Practica 2

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PRÁCTICA 2
EXAMEN GENERAL DE ORINA PARTE II (MICROSCÓPICO DEL SEDIMENTO URINARIO)
Microunidad de competencia
El estudiante realiza de manera responsable el análisis físico, químico y microscópico del Examen General de Orina, en muestras biológica de procedencia humana, correlacionando los valores obtenidos de cada uno de los parámetros que comprende la tira reactiva identifica celularidad y elementos que se encuentran en el sedimento urinario. 
Introduccion 
Cuando se estudia el sedimento urinario con el microscopio, se reconocen numerosas estructuras con una forma muy diversa. En primer lugar, se pueden observar células de la vía urinaria descendente y de los riñones, también se puede observar eritrocitos y leucocitos, sales urinarias precipitadas con forma cristalina o cilindros formados en los canalículos renales que aparecen como bandas anchas y estrechas en el campo visual. 
Eritrocitos
Los hematíes se eliminan en forma muy reducida en la orina, incluso en personas normales, con un aumento de 40X, se pueden observar aproximadamente 0 a 2 hematíes por campo. Estos se identifican como discos redondos de color débilmente amarillo rojizo, con doble contorno. En las orinas hipotónicas se hinchan y en las hipertónicas se arrugan, entonces la morfología de estas estructuras pueden revelar el origen glomerular o postglomerular de la hematuria; p ej. Los hematíes que atraviesan el canal glomerular aparecen deformados, fragmentados y tienen muescas y en algunas ocasiones son de forma acantocítica (Figura 1), diferenciándose así, de los hematíes uniformes de origen postglomerular (Figura 2). La presencia de sangre (eritrocitos), en orina se denomina hematuria y la aparición en el sedimento urinario de cilindros eritrocitarios, granulosos y hialinos es evidente de hematuria de origen glomerular.
Figura 2. Hematuria postglomerular también denominada hematuria urológica
Figura 1. Hematuria glomerular
Leucocitos: Cuando se habla de leucocitos casi siempre se piensa en granulocitos los cuales indican la presencia de procesos inflamatorios en el riñón o en vías urinarias. Al examinar el sedimento urinario de personas aparentemente sanas, pueden detectarse hasta 5 leucocitos por campo, sin que esto tenga una significancia clínica. Los leucocitos son más grandes que los hematíes y más pequeños que las células epiteliales, con la presencia de un núcleo segmentado y presencia de granulaciones (Figura 3.). En la mujer debe tenerse en cuenta que los leucocitos pueden ser de origen vaginal, sobre todo si se acompañan de una gran cantidad de células de epitelio plano. La presencia de cilindros leucocitarios (Figura 4), con leucocituria (aumento anormal de leucocitos en orina), el origen patológico es renal y el diagnostico pielonefritis. En los casos de leucocituria estéril, es decir sin la presencia de bacterias en urocultivos, deberá descartarse tuberculosis, micosis, clamidiasis, herpes simple, así como, nefritis intersticial medicamentosa.
Figura 3. Leucocitos
Figura 4. Cilindro leucocitario
Células epiteliales: Los elementos epiteliales son frecuentes en el sedimento urinario y su valor diagnóstico es muy importante. Existen diversos tipos de epitelio como se estudió en la práctica No. 2. 
· Epitelio plano: que procede de los genitales externos o de la porción inferior de la uretra. Se trata de grandes células de aspecto irregular con un núcleo pequeño y redondo, pudiendo observarse en forma frecuente un pliegue parcial en el borde celular.
· Epitelio de transición: tiene su origen desde la pelvis renal, uréter y vejiga hasta la uretra. Su presencia acompañada de leucocituria puede indicar una inflamación de vía urinaria ascendente; en caso de apreciarse anomalías en la relación núcleo-citoplasma y características de la cromatina nuclear, deberá reportarse y descartar procesos malignos.
· Epitelio tubular o renal: Son células algo mayores que los leucocitos y presentan granulaciones. Su núcleo, aun cuando grande es de difícil visualización y redondo. Las células del epitelio tubular que contienen gotas de grasa muy refringentes en el protoplasma, se conocen como células granulosas o cuerpos ovales grasos (Figura. 5), su presencia se asocia al síndrome nefrótico.Figura 5. Dos células granulosas o cuerpos ovales grasos señaladas por las flechas.
