5 - Lanteri - Ensayo Sobre Los Paradigmas De La Psiquiatria Moderna

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E n s a y o s o b r e l o s p a r a d i g m a s d e l a p s iq u ia t r ía m o d e r n a
ritos simbólicos, a las fórmulas de cortesía, a los símbolos mili­
tares, etc. Es únicamente el sistema más importante de todos. Se 
puede concebir pues una ciencia que estudie la vida de los siste­
mas de signos en el seno de la vida social; formaría parte de la 
psicología social, y por consiguiente, de la psicología general; la 
denominaremos semiología (del griego semeion, «signo»). Nos 
enseñaría en qué consisten los signos y qué leyes los rigen. Pues­
to que no tiene existencia aún, no se puede decir en qué consisti­
rá, pero tiene derecho a la existencia y su lugar está determinado 
de antemano. La lingüística no es sino una parte de esta ciencia 
general, las leyes que descubra la semiología serán aplicables a 
la lingüística y ésta se encontrará ligada así a un dominio bien 
definido en el conjunto de los hechos humanos. Es al psicólogo 
a quien corresponde determinar el lugar exacto de la semiología; 
la tarea del lingüista es la de definir aquello que hace de la len­
gua un sistema especial en el conjunto de los hechos semiológi- 
cos. Más adelante volveremos a recoger esta cuestión; aquí sólo 
retenemos una cosa: si por vez primera hemos podido asignar a 
la lingüística un lugar entre las ciencias es por haberla ligado a la 
semiología (n. ed., 1972: 33-34).
Vamos a indicar aquí algunos aspectos de su obra referen­
tes directamente a nuestro propósito. Podríamos casi resumir­
los recordando que, para F. de Saussure, la lengua es un siste­
ma, es decir, un conjunto de términos que no tienen valor ni 
por sí mismos ni por su materia, sino por la relación de cada 
uno con todos los demás.
Su analogía favorita es la de un juego de ajedrez (cf. n. ed., 
1972: 43, 125-127, 153), al que recuerda por tres característi­
cas esenciales. Por un lado, las piezas de ese juego pueden 
fabricarse de cualquier material, desde el oro y el mármol 
hasta el celuloide y el papel, pues la única exigencia consiste 
en poder distinguir unas piezas de otras, es decir, en poder
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L a s g r a n d e s e s t r u c t u r a s p s ic o p a t o l ó g ic a s
localizar las pertenecientes a uno u otro de los jugadores, las 
seis formas de moverse por el tablero (rey, reina, alfil, caballo, 
torre o peón) y la manera de capturar las diversas piezas.
Por otro lado, separa absolutamente las reglas del movi­
miento de las piezas y la forma de jugar de cada jugador, y ya 
veremos más adelante que las reglas corresponden a la lengua 
(aunque también a la sincronía y al paradigma), y la partida al 
habla (aunque también a la diacronía y al sintagma).
Y por último, a lo largo de cada partida sólo cuenta la situa­
ción recíproca de las piezas en un momento dado y no los 
movimientos anteriores que han conducido a esa posición, de 
tal forma que la continuación de la partida es independiente de 
lo que haya pasado previamente. Pura sincronía en cada movi­
miento, pura sincronía tras el movimiento siguiente...
Todo el sistema de F. de Saussure se organiza en cuatro 
antagonismos rigurosos: lengua y habla, significante y signi­
ficado, sincronía y diacronía, y sintagma y paradigma. La 
lengua, conjunto finito y enumerable de las reglas que, en un 
momento dado, rigen cada lenguaje empíricamente definido, y 
el habla, constituido por el conjunto enumerable pero infinito, 
de todos los discursos posibles. «El signo lingüístico es pues 
una entidad psíquica con dos caras» (n. ed., 1972: 99), consti­
tuido por el significante, imagen acústica de la palabra, y el 
significado, concepto al que remite el significante; y observa a 
su vez que, dado que no hay ninguna razón para denominar 
caballo a un cuadrúpedo con crines, antes que llamarle horse, 
Pferd o cavallo, la relación del significante con el significado 
es una relación fortuita, lo que designa como la tesis de la 
arbitrariedad del signo (n. ed., 1972: 100-124).
