Importancia médico nutricional pdf

Vista previa del material en texto

Bioquímica metabólica
Unidad 4
I
Importancia médico nutricional
Importancia médico-nutricional U4
Importancia médico- nutricional
Universidad Abierta y a Distancia de México | DCSBA 2
Figura de personal de salud
Importancia médico-nutricional U4
Índice Presentación ........................................................................................................... 4 Competencia específica .......................................................................................... 5 Logros ..................................................................................................................... 5 4. Importancia médico nutricional ............................................................................ 6 4.1 Alteraciones y condiciones clínicas derivadas del incremento o deficiencia de distintos nutrientes .................................................................................................. 6 4.1.1 Diabetes ....................................................................................................... 14 4.1.2 Hipertrigliceridemia ....................................................................................... 25 4.1.3 Hipercolesterolemia ...................................................................................... 27 4.1.4 Desnutrición ................................................................................................. 30 4.1.5 Obesidad ...................................................................................................... 38 Cierre de unidad .................................................................................................... 45 Para saber más ..................................................................................................... 46 Actividades ............................................................................................................ 47 Fuentes de consulta .............................................................................................. 48
Universidad Abierta y a Distancia de México | DCSBA 3
Importancia médico-nutricional U4
Presentación
En esta cuarta unidad de bioquímica metabólica, revisarás la importancia de los nutrientes en el organismo, conocerás las alteraciones y condiciones clínicas que se derivan tanto del déficit como del exceso del consumo de estos.
Así mismo, conocerás la importancia médico nutricional en el tratamiento de estas alteraciones.
Esta unidad es parte fundamental de tu formación y está organizada de la siguiente manera:
Figura 1. Organización de la Unidad 4
4.1 Alteraciones y condiciones clínicas derivadas del incremento o deficiencia de distintos nutrientes.
Universidad Abierta y a Distancia de México | DCSBA 4
4.1.1 Diabetes 4.1.2 Hipertrigliceridemia 4.1.3 Hipercolesterolemia 4.1.4 Desnutrición 4.1.5 Obesidad
Importancia médico-nutricional U4
Competencia específica
Destaca la importancia médico-nutricional relacionando las alteraciones y condiciones clínicas con el déficit o exceso de nutrientes.
Logros
Reconoce la importancia de conocer la relación de los nutrientes y algunas alteraciones y condiciones clínicas.
Identifica las principales alteraciones y condiciones clínicas relacionadas con el exceso de nutrientes.
Analiza la relación de las condiciones clínicas con el déficit de los distintos nutrientes.
Universidad Abierta y a Distancia de México | DCSBA 5
Importancia médico-nutricional U4
4. Importancia médico nutricional
La participación del nutriólogo en el tratamiento de diversas alteraciones clínicas ha aumentado en los últimos años debido a la importancia que éste tiene.
Un tratamiento médico sin el acompañamiento terapéutico nutricional, tiene menos éxito que el que se acompaña de uno. En especial, aquellas patologías relacionadas con el metabolismo y el incremento o disminución de necesidades energéticas, cambios de conducta alimentaria o problemas de ingesta.
La participación del nutriólogo, como parte fundamental del equipo multidisciplinario, debe ser reconocida y para ello, el nutriólogo debe aprender las bases del metabolismo para participan activamente en ello.
La terapia médico nutricional, se basa en un proceso que consiste en la valoración nutricional, evaluación, diagnóstico y seguimiento.
4.1 Alteraciones y condiciones clínicas derivadas del incremento o deficiencia de distintos nutrientes
La nutrición es un proceso involuntario que consiste en absorber y metabolizar todos los nutrientes en la célula.
La actividad celular se ve influenciada por factores extrínsecos e intrínsecos; dentro de los factores extrínsecos se consideran a todos aquellos que provienen del exterior como: ambiente, alimentación, calidad de vida, tipo de trabajo, sedentarismo, etc. Los factores intrínsecos, se refieren a todos aquellos que se generan dentro del cuerpo como: fallo en la producción de alguna hormona o enzima, malformaciones congénitas, extirpación de algún órgano participante en el metabolismo, etc.
La alimentación, por su parte, es un proceso voluntario, ya que los seres humanos pueden elegir qué productos consumir y cuáles no, aunque también se deben considerar factores socioeconómicos que afectan directamente en la calidad y cantidad de la dieta.
La alimentación es, sin duda parte esencial de la vida y hay que integrar el concepto desde una escala biopsicosocial. Una dieta correcta, debe cumplir seis características: debe ser completa, suficiente, adecuada, inocua, variada y equilibrada.
• Completa se refiere a que la dieta contenga todos los nutrimentos (macro y micro).
• Suficiente: Debe ser de acuerdo a las necesidades de todos los nutrimentos (porcentajes que se manejan de manera general y específica para cada tratamiento).
Universidad Abierta y a Distancia de México | DCSBA 6
Importancia médico-nutricional U4
• Adecuada: Que se adapte a los gustos y a la cultura de cada persona (por eso es importante individualizar los tratamientos).
• Inocua: Que los alimentos que se consumen no contengan ningún elemento patógeno o toxinas que puedan causar algún daño al organismo.
• Variada: Que se incluyan alimentos de todos los grupos del plato del bien comer.
• Equilibrada: Se refiere a que los nutrimentos (carbohidratos, lípidos y proteínas) estén en la dieta en las proporciones adecuadas entre sí.
Cuando una dieta no es correcta se presentan alteraciones y condiciones clínicas ya sea por exceso o deficiencia, como se puede apreciar en la figura 2.
Figura 2. Alteraciones clínicas
Universidad Abierta y a Distancia de México | DCSBA 7
Por exceso: diabetes, obesidad, dislipidemia
Son variaciones del estado de salud que se manifiestan por un conjunto de signos y síntomas que se manifiestan en el organismo
Alteraciones o condiciones clinicas
Por deficiencia: desnutrición (marasmo y kwashiorkor)
Importancia médico-nutricional U4
Los alimentos, están conformados por nutrimentos, los cuales se dividen a su vez en macro y micronutrimentos.
Los macronutrimentos son tres: carbohidratos o hidratos de carbono, lípidos y proteínas. Los micronutrimentos se dividen en: nutrimentos inorgánicos y vitaminas.
Los macronutrimentos son moléculas que aportan energía y su peso molecular es mayor que la de los micronutrimentos, su composición es variada y esto determina en gran medida sus propiedades y funciones dentro del organismo.
Los hidratos de carbono o carbohidratos, son la principal fuente de energía aportando 4 kcal por gramo. Su función principal es la de proveer energía al organismo, por lo que, parte principal en la dieta de los seres humanos desde la antigüedad; corresponde entre el 55 al 60% de una dieta mexicana correcta.
Los hidratos de carbono se clasifican según su estructura y número de carbonos en: monosacáridos, disacáridos, oligosacáridos y polisacáridos. Y de acuerdo a su absorción en el organismo se clasifican en simples y complejos.
Los monosacáridos son las moléculas de hidratos de carbono en su forma más simple, figuran entre ellos: la glucosa, la fructosa y la galactosa que se pueden apreciar en las siguientesimágenes; así como los disacáridos que son moléculas formadas por 2 monosacáridos, entre ellos destacan: maltosa (glucosa+glucosa), sacarosa (glucosa+fructosa) y lactosa (galactosa+glucosa).
Figura 3. Glucosa
Figura 4. Rafinosa
Universidad Abierta y a Distancia de México | DCSBA 8
Figura 5. Disacáridos
Importancia médico-nutricional U4
Están también los oligosacáridos, formados por 3 monosacáridos como la rafinosa, estaquiosa o verbascosa. Y por último, se encuentran los polisacáridos que son moléculas de más de 10 unidades de monosacáridos. Ejemplo de ellos son el almidón y el glucógeno que son polímeros de glucosa y cumplen una función de reserva energética, además se encuentran la celulosa, la hemicelulosa, pectinas y la inulina (polímero de fructosa) los cuales no son digeridos por las enzimas del organismo humano, sin embargo, son importantes ya que funcionan como fibra dietaria y son utilizados ampliamente en la industria alimentaria como espesantes de los productos.
De acuerdo a su absorción los hidratos de carbono también se dividen en dos categorías: simples y complejos.
Los hidratos de carbono simples son aquellos que por su estructura no necesitan de una digestión extensa para ingresar al torrente sanguíneo.
Entre ellos se encuentra la glucosa, fructosa, sacarosa, y lactosa.
Por sus estructuras de una o dos moléculas, el tiempo que tardan para absorberse en el organismo es inmediatamente a la ingestión.
Se caracterizan además por ser hidratos de carbono libres de fibra. El azúcar de mesa es un ejemplo de hidrato de carbono simple.
Por su parte, los hidratos de carbono complejos se caracterizan por contener fibra, ésta y su estructura hacen que su digestión sea lenta ya que debe de hidrolizarse a moléculas más pequeñas (glucosa) para su absorción hacia el torrente sanguíneo y a la célula. Ya que la molécula que participa en las rutas metabólicas de los hidratos de carbono es la glucosa.
Figura 7. Azúcar refinada
Universidad Abierta y a Distancia de México | DCSBA 9
Figura 6. Molécula de celulosa
Importancia médico-nutricional U4
Otro de los macronutrimentos son las proteínas, las cuales son cadenas de aminoácidos unidos entre sí mediante enlaces peptídicos. Al igual que los hidratos de carbono, este grupo se nombran de acuerdo a su tamaño. Los péptidos son las estructuras más pequeñas, le siguen dipéptidos, oligopéptidos y proteínas, que son las más largas.
Las proteínas son macromoléculas compuestas por carbono, hidrógeno, oxígeno y nitrógeno, éste último elemento es el que le confiere las propiedades características a este grupo. Los aminoácidos, se componen de un grupo amino.
Las funciones de las proteínas son diversas, contrario a lo que se piensa erróneamente que es solamente estructural.