Cilindros: 
Los cilindros son probablemente los productos de un exudado albuminoso de los vasos sanguíneos con hinchazón y destrucción epitelial.  Actualmente la idea no ha variado demasiado y se definen como cilindros verdaderos los moldes interiores tubulares (distal, proximal, colectores) compuestos por proteínas coaguladas de diverso origen. Contienen numerosos restos moleculares activos por lo cual son muy propensos a interaccionar con una amplia variedad de compuestos o estructuras que se encuentren concomitantemente en la orina.
Los cilindros son estructuras longitudinales que se forman en la luz de los túbulos, y dependiendo de los elementos que contengan se pueden diferenciar en:
· Cilindros Hialinos: Compuesto por proteínas de alto peso molecular (mucoproteína de Tamm- Horsfall), que se produce y elimina en pequeñas cantidades en condiciones normales. Estos cilindros (Figura 6), son homogéneos, incoloros, transparentes y muy poco refringentes a la luz del microscopio, por lo que pueden pasar desapercibidos por el analista. Aparecen en forma aislada en personas sanas o tras la administración de diuréticos potentes como la furosemida, sin embargo su número puede aumentar durante el curso de un síndrome nefrótico. No es raro detectar cilindros hialinos con inclusiones celulares (eritrocitos, leucocitos, epitelio tubular, entre otros), lo que determina la presencia de enfermedades del parénquima renal.
Figura 7 Cilindro granuloso
Figura 6. Dos cilindros hialinos señalados por las flecha
· Cilindros graulosos: Ocasionalmente pueden aparecer en personas sanas, aunque su presencia se relaciona con enfermedades agudas y crónicas del riñón. Suelen ser más grandes que los hialinos y presentar inclusiones granulares. No es raro observar una mezcla de cilindros hialinos y granulosos (Figura 7). 
· Cilindros grasos: Los cilindros grasos son excretados por pacientes que tienen un síndrome nefrótico y, ocasionalmente, por pacientes con diabetes mellitus. Son aquellos que incorporan gotitas de grasa libre o bien cuerpos ovales grasos. Pueden contener sólo unas pocas gotitas de grasa de diferentes tamaños. Si la grasa es colesterol, las gotitas serán anisotrópicas, formadas por triglicéridos, Figura 8. Cilindro graso
 no polarizan la luz. (Figura 8).
· Cilindros céreos: Los cilindros céreos son representativos de una estasis de la nefrona (Figura 9). Estos cilindros se caracterizan por sus bordes irregulares, dando la apariencia de estar segmentados.
Figura 9. Cilindro cero
· Cuerpos ovales grasos: En la orina puede existir grasa en forma de gotas o glóbulos libres en el interior de células en proceso de degeneración o necróticas (cuerpos ovales grasos) o incorporada en cilindros. Por lo común los cuerpos ovales grasos se definen como células del túbulo renal que contienen gotas de grasa altamente refringentes. Su presencia se debe a la incorporación de grasa filtrada a través del glomérulo en el interior de la célula o la degeneración grasa de células tubulares. Los lípidos pueden parecer en la orina como gotas de grasa libre, que con frecuencia varían de tamaño por coalescencia de los glóbulos. Las gotitas de grasa son altamente refringentes, de forma globular y con frecuencia de color amarillo-castaño, aunque con poco peso molecular o con una luz atenuada pueden ser negros debido a su elevado índice de refracción.
Cristales: 
Por lo general no se encuentran cristales en la orina recién emitida, pero aparecen dejándola reposar durante un tiempo. Cuando la orina esta sobresaturada con un compuesto cristalina particular, o cuando la propiedad de solubilidad de éste se encuentran alterada. El resultado es la formación de cristales.En algunos casos esta precipitación se produce en el riñón o en el tracto urinario pudiendo dar lugar a la formación de cálculos urinarios. La importancia clínica de la cristaluria radica en trastornos metabólicos, en la formación de cálculos y en aquellas personas que sea necesario regular la medicación. Los cristales pueden identificarse por su aspecto y de ser necesario por sus características de solubilidad. La formación de cristales suele depender del pH, es útil este parámetro, el cual orienta al tipo de cristal encontrado.
· Cristales en orinas ácidas: los cristales que se encuentran comúnmente en este tipo de orinas son el ácido úrico, oxalato de calcio y los uratos amorfos. Con menos frecuencia hay cristales de sulfato de calcio, uratos de sodio, ácido hipúrico, leucina, tirosina, colesterol, sulfamida y otros fármacos. (Figura 2).