La lengua puede considerarse o bien como sistema en un 
momento dado, y tal es el punto de vista de la sincronía, o bien 
como flujo a lo largo del tiempo, y tal es el punto de vista de 
la diacronía; pero F. de Saussure rechaza totalmente la hipó­
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E n s a y o s o b r e l o s p a r a d ig m a s d e l a p s iq u ia t r ía m o d e r n a
tesis según la cual habría racionalmente una especie de punto 
de vista superior, que rebasaría y sintetizaría a los otros dos, y 
la idea de pancronía sigue constituyendo a sus ojos una mera 
ilusión (n. ed., 1972: 134-140).
Para considerar la última de esas cuatro oposiciones, debe­
mos partir del carácter lineal del significante: «Al ser el signi­
ficante de naturaleza auditiva, se desarrolla sólo en el tiempo 
y posee los caracteres que toma del mismo: a) representa una 
extensión, y b) esta extensión se mide en una sola dimensión: 
es una línea» (n. ed., 1972: 103). Esta unilinealidad puede 
estudiarse con arreglo a dos ejes diferentes: o bien cada uno de 
sus segmentos es considerado con relación a los que le prece­
den y a los que le siguen — es el eje sintagmático (contigüi­
dad)— , o bien con relación a todos los segmentos que podrí­
an ocupar el lugar del segmento efectivamente dado — es el 
eje paradigmático (asociación)— . Ya veremos más adelante 
que R. Jakobson relacionará el sintagma con la metonimia y el 
paradigma con la metáfora.
Se podría sostener que el Curso de lingüística general con­
tiene así lo esencial de lo que el estructuralismo aporta a la lin­
güística, aun cuando F. de Saussure nunca haya utilizado esta 
palabra. Compartimos casi totalmente esta posición, pero 
tenemos que recordar sin embargo algunas contribuciones ori­
ginales de aquellos que, sin haber sido discípulos suyos direc­
tos, se refieren sistemáticamente a él.
A N. S. Troubetzkoy le debemos la elaboración rigurosa de 
esta disciplina que, a partir de él, todos denominan fonología 
y que estudia sistemáticamente los sonidos en uso en una len­
gua determinada, no desde el punto de vista de la física o de la 
fisiología acústicas, sino en tanto que ciertas diferenciaciones 
de unos sonidos respecto a otros permiten distinguir entre sí 
las palabras de esta lengua; de ahí la importancia capital del 
concepto de fonema en lingüística. Este autor propone una
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L a s g r a n d e s e s t r u c t u r a s p s ic o p a t o l ó g ic a s
primera definición: «El fonema es la suma de las particulari­
dades fonológicamente pertinentes que entraña una imagen 
fónica» (n. ed., 1986: 40), definición que corrige así algo más 
adelante: «a saber, que toda lengua supone la existencia de 
oposiciones “fonológicas” distintivas, y que el fonema es un 
término de estas oposiciones incapaz de dividirse ya en unida­
des “fonológicas” distintivas aún más pequeñas» (n. ed., 1986: 
44). Por ejemplo, en el francés actual, la distinción de b y de 
p es fonológicamente pertinente y b y p constituyen fonemas, 
porque esta distinción permite distinguir la palabra bas de la 
palabra pas. La lingüística gana así con ello al dejar de depen­
der de la fonética, y la función distintiva del fonema le permi­
te dejar de depender de una disciplina, muy estimable en sí 
misma, pero ajena a la concepción saussuriana de una ciencia 
del lenguaje.
Junto a N. S. Troubetzkoy, su amigo R. Jakobson ha reto­
mado este concepto de fonema exponiendo que, para una len­
gua determinada, sus fonemas constituyen un sistema en el 
cual cada uno de ellos vale, no ya por sí mismo, sino en tanto 
se distingue de todos los demás por una serie de rasgos perti­
nentes, rasgos cuyo conjunto es enumerable y reducido. Así b 
es un fonema labial, sonoro, oral y oclusivo, no por sí mismo, 
ni por lo que algunos puedan oír, sino por razones muy dife­
rentes: es labial, porque se distingue de d que es dental, es 
sonoro porque se distingue de p, que es sorda, es oral porque 
se distingue de m que es nasal, y por último, es oclusivo, por­
que se distingue de v, que es fricativo. Ocurre lo mismo con 
todos los fonemas de carácterconsonante del francés con­
temporáneo, cada uno de los cuales se caracteriza por la pre­
sencia de algunos rasgos distintivos que lo oponen a todos los 
demás fonemas, y cuyo conjunto da lugar a un sistema rigu­
roso; con ello nos encontramos bastante alejados de la foné­
tica.
