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Prescripción racional de actividad física: el rol del ejercicio en la práctica 
médica 
Desgrabación Módulo 4: Rehabilitación del paciente con dolor musculoesquelético 
(modelo terapéutico EFID). 
PARTE 1 DE 3: 
Rehabilitación del paciente con dolor musculoesquelético 
Docente: Dr. Mauro Guzzardo 
 
Desde el inicio hasta el minuto 3.16: 
En los tres primeros módulos recorrimos todo lo referente a cómo funciona el sistema 
osteomioneuroarticular, aspectos de lo que se considera que es función y disfunción y las 
generalidades de lo que son prescripciones de ejercicios terapéuticos. Todo esto nos da 
las bases para poder llegar a estos dos últimos módulos en donde vamos a ver la 
aplicabilidad de estos conceptos en situaciones específicas. 
En particular, como venimos anticipando, hay dos aspectos que son fundamentales de la 
prescripción del ejercicio, que es en el contexto de la patología y del dolor 
óseomíoneuroarticular y en el contexto de otro tipo de patología sistémica, en donde el 
ejercicio terapéutico puede ser una herramienta más para articular dentro del plan 
terapéutico. 
En todos los casos, dado que el ejercicio va a estar prescripto desde un punto de vista 
absolutamente médico y con una finalidad de tratar o prevenir una patología dada, va a 
tener que tener todas las reglas que venimos viendo y por supuesto que no puede ser una 
prescripción vacía de ejercicios generales (como muchas veces se dice vos vas a 
caminar dos veces a la semana, etcétera). Entonces, ya sabiendo esto, que ahora esto lo 
venimos desarrollando con bastante énfasis: que no hay que hacer este tipo de 
prescripciones, vamos a entrar en el terreno de la patología músculo esquelético. 
Ahora bien, en la patología músculo esquelética, nosotros no podemos dejar de integrar 
el ejercicio terapéutico en un concepto más grande de lo que es un plan de recuperación 
funcional del sistema osteomioneuroarticular. Y en ese sentido le vamos a brindar una 
organización terapéutica original del equipo de formación e investigación en dolor, que es el 
equipo que yo presido, y que desde este equipo venimos haciendo programas de formación 
desde hace muchos años en tratamiento del dolor. Y en ese sentido lo que vamos a hacer 
es tratar de acercar en una clase concisa y a través de ejemplos clínicos, cuáles son los 
pasos de la fisiopatología de las enfermedades musculo esqueléticas que causan dolor, que 
nosotros tenemos posibilidad de ir abordando, porque en cada paso donde hay un evento 
fisiopatológico hay una herramienta o una serie de herramientas terapéuticas que nosotros 
podemos articular para corregir ese problema. 
Entonces me parece fundamental, que podamos de alguna manera acercar estas ideas. Si 
bien se pueden profundizar, y cada uno de los puntos que vamos a tratar podrían ser 
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apartados para desarrollos mucho más extensos, sí dejarles la idea global de cómo se 
puede abordar este tipo de patología osteomioneuroarticular desde un enfoque que es 
fisiopatológico, que es de razonamiento clínico y que a ustedes les va a servir en la clínica 
diaria. 
 
Intervalo entre minuto 3.17 hasta el minuto 8.52: 
Entonces, de dónde parte un poco la primera idea fuerza de este apartado, de que el 
síntoma, dolor, por definición, tiene una causa. Es decir, cuando nosotros leemos la 
definición de dolor, dice que es una experiencia sensorial y emocional desagradable, 
asociada o similar a la asociada con daño tisular real o potencial. Y acá es interesante 
ordenar fisiopatológicamente la definición, ¿por qué? Porque es ese daño tisular real o 
potencial el que genera la experiencia sensorial y desagradable que nosotros leemos e 
interpretamos como dolor. 
Entonces, la primera cuestión que tenemos que pensar es que existen tratamientos que 
puedan ser para tratar el dolor, o las consecuencias sobre el sistema psicoemocional, 
porque esto también es muy importante, nosotros sabemos que el dolor crónico genera en 
los pacientes toda una patología aparte que es el paciente doloroso crónico. En la literatura 
muchas veces aparece como síndrome de dolor crónico, paciente doloroso crónico, que 
está hablando de todos los cambios cognitivos, conductuales y emocionales que el paciente 
con dolor crónico empieza a experimentar y que se relacionan con la nocicepción 
persistente sobre el sistema nervioso central. 
Ahora bien, desde la activación de un receptor y los cambios cognitivos, emocionales y 
conductuales de un paciente con dolor. Estamos en la vía nociceptiva para adelante, o sea 
de la vía nociceptiva para adelante. Pero, estamos por definición, entendiendo que para que 
se active esa vía nociceptiva hay fenómenos de daño tisular real o potencial que son los 
que desencadenan la activación de estos receptores. Y es muy interesante pensar que el 
tratamiento sintomático tiene el punto de corte en la activación nociceptiva. 
Es decir, todas aquellas estrategias terapéuticas que nosotros articulamos que saquen de 
riesgo el tejido o le quiten el daño al tejido son herramientas que no podemos decir que son 
sintomáticas, sino que son herramientas que trabajan sobre eventos pre-nociceptivos, antes 
de que se active un receptor. Mientras que aquellas herramientas que modulan la activación 
nociceptivas o modifiquen o colaboren en mejorar aspectos cognitivos, conductuales y 
emocionales de dolor, podríamos decir que son herramientas que trabajan en eventos 
posnociceptivos. 
Este corte que hemos hecho en el equipo de formación e investigación, el dolor es muy 
interesante para poder realmente delimitar que cuando nosotros hacemos una terapéutica 
en un paciente con dolor osteomioneuroarticular siempre tenemos que pensar qué 
herramientas prenociceptivas podemos articular y que herramientas terapéuticas 
posnociceptivas. Para no quedarnos en tratamientos que sean solo del síntoma para 
adelante, sino para poder, justamente, como bien dice la definición, tomar medidas que 
disminuyan el daño tisular real o potencial. 
Y acá vamos a ver que, en este grupo de herramientas terapéuticas, entra el ejercicio 
terapéutico, el ejercicio terapéutico no es en principio una herramienta analgésica, si bien 
puede tener efectos analgésicos por liberación de endorfinas, sino que el ejercicio 
terapéutico lo que busca es mejorar la función. Y si yo mejoro la función del sistema de 
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apoyo osteomioneuroarticular, lo saco de la situación de riesgo ante cargas que pueda 
activar la vía nociceptiva. 
Repito este concepto porque es fundamental. El ejercicio terapéutico mejora la 
funcionalidad del sistema ósteomíoneuroarticular, al mejorar la función del sistema 
osteomioneuroarticular, siempre que esté bien prescripto (y por eso hicimos tanto hincapié 
en los aspectos relacionados con la prescripción correcta al ejercicio) Sí el ejercicio está 
bien prescripto y, mejora la función, disminuye el riesgo de lesionar antes los movimientos 
de la vida diaria o los movimientos recreativos o deportivos. Y esto hace que un paciente 
pueda no tener activación nociceptiva ante una situación de exposición de cargas que antes 
del ejercicio, si le producía activación nociceptiva. Eso no quiere decir que el ejercicio ha 
sido analgésico, eso quiere decir que el ejercicio lo sacó de la situación de riesgo. 
Entonces, en la definición de dolor, el ejercicio terapéutico trabaja sobre el daño real o 
potencial del tejido y no sobre la experiencia. Y esto me parece fundamental porque nos 
orienta a que, cada vez, que nosotros a un paciente con patología músculo-esquelética, le 
estemos dando una correcta prescripción de ejercicios, vamos a lograr que el paciente 
tenga menos riesgos de lesiones y por ende va a bajar su dolor (porque obviamente va a 
tener menos dolor), pero no por un efecto analgésico, sino por un efecto realmente de 
haberlo sacado de una situación de riesgo ante la exposición de cargas. 
Y esto es un concepto fundamentalque vamos a ir desarrollando y vamos a ver que hay 
otros puntos de la fisiopatología de la nocicepción mecánica del sistema 
osteomioneuroarticular, en los cuales nosotros también podemos hacer correcciones que 
son sinérgicas con el ejercicio (absolutamente sinérgicas con el ejercicio) y que también 
trabajan en la disminución del daño real o potencial de los tejidos ante la exposición de 
cargas que implican los movimientos tanto de la vida diaria, como dijimos, los recreativos o 
deportivos. 
 
