Manejo del paciente quemado

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• Epidermis: cobertura, le deja impermeable, sirve como barrera a MO. Tiene 5 capas: basal 
(queratinocitos, melanocitos), espinosa, granulosa (tiene granos de queratina), estrato lucido y 
cornea (impermeable al agua y MO). Imp recordar que la epidermis se meten en la dermis x 
medio de los folículos pilo-sebacios (entre ellas estas las papilas dérmicas) 
• Dermis: sosten. Se divide en dermis papilar (plexo superficial) y dermis reticular (plexo profundo) 
• Hipodermis: acumular energía. No esta bien irrigada, pero tiene irrigación. 
Recambio celular de queratinocitos: 28 dias 
Quemadura: efectos que producen el calor sobre los tejidos vivos. Ese calor produce VD (cuadro 
inflamatorio local), irrita las aferencias nerviosas → dolor. Si sigue actuando ese calor → coagulación 
proteica → destruye los tejidos. 
Etiología: 
1. Químicos: 
• Ácidos: muriático, clorhidrico, sulfurico 
• Álcalis: hidróxido de Na, amoníaco, oxido de Ca (cal) 
• Sales: hipoclorito de Na (lavandina) 
• Hidrocarburos: diluyente, gasolina, querosene 
• Iatrogênicas: queratinoliticos, citostáticos, cremas depiladoras 
2. Físicos: 
• Térmicos: 
- Calor → fuego directo (flama o llama), calor irradiado (estufas, hornallas), liquidos calientes, 
solidos incandescentes (caño de escape, arena) 
- Frio → frio ambiente, gases o sólidos frios, hielo 
• Radiantes: radiación UV, radiaciones ionicas 
• Eléctricos: fogonazo, conducción electrica 
• Abrasión: friccion 
3. Biológicos: 
• Secreciones de animales: sapos, insectos, aguas vivas 
• Vegetales: hiedra venenosa, ortiga 
P/ el dx de profundidad tenemos q evaluar: 
- Aspecto de la lesión: color rojo o presencia de flictenas → A. color rosa brillante → AB. Aspecto 
de cuero, vasos trombosados → B 
- Sensibilidad: hiperalgesia (A), hipoalgesia (AB) o analgesia (B) 
- Biopsia: debe tomar de diferentes lugares. La presencia de glándulas sebáceas sanas indica 
la posibilidad de regeneración epitelial. Cuando estas glándulas están dañadas, son índice 
de profundidad de destrucción. La biopsia permite además efectuar estudios bacteriológicos 
y determinar si existe o no invasión bacteriana en los planos profundos e identificar el tipo de 
gérmenes presentes, así como la cantidad de los mismos. 
Según Fortunato Benaim x segun grados 
• A (afecta la epidermis) → eritematosa (1er grado) o flictenular (2do grado superf) 
• curan espontáneamente por regeneración epitelial 
Síntomas: 
- ERITEMATOSA: →VD del plexo vascular superf → eritema 
 → Irritación de terminales nerviosas → dolor 
La curación es espontanea y queda por un tiempo una hiperpigmentación local que 
desaparece con la descamación. 
- FLICTENULAR → La salida del plasma (plasmaféresis), a través de la pared de los capilares del 
plexo superficial (xq la permeabilidad ha sido alterada x efecto de la noxa actuante), levanta 
la epidermis y da origen a las flictenas o ampollas. La destrucción tisular en estas quemaduras 
se circunscribe a la epidermis 
Irritación y compresión de las terminaciones nerviosas→ muy dolorosa (hiperalgesia) 
El plasma que sale de los vasos con pared alterada, se acumula tb en los tejidos adyacentes 
(edema), infiltrándolos y aumentando su consistencia 
- Quemadura x abrasión tb es tipo A 
 
 
 
 
 
• AB (hasta dermis papilar) → 2do grado profunda 
Síntomas: 
- Desaparece la epidermis y dermis papilar → se ve la dermis reticular 
- El calor provoca la VD del plexo profundo → edema profundo q reblandece el folículo piloso 
→ puedo sacar el pelo sin hacer ninguna fuerza (signo del pelo) 
- Hipoalgesia, hipoestesia xq pierdo algunas terminales nerviosas 
- Es rosa