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E n s a y o s o b r e l o s p a r a d ig m a s d e l a p s iq u ia t r ía m o d e r n a
Esta concepción le sirve directamente cuando, en Langage 
enfantin, aphasie et lois générales de la estructure phonique 
(1969: 13-102), describe el aspecto fónico de lo que tradicio­
nalmente se denominaba la adquisición del lenguaje en el niño 
y que se representaba como un enriquecimiento progresivo. 
Nos muestra que la observación, esclarecida por la lingüística 
estructural, pone de manifiesto que, al principio, el niño utili­
za la oposición entre consonantes y vocales, y que sus progre­
sos consisten en distinguir poco a poco las vocales anteriores 
de las posteriores, para finalmente adueñarse del conjunto sis­
tematizado de los fonemas de carácter vocal del francés actual. 
Observa además que ocurre lo mismo por lo que se refiere a la 
adquisición del sistema de fonemas de carácter consonante, si 
se trata de un niño de nuestro ámbito cultural. Este dominio no 
se alcanza a través de un enriquecimiento paso a paso, fonema 
tras fonema, sino encajando, por así decir, unas distinciones 
binarias en otras, adquiriendo una red de oposiciones perti­
nentes, que podrán constituir un modelo para otras adquisicio­
nes de naturaleza bien diferente.
Los trabajos de L. Hjelmslev, que hemos mencionado más 
arriba al hablar de la Escuela de Copenhague, nos parecen 
situados a la vez estrictamente en la tradición de Ginebra y de 
Praga y, del mismo modo, en otra inspiración específica del 
estructuralismo. Por esta razón, a pesar de su importancia indis­
cutible en los desarrollos del estructuralismo en lingüística y a 
pesar de la gran admiración que nos produce su rigor ejemplar, 
sólo podremos decir aquí unas pocas palabras, limitándonos a 
considerar primero su concepción de la relación significante vs 
significado, y después a exponer su concepción de la doble arti­
culación específica de las lenguas naturales, en oposición a 
todos los demás sistemas de comunicación, aspectos estos dos 
claramente expuestos en su libro publicado en francés en 1968, 
y que se titula Prolégoménes á une théorie du langage.
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L a s g r a n d e s e s t r u c t u r a s p s ic o p a t o l ó g ic a s
Observa que la oposición de los términos significante y 
significado, utilizada de una forma técnica a partir de F. de 
Saussure (1968: 63-86) corresponde, si se examina con sufi­
ciente precisión, a la serie combinatoria de dos pares de tér­
minos, por un lado, a la materia y la forma, y por otro, a la 
expresión y el contenido. El significante corresponde a la 
form a de la expresión, es decir, a la organización en elemen­
tos discretos y sistematizados de toda materia sonora, visual o 
de otro estilo, que, mientras es continua y no está informada, 
no puede servir para expresar nada, pero que se vuelve capaz 
de ello en cuanto se organiza en un sistema de oposiciones 
pertinentes. En cuanto al significado, corresponde a la form a 
del contenido, es decir, a una organización formal a su vez 
(aunque sin paralelismo alguno entre los dos planos) de la rea­
lidad. De aquí, la forma del contenido es la semántica, es 
decir, no una realidad burda y confusa sino algo que corres­
ponde al modo en que la forma de la expresión da forma al 
contenido. El ejemplo bien conocido del sistema de los nom­
bres de los colores en diversas lenguas constituye su ilustra­
ción clásica (1968: 76-79).
Por otro lado, precisa que en toda lengua natural, conside­
rada en un momento dado de su historia, hay un número infi­
nito de discursos, de frases, de proposiciones, posibles todos y 
que se producen por la combinación de un número, también no 
finito, de palabras. Las palabras entrañan a su vez un número 
finito de elementos tales como los prefijos, los sufijos, las fle­
xiones y otros semejantes, que poseen un sentido pero cuyo 
inventario es finito (y por lo general, de escaso número); al 
igual que las palabras, proceden de la combinación de fone­
mas de la lengua considerada, cuyo inventario es a su vez fini­
to (y pequeño), y que están desprovistos de sentido. A estos 
fonemas los llama figuras, para distinguirlos de los signos, y 
observa que con un número muy limitado de fonemas caren­
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E n s a y o s o b r e l o s p a r a d ig m a s d e l a p s i q u ia t r ía m o d e r n a
tes de sentido, cada lengua natural engendra un número no 
finito de palabras, con las que cada locutor puede producir un 
número infinito de discursos.
