por la existencia de procesos inflamatorios previos.
· La hemorragia digestiva es una forma de presentación poco frecuente causada por perforación fistulosa.
DIAGNÓSTICO: Clínica + Rx simple (tríada de Simon: aerobilia (aire en las vías biliares intra o extrahepática y vesícula por pasaje de aire desde intestino a la vía biliar por la fistula. No es patognomónico de íleo Biliar dado que puede estar presentes en pacientes con cirugía biliar previa.) + niveles HA + cálculo radioopaco fuera del área biliar. Especifica pero poco sensible ya que la colecistitis crónica obstruye el conducto cístico e impide el pasaje de aire a la vía biliar; además la mayoría de los cálculos biliares son radiotransparentes por lo que existe superposición de gases y estructuras óseas haciendo que su observación sea poco frecuente) + Ecografía (aerobilia + signos de obstrucción intestinal + vesícula pequeña con cálculos en su interior o no + cálculos fuera del área biliar) + Endoscopia digestiva alta (EDA) (de utilidad diagnóstica y terapéutica en caso de oclusiones altas → Síndrome de Bouveret).
TRATAMIENTO: cirugía (enterolitotomía) +/- cierre de fístula y colecistectomía.
DIVERTICULOS Y DUPLICACIONES
DEFINICIÓN: Los divertículos son formaciones saculares que se originan en la pared de órganos huecos. Pueden ser congénitos (sus paredes están formadas por todas las capas de las paredes del órgano de origen y asientan en el borde antimesentérico del intestino) o adquiridos (formados solo por mucosa o submucosa que hacen protrusión a través de puntos débiles de la capa muscular y asientan en el borde mesentérico del intestino). La mayoría de los adquiridos se produce por aumentos de la presión endoluminal secundarios a trastornos de la motilidad. Como consecuencia la mucosa y la submucosa hacen hernia a través de los sitios de menor resistencia de la capa muscular
⇨ DIVERTICULO DE MECKEL
DEFINICIÓN: persistencia parcial del conducto onfalomesentérico (conducto que comunicaba el saco vitelino con el tracto intestinal qué normalmente desaparece a la semana 10 de gestación) en el borde antimesentérico del íleon, entre 3cm a 2 m de la válvula ileocecal. Su tamaño oscila entre 1 y 11 cm.
CLÍNICA:
· Asintomático (90%)
· Sintomático (cuando se complica). Por orden de frecuencia:
1° Hemorragia digestiva baja (HDB): la mayoría de los divertículos sintomáticos está revestida por mucosa ectópica gástrica secretora de ácido, que provoca enterorragia intermitentes por la ulceración la de mucosa ileal adyacente sana. Típicamente las heces se describen de color ladrillo o del color de jalea de grosella (sangre de color rojo oscuro) o con heces melánicas (más oscuras). Muchas veces es microscópica (sangre oculta en materia fecal o SOMF) dando lugar a anemia crónica.
2° Abdomen agudo obstructivo (AOO):
· Puede invaginarse y actuar como cabeza de intususcepción ileoileal.
· Pueden persistir bandas fibrosas que conectan el conducto onfalomesentérico residual al ombligo y producen obstrucción intestinal por volvulación de un segmento intestinal.
3° Inflamación (diverticulitis): cuadro indistinguible del de una apendicitis aguda. Se presenta a mayor edad, con una media de 8 años. La diverticulitis puede producir perforación y peritonitis.
4° Perforación
DIAGNÓSTICO: el diagnostico prequirúrgico del divertículo de Meckel sano o complicado es infrecuente. El estudio más sensible es la gammagrafía de Meckel con radioisótopos (tecnecio 99). Las células secretoras de moco de la mucosa gástrica ectópica captan el radioisótopo y permiten su visualización. El hallazgo intraoperatorio de un divertículo de Meckel sano en niños y adolescentes obliga a su extirpación para prevenir futuras complicaciones.
TRATAMIENTO: extirpación quirúrgica en los casos sintomáticos.
⇨ DIVERTICULOS GASTRICOS: son rarísimos. Asientan en el área subcardial de curvatura menor o en la cara posterior del tercio superior. El diagnóstico es endoscópico.