Además de ésta, tienen diversas funciones vitales como:
• Catalíticas: participan como enzimas en diferentes reacciones vitales en el organismo.
• Reguladoras: ejemplo de esta función son las hormonas como la insulina, y los neurotransmisores como la dopamina.
• Transportadoras: como la hemoglobina, albúmina, lipoproteínas (HDL, LDL, VLDL).
• Defensivas: inmunoglobulinas y factores de coagulación.
• Reserva: mioglobina y ferritina.
• Energéticas: cada gramo de proteína aporta 4 kcal.
• Plásticas o estructurales: como la queratina de las uñas y cabello y el colágeno de la piel.
Los aminoácidos se dividen en esenciales, semi esenciales y no esenciales. Los esenciales son: valina, leucina, isoleucina, treonina, lisina, metionina, fenilalanina y triptófano.
Los segundos, los no esenciales se refieren a los aminoácidos que el cuerpo sí puede producir y no necesariamente deben de provenir de la alimentación.
Universidad Abierta y a Distancia de México | DCSBA 10
Figura 8. Pan integral
Importancia médico-nutricional U4
Y por último los semi esenciales son aminoácidos que en determinadas situaciones fisiológicas se requieren en mayor cantidad a lo que el cuerpo puede producir, como en el caso de la histidina, arginina, cisteína y tirosina.
Una dieta correcta debe aportar 1 gramo por kilogramo de peso actual de proteína, o bien un porcentaje que fluctúa entre el 10 y 15% del valor calórico total.
Además de los hidratos de carbono y proteínas, los lípidos también son macronutrientes con características específicas y diferentes a los primeros dos.
Como característica principal es el aporte de energía, que a diferencia de las proteínas e hidratos de carbono, aportan 9 kcal por gramo.
Los lípidos son sustancias compuestas por carbono, hidrógeno y oxígeno. Tienen características químicas especiales: son insolubles en agua y son solubles en solventes orgánicos. Además, su densidad es menor que la del agua.
Esto es importante ya que con estas características se explica lo que sucede en el organismo con ellos.
• Los lípidos necesitan sistemas de transporte especializados en el organismo, llamados lipoproteínas. Sin estas moléculas, los lípidos no podrían distribuirse en el cuerpo.
• Dentro de las lipoproteínas se encuentran: VLDL (Very Low Density Lipoprotein), LDL (Low Density Lipoprotein), HDL (High Density Lipoprotein).
Los lípidos comúnmente son denominados grasas y representan un 30% de una dieta correcta. Aunque regularmente se le ha dado mala fama a este macronutrimento,
Universidad Abierta y a Distancia de México | DCSBA 11
Figura 9. Aminoácidos
Importancia médico-nutricional U4
relacionando su consumo con enfermedades como la diabetes, obesidad y sobrepeso, etc; no es del todo cierto, ya que restringir los lípidos de la dieta conlleva a serios problemas de salud. Su exceso o su deficiencia son causa de muchas alteraciones clínicas.
Dentro de los micronutrimentos se encuentran las vitaminas y los nutrimentos inorgánicos, los cuales se consideran micronutrimentos debido a que el cuerpo humano requiere de pequeñas dosis de éstos a comparación de las macronutrimentos, sin embargo, las deficiencias de estos, pueden desencadenar alteraciones clínicas importantes. Es importante señalar que los micronutrimentos no aportan energía, sin embargo la participación de éstos en las rutas metabólicas es de vital importancia.
Las vitaminas son sustancias que participan en el organismo realizando diversas funciones.
Se dividen en hidrosolubles y liposolubles, las primeras deben de consumirse diariamente ya que no se almacenan en el organismo como ocurre con las segundas. Dentro de las funciones destacan:
• Coenzimáticas en el metabolismo intermediario.
• Participación en la proliferación celular, en la función visual y expresión génica y antioxidante.
Dentro de las hidrosolubles se encuentran la vitamina C y las vitaminas del complejo b: tiamina, riboflavina, niacina, ácido pantoténico. Las vitaminas liposolubles son: A, D, E y K.
Regularmente, con las vitaminas liposolubles se presentan manifestaciones clínicas por exceso y deficiencia, y con las hidrosolubles únicamente por deficiencia, ya que éstas últimas son excretadas diariamente.
La ingesta recomendada de cada vitamina, varía entre sexos, estados fisiológicos y rangos de edad; además por cada país se han establecido diferentes dosis aunque la organización mundial de la salud establece una dosis mínima internacional.
Una dieta variada y completa debe cubrir el requerimiento diario para evitar deficiencias y así posibles manifestaciones clínicas.
Por otro lado, los excesos regularmente se dan por el consumo de vitaminas sintéticas por tiempo prolongado y muchas veces por automedicación.
Figura 10. Vitaminas
Universidad Abierta y a Distancia de México | DCSBA 12
Importancia médico-nutricional U4
Existen por otra parte, algunas patologías o cuadros clínicos que demandan más cantidad de ciertas vitaminas por ejemplo en un paciente quemado, la evidencia científica ha demostrado que suministrar dosis altas de vitamina C ayuda a la cicatrización de estos pacientes. O en el caso de un embarazo, el ácido fólico se convierte en esencial para el desarrollo del tubo neuronal del producto y la dosis debe aumentar a diferencia de una mujer no embarazada.
Finalmente, los nutrimentosinorgánicos que anteriormente se denominaron minerales, son otros micronutrimentos esenciales en pequeñas cantidades, pero que su deficiencia provoca manifestaciones clínicas importantes.
Las funciones de los nutrimentos inorgánicos son diversas, entre ellas destacan:
• Participan como transmisores nerviosos
• Son parte de las estructuras del organismo: como el fósforo y calcio.
• Cofactores
• Parte esencial de los ácidos nucleicos
• Participan en el metabolismo energético
• Mensajeros hormonales
• Medio de transporte
• Componentes de hormonas
• Son componentes del sistema inmune
• Antioxidantes
La importancia de conocer las funciones de los macro y micronutrimentos, es para que más adelante, se comprenda la importancia de las intervenciones del nutriólogo junto con el médico en el tratamiento de diversas alteraciones clínicas que se presentan debido al déficit o al exceso de estos nutrientes.
Para mantener un estado de nutrición adecuado, es necesario como se mencionó anteriormente mantener una dieta correcta, y además practicar una actividad física de rutina.
El estado de nutrición contempla el ingreso, la utilización y la excreción de los nutrimentos (macro y micro) y puede verse afectado por diversos factores biopsicosociales. Entre los que destacan:
La seguridad alimentaria del país.
Las políticas públicas deben buscar y garantizar que cada uno de los ciudadanos tenga accesibilidad y disponibilidad de alimentos para satisfacer sus necesidades básicas y mantener un estado de nutrición óptimo para la vida.
Frecuentemente, las alteraciones clínicas por déficit se encuentran en la población más vulnerable del país, en donde la pobreza y la falta de orientación son un limitante para
Universidad Abierta y a Distancia de México | DCSBA 13
Importancia médico-nutricional U4
alimentarse correctamente.
Los excesos por su parte, en su mayoría se dan en la población que puede adquirir grandes cantidades de alimentos, sin embargo, los productos más económicos son a veces los causantes de que en exceso generen alteraciones clínicas importantes en la población de menor ingreso.
La falta de orientación alimentaria.
Este es un problema que se ha incrementado en los últimos años, debido a las redes sociales ya que hay páginas que manejan erróneamente la información y la población deja de consumir ciertos alimentos que pueden causar deficiencias y alteraciones clínicas. Como en el caso del gluten.
En las poblaciones alejadas del centro del país, falta mucho trabajo por hacer como nutriólogos, ya que la orientación alimentaria no llega constantemente y hay productos locales que pueden aprovecharse pero la población a veces no sabe cómo.
Por otro lado, el peso corporal del individuo a lo largo de la vida sufre variaciones normales que reflejan el crecimiento, el estado reproductivo, los cambios de la actividad física y los efectos del envejecimiento, originando fluctuaciones del peso, entre las que destacan, por su frecuencia, el sobrepeso y la obesidad.
En el otro extremo del espectro del peso se encuentra el peso insuficiente. Aunque la incapacidad de aumentar el peso puede representar una alteración primaria, suele derivar de alguna enfermedad, un trastorno alimentario o un problema. En ancianos o niños, el adelgazamiento no intencionado puede ser especialmente peligroso y ha de abordarse en una etapa temprana con el fin de evitar la malnutrición u otras consecuencias indeseables (Mahan, Escott-Stump, & Raymon., 2012).
A continuación, se describe la importancia de la intervención así como las principales alteraciones y condiciones clínicas derivadas del incremento o deficiencia de distintos nutrientes.
4.1.1 Diabetes
Etiología
La diabetes es una enfermedad crónica no transmisible que se caracteriza por presentar hiperglucemia crónica (>126 mg/dl) junto con alteraciones en el metabolismo de los macronutrimentos (hidratos de carbono, lípidos y proteínas), y su causa es debido a la falta
Universidad Abierta y a Distancia de México | DCSBA 14
Importancia médico-nutricional U4
de secreción de insulina, a su resistencia a la acción o a ambas; considerándose uno de los problemas de salud pública a nivel mundial.
El número de personas diagnosticadas con el padecimiento se ha incrementado en las últimas décadas. En el año 2010 se registró un total de 285 millones de pacientes con diabetes, de los cuales 90% tenía diabetes mellitus tipo 2. Se ha proyectado que para el año 2030 el número de individuos con esta enfermedad en el plano mundial será de 439 millones. Hasta 80% de los casos de diabetes en el mundo vive en los países y áreas subdesarrollados (Balderas, 2015).
La diabetes se clasifica en diabetes tipo 1, diabetes tipo 2, diabetes gestacional y otros tipos de diabetes (tipo MODY).
En este capítulo, se explicará la diabetes tipo 2, que aunque tiene un factor genético importante, el estilo de vida participa en su desarrollo.
