47 - Skiadaresis, R Aspectos médicos en toxicomanías y alcoholismo En Introducción a las toxicomanías y el alcoholismo

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Clase XIII 
ASPECTOS MÉDICOS EN TOXICOMANÍAS 
Y ALCOHOLISMO 
Rafael Skiadaresis 
FABIÁN NAPARSTEK: La clase de hoy va a estar dedicada a los aspectos 
médicos en toxicomanías y alcoholismo. Nos va a hablar Rafael Skiadare-
sis, un colega que ha trabajado mucho s años en el tema y con quien he te-
nido la oportunidad de compartir diferentes espacios de trabajo. 
RAFAEL SKIADARESIS: Voy a comenzar por la descripción de la OMS. 
La Organización Mundial de la Salud, OMS , reserva la apelación "toxico-
manía" para la utilización indebida de una droga con carácter estupefa-
ciente, la cual crea necesidad fisica y es empleada sin finalidad médica, de-
rivando su uso en riesgos que justifican la intervención de la autoridad. 
Reserva el nombr e de "habitua ción" para referirse a la necesidad psicoló-
gica que crean algunas drogas. 
El denominador común para todas las formas de abuso de drogas es la 
farmacodep end encia o simplemente, dependencia. Es decir, el uso de dro-
gas se refiere al hecho persistente o episódico de tomar drogas, mientras 
que el término depend encia o farmacodependencia se aplica al estado psí-
quico y a veces fisico causado por ellas, cuya expresión será el impulso a 
tomarlas nuevamente, a veces de modo compu lsivo. 
La depend encia fisica se refiere al estado de adaptación del organismo 
al fármaco o droga. De tal forma que si se suprim e éste o se agrega unan-
tagonista que anule su acción, sobrevienen malestares fisicos que configu-
ran el síndrome de abstinencia, con sintomas y signos de naturaleza fisica 
y psíquica, particulares para cada tipo de droga. La dependencia puede o 
no acompañarse de tolerancia - necesidad de elevar la dosis para lograr el 
mismo efecto. Se llama capacidad de dependencia a la aptitud de un fár-
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FABIÁN NAPARSTEK 
maco de reem plazo a otro, del cual el organismo se ha vuelto fisicamente 
dependiente (heroína , m etadona ). 
Las característic as de la dependencia varían de un fármaco a otro, la 
OMS distingu e seis grupos. 
1.- Morfina y opiáceos: crean dependencia fisica y psíqui ca. 
2.- Barbitúricos, alcohol, sedantes, ben zod iazepina: capac es de crear 
dependenci a fisica. 
3.- Anfetaminas: no crean dependencia fisica ni síndrom e de abstinen-
cia, pero sí dependencia psíquica. 
4 .-Coca ína: no parece tener dependencia fisica, pero la psíquica es 
mu y fuerte , ocupa el segundo lugar después de la heroína. 
5.- Alucinógeno s, mezcalina, LSD: la tolerancia aparece y desaparece 
rápido. No es clara la dependencia fisica ni psíqui ca que produce. 
6.- Marihuana: depe ndencia psíquica . 
Opiáceos 
Estos crean tanto una fuerte depend encia fisica y psíquica, con una 
temprana aparición de to leranc ia, lo cua l se traduce en la necesidad del su-
jeto de aumentar las dosis para que la droga surta el mismo efecto. 
El síndr ome de abstinencia creado por la suspensión del consumo de 
opiáceos es grave y sus consecuencias peligrosas. Los más usados son los 
der ivados semisintéticos de la morfina , incluida la heroína, hidromorfona, 
oxicodona, meperidina , etc .. Los adictos a opiáceos buscan atención mé-
dica por sobredosis, abstinencia o comp licacione s como hepatiti s, endo-
carditis o SIDA 
Cuando hay una intoxicación, lo qu e observamos es un conjunto de 
sínt omas carac terizado s por: euforia, obnubilación mental , sensac ión de 
tranquilidad y somno lencia, es de destaca r la mio sis pupilar como un sig-
no notabl e. La principal complicac ión p eligrosa en una sobredosis aguda 
es la depresión resp iratoria , en esos casos, se utilizan antagonistas opiáceos 
pur os com o la naloxona. Estos paciente s tambi én pueden presenta r neu-
monías por aspiración y edema pulmonar no cardíaco , que se trata sola-
mente con oxígeno. 