⇨ DIVERTICULOS DUODENALES: segundos en frecuencia después de los divertículos colónicos. Son siempre adquiridos. Asientan en el borde mesentérico del duodeno sobre todo en la segunda y tercera porción.
CLÍNICA:
· Asintomáticos (la mayoría)
· Sintomáticos:
· Hemorragia, secundaria a úlcera o angiodisplasia de la mucosa diverticular.
· Perforación, retroperitonitis o más raramente, peritonitis.
· Inflamación.
· Colangitis y pancreatitis (divertículos yuxtapapilares).
DIAGNÓSTICO: clínica + Rx simple de abdomen de pie (descarta perforación) + seriada esofagogastroduodenal (imagen de relleno diverticular) + duodenoscopia.
TRATAMIENTO: según forma clínica de presentación. La hemorragia grave puede ser controlada con procedimientos endoscópicos de homeostasia; si fracasa, homeostasia quirúrgica. En caso de perforación, tratamiento quirúrgico.
⇨ DIVERTICULOS YEYUNOILEALES: son siempre adquiridos, múltiples (80%) y asientan sobre todo en yeyuno en el borde mesentérico.
CLÍNICA:
· Asintomáticos (50%)
· Sintomáticos (50%)
· Síndrome crónico, llamado síndrome de asa ciega por sobrecrecimiento bacteriano caracterizado pordolor abdominal de tipo cólico, esteatorrea (la desconjugación proximal de las sales biliares impide una correcta absorción de grasas), diarrea (secundaria a la esteatorrea), pérdida de peso y anemia megaloblástica.
· O cuando se complican:
· Hemorragia
· Perforación
· Inflamación
· Obstrucción intestinal por invaginación o por vólvulo sobre adherencia inflamatoria.
DIAGNÓSTICO: clínica + Rx simple. de abdomen de pie (descarta perforación) + transito con Bario de ID (imagen de relleno diverticular). En caso de síndrome crónico, laboratorio de malabsorción (métodos directos: cultivo del contenido de la luz yeyunal con el objeto de demostrar la presencia de gérmenes anaerobios e indirectos: D-xilosa, malabsorción de Vit B12).
TRATAMIENTO: en caso de síndrome crónico administración oral de ATB de amplio espectro durante 1 o 2 semanas/mes. Si fracasa, cirugía (resección del segmento Intestinal afectado). En caso de complicaciones, la cirugía es la única alternativa.
⇨ DUPLICACIONES: son estructuras qué duplican en su aspecto e histología el segmento intestinal de origen, al cual están-íntimamente adheridas.
CLASIFICACIÓN: según su forma, pueden ser tubulares o quísticas (grandes o pequeñas). A su vez, pueden estar o no comunicadas con la luz intestinal.
CLÍNICA:
· Asintomáticos
· Sintomáticos (cuando están complicadas):
· Hemorragia secundaria a úlcera de la mucosa sana adyacente (5-40% de los casos están revestidos por mucosa gástrica ectópica).
· Obstrucción intestinal por compresión, volvulación o intususcepción.
DIAGNÓSTICO: intraoperatorio (hallazgo casual en caso de duplicación asintomática o ante cirugía por sus complicaciones).
TRATAMIENTO: resección de la duplicación incluido el segmento intestinal adherido.
⇨ ENFERMEDAD DIVERTICULAR DE COLON (se ve en abdomen inflamatorio)
VOLVULO
DEFINICIÓN: rotación de un segmento del intestino sobre su eje; del grado de torsión depende el menor o mayor compromiso vascular y, por ende, el desarrollo de isquemia o necrosis.
CLASIFICACIÓN:
· Primario: ausencia de patologías extrínsecas que actúen como pies de vólvulo. De extrema rareza. Se lo ha relacionado con anomalías congénitas del mesenterio y con particularidades de la dieta.
Clínica: se presenta como un ILEO MECANICO EXTRINSECO.
Diagnóstico: clínica + ecografía/TAC.
Tratamiento: la cirugía está indicada ante la sospecha de cualquier tipo de vólvulo para extirpación del segmento volvulado (aun si no existiera isquemia irreversible, para evitar recurrencias), salvo cuando el segmento comprometido es muy amplio (se evita síndrome del intestino corto).
