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Dermatología para el médico clínico
Desgrabación Módulo 1: “Fotoprotección”
Hola. ¿Qué tal?
Yo soy la doctora Luciana Tirelli.
Soy dermatóloga del Hospital Alemán de Buenos Aires, Argentina.
En el día de hoy, les voy a hablar acerca de medidas de fotoprotección y vamos a hablar
acerca de algo que se escucha mucho en el consultorio.
Como dije recién, en cuanto a fotoprotección, se habla de medidas de fotoprotección y que
ésto implica un conjunto de medidas, conductas, actitudes, que tienen como finalidad
reducir el daño cutáneo secundario a la exposición ultravioleta.
Entonces, como concepto fotoprotección va mucho más allá del uso de protector solar
propiamente dicho.
Entonces, el ser humano se encuentra naturalmente diseñado para compensar la
exposición a los rayos ultravioletas. La presencia del pelo, el pigmento del pelo, la presencia
de las uñas; las uñas a su vez en la matriz uñal, tienen melanocitos, las células productoras
de pigmento y el color de la piel. Todas esas son barreras naturales para defendernos
contra la agresión de los rayos ultravioletas.
Entonces, en este esquema vemos que el sol es la principal fuente emisora de radiación
ultravioleta. Hay distintos tipos de rayos UV: A, B y C, como vemos en el esquema. Los de
tipo C quedan retenidos a nivel de la capa de ozono, mientras que los de tipo A y B llegan,
como bien se puede ver, a la superficie terrestre.
Y esto es importante saberlo, porque el alcance de estos tipos de rayos se da los 365 días
del año. La llegada de esta radiación es permanente. Obviamente según la latitud y según
la estación del año va a variar, va a variar este alcance, la magnitud, pero se encuentra
presente permanentemente. Así que en cuanto, más adelante lo vamos a ver, pero en
cuanto a las recomendaciones, el uso de estas medidas de fotoprotección tiene que ser
permanente.
Entonces, como decíamos, hay múltiples tipos de rayos ultravioletas. También la luz visible,
como vemos en el esquema, va a jugar un rol, no vamos a ahondar tanto, pero la luz visible
o la luz azul, que se habla mucho en cuanto al uso de dispositivos móviles, puede causar
cierto daño, pero nos vamos a concentrar en los rayos ultravioletas.
Paradójicamente, nosotros los dermatólogos hacemos uso también de este tipo de radiación
para un montón de patologías. Utilizamos tanto UVB como UVA. Los UVA, como pueden ver
en este diagrama, tienen mayor longitud de onda, lo cual va a hacer que penetren más
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profundamente a nivel de la piel, mientras que los UVB tienen una menor longitud de onda,
por lo cual el daño o su efecto va a ser en la capa más superficial de la piel.
Lo podemos visualizar en este diagrama. Los UVA, como decía recién, penetran hasta la
dermis, mientras que los UVB quedan absorbidos a nivel de la epidermis, que es la capa
más externa con la que contamos. Esto es un aspecto importante, como les mencionaba
recién, en cuanto a las terapéuticas. Por ejemplo, hay tratamientos con UVA, que los
utilizamos para patologías que comprometen la dermis, mayoritariamente, como por
ejemplo la esclerodermia cutánea. Mientras que los UVB los utilizamos para patologías
propiamente epidérmicas, como la dermatitis atópica, la psoriasis, entre otras.
Entonces: ¿Debemos tomar medidas de fotoprotección? ¿Es importante que lo hagamos?
¿Resulta paradójico que digamos protegernos contra esta radiación y después la utilizamos
en medicina? La respuesta es sí, porque ese empleo terapéutico es un empleo controlado,
bajo condiciones determinadas, por un tiempo limitado. Si, la realidad es que debemos
tomar medidas de fotoprotección.
¿Por qué? Porque la exposición a esta radiación tiene consecuencias tanto agudas como
crónicas. Ahora vamos a pasar a detallar algunas de ellas.