Entre los factores etiológicos de la diabetes tipo 2, determinados factores nutricionales como el exceso de ingesta energética constituyen un factor de riesgo.
Otros factores son:
• Edad >40 años: aunque puede presentarse a menor edad.
• Historia familiar de diabetes
• Inactividad física
• Dieta no saludable
• Obesidad /sobrepeso
La edad
Anteriormente, se presentaba la diabetes en personas mayores de 40 años en mayor proporción, sin embargo debido al cambio en el estilo de vida, actualmente existen casos de niños y adolescentes con diagnóstico de diabetes tipo 2.
Historia familiar de diabetes
Si un familiar de primer o segundo grado ha desarrollado la enfermedad, hay un factor más de probabilidad de desarrollarla. Inactividad física
El sedentarismo es causa de sobrepeso y obesidad, lo que conlleva a resistencia a la insulina y por consiguiente como un factor importante al desarrollo de la diabetes.
Dieta no saludable
Universidad Abierta y a Distancia de México | DCSBA 15
Importancia médico-nutricional U4
El exceso de energía, proveniente sobretodo de hidratos de carbono y lípidos hace que el organismo aumente de peso corporal al igual que el tejido adiposo.
Obesidad y resistencia a la insulina
El exceso de ingesta energética sobre todo provenientes de hidratos de carbono y lípidos junto con la poca o nula actividad física conlleva al desarrollo de la obesidad, que es un estado de inflamación y de resistencia a la insulina permanente, que se acompaña también de glucotoxicidad.
La resistencia a la insulina, es la clave para explicar la patogenia de la diabetes tipo 2, ya que la principal causa de la hiperglucemia en estos pacientes es la poca sensibilidad que los tejidos periféricos tienen a la insulina.
La obesidad central o androide origina una resistencia a la insulina y aunque se presenten otros factores, ésta es responsable principal de desencadenar la diabetes.
La obesidad se define como una acumulación excesiva de grasa, y si ésta es a nivel central del organismo, se le denomina androide (forma de manzana), si se acumula en mayor cantidad en la zona de los glúteos se considera ginecoide (forma de pera).
La obesidad androide o visceral es la que se ha relacionado con problemas cardiovasculares y con la resistencia a la insulina.
La relación del tejido visceral con la resistencia a la insulina, es debido a que:
• La lipólisis domina sobre la lipogénesis: los adipocitos de esta zona (visceral), son sensibles a la acción de las catecolaminas y poco sensibles a la insulina; esto da lugar a que se liberen los ácidos grasos de manera descontrolada y aumenten en el torrente sanguíneo.
• Los ácidos grasos liberados se transportan al hígado, hay un aumento en la formación de triacilgliceroles y se activa la gluconeogénesis. Esto conlleva a un aumento en los niveles de glucosa en sangre.
Figura 11. Peso corporal
Universidad Abierta y a Distancia de México | DCSBA 16
Importancia médico-nutricional U4
• En el tejido muscular principalmente, la presencia de ácidos grasos interfiere en la señalización de la insulina. Causando una resistencia de insulina.
• De manera crónica, la presencia de ácidosgrasos en la sangre junto a la hiperglucemia (lipotoxicidad y glucotoxicidad respectivamente) se vuelve tóxico para las células beta que resultan afectadas y disminuyen su capacidad para la producción de insulina.
Las células beta del páncreas, que son las responsables de la producción de insulina. Se ven afectadas por la gluco y lipotoxicidad. Por lo que, la calidad y la cantidad de insulina secretada al día disminuye.
Si bien, ya se ha revisado anteriormente, la insulina es una proteína que está formada por dos cadenas de aminoácidos y que todos los seres humanos requieren para vivir. Ésta es liberada en la etapa posprandial y a mayor consumo de hidratos de carbono mayor será la producción y secreción de insulina; tiene como objetivo reducir las concentraciones de glucosa en sangre que suceden normalmente después del consumo de alimentos, y con esto mantener los niveles normales en sangre (70-100 mg).
Estimula a su vez, la síntesis de macromoléculas como triglicéridos, proteínas y glucógeno.
La insulina normalmente se secreta en dos fases la secreción basal y la pulsátil.
La secreción de insulina basal tiene como función principal regular la producción hepática de glucosa junto con el glucagón. Esto permite que la glucosa en ayuno se mantenga en rangos normales (70-100), además de limitar la degradación de las grasas.
Por otra parte, la insulina pulsátil es generada cuando se ingieren alimentos y a su vez se divide en dos fases:
• Fase de secreción rápida (5-10 minutos): su función es parar la producción hepática de glucosa suprimiendo la actividad del glucagón con la participación de la amilina y la GLP-1.
• Fase de secreción lenta (>10 minutos): su función es promover la síntesis y almacenamiento de macromoléculas. La fase termina cuando la glucemia (glucosa en sangre) es inferior a 100 mg/dl, es decir cuando regresa a sus cifras normales. Mientras la glucemia esté por arriba de 100 mg/gl la secreción de insulina seguirá.
La secreción nocturna de insulina basal es más baja durante la primera mitad de la noche y más alta en la segunda mitad. La insulina normalmente se secreta en dos fases la secreción basal y la pulsátil.
En los pacientes con diabetes la secreción pulsátil se ve afectada en primer lugar.
Universidad Abierta y a Distancia de México | DCSBA 17
Importancia médico-nutricional U4
En los pacientes con diabetes tipo 2 la secreción pulsátil se ve afectada en primer lugar.
Alteraciones clínicas de la diabetes
Un caso de deficiencia de insulina se observa en las personas con diabetes, la glucosa en sangre después de comer aumenta y las cifras no pueden disminuir ya que la hormona que debe nivelar la glucemia (insulina) se encuentra agotada o de mala calidad, y por lo tanto, la glucosa no se puede metabolizar, activándose una serie de rutas para compensar la deficiencia.
En este punto y sabiendo con anterioridad que la insulina es una hormona anabólica, se puede comprender por qué uno de los síntomas de la diabetes es la pérdida de peso, ya que el no tener insulina que actúe sobre los niveles de glucosa, es como que el organismo no estuviera recibiendo nada de alimento, por lo que, se activan rutas como si se tratara de un ayuno, provocando así disminución de peso acompañado de masa muscular y adiposa, y si no se controla la persona puede llegar a una desnutrición severa, aun cuando uno de los síntomas sea la polifagia, provocada por la misma situación de deficiencia de insulina.
Para nivelar la glucemia, los riñones tratan de reabsorber más glucosa de lo normal y eliminarla por la orina de ahí que otro de los síntomas es la poliuria, y en cadena por la misma frecuencia de eliminar orina, se activan las señales de sed causando polidipsia otro síntoma de la diabetes.
Así, los síntomas de la diabetes como poliuria, polidipsia, polifagia y disminución de peso se explican por la deficiencia de insulina.
Al contrario sucede, y como ya se mención, en un organismo sano, cuando la fase posprandial termina, comienza el ayuno postabsortivo y la glucosa puede disminuir. Cuando se presenta la hipoglucemia se activa una de las hormonas contrarreguladoras de la glucosa: el glucagón, otra hormona fundamental para comprender el metabolismo y el ciclo de alimentación-ayuno.
Al momento del diagnóstico de diabetes, se calcula que han transcurrido de 9 a 12 años con la resistencia a la insulina. Por lo que, se manifiestan complicaciones micro y macrovasculares incluso antes de estar bajo un tratamiento adecuado. A continuación se detallarán.
Las complicaciones de la diabetes se dividen en dos tipos: las microvasculares y las macrovasculares (figura 12 y 16)
Universidad Abierta y a Distancia de México | DCSBA 18
Importancia médico-nutricional U4
Figura 12. Complicaciones microvasculares de la diabetes
Retinopatía
La retinopatía diabética es una complicación que regularmente, se presenta casi después de 20 años de evolución de la enfermedad.
Se trata de una enfermedad que afecta la retina de los ojos, que es la capa que recubre el interior de los ojos. Básicamente, afecta a los vasos sanguíneos de la retina, llegando a ser tan grave que es una de las causas de ceguera en estos pacientes. Cabe señalar que esta se presenta cuando hay un mal control de la diabetes
Figura 13. Retinopatía
La progresión de la retinopatía hacia la ceguera se relaciona también con otros factores como la hipertensión arterial, dislipidemia, la edad, tabaquismo y predisposición genética.
Retinopatía
Universidad Abierta y a Distancia de México | DCSBA 19
Complicaciones microvasculares
Neuropatía
Nefropatía
Importancia médico-nutricional U4
La retinopatía es muy diferente al glaucoma, este último se debe al aumento de la presión del ojo que daña al nervio óptico y también es una complicación frecuente en las personas con diabetes.
En personas con diabetes se recomienda una evaluación del fondo de ojo al diagnóstico y anualmente.
Neuropatía
La neuropatía es una complicación muy común en las personas con diabetes, y engloba a los daños que la hiperglucemia causa al sistema nervioso periférico, autónomo y nervios craneales.
Se clasifica en neuropatía periférica y central. Afectando a las fibras nerviosas, responsables de la conducción de impulsos.
La neuropatía puede ser: de fibras largas, fibras cortas y largas, autonómica, genito-urinaria, sensorial aguda y disfunción sexual.
El pie diabético es una condición que se incrementa con el mal control de la diabetes, generando así úlceras. Un factor de riesgo es el desarrollo de la neuropatía diabética.
Figura 14. Pie diabético
Nefropatía
Los riñones tienen diversas funciones tanto endócrinas como metabólicas entre las que destacan:
• Regulación de la presión arterial
• Regulación del equilibrio ácido-básico
• Síntesis de hormonas: dihidroxi-calciferol vitamina D, eritropoyetina y renina.