Se trata del principio de la doble articulación: la combina­
toria de un pequeño número de unidades que por sí mismas 
carecen de sentido produce un gran número de unidades que, 
en cambio, poseen un sentido, y la combinación de estas últi­
mas permite producir una infinidad de posibles discursos. Esta 
propiedad caracteriza a las lenguas naturales y las distingue de 
todos los demás medios de comunicación, como las luces de 
cruce, los semáforos o el código de la marina, en los cuales la 
combinatoria más simple utiliza siempre elementos portadores 
de sentido. L. Hjelmslev resume así esta comprobación funda­
mental:
El paso de signo a no-signo no se presenta nunca tras el paso de 
un inventario no finito a otro finito. Las dos fronteras pueden 
coincidir pero generalmente hay entre ellas una distancia más o 
menos grande. Lo esencial es que el análisis de signos en no-sig­
nos se produce a lo más tardar durante la operación en el curso 
de la cual los inventarios de las clases se hacen finitos por vez 
primera. En todas las lenguas conocidas, el número de palabras 
es no finito y productivo. Pero se puede comprobar que una parte 
de los signos que constituyen las palabras nos lleva a inventarios 
finitos: una lengua posee por regla general un número muy redu­
cido de sufijos de derivación y de desinencias por flexión, pero 
en cambio, un número no finito de raíces o de radicales produc­
tivos... Pero, en todas las lenguas, parece mantenerse la norma de 
que, una vez rebasada la frontera inferior de los signos, sólo se 
encuentran ya inventarios finitos: las sílabas, y más aún, los fone­
mas, son de número finito (1968: 68-69).
*
202
C a p í t u l o c u a r t o
Los PROBLEMAS DEL PARADIGMA ACTUAL
En los umbrales de este libro, hemos propuesto considerar, 
de manera desde luego convencional, pragmática y, por así 
decir, desprovista de toda pretensión, que el periodo propio del 
paradigma de las grandes estructuras se extendía desde agosto 
de 1926, con el Congreso de Ginebra-Lausana, a noviembre de 
1977, cuando desapareció Henri Ey. Ahora bien, tras la última 
página del capítulo anterior, nos encontramos en la situación, 
hasta ahí inédita para nosotros y nuestros lectores, de pregun­
tamos por lo que vamos a considerar a continuación, es decir 
por la cuestión del paradigma que sucedería al de las grandes 
estructuras psicopatológicas.
Sin prejuzgar nada sobre las páginas que van a seguir, 
debpmoc nlrmtPíirnnc nhorn dp vnrios m odos pstrt cuestión 
decisiva, pues el sentido de las consideraciones anteriores que­
dará seriamente modificado según lo que a continuación va a 
presentarse racionalmente. Vamos pues a preguntamos, a títu­
lo de introducción, si la consideración de un cuarto paradigma 
puede ser una empresa razonable o no.
En el caso más favorable, todavía tendríamos que precisar 
formalmente algo en torno a este cuarto paradigma. No nos 
parece, en efecto, que se pueda suponer que el encadenamien­
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E n s a y o s o b r e l o s p a r a d i g m a s d e l a p s iq u ia t r ía m o d e r n a
to de los tres paradigmas, que hemos seguido de cerca, desde 
el otoño de 1793 hasta el de 1977, es decir, durante algo 
menos de doscientos años, tenga que proseguir tras el tercero 
de ellos.Hemos precisado en efecto, desde el comienzo de 
nuestras observaciones, que estas consideraciones teóricas no 
tenían ninguna pretensión de carácter universal, pues el desci­
frar con suficiente claridad lo que había ocurrido durante dos 
siglos no obliga a que vaya a continuar más tarde. El pasado, 
por estimable y fecundo que parezca, no puede garantizar su 
prolongación de manera provechosa y justificada.
Con B. Croce (cf. 7.a ed., 1954: 55-77), hemos admitido 
que la filosofía de la historia carecía de consistencia racional 
a pesar del prestigio de Bossuet o de Hegel, y si es así, nues­
tras actuales investigaciones sobre la historia de la psiquiatría 
moderna, estudiada desde el punto de vista de la sucesión de 
sus tres paradigmas, nada tienen que ver con una empresa que 
se concibiría como la constitución de una especie de filosofía 
de la historia adecuada a la historia de la psiquiatría. Nada 
poseemos, en efecto, que nos permita afirmar a priori que, 
dado que hemos identificado precisamente tres paradigmas 
entre 1793 y 1977, tenga que aparecer forzosamente un cuar­
to tras esa fecha.
Tendríamos que comprobarlo, pues, sin presuponer una 
respuesta afirmativa más que un resultado negativo, y recor­
dando que lo que parece haber ocurrido regularmente durante 
casi dos siglos no tiene por qué seguir ocurriendo en adelante. 