En cuanto a la abstinencia, esta aparece aproximadame nte seis hora s 
desp ués de la últim a toma, junto con los prim eros síntoma s, que son: an-
sieda d , insomnio, bostezos, sudor, rinorea y lagrimaci ón . Más ade lant e se 
produce dilatación de las pupilas, piel de gallina, temblores, escalofrí os, 
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Á INTRODU CCIÓN A LA CLÍNICA CON TO X ICOM ANÍAS Y ALCOHOLISMO Á 
anorex ia y calamb res en el abdomen y las piernas. Entre las diecio cho y 
veinticuatro horas de la abstinencia se produce un aumento de la presión 
arterial, el pulso , el ritmo respiratorio y la temperatura, luego aparecen 
nauseas y vómitos. Entre las veinticuatro y las treinta y seis ho ras se obser-
va diarrea y deshidratac ión . Entre las cuarenta y ocho y setent a y dos ho-
ras enco ntr am os leucocitos is, cetosis, y des equi librio electrolít ico. Es de 
destaca r que la mayoría de los sintoma s mayores desaparece entr e los sie-
te y los diez días , m anteniénd ose insomn io y malestar ha sta sem anas des-
pués. En cuanto al tratami ento, se hace má s sobre los signos clínicos que 
sobre lo sin tomas y, en genera l, con una dosi s de 10mg de metadona ca-
da cuatro hora s, los signos se ven neutra lizados. Luego del pr imer día, se 
lleva la dosi s de metadona a 80mg y al tercer día se comienza un descen-
so de la misma , a razón de 5mg por día. 
Ansio líticos 
Uno de los sínt omas de cons umo más comunes dentro del grupo de 
los depre sores del sistema nervioso central (S.N.C.) como los ansiolíticos, 
son las depresiones respiratorias. 
Paradójicamente, en lugar de sedativos, los síntomas que pueden pre-
sentarse en una int oxícac ión grave con ans iolític os - unas veinte pas tillas-
son: conducta beligerante , carácter desinhibido y violent o, es decir, eufo-
rización. 
En cambio, en la intoxí cación moderada -s eis, siete u ocho pa stillas-
lo que se presenta es un cuadro similar al de la bor rache ra alcohó lica, pe-
ro sin aliento a alcoho l. Esto es una parte important e de l diagn óstico dife-
rencia l, porqu e ustedes lo ven y parece una borrachera pero no tienen 
aliento a alcohol. D ificultad para hab lar como los alcohólicos, falta de 
coordinación m otora, pensamiento lento , somnolencia , ataxias y nistagmo. 
La cuest ión de los ansiolíticos parece mu y simpl e porq ue mu cha gen-
te los toma y los convida , per o cuando se retira la dosis, una vez qu e el su-
jeto se ha habituado , puede producir convulsiones, delirios y en casos ex-
tremos , muerte. 
La dependencia es fisica o psíquica , son dos cosas distintas , lo único 
que tiene dependencia fisica son los opiáce os. Los cuad ros de angu stia que 
produc en los ansiolíticos cuando un o no los toma son absolu tamente psí-
qu icos. Porque, cua ndo tenemos la curva de elimin ación del ansiolítico , al 
individuo se le alivió la angustia, y cuand o baja, el efecto es que la angus-
tia se vuelve a producir. Entonces cuál es el p roblema de resolver la angus-
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FABIAN NAPARSTEK Á 
tia, no es el ansiolítico, sino que el sujeto pueda hacer un tratam iento co 
mo solución de su angustia, que tome en cuenta ese lugar subjetivo en l'I 
cual se produce. La angustia no se está produc iendo por la falta del ansio 
lítico, sino porque está en la estructura del sujeto, es la posición que es1(1 
ocupando en ese momento de su vida. 