Las agudas, como todos sabemos, todos hemos visto quemaduras solares, incluso en
algunas ocasiones la hemos padecido nosotros mismos. Ese es el daño agudo. Esta es la
primera aproximación al daño por radiación UV. Las ampollas, como se pueden ver en la
primera fotografía, el eritema, esa coloración rojiza. Después el destechamiento de esas
ampollas, como se puede ver en la fotografía del medio y ese recambio de la piel. Esas
quemaduras terminan sanando a la larga, pero a un precio que lo vamos a ver muy diferido.
Y como vamos a mencionar a lo largo de la presentación, el daño solar es acumulativo. La
piel termina sanando, pero a un costo que lo vamos a ver muchos años después.
Como mencionaba recién, la luz visible, la luz azul, también tiene su costo y produce lo que
podemos apreciar en estas fotografías como melasma, pigmentación de la piel. No tiene
más que una importancia desde el punto de vista estético, pero no deja de ser una
consecuencia. También habla de una exposición a luz visible.
Por supuesto todo lo que es la patología tumoral. En las primeras dos fotografías de la
izquierda se pueden observar ejemplos de carcinoma basocelulares. Y la fotografía de la
derecha es el clásico espinocelular de la oreja, con ese aspecto crateriforme. Sin dudas,
consecuencias a largo plazo de la exposición ultravioleta crónica.
Y por supuesto, el temido melanoma. Si bien el melanoma tiene distintos tipos clínicos,
distintas formas de presentación, también con distintas influencias por parte de la genética
de cada paciente propiamente dicho, la radiación ultravioleta no deja de ser un disparador,
un acelerador más a la hora del desarrollo de este tipo de tumor.
Por otro lado, también con una cirugía estética, pero que habla de daño solar: el
fotoenvejecimiento. En la foto de la izquierda superior podemos ver una paciente con el
cuadro que se llama tanorexia, una adicción al bronceado, a la exposición solar, pero más
que nada al bronceado. En la foto de la izquierda, debajo, se pueden observar léntigos
solares en la mano izquierda de la paciente. Esto es un clásico, al igual que la fotografía de
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la derecha, que es un chofer de larga distancia. Esto es un clásico de conductores de
vehículos, que por supuesto con volante del lado izquierdo, pero del lado expuesto, un
mayor fotodaño. La foto de la derecha es realmente impresionante. Y la foto del medio
habla de el típico empedrado del fotodaño de la nuca, que suele ser una zona bastante
neglecta a la hora de utilizar protector solar. Orejas, nuca, dorso de manos, como veíamos
en la fotografía que recién mencionamos. Huecos poplíteos y empeines, son zonas que, a la
hora de aconsejar al paciente, hay que mencionarlas puntualmente porque son zonas
olvidadas.
Entonces un clásico: "Yo no me expongo al sol".
Puede haber distintas formas de exposición. Estoy segura que si nos tomamos unos
minutos en la consulta, para interrogar a los pacientes, si están expuestos al sol. Hay otras
fuentes emisoras además del sol, los dispositivos para hacer manicuría semipermanente; si
bien hay algunos que son de tipo led, hay otros que son UV. Así que habría que interrogar
por ese hábito. Las camas solares, nuestro enemigo también, desde ya son una fuente de
exposición, una sesión de cama solar, que en realidad estos dispositivos emiten UVA, que
como dijimos recién, penetran más profundamente en piel, llegan hasta la dermis. Estos
dispositivos se los comenzó a usar porque broncean directamente. Uno no pasa por el
estadío de ponerse colorado ante las primeras sesiones. Broncean. El tema es que una
sesión de cama solar equivale a un día de exposición en la playa.
La imagen de la derecha es, lo que también les mencioné, el dispositivo de UVB de
fototerapia que utilizamos como tratamiento para múltiples patologías. Y en la parte inferior
podemos ver el equipo de esterilización, que se utiliza en medicina, en odontología, en
quirófano, para esterilizar utensilios que uno vuelve a reutilizar para la práctica diaria,
también emite UVB y UVA. Y las incubadoras de las salas de neonatología.
Así que hay múltiples fuentes de emisión más allá del sol.