Debemos volver pues a esta cuestión, por así decir básica, y 
considerar una vez más las etapas que nos ayudarán tal vez a 
juzgar con mayor claridad.
Por un lado, nos preguntaremos, a título preliminar, y ejer­
ciendo una crítica inevitable sobre nuestros conocimientos 
efectivos, si poseemos los medios reales para abordar esta cues­
tión y, aunque hayamos decidido desde el principio separar
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L O S PROBLEMAS DEL PARADIGMA ACTUAL
totalmente el concepto de paradigma del de Weltanschauung, 
deberemos repasar por un instante las ideas de W. Dilthey y K. 
Jaspers.
Por otro lado, nos tendremos que preguntar sobre el valor 
eventual de esta idea, corrientemente en uso a final del siglo 
xx y según la cual la autoridad de hecho, adquirida por el 
DSM-III y sus sucesores, bastaría para establecer que el cuar­
to paradigma fuese el de los síndromes, y precisamente de 
aquellos síndromes que no van a remitir más que a sí mismos. 
Aquí tampoco podremos evitar el reflexionar de nuevo ni 
sobre la locución spinoziana de causa sui, ni sobre la de idio- 
patía, tal como la hemos visto al hablar de Georget. La refe­
rencia a K. Jaspers, aunque podría sorprender a los ingenuos, 
nos servirá entonces de orientación, así como la evocación de 
los trabajos de K. Schneider y, bastante más tarde, los de G. 
Huber.
Por último, tendremos que discutir dos hipótesis tan plausi­
bles una como otra: o bien un eclecticismo generalizado, o bien 
una regulación parcialmente unitaria, pero que no correspon­
dería al modelo del paradigma. Y quizá deberemos conservar 
en nuestro poder la eventualidad de la reserva crítica, por no 
decir con mayor claridad que se trata de ese bienestar que, a 
pesar de todo, proporciona el escepticismo, bienestar que no 
conviene en absoluto apresurarse a disfrutar, ni siquiera la vís­
pera de su muerte.
La relatividad del concepto de paradigma
Antes de preguntarnos si este concepto de paradigma sigue 
siendo operativo tras el paradigma de las grandes estructuras 
psicopatológicas, tendremos que volver a examinar todo lo 
que nos ha enseñado sobre dos siglos de psiquiatría y sobre
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E n s a y o s o b r e l o s p a r a d i g m a s d e l a p s i q u ia t r ía m o d e r n a
cuestiones esenciales — que lo siguen siendo, aunque no sepa­
mos resolverlas bien— que tal vez no hubiéramos sabido 
abordar sin él. Reanudaremos pues el hilo de nuestras investi­
gaciones para precisar en qué aspectos, tal vez algo novedo­
sos, hemos podido beneficiarnos y qué ventajas hemos podido 
eventualmente obtener.
— I —
Podremos aclarar este legado volviendo por un instante a la 
enseñanza que nos puede proporcionar el paso de un paradig­
ma al siguiente y lo que cada uno de los tres ha dejado en 
herencia a la psiquiatría actual, teniendo en cuenta que estas 
consideraciones no pueden tomarse a beneficio de inventario.
*
Antes de preguntarnos lo que bien podría ocurrir tras el ter­
cer paradigma, debemos volver por un instante al paso del pri­
mero al segundo y del segundo al tercero. Lo esencial de la 
transición, si no necesaria, al menos inevitable, entre la alie­
nación mental y las enfermedades mentales, se debe sobre 
todo a las dificultades intrínsecas del primer paradigma y al 
sentimiento de obsolescencia que afectó a varios alienistas de 
esta época, y en particular, a J.-P. Falret.
Dificultades intrínsecas: el concepto de monomanía, exten­
sivo y productivo, por un lado corría el riesgo de extenderse 
sin medida por el campo de la patología mental, y por otro, de 
reducir el trabajo justificado del experto en cuestiones penales 
a una tautología poco apreciada por los juristas, magistrados o 
miembros de tribunal. Se podría quitar importancia a tales 
obstáculos, que no constituyen precisamente contradicciones,
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L O S PROBLEMAS DEL PARADIGMA ACTUAL
diciendo más o menos que el primer paradigma suscitó por sí 
mismo su cuestionamiento, aún cuando sólo fuese por esa ten­
dencia que le conducía espontáneamente a ser mal utilizado.
