Módulo 1 (3)

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Puntos clave de la insuficiencia cardíaca para impactar la trayectoria del 
paciente: abordaje, manejo inicial y cuándo referir. 
Desgrabación Módulo 1: Volver a lo básico "Causalidad en insuficiencia cardíaca 
congestiva". 
 
1. [Moderador] La American College of Cardiología, tiene el gusto de darles la 
bienvenida al curso: Puntos claves de la insuficiencia cardíaca para impactar en la 
trayectoria del paciente: abordaje, manejo inicial y cuándo referir. Soy el doctor 
Maynor Álvarez, asesor médico para Siegfried Centroamérica y el Caribe, y tengo el 
honor de presentar al doctor Joel Fernández de la Universidad de South Florida. 
2. El día de hoy daremos inicio con el módulo número uno. Le recordamos que 
gracias a la plataforma de IntraMed recibirán las notificaciones de disponibilidad de 
los siguientes módulos. Las preguntas pueden colocarlas en las cajas de chat, 
dependiendo del volumen de estas es posible que tengamos que seleccionar 
algunas. Aclaramos que intentaremos responder la mayor cantidad posible durante 
el evento sin desechar las preguntas restantes. 
3. Sin más preámbulo damos inicio al curso, esperando que lo disfruten tanto como 
nosotros disfrutamos preparándolo para ustedes, ¡muchas gracias!. [Dr. J.F] Muy 
buenas noches a todos los asistentes, gracias por su invitación a estar aquí ante 
ustedes compartiendo un poquito de este tema tan importante, tan prevalente en 
todo el mundo y en América Latina. Así que de eso vamos a hablar ya un poquito... 
4. es en cuanto a la causalidad en la insuficiencia cardíaca congestiva. Yo soy 
profesor asociado de la Universidad del Sur de la Florida, en Tampa. (¡Aquí llevo ya 
unos cuantos añitos como cardiólogo. Me entrené en trasplante cardíaco, fallo 
congestivo, medicina nuclear y a eso nos dedicamos, así que vamos adelante 
aquí!). Quisiera empezar, con algo bien básico, la más reciente definición de 
insuficiencia cardíaca: síntomas y/o... 
5. signos de insuficiencia causada por anormalidad estructural o funcional cardíaca 
y corroborada por al menos una de las siguientes anormalidades: ya sea nivel 
elevado de los péptidos natriuréticos o evidencia objetiva de congestión o poca 
perfusión. Y, en cuanto a insuficiencia cardíaca al nivel más básico, pero 
fundamental, cuando tenemos un paciente al frente de nosotros con posibles fallos e 
insuficiencia cardíaca, lo más básico es dos preguntas: uno... 
6. Uno, ¿de qué se trata este problema? Se trata problema de congestión o se trata 
de problema de perfusión,o falta de output cardíaco, las dos cosas. Porque si es una 
presentación nueva de un paciente de insuficiencia cardíaca, determinar que que 
tipo de presentación es en ese momento nos va a hacer determinar qué 
medicamento, con qué medicamento, comenzamos. Y esto aplica más (para el 
renglón) en el hospital, cuando el paciente está bien enfermo... 
7. esto es lo primero que yo recomiendo. En la entrevista y el examen es, bueno, 
¿con qué estamos aquí trabajando? Es problema de congestión, es problema de 
perfusión y esto básicamente es el examen físico, el historial. Problema de 
congestión sería con la ocultación pulmonar, edema en las piernas y examen de la 
vena yugular que ya usualmente nos da ese tipo de diagnóstico. 
8. En cuanto a la perfusión, pues tiene que ver un poquito la historia. Si hay algún 
síntoma de poca perfusión cerebral o fatiga, falta de energía, cambios mentales, 
pueden ser leves (eso usualmente es algún familiar el que nos va a dar esa historia 
sobre como ha notado el cambio del paciente últimamente) y es bien importante 
tocar al paciente, tocar las piernas, tocar la piel, a ver cómo se siente la 
temperatura, si hay calor o si está frío. Porque ya teniendo ese marco de 
presentación hay medicamentos que aunque estarían indicados, en general, en la 
guía de tratamiento para insuficiencia cardíaca, quizá ese no sea el mejor momento 
para comenzar ciertos medicamentos. 
9. Un ejemplo, rapidito, los beta bloqueadores que son tan básicos y fundamentales. 
Si hay un problema principal de perfusión que se sospecha que el problema es que, 
simplemente, no hay output cardiaco, máxime si está congestionado, ese no es el 
mejor día para dar beta bloqueadores, podemos empeorar al paciente. Así que este 
tipo de evaluación conlleva ayudarnos a la estrategia de manejo. 