Intervalo entre el minuto 8.53 hasta el minuto 12.49: 
Entonces, lo primero que tenemos que puntualizar es que, el dolor es una señal de que 
algo está lesionado o puede lesionarse. Es decir, el dolor es una información útil y no 
tenemos que combatirlo, tenemos que interpretarlo. Por ejemplo, si aparece un dolor 
durante el movimiento, hay que ver cuáles son los problemas que puede haber en ese 
movimiento que generan dolor, que sean los que están exponiendo a los tejidos a una 
sobrecarga mecánica que pueda estar generando la activación de los receptores. 
Y acá vamos a tener que hacer algunas disquisiciones que, vamos a ver que hay un 
escalón de la terapéutica que trabaja en este aspecto, que es que, si el tejido se encuentra 
sensibilizado, aún cargas que no pongan en riesgo, de lesión al tejido, un movimiento que 
evidentemente no está sobrecargando al tejido al punto de que pueda generar una lesión, 
puede generar nocicepción. Esta circunstancia deberíamos denominarla alodinia 
mecánica. Porque como dijimos, si caminar que es un estímulo, que no debería ser 
nociceptivo, me produce dolor en la región lumbar o en la cadera, o en la rodilla o en el 
tobillo (por dar ejemplos de lugares muy típicamente de molestias o de algias durante la 
marcha) estaríamos en una situación de alodinia mecánica ¿Por qué? porque la marcha 
no debería ser un estímulo que genere nocicepción. 
La alodinia se relaciona fisiopatológicamente con los fenómenos de sensibilización, que son 
un apartado para poder desarrollar, pero que no son los objetivos de esta conferencia, pero 
sí saber que existe una sensibilización central y una sensibilización periférica que en 
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términos generales lo que hacen es amplificar la señal de dolor, haciendo que, por 
supuesto, por ejemplo, estímulos que no debían ser nociceptivos se perciban como 
nociceptivos y que además se amplifican las áreas. Es decir, la sensibilización es un 
fenómeno de amplificación del área y de la intensidad de la señal nociceptiva. 
Entonces, por lo tanto, el tratamiento del dolor no solo debe contemplar la modulación del 
síntoma, sino que también tiene que corregir las causas del mismo. Y esta va a ser la idea 
fuerza con la que vamos a trabajar el resto de la conferencia en relación al dolor 
ostemioneuroarticular. 
Entonces, para poder dar un ejemplo práctico, vamos a dar un caso clínico y vamos a hacer 
un análisis que lo vamos a hacer en cada uno de los puntos de la fisiopatología. Cada caso 
clínico va a tratar de ejemplificar un aspecto de la fisiopatología del dolor músculo 
esquelético, en el cual nosotros tenemos un target terapéutico y siempre vamos a hacer la 
misma pregunta ¿es analgésico esto que estamos haciendo? ¿Por qué? Porque como el 
dolor es la vía final común de los eventos prenociceptivos, es decir, supongamos para 
bajarlo a tierra, un paciente hace un movimiento que le produce una sobrecarga de un 
ligamento. Supongamos un movimiento que lleva a valgo la rodilla y sobrecarga el lado 
interno de la rodilla y eso le produce dolor. Y el paciente entonces te consulta por dolor. Si 
nosotros le ponemos una rodillera, por ejemplo, que ayuda a la contención del valgo de 
rodilla. Quizás el paciente cuando hace el movimiento con la rodillera no siento dolor. Sin 
embargo, no podemos decir que la rodilla era analgésica. 
Entonces, ahí está esta gran división que vamos a utilizar permanentemente en los casos 
clínicos decir bueno, esto actúa de la vía del dolor para adelante o de la vía del dolor para 
atrás. ¿Es un tratamiento de fondo o es un tratamiento sintomático? Bien, los desafíos 
entonces a que ustedes, a medida que vayamos leyendo el caso clínico, piensan si la 
articulación terapéutica que hicimos es prenociceptiva o posnociceptiva. Un poco de eso se 
trata el entrenamiento con estos casos clínicos en este módulo. 
 
Intervalo entre el minuto 12.50 hasta el minuto 20.25: 
Entonces, un paciente de 45 años les consulta por un cuadro de diez meses de evolución, 
caracteriza por dolor en la región interna del tobillo derecho cuando sale a correr. Dolor en 
la zona interna, del ligamento colateral interno o del gemelo interno o del tibial posterior 
(para decir estructuras que se encuentran en la región interna del tobillo,cuando sale a 
correr). Al examen físico, usted detecta una pronación del pie, (la pronación del pie, saben 
que, es la desviación hacia adentro del pie) y desea prescribirle un calzado antipronador y 
soporte plantares con realce del arco longitudinal interno y cuña supinadora en el talón. 
Para aquellos que no estén familiarizados con estos términos, los calzados anti-pronadores 
pueden ser calzados que tengan más alto el lado interno para evitar que los pies se metan 
hacia adentro o se pronen, o puede ser que tengan una suela que tenga una densidad 
mayor del lado interno que del externo y que, por ende, cuando el pie se tiende a vencer 
hacia dentro se encuentra en una mayor resistencia. 
Es decir, nosotros tenemos estrategias del calzado antipronador que son por altura, porque 
levantan el lado interno y otro que son por densidad, porque es más duro en lo interno, pero 
la estrategia básicamente lo que persigue es evitar el vuelco del pie adentro durante las 
actividades en las que, por supuesto, son deportivas, en las que uno en el impacto tiende a 
aumentar esa pronación. Y por supuesto que la pronación puede sobrecargar el tobillo en el 
compartimento interno, que es el que se bosteza en una pronación. Y los soportes 
plantares, el realce del arco longitudinal interno, obviamente, ayuda a evitar la pronación 
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del pie. Y la cuña supinadora del talón, sería básicamente una estructura triangular dura que 
se pone atrás del talón en la plantilla. Uno cuando mira la plantilla de atrás puede ver esas 
correcciones que generalmente se hacen con corcho y un triángulo en el lado interno, y ese 
triángulo del lado interno en el talón ayuda también a evitar el vuelco interno del pie. Así que 
básicamente estamos hablando de estrategias que tratarían de corregir o de ayudar o asistir 
al pie para que cuando salga a correr no se produzca este vuelco que, evidentemente, le 
puede estar dando el dolor por sobrecarga cuando corre. 
El paciente refiere que el dolor durante la carrera desapareció con esta corrección. Pregunta 
¿podemos decir que las plantillas y el calzado son medias analgésicas?Uno puede decir 
que el calzado analgésico porque evidentemente calmó el dolor, pero eso quiere decir que 
es analgésico. Bueno, esto es importante porque como venimos anticipando, muchas veces 
existe la confusión, porque como algo modula el síntoma, entendemos que evidentemente 
trabaja sobre la vía del dolor, pero realmente este tipo de estrategia lo que hace es una 
modificación de cargas del tobillo. Hicimos una asistencia, donde el tobillo ahora no se 
vuelca para adentro de la misma manera porque asistimos a la función propia del cuerpo. 
Recuerden que las ortesis son asistentes de funciones. Entonces, asistimos a la función 
de sostener el pie de la estabilidad del tobillo, evitamos que durante la carrera aparezcan 
estas pronaciones y al evitar la pronación, evitamos la sobrecarga del ligamento colateral 
interno del tobillo, del tibial posterior, del gemelo interno, como dijimos, y esas estructuras 
que antes se sobrecargaban durante la carrera, ahora no se sobrecargan y entonces las 
sacamos de riesgo de lesión.O sea, el dolor es una sensación desagradable asociada a lesión real o potencial. Esa 
potencial lesión que producía la pronación la hemos corregido, con lo cual trabajamos en un 
aspecto prenociceptivo que es la modificación de las cargas. 
Entonces el punto dos, que tenemos que tener como idea fuerza, es que en el dolor 
mecánico la modificación de cargas debería ser una de las primeras estrategias 
articular dentro del plan de rehabilitación. Es decir, paciente que tiene dolor, tenemos 
que pensar cómo podemos modificar las cargas que está recibiendo el sistema músculo 
esquelético u osteomioneuroarticular para que esas cargas tengan menor posibilidad de 
producirle una lesión. 
Y en ese sentido podemos hablar desde aspectos de cómo hacer algunos gestos motores 
como cómo agacharse, que esto lo sabemos por escuelas de espalda, como podríamos 
hablar también del tipo de gesto que vamos a hacer, deportivo y la tensión que tiene la 
raqueta, el largo que tiene el mango de la raqueta, todo eso va a controlar el brazo de 
palanca y la impacto que vamos a tener. Por ejemplo, un paciente que pueda tener alguna 
patología durante el tenis, digo, para llevarlos a distintos tipos de ejemplos. El tema del 
descenso de peso, obviamente también bajamos cargas y bajamos de peso y por eso 
muchos pacientes dicen que desde que bajaron de peso les duele menos la articulación. 
Realmente bajar de peso no es una estrategia analgésica, sino que una estrategia de 
descarga articular. La articulación antes soportaba más peso y producía más estrés sobre 
los tejidos, lo cual activa la vía nociceptiva y ahora con menor peso se produce menor 
estrés y los receptores de dolor no se activan. 
Los cambios en los calzados, como acabamos de dar en el ejemplo clínico, las plantillas 
entrarían también dentro de esto y por supuesto, los cambios posturales. Porque no 
olvidemos que cuando hablamos de cargas siempre pensamos en que las cargas tienen 
que ver con aspectos de lo dinámico, moverse, correr, mover cosas. Los pacientes siempre 
vienen y dicen: la verdad que yo no hago esfuerzo, me cuido mucho, me quedo mucho 
tiempo sentado. 
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Bueno, que quede claro lo siguiente, estar sentado es un tipo de carga que es la carga 
estática y las cargas estática son las cargas sostenidas, son más lesivas que las 
cargas dinámicas, porque el sistema de osteomíoneuroarticular está mejor diseñado 
para soportar cargas dinámicas que cargas estáticas. Entonces, cuando yo estoy en 
postura sostenida mucho tiempo genera gran estrés sobre los tejidos y grandes 
posibilidades de generar lesión tisular. 
Por eso hay una gran correlación entre las horas que yo tenga de silla en malas posturas, 
como estamos marcando en la figura, y la posibilidad de desarrollar dolor lumbar, por 
ejemplo. Entonces es fundamental corregir esta idea errónea de que nosotros no le 
asignamos ante cargas dinámicas, solamente, y que las cargas de estática en realidad es 
cuidarse. Bueno, la verdad es que, si un paciente tiene más actividad dinámica que 
estática, tiene menos riesgo de lesión, porque por supuesto, al moverse más tiene más 
entrenamiento y a su vez, como les decía, el tejido conectivo tiene mucha peor tolerancia 
para las cargas sostenidas. Eso lo elonga, le produce micro lesiones que hace que después 
no funcione bien los aspectos de la propiocepción y que genere inestabilidad. Piensan, por 
ejemplo, un disco en una posición de flexión sostenida, como cuando nos desplomamos en 
la sedestación, ¿qué es lo que le está pasando? Lo estás apretando de forma sostenida y 
es mucho más probable que la deshidratación discal tenga que ver con esa compresión 
sostenida en sedestación en flexión que, que tenga que ver con el impacto de un trote. 
Sin embargo, muchas veces ante patologías articulares, como por ejemplo las discopatías, 
dicen que dejan de caminar porque tratan de protegerlo de los impactos. Cuando los 
impactos, para el disco, es lo que mejor van a soportar, porque los discos están pensados 
para los impactos. Son un sistema hidráulico que con la compresión y la descompresión de 
un impacto funcionan perfectamente para eso están diseñados para lo que no están 
diseñados es para una compresión sostenida de ocho horas de oficina en flexión 
apretando el disco. 
 