El segundo obstáculo nos parece de naturaleza algo dife­
rente, pues fue la realización práctica, en cierto modo sobre el 
terreno, la que llevó a F. Voisin y a E. Seguin a elaborar cier­
tas técnicas educativas de la idiocia, sin tratar de salirse, al 
principio, del tratamiento moral de la locura, para comprobar 
a partir de un determinado momento que sus procedimientos 
no tenían nada que ver con ese tratamiento moral, poniendo en 
duda la unidad de la patología mental al constatar la diversi­
dad irreductible de sus procedimientos terapéuticos.
En cuanto al sentimiento de obsolescencia, éste procedía, 
para los alienistas de la segunda generación, de la comproba­
ción progresiva de la distancia creciente que separaba cada vez 
más a una patología mental que reivindicaba, desde su origen, 
su pertenencia a la medicina, y a la medicina efectiva — la de 
la Escuela de París— cuyas mínimas exigencias rechazaba, en 
particular la pluralidad de las especies morbosas, su carácter 
natural, la necesidad de una semiología activa y la diversidad 
de los tratamientos. A esta evidencia se añadía el temor de ver 
que esa patología mental se iba a separar totalmente de la 
medicina real, por desconocer su ruptura con la medicina del 
Siglo de las Luces.
Estas primeras observaciones nos deben obligar a ser pru­
dentes. Cabría la tentación de pretender un tanto a la ligera que 
el primer paradigma encerraba en sí su propia negación e 
incluso, en buena medida, su superación; semejante formula­
ción nos parece que manifiesta una utilización mediocre del 
pensamiento de Hegel y, como mucho, sólo da lugar a una dia­
léctica de corto alcance.
A nuestro parecer, poniendo entre paréntesis cualquier juego 
de contradicciones, dos factores han actuado a la vez separada­
249
E n s a y o s o b r e l o s p a r a d ig m a s d e l a p s iq u ia t r ía m o d e r n a
mente y de manera intrincada: por una parte, lo que enseñaba la 
práctica efectiva, bajo el báculo de la alienación mental, condu­
cía a un conocimiento mejor de los pacientes, cada vez menos 
compatible con ese modelo de la alienación; por otra parte, se 
volvía imposible considerarse parte de la medicina y dar la 
espalda a aquello en lo que esa medicina se había convertido en 
los primeros decenios del siglo XIX.
*
El paso del segundo paradigma al tercero tuvo lugar, en 
nuestra opinión, de una manera bastante diferente, por varias 
razones que requieren por un momento nuestra atención.
La aportación extrínseca, despreciable en el caso anterior, 
se hace mayor en el caso que nos concierne aquí. Sin entrar en 
detalles a propósito de ese tema, baste conrecordar el papel 
que desempeñó la Gestalttheorie en el paso a las grandes 
estructuras, a la vez directamente —ya que muchos clínicos, 
franceses, alemanes o austríacos conocían de primera mano la 
Teoría de la forma— e indirectamente, gracias a la neurología 
globalista. Además, las obras de Binswanger o de Minkowski 
mostraban a los médicos todo el interés de la filosofía feno- 
menológica, incluso si en cierto número de casos quedaba 
imprecisa la discriminación entre Husserl, K. Jaspers y Hei- 
degger. De este modo, las formas de pensar, ajenas en su ori­
gen a la psiquiatría, han ido desempeñando progresivamente 
un cierto papel.
El psicoanálisis contribuyó igualmente a ello, primero 
desde su propio interior, como teoría del campo de las neuro­
sis, y después desde el exterior, en la medida en que adquirió 
una importancia secundaria y diferente, al proponer una espe­
cie de antropología general, susceptible de servir de punto de 
referencia a la clínica. Esta segunda influencia ha desempeña­
250
L O S PROBLEMAS DEL PARADIGMA ACTUAL
do un gran papel en el hecho de reconsiderar las exigencias del 
diagnóstico clínico y colocar en primer plano el diagnóstico 
estructural, aun cuando su estricta delimitación haya podido 
dejar mucho que desear.
*
A partir de esta reflexión sobre los ejemplos del paso de la 
alienación mental a las enfermedades mentales, y después, de 
éstas a las grandes estructuras psicopatológicas, sólo tenemos 
que resaltar de qué modo se muestran diferentes y cómo, por 
el propio hecho de esta falta de semejanza, nos resulta difícil 
proponer hipótesis en torno a un eventual cuarto paradigma 
hacia el cual conduciría el tercero. Sólo vamos a retener dos 
puntos que aparecen tanto en el primero como en el segundo 
cambio.