• Eliminación de productos de desechos
• Regulación del volumen sanguíneo
Universidad Abierta y a Distancia de México | DCSBA 20
Importancia médico-nutricional U4
Todas estas funciones se ven afectadas cuando existe un mal control de la diabetes siendo ésta la principal causa de deterioro de los riñones. La nefropatía es una de las complicaciones a largo plazo y se debe a la lesión de los pequeños vasos sanguíneos de las nefronas. La nefropatía conduce a insuficiencia renal crónica, siendo la diabetes la principal comorbilidad de ésta.
Figura 15. Nefropatía Dentro de las complicaciones macrovasculares se encuentran:
Ateroesclerosis
Se denomina ateroesclerosis al endurecimiento de las arterias, las cuales se engrosan y pierden elasticidad. Se caracteriza por ser una enfermedad que afecta a cualquier arteria, ocasionando infartos al miocardio, infartos cerebrales, cardiopatía isquémica, etc. Los factores de riesgo son:
• Edad >35 años
• Diabetes tipo 2 con más de 10 años de evolución
• Dislipidemia
• Sobrepeso u obesidad
• Tabaquismo
• Sedentarismo
Aterosclerosis
Universidad Abierta y a Distancia de México | DCSBA 21
Infarto agudo al miocardio
Figura 16. Complicaciones macrovasculares de la diabetes
Complicacionesmacrovasculares
Hipertensión
Importancia U4
médico-nutricional
• Hipertensión arterial
• Mal control glucémico En la siguiente imagen se aprecia el inicio y progresión de la aterosclerosis así como los signos clínicos que se presentan.
Hipertensión
Figura 17. Progresión de la ateroesclerosis. Ver imagen a detalle en: https://es.wikipedia.org/wiki/Archivo:Endo_dysfunction_Athero-es.png
Universidad Abierta y a Distancia de México | DCSBA 22
Importancia médico-nutricional U4
Es una enfermedad que se caracteriza porque la persona presenta valores superiores a los normales de presión arterial.
Es otra complicación crónica de la diabetes, y se produce por diversas causas como sobrepeso u obesidad, estrés, herencia, daño endotelial, mal control de la diabetes.
Infarto agudo al miocardio
Esta complicación se presenta debido a que además de la ateroesclerosis, las personas con diabetes tienen alteraciones como neuropatía autonómica o cardiomiopatía dilatada. Para esto, el tratamiento es control de glucosa y de lípidos. Además de otros aspectos a considerar como ejercicio aeróbico y anaeróbico.
Tratamiento médico
Básicamente el tratamiento médico de la diabetes se basa en medicamentos orales y análogos de insulina.
Los medicamentos orales se clasifican en:
• Secretagogos de insulina: estimulan la secreción de insulina por el páncreas
• Sensibilizadores de insulina: su función es la de mejorar la sensibilidad a la insulina por el tejido muscular y adiposo
• Inhibidores de alfa glucosidasas: reducen la conversión de disacáridos a monosacáridos en el intestino delgado, absorbiendo menos glucosa.
• Agonistas del receptor de GLP 1
• Inhibidores de la acción de la DPP-IV
Y las insulinas que existen se clasifican de acuerdo a su farmacodinamia (mecanismo de absorción) en:
• Acción rápida o corta
• Acción ultra rápida
• Acción intermedia
• Acción prolongada
El tratamiento integral de la diabetes se basa en tres pilares fundamentales: alimentación, ejercicio y medicamentos. En la siguiente figura se aprecia el tratamiento nutricio adecuado.
Universidad Abierta y a Distancia de México | DCSBA 23
Importancia médico-nutricional U4
Figura 18. Tratamiento nutricio
En la diabetes, la educación es parte esencial de un buen control metabólico. Por lo que los pilares del tratamiento integral son: dieta, ejercicio, medicamentos y educación.
Comenzar con la reducción del 5% de peso actual
Mantener o reducir hasta el peso saludable
Peso corporal
Universidad Abierta y a Distancia de México | DCSBA 24
Realizar ejercicio aeróbico 120 min. a la semana como mínimo
Ejercicio
Triglicéridos <150 mg/dl
Tratamiento nutricio
Control de presión arterial <140-90 mmhg
Control metabólico
Glucosa en ayunas 90- 130 mg/dl, posprandia l <180mg/dl
HbA <7.5
Colesterol <200 mg/gl, HDL >40 mg/dl y LDL <150 mg/dl
Educación
Importancia médico-nutricional U4
4.1.2 Hipertrigliceridemia
La hipertrigliceridemia es una alteración en los niveles de triglicéridos en sangre. Se considera un tipo de dislipidemia junto con la hipercolesterolemia.
Los lípidos son macronutrimentos que se dividen en lípidos simples y complejos, los ácidos grasos corresponden a los primeros y el colesterol y glicerol a los segundos.
Los triglicéridos se consideran una reserva importante del tejido adiposo, reserva que es utilizada en momentos de catabolismo elevado, sin embargo el exceso de energía y la falta de movilización de las reservas conllevan a un riesgo para la salud.
Los triacilgliceroles o triacilglicéridos son moléculas formadas por tres moléculas de carbono y una molécula de glicerol (Fig 19).
Figura 19. Molécula de triacilglicerol
Son moléculas que forman el principal depósito graso como reserva, en el tejido adiposo blanco.
El consumo excesivo de hidratos de carbono en la dieta así como de grasas saturadas, conllevan a una elevación anormal de triacilglicéridos que está relacionado principalmente con problemas de pancreatitis y con el síndrome metabólico.
Entre las causas para desarrollar la hipertrigliceridemia se encuentran el consumo excesivo de energía, hidratos de carbono y lípidos. Entre otros factores como:
• Edad: A partir de los 20 años, todos deben hacerse un examen sanguíneo, ya que el metabolismo de los triglicéridos se ve afectado por la edad.
Universidad Abierta y a Distancia de México | DCSBA 25
Importancia médico-nutricional U4
• Sedentarismo: Contribuye al aumento de peso (sobrepeso u obesidad), así como a la resistencia a la insulina.
• Tabaquismo: Contribuye a disminuir los niveles de HDL (high density lipoprotein).
• Historia familiar: Existe un gen que afecta al metabolismo de los lípidos, sin embargo el porcentaje de población afectada por la historia familiar es bajo.
• Sobrepeso u obesidad: Es uno de los factores que más contribuye a que el metabolismo de los triglicéridos sea deficiente.
• Estrés: El estrés es un factor que desencadena la acción de diversas hormonas que contribuyen y participan en el metabolismo de los lípidos.
• Consumo excesivo de hidratos de carbono, lípidos y energía total: Anteriormente se afirmaba que el consumo excesivo de lípidos era la única causa de la hipertrigliceridemia, sin embargo, en la actualidad se sabe que la sobrealimentación principalmente proveniente de los hidratos de carbono simples son los que contribuyen a esta afección.
La hipertrigliceridemia se considera un punto importante para el diagnóstico del síndrome metabólico.
Valores normales Triglicéridos <150 mg/dl
El tratamiento a esta afección de exceso de hidratos de carbono y energía consiste principalmente en cambio en el estilo de vida. Dentro del cambio del estilo de vida, se abarcan: cambios en la alimentación y aumento de actividad física.
Tratamiento nutricio
El objetivo del tratamiento es disminuir los niveles de triglicéridos en sangre, así como disminuir los factores de riesgo. Para ello, de acuerdo a las normas oficiales de México se deberá comenzar con el cambio de estilo de vida, si éste no funciona se comenzará con el tratamiento farmacológico.
Si se presenta obesidad o sobrepeso se debe considerar como punto inicial la disminución de peso corporal sobre todo de tejido graso. Una pérdida del 5% representa un buen indicador.
Universidad Abierta y a Distancia de México | DCSBA 26
Importancia médico-nutricional U4
El plan nutricio consiste en que el porcentaje de hidratos de carbono comprenda un 55-60% del valor calórico total; cuando se sobrepasan estos rangos pueden presentarse problemas de hipertrigliceridemia.
Debe cuidarse que solamente un 10% del valor calórico total sean de hidratos de carbono simples ya que estos son los responsables de un aumento en la producción de triacilgliceroles.
El rango de proteínas se recomienda que sea del 10-15% del valor calórico total, o bien 1g/kg/día.
En lo que refiere a los lípidos, deberá cuidarse sobre todo la calidad de éstos. Procurando el consumo de omega 3 (monoinsaturado), y 6. Y evitando las grasas saturadas y trans.
El consumo de fibra y agua son aspectos importantes que también deben considerarse dentro del tratamiento.
Por último, el ejercicio físico moderado deberá estar como parte integral del tratamiento.
4.1.3 Hipercolesterolemia
Los lípidos son sustancias compuestas por carbono, hidrógeno y oxígeno. Tienen características químicas especiales: son insolubles en agua y son solubles en solventes orgánicos. Además, su densidad es menor que la del agua.
Esto es importante ya que con estas características se explica lo que sucede en el organismo con ellos.
• Los lípidos necesitan sistemas de transporte especializados en el organismo, llamados lipoproteínas. Sin estas moléculas, los lípidos no podrían distribuirse en el cuerpo.
• Dentro de las lipoproteínas se encuentran (que por sus siglas en ingles se nombran): VLDL (Very Low Density Lipoprotein), LDL (Low Density Lipoprotein), HDL (High Density Lipoprotein).
Los lípidos comúnmente son denominados grasas y representan un 30% de una dieta correcta y dentro de ésta el colesterol alimentario debe de ser <300mg al día.
Aunque regularmentese le ha dado mala fama a este macronutrimento, relacionando su consumo con enfermedades como la diabetes, obesidad y sobrepeso, etc.; no es del todo cierto, ya que restringir los lípidos de la dieta conlleva a serios problemas de salud.
Universidad Abierta y a Distancia de México | DCSBA 27
Importancia médico-nutricional U4
Conocer su importancia es esencial para la labor del nutriólogo para poder acertar con los planes de alimentación y sobretodo, no restringir si no cambiar de calidad los lípidos.