· Cristales en orinas alcalinas: Entre los cristales que pueden encontrarse en orinas alcalinas se incluyen los siguientes: fosfato triple (fosfato amónico-magnésico), fosfatos amorfos, carbonato de calcio, fosfato de calcio, biuratos de amonio, también denominados uratos de amonio. (Figura 1.)
Figura 2. Cristales hallados en orinas ácidas*
Figura 1. Cristales hallados en orinas alcalinas*
*Diferentes tipos de cristales hallados en orinas. Imágenes tomas de “Análisis de orina Atlas color” (Graff 1983). 
Marco teórico
El examen de sedimento urinario, es la fase del EGO, en la que se realiza la identificación y cuenta microscópica de las diversas partículas insolubles y estructuras que arrastra la orina en su paso por las vías de formación y excreción de orina, este estudio es importante ya que permite valorar de manera oportuna la condición anatómica y fisiológica de los riñones. 
Material
	Vidriería
	Instrumental
	Equipos
	4 tubos de ensaye de 13x100mn.
	1 gradilla
	Microscopio
	5 pipetas Pasteur c/bulbo
	Colorante Sternheimer- Malbin
	Centrífuga
	4 portaobjetos
	
	
	4 cubreobjetos
	
	
Procedimiento
1. Trasvasar una alícuota de orina a cada tubo correspondiente y debidamente rotulado.
2. Asegurarse que ambos tubos estén calibrados y cubrirlos con papel parafilm.
3. Colocar los tubos en la centrífuga de manera correcta y centrifugar las muestras a 3500 r.p.m. durante 10 minutos.
4. Desechar el sobrenadante en la tarja.
5. Re-suspender el sedimento golpeando el fondo del tubo.
6. Con ayuda de la pipeta Pasteur, colocar en un extremo una gota del sedimento re suspendido en un portaobjetos y cubrirlo con cubreobjetos, en otro extremo colocar una gota del sedimento en un portaobjetos, añadir una gota del colorante Sternheimer-Malbin y cubrirlo con cubreobjetos.
7. Examinar en el microscopio con objetivo 10x y 40x.
8. Reportar lo observado.
Reporte de muestra de paciente sano
EXAMEN GENERAL DE ORINA (EGO)
Se pueden observar cristales de oxalato de calcio, lo cual corresponde al pH de la orina, el cual es ácido.
 
 Resultado Valores de referencia
 EXAMEN MICROSCÓPICO
LEUCOCITOS 0/c 0-5/c
ERITROCITOS 0/c 0-2/c
CILINDROS Escaso Escaso
BACTERIAS Negativo Negativo
LEVADURAS Negativo Negativo
PARÁSITOS Negativo Negativo
OTROS HALLAZGOS Escasos cristales de oxalato de calcio.
Reporte de muestra de paciente enfermo
EXAMEN GENERAL DE ORINA (EGO)
Se observa una gran cantidad de agujas de tirosina, lo cual destacaba. También se encontraron leucocitos y cuerpos de grasa.
 Resultado Valores de referencia
 EXAMEN MICROSCÓPICO
LEUCOCITOS 1-4/c 0-5/c
ERITROCITOS 0/c 0-2/c
CILINDROS Negativo Escaso
BACTERIAS Positivo Negativo
LEVADURAS Negativo Negativo
PARÁSITOS Negativo Negativo
OTROS HALLAZGOS Abundantes agujas de tirosina. Presencia de 
 cuerpos de grasa.
AUTOEVALUACION
· Realiza un cuadro de recuperación donde explique porque se forman los diferentes tipos de cristales o cilindros.
· Realiza un ensayo de un artículo clínico donde se trate algún problema de cristales en orina y sus complicaciones.
· Explica que otras tinciones se pueden realizar para ver el sedimento urinario.
FUENTES CONSULTADAS
· Graff L. S., (1983) Análisis de Orina Atlas a Color (1a Edición) Buenos Aires Editorial Médica Panamericana
· Manual de Bioquímica clínica (2010) Unidad I Examen General de Orina
· Delgado C. L., Rojas J. M., Carmona P. MP., (2011) Análisis de una muestra de orina por el laboratorio.
· Strasinger K. S., Di Lorenzo S. M., (2010) análisis de orina y de los líquidos corporales (5ª Edición) Madrid España Editorial Medica Panamericana