Si, al cabo de cierto tiempo, se ha abandonado un paradig­
ma por el siguiente, es ante todo por razones más bien negati­
vas: el paradigma no servía ya para desempeñar su tarea y los 
medios que había aportado dejaban poco a poco de ser útiles. 
Pero esta situación, si bien demostraba que era preciso cam­
biar, no proporcionaba apenas indicación positiva alguna sobre 
el tipo de cambio que convenía emprender, de modo que han 
debido de actuar otros factores.
En relación con el primer cambio, la inspiración positiva 
más importante procedió con seguridad del prestigio adquiri­
do por la medicina, tal y como la había renovado la Escuela de 
París. Dentro de tal contexto, el progreso sólo podía proceder 
de una especie de conformación, al menos parcial, de la pato­
logía mental a lo que había llegado a ser la medicina. Si la crí­
tica interna de la alienación mental indicaba solamente que el 
paradigma no era sostenible ya, la inspiración positiva proce­
día de la necesidad, experimentada entonces por muchos clí­
251
E n s a y o s o b r e l o s p a r a d ig m a s d e l a p s iq u ia t r ía m o d e r n a
nicos, de hacer de esta patología mental una rama de la medi­
cina semejante a las demás, aunque con ciertas particularida­
des. Se sabía, por otra parte, no sólo que había que cambiar, 
sino incluso en qué perspectiva convenía hacerlo.
Encontramos un esquema parecido en el segundo cambio. 
La exigencia de una mutación se debía entonces a la crítica 
interna de los excesos del paradigma de las enfermedades 
mentales, pero las indicaciones positivas provenían de unas 
disciplinas exteriores a las que la psiquiatría estaba dispuesta 
a reconocer una importancia tal que aceptaba encontrar en 
ellas una fuente legítima de inspiración y un medio para dotar 
de cierto contenido a una psicopatología dada ya por necesa­
ria, sin conocer precisamente aquello que le habría podido 
proporcionar consistencia.
Si intentamos buscar algunas analogías en la situación que 
se presenta al final del tercer paradigma, ¿qué vamos a encon­
trar? Las referencias psicopatológicas se han multiplicado sin 
que ninguna haya podido imponerse a las otras, y al psicoaná­
lisis, a la psiquiatría dinámica y a la fenomenología, se han 
añadido, por así decir, el conductismo, las teorías de la comu­
nicación digital o analógica, las concepciones cognitivistas y 
ciertas aportaciones de la inteligencia artificial, sin olvidar por 
otra parte las generalizaciones, que no han dejado de estable­
cerse a partir de los efectos terapéuticos de los neurolépticos, 
los ansiolíticos y los timolépticos. Ninguna de estas empresas 
ha logrado, sin embargo, suplantar a las demás y no podría 
satisfacerse sin abuso la exigencia de un más allá del dominio 
clínico al limitarse a una respuesta unívoca.
Al mismo tiempo, la distancia que separa la actividad dia­
ria, clínica y terapéutica, de la elaboración de teorías, ha 
aumentado mucho y, como ya hemos observado, echamos 
mucho de menos una teoría de la práctica capaz de explicar 
de forma reflexiva estas prácticas mismas.
252
L O S PROBLEMAS DEL PARADIGMA ACTUAL
Ahora bien, si tales consideraciones nos demuestran clara­
mente que el tercer paradigma no puede cumplir ya su papel, 
tampoco nos proporcionan ningún elemento consistente para 
imaginarnos cómo ha de ser el cuarto.
— II —
Como ya lo hemos indicado en más de una ocasión, el paso 
de un paradigma al siguiente no anula ciertos aspectos del 
anterior, aspectos que, por supuesto, no continúan en primer 
plano, sino en retaguardia y, por así decir, en sordina, para 
manifestarse eventualmente más adelante y sobre todo, para 
conservar en la memoria cierto número de cuestiones hasta la 
fecha irresueltas. Con el fin de aclarar nuestra problemática 
actual, debemos tratar de llevar a cabo un inventario, aunque 
sea provisional, de estos legados — legados no de certidum­
bres, sino de dificultades apremiantes.