10. Quería abordar, en general creo que es importante hablar, lo que es aún más 
pertinente para nosotros es la insuficiencia cardíaca en Latinoamérica y el Caribe. Y 
es importante mencionarlo porque la incidencia y la prevalencia está aumentando 
grandemente por ciertos factores. He escogido estos factores como los más 
importantes, honestamente. Uno es el aumento en la expectativa de vida (que 
estamos viendo)... 
11. Las personas duran más, llegan más a edad mayor y con eso traen más 
comorbilidades, otras enfermedades crónicas a su vez, que hace más difícil el 
tratamiento de la isuficiencia cardíaca. Y limitan en muchas ocasiones la habilidad 
de usar los medicamentos que son beneficiosos para la insuficiencia cardíaca. 
También, estamos viendo que en la población de América Latina está un poquito 
más prevalente que antes... 
12. el perfil de riesgo cardiovascular más aumentado a edades más tempranas. Y 
tercero, bien importante, enfermedades que son han sido olvidadas o poco 
atendidas a nivel de salud pública, como lo es el Chagas y la enfermedad cardíaca 
reumática. Sí, lo podemos ver en nuestras prácticas, pero el poder abordar 
efectivamente este tipo de condición requiere una acción efectiva a nivel de salud 
pública y de instituciones en varios países e instituciones y cuerpos profesionales de 
todo el mundo. 
13. Y ahora se está viendo un poquito más de alerta en cuanto a esto y hay un poco 
más de trabajo en unión de los distintos países para llevar a cabo pasos para 
erradicar, si es posible, o por lo menos disminuir el efecto de estas condiciones en el 
corazón. Así que, comenzando con la epidemiología de la insuficiencia cardíaca en 
Latinoamérica, aquí vemos que desde, ya desde, la década de los 70, siguiendo 
hacia lo proyectado para 2025... 
14. 2030, esto nos muestra los años promedio de vida de la población en 
Latinoamérica. Vemos un aumento gradual a 70, 75 años, La edad promedio de los 
60 años, va subiendo un poco hasta los proyectados para el 2025, 2030 aumenta 
alrededor de una década. Y el punto de esto es que a medida que aumenta por 
cada década la edad promedio de la población, pues aumenta la incidencia de 
insuficiencia cardíaca del 1 a 2%. 
15. Y esto es una gran cantidad de personas que ahora requieren servicios 
médicos, requieren personal médico, requieren servicios médicos en cada país y 
esto, pues, le pone mucha tensión a todo el sistema. Y para manejar la insuficiencia 
cardíaca se necesita muchos recursos, o sea que esto lo pone un poquito más difícil 
en la situación en la que estamos ahora mismo. 
16. Aquí les estoy enseñando, en las listas de todos los países de Latinoamérica y 
el Caribe, el aumento en porcentaje (que lo enseña abajito) desde 0 a 35% a la 
izquierda, desde 0 a 15% a la derecha. En cuanto a la población de 65 años y 80 
años. En la columna de la izquierda tenemos la población esperada de 65 años o 
más; para el año, va a ser el 2015 en gris y como se espera que aumente para el 
2050 en azul para cada uno de los países. En el de la derecha, lo mismo, pero para 
la edad de 80 años y más. 
17. El punto es ese, el punto es que va a haber una gran población de personas 
mayores que tienen insuficiencia cardíaca y las otras enfermedades crónicas como 
la diabetes, hipertensión, enfermedad renal. ¡Aquí rapidito! para enseñar que, en 
azul, es la proporción de muerte por tipo de enfermedad cardiovascular la mayor 
causa, a través de todos los países, por enfermedad isquémica del corazón. 
18. También hay problemas con la apoplejía o stroke, y esto es por los mismos 
factoresde riesgo que existen en la comunidad, hipertensión, por ejemplo. Y aquí 
tenemos como está la hipertensión distribuida en nuestro hemisferio: en azul, es una 
prevalencia un poquito menor a medida que se pone azul clarito, amarillo, 
anaranjada, de rojo, va aumentando. Y es notable ver como en los países del 
Caribe, particularmente la hipertensión tiene un gran volumen, también en América 
Central, pues esto tiene que ver mucho con el daño que causa entonces, 
eventualmente, causando insuficiencia cardíaca. 
19. Otro gran problema que se está viendo, no importa si es país de alto desarrollo o 
de bajo desarrollo, es el sobrepeso y la obesidad en los adolescentes, y ya desde 
ahí comienzan los problemas cardiometabólicos, que sí siguen sin corregirse, pues, 
culminan en insuficiencia cardiaca. Es un gran problema y un gran tema médico en 
estos momento. Igualmente para cada uno de los países de América Latina y el 
Caribe a la izquierda es para los hombres, a la derecha es para la mujeres... 