Intervalo entre el minuto 20.26 hasta el minuto 24.18: 
Entonces, este error conceptual de que las cargas dinámicas son más lesivas que las 
cargas estáticas es algo que tenemos que corregir. Y acá es muy importante que tenemos 
herramientas terapéuticas, como por ejemplo en el caso de las cargas estáticas, decirle al 
paciente que haga lo que se llama la pausa activa, que es que cada 20 -30 minutos de 
sedestación se levante y haga un ejercicio. De esa manera cortamos este circuito de lesión 
del tejido conectivo y estimulamos la actividad y el movimiento que como les venimos 
diciendo, es preventivo del dolor músculo esquelético, mucho más que esta idea de 
que uno se cuida si se sienta mucho tiempo, se cuida la articulación. ¡Bueno!, es una 
idea errónea a desterrar en nuestros pacientes. Es el que cuanto más te muevas, más te 
entrenas y más posibilidad tenésde que ante movimientos que hacés en la vida diaria no 
tengas un estrés que te provoca activación nociceptiva. 
Y es por eso que reforzando esta idea, el tipo de carga con el que entrenamos o adaptamos 
nuestro sistema termina definiendo cómo nosotros nos comportamos en el movimiento. 
Obviamente, un paciente que esté en 24 horas, mucho más tiempo sentado que en 
movimiento, tiene más adaptado el sistema a, digamos, la posición de sentado que el 
movimiento. Es tan típico de esto que vemos muchas veces pacientes que te dicen que 
después de levantarse, de estar mucho tiempo sentado, de levantarse de una sedestación 
prolongada, tienen grandes dolores y ahí marca claramente que la sedestación no está 
libre de carga y que de hecho es una carga que puede generar lesión. Porque si yo me 
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levanto de una gestación prolongada con dolor que me cuesta enderezarme, evidentemente 
los tejidos están sensibilizados o lesionados por la postura sostenida que yo tuve. 
Y cuando uno hace una lectura de lo que un paciente hace en 24 horas, porque esto es 
muy típico, y digo esto con respecto a decirle que se cuide de moverse, que es un error 
fundamental, que si nosotros vamos a estar en un curso que habla de ejercicio terapéutico, 
es lo primero que tenemos que entender que el movimiento es salud y no la sedestación 
el reposo. La salud osteomioarticular depende de moverse, no de mantenerse en postura 
sostenida o estar en la cama. 
Entonces, esto de moverse versus cuántas horas estoy en posición de sedestación o 
posiciones de sedentarismo. Bueno, fíjense, cuando hacemos un 24 horas de cualquier 
paciente vemos que dormimos 6-7-8 horas, eso es todo carga estática, donde también 
obviamente podemos producir estrés en el sistema conectivo. Después de eso nos 
levantamos, nos sentamos en la barra desayunadora o en la mesa y ya estamos sentados. 
Desayunamos sentados, vamos al auto, manejamos sentados, buscamos siempre 
estacionar lo más cerca que se pueda del lugar de trabajo. 
Es decir, tratamos de caminar lo menos posible. Hay hasta estudios que demuestran que 
uno tenga una cierta distancia entre el lugar donde estaciona y el lugar de trabajo previene 
patología contra la persona que estaciona en el lugar de trabajo y no tiene ni siquiera esos 
metros de caminata diaria. Entonces, fíjense qué importante, pequeñas cargas dinámicas, 
cómo pueden ser preventiva, cardiovascular, preventivo desde lesiones. 
Entonces nos sentamos en el trabajo, trabajamos sentados, muchos de nosotros 
trabajamos muchas horas sentados, volvemos cansados y nos volvemos a sentar para ver 
un rato televisión porque llegamos, comemos sentado y nos vamos a acostar. En el 
contexto de 24 horas, si nosotros hicimos una hora de ejercicio porque fuimos un rato al 
gimnasioo porque hicimos bicicleta, o porque salimos a caminar, es muy poca la cantidad 
de carga dinámica contra la carga estática. Estamos mucho más tiempo soportando carga 
estática que soportando o adaptándonos para poder usar un término más interesante a 
cargas dinámicas. 
 
Intervalo entre el minuto 24.19 hasta el minuto 28.01: 
Entonces, finalmente, los dolores músculo esquelético pueden ser leídos como una 
enfermedad por desadaptación, porque así como no tenemos el riñón adaptado a la 
cantidad de sodio, el sistema metabólico a la cantidad de azúcar del sistema metabólico, al 
tipo de grasa que comemos, a la cantidad de conservantes y que estamos utilizando y no 
tenemos sistema detoxificantes para todo esto, que aparecen sustancias nuevas a cada 
rato, así como nos adaptamos en nuestro medio ambiente bioquímico y alimentario, también 
nos desadaptamos de nuestro medio ambiente mecánico, porque nosotros éramos 
recolectores y caminábamos todo el tiempo. 
Entonces, que ahora tengamos una gran cantidad sedentarismo, donde estamos mucho 
tiempo sentado, nos lleva a una enfermedad por desadaptación que de alguna manera es 
la epidemia de dolor músculo esquelético que tenemos. Tenemos una incidencia tan alta de 
dolor músculo esquelético que en este momento una de las causas más importantes de 
discapacidad es la lumbalgia. 
Entonces, fíjense de qué manera estamos cargando al sistema músculo esquelético, porque 
eso define a qué se adaptado ese sistema y con una regla que es muy importante, si nos 
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adaptamos a las cargas estáticas, nos desadaptamos a las cargas dinámicas. En eso 
son antagónicas, piensen qué pasa con un paciente que no está en movimiento ¿Qué pasa 
con un tendón? Baja la cantidad de colágeno ¿Qué pasa con su músculo? Pierde 
miofibrillas¿qué pasa con sus sistemas de reflejo y de control motor? Pierde efectividad. 
¿Por qué? Porque no me estoy moviendo, con lo cual no estoy entrenando y el sistema se 
adapta haciendo una disminución del gasto energético. Y si yo, voy a bajar el gasto 
energético en relación a una carga mínima, bueno, me adaptaré. Eso como les decía en la 
regla entrenamiento me muevo muy poco. Bueno, el sistema se adapta a ese grado de 
movimiento, entonces baja todos los parámetros de gasto energético para adaptarse a una 
sedestación prolongada que finalmente estamos mucho más tiempo en sedestación que en 
movimiento. 
Entonces, qué va a pasar cuando hacemos esa actividad recreativa que queremos ir a jugar 
al fútbol los fines de semana y queremos hacer algún tipo de actividad o levantamos al 
chico, bueno, nos quedamos duros, nos agarran los dolores. ¿Por qué? Porque en realidad 
estamos desadaptados a las cargas dinámicas. Entonces piensen en esto porque 
finalmente todo es adaptación. El cuerpo siempre se adapta, se adapta a las cargas 
estáticas o se adapta a las cargas dinámicas. 
¿Y de qué depende a dónde estoy más adaptado? A la cantidad de carga total que 
recibo en un día. Entonces, estos deportistas que creen que son deportistas porque dos o 
tres veces a la semana salen a hacer un poco de ejercicio, qué sepan que finalmente, si son 
20, 30 minutos, una hora de ejercicio, dos o tres veces a la semana, lo sopesamos con la 
cantidad de horas que están quietos. Evidentemente que tienen muchas posibilidades de 
que produzcan síntomas o tengan síntomas durante esa actividad deportiva, porque en 
realidad están mucho más tiempo cargando estáticamente al sistema y 
desadaptándose a las cargas dinámicas que adaptándose. 
 Me parece que este es un concepto fundamental y por eso yo les digo siempre que somos 
mucho más deportistas de alto rendimiento de carga isométrica, porque más que 
deportistas de alto rendimiento real, (¿no?, es un chiste). Realmente cuando uno se pone a 
pensar cuántas horas está quieto, está mucho más tiempo quieto en cargas de contracción 
isométricamuscular y de carga conectiva que realmente en carga dinámica. 
 