Las funciones de los lípidos en el ser humano son cruciales para el metabolismo y la vida misma, este macronutrimento participa para la formación de hormonas, vitaminas, membranas celulares y funciona también como la mayor reserva de energía en el organismo, proporcionando y regulando la temperatura corporal. (Ascencio, 2012).
El colesterol es una molécula lipídica esencial para la vida. Se encuentra en el plasma y en la estructura de las células.
En el plasma es transportada mediante lipoproteínas, ya que por sus propiedades químicas es imposible que viajen solas.
Las lipoproteínas transportadoras se clasifican por su densidad, y dependiendo de ésta, es el tamaño de molécula de colesterol que transportan.
Así se tienen las lipoproteínas: VLDL (Very Low Density Lipoprotein), LDL (Low Density Lipoprotein), HDL (High Density Lipoprotein). Todas ellas son necesarias en cantidades adecuadas, si alguna es demasiada elevada o disminuida pueden aparecer manifestaciones clínicas importantes. La LDL comúnmente denominado entre la población como colesterol malo participa en la captación del colesterol y se encarga de transportarla hacia todos los tejidos, por el contrario la HDL o conocida también como colesterol bueno capta el colesterol libre de los tejidos y los transporta hacia el tejido para su eliminación por vía de los ácidos biliares.
Comprender este sistema, ayuda a entender el porqué de la génesis de la aterosclerosis que conlleva a problemas cardiacos.
Si hay un exceso de lipoproteínas LDL y baja cantidad de HDL como en el caso de la dislipidemia, el resultado es entonces que el colesterol si llega a los tejidos, sin embargo, como hay una cantidad baja de HDL, el colesterol de los tejidos no puede ser transportado hacia el hígado para su eliminación, y así comienza a acumularse en las arterias.
Otra de las funciones del colesterol es la de ser parte de las estructuras de las membranas celulares y también es precursor de hormonas como las esteroideas, hormonas sexuales, ácidos biliares y vitamina D.
Además, juega un papel importante en el metabolismo de las vitaminas liposolubles A, E, K y D, mencionada anteriormente.
El colesterol puede sintetizarse en el organismo, por lo que si no se consume, a través de la dieta no se presentan manifestaciones clínicas importantes, siempre y cuando el aporte de grasa sea el indicado.
Universidad Abierta y a Distancia de México | DCSBA 28
Importancia médico-nutricional U4
Las fuentes importantes de colesterol en los alimentos son: yema de huevo, hígado, cerebro y demás productos de origen animal.
Cuando hay un exceso de grasas saturadas y grasas trans, además de colesterol dietario, los niveles sanguíneos de colesterol se ven incrementados.
Se clasifica como hipercolesterolemia cuando:
• Los niveles de colesterol total >150 mg/dl
• Colesterol HDL <40 mg/dl
• Colesterol LDL>150 mg/dl
Además forma parte de la dislipidemia, y es uno de los criterios para el denominado síndrome metabólico.
La degradación del colesterol, se da mediante hidrólisis y es denominado como esterificación del colesterol.
La formación de ácidos biliares es el destino catabolismo del colesterol y es de las principales vías de excreción, además de las heces.
Los factores principales para hipercolesterolemia son:
• Sedentarismo
• Tabaquismo
• Obesidad y sobrepeso
• Historia familiar
• Consumo de grasas saturadas y grasas trans
• Consumo excesivo de colesterol dietario (>300mg/dl)
Las alteraciones clínicas que se manifiestan cuando el colesterol está elevado regularmente son asintomáticas, sin embargo, cuando los valores se mantienen de manera crónica, los niveles altos pueden dar lugar:
• Xantomas
• Arteriosclerosis
• Accidente vascular cerebral
• Infarto al miocardio
• Angina de pecho
El tratamiento para la hipercolesterolemia, se basa en un cambio en el estilo de vida.
Universidad Abierta y a Distancia de México | DCSBA 29
Importancia médico-nutricional U4
Además del tratamiento farmacológico que se considera cuando la hipercolesterolemia es familiar o es grave, el estilo de vida influye en los niveles de colesterol.
El objetivo del tratamiento se centra en disminuir los niveles de colesterol en sangre (<150 mg/dl) aumentar el colesterol HDL y disminuir el LDL, así como disminuir los factores de riesgo.
Si se presenta obesidad o sobrepeso se debe considerar como punto inicial la disminución de peso corporal sobre todo de tejido graso. Una pérdida del 5% representa un buen indicador.
El plan nutricio consiste en que el porcentaje de hidratos de carbono comprenda un 55-60% del valor calórico total.
Debe cuidarse que solamente un 10% del valor calórico total sean de hidratos de carbono simple.
El rango de proteínas se recomienda que sea del 10-15% del valor calórico total, o bien 1g/kg/día.
En lo que refiere a los lípidos, deberá cuidarse sobre todo la calidad de éstos. Procurando el consumo de omega 3 (monoinsaturado), y 6. Y evitando las grasas saturadas y trans.
Además de limitar el consumo de colesterol a 300 mg al día, en personas con mayor riesgo cardiacos deberá ser de 200 mg/dl.
El consumo de fibra y agua son aspectos importantes que también deben considerarse dentro del tratamiento, considerándose un 25 a 30% de fibra soluble e insoluble.
Por último, el ejercicio físico moderado deberá estar como parte integral del tratamiento.
4.1.4 Desnutrición
Una ingesta calórica menor al requerimiento conlleva a un desgaste y a un aumento del catabolismo de las reservas (activación de las rutas catabólicas) para poder mantener la homeostasis de energía en el organismo.
El déficit de energía principalmente de hidratos de carbono y proteínas altera y afecta gravemente al organismo, dependiendo del tiempo y del estado fisiológico que se encuentre el paciente, causando un peso corporal disminuido y en global un estado de nutrición inadecuado.
Universidad Abierta y a Distancia de México | DCSBA 30
Importancia médico-nutricional U4
La desnutrición puede observarse en distintos escenarios, desde la desnutrición en las zonas marginadas del país como en los hospitales. Afecta principalmente a grupos vulnerables en condiciones económicas poco favorables.
La población afectada por la desnutrición abarca desde recién nacidos hasta adultos mayores. Acentuándose en niños y adultos mayores.
En México, el problema de la accesibilidad y disponibilidad de alimentos es grave, los programas sociales si bien han estado desde hace muchos años, no han alcanzado cubrir y sanar a esa población.
En el desarrollo de la desnutrición, existen muchos factores, entre los que destacan:
• Nivel socioeconómico (pobreza extrema)
• Accesibilidad de alimentos
• Disponibilidad de alimentos
• Falta de orientación alimentaria
• Nivel de educación
• Número de integrantes en una familia
• Acciones del gobierno local, estatal y federal
• Falta de instituciones de salud
• Ciertas patologías
• Desastres naturales
Evaluando el estado nutricio de una población o bien, de manera individual el nutriólogo junto con la ayuda de los programas sociales, puede realizar acciones para combatir y erradicar la desnutrición.
La población infantil y los pacientes hospitalizados, resultan los más afectados y es en donde se concentra un gran número de casos de desnutrición, sin embargo, toda la población está en riesgo cuando no se cubren las necesidades energéticas y proteicas por largos periodos.
La patogenia de la desnutrición es multifactorial, y comprender la fisiopatología otorga una visión amplia sobre cómo el organismo es capaz de adaptarse y en algunoscasos recuperarse.
El tratamiento para la desnutrición es complejo, ya que solucionar un problema que conlleva a otras complicaciones requiere de la participación de médicos, nutriólogos, psicólogos y trabajadores sociales.
En este apartado se contemplará la desnutrición infantil y la hospitalaria además de las alteraciones que se presentan en cada caso.
Universidad Abierta y a Distancia de México | DCSBA 31
Importancia médico-nutricional U4
Dentro de la desnutrición infantil, se encuentran dos diferentes clasificaciones de la desnutrición: el kwashiorkor y el marasmo.
Kwashiorkor
El kwashiorkor es un tipo de malnutrición proteico-energético, causada por el déficit de macronutrientes y energía especialmente de proteínas.
Su significado es “niño desplazado” ya que es un problema frecuente en niños mayores, cuando son desplazados por sus hermanos que nacen después de él.
Constituye a nivel mundial, un problema grave de salud pública, sobretodo en poblaciones marginadas y en pobreza extrema. La privación de alimentos, las enfermedades infecciosas y virales son desencadenantes.
La edad que comprende desde los 12 a los 18 meses son los más susceptibles a este tipo de desnutrición. La patogenia de la desnutrición incluye mecanismos primarios y secundarios. Cuando por alguna circunstancia existe un déficit utricional crónico el organismo trata de adaptarse, los órganos disminuyen su capacidad funcional a manera de ahorrar energía, y utilizar la mínima para sobrevivir. Las reservas del organismo se terminan, y a pesar del ajuste que el cuerpo humano realiza, las alteraciones clínicas no tardan en aparecer.
Cabe señalar que al existir un déficit en el consumo de alimentos, tanto los macronutrimentos, como los micronutrimentos como vitaminas y nutrimentos inorgánicos llamados también minerales, se ven afectados.
Las principales alteraciones que aparecen en el kwashiorkor, tanto de macro como de micronutrimentos son:
Edema: Debido al bajo o nulo consumo de proteínas y a la pérdida de las reservas proteicas (masa muscular) aparece la hipoproteinemia y en especial la hipoalbuminemia (bajos niveles de albúmina en sangre, la albúmina ayuda a mantener la presión oncótica en el organismo) y esto conlleva a la aparición de edema (mayor cantidad de líquido extracelular), signo característico del kwashiorkor y que lo diferencia del marasmo (figura 21).
El edema predomina en manos y antebrazos, miembros inferiores, abdomen y párpados (edema palpebral).