En el caso de los barbitúricos - los cuales ya casi no se ven, excepto en 
el tratamiento de las epilepsias- hay sindrom e de abstinencia entre las do 
ce y dieciséis horas. En cambio en las benzodiazepinas, en los ansiolíticoH 
en general, los sintomas de la abstinencia psíquica empiezan entre los sic 
te y diez días después de haber tomado la última dosis. Los síntomas se ca-
racterizan por: ansiedad, inquietud, anorexia, náuseas, vómitos, debilidad, 
calambres, taquicardia, hipotensión postrual , hiperreflexia y temblor de los 
miembros superiores. Es decir, que si bien no hay una dependencia fisica, 
esto que se considera una dependencia psíquica puede ser tratada con con-
tención, es decir, con un acompañant e para el sujeto mientras mantiene los 
sintomas y hasta que éstos desaparezcan, o si no también se puede utilizar 
el fenobarbital. Entonces , habría que distinguir un sindrome de abstinen-
cia fisico de unsindrome de abstinencia psíquico. Existen los dos, pero fi-
sico hay uno solo, porque a los otros, con contención es suficiente y no se 
necesita de ningún fármaco. El fármaco se usa únicament e una vez que el 
sujeto ha llegado a tener convulsiones o sintomas mayores. 
Si las convulsiones son severas, eso puede llevar a la muerte , porqu e 
pueden producir lesiones a nivel del SNC, como por ejemplo enclava-
miento del encéfalo, que es un traumati smo bulbar que produce un cese 
del funcionamiento del centro respiratorio. Esto es por la baja abrupta que 
produce un sistema nervioso que estaba acostumbrado a la depresión sos-
tenida por los ansiolíticos; se los suprim e rápidamente y produce un efec-
to de abstinencia severo. 
Ahora, digo que no hay dependencia fisica, en el sentido que no es ne-
cesario que haya que darle pautadamente, como en el caso de los opiáceos, 
para poder contr olar los otros parámetros orgánicos. El caso de la muerte 
es rarísimo, pero la definimos porque puede ser una de las causas posibles 
en las cuales terminan las cuestiones con los ansiolíticos. 
Cuand o se produce la liberación del SNC, después de haber estado 
comprimid o, digámoslo así, por el uso de los ansiolíticos, no se sabe qué 
va a pasar, por eso digo que es una reacción paradoja!. Ahora, esto no 
quiere decir que sea dependencia fisica, por eso si tenemos a alguien ex-
tremadame nte ansioso probab lemente, sea conveniente medicarlo, pero en 
general son raros los casos de muerte. 
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Á INTRODUCCIÓN A LA CLÍNICA CON TOXICOMANÍAS Y ALCOHOLISMO Á 
Estimulantes: anfetaminas y cocaína 
En realidad, los efectos de amb os son semejantes, nada más que el 
efecto de la cocaína es más fuerte, más placentero y más corto. En gene-
ral se asocian a sedantes y a alcohol, usted es saben que es común para "ba-
jar" la cocaina tomar alcohol o tomar alguna benzodiazepina, que ayude a 
bajar cierta sensación de incomodidad. Estas drogas tampoco desarrollan 
dependencia fisica, sino psicológica. Y hay manifestaciones clinicas que 
puede n ser moderadas a graves. Las moderada s son las más comunes: la 
inquietud , la locuacidad, la conducta estereotipada, el bruxismo, irritabi-
lidad, temblor y labilidad emocional, dado que pueden pasar de la calma 
a la violencia rápidamente. Cuando la intoxicación es más grave, puede 
haber taquicardia, hipertensión, dilatación de las pupilas y, a diferencia de 
los opiáceos, puede haber convulsiones, también hipertermia , delirios pa-
ranoides, alucinaciones auditivas, visuales y táctiles y conducta violenta 
-c uadro que se asemeja a la esquizofrenia paranoide. 
Es posible observar que con el consumo crónico, ya no con una into-
xicación grave, se empiecen a presentar estos síntomas. El sujeto cocainó-
mano va sintiendo que al princip io su adicción se va instalando de una 
manera placentera, y esto deja rastros en la memoria límbica, donde el 
procedimiento de demanda de placer se lee como la necesidad de mayor 
consumo. El mayor consum o provoca ideas paranoides y de auto referen-
cia, como así también las alucinaciones o alucinosis. 