20. esto nos está enseñando el porcentaje de la población en cada país obeso y 
sobrepeso. Obeso son las columnitas pequeñas en gris, sobrepeso las azules. Y 
vemos que, lo que se espera es que alcance en algunos países hasta 30 casi 40% 
de la población sobrepeso, por lo menos. Que ya como todos saben, pues, esto 
lleva a síndrome metabólico, prediabetes y con ello lleva a los otros problemas 
cardio metabólicos. 
21. Para las mujeres es algo similar también. Esto nos enseña cómo ha sido el 
cambio en la prevalencia de obesidad en las últimas dos décadas, desde el 2010, 
para todos los países. En términos de porcentaje lleva desde un 10% hasta un 50%, 
particularmente en países del Caribe, la obesidad es un gran problema. Y de nuevo, 
no importa si es de alto desarrollo o bajo desarrollo... 
22. eso es algo que compartimos en Latinoamérica con los países más 
desarrollados, que es un factor de riesgo notable y bien prevalente en los países 
desarrollados como Estados Unidos. Ya llegando a diabetes, en adultos de 20 a 79 
años, también en las últimas dos décadas, el porciento de la población (en 2010 en 
azul comparado con 2019 en gris), también va en aumento. 
23. Todos estos son factores de riesgo que si no se controlan culminan en 
insuficiencia cardíaca. Algo bien interesante, varios estudios lo han demostrado, es 
que un factor que se nota en Latinoamérica, en insuficiencia cardíaca, en 
comparación con otros países de otros hemisferios, es que los pacientes tienden a 
ser, a comenzar ya con el problema más jóvenes con enfermedad coronaria o 
enfermedad valvular y Chagas. 
24. Por eso es que es tan importante este tema de las enfermedades reumáticas 
con las consecuencias valvular que tiene desde edad temprana que puede culminar 
en insuficiencia cardíaca. Igualmente Chagas que muchas veces, básicamente, está 
dormida por todo el tiempo hasta que da el problema. Y enfermedades coronarias a 
edad temprana, por todos estos factores de riesgo que ahora van en aumento, como 
ya les enseñé en las en la información previa. ¡Un ejemplito!... 
25. Esta es la distribución mundial del Chagas, no ha variado mucho desde el 2018. 
Básicamente endémica en muchos países, es un gran problema, pues ahora hay un 
poquito más de esfuerzo mundial para mejores alternativas de atención. Ya sea en 
algunos países ha habido buenos resultados, en cuanto a la madre, en prevenir la 
transmisión materna, pero aún quedan muchos vectores cuando la inmigración, 
cuando hay emigración y estas cositas son difíciles de controlar, pero se requiere de 
programas. 
26. ¡Algo!, un punto importante es que en Estados Unidos que usualmenteno no se 
piensa como un lugar de Chagas pero hay, debido a la inmigración mayormente, el 
Chagas está siendo un problema en ciertas comunidades y todavía los doctores en 
Estados Unidos no estamos tan al tanto de mantenerlo presente en el diagnóstico 
diferencial. Así que, país de proveniencia debe ser considerado significativamente 
cuando hacemos un diagnóstico diferencial en la presentación de cardiomiopatía o 
insuficiencia cardíaca en el hospital, específicamente, si el paciente se presenta con 
un electrocardiograma anormal... 
27. bloqueo de rama derecha, por ejemplo, no tiene enfermedad valvular o no tiene 
enfermedad isquemica diagnosticada. El Chagas lleva una jornada de infección de 
muchos años. Tiene después de la parte aguda llega a la parte crónica 
indeterminada, que el paciente sigue asintomático, y ya más tarde, pues, puede que 
entonces progrese a la cardiomiopatía perse con arritmias, bloqueos, 
tromboembolismo. En la parte cardíaca... 
28. casi siempre el problema se va a identificar con cardiomiopatía, un 
electrocardiograma anormal y un países de procedencia endémica. 
29. En cuanto a la enfermedad cardíaca reumática, aquí también enseñándoles un 
poco de la epidemiología en nuestro hemisferio, mayormente en área norte de 
Sudamérica y del Caribe, pero de por sí es una enfermedad de Latinoamérica. Eso 
fue un pequeño preámbulo, en cuanto a factores particulares de Latinoamérica, que 
tenemos que tener en consideración para, primero prevenir la insuficiencia cardíaca 
y luego los otros factores de la enfermedades olvidadas que aún están endémicas y 
causan mucha enfermedad. 