Y uno no tiene que estar en la playa propiamente dicho para estar expuestos. Como decía
anteriormente, un clásico desde el inicio de la pandemia del2020, también en el consultorio
es: "Yo no salgo de mi casa", "Yo trabajo desde mi casa y no salgo, menos voy a la playa".
Bueno, pero ¿trabajas con computadora? "Sí". Y en la sala donde trabajas ¿tenes un
ventanal? "Si". Eso implica estar expuesto de todas formas. Así que un doble motivo para
recomendar el uso de fotoprotección de forma diaria.
En esta diapositiva lo que podemos observar es actividades al aire libre, en distintos
escenarios: en la montaña, haciendo ski. Esto es un clásico de la temporada de ski, las
personas que vienen bronceadas fuera de la protección ocular, la periferia del rostro. Ese es
un clásico. Y uno está muy expuesto por la altura, doblemente expuesto. Por la altura,
porque por cada 300 metros por sobre la superficie del mar se reflejan el 5% de los rayos
ultravioletas. Así que cuanto más alto, más expuestos. Y por la nieve, que es una superficie
reflectante, lo mismo que el agua, como podemos ver en la superficie de la derecha, actúa
como un espejo. Y después obviamente la vida al aire libre, los deportes al aire libre y la
situación de playa, que es la más convencional, por así decirlo.
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Entonces, este concepto que ya lo mencionamos, es básico. Es extremadamente
importante recordar y hacerles saber a los pacientes que el daño solar es acumulativo, más
allá de las quemaduras solares agudas, como vimos al comienzo: eso conlleva un costo a
largo plazo.
Entonces, otro gran mito: "Me expongo para tener un tono saludable y sintetizar vitamina D".
Este es un gran mito. Primero porque no existe el concepto de bronceado saludable. Estar
bronceado implica que la piel tuvo que hacer un esfuerzo por protegerse y una noxa. Y
habla de daño de material genético. Quiere decir que en la piel hay células dañadas, e
indica por supuesto, que la persona no tomó las medidas suficientes o correctas a la hora
de protegerse.
La vitamina D se vio que no depende exclusivamente de la exposición solar, que aparte es
mínima. Implica exponerse 15 minutos fuera de la hora pico, en cuanto a una superficie
equivalente al dorso de las manos tres veces a la semana. Más allá de esto, que es mínimo,
la síntesis de vitamina D está principalmente regulada por cuestiones genéticas, por
cuestiones individuales de cada persona, más allá de la exposición solar.
Entonces, este es el gran quid de la clase. ¿Cómo hacer para protegerse?
Y como expuse en la primera diapositiva, las medidas de fotoprotección, más allá del uso de
protector solar, implican un conjunto de hábitos, conductas, actitudes frente a la exposición
solar.
Entonces, evitar el horario pico. Esto obviamente varía según la latitud que nos
encontremos y según la estación del año. Actualmente en Argentina hablamos de 10 a 16
horas en pleno verano. Ese sería el horario que uno debería evitar, que es el horario de
mayor radiación.
Obviamente el uso de protector solar. Como concepto, el protector solar tiene que reunir
una serie de características para ser de ayuda. Todos están discriminados en cuanto a un
número, en cuanto a un factor, y lo que recomendamos los dermatólogos es que sean factor
50, tener muy muy mínimo 30. Pero yo personalmente recomiendo 50. ¿Por qué? Porque el
protector solar se termina degradando, no alcanza con aplicarlo una sola vez; hay que
reaplicarlo cada dos, tres horas o según el contexto en el que nos encontremos. No son
resistentes al agua. O sea, si la persona está transpirando o si está realizando alguna
actividad acuática, esta reaplicación debería ser muchísimo más frecuente. Y tiene que ser
aplicado en todas aquellas zonas que estén expuestas.
A su vez también es fundamental tomar medidas físicas, de barrera. Obviamente hablar de
unidades de barrera habla como de una cuestión impenetrable, y no es así. No son una
muralla, pero suman a la hora de repeler esta exposición. Y con esto nos referimos al
sombrero de ala ancha, idealmente, cuanto más ancha mejor, desde ya. Al empleo de ropa
oscura. Cuanto más vestido mejor. Y el empleo de anteojos con protección, también a nivel
de la lente.