Es muy típico verlo en grupos, ya que todo el encanto social que antes 
pasaba por la locuacidad, por la euforia y por el intercambi o de ideas bri-
llantes, terminan en un grupo donde cada uno se aísla persecutoriamen-
te. Esta paranoia, que luego por la mañana desaparece, es parte del con-
sumo crónico. Por eso es que en los cuadros y las ideas de referencia apa-
recen paranoias y violencia. Son personas que empiezan a ser agresivas, 
beligerantes, hiperactivas. Cuando uno permit e que hagan un corte con la 
sustancia cambian su personalidad y regresan a su persona lidad anterior 
de base, podríamos decir. 
En general, la cocaina encubre psicosis. Hay muchos psicóticos que re-
curren a la cocaina como element o de suplencia de sus sintomas. Es co-
mún ver que much os terminan en suicidio. El tratamiento se hace en ge-
neral con diazepan , haloperido l, clorpromazina o con algún tranquilizan-
te, que se pueden usar si hay signos psicóticos muy evidentes. Si hay sín-
tomas vasculares, como taquicardia o hipertensión , se utilizan los betablo-
queantes. 
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FABIÁN N APARSTEK 
Lo que aparece con la abstinencia de cocaina es depresión, pero lo qut 
tenem os que tener en cuenta es que esta depresión es común para la an 
fetamina, como para la cocaína, es lo que se llama el hangover, producido 
por la caída de la sustancia y debido al gasto de los metabolit os, es decir, 
aquellos estimulantes natura les del cuerpo se gastan con estas sustancias, 
entonces eso lleva a la depresión. 
Otro síntoma es el hambre excesiva y también muy típica es la hiper-
somnia de rebote , cuando las personas pueden dormir dos o tres días tran-
quilamente, es decir, que cuando se sale del consumo de la cocaína hay 
que dejar dormir al sujeto. Ahora, si después de varias semanas sigue de la 
misma manera , debemos sospechar que hay otro cuadro, que probable-
mente haya una melancolía, una depre sión en curso que estaba encubier-
ta por la anfetamina o la cocaína. 
Alucinógenos 
Los alucinógenos van a producir cambios perceptivos, alucinaciones 
visuales y aumento de la conciencia ante los estímulos externos e interno s. 
El más común es el LSD o ácido lisérgico, la mezcalina, la psilocibina. 
La dosis para entrar en intoxicación con LSD es muy baja y, a las dos 
o tres horas tiene su vida media, donde se produ cen los mayores efectos 
de consumo con aumento de pulso, temperatura y presión arterial que 
produce dilatación de las pupilas. Cuando llega al efecto máximo, empie-
zan a aparecer las ilusiones visuales, hay cambios perceptivos ondulato-
rios, es decir, que cuando el sujeto está mirando las cosas, pasan de una a 
otra sin romper la conexión entre ellas. Entonces, puede pasar de un ob-
jeto material que está mirando a escuchar una música, porqu e son cam-
bios perceptivos donde se borran los límites del cambio. 
La percepción del tiempo también se distorsiona totalmente , y esto lle-
va rápidamente a una despersonalización. Porque, evidentemente , el que 
está metido en el consumo de alucinógenos está despersona lizado, están 
rotos sus marcos de referencia tiempo-espacio. Los efectos empiezan a dis-
minuir a las seis horas de la ingesta y desaparecen entre las ocho y doce 
horas. Hay una reacción adversa que es la reacción de angustia o "mal via-
je" . El "mal viaje", que termina aproximadamente en veinticuatro horas, 
prod uce delirios, agitación, confusión, paranoia alucinatoria , agresiones y 
puede llevar al sujeto al suicidio, frente a la terrible angustia que siente en 
estas visiones distorsionadas de las cuales quiere escapar. La manera de 
poder tratar este cuadro es con la contención adecuada y asegurándo le al 
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A INTRODUCCIÓN A LA CLÍNICA CON TOXICOMANÍAS Y A LCOHOLISMO A 
sujeto permanentemente que esto va a pasar, de ser necesario, se le puede 
dar un ansiolítico, pero con la contención debería ser suficiente. 