30. La insuficiencia cardíaca se divide en cuatro fases, en general cuatro etapas: 
estadio A, estadio B, estadio C, estadio D. El estadio A es cuando no hay síntomas, 
pero están los factores de riesgo que ya hemos hablado: la hipertensión, diabetes, 
obesidad, enfermedad cardiovascular. Aquí el manejo es manejo agresivo de estos 
factores de riesgo. Si esto progresa, los factores de riesgo no se controlan, entonces 
comienzan a haber anormalidades estructurales del corazón, aún asintomáticas 
pero evidentes en pruebas como los electrocardiogramas o ecocardiogramas, donde 
se manifiesta hipertrofia del ventrículo o agrandamiento de las cámaras atriales o 
ventriculares, o ya hay manifestación de enfermedad isquémica en el 
electrocardiograma o enfermedad valvular también, pero asintomática... 
31. Aquí ya hay medicamentos que entran en acción para prevenir y controlar un 
cambio, una remodelación progresiva, también. Sí esto continua, si progresa este 
problema, entonces, ya entramos a la fase sintomática o la etapa C, aquí es donde 
el paciente presenta síntomas de disnea, de falta de respiración, palpitaciones, dolor 
de pecho, mareo. Y, aquí ya hay un cambio de pronóstico.... 
32. si no se trata porque ya el corazón esta tratando de compensar y ha cambiado 
significativamente y la mortalidad aumenta si no se trata. Aquí es donde ya 
empezamos a hablar de los medicamentos que la guías de tratamiento médico 
recomiendan, como son los betabloqueadores, el IECA, ARNI, la espironolactona, 
los inhibidores de la SGLT2. Estos cuatro o cinco medicamentos son súper 
importantes... 
33. siempre tenemos que tratar de dárselos a los pacientes, incluso durante la 
hospitalización y evitar el estar muy lentos en el tratamiento. Este tipo de tratamiento 
tiene que ser un poco agresivo porque se ha demostrado que mientras más 
temprano añadamos estos cuatro o cinco medicamentos va a hacer la diferencia en 
la re hospitalización y en la superviviencia del paciente. 
34. Y si el paciente progresa con síntomas aún en descanso y ha perdido, está más 
frágil el paciente, ya está en estadío de D con gran, alta tasa, de mortalidad. Muchas 
veces pensamos trasplante u oportunidad de tratamiento mecánico o soporte 
mecánico o un hospicio (que es lo que se usa aquí en Estados Unidos, en América 
del Norte, cuando hay no hay otra salida y no hay tratamiento agresivo). Estos son 
los cambios estructurales que causa a la izquierda un infarto de miocardio con una 
placa que se rompe causando un infarto y básicamente muerte de esa pared 
ventricular causando debilidad en el ventrículo y, por ende, insuficiencia cardíaca... 
35.A la derecha enseña hipertrofia ventricular que cambia ya la energética de por sí 
del ventrículo y puede causar insuficiencia cardíaca tanto sistólica como diastólica. 
Las dos son igualmente difíciles para el paciente con mucha limitación y requiere un 
manejo bien agresivo. Y, en general, los neuropéptidos que los usamos tanto para 
diagnóstico como para pronóstico, (estos son los renglones normales y anormales 
para referencia). 
36. El propósito de esta laminillas es simplemente enseñarles a la contribución 
beneficial progresiva mientras añadimos medicamentos al manejo de la insuficiencia 
cardíaca. Por ejemplo, en la información de la izquierda (A) nos enseña el efecto 
protector en cuanto a mortalidad de toda causa cuando añadimos el primer ejemplo 
de los cuatro medicamentos (ARNI, betabloqueador, espironolactona e inhibidor de 
la SGLT2) mucho más protectectivo que si nos vamos abajo (de la laminilla) 
digoxina o un betabloqueador por si solo. Este es un modo de representarlo 
estadísticamente de este modo... 
37. Igualmente, la del medio, representa mortalidad cardiovascular: protección para 
mortalidad cardiovascular u hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca. Lo mismo 
dependiendo de cuánto de estos medicamentos tiene el paciente, y es el mismo 
ejemplo, cuatro medicamentos de los indicados por la guía mayor efecto protectivo. 
Y, la última, es en cuanto a mortalidad cardiovascular y es la misma historia, la 
combinación de los cuatro medicamentos ofrecen mejor protección. 
38. Así que, el punto es que debemos hacer todo lo posible en el manejo del 
paciente para utilizar estos cuatro tipos de medicamentos. A veces es difícil, a veces 
nos sentimos un poco incómodos, a veces no se puede (por problemas financieros, 
cubierta o acceso) pero está demostrado, en los estudios científico,s que ahora 
mismo este es el mejor modo de tratar la insuficiencia cardíaca. 