Cara redonda denominada cara de luna llena: Este signo característico es debido al edema que se presenta y por la lipogénesis causada por un aumento de insulina debido a que el principal macronutrimento consumido son los hidratos de carbono.
Universidad Abierta y a Distancia de México | DCSBA 32
Importancia U4
médico-nutricional
Alteraciones en la piel y en las mucosas: Suelen aparecer lesiones cutáneas, la piel se vuelve más frágil (debido a la falta de síntesis de queratina), aparición de grietas, úlceras, y cuando éstas llegan a lastimarse, crean un círculo de frecuentes infecciones tanto bacterianas como de hongos oportunistas. Es frecuente encontrar malabsorción debido a las lesiones en las mucosas, así como estomatitis en las mucosas de la boca.
Cabello: Debido a la falta de proteínas, vitaminas y nutrimentos inorgánicos el cabello se vuelve quebradizo, sin brillo y de fácil desprendimiento. Ocurre también un signo característico denominado signo de bandera, el cual se caracteriza porque el cabello se torna de tres colores diferentes, cuando el estado de nutrición mejora, este signo desaparece, volviendo al cabello del mismo tono natural de manera uniforme.
Cambios en el comportamiento: El comportamiento que presentan estos niños es apático, irritable e indiferente. Cuando el estado de nutrición mejora, los cambios en el comportamiento son los primeros en desaparecer.
Infecciones: El sistema inmune se ve debilitado en el kwashiorkor, provocando así que las bacterias y hongos oportunistas se instalen en el organismo, provocando diversas alteraciones y manifestaciones, empeorando la situación nutricional. Debido a la alteración de las mucosas, son recurrentes los cuadros de diarrea y malabsorción de vitaminas y nutrimentos inorgánicos, causando así alteraciones propias de deficiencias de éstos micronutrimentos.
Hepatomegalia: El crecimiento anormal del hígado se debe a que existe una infiltración de lípidos en él.
Además se presentan otras alteraciones propias del déficit de micronutrimentos como: anemia, xeroftalmia, infecciones en las vías respiratorias y urinarias entre otras. Todas las funciones de las vitaminas y nutrimentos inorgánicos se ven interrumpidas.
Figura 20. Niña con kwashiorkor
Marasmo
Universidad Abierta y a Distancia de México | DCSBA 33
Importancia médico-nutricional U4
Este cuadro clínico puede presentarse a cualquier edad, sin embargo la población infantil es la que se ve gravemente afectada, por ser un grupo muy vulnerable.
El marasmo a diferencia del kwashiorkor, se presenta por déficit principalmente de energía y en segundo lugar de proteínas.
Las alteraciones que se presentan en el marasmo son:
Bajo peso: Existe depleción de masa muscular y del tejido graso, estos pacientes a diferencia del kwashiorkor no presentan edema, apreciándose delgadez extrema que representa la pérdida de más del 60% del peso corporal saludable.
Cara: En el marasmo hay un signo característico denominado cara de mono o de viejito, ya que la cara parece de mayor edad (rostro envejecido) con el cráneo y mandíbulas que sobresalen.
Ojos: Debido al déficit de grasa subcutánea, los ojos se observan hundidos
Piel y mucosas: En la zona de las nalgas, la piel presenta pliegues. La apariencia de toda la piel del cuerpo presenta arrugas, es delgada y la resequedad se hace presente. Las mucosas presentan atrofia lo cual conlleva a una malabsorción de vitaminas y nutrimentos inorgánicos. La piel y conjuntivas presentan también palidez debido a la anemia frecuentemente encontrada.
• Pelo: un signo característico del marasmo es el lanugo, cubriendo la zona de los hombros y la cara. El vello corporal se vuelve frágil y muy fino. El cabello es escaso, seco y quebradizo.
Desnutrición hospitalaria
Universidad Abierta y a Distancia de México | DCSBA 34
Figura 21. Niño con marasmo
Importancia médico-nutricional U4
Las enfermedades crónicas o traumatismos que requieren de una estancia hospitalaria larga, deben de ser atendidas multidisciplinariamente, en donde el nutriólogo clínico participe oportuna y adecuadamente para evitar la desnutrición y en casos extremos la caquexia.
La desnutrición hospitalaria es causante de una gran cantidad de complicaciones y defunciones, ya que un paciente con un estado de nutrición inadecuado no puede resistir a tratamientos como quimioterapias, radioterapias, cirugías mayores, etc. O bien, la desnutrición prolonga el tiempo del paciente en el hospital, generando así mayores gastos familiares e institucionales.
Dentro de los factores que elevan el riesgo de desnutrición en un hospital, están:
Dificultad para la ingestión de alimentos: Para ello, una intervención adecuada del nutriólogo es sumamente importante.
Uno de los puntos en cuanto a la ingestión de alimentos es, que hay algunas cirugías que abarcan la zona de la boca/estómago o complicaciones de tratamientos que afectan esta región, por lo tanto, impide la tolerancia vía oral. Para evitar la desnutrición, un apoyo nutricio enteral y parenteral debe ser indicado de acuerdo a la valoración de cada paciente, para evitar los ayunos prolongados y así la desnutrición y demás complicaciones.
El ayuno es una indicación muy frecuente en los hospitales ya sea por horas e incluso por días. Debido a estudios de laboratorio que se realizan bajo estas condiciones o alguna intervención quirúrgica. Sin embargo, es muy común que en hospitales públicos se cambie la programación de algunos estudios por diversas circunstancias (falta de material, falta de equipo médico o químico, etc.) privando al paciente de alimentos.Ahora, si se trata de un paciente de estancia prolongada, como por ejemplo en el tratamiento de cáncer, además de los ayunos frecuentes se enfrenta a tratamientos que directamente afectan el estado nutricional, por lo que, sí. no se actúa inmediatamente, el paciente desarrolla desnutrición.
Dificultad para la absorción de nutrimentos: Debido a las alteraciones que algunos tratamientos causan sobre la mucosa, la absorción de nutrimentos se ve afectada; presentándose malabsorción que a su vez conlleva a intolerancias y a diarrea, lo que complica aún más el estado nutricio.
Aumento del gasto energético y de las pérdidas: Cada enfermedad tiene sus variantes en cuanto al requerimiento de energía, en algunas el gasto energético basal aumenta, generando así una mayor pérdida de reservas energéticas y si esto se le añade alguna condición fisiológica, como embarazo o crecimiento (niños, adolescentes) la tasa metabólica aumenta aún más.
Universidad Abierta y a Distancia de México | DCSBA 35
Importancia médico-nutricional U4
Factores como estrés hospitalario, tratamientos, fístulas, apoyo ventilatorio, fiebre, entre otras aumentan el gasto de energía, por lo que, se deberá tener en cuenta en el cálculo del gasto energético total.
En general, debido a la desnutrición, se ven afectados los órganos y sistemas en mayor o menor grado. A continuación, se enlistan las repercusiones que ésta puede llegar a tener dependiendo de la severidad y el tiempo:
Sistema inmune: A mayor grado de desnutrición, el sistema inmune se deprime, aumentando el riesgo de contraer infecciones, y éstas a su vez empeorando más el cuadro de desnutrición.
Sistema digestivo: Los diferentes órganos que conforman este sistema, se ven afectados tales como el hígado, el estómago y el intestino.
El hígado en el kwashiorkor sufre un crecimiento debido a la filtración de grasas, generando hígado graso. El estómago la mucosa se atrofia y la pared gástrica se adelgaza y por último, en el intestino se ven atrofiadas las vellosidades.
Sistema cardiovascular: Disminuye el gasto cardiaco y la frecuencia cardiaca con el objetivo de economizar energía.
Sistema nervioso: El desarrollo de este sistema depende estrictamente de energía, cuando hay cuadros de desnutrición, afecta el tamaño encefálico, la síntesis de neurotransmisores, la conducción nerviosa, etc.
Función renal: Debido a la disminución del gasto cardiaco, la función renal disminuye al igual que la tasa de filtrado glomerular.
Sistema hematopoyético: Disminuye la demanda de oxígeno por el organismo debido a la falta de actividad, lo que se traduce en una medida compensatoria.
Tratamiento
El tratamiento para la desnutrición varía dependiendo de la gravedad, función gastrointestinal, el tipo y la población afectada.
Además de los recursos con los que se cuenten en ese momento. Sin embargo, el objetivo de la terapia nutricional siempre será lograr un peso adecuado para la talla y para la edad, además de la homeostasis de todos los sistemas del organismo.
Dentro de los objetivos específicos de la terapia, es la de disminuir el daño y las alteraciones con la suplementación y administración de vitaminas, nutrimentos inorgánicos y algunos suplementos o complementos.
Universidad Abierta y a Distancia de México | DCSBA 36
Importancia médico-nutricional U4
El primer punto o primera fase, deberá más que nada lograr estabilizar al paciente, (hidratarlo, nivelar los valores de la glucosa, mantener la temperatura en cifras óptimas).
Después de que el paciente ya esté estable, como segundo paso del tratamiento se debe considerar la evaluación del estado nutricio, en donde se contemplen: evaluación antropométrica, bioquímica, clínica y dietética.
A partir de esta evaluación, dependerán los objetivos y pautas a seguir con los pacientes.
Después comenzar con la alimentación paulatinamente, si no se consigue el paciente tolere la vía oral (aunque es la más indicada) se procederá a la nutrición enteral, si en dado caso y únicamente si la función gastrointestinal no puede utilizarse, se procederá hacia la nutrición parenteral o pueden usarse ambas.
Un punto importante a considerar es, que el porcentaje de valor calórico total con el que se inicie será a consideración del nutriólogo clínico y dependerá estrictamente del tiempo de ayuno, ya que sobrealimentar o alimentar al 100% desde el inicio puede generar el síndrome de realimentación que conlleva al paciente a un estado más crítico.
