Gastrorpotección

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GASTROPROTECCIÓN:
Objetivos:
- Entender el sustrato farmacológico de los protectores gástricos
- Conocer las situaciones clínicas en las que podrían usarse otros gastroprotectores
que no sean IBP
- Nombrar estrategias útiles en el Fracaso del tratamiento con IBP
- Derribar mitos acerca de los Efectos adversos de IBP a largo plazo
- Entender la Gastroprotección en úlceras causadas por AINES
1. SUSTRATO FARMACOLÓGICO DE LOS GASTROPROTECTORES:
INHIBIDORES DE LA BOMBA DE PROTONES (IBP):
Son los supresores más potentes de la secreción de ácido gástrico, disminuyendo la
producción diaria en un 80-95%.
Fármacos: Omeprazol, esomeprazol, lansoprazol, dexlansoprazol, rabeprazol y pantoprazol
(tiene eficacias equivalentes a dosis comparables). .
MA: son profármacos que se activan en los canalículos secretores ácidos mediante la
formación catalizada por protones de una sulfenamida tetracíclica, generando atrapamiento
iónico. La forma activa se una a un grupo sulfhidrilo de la bomba H+, K+ ATPasa,
inactivandola de forma irreversible. La secreción solo se reanuda si hay síntesis de nuevas
moléculas que se inserten en la membrana luminal, por lo que la supresión se prolonga por
24-48 hs. Al bloquear el paso final en la producción de ácido, independientemente de los
estímulos fisiológicos, generan una supresión muy efectiva la producción de ácido
estimulado como el basal.
Después de un tratamiento prolongado puede ocurrir una hipersecreción ácida de rebote si
se suprime la administración de estos fármacos, causando dispepsia.
Usos:
- para promover la cicatrización de úlceras gástricas y duodenales (esomeprazol y
pantoprazol son los preferidos para úlceras hemorrágicas agudas)
- Tratamiento de ERGE (esofagitis erosiva: no responde a antagonistas H2)
- Tratamiento de erradicación de Helicobacter pylori
- Tratamiento de afecciones hipersecretoras patológicas (sindorme de Zolliner -
Ellison)
- Tratamiento y prevención de recurrencias de úlceras asociadas a AINES
(lanzoprazol, pantoprazol y esomeprazol) en pacientes que continúan con el uso de
AINES. Los IBP son superiores a los antagonistas h2 y al misoprostol para promover
la curación del ulceras activas y prevenirlas
- Reducir riesgo de recurrencia de úlcera duodenal asociada a Helicobacter pylori
- Enfermedad por reflujo erosiva y no erosiva (la Enfermedad no erosiva responde
menos a los IBP que la erosiva)
- Esófago de Barret
Los IBP también son la terapia médica más eficaz en comparación con todas las demás
terapias médicas para controlar los síntomas de la diversas presentaciones fenotípicas de la
ERGE. En particular, los IBP mejorar significativamente la tasa de respuesta de los
síntomas en comparación con H2RA en pacientes con NERD.
Si bien no hay una marcada diferencia en la eficacia de los diferentes IBP,, el
dexlansoprazol, un IBP de liberación retardada dual que proporciona un tiempo de
concentración prolongado perfil y duración prolongada de la supresión ácida, ha
demostrado ser eficaz como único IBP en pacientes que requieren una dosis estándar de
IBP dos veces al día para controlar sus síntomas.
EA:
- Comunes: náuseas, dolor abdominal, estreñimiento, flatulencia y diarrea.
- Raros: miopatía subaguda, artralgias, dolor de cabeza, nefritis intersticial y
erupciones en la piel
- Hipergastrinemia grave que predispone a hipersecreción de rebote al interrumpir el
tratamiento y puede promover el crecimiento de tumores GI (pólipos gástricos)
- Deficiencias de vitaminas (Vit B12: la absorción de cobalamina requiere de ácido
gástrico y pepsina para liberar la cobalamina de las proteínas de la dieta. Esto se ve
más en ancianos institucionalizados con uso prolongado de IBP) y minerales,
- asociación con infecciones adquiridas en la comunidad (neumonía, diarrea). Por sus
efectos en el aumento de los niveles de pH gástrico, el uso de IBP puede fomentar el
crecimiento de la microflora intestinal y aumentar la susceptibilidad a organismos
como Salmonella , Campylobacter jejuni , Escherichia coli , Clostridium difficile ,
Vibrio cholerae y Listeria. Sobre la base de la evidencia disponible, el uso de IBP
puede ser un factor de riesgo para Clostridium difficile y otras infecciones entéricas y
debe usarse con cuidado en pacientes en riesgo.