39. Y no solo administrar los medicamentos, administrarlos a las dosis en que los 
estudios demostraron que son beneficiosos. También está demostrado que no 
tratamos suficientemente a los pacientes con las dosis requeridas y ¡bueno!, ya esa 
es otra meta de manejo. ¡Bueno! fue algo bien consenso, pero quería llevarle este 
mensaje que espero que ayude a evaluar y manejar los pacientes. 
40. Estoy ahora dispuesto a contestar las preguntas que tengan y charlar un poquito 
en cualquier otro ámbito de fallo congestiva o de lo que ya le he presentado. 
Muchas gracias por su atención. 
41. [Moderador] Les recordamos que pueden ir dejando sus preguntas en la cajita 
de chat. Estamos en este momento a la espera de si hay alguna pregunta para 
poderla resolver. 
42. Doctor Fernández, en este momento hemos visto cómo evoluciona el concepto 
de insuficiencia cardíaca y cómo se va moldeando y re clasificando este concepto y 
esta definición, en pocas palabras, ¿hacia dónde ve usted en un corto plazo la 
evolución de esta clasificación actual? [Dr. J.F] Gracias por la pregunta, va a ser 
manejo agresivo de los factores de riesgo, todo se va a comprimir un poquito en la 
identificación temprana y manejo agresivo de los factores de riesgo. 
43. Y la razón es que, esa es la intervención que conlleva mayor beneficio por 
intervención que se haga. Es tan difícil demostrar beneficio cuando el corazón ya 
está enfermo, “grandecido” y débil. Ha tomado décadas para probar todos estos 
medicamentos un margen mínimo de beneficio en comparación. A dónde los 
esfuerzos mayores deben ir es hacia la prevención primaria en el manejo de los 
factores de riesgo a nivel individual y a nivel poblacional y a nivel mundial. 
44. [Moderador] Muchas gracias. Tenemos otra (pregunta) por acá: Actualmente 
tenemos una definición de falla cardíaca por un parámetro definido que es la FEVI, y 
tenemos, digamos, tres rangos en esta clasificación. Y la pregunta es ¿cómo va a 
evolucionar? ¿Cómo van a evolucionar estos rangos? Porque cuando se hizo el 
punto de corte de 40 nunca se definió un punto de corte para la normalidad ¿qué 
nos podría aportar en esto, Doctor? 
45. [Dr. J.F] Es muy buena pregunta, porque se puede debatir, se puede debatir. 
Esto es, básicamente, nosotros los doctores y las organizaciones estableciendo 
límites a algo que es un poco dinámico, ¿verdad? por qué fallo cuando es 40 y no 
cuando es 50, por ejemplo. Eso es bastante debatible, pero yo creo que para dar un 
poco de guía y ayudar a nosotros mismos, necesitamos ese tipo de caracterización, 
¿verdad?. 
46. Yo creo que lo importante es realizar cuando no es normal, cuando está un poco 
bajo, es porque ya hay un mecanismo de enfermedad que está sucediendo y eso 
nos debe dar una alarma de que se debe tratar de corregir lo que se pueda corregir, 
si hay hipertensión, entonces ser agresivo con la hipertensión, aunque en la fracción 
de eyección es sea levemente disminuida y... 
47. el paciente no está tan sintomático. Ya cambió, sí cambió un poco es porque ya 
hay un mecanismo patológico, entonces hay que ser agresivo en cuanto a eso. A 
donde vaya a evolucionar esto es un poco difícil de decir, estas cosas siempre 
evolucionan, siempre cambian, hay un poquitito de debate en los límite más menos 
más o menos, pero nosotros seguimos las reglas. 
48. Usualmente estos tipos de renglones siguen a la evidencia médica que conlleva 
a lleva esas conclusiones por décadas. Y esa es la mentalidad que ha seguido y 
que da este resultado de clasificarlos basado en estas divisiones, es que las 
personas que están en cierto renglón, pues tienen cierto tipo de mortalidad o tienen 
cierto tipo de presentación, o ciertos medicamentos se han notado más beneficiosos 
en ese grupo de pacientes y por eso es que existen estas clasificaciones... 
49. El mecanismo es el mismo que se debe tratar más o menos igual y ser agresivo 
una vez habido cambio. [Moderador] ¡Muchas gracias Doctor! Tenemos unas 
preguntas por acá adicionales y una era: nos puede (¡ya, ya se la traduzco!) nos 
puede hacer un poco de énfasis de ¿cómo evolucionó la falla cardíaca, de ser una 
falla de bomba como tal o algo mecánico a convertirse en una enfermedad 
neurohormonal? 