Y como decíamos antes, las conductas. Obviamente, buscar zonas de sombra o el empleo
de sombrillas, como podemos ver en la fotografía de la izquierda; y por supuesto evitar los
dispositivos emisores de radiación ultravioleta.
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Entonces, como decíamos recién, cuanto mayor es el factor del protector solar, en la
pantalla, el numerito que nos marca el envase, mayor va a ser la protección. Tenemos que
comprar productos que sean de amplio espectro, es decir que protejan contra UVA como
UVB, como vimos en las primeras diapositivas. Esto habla de amplio espectro y lo ideal es
buscar productos que sean de alta protección UVA, que eso tiene que estar rotulado en la
etiqueta.
También como decíamos recién, los protectores solares están probados en los estudios,
previo al lanzamiento del producto, están probados en piletas con agua quieta, neutra y la
persona estática, sin movimiento. Entonces eso no es la vida real. Sabemos que no es una
situación de playa, de veraneo real. Por lo cual, reitero, no son resistentes al agua. Esto
obliga a que haya que reaplicar producto. La aplicación del producto tiene que hacerse
sobre la piel seca y a la sombra. Es decir, estoy en la playa, me meto al mar, me zambullo
un rato, salgo, me pongo a la sombra, me seco y tengo que reaplicar el producto en todas
las zonas expuestas nuevamente, sabiendo que el comienzo de acción del protector solar
tarda 15 a 20 minutos aproximadamente. Así que también contar con ese periodo de
latencia, hasta que comienza a activarse.
El protector ideal, hoy por hoy contamos con algunos productos de algunas marcas que
presentan productos eco-friendly, que no dañan los corales; esto también está determinado
en las etiquetas, con el logo que encontramos en la parte inferior. Las agencias regulatorias
exigen que los distintos laboratorios especifiquen esta característica. Y también hoy por hoy
son cuestiones que los pacientes preguntan en el consultorio, por estas características. Y
hay también de algunos laboratorios, productos reciclables, es decir envases reciclables,
mejor dicho, utilizando envases de cartón.
Bien, en cuanto a las medidas físicas que recién mencionaba, es un aspecto fundamental
de las medidas de protección, obviamente, cuanto más cubierta esté la superficie cutánea
mejor. Cuanto más ropa usemos, mucho mejor. Cuanto más gruesa sea la tela, mejor. Y
más va a ayudar a la fotoprotección cuanto más oscuro sea el color de la prenda.
Obviamente va a dar más calor, pero repele muchísimo más. Equivale, por ejemplo, una
remera de color negro equivale a una protección 34 que podría proveer un protector solar,
mientras que una remera lisa blanca equivale a una protección de 12.
Hoy por hoy, por suerte, contamos con prendas que incluyen protector solar. Hay algunas
marcas internacionales de ropa, de outdoor, que presentan estas prendas y son muy buen
recurso para los niños. Eso sí lo recomiendo muchísimo. Debajo de estas prendas no hace
falta colocar protector solar, al igual que debajo del traje de neopreno no hace falta aplicar
protector solar y ya implica un área grande, brazos y tronco, que ya estaríamos ahorrando
producto, lo podríamos destinar para las piernas, pies, rostro, desde ya.
Como podemos apreciar en una de las fotografías, el sombrero de ala ancha, como
decimos ala ancha para contar con un mayor radio de sombra que cubra orejas, nuca y
parte del escote. Cuanto más ancha el ala, mejor. Lo que se recomienda es que sea
estimativo como el largo de nuestros dedos: 7 a 8 centímetros aproximadamente. Y
obviamente, en realidad, si es de un color oscuro mejor, también. Y los anteojos deben ser
con filtro. Hay varias marcas que cuentan con este filtro, para proteger a los melanocitos
que tenemos a nivel de la retina.