El síndrome de realimentación consiste en un conjunto de alteraciones electrolíticas y metabólicas que sucede cuando después de un periodo de ayuno prolongado, se sobrealimenta al paciente.
Este síndrome incluye: hipopotasemia, hiponatremia, hipomagnesemia, hiperglucemia e hiperamonemia.
Dentro de los objetivos se contempla también, corregir todas las alteraciones que se deben al déficit de vitaminas y nutrimentos inorgánicos. Y dar un seguimiento constante a estos pacientes.
Tratamiento preventivo de la desnutrición hospitalaria
A toda costa, deberá evitarse la incidencia y prevalencia de la desnutrición en enfermos hospitalizados, actualmente, se disponen de encuestas rápidas para realizar intervenciones oportunas en tiempo y forma. En donde evalúan de manera rápida y sintetizada el estado nutricio del paciente.
Dentro de las que se utilizan están:
• Valoración global subjetiva
• Índice de pronóstico nutricional
• Mini Valoración nutricional
Universidad Abierta y a Distancia de México | DCSBA 37
Importancia médico-nutricional U4
• Índice de riesgo nutricional
• Cribado
En cada uno de los formatos, se consideran preguntas sobre pérdida de peso corporal, ingesta, edad, sexo, peso último registrado, tratamiento médico actual y con ello se realiza una evaluación, con los resultados de ésta se procederá a intervenir a los pacientes que lo necesitan.
Es sumamente importante realizar un cribado a la población hospitalizada es decir un diagnóstico nutricional rápido cada determinado tiempo, ya que determinar a los pacientes con alto o mediano riesgo en el estado de nutrición puede ayudar a generar un plan de acción específico y oportuno para atenderlos; aunque los que no presentan ningún riesgo nutricional al inicio, hay que monitorearlos periódicamente por el resto de la estancia hospitalaria.
4.1.5 Obesidad
La grasa en el organismo se almacena en el tejido adiposo, el cual, se divide en dos: tejido adiposo blanco y tejido adiposo marrón.
Este tejido se considera como un órgano endocrino ya que produce hormonas que participan en la regulación del metabolismo y de temperatura.
La unidad funcional del tejido adiposo, son los adipocitos que crecen según dos mecanismos: pueden aumentar de tamaño (hipertrofia) o pueden aumentar en el número de células (hiperplasia); es por esto que el tejido adiposo puede aumentar en cantidad y tamaño considerablemente a lo largo de la vida, ya que como lugar de reserva de los ácidos grasos y triacilgliceroles le confiere esta propiedad.
Universidad Abierta y a Distancia de México | DCSBA 38
Importancia médico-nutricional U4
Además de ser el lugar de reserva de energía, el tejido adiposo juega un papel primordial en la producción de hormonas.
El almacenamiento y la localización de la grasa en el cuerpo difieren entre géneros (masculino y femenino) debido a los caracteres sexuales.
Cabe señalar que en algunas zonas, el tejido adiposo funciona como sostén y amortiguador como en el caso de las órbitas de los ojos, las rodillas, por citar algunos y estas no participan en la regulación de energía durante el ayuno.
El tejido adiposo blanco es el que se localiza en medio del tejido conectivo. Y se caracteriza por tener adipocitos unicelulares, donde se acumulan los triglicéridos.
Universidad Abierta y a Distancia de México | DCSBA 39
Figura 22. Adipocito
Importancia médico-nutricional U4
Los adipocitos pueden almacenar grandes cantidades de ácidos grasos ya pueden aumentar de tamaño o bien, generar otras células. Durante el ayuno, las reservas son liberadas debido a señales hormonales que controlan la energía deltejido adiposo.
La hormona que activa la hidrólisis de lípidos es la lipasa sensible a hormonas, ésta obedece a la vez señales hormonales.
Los estrógenos estimulan la actividad de esta enzima en los adipocitos gluteofemorales, lo que favorece el almacenamiento de grasas en esta área para el embarazo y la lactancia. Su disminución, como en la menopausia o la gonadectomía, se asocia a una tendencia al aumento de la obesidad central (Mahan, L., et. al., 2012)
También durante el ayuno, el glucagón, las hormonas tiroideas, el cortisol y las catecolaminas, activan a la lipasa sensible a hormonas para que comience la lipólisis y la liberación de ácidos grasos hacia el torrente sanguíneo, con el fin de poder utilizarlos en la ruta de la gluconeogénesis y la formación de cuerpos cetónicos.
Además, el estrés, el frio y el ejercicio también activan a la lipólisis (Ascencio, 2012).
Las reservas del tejido adiposo están controladas además por otras hormonas como la leptina e insulina. Que regulan el equilibrio entre la entrada y salida de ácidos grasos. La leptina, es la que se encarga de enviar señales de aviso al cerebro sobre el estado nutricional del organismo para inferir en el hambre o saciedad.
Cuando se están utilizando demasiada cantidad de ácidos grasos y comienza a disminuir la reserva, la leptina alerta al cerebro para que active la señal de hambre, a través de neurotransmisores. Al contrario, cuando hay demasiada reserva la leptina envía una señal de saciedad.
Cuando existe un déficit de leptina o bien, un fallo en los transmisores, se genera poca saciedad y el consumo energético a través de los alimentos aumenta.
La concentración de leptina en condiciones de ayuno o en la restricción calórica (ejemplo: dietas para reducción de peso) disminuye activando las señales de hambre, mientras que la ingestión de alimentos activa la señal de saciedad, y la leptina se encuentra aumentada en sangre.
Además de la leptina, la insulina juega un papel importante en la regulación del equilibrio entre la reserva y la movilización de los triglicéridos.
En la ingesta de alimentos se produce una elevación de insulina en sangre, que participa en la síntesis de moléculas en el tejido adiposo, así como en el músculo esquelético e hígado. En periodos de ayuno la concentración de insulina disminuye y, por lo tanto, la lipogénesis se ve disminuida, activándose la lipólisis para generar energía.
Universidad Abierta y a Distancia de México | DCSBA 40
Importancia U4
médico-nutricional
Tejido adiposo pardo o marrón
El tejido adiposo pardo, es el que se encuentra en menor cantidad y no funciona como tejido de reserva energética, es decir, la lipólisis no afecta a este tejido.
Está formado por células multiloculares, a diferencia de las uniloculares de los adipocitos del tejido adiposo blanco, el tamaño es mucho menor a éstos últimos.
La cantidad de tejido pardo es menor al blanco, sin embargo, en los recién nacidos éste representa una buena porción del tejido adiposo total. Desafortunadamente, con el crecimiento el tejido adiposo pardo disminuye y el blanco aumenta.
La localización de este tejido se relaciona ampliamente con su principal función la regulación de la termogénesis, así se puede encontrar tejido pardo en axilas y a lo largo de grandes vasos sanguíneos.
Produce también las adinoponectinas, hormonas que están relacionadas con el control de peso, con la sensibilidad a la insulina y regulación de glucosa así como de ácidos grasos; y con propiedades antiinflamatorias, a mayor cantidad de adiponectinas mayor protección cardiovascular. El ejercicio físico es el principal factor para aumentar la cantidad de adiponectinas.
En la actualidad, el tejido adiposo se reconoce como un órgano multifuncional, ya que además de cumplir su función de almacén de los depósitos de grasa, el adipocito maduro se considera un órgano endocrino y paracrino que secreta sustancias bioactivas que controlan las funciones de otros órganos (Dorantes, C., et al., 2016)
Después de explicar sobre el tejido adiposo, se puede Figura 23. Persona con obesidad
comprender parte de la fisiopatología que acompaña el desarrollo de la obesidad.
La obesidad consiste en un exceso de grasa corporal.
Se considera obesidad cuando un individuo tiene un IMC (índice de Masa Corporal) por arriba de 30 kg/m2 (fig. 23). Si bien, deben evaluarse otros parámetros como porcentaje de grasa, porcentaje de músculo, porcentaje de agua y no solamente el IMC, éste es un buen indicador y es sobretodo fácil de utilizarlo siempre y cuando se acompañe de una evaluación del estado nutricio adecuada.
Universidad Abierta y a Distancia de México | DCSBA 41
Importancia médico-nutricional U4
En el IMC, se clasifica la obesidad en tipo 1, 2 y 3. Su distribución en el organismo es diferente entre hombres y mujeres, debido a las características sexuales de cada género, así se puede observar que la acumulación de grasa en hombres se da en mayor proporción en el área del abdomen, mientras que en las mujeres debido a los estrógenos se estimula la actividad de los adipocitos en las partes glúteo-femorales, lo que favorece el almacenamiento de grasas en esta área para el embarazo y la lactancia.
Su disminución, como en la menopausia o la gonadectomía, se asocia a una tendencia al aumento de la obesidad central (Mahan, L., et. al., 2012)
Este tejido está fuertemente ligado a la obesidad, y de acuerdo a su distribución en el organismo se denomina obesidad ginecoide y obesidad androide.
La obesidad es multicausal aunque siempre se genera por el exceso de energía consumida y no gastada sobre lo que cada organismo necesita. Dentro de los factores que afectan en el desarrollo de la obesidad se encuentran:
Factores genéticos: Existen genes específicos que desencadenan alteraciones en el metabolismo, en los mecanismos de control o en la señalización de las hormonas.
Sin embargo, solamente el 10% de la obesidad se debe realmente al material genético, el porcentaje restante es desencadenado sobre todo por los factores ambientales.
Factores ambientales y socioeconómicos: Dentro de los factores ambientales, se encuentran todos aquellos que se relacionan con el medio ambiente y grupos sociales en donde la persona se desarrolla y con los que interactúa diariamente, como por ejemplo: escuela, trabajo, casa, grupo de amigos, nivel socioeconómico, nivel de educación, ingresos económicos, ingesta alimentaria, medios de transporte, medios de comunicación y actividad física.