50. tal vez una pequeña síntesis nos pide acá, luego continuamos con otra 
pregunta. [Dr. J.F] Si, muy bonita pregunta, porque esa ha sido la historia de la 
insuficiencia cardíaca, al principio, al principio como muchas cosas, ya en la década 
del 40 O 50, lo obvio, lo obvio es la persona hinchada y fatigada que no puede, 
incluso la tecnología en ese momento simplemente era capaz de detectar (quizás el 
ultrasonido o la radiografía) corazón agrandado, corazón débil, no bombea... 
51. Y eso es lo que viene a hacer insuficiencia cardíaca en ese tiempo. Entonces se 
empieza a investigaciones médicas, investigaciones científicas, a buscar el porqué 
de las cosas y ahí viene la enfermedad coronaria, el diagnóstico y el tratamiento con 
las intervenciones en los años ´70, causando un poco de mejoría y de resultado ¡Ok! 
pero es una fuente importante de insuficiencia cardíaca que lo era antes de los 
infartos ¿verdad?... 
52. Y ya se empiezan a controlar los infartos, entonces empiezan a subir otras 
cosas como la hipertensión. Y con el cambio de habitos de la población, de vida, 
viene la hipertensión, la diabetes, el fumar. Todos estos factores de riesgo, 
entonces, empiezan a cambiar la función cardíaca y viene la investigación de el por 
qué, cómo es que cambia el corazón en cuanto a esto. Se empieza a estudiar el 
corazón y se nota que, el corazón de por sí puede ser hasta casi un órgano 
endocrinologico... 
53. Y surgen los péptidos natriuréticos y se investiga, entonces, la combinación 
entre los propios órganos con los riñones, esa interacción tan importante. Para 
llegar a toda esa información pasan muchos años, qué funciona y qué no funciona. 
Bueno, y llegamos al asunto neurohormonal y ahora que ha progresado, más 
incluso, ahora está en plena investigaciónes cómo estos medicamentos (como los 
inhibidores de la SGLT2) son tan efectivo (que es casi por coincidencia que se 
encontró que son tan efectivos) en adición a los otros medicamentos que alteran 
estos otros mecanismos que se han propuesto en las décadas anteriores. 
54. El progreso en la investigación, todavía hay más información que no sabemos 
nosotros, hay mucho que no sabemos ahora mismo de mecanismos e interacción Y 
bueno, eso es un poquito, la la narración histórica de esto. [Moderador] ¡Muchísimas 
gracias Doctor!. Tenemos una pregunta que nos entró en forma directa acá, que 
dice usted mencionó cuatro medicamentos y ¿cómo deberían iniciarse estos 
medicamentos en dosis plena? ¿cómo nos sugiere? ¿qué nos comenta? 
55. [Dr. J.F] Muy buena pregunta. Muchas gracias por hacer esa pregunta, puede 
beneficiarnos a todos. La base, la base va a ser ARNI o inhibidor de la angiotensina, 
esa es la base y eso entra como un grupo de medicamento. ¿Ok? Y el otro 
medicamento fundacional, los beta bloqueadores. Esos dos para empezar a tratar al 
paciente. Se comienza en dosis bajas, está la posibilidad de que sea en el hospital o 
que sea ambulatorio. 
56. Si es en el hospital, nosotros tendemos a ser muy agresivos aquí en esta área. 
Nosotros tratamos de que cuando el paciente salga del hospital, a los cuatro o cinco 
días, tenga los cuatro medicamento a dosis bajas, la mayor dosis tolerada en el 
hospital. En el ambiente ambulatorio uno se puede tomar un poquito más el tiempo, 
pero aún así se debe ser agresivo. 
57. Y lo que significa ser agresivo es que cada una o dos semanas se haga un 
aumento en dosis, se duplique la dosis de los inhibidores angiotensina o ARNI y de 
los betabloqueadores. Tan pronto se pueda, y se puede durante o se puede cuando 
ya se maximicen estos dos medicamentos, entonces la espironolactona y el 
inhibidor de la SGLT2... 
58. Hay varios modos, hay doctores que da un poco de cada uno, dan dosis bajitas 
o hay doctores que maximizan uno o dos medicamentos antes de empezar los otros 
dos. Yo usualmente prefiero dar un poquito de todas pero, desde el principio, hay 
que individualizar muchas veces (esto no es algo que aplica para todos los 
pacientes), hay que individualizar y se individualiza basado en el nivel de 
congestión, el nivel de presión si hay problema de perfusión y, cómo está la la 
función renal,... 
59. cómo está la la filtración glomerular que casi siempre es el límite para, nosotros, 
añadir todos estos medicamentos. Esa fue una explicación un poco extendida, pero 
la idea es tratar de rápidamente exponer al paciente a los cuatro medicamentos. Se 
sabe ya que beneficia al paciente, drásticamente, a nivel de 30 días de diferencia en 
mortalidad y en re-hospitalización. 