· Secundario: son la mayoría. Existen patologías extrínsecas que actúan como pies de vólvulos.
· En ID: bridas, hernias internas, tumores, divertículo de Meckel, malrotaciones congénitas.
· En colon: el segmento del colon que con mayor frecuencia se volvula es el colon sigmoide, el vólvulo del ciego es muy poco frecuente y el colon transverso se volvula excepcionalmente. Megacolon adquirido, fecaloma alto.
CLÍNICA: se presenta como un ILEO MECANICO EXTRINSECO.
VOLVULO SIGMOIDE
CLÍNICA: distensión abdominal asimétrica con clínica de íleo mecánico bajo (RHA aumentados + Vómitos aparecen tardíamente o pueden fallar). Dolor o defensa sugieren isquemia.
DIAGNÓSTICO: Rx simple (signo del grano de café o U invertida) + colon por enema (imagen en Pico de ave a nivel del punto de torsión).
TRATAMIENTO:
· Sin evidencia clínica de isquemia severa o peritonitis: desvolvulación mediante rectosigmoideoscopia rígida con sonda de Faucher: la sonda bien lubricada se la empuja suavemente con maniobras circulares hasta vencer la obstrucción. Cuando esto ocurre la salida abundante de gas y materia fecal líquida alivia de inmediato al enfermo. Se extrae entonces el rectosigmoideoscopio y se deja la sonda con el objetivo de completar la evacuación. Si fracasa, cirugía de urgencia; de lo contrario cirugía electiva con resección de intestino afectado y restablecimiento de la continuidad intestinal mediante reanastomosis terminoterminal.
· Con evidencia clínica de isquemia severa o peritonitis: cirugía de urgencia.
MEGACOLON (como pie de vólvulo colonico).
DEFINICIÓN: dilatación colonica permanente asociada a constipación crónica.
CLASIFICACIÓN:
· Según segmento afectado: megarrecto, megarrectosigma, megasigma, megacolon total.
· Según etiopatogenia:
· Primario: alteración de las células ganglionares de los plexos mientéricos de Auerbach y Meissner. La ausencia de inervación de un segmento del colon impide el tránsito fecal normal. Esto se debe a una falta de relajación del segmento desnervado que genera una verdadera obstrucción, de tipo funcional, que dilata progresivamente el colon proximal.
· Congénito (enfermedad de Hirschsprung): herencia y mayor frecuencia en síndrome de Down. Clínica de AAO en infancia.
· Adquirido (enfermedad de Chagas): noción de foco + clínica de constipación, distensión abdominal y fecaloma.
· Secundario: patologías muy diversas que sólo tienen en común la ausencia de lesiones primarias en los plexos de Auerbach y de Meissner.
· Obstructivas (ano imperforado, estenosis anorrectal).
· Metabólicas (hipotiroidismo).
· Neurológicas (enfermedad de Parkinson, esclerosis múltiple).
· Conectivas (esclerosis sistémicas, amiloidosis).
· Psicógenas (psicosis, deficiencia mental).
DIAGNÓSTICO: clínica + Tacto Rectal (fecaloma) + Rx simple de abdomen de pie (colon distendido y en su interior materia fecal mezclada con burbujas de gas; puede estar elevado hemidiafragma izquierdo con desaparición de cámara gástrica) + Colon por Enema + Rectosigmoideoscopia.
TRATAMIENTO: según sea primario o secundario.
· Primario: extirpación del segmento colónico dilatado con la zona de aganglionosis.
· Secundario: resolución de la patología causal.
BEZOARES
DEFINICIÓN: masas compactas que ocupan parcial o totalmente la luz intestinal se originan por acumulación de residuos no digeribles de materias orgánicas. Los más frecuentes son de origen vegetal (fitobezóares) y en segundo lugar por ingestión de cabellos humanos (tricobezóares) en mujeres con trastornos neuropsiquiátricos.
ETIOLOGÍA: las causas más frecuentes del fitobezóar son la imposibilidad de buena trituración o digestión por ingesta apresurada, dentadura insuficiente o gastrectomía previa.