PARTE 2 DE 3: 
Rehabilitación del paciente con dolor musculoesquelético 
Docente: Dr. Mauro Guzzardo 
 
Desde el inicio hasta el minuto 6.27: 
Entonces, terminamos: primer punto importante prenociceptivos: aspectos relacionados 
con la carga dinámica y sobre todo con las cargas estáticas. 
Ejemplo dos: Un paciente de 57 años le consulta por un cuadro de ocho meses de 
evolución caracterizado por dolor en la región lateral de la cadera derecha durante la 
marcha. Al examen físico usted detecta una debilidad del glúteo medio manifiesta, pero una 
prueba Tredelenburg (que ya hemos mencionado algunas cuestiones de esta prueba 
positiva) y decide prescribir un programa fortalecimiento y estabilización de la cadera 
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para evitar justamente cuando se para en un solo pie caiga en Tredelenburg. El paciente le 
refiere que el dolor durante la marcha desapareció luego de un mes, dos meses, no importa, 
son ejemplos prácticos de ejercicio terapéutico. 
Entonces, recién acá llegamos al ejercicio terapéutico. ¿Qué les parece?¿Podemos decir 
que los ejercicios terapéuticos son analgésicos? Bueno, no, el ejercicio terapéutico no es 
analgésico. Si bien el ejercicio físico tiene aspectos de liberación endorfinas, como les 
decía, y de emulación del dolor por vías específicamente de modulación de la vía 
nociceptiva, realmente puede modular el dolor. El aspecto donde yo hago un ejercicio 
específico para mejorar una inestabilidad de cadera tiene una relevancia en el tratamiento 
de la disfunción que motiva la sobrecarga mecánica ante, en este caso, el gesto de la 
marcha, durante el momento que le precede al dolor. 
Entonces en estos casos también hay que tener en cuenta el punto de que, la carga, que 
sería lo primero que vimos, finalmente va a ser manejada esa carga por la función. Es decir, 
yo cargo el sistema osteoneuromioarticular pero dependiendo como estoy de movilidad, de 
fuerza, resistencia, de control motor. Esa carga puede generar una sobrecarga o no generar 
una sobrecarga y no poner en riesgo el tejido. 
Entonces, ahí está la relación entre el primer punto que les di, que es manejo de cargas y 
el segundo que es tratamiento de la disfunción. A medida que yo pueda tratar la difusión, 
cargas que antes eran supraumbrales van a ser umbrales y, por ende, pueden ser que no 
produzcan estrés sobre el sistema no me provocan dolor, por eso el entrenamiento tiene 
una repercusión analgésica o una repercusión sobre el dolor que no podemos decir que es 
analgésica para hablar con un poco más de propiedad, porque en realidad lo que hice, 
como les decía, es sacar de riesgo al sistema ante la exposición de carga. Entonces, si 
entreno en una función, la misma carga que antes me producía un riesgo de lesión y por 
ende me activaba la vía nociceptiva, ahora puede no hacerlo y por lo tanto el dolor no 
aparece, lo cual no quiere decir que haya sido una estrategia analgésica. 
Interesante, ya tenemos dos estrategias prenociceptivas que trabajan en dos aspectos de 
la fisiopatología del dolor mecánico. Para que hay dolor mecánico tiene que haber carga 
mecánica y puedo trabajar sobre la carga, como por ejemplo cuando bajamos de peso, 
cuando damos un bastón, cuando decimos que corra sobre superficie más blanda que 
sobre la superficie más dura, como cuando le ponemos una plantilla, como cuando le 
damos un calzado, que fue el primer punto que vimos. 
El segundo punto es que el dolor mecánico, si el sistema está entrenado y puede manejar 
esa carga a la que yo estoy exponiendo sistema, no va a aparecer. Y ahí viene el punto 
donde aparece el ejercicio terapéutico, que es la refuncionazación del sistema 
osteoneuromioarticular. Ese segundo punto de la fisiopatología, donde tenemos estrategias 
terapéuticas específicas que en este caso motivan todo el curso. 
Entonces, tengamos en cuenta que en el dolor mecánico los ejercicios terapéuticos 
deberían estar siempre contemplados dentro del plan de rehabilitación y, por lo tanto,cuando vemos este tipo de carrera, me parece muy interesante, porque vemos 
permanentemente personas que están corriendo y esta persona (ver imagen en la clase), si 
nosotros hacemos un análisis, podemos ver claramente cómo hay una caída de la 
hemipelvis, un valgo de la rodilla, una pronación del pie, una aducción de la cadera con 
rotación interna y todo este desplome que se está produciendo puede sobrecargarse tanto 
en la región glútea y darle un dolor en la región trocánter, la famosa trocanteritis, la 
activación de puntos de contracturas musculares en ese nivel, o puede darle dolor en la 
zona de la pata de ganso y el ligamento colateral interno porque hay un bostezo de la rodilla 
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o puede darle dolor en el tobillo, como vimos en el primer ejemplo, o puededoler el 
compartimento externo de la rodilla porque está comprimiendo el menisco externo o puede 
darme un dolor a nivel de la cintura de la región lumbar porque se producen escoliosis por la 
caída de la hemipelvis y ese paciente tiene una disfunción, tratable con ejercicios 
terapéuticos, que pueden motivarle múltiples consultas. 
Como le estoy diciendo, dolores en el pie, la misma fascitis plantar o la tendopatía del 
Aquiles, el síndrome del tibial posterior, todo por la pronación del pie, el valgo de rodilla y la 
abducción en la rotación interna de la cadera y la escoliosis por la caída de mi hemipelvis. 
Permanentemente vemos personas que están haciendo actividad deportiva y que no han 
hecho una consulta médica y la están haciendo con disfunciones que estaban asintomáticas 
o están todavía en etapa asintomática, porque uno puede acercarse a una paciente que 
corre así y preguntarle si tiene un síntoma y no lo tiene. Sin embargo, si uno hace un 
examen físico, es muy probable que la palpación del lado interno de la rodilla duela, que la 
palpación del lado interno del tobillo duela y crea que estás apretando fuerte. Perono, es 
que ya está sensibilizado al tejido. 
Porque en las etapas más precoces de la patología osteomioneuroarticular, que se traduce 
finalmente con dolor en las más precoces, aparece la alodinia a la palpación y por eso es 
muy importante hacer un examen físico donde uno palpe la musculatura que va a poner en 
juego en el ejercicio terapéutico. 
 
Intervalo entre el minuto 6.28 hasta el minuto 14.45: 
Si la musculatura está sensible, tiene puntos gatillo, tiene dolor, esa musculatura está 
compensando alguna disfunción y se está sensibilizando como mecanismo de 
protección. Entonces ahí hay que abrir los ojos y si nosotros no logramos detectar cuál es 
la disfunción que está sobrecargando la musculatura, tendremos que tener un profesional 
que pueda detectar cuál es el problema. Pero no podemos enviar hacer ejercicios 
terapéuticos, prescribir ejercicios terapéuticos, sean aeróbicos (lo que sean) en un paciente 
que tiene dolor a la palpación muscular y de la centesis, de los lugares de inserción, 
porque eso es un signo inequívoco de que hay una disfunción latente y, probablemente, 
cuando yo le aumente las cargas de sistema, eso pasa de latente a manifiesto y el paciente 
pasa de subclínico a clínico,es decir, empieza a tener dolor. Y son los famosos pacientes 
que te dicen me hizo peor el ejercicio y en realidad es que los mandamos a hacer un 
ejercicio con una disfunción musculo esquelética no diagnosticada como esta (ver 
imagen). Porque estamos hablando disfunción. Esto es una disfunción, claramente, una 
falla en el control motor o una falla en la estabilización de la carga durante la carrera en 
donde se desploma todo hacia adentro. 
Y ese desplome es suficiente para motivar 3,4,5,6 motivos deconsulta: de dolor lumbar, de 
cadera, de rodilla,tobillo, de pie. Entonces es fundamental el tratamiento de la disfunción. Y 
bueno, por eso está este curso, porque lo estamos haciendo específicamente para que 
usted entienda donde trabaja el ejercicio terapéutico, en este caso en su principal o en uno 
de los lugares más importantes donde se vuelve más relevante, que es en el dolor 
óseomioneuroarticular. 
Entonces debemos entrenar las capacidades motoras que vemos fallar durante la 
actividad que genera dolor. Y aunque el paciente nos consulte sin dolor, como veníamos 
diciendo, tenemos que hacer un examen físico para poder detectarlo antes llevarlo a una 
sobrecarga como cuando vayamos a hacer un ejercicio terapéutico que, como les decía, por 
definición sobrecarga al sistema, porque para que sea terapéutico tiene que estar 
11 
 