60. [Moderador] ¡Muchas gracias Doctor! El colega Bruno Costa nos hace una 
pregunta y dice: buenas noches, en su experiencia de los iSGLT2, ¿cuál de ellos 
tiene mejores beneficios en la falla? [Dr. J.F] ¡Muy bien! Yo creo que se va a probar 
que es un efecto de clase ¿verdad? Ahora mismo, como yo tiendo a practicar como 
está en las guías médicas, en los “guidelines”, que es el dapaglifozina para 
insuficiencia cardíaca con función reducida... 
61. y el otro para la función preservada. Pero los estudios van a seguir y son 
bastante similares y, es bien posible, que se haga un efecto de clase al final del día, 
pero por ahora lo recomendado es lo que se ha probado y es lo que detalla en la 
guía médica. 
62. [Presentados] Muchas gracias. Tenemos una última pregunta al momento, usted 
nos hablaba de la agresividad, del concepto de agresividad por supuesto del 
contexto médico, del tratamiento de los factores, y eso es algo que es importante 
entenderlo, entender qué significa agresividad en este contexto y basado en esto 
tenemos literatura que nos apoya con respecto al uso de de ARNI... 
63. Y cuando hablamos de ARNI, pues, la dosis ha escalado hacia arriba de ARNI. 
Nos pudiera compartir, un poco, de su experiencia respecto a cómo subir este ARNI 
y si ve prudente el aumento de la dosis cada dos semanas o tiene tal vez alguna 
algunas perlas que compartirnos con respecto al aumento de la dosis.[Dr. J.F] ¡Sí, 
como no! SÍ el paciente es un paciente virgen que no tiene medicamento y vamos a 
empezarle medicamento, sí está en hospital, sí la presión la tienen normal o alta: 
ARNI. ARNI con el paciente es lo mejor que se puede hacer. 
64. Además de que si el problema principal en la insuficiencia del paciente es 
hipertensión el ARNI es un gran antihipertensivo también. En el hospital cuando se 
da, usualmnte, nosotros doblamos la dosis cada dos días si se puede, y si se puede 
significa que si la presión está más de 90, está sistólica, añadimos la segunda dosis. 
Aunque, usualmente, cuando el paciente se va del hospital, en nuestra práctica va a 
la dosis mediana 49-51... 
65. A menos que sea un paciente bien hipertenso y un paciente bien hipertenso, 
tratamos de llevarle la oportunidad al 97-103 cuando se va del hospital. Cuando es 
ambulatorio, lo que hacemos es comenzamos el medicamento, dependiendo 
también de la presión y si la presión es normal lo bajita pues empieza bajito (20, 24), 
si la presión es normal o alta empezamos con la dosis del medio y aumentamos la 
dosis (y le doblamos la dosis) en dos semanas. Y muchas veces eso va añadido... 
66. a laboratorios, entre visita y visita, para corroborar el potasio y la creatinina. A la 
misma vez, muchas veces, estamos aumentando el betabloqueador también. 
Entonces, eso es lo que yo le digo agresividad, es lo mejor que se puede hacer, 
particularmente, como práctica ambulatoria es hacerlo de un modo protocolar. Ya 
cuando sabemos que es un paciente que salió del hospital y comenzamos a verlo 
en la oficina: vamos a poner al paciente en un plan, cada dos semanas el plan va a 
ser aumentarle el ARNI, aumentarle el betabloqueador, el espironolactona casi 
siempre se sigue en la dosis fija, y el inhibidor de SGLT2, también en dosis fija.. 
67. Más bien jugar con el ARNI y el betabloqueador, con el plan de ponerlo en un 
protocolo de cada dos semanas aumentarle hasta que lleguemos a las dosis 
máximas toleradas que los estudios han determinado que son beneficiosas. Ese es 
el mejor modo de tratar a la población de pacientes. Siempre va a haber 
limitaciones, casi siempre son la creatinina, vamos a esperar siempre un poquito de 
aumento en la creatinina y eso no nos deben limitar el tratar de darle más 
medicamentos. 
68. Yo no soy exagerado dando medicamentos, aunque suene así en una 
conferencia como esta. El punto es que en cuanto a insuficiencia cardíaca, hay que 
ser muy agresivo con estos medicamentos y dárselos al paciente. Si la creatinina 
aumenta un poco, ¡pues nada!, seguir vigilándola, es esperado que suba .2, .3, .4. 
Mi limite para seguir añadiendo medicamentos es cuando la creatinina está de 2 a 
2.5 ahi hay que aguantarse. 