- fracturas de cadera y osteoporosis. La reducción del ácido gástrico se ha asociado
con una menor liberación de calcio ionizado a partir de sales de calcio y calcio unido
a proteínas.
- Aumento de eventos cardiovasculares en pacientes que usan terapia concomitante
con clopidogrel, particularmente entre los usuarios de omeprazol, lansoprazol y
esomeprazol. La preocupación surge del hecho de que la actividad antiplaquetaria
de clopidogrel requiere activación por CYP 2C19, la misma vía requerida para el
metabolismo de algunos IBP.
- Enfermedad renal crónica
- Demencia
Interacciones:
- Warfarina (esomeprazol, lansoprazol, omeprazol y rabeprazol)
- diazepam (esomeprazol y omeprazol)
- ciclosporina (omeprazol y rabeprazol)
- metotrexato (competencia a nivel de la eliminación)
- Omeprazol inhibe CYP2C19 e induce CYP1A2
ANTAGONISTAS H2:
Fármacos:famotidina y
MA: inhiben la producción de ácido mediante la reversibilidad de la histamina al unirse al
receptor H2 en la membrana basolateral de las células parietales. Son menos potentes que
los IBP ya que suprimen la secreción en un 70% al bloquear la producción de ácido
nocturna.
Indicaciones:
- Tratamiento de úlceras duodenales (administración nocturna): terapia adecuada!
- Promover la cicatrización de úlceras gástricas y duodenales
- tratamiento de ERGE no complicada
- Prevención en la aparición de úlceras por estrés
EA:
- Comunes: diarrea, cefalea, somnolencia, fatiga, dolor muscular y estreñimiento.
- Menos comunes: confusión, delirio, alucinaciones, dificultad para hablar y cefaleas
(con administración IV o en edad avanzada)
- Alteran la velocidad de absorción y Bd de otros fármacos
Interacciones:
- Cimetidina: inhibe CYP1A2, 2C9 y 2D6
- Ranitidina: tiene cierta acción sobre los CYP pero menos que la cimetidina
Estos fármacos pueden desarrollar tolerancia a los 3 días de iniciado el tratamiento y que
ésta sea resistente al aumento de las dosis. Esto se genera como consecuencia de la
hipergastrinemia secundaria.
SUCRALFATO:
MA: en un entorno ácido forma un polímero viscoso y pegajoso que se adhiere a las células
epiteliales y cráteres ulcerosos. Además inhibe la hidrólisis de las proteínas de la mucosa
por la pepsina, lo cual contribuiría a la erosión y ulceración. Estimula de forma local la
producción de Pg. Se activa con el ácido por lo que debe tomarse con el estómago vacío 1
hs antes de las comidas
Usos:
- profilaxis de úlceras por estrés (ventaja sobre IBP y ANTG H2 ya que el aumento del
pH puede ser un factor en el desarrollo de neumonía nosocomial)
- afecciones asociadas a inflamación o ulceración de la mucosa que no responden a
la supresión ácida (mucositis oral, gastropatía por reflujo biliar)
- Tratamiento de proctitis por radiación y úlceras rectales solitarias, administrada en
forma de enema rectal
EA:
- estreñimiento
- Puede inhibir la absorción de otros medicamentos (tomar 2 hs alejado de otros
fármacos).
ANTIÁCIDOS:
Si bien no son de los más efectivos, el precio, la accesibilidad y la rápida acción brindan un
gran beneficio frente a los otros.
MA: Fármacos que neutralizan en HCl en la luz gástrica. Su acción requiere la presencia
permanente de compuesto en el estómago, por lo que una única dosis dará un efecto
transitorio y dependiente de la velocidad del vaciamiento gástrico.
Fcos: (bases débiles)
- bicarbonato de sodio
- Carbonato de calcio
- Hidróxido de aluminio
- Hidróxido de magnesio
MA:
- Alcalinizan el medio ácido formando agua y sal, y así neutralizan la secreción ácida
- La acción buffer debe mantener el pH entre 3 – 5 (posible con bases débiles):
▪ > 3: impiden la activación de pepsinógeno en pepsina y por ende, la actividad
enzimática
▪ > 5: aparece el fenómeno de rebote
Usos:
- Tratamiento agudo del reflujo ácido (“acidezestomacal”): cada 30 a 60 min en forma
de suspensión
- esofagitis
EA: todos pueden elevar el pH causando nefrolitiasis
2. SITUACIONES CLÍNICAS EN LAS QUE PODRÍAN USARSE OTROS
GASTROPROTECTORES
- Embarazo: la mayoría de los IBP son categoría B excepto el omeprazol que es C.