supraumbral. Quiere decir que siempre que enviamos a un paciente a hacer ejercicio 
terapéutico le estamos dando una sobrecarga al sistema. 
Vamos con otro ejemplo clínico: un paciente de 32 años le consulta por un cuadro de 15 
meses de evolución caracterizado por dolor cervical y occipital. Al examen físico usted 
detecta puntos gatillo en el trapecio angular del omóplato y músculos sub occipitales, por lo 
que deriva a terapia manual y punción seca. 
La terapia manual, y acá hago algunas aclaraciones porque aprovecho los casos clínicos 
para reforzar cosas que no vamos a desarrollar porque obviamente implicarían mucho más 
tiempo. Pero la terapia manual básicamente lo que hace es ganar en movilidad. Cuando 
uno envía a un paciente a terapias manuales (que no es masaje, quiero aclararlo). La 
terapia manual son técnicas específicas de rehabilitación kinésica que incluye las 
manipulaciones vertebrales o las manipulaciones articulares en trabajo miofascial que 
puede ser más mío si trabaja sobre el punto gatillo o fascial los que trabajan sobre fascias y 
el tratamiento sobre los aspectos relacionados con el nervio, de los cuales la neurodinamia 
es una de las técnicas de terapia manual que trabaja sobre el sistema nervioso periférico, 
que favorece de alguna manera el deslizamiento de los nervios y que cada vez hay más 
trabajo que demuestran que en estadios iniciales de las compresiones nerviosas podría ser 
una estrategia absolutamente conservadora que puede tener una gran efectividad. 
Entonces eso es terapia manual. Aclaro esto para que no piensen que es el masajito 
después de un infrarrojo que muchas veces vemos que aplican en los centros de 
kinesiología. 
Y la punción seca implica llegar a la zona donde están los puntos dolorosos, los puntos 
gatillo y poner, justamente, una punción con una aguja de acupuntura con aguja, a veces 
usamos agujas, por supuesto más finas que las de intramuscular, y llegar a la zona donde 
se encuentra ese punto gatillo e inactivarlo a través de una técnica que se llama 
desgatillamiento (que no viene al caso), pero que básicamente lo que hace es bajar el 
espasmo muscular y bajar la alodinia palpatoria de ese punto gatillo. Es decir después de 
una punción seca bien hecha al paciente se le va la contractura, la banda tensa y se le va la 
zona de hiperalgesia a la presión. 
Entonces el paciente refiere que el dolor disminuyó notablemente luego de tres sesiones 
donde le hacían terapia o articular o miofascial o neural. Y punción seca de los puntos que 
habíamos detectado del angular del omoplato, del trapecio y los músculos sub occipitales 
de la punción seca. 
Una pregunta sería ¿podemos decir que la terapia manual y la punción seca son técnicas 
analgésicas? ¿Son analgésicas? De nuevo, pasa acá, lo mismo que venimos hablando 
antes, esto realmente no es una modulación directa del dolor, sino lo que hace es bajar la 
sensibilidad del tejido. 
Y esto es muy interesante porque en la literatura no se encuentran descriptas las técnicas 
desensibilizantes. Y les decía algo que, nosotros desde el equipo de Formación e 
Investigación en Dolor hemos desarrollado como concepto y, de hecho, estamos avanzando 
cada vez más en publicaciones científicas al respecto, para tratar de determinar qué hay 
estrategias terapéuticas que no son analgésicas, sino que lo que hacen es bajar la 
sensibilidad del tejido. Porque realmente una técnica analgésicadebería actuar del receptor 
para adelante. 
Es decir, por ejemplo, si yo bloqueo la neuroconducción del dolor, como puedo hacer o la 
modulo con un fármaconeuromodulador como la pregabalina, evidentemente si podemos 
decir que analgésico porque estoy trabajando sobre la vía dolor. Ahora si yo tengo un 
12 
 
medio, imagínense un punto de dolor muscular, un punto gatillo, que sabemos del punto 
gatillo, que en ese lugar se acumulan sustancias proalgésicas y eso hace que baje el 
umbral del receptor. Lo que conocemos como fenómeno de sensibilización. Si yo a ese 
punto gatillo, con la técnica que sea, le logro bajar la cantidad de sustancias proalgésicas 
que están alrededor y baja la alodinia, en realidad, la acumulación de esas sustancias que 
después produce la despolarización parcial del receptor y hace que el receptor genere un 
potencial de acción ante estímulos menores. No podemos decir que una estrategia 
analgésica, porque no actúa de la vía del dolor para adelante. Está trabajando sobre un 
fenómeno prenociceptivo, que es la acumulación de sustancias en el tejido que genera 
finalmente una disminución del umbral nociceptivo. 
Entonces un masaje, una punción, seca que lo que hace básicamente es bajar la actividad 
bioquímica en el lugar donde se está produciendo el fenómeno de alodinia, es una técnica 
que tiene mucho más que ver con la desensibilización, que es prenociceptiva, que con una 
técnica realmente analgésica. Y esto también es importante para cuando leamos trabajos, 
porque permanentemente en los trabajos compara una faja con un fármaco, con la punción 
seca y la terapia manual, y lo cierto es que son incomparables si siempre tomamos como 
único parámetro el dolor, porque siempre terminan comparando cuánto bajó el dolor con 
cada terapia. Pero lo cierto es que una plantilla baja cargas. El fármaco puede ser que 
module el dolor, realmente sea una estrategia analgésica, supongamos que un opioide. La 
punción seca desensibiliza, el ejercicio refuncionaliza. Entonces estamos comparando 
terapias que no tienen nada que ver una con la otra y siempre midiendo el dolor. 
Y es, absolutamente, poco justo porque si el fármaco supongamos un fármaco determinado, 
logra una modulación del dolor en muy poco tiempo, en una titulación de cinco vías media, 
sabemos que podemos tener el fármaco ya en concentración estable, un ejercicio 
terapéutico no va a hacer su efecto tan rápido. Entonces podemos decir que el ejercicio 
terapéutico tiene menos efecto analgésico que un opioide, pero eso no tiene ningún sentido, 
porque eso tampoco le puedo pedir al opioide que funcione mejor la cadera. Entonces si yo 
no le puedo pedir al opioide que haga que funcionar mejor la cadera. ¿Por qué le pido al 
ejercicio terapéutico que tenga mejor efecto analgésico, a corto plazo, que el opioide? 
 
Intervalo entre el minuto 14.46 hasta el minuto 17.42 
¿Se entiende el concepto?, mezclamos estrategias terapéuticas que trabajan en distintos 
niveles del problema y usamos un solo parámetro de medición, que es cómo modulan el 
dolor. Y ahí aparece el error y por eso estoy jugando permanentemente con ¿esto es 
analgésico, esto es analgésico? El error aparece de creer que todas las estrategias que 
trabajan en lugares diferentes tengan la misma efectividad analgésica que un analgésico. El 
analgésico está específicamente diseñado para bajar la vía nociceptiva, mientras que hay 
otras terapias que no están diseñada para eso; que sí mejoran perfectamente lo que tienen 
que mejorar, como por ejemplo la plantilla hace que el pie pueda mejorar la pronación y un 
fármaco no. 
Entonces yo no le pido a la plantilla que sea tan analgésica como el fármaco, ni le pido al 
fármaco que corrija la pronación del pie. De nuevo lo mismo, eso es una modificación de 
carga. Entonces, me parece que son ideas muy importantes que tenemos que tener claro 
para que no mezclemos cuestiones de la terapéutica y pensemos que le va mejor con el 
diclofenac, le va mejor con tal fármaco. Entonces bueno, la plantilla no, no, no, la plantilla es 
una cosa, el fármaco es otra, la terapia manual es otra, los ejercicios son otros. Es decir, 
cada cosa trabaja en su lugar. Y cuando nosotros articulamos un programa de 
13 
 
rehabilitación de un paciente con patología musculo esquelética, tenemos que tratar de 
trabajar en cada uno de estos puntos de la fisiopatología. 
Entonces, acá les pongo un gráfico donde se ve el punto gatillo del trapecio superior y como 
tiene un patrón de irradiación que dar cefaleas. Tengamos en cuenta que en el dolor 
mecánico los tratamientos desensibilizantes, un término que no se usa mucho en la 
literatura y que nosotros queremos de alguna manera establecerlo como un concepto 
fundamental, el de des sensibilización. Hay muchas terapias que tienen efectos 
desensibilizante, los analgésicos locales lo tienen,la punción seca, la terapia manual la 
tiene, lo tiene también, probablemente el ozono, que tiene efectos, digamos moduladores de 
los radicales libres que son prosensibilizantes. Es decir, hay muchas terapias, es un tema 
súper interesante y que merece un desarrollo especial, pero como estamos en el contexto 
de un curso específico de ejercicio terapéutico, simplemente quiero acercarles las ideas 
para que ustedes eventualmente después profundicen y básicamente para que empecemos 
a pensar diferente. Ya si pensamos diferente después buscamos las herramientas para 
poder llevar a cabo estas nuevas ideas. 
Entonces, deberían ser parte del plan de rehabilitación las terapias que desensibilicen 
tejidos y por lo tanto debemos contemplar técnicas como terapia manual, punción seca, 
inyecciones subcutáneas perineurales, entre otras, que son todas técnicas que parecen 
bajar la sensibilidad del tejido. 
 