Después del consumo de ácido lisérgico, sobre todo en los que son 
consumidores crónicos, aparece lo que se llama la reexperimenta ción re-
currente de la droga o flash back, es decir, que cada tanto le vuelven a apa-
recer las imágenes de algunos viajes anteriores y esto puede durar varias 
semanas hasta que desaparece solo. Fundamentalmente, en la intoxicación 
con LSD, lo que hay que hacer es conten er. 
Marihuana 
La marihuana, muy común en el mercado. Hay una gran discusión so-
bre el uso de la marihu ana vigente hoy en día. Se la está usando con fines 
médicos por sus propi edades analgésicas, y se está sentando jurispruden -
cia sobre la despenalización de la marihuana en muchas parte s del mun-
do, por lo menos el derecho anglosajón ya ha tomado partido en ese pun-
to, sobre todo para despenalizar el consumo. 
Ya han salido pastillas de marihuana que se venden en forma recetada, 
sobre todo para enfermedades terminales. Se están experimentando dis-
tintos tipos de usos médicos, fundamentalmente relacionados conel cán-
cer, por los efectos sedativos que produc e. La vida media que tiene la ma-
rihuana dura más o menos de tres a cinco horas aproximadament e, luego 
desaparece totalment e. Produce ligera euforia, aunque en general es más 
bien sedativa, relaja. Al comienzo produc e simpatía y alteraciones de la 
percepción temporal, como, por ejemplo, que el paso del tiempo parece 
ser mucho más lento de lo que en realidad es. El signo característico y más 
visible que ustede s ya conocerán es la inyección conjuntiva!, los ojos rojos. 
También tiene reacciones adversas, porque puede llegar a ser angus-
tiante, producir delirios del tipo paranoide , con sensaciones de desperso-
nalización; puede haber alucinaciones auditivas o alucinosis, es decir, es-
cuchar una voz y que esa voz quede dand o vueltas en la escucha por un 
buen tiempo, es decir, que sea un punto de atracción del sensorio por ese 
momento. También se puede producir lo mismo que con el ácido lisérgi-
co, el flash back, es decir, que después de pasado algún tiempo, haya una 
vuelta de las sensaciones producidas en el momento del consumo. En ge-
neral no requier e de ningún tratam iento de desintoxicación, sino simple-
mente, dejar de consumir. 
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FABIÁN NAPARSTEK 
Alcohol 
Vamos a ser muy breves con el alcohol. Es una intoxicación más banal 
y más común y más abundante en el mundo contemporáneo .La intoxica-
ción comienza por los 100mg x decilitro, es decir, que es el límite entre lo 
permitido y lo ilegal cuando se hace una alcoholemia, y cuando llegamos 
a los 800mg, el sujeto llega al coma alcohólico y muere. Otro de los pro-
blemas con la intoxicac ión por alcohol son los traumatismos, dado que al 
caerse por la falta de coordinación, se pueden producir traumatismos crá-
neo-cerebrales bastante importantes. Tenemos los comas neurológicos, los 
comas gastrointestinales, la depresión y un elevado índice de suicidios li-
gados al alcoholismo. 
En realidad, el sujeto alcohólico está vinculado a una enfermedad me-
lancólica de base, no siempre, pero en general es importante tener en 
cuenta la posibilidad de la tendencia suicida en el sujeto alcohólico. 
Los trastornos neurológicos que tenemos son: los traumatismos cra-
neanos , donde el hematoma subdural por el golpe es lo más frecuente que 
se produce , las neuropatías periféricas, es decir, el síndrome de Wernicke 
-K orsacoff que ya vamos a ver qué es y la degeneración cerebelosa, tam-
bién por la falta de rnielinización, o sea que empiezan a perder el equi li-
brio. Hay trastornos hematológicos como la anemia, disminución de las 
propiedades de la coagulación. Entre los gastrointestinales hay úlceras, 
pancreatitis, diarrea, hepatitis alcohólica, cirrosis, y a su vez la cirrosis pro-
duce una encefalopatia cirrótica. Puede haber fenómenos infecciosos co-
rno neumonía, tuberculosis, cardiopatía alcohólica, disminución de los ni-
veles de testosterona - por lo general los alcohólicos crónicos son impoten-
tes- , inclusive pueden llegar a crecerles las mamas. 