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Una pregunta muy habitual en el consultorio es: "Bueno, me desestiman la exposición solar,
pero ¿me recomiendan el autobronceado?, ya sea con productos de perfumería o de
autobronceado artificial con aerógrafo”. Y la respuesta, obviamente,antes que la exposición
solar es "Si". No deja de ser una forma de interpretar al bronceado como algo estético,
como algo saludable, como algo lindo. Pero, obviamente es preferible esto antes que cama
solar o una exposición solar excesiva.
En cuanto al daño agudo con las quemaduras solares, que esto tenemos mucho en las
demandas espontáneas. En época de verano es un clásico, que llegan los pacientes
ampollados, desesperados, que no pueden dormir: ¿qué hacen con sus quemaduras
solares?. Punto uno, ese paciente no se puede exponer más; así que indicar resguardo de
ahí en más. Tomar baños o duchas con agua tibia a fría. Esto a repetición, dos o tres veces
al día; eso va a aliviar. Apenas seco, salido de la ducha, la aplicación de buenas cremas
humectantes. Nosotros los dermatólogos contamos con un arsenal de estas cremas, que los
usamos para múltiples patologías. Son cremas hidratantes, que contienen ceramidas, ácido
hialurónico y demás, con nulo contenido de perfumes. Tienen que ser emolientes
dermatológicamente aprobados. Y como tratamiento médico, puntualmente dicho, el uso de
crema con corticoides, hidrocortisona por ejemplo, para uso puntual; obviamente uno no lo
va a aplicar en grandes superficies cutáneas, porque no sería correcto, porque tiene
absorción sistémica. Es para uso en zonas puntuales, para el área más comprometida, por
cortos períodos de tiempo, no más de dos semanas.
El uso de antiinflamatorios, como toma de ibuprofeno, desde ya. Y lo que solemos hacer
también es, recomendar la combinación de un antihistamínico con algún corticoide. Eso
potencia, sin dudas, el efecto antiinflamatorio del corticoides propiamente dicho, por
períodos acotados de no más de diez días. La hidratación desde ya y no destechar las
ampollas. El techo de la ampolla no deja de ser una protección para la base, de la zona que
se va a regenerar. Así que la ampolla... no destecharla intencionalmente. Eventualmente se
va a terminar drenando, por presión o por la misma evolución de la quemadura, pero no
destecharla intencionalmente, porque puede darse una infección por la hiper-higienización
de dicha área.
En cuanto a los niños, que son un tema aparte. No recomendamos la exposición solar
directa de los niños. Tratar de evitarla lo máximo posible. Y lo que sí estimulamos para los
padres es el uso de medidas físicas. El uso de ropa y gorro. Eso si no lo negociamos. Tiene
que ser algo muy recomendado por parte del personal de salud a los padres. Y en cuanto al
uso de fotoprotección, de protector solar puntualmente, lo que recomendamos es el empleo
de dicho productos a partir de los seis meses ¿Por qué? por un tema de superficie corporal.
Y desde ya que el empleo en esa edad tiene que ser protector pediátrico. Los protectores
pediátricos cuentan con una mayor concentración de filtros físicos, en óxido de zinc y
dióxido de titanio, son los filtros físicos con los que cuentan estos productos. Son poco
irritantes, muy humectantes y se absorben poco, es decir, por esta cuestión de superficie
corporal, causan poca toxicidad, más sabiendo que tenemos que ir reaplicando. Se
absorben poco, por eso para los adultos en realidad son bastante desagradables estos
productos, porque dejan una película blanquecina, que es el filtro físico propiamente dicho.
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No nos olvidemos de la prevención secundaria. Me canso en el consultorio de atender
pacientes que ya tuvieron episodios de casos basocelulares, espinocelulares. Quizás
aquellos pacientes que tuvieron melanoma, tengan algo más de conciencia. Pero, a pesar
de haber tenido un evento tumoral, estos pacientes no se cuidan y es importante continuar
con el empleo de medidas de fotoprotección. No tienen idea que lo tienen que hacer
siquiera. Así que hacemos mucho hincapié también en esta población. Me parece algo
importante, y sé que es complicado, pero en cada consulta médica uno debería reforzar
este concepto.
Eso es todo.
Muchísimas gracias y cualquier cosa les dejo mi contacto.
Saludos.
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