PARTE 3 DE 3: 
Rehabilitación del paciente con dolor musculoesquelético 
Docente: Dr. Mauro Guzzardo 
 
Desde el inicio hasta el minuto 6.17: 
Entonces ya vimos cargas, disfunción y sensibilización, fíjense tres aspectos que en 
realidad se encuentran concatenados, es decir, yo cargo un tejido que no está funcionando 
bien, un sistema músculo esquelético que no está funcionado bien, y ¿el tejido que va a 
hacer?Se va a sensibilizar para protegerse. Y ahí tenemos terapias para desensibilizar, 
terapia para refuncionalizar (el ejercicio principalmente) y terapias para trabajar sobre las 
cargas. 
Un paciente de 58 años le consulta por un cuadro de tres años de evolución caracterizado 
por dolor en el hombro derecho. Al examen físico usted constata maniobra positiva para 
supraespinoso, coincidente con una eco que indica que presenta una tendinopatía (es decir, 
una lesión estructural del tendón). Usted indica la aplicación de proloterapia en el sitio 
lesionado y prescribe aminoácidos, vitamina C y magnesio. 
No voy a entrar en discusiones sobre la evidencia de la medicina regenerativa en patología 
músculo esquelética. Solo les voy a decir que hay cada vez más trabajos, incluso 
metanálisis y revisiones sistemáticas que demuestran que son técnicas que pueden tener 
una importante efectividad en cambios estructurales del tejido. Y esto los invito a que vas a 
ver los trabajos de Ravago, que vayan a ver los trabajos que se han hecho en relación a 
mejorar el cartílago de los tendones, tanto para plasma rico en plaquetas, el ácido 
hialurónico o la dextrosa hipertónica que es la proloterapia. Lo mismo que respecto de lo 
14 
 
que pasa con suplementos orales que van a ayudar a la cicatrización. En el caso del 
colágeno, la vitamina C y el magnesio son probablemente la vitamina y el mineral que más 
se relaciona o que más interviene en la síntesis de colágeno tipo uno. Y de los aminoácidos 
la prolina, hidroxiprolina y la glicina son la mayor parte de la molécula. Por eso está toda 
esta cuestión de poder utilizar quizás el colágeno hidrolizado, la vitamina C, el magnesio 
que lo podemos ver incluso en suplementos queya vienen combinados de esta manera. 
Lo importante es que este tipo de terapias apuntan al cambio estructural, es decir, no 
trabajan sobre la carga ni sobre la función de forma directa, porque no son ejercicios, no 
trabajan sobre capacidad motora, no son desensibilizantes, de hecho, hasta pueden 
aumentar la sensibilización del tejido porque muchas son irritantes, la proloterapia es 
dextrosa en alta concentración y pueden sensibilizar el tejido, pero trabajan sobre un evento 
que es muy importante que es la reparación tisular. Y tenemos que buscar alguna 
estrategia que repare el tejido. 
Entonces, es muy interesante el concepto de que, fíjense, el dolor es una sensación 
asociada a lesión real o potencial. La lesión potencial genera sensibilización y ahí tenemos 
un target terapéutico, las terapias desensibilizantes. Y si la lesión no es potencial y es real, 
tenemos otro target terapéutico que son las terapias cicatrizantes y son sinérgicas con el 
ejercicio. Con lo que sería la refuncionalización y son sinérgicas con los tratamientos de la 
carga, porque fíjense, si yo tengo un tejido que está lastimado porque hay una mala relación 
entre cuánto puede soportar ese tejido las cargas y el grado de disfunción que tiene para 
poder soportarlo, esta disfuncional. Entonces cuando lo cargo, como esta disfuncional, 
sobrecarga y me mantiene lesionado un tendón, si yo solamente hago una terapia 
regenerativa sobre el tendón, por ejemplo, y no hago una modulación de las cargas y lo 
refuncionalizo, lo más probable es que vuelva a lastimar el tendón. ¿Por qué?Porque 
mantengo la disfunción, en este caso del hombro y las cargas que no están pudiendo 
manejar esa disfunción están sobrecargando el tendón y lo están lastimando. 
Entonces vean que esto no es, que estamos hablando de compartimentos estancos donde 
nosotros podemos hacer terapias y elegir una a la otra, le hago medicina regenerativa o la 
terapia desensibilizante o le hago modificación de carga o le hago ejercicios. No, nosotros 
tenemos que trabajar conjuntamente porque esto, es una cadena de eventos. Y al ser una 
cadena de eventos, y es muy importante que nosotros articulamos estrategias de cada uno 
de los peldaños de esta cadena de eventos. 
Entonces el paciente refiere que el cuadro mejoró notablemente luego de cuatro sesiones 
de estas inyecciones sobre el tendón, que se pueden hacer guiadas bajo ecografía o se 
pueden hacer por referencia anatómica y que requiere obviamente un entrenamiento 
específico de medicina regenerativa. Nosotros somos especialistas en este tema, estamos 
certificados a nivel internacional en medicina regenerativa y por supuesto que aplicamos 
este tipo de terapias, pero en el caso de que ustedes no lo apliquen, lo que sería 
interesante es que tengan por lo menos el concepto de que el tejido se pueda recuperar 
funcionalmente con ejercicios y estructuralmente, o por lo menos ayudarlo estructuralmente, 
con suplementos y terapias locales. 
Yo creo que ustedes se llevan esta idea, ya es bastante, porque hay una gran relación entre 
función y estructura, un tendón que mejora estructuralmente va a funcionar mejor y si yo 
mejoro la función del hombro voy a tener menos riesgo de lesionar estructuralmente el 
tendón. Entonces fíjense qué interesante que es, esto de la idea de lo que puedo hacer con 
una terapia regenerativa junto con un ejercicio, son sinérgicos en la recuperación del 
paciente y por supuesto, ambas pueden tener una repercusión sobre el dolor, pero no 
podemos decir que son estrategias analgésicas. 
15 
 
Nuevamente, el dolor es una sensación desagradable asociada a lesión real o potencial, es 
decir, a sensibilización potencial o a lesión. Y si yo des sensibilizo y reparo puedo modular 
el síntoma, porque el síntoma está supeditado a estos dos eventos fisiopatológicos, pero no 
podemos decir que el tratamiento desensibilizante, o el tratamiento cicatrizante, así como el 
tratamiento refuncionalización o de descarga o de modulación de carga, son analgésicos. Y 
entonces, bueno, ¿podemos decir que la proloterapia y los suplementos son analgésicos? 
Bueno, no! 
 
Intervalo entre el minuto 6.18 hasta el minuto 14.15: 
Tenemos que pensar en este concepto del terreno, también de los pacientes, porque quiero 
acercarlo como idea, nosotros muchas veces vemos pacientes que no reparan de forma 
correcta, no si nosotros lo que hacemos medicina regenerativa, pero ustedes también lo 
pueden ver en la clínica, lo pueden ver en úlceras, por ejemplo, para algo bien fácil de 
visualizar porque es externo, pero no lo pensamos cuando un paciente perpetúa una lesión 
tendinosa, por ejemplo. Y, sin embargo, el tejido es uno solo y lo mismo que pueda hacer, 
las mismas circunstancias que pueden hacer que un tejido no esté cicatrizando en la piel. 
Son circunstancias que pueden hacer que un tejido no esté cicatrizando en un tendón, 
porque la cicatrización requiere de un buen terreno. 
¿Por qué? Porque el terreno del paciente, que implica una visión más holística, que implica 
su cuestión emocional, cuestiones alimenticias, su grado de actividad física, etcétera. Todo 
eso va a terminar condicionando que el tejido pueda no recuperarse de una agresión 
mecánica. Y esto es muy importante porque nosotros muchas veces hacemos 
modificaciones que parecen más inespecífica como regulación del sueño, como 
modificaciones nutricionales donde tratamos de que consuma mayor cantidad de omega 3 o 
prescribimos antioxidantes. Es decir, trabajamos sobre aspectos más generales de la 
persona, que el paciente por ahí consulta por una artrosis de arrodilla, dice: pero a mí me 
duele la rodilla ¿por qué todos estos cambios, a qué viene? Vienen, a que, si nosotros 
queremos que el tejido mejore, tenemos que mejorar el terreno, porque ese tejido, esa 
célula está inmersa en un terreno que si ese terreno tiene un mal perfil inflamatorio, porque 
consumís, por ejemplo, más omega 6 y omega 9 que omega 3. Porque descansas mal. El 
descanso nocturno es un momento muy importante en la reparación, porque es un 
momento donde debe bajar el cortisol, que es catabolismo para el colágeno y de 
subir la hormona de crecimiento, por ejemplo. Entonces un paciente que no descansa 
correctamente es un paciente que no repara correctamente. 
Entonces por eso es tan importante y tan interesante que cuando nosotros miramos la 
estructura y queremos trabajar sobre aspectos de la estructura del tejido, tenemos que 
pensar qué paciente tenemos enfrente. ¿Es una lesión del supraespinoso de quién? De un 
paciente estresado que se alimenta mal, que no come proteínas, que duerme mal, 
estresado, digo, porque uno piensa estrés, se dice la parte emocional pero no estresado es 
cortisol alto también. El corticoide, como acabo de decirle, es catabólico, entonces no va a 
cicatrizar igual un paciente estresado que un paciente que se encuentra emocionalmente 
regulado de alguna manera. 
Entonces esto es para abrir un poco las concepciones, estamos hablando de ejercicios 
terapéuticos y ejercicios terapéuticos, es un entrenamiento funcional del sistema músculo 
esquelético, pero el sistema músculo esquelético no es el único que puede estar 
disfuncional. Podemos tener un sistema endócrino disfuncional, un sistema anímico 
disfuncional, un sistema neurovegetativo disfuncional, un sistema inmunitario disfuncional y 
16 
 
