HISTORIA CLINICA

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HISTORIA CLINICA 
 
I. ANAMNESIS 
 
DATOS DE FILIACIÓN 
HISTORIA CLINICA: 13104 
FECHA DE EVALUACIÓN: 13-08-11 
 
NOMBRE Y APELLIDO: BEATRIZ VASQUEZ GUERRA 
SEXO: M F RAZA: Mestiza 
FECHA DE NACIMIENTO: 27/09/1954 EDAD: 65 años 
TALLA: 1,48 Cm PESO: 48Kg. 
RELIGIÓN: Católico 
LUGAR DE NACIMIENTO: AYACUCHO 
LUGAR DE PROCEDENCIA: LIMA 
DOMICILIO ACTUAL: Mz K Lt 5 vvP 
URBANIZACION: VILLA VICTORIA 
DISTRITO: SURQUILLO 
TELEFONO: 2232419 
ESTADO ACTUAL: Paciente de 65 años de edad, ama de casa, independiente en sus 
actividades de la vida diaria, presenta dolor a nivel cervical con irradiación en el 
brazo derecho hace un mes, dentro de sus antecedentes tiene el colesterol y 
triglicéridos elevados, actualmente recibe medicamento. 
 Duerme de 6 a 5 horas diarias, tiene 8 hijos con el Sr. Faustino Chávez Ugarte de 70 
años (que actualmente se encuentra de viaje al interior del país) vive solamente 
con 4 de sus hijos: 
 Maria Chavez Vasquez de 38 años ( en ningunas de las visitas se le encontró) 
 Cesar Augusto Chavez Vasquez de 30años 
 Jose Alberto Chavez Vasquez de 25 años 
 Luis Antonio Chavez Vasquez de 20 años (estudia Ingeniería Industrial) 
 
 
ÁRBOL FAMILIAR: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
II.- EVALUACIONES: 
 
Los tres hermanos 
trabajan en la noche 
como músicos no 
se les encontró en 
ninguna visita 
Faustino Chávez y Beatriz Vásquez 
Faustino Chávez Vásquez 
Jorge Chávez Vásquez 
María Chávez Vásquez 
Marisela Chávez Vásquez 
Luz Chávez Vásquez 
Cesar Augusto Chávez Vásquez 
José Alberto Chávez Vásquez 
Luis Antonio Chávez Vásquez 
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7 
8 
1 
 EVALUACION PASIVA: A la evaluación pasiva presenta dolor a nivel 
cervical y se irradia en el brazo derecho, cumple todos los rangos 
articulares tanto en miembros superiores como inferiores. 
 EVALUACION ACTIVA: a la evaluación activa cumple todos los rangos 
articules como se aprecia en la imagen. 
 
 
 
 
 
 
 
 
EVALUACION POSTURAL 
VISTA DE FRENTE: 
 
OBSERVACIONES: 
Se observa la cabeza ligeramente rotada a la Izquierda, hombro izquierdo más elevado 
que el derecho, el ombligo ligeramente desviado a la derecha, crestas iliacas derecha 
ligeramente descendida que la izquierda, rodillas y tibias en varas. 
 
VISTA DE PERFIL: 
SEGMENTO I D 
 
CABEZA 
Inclinación 
Rotación  
 
HOMBROS 
Elevación  
Descenso  
TRONCO Rotación - - 
 
TORAX 
Quilla - - 
Excabado - - 
 
OMBLIGO 
Desviación  
Elevado - - 
CRASCA 
ILIACA 
Descendido -  
Elevado  - 
E.I.A.S Descendido - - 
 
RODILLAS 
Varas  
Valgas - - 
 
TIBIAS 
Varas  
Valgas - - 
D I 
 
 
OBSERVACIONES: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Observaciones: 
En la vista de perfil se aprecia la cabeza con proyección hacia adelante, 
aplanamiento en la columna cervical, hombros proyectados hacia adelante, 
hiperlordosis lumbar anatómicamente normal, rodillas en ligera recurvatum. 
 
VISTA POSTERIOR: 
SEGMENTO I D 
 
CABEZA 
Proyección 
Adelante 
  
Flexión - - 
Extensión - - 
 
COLUMNA 
CERVICAL 
Aplanamiento  
Hiperlordosis - - 
Inversión - - 
HOMBROS Proyección 
Adelante 
  
COLUMNA 
DORSAL 
Aplanamiento - - 
Cifosis - - 
COLUMNA 
LUMBAR 
Aplanamiento - - 
Hiperlordosis - - 
 
RODILLAS 
Recurvatum  
Flexum - - 
 
TOBILOS 
Hiperextensión - - 
Flexión - - 
 
OBSERVACIONES: 
Se observa la cabeza en una ligera rotación izquierda, hombro izquierdo 
ligeramente elevado que el derecho no se aprecia escoliosis, calcáneo en varo. 
 
 
 
Evaluación del Estrés y Dolor 
 
SEGMENTO I D 
 
CABEZA 
Inclinación - - 
Rotación  
 
HOMBROS 
Elevado  
Descendido  
ESCAPULA Aladas - - 
 
ESCOLIOSIS 
Cervical - - 
Dorsal - - 
Lumbar - - 
 
CALCANEO 
Valgo - - 
Varas   
D I
 
 
 
 
FOUR TEST 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
III.- OBJETIVOS DE TRATAMIENTO: 
 
 Disminuir el dolor 
 Mantener y estabilizar los rangos articulares 
 Mejorar y reforzar equilibrio 
 Mejorar la postura 
 
IV.-TRATAMIENTO: 
 
 Liberación de facia y partes blandas a través de masajes de cyriax a 
nivel cervical y cara antero-posterior del brazo derecho, para disminuir el 
dolor. 
 
 
 Se realiza estiramiento de la zona cervical para la elongación de los 
músculos afectados. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Se realiza movilización neural a nivel del plexo braquial con un ejercicio 
de mirando la palma de la mano con el brazo a 90° y luego mirando al 
lado opuesto durante 3 series de 10 repeticiones. 
 
Auto 
estiramiento 
Se realizo 
movilizaciones 
circulares de 
cabeza y cuello 
para soltar 
musculatura 
 Se realiza estabilización de los músculos ya trabajos, dando una 
pequeña resistencia en el mentón; se le pide al paciente que evite que 
mueva su cabeza. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Se le pide a la Sra. Beatriz caminar 
por una línea, con un pie adelante del otro tratando de mantener el 
equilibrio. ( tres vueltas) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Mantener el equilibrio solo con un 
pie durante 3 min, lo realiza satisfactoriamente. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Se realiza una pequeña charla de higiene postural y se le enseña como 
cargar objetos, distribuir el peso al cargar, sentarse correctamente, etc. 
 
 
V.- CONCLUCION: 
 En la primera sesión del tratamiento disminuye su dolor de la Sra 
Beatriz, se le indica realizar los estiramientos y ejercicios enseñados en 
su casa. 
 Con respecto a su postura se le da pautas y se le deja tríptico de higiene 
postural.