En la intoxicación tenemos una desinhibición de la conciencia con ha-
bla farfullante, ataxia, mala memoria anterógada o reciente -en genera l 
después de haber bajado la intoxicación se olvidan de todo lo que pasó en 
ese momento- y un escaso juicio. 
El tratamiento no es más que la contención, y cuando aparecen los sin-
tomas dentro de las veinticuatro horas por la abstinencia de alcohol , hay 
alteraciones del sueño, hiperactividad automática , náuseas, vómitos y ano-
rexia. Los síntomas psico lógicos que pueden aparecer son: ansiedad, in-
quietud , irritabilidad, mala concentrac ión, alteración de la memoria y jui-
cio, y puede llegar a haber convulsiones. 
En la abstinencia alcohólica hay otro síndrome que es de inicio tardío 
que se llama delirium tremens y aparece a los siete días de la abstinencia . 
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.&. INTRODUCCIÓN A LA CLÍNICA CON TOXICOMANÍAS Y ALCOHOLISMO Á 
Hay excitación, alucinosis, ansiedad, confusión, el sujeto entra y sale de su 
conc iencia, inquietud motora y quere lla. El delirium tremens se llama así 
porq ue está caracterizado por alucinaciones aberrantes que el sujeto co-
mienz a a ver. 
Todos los tratamientos de alcoholismo, en general, comienzan con una 
sustancia que es la vitamina Bl, la tiarnina, que es lo que disminuye rápi-
damente en estos sujetos. Cuando la disminución de tiamina es muy ele-
vada por la mala nutrición, sobre todo por la anorexia y por los trastornos 
gastrointestinales de la mala ingesta, aparece lo que se llama la encefa lo-
patía de Wernicke-Korsakoff, donde hay un síndrome cerebral asociado a 
conductas psíquicas. La encefa lopatía de Wernicke se puede ver por reso-
nancia nuclear magnética y se puede seguir la evolución al aplicarle tiami-
na al sujeto, para ver cómo se van recomponiendo nuevamente las imáge-
nes cerebrales defectuosas ,que se observaron en primera instancia. Los 
hallazgos ocu lares que vamos a encontrar en el síndrome Wernicke-Korsa-
koff son: debilidad para la mirada conjugada, suelen llevar la mirada para 
todos lados. Hay dificultad en la marcha y en la postura, el estado mental 
es de confusión, apatía, falta de atención e imposibilidad de mantener una 
conversación. Puede haber episodios de violencia y alteración de la memo-
ria, tanto pasada como presente. Este estado mental es la respuesta al Wer-
nicke cerebral, el Korsakoff son los síntom as exteriores que da la altera-
ción de la desmielinización generalizada del SNC, por eso, fundamental-
mente, se proporciona tiam ina al sujeto. 
Hay también otro cuadro, que se produce en los casos de alcoho lismo, 
que se llama psicosis de Korsakoff, la cual tiene muy mal pronóstico. Pro-
duce alteración de la memoria anterior y posterior , incapacidad de apren-
der, idea de confab ulaciones que se producen contra el sujeto. Estos sín-
tomas con el transcurso del tiempo van desapareciendo , es decir que no 
están instalados a la manera de un delirio crónico, sino que van desapare-
ciendo, para dejar paso a una especie de estado idiótico, donde el sujeto 
queda confuso con esta alteración de la memoria y alteraciones cognitivas, 
para poder aprender nuevas cosas en su vida. 
Bibliografía 
Vida!, G., y col. Enciclopedia de psiquiatría, El Ateneo, Bs.As., 1979. 
Hyman , S.E ., Manual de urgencias psiquiátricas, Salvat, Barcelona , 1987. 
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