Los antiácidos o el sucralfato se consideran de primera línea. Si los síntomas
persisten se pueden usar antagonistas H2 como la ranitidina. Los IBP se reservan
para mujeres con síntomas intratables o ERGE complicada.
- Pediatría: si está indicada la reducción del ácido, los IBP son más efectivos que los
antagonistas H2, pero la eficacia de los IBP en recién nacidos y lactantes es muy
baja y existe mayor riesgo de EA.
- Esófago de Barret: es más refractario a los IBP. Los antiácidos son insuficientes y
se recomiendan solo para pacientes con episodios leves e infrecuentes de reflujo
ácido agudo.
- Úlceras por estrés: debido a las limitaciones de la administración oral en estos
pacientes, los IBP por vía IV o antagonistas h2 por vía IV se pueden usar. Sin
embargo hay preocupación por el riesgo de neumonía nosocomial asociada a
colonización gástricas por bacterias en un medio alcalino, por lo que en estos casos
se prefiere sucralfato.
3. ESTRATEGIAS ÚTILES EN EL FRACASO DEL TRATAMIENTO CON IBP
Un estudio demostró que el 100% de los pacientes que eran refractarios al tratamiento con
IBP en 1 dosis diaria en realidad no lo estaban consumiendo de forma correcta.
1. Verificar que el diagnóstico y la indicación es correcta (descartar trastorno funcional)
2. Corroborar que el tratamiento se realiza de forma correcta junto con los cambios de
vida recomendados (tabla 1): 30 minutos antes de la comida
3. Ajustar las dosis (se pueden dar 2 dosis diarias)
4. Rotar a otro IBP
5. Agregar otro gastroprotector:
- antagonistas H2 antes de dormir: sin embargo este efecto es de corta
duración ya que se desarrolla taquifilaxia de forma muy rápida al usarlo
diariamente).
- Aunque no está aprobado por la FDA para la ERGE, se puede considerar
una prueba de 5 a 20 mg de baclofeno tres veces al día en pacientes con
ERGE que no se controlan eficazmente con PPI dos veces al día y que
siguen mostrando reflujo gastroesofágico residual. (reduce las relajaciones
transitorias del EEI y los episodios de reflujo. También disminuye la cantidad
de eventos de reflujo ácido y no ácido posprandial, el reflujo nocturno y los
episodios de eructos)
- terapia con procinéticos como la metoclopramida además del IBP: ésta
mejora el peristaltismo esofágico y aumenta el vaciado gástrico. Limitado por
EA en SNC como somnolencia, agitación, irritabilidad, depresión, reacciones
distónicas y discinesia tardía en <1 % de los pacientes
4. MITOS ACERCA DE LOS EA DE LOS IBP A LARGO PLAZO
Si bien muchos EA fueron reportados en relación al uso de IBP, ninguno tiene un nivel de
evidencia sólida que corrobore o sustente dicha asociación.
Se ha planteado que el tratamiento con IBP conduciría al desarrollo de pólipos gástricos,
cáncer gástrico, cáncer colorrectal y tumores carcinoides (33). Algunos datos sugieren un
aumento del riesgo de gastritis atrófica, especialmente en personas con H. pylori; sin
embargo, no hay evidencia suficiente que apoye su progresión a enfermedad maligna (33).
Un metaanálisis de 2013, de seis ensayos clínicos aleatorios, evaluó el riesgo de lesiones
premalignas o malignas con el uso de IBP por más de 6 meses, pero no encontró
asociación, incluso en pacientes con enfermedad por reflujo gastroesofágico y terapia de
mantenimiento (34). Respecto al riesgo de cáncer de colorrectal, un estudio con
seguimiento de 15 años mostró que la terapia con IBP a largo plazo, a dosis regulares, no
se asocia con aumento significativo del riesgo de dicho cáncer (35). Así, en la actualidad no
hay evidencia clínica de incremento del riesgo de lesiones malignas o premalignas a nivel
gástrico o colónico
Riesgo absoluto y relativo para cada EA en el uso prolongado de IBP:
Mientras que por otro lado, la evidencia científica que sustenta el beneficio en el uso a largo
plazo de estas drogas es muy alta.
BIBLIOGRAFÍA:
- Godman cap 49
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