estar en un estado de hiperinflamación o de inflamación mínima persistente y todo eso 
hace a la recuperación de un paciente. 
Entonces, cuando nosotros escribimos un ejercicio y vemos que no termina de funcionar, 
miren a quién se lo están prescribiendo y corrijan otras causas, porque muchas veces la 
cuestión es ampliar y no mirar la hoja, sino mirar el árbol. Y como el ejemplo del terreno que 
siempre se da es: si nosotros tenemos un árbol que primero se enferman con una bacteria, 
después enferman con un hongo, después se enferma con un virus, despuésaparecen 
parásitos, en vez de estar tirándole anti-fúngicos, antibióticos, antivirales, recetario a las 
hojas que se van enfermando, mejoremos el terreno, el que está plantado ese árbol, porque 
probablemente nada de todo eso ocurriría si el árbol estuviese con un buen terreno. 
Este concepto del terreno nosotros queremos que crezca algo lo desmalezamos, lo 
fertilizamos y después ponemos las semillas. Entonces, si nosotros queremos que crezca 
tejido, como en el caso, porque estamos hablando ahora de regeneración tisular, si 
nosotros queremos que crezca tejido, que el supraespinoso genere colágeno, pensemos en 
qué terreno nos encontramos y cómo podemos mejorar ese terreno a través de medidas 
que parecen inespecíficas y que parece que no tienen nada que ver con la tendinopatía, 
pero que ustedes van a ver la repercusión que tiene al tenerlas en cuenta y corregirlas. Y 
que además son muy clínicas y que es muy interesante que tengamos esta apertura. 
Entonces el entorno celular condiciona de forma definitiva su funcionamiento, o sea, el 
funcionamiento celular, alteraciones bioquímicas, hormonales o neurales pueden generar 
disfunción y lesión. Esto es lo que conocemos como terapia de terreno biológico y que de 
alguna manera me parece interesante que empecemos a pensar. Decía un maestro: 
tratemos de hacer más tratamientos probióticos y menos antibiótico, así favorecer la 
fisiología y no tanto contrariar la fisiología. Muchas veces hacemos en contra de la fisiología 
en vez de tratar de favorecerla. El cuerpo tiene todo como para repararla y si no está 
pudiendo reparar, quizás necesita ayudas que no son ponerle un corticoide a una rodilla 
inflamada, que de hecho puede ser hasta contraproducente si lo hacemos muchas veces y 
lo sabemos. Obviamente yo no estoy en contra de los tratamientos supresivos porque 
pueden salvar una vida, un tratamiento supresivo correctamente implementado. Pero digo 
que tengamos una lectura más amplia y sepamos que, así como hay un momento para 
poner un corticoide dentro de una rodilla inflamada, hay un momento para dar Omega 3, 
para regularizar el sueño del paciente, para ver el grado de hidratación, para ver cómo viene 
su salud psico-emocional. 
Porque aunque no creamos y tenemos esta idea de la separación, esa rodilla está 
implantada en un paciente que su contexto puede condicionar que se recupere o no de ese 
problema articular. 
Entonces, en el punto cinco, en el dolor mecánico, los tratamientos regenerativos deberían 
ser parte del plan de rehabilitación. Sí, vuelvo a decir, no importa si uno está entrenado o no 
en las terapias regenerativas en sí, pero sí tener en cuenta que la cicatrización objetivo. Y si 
no quiero hacer una terapia intervencionista como el plasma rico en plaquetas o el ácido 
hialurónico, bueno, por lo menos tengan en cuenta la terapia de terreno, que es algo muy 
clínico que ustedes pueden implementar. Tengan en cuenta los suplementos y bueno, 
articularlos. Sin entrar en disquisiciones de cuánta evidencia científica tiene. ¿Por qué? no 
porque esté en contra de la evidencia científica, sino porque tenemos estos problemas de la 
evidencia científica donde de pronto comparan un suplemento contra un analgésico y dicen 
no sirve porque no calma el dolor de la misma manera. 
17 
 
Entonces, bueno, vayamos a veces también al razonamiento y al sentido común y 
tengamos en cuenta que la evidencia es una herramienta más para una decisión clínica, 
pero que la evidencia no es lo que termina haciendo que nosotros operemos de una u otra 
manera, sino que tiene que ser una herramienta más que nosotros articulemos, porque 
realmente, como muchas veces ocurre, la evidencia o no es conclusiva en un aspecto o no 
ha sido estudiado y no sabemos tampoco qué es lo que está pasando con eso. Entonces, 
bueno, ahí es donde el criterio clínico toma relevancia y donde nosotros podemos aplicar 
también nuestros criterios, que son válidos porque para algo estudiamos si somos 
profesionales universitarios. 
Por lo tanto, bueno, podemos utilizar desde sustancias como hemos hablado, ácido 
hialuronico, dextrosa, preparados biológicos como el plasma rico en plaquetas o las aspirar 
médula ósea, podemos utilizar células también. Más los cambios nutricionales, suplementos 
vitamínicos, minerales y algunos agentes físicos también tienen efectos cicatrizantes como 
el láser, la magnetoterapia y las ondas de choque que tienen cierto efecto bioestimulantes y 
que también son agentes físicos que favorecen la cicatrización. Es decir, hay un mundo de 
terapias que pueden favorecer la restitución del tejido y sepamos que ese es uno de los 
lugares donde podemos trabajar con la terapéutica. Si, los cambios estructurales del tejido. 
 
Intervalo entre el minuto 14.16 hasta el minuto xxx: 
Ahora sí, un último caso clínico, un paciente de 78 años le consulta por un cuadro de diez 
años de evolución caracterizado por dolor severo en la rodilla, al examen físico, usted 
constata limitación del rango articular y dolor a la movilización pasiva articular. Y trae placas 
(Rx) que muestran artrosis grado cuatro del compartimiento interno. Usted indica TENS, 
paracetamol, tramadol y acupuntura. 
Le pongo estos casos para que ustedes vayan viendo y piensen si son terapias o no 
analgésicas. Y bueno también para que vean que cuando nosotros hablamos de analgesia 
no solamente podemos articular fármacos, sino que hay estrategias que son analgésicas, 
que no son farmacológicas, como por ejemplo el TENS, como por ejemplo la acupuntura, 
que produce liberación de endorfinas, además de nuestros propios opioides endógenos 
también. Hay dos tipos de TENS uno que trabaja bloqueando las fibras A delta y C que 
pueden entrar en lo que se llama teoría de la compuerta, es decir, estimula las fibras a-beta 
que son más gruesas y produce un bloqueo de la entrada del dolor, que es lo mismo que 
hacemos nosotros cuando nos frotamos una zona que nos duele. O sea, activamos la vía 
táctil que de alguna manera activa las fibras a-beta y nos hace sentir que baja la intensidad 
del dolor. Hay un TENS, que es el de alta frecuencia que funciona por ese mecanismo de 
bloqueo de la compuerta. Y hay otro TENS que en realidad es una forma de setear el 
equipo que, desde baja frecuencia, que produce liberación de endorfinas o se trabaja por un 
mecanismo similar a la acupuntura. Eso se sabe porque parte del efecto se bloquea con 
naloxona, cuando un agente no farmacológico tiene un efecto analgésico que se bloquea 
con naloxona, sabemos que el mecanismo intrínseco, por lo menos parte de ese 
mecanismo, tiene que ver con la liberación de opioides endógenos. 
Entonces paracetamol, tramadol, acupuntura y TENS, son si en este caso medidas 
analgésicas. ¿Podemos decir que el TENS, el paracetamol, el tramadol y ,la acupuntura son 
medidas analgésicas? Sí, porque estos sí trabajan sobre la modulación del receptor para 
adelante. Esto sí trabaja sobre eventos posnociceptivos. 
Es decir, hasta ahora, cuando vimos cuestiones relacionadas con la carga, con la 
disfunción, con la sensibilización y con la lesión, estamos en eventos prenociceptivos.Y 
18 
 
ahora, de aquí en adelante estamos hablando sobre eventos posnociceptivos. Realmente 
acá si tiene efecto analgésico y recién acá llegamos a tratamientos que son analgésicos. 
El problema es que estos tratamientos analgésicos los comparemos con los tratamientos 
relacionados con la carga, la función, la sensibilización y la lesión, que son tratamientos que 
actúan en los eventos prenociceptivos. 
Todo esto que le estoy diciendo son conceptos originales del equipo de formación de 
investigación en dolor, y esto lo aclaro básicamente para que ustedes sepan de que esta 
estratificación de la fisiopatología, esta organización de la terapéutica es original y la estoy 
dando en este curso porque pienso que le doy un plus al curso para poder realmente 
organizarlos yayudarlos a que ustedes tengan una visión más amplia de cómo el ejercicio 
terapéutico se integra dentro de una serie de herramientas que son herramientas que 
trabajan sobre los aspectos prenociceptivos y no posnociceptivos, 
Entonces, en el dolor mecánico, los tratamientos analgésicos deberían ser parte del plan 
de rehabilitación, pero articulados con medidas de fondo. ¿Qué quiere decir? Que si yo voy 
a trabajar sobre el dolor, no hay problema, porque obviamente hay que hacer estrategias 
analgésicas, pero no hay que de hacerlas desvinculadas de estrategias que pueden sacar 
del riesgo al tejido o que pueden cicatrizar, o que puedan desensibilizarlo o pueden 
descargarlo o pueden refuncionalizarlo, porque eso es lo que va a hacer que el paciente 
pueda llegar a una recuperación completa y duradera. Si yo hago un tratamiento analgésico 
en un paciente que tiene una disfunción no tratada, que tiene sobrecargas mecánicas no 
tratadas, que tiene tejido sensibilizado, que tiene lesiones y solo hago una estrategia 
analgésica como única herramienta terapéutica, tengo grandes posibilidades que en el 
momento en que yo saque la analgesia del paciente, vuelva a la sintomatología. ¿Porque? 
Porque no estoy articulando nada para la causa del dolor. 
Por eso empecé, esta conferencia, dándoles la idea de que, por definición, un paciente 
tiene dolor, es un paciente que está en riesgo de lesión, que eso va a generar un fenómeno 
de sensibilización o está lesionado. Y si uno quiere ese riesgo de lesión y esa 
sensibilización reactiva y esas lesiones tienen que ver con aspectos que tienen en relación 
a cargas y a disfunción. Por lo tanto, fármacos, acupuntura, TENS, y en un ejemplo del 
TENS, pueden ser articulados como terapias para tratar el dolor y está perfecto articularlas, 
pero hay que hacerlo en conjunto, contextualizadas y para facilitar los tratamientos de 
fondo. 
Es decir, si yo tengo un paciente con dolor no le puedo hacer manual, no le puedo hacer 
ejercicios, no le voy a poder hacer ningún tratamiento local con ácido hialurónico en esa 
rodilla porque está muy dolorido, entonces yo le bajo el dolor, y está genial, porque estoy 
intentando poder articular las medidas de fondo. En ese caso, la estrategia analgésica está 
contextualizada, supeditada y relacionada para facilitar los tratamientos de fondo y hay que 
hacerlo. De hecho, así como yo les digo, no hagan solamente una estrategia analgésica 
como único tratamiento del dolor músculo esquelético, les digo si ustedes quieren que 
el paciente pueda hacer todo el otro, es necesario articular una estrategia analgésica. 
 