CLÍNICA: ambos pueden causar un síndrome pilórico → obstruyen el estómago (dolor abdominal, náuseas, vómitos y masa epigástrica palpable). En caso de fitobezóares pueden, además, alcanzar intestino delgado y causar un ILEO MECANICO INTRÍNSECO.
DIAGNÓSTICO: la seriada gastroduodenal (imágenes lacunares grandes y desplazables) y la endoscopia (visualización directa del bezoar).
TRATAMIENTO:
· MEDICO: por fragmentación endoscópica con disolución enzimática. Ante el fracaso extraer por gastrostomía
· QUIRÚRGICO: habitualmente pueden ser triturados digitalmente sin abrir el intestino. Ante el fracaso, extraer por enterotomía.
FECALOMA
DEFINICIÓN: acumulación de materia fecal endurecida en recto, colon sigmoide o ambos, lo cual debido a su tamaño y/o consistencia no puede ser eliminada por ano en forma espontánea. Ocurre preferentemente en constipados, ancianos, psicóticos y enfermos de megacolon. En enfermos jóvenes que durante posoperatorios dolorosos de cirugía abdominal rectal evitan esfuerzos defecatorios.
CLÍNICA:
· Fecaloma alto: en sigmoide. Causa cuadro oclusivo bajo. No se debe a obstrucción directa por el bolo fecal, sino que el peso del asa acoda el intestino e incluso puede volvularlo.
· Fecaloma bajo: en recto. Causa tenesmo, sensación de pesadez, dolor en hipogastrio o región anorrectal, constipación pertinaz asociada a episodios de diarrea por rebosamiento. A veces, proctorragia. Puede perforarse.
EXAMEN FÍSICO:
· Fecaloma alto: se palpa en hipogastrio masa ovoide y móvil, la presión digital puede dejar su impronta (signo de Godet). También puede percibirse sensación de adherencia y despegamiento de la pared colónica (signo de Gersuny).
· Fecaloma bajo: son siempre accesibles al tacto rectal (de consistencia variable: desdedura pétrea a blanda pastosa).
DIAGNOSTICO:
· Fecaloma alto: clínica + Rx simple de abdomen de pie (imagen en miga de pan: masa moteada por presencia de burbujas de gas en el interior de la materia fecal) + Tacto Rectal (ampolla rectal vacía) + rectosigmoideoscopia (de confirmación).
· Fecaloma bajo: clínica + Rx simple de abdomen de pie + Tacto rectal.
TRATAMIENTO:
· MEDICO: enemas con leche, agua oxigenada o miel (Enema de Murphy) o enemas con bicarbonato de sodio con la intención de ablandarlo. En caso necesario están indicadas las maniobras instrumentales con rectosigmoideoscopia o manuales bajo anestesia y dilatación anal previa.
· QUIRÚRGICO: resección del segmento que contiene el fecaloma mediante operación de Hartman en caso de complicaciones, como obstrucción intestinal o vólvulo, o fracaso de las medidas previas.
CUERPOS EXTRAÑOS
DEFINICIÓN: presencia de cuerpo extraño en recto introducido a través del ano.
CLÍNICA: dolor en hipogastrio o región anorrectal, tenesmo y proctorragia. Puede perforarse. Es común que el paciente consulte en forma tardía y que intente ocultar la naturaleza de su situación. También es común que hayan existido maniobras previas, no idóneas para extraer el objeto.
EXAMEN FÍSICO: tacto rectal es por lo general diagnóstico. Debe ser muy suave para evitar que el objeto ascienda más en el recto. El hallazgo de sangre o pus permite suponer grado de lesión mucosa.
DIAGNÓSTICO: clínica + tacto rectal + Rx de abdomen de pie y de pelvis, de frente y de perfil. Eventualmente rectosigmoideoscopia para los que han ascendido.
TRATAMIENTO:
· MEDICO:
· En recto inferior: mediante maniobras manuales o instrumentales (pinzas, fórceps) bajo anestesia local y dilatación anal previa. A veces se requiere anestesia regional y/o esfinterotomía anal (los de mayor tamaño).
· En recto superior y sigmoide: mediante colonoscopia aplicando diferentes maniobras que lo hagan descender a recto inferior.
· QUIRÚRGICO: cuando el objeto no pueda ser descendido a recto inferior o en caso de complicaciones, como perforación.