69. No cambio los medicamentos para tratar de que la creatinina cambie. La idea es 
simplemente para que sepan que se espera un poco de aumento en creatinina y se 
puede seguir añadiendo estos medicamentos, siempre y cuando esté en un nivel 
seguro que, usualmente, es menos de dos. 
70. [Moderador] Muchas veces tenemos una solicitud de un comentario final muy 
breve. Nos decía usted la importancia de abordar el tratamiento con los cuatro 
medicamentos de los grupos que mencionó, algunos con probable efecto de familia 
y algunos ya conocidos por muchos estudios de muchos años. Y interesante cómo 
nos arma el panorama de que tenemos que individualizar y tenemos que, de alguna 
manera, modificar los medicamentos que se puedan modificar; habrá medicamentos 
de dosis fija con los que no podamos darnos ese lujo o tener esa ventaja... 
71. Pero creo que podemos rescatar de acá, que los medicamentos que sí se 
pueden modificar, deberíamos de considerar, digamos, reducir los que están 
teniendo menosefecto en el momento deseado. Por ejemplo, si el paciente no está 
gestionado, ¡por ejemplo!, tal vez considerar que la carga de medicamentos del 
paciente podría modificarse en algún momento para que la terapéutica tenga el 
efecto deseado en el contexto de escalonar los medicamentos hacia arriba, ¿no?... 
72. sobre todo por lo que usted decía ahora de la importancia de que la evidencia 
nos da de que hay ciertas familias y ciertos medicamentos que han demostrado 
eficacia en dosis, digamos, establecidas meta ¿no? [Doctor J.F]: Sí, sí, es 
importantísimo porque en mi experiencia, usualmente, la mayoría de los pacientes 
toleran los cuatro medicamentos. Es más la regla que la excepción. 
73. Casi todos los pacientes toleran los cuatro medicamentos. Un punto importante 
que tiene que ver con la pregunta que me hace, es un detallito bien, bien fino, es sí 
estamos en la situación que estamos notando una baja de presión incómoda o que 
la presión baja sucede incluso en dosis iniciales de los medicamentos, ya, eso es 
una situación clínica un poquito, ¡es común... 
74. es común porque sucede mucho!, pero no es el efecto esperado en el paciente. 
Ahí es donde hay que estar pendiente de que el paciente no esté ya un poquito más 
enfermo de lo que nosotros pensamos. Y ahí es el momento para quizá pensar en 
referirlo para transplante o en medicamentos inótropicos o soporte mecánico, que 
eso es un detallito bien importante, porque ese tipo de paciente lo que está 
demostrando es que el problema es un problema más bien de bomba craso, de 
poca perfusión, y tiene entonces el output cardíaco bajito y, puede que ahí no nos 
salga la estrategia de los cuatro medicamentos. 
75. Hay varias opciones, una es referir al paciente para terapia más avanzada o 
tomarnos un poco el tiempo en ajustar estos medicamentos. El problema con 
tomarnos el tiempo es que si de verdad el paciente lleva un problema de perfusión, 
pues entonces el paciente está expuesto a poca perfusión y eso puede llevar a un 
fallo renal más rápido y una re-hospitalización... 
76. y ahí se complica un poquito más la cosa. Pero ese es el punto, el punto es que 
si el paciente desde el principio no responde, más o menos normalmente, como la 
mayoría lo hace, incluso al añadirle estos medicamentos, si la presión baja 
demasiado o si la respuesta que tendríamos es de retirar medicamentos, ahí hay 
que analizar las cositas un poquito más en detalle, porque es posible que los 
medicamentos no van a ser útiles y el paciente necesita otro tipo de terapia como 
trasplante o bomba. 
77. [Moderador] Muchas gracias doctor, estamos a la espera, a ver si tenemos 
alguna pregunta adicional o sí, con esto, podemos dar conclusión, en unos 
segundos le confirmo si han llegado como mensaje directo a algún moderador. 
78. Muy bien, pues queremos darles las gracias, doctor Joel Fernández de verdad 
ha sido un honor tenerlo por acá. Es para nosotros un verdadero placer haberlos 
tenido a todos conectados hasta el final. De verdad es interesante la afluencia ¡no 
se nos fue ninguno, doctor, esa es una muy buena señal!. [Dr.J.F]: ¡bárbaró, no se 
durmió con nadie!. 
79. [Moderador] Entonces, bueno, queremos darles, nuevamente,agradecerles, por 
haber compartido con nosotros. Doctor, muchas gracias, ha sido un honor compartir 
con usted este evento. (Al público) Siéntanse con la libertad de hacernos saber sus 
preguntas, el foro estará abierto en IntraMed y, por su asistencia muchísimas 
gracias. Buenas noches. Muchas gracias. [Dr. J.F] Mil gracias por su atención y 
gracias por la oportunidad.