Ingesta alimentaria: Este factor es el punto más importante a tratar desde la perspectiva de nutrición, ya que aunque existan factores genéticos que pueden influir en la ingesta, los factores ambientales son los que determinan en gran medida la cantidad y calidad de los alimentos consumidos.
La ingesta se ve afectada por:
• Los hábitos que se han adquiridos y enseñados desde la infancia establecen fuertemente las preferencias sobre ciertos productos y alimentos, si bien son modificables en niños y adolescentes, en los adultos es aún más difícil cambiarlos.
Un problema muy común es el que se tiene cuando la persona consume elevadas cantidades de azúcar y sal o productos muy dulces o salados, la lengua se acostumbra que cuando
Universidad Abierta y a Distancia de México | DCSBA 42
Importancia U4
médico-nutricional
debe reducirse es casi imposible que algún alimento tengo un buen sabor sin tanta azúcar o sal.
La industria alimentaria se ha encargado de mejorar el sabor de los productos con aditivos que potencian y realzan el sabor, y esto hace más complicado el cambio de hábitos ya que se ha demostrado que llegan a causar cierto tipo de adicción.
• Consumo elevado de alimentos con densidad energética elevada: Cada vez más salen productos muy altos energéticamente y carentes de nutrientes, lamentablemente tanto el gobierno como los padres de familia permiten que los niños tengan acceso a una gran cantidad de productos frecuentemente, incluso en ocasiones sustituyendo alimentos por productos en un tiempo de comida.
En México, se han realizado reportajesy documentales con el fin de que la población evite consumir estos alimentos ya que su consumo elevado frecuentemente es un factor para el desarrollo de la obesidad, síndrome metabólico y diabetes.
Es importante difundir la información y participar como profesionista en campañas para cambiar estos hábitos no saludables. A continuación podrás revisar y analizar la problemática a través del siguiente documental:
• La ingesta también se ve afectada por la calidad y cantidad que se consuma de un determinado alimento. Las dietas que son ricas en grasas saturadas, trans, cereales refinados y azúcares generan alteraciones en los lípidos, triglicéridos y glucosa en la sangre, y con las porciones grandes llegan a generar problemas graves de salud.
Mantener una dieta de este tipo por un tiempo prolongado de la vida genera obesidad y demás complicaciones ya que la ingesta supera el gasto del organismo.
• Actividad física: El sedentarismo en un factor de riesgo importante para el desarrollo de la obesidad y demás enfermedades metabólicas.
Se considera parte primordial de un estilo de vida saludable, sin embargo, en la sociedad y sobretodo en la población infantil el sedentarismo incrementa debido al mal uso de la tecnología, facilidad de los medios de transporte, y otros factores que influyen fuertemente a no gastar energía y almacenarla. Tratamiento integral
Documental: dulce agonía https://www.youtube.com/watch?v=BxgdUXIH4as
Universidad Abierta y a Distancia de México | DCSBA 43
Importancia médico-nutricional U4
Un óptimo tratamiento debe manejarse por profesionales de salud cualificados y debido a los factores desencadenantes de la obesidad, el equipo debe ser multidisciplinario, para manejar al paciente de manera biopsicosocial.
Cuando la obesidad es mórbida se requiere de medicamentos e incluso cirugías bariátricas para poder lograr los objetivos.
Cuando la persona tiene sobrepeso y obesidad deben de tratarse en primer lugar con dieta y ejercicio, y si no hay resultados pueden manejarse medicamentos (solamente por el personal médico).
Los objetivos en el tratamiento de la obesidad incluyen cambios en el estilo de vida gradualmente.
Se centran en cuatro objetivos generales.
• Disminución del peso corporal entre 5 y 10% en un periodo de seis meses.
• Prevenir una ganancia de peso mayor a la actual.
• Mantener el peso corporal alcanzado durante al menos un año (esto a través de reforzar el cambio de hábitos)
• Disminuir los factores de riesgo para las demás enfermedades metabólicas
Los cambios en el estilo de vida deberán abarcar:
• Ejercicio aeróbico y anaeróbico (120 min. A la semana como mínimo)
• Cambios en calidad y cantidad de alimentos de la dieta (aumento de fibra, disminución colesterol, grasas saturadas y trans, disminución de azúcar y productos refinados, disminución del consumo de sodio y productos industrializados, por citar algunas)
• Coaching o bien sesiones grupales para sostén del tratamiento.
Documental: pesos pesados https://www.youtube.com/watch?v=7zV05d1-QEo
Universidad Abierta y a Distancia de México | DCSBA 44
Importancia médico-nutricional U4
Cierre de unidad
¡Felicidades! has concluido la unidad 4. Hagamos una recapitulación de lo aprendido.
Las alteraciones que se manifiestan en el organismo debido al déficit o exceso de nutrimentos son diversas e incluyen varias enfermedades metabólicas.
En esta unidad, revisaste algunas de tantas que existen, como:
• Diabetes
• Obesidad
• Hipercolesterolemia
• Hipertrigliceridemia
• Desnutrición
El exceso de energía, de hidratos de carbono, de lípidos y de colesterol contribuyen como factores de riesgo para el desarrollo de diabetes, dislipidemia como hipercolesterolemia y la hipertrigliceridemia.
El tratamiento a todas estas alteraciones clínicas son principalmente nutricias y farmacológicas, sin embargo, un cambio en el estilo de vida es lo que debe buscarse como principal objetivo.
A partir de los conocimientos construidos tendrás la posibilidad de ampliar la visión de los tratamientos y esto será de gran utilidad para la práctica profesional ya que hacer intervenciones oportunas y adecuadas en cada una de las alteraciones clínicas es importante para lograr los objetivos y metas de los tratamientos, y así poder realizar intervenciones a nivel individual o comunitario.
Universidad Abierta y a Distancia de México | DCSBA 45
Importancia médico-nutricional U4
Para saber más
.
Universidad Abierta y a Distancia de México | DCSBA 46
Datos de fuentes documentales:
García-González, I., Novelo-Ceh, A., López-Novelo, M. E., Ceballos-López, A., & Góngora-Bianchi, R. A. (2015). Prevalencia de dislipidemias en población urbana aparentemente sana de Yucatán. (Spanish). Revista Latinoamericana De Patología Clínica Y Medicina De Laboratorio, 62(3), 150-156. Disponible en: http://new.medigraphic.com/cgi- bin/resumen.cgi?IDARTICULO=59460
Fuentes, G. O., & Hernández Mata, A. (2013). Frecuencia de hipertrigliceridemias en población mexicana ambulatoria. (Spanish). Revista Latinoamericana De Patología Clínica Y Medicina De Laboratorio, 60(2), 110-115. Disponible en: https://issuu.com/ccassindromemetabolico/docs/revista_v3 _n1_3
Importancia médico-nutricional U4
Actividades
La elaboración de las actividades estará guiada por tu docente en línea, mismo que te indicará, a través de la Planeación didáctica del docente en línea, la dinámica que tú y tus compañeros (as) llevarán a cabo, así como los envíos que tendrán que realizar.
Para el envío de tus trabajos usarás la siguiente nomenclatura: BME_U4_A#_XXYZ, donde BME corresponde a las siglas de la asignatura, U4 es la unidad de conocimiento, A# es el número y tipo de actividad, el cual debes sustituir considerando la actividad que se realices, XX son las primeras letras de tu nombre, Y la primera letra de tu apellido paterno y Z la primera letra de tu apellido materno.
Autorreflexiones Para la parte de autorreflexiones debes responder las Preguntas de Autorreflexión indicadas por tu docente en línea y enviar tu archivo. Cabe recordar que esta actividad tiene una ponderación del 10% de tu evaluación.
Para el envío de tu autorreflexión utiliza la siguiente nomenclatura: BME_U4_ATR _XXYZ, donde BME corresponde a las siglas de la asignatura, U4 es la unidad de conocimiento, XX son las primeras letras de tu nombre, y la primera letra de tu apellido paterno y Z la primera letra de tu apellido materno.
Universidad Abierta y a Distancia de México | DCSBA 47
Importancia médico-nutricional U4
Fuentes de consulta
Básicas
Ascencio, C. (2012) Fisiología de la nutrición. México, MX: Mc Graw Hill.
Balderas, R. I. (2015). Diabetes, obesidad y síndrome metabólico: un abordaje multidisciplinario. México, D.F., MX: Editorial El Manual Moderno.
Complementarias
Dorantes, C. A. Y., Martínez, S. C., & Ulloa, A. A. (Eds.). (2016). Endocrinología clínica de Dorantes y Martínez (5a. ed.). México, D.F., MÉXICO: Editorial El Manual Moderno.
Mahan, L., Escott-Stump, S., & Raymon, J. (2012) Krause dietoterapia 13 ed. Barcelona, España: Editorial Elsevier.
Universidad Abierta y a Distancia de México | DCSBA 48
Importancia médico-nutricional U4
Lista de citas de figuras
Figura 1. Unidad 4
Figura 2. Alteraciones clínicas.
Figura 3.- Oliva93. (2012). Glucosa. {figura}. Recuperado de: https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Glucosa.JPG
Figura 4. Yikrazuul. (2010). Raffinose. {figura}. Recuperado de: https://es.m.wikipedia.org/wiki/Archivo:Raffinose.svg
Figura 5. Anónimo. (2016). Disacáridos de mayor interés biológico. {figura}. Recuperado de: https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Disacáridos_de_mayor_interés_biológico.jpg
Figura 6. Laghi.l. (2013). Cellulose strand. {figura}. Recuperado de: https://es.m.wikipedia.org/wiki/Archivo:Cellulose_strand.svg
Figura 7. Diádoco. (2009). {figura}. Recuperado de: Turbinado Sugar. https://es.wikipedia.org/wiki/Archivo:Turbinado_sugar.jpg
Figura 8. Klacomas. (2016). {figura}. Recuperado de: https://pixabay.com/es/pan-pan- integral-bread-integral-1667205/
Figura 9. National Human Genome Research Institute.