Intervalo entre el minuto 20.08 hasta el minuto 24.38: 
Entonces, cerrando un poco la idea, para que les quede visualmente, la propuesta 
fisiopatológica del equipo de formación e investigacióndel dolor en relación a la 
fisiopatología del dolor músculo esquelético, osteomioneuroarticular, implica trabajo sobre 
las cargas mecánicas. Como le decía desde una plantilla, un cambio de gesto o un cambio 
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de tensión, bajar de peso, el tipo de calzado, decirles sobre que superficies tienen que 
correr, que sean más blandas o sea más duras. Todos esos son cambios de carga 
dinámica, ¿cómo sentarse, cuánto tiempo sentarse, cada cuánto levantarse? Estrategias de 
cambios de cargas estáticas. 
Es fundamental el tratamiento de la disfunción, donde aparece el ejercicio específico con 
tratamiento sobre cada una de las capacidades motoras. Sabemos que la disfunción va a 
generar un riesgo de lesión y ese riesgo lesión va a generar como mecanismo productivo la 
sensibilización. Y tenemos terapias que pueden trabajar a nivel de la sensibilización y eso 
lleva a generar dolor. Y acá es interesante porque esta vía: una carga mecánica por un 
sistema disfuncional genera sensibilización y la sensibilización genera dolor, es nuestra 
propuesta de cuál es la causa del dolor mecánico inespecífico. 
¿Qué es el dolor mecánico inespecífico? Un dolor en el cual la imagen no muestra una 
lesión estructural o la lesión estructural que muestra no se correlaciona con la magnitud del 
dolor. En esos casos, el fenómeno de sensibilización podría ser la causa fundamental, y 
esta es nuestra propuesta, de lo que nosotros entendemos como dolor mecánico 
inespecífico. Son pacientes que se encuentran más sensibilizados que lesionados y por eso 
tienen imágenes negativas, pero tienen alodinia mecánica. Es decir, gestos motores 
normales, movimientos normales que no deberían causar dolor, que causan dolor. 
Ahora, si la disfunción persiste y la sobrecarga persiste, es muy lógico que en el momento 
se produzcan las lesiones. Por eso tenemos estas historias de los pacientes que tenían 
dolores, pero le sacaban imagen y no pasaba nada y en algún momento empiezan a tener 
un daño estructural. Ahora si tienen algo, ¡bueno, no!, en realidad siempre tuvieron algo. 
Pero si nosotros vamos a esperar a que se lesionen para poder decir que tienen algo y 
articular algún tipo de programa de tratamiento, siempre vamos a llegar tarde. 
Entonces, lo triste acá es que muchas veces estos pacientes que se encuentran 
sensibilizados, que son los pacientes que tienen la famosa lumbalgia mecánica 
inespecífica, los mandan con el FKT a que hagan fisio kinesioterapia pero sin un plan, sin 
un examen físico específico, sin un programa. Les dan analgésicos y el paciente, quizás, 
mejore por el analgésico, quizá mejor un poco porque le hicieron poco ultrasonido, le decían 
alguna cosa y anduvo más o menos, pero tiene recaídas. A cada rato esta, vuelve, las diez 
sesiones, le dan otras diez sesiones, vuelve ¿y qué va pasando con el tiempo? Un sistema 
disfuncional sobrecargado en un paciente que no ha sido bien tratado empieza a 
generar lesión. Entonces ahora sí es una tendinosis, ahora sí tiene una condromalacia, 
digo por decir cosas de pacientes más joven, ahora sí tiene una meniscopatía y entonces 
aparece la primera cirugía porque le sacan el menisco, después empieza, así, a hacer una 
artrosis y vamos hacia la lesión estructural grave. 
Cuando era un paciente que si le hubiésemos tomaba en estadios tempranos, en el 
momento en que estaba sensibilizado y disfuncional y hubiésemos hecho correcciones de 
carga, rehabilitación funcional, le hubiésemos hecho terapias desensibilizante y terapia 
analgésica. Vuelvo a decir, no descarto y pienso que es importante la terapia analgésica, no 
hubiese empezado a progresar sobre la lesión estructural. 
Por supuesto que la lesión estructural también produce dolor mecánico, que es lo que le 
llama el dolor mecánico específico a un dolor mecánico específico, le duele el hombro 
porque tiene una tendinopatía, pero muchas veces esos pacientes no tienen la tendinopatía, 
o el otro hombro tiene la tendinopatía y no le duele tanto. Entonces tampoco podemos hacer 
una correlación porque sabemos claramente que no hay una buena correlación entre la 
lesión estructural y clínica. Y si tiene tendinopatía tiene una disfunción, porque nada se 
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rompe en un sistema que funciona muy bien. Si el hombro le funciona muy bien porque 
se rompió supraespinoso. 
Con lo cual, sea un dolor mecánico inespecífico y tenga imágenes negativas, o sea, un 
dolor específico, mecánico específico y tenga una lesión estructural, el ejercicio es algo que 
vemos articular en ambos casos, porque como verán, la disfunción es la madre de la 
sensibilización y de la lesión. Y la sensibilización y la lesión son los padres del dolor 
mecánico. 
 
Intervalo entre el minuto 24.39 hasta el minuto 27.26: 
Entonces, como cierre de este módulo quiero que se lleven la idea de que sí hacemos 
siempre el dibujito del iceberg, la punta del iceberg, pero cuando hablan de dolor hablan 
que la punta del iceberg del dolor crónico y abajo estaban todos los problemas emocionales, 
etcétera y no se dan cuenta de que realidad en la punta del iceberg está el dolor y abajo 
están todos los aspectosde lesión tisular, sensibilización, disfunción y cargas mecánicas 
que son las que están causando el dolor. 
Entonces, en el dolor mecánico existen varios eventos fisiopatológicos que son previos a la 
activación nociceptiva. Y su abordaje representa el tratamiento de fondo. Si ustedes 
quieren hacer tratamiento de fondo, sepan que los ejercicios son una de las estrategias,pero 
la modificación de cargas es otra, la de sensibilizaciónes otra y las terapéuticas que trabajan 
sobre los tejidos, la terapia regenerativa, como les decía tanto en terreno como terapia 
específica. Terreno serían las medidas inespecíficas para mejorar la cicatrización y la 
específica sería ir al tejido específico que tiene un problema con una aguja o con un 
suplemento especifico, porque si yo doy sulfato de glucosamina estoy en un target de 
cartílago, si doy colágeno hidrolizado quizás esté en un target más de ligamento o de 
tendón. Si doy complejo B estoy más en un target neural. Es decir, uno tiene suplementos 
específicos, pero sepan que hay medidas específicas y medidas inespecíficas que trabajan 
sobre la cicatrización. Y que la recuperación estructural tiene que hacer un objetivo 
nuestro, que esa recuperación estructural depende de la corrección, de la disfunción y de la 
carga, porque son la causa de la lesión estructural, pero que a su vez podemos trabajar 
sobre ese punto también con buenos resultados y con evidencia científica que cada vez, me 
parece, está favoreciendo más la utilización, la implementación de este tipo de herramientas 
que en algún momento parecían como que estaban más desvinculada del trabajos 
científicos y que en este momento, si uno se pone en una base de datos y carga términos 
como proloterapia o dextrosa hipertónica o plasma rico en plaquetas, empieza a notar cada 
vez más trabajos y esto es muy interesante porque se abre un mundo nuevo en la 
terapéutica. 
El tratamiento sintomático debe ser articulado en conjunto y para facilitar el tratamiento 
de fondo, y esto me parece que es fundamental, no nos sintamos que hacemos un 
tratamiento cuando vamos solo una clásico, y digo solo una clásico porque como verán, no 
me parece que la herramienta analgésica no sea importante, pero me parece que el 
problema acá es intentar solo con la analgesia recuperar un paciente que como verán 
puede tener varios problemas que si los abordamos de forma conjunta seguramente vamos 
a obtener mejores resultados terapéuticos.