La cuestión primordial, en tomo de la cual gravitan, por así 
decir, todas las demás, es sin duda la de la unidad o la plurali­
dad de lo que la opinión llama locura y que, sin lograr renunciar 
prácticamente a este término, Pinel exigía que se denominase 
alienación mental. No podemos pretender que la tesis de la uni­
dad pertenezca de lleno al terreno de la opinión —y de la opinión 
instruida— y la tesis de la pluralidad al campo de la medicina, y 
por tanto al del discurso científico — o que se tiene por tal— . En 
efecto, la medicina mental, durante todo el primer paradigma, ha 
impuesto la unidad fundamental de la patología mental, y esta 
unidad ha vuelto a aparecer al menos de dos formas durante el 
tercero.
Por un lado, la antipsiquiatría inglesa, si bien ha considera­
do esta patología como una impostura, ha admitido sin embar­
go que la violencia simbólica de los métodos psiquiátricos de
253
E n s a y o s o b r e l o s p a r a d ig m a s d e l a p s iq u ia t r ía m o d e r n a
tratamiento conducían casi siempre a impedir la evolución 
favorable de lo que denominaba el viaje, de suerte que el suje­
to no podía sobrevivir sino transformado en un esquizofrénico 
crónico de asilo; sin embargo, su fragilidad inicial y su des­
moronamiento seguían siendo unitarios, lo que de antemano 
negaba toda su razón de ser a la semiología, a la clínica y al 
diagnóstico, salvo por razones de carácter corporativista.
Por otra parte, si el tomar en consideración la diferencia 
existente entre las estructuras neuróticas y las psicóticas podía 
avalar al menos dos entidades en la patología mental, la ten­
dencia consistía en considerar las estructuras neuróticas como 
extrañas, en el fondo, a la patología mental, de tal manera que 
sólo quedaban las otras, forma ésta de proceder que volvía a 
poner de manifiesto lo bien fundamentado de la unidad de la 
psiquiatría.
Por último, cuando Henri Ey presentaba las psicosis agudas 
como unos niveles más o menos graves de desestructuración de 
la conciencia, operaba a la vez con arreglo a dos procedimien­
tos de efectos divergentes: como clínico experto, distinguía 
evidentemente manía y melancolía, brote delirante, estado con- 
fusional, etc.; pero tales diferenciaciones no constituían más 
que la instauración dereferencias provisionales, pues para él 
no podía tratarse sino de grados continuos en la escala, por así 
decir cuantitativa, de una desestructuración de la conciencia 
más o menos profunda, y recalcaba el hecho de que a veces el 
mismo paciente, dentro de un mismo episodio, pasaba de un 
grado de desestructuración a otro, prueba ésta — si le hubiera 
hecho falta— de la unidad del proceso y de la relatividad de los 
diagnósticos ajenos al diagnóstico estructural.
Al lado de esta cuestión que nos parece radical, debemos 
considerar también el lugar que parecía corresponderle a la psi- 
copatología. Pocos psiquiatras, incluso los más escépticos, 
quieren suprimirla realmente y es bien cierto que el término
254
L O S PROBLEMAS DEL PARADIGMA ACTUAL
sigue estando en uso, pero oscila todo el tiempo entre dos situa­
ciones, con la posibilidad, para algunos psiquiatras, de pasar de 
una a otra.
Puede presentarse así como una disciplina superior y fun­
dadora o como un lujo. En el primer caso, domina la psiquia­
tría clínica y terapéutica, y constituye su instancia superior 
que la tutela, y así encontramos en psiquiatría diversas varian­
tes del modelo de Cl. Bernard, del que ya hemos hablado más 
arriba. Por consiguiente, es indispensable para toda práctica, 
como garante y como guía.
Pero puede constituir también un lujo del que la psiquiatría 
clínica podría prescindir y que se tiene en consideración sola­
mente cuando aquella se interesa por las grandes cuestiones 
que, más que otras ramas de la medicina, se cree obligada a 
plantearse: ¿corresponde la patología mental a la esencia del 
hombre?, ¿es consustancial a esa esencia en tanto el hombre es 
libre?, su carácter científico, supuesto y deseable, ¿implica la 
desaparición de esta libertad? Y así sucesivamente.
Nuestra exposición no supone ninguna ironía; sin embargo, 
tenemos que reconocer que las consideraciones retrospectivas 
que hemos desarrollado en este párrafo no nos permiten obte­
ner idea alguna sobre lo que podría constituir el cuarto para­
digma.
El origen de los conocimientos en juego
Acabamos de ver que la reflexión sobre los dos pasos lle­
vados a cabo entre los tres paradigmas considerados no nos 
proporciona ningún elemento capaz de facilitamos alguna idea 
sobre el cuarto paradigma, y de interrogarnos primero por su 
existencia y después, en el caso de que exista, por aquello de 
que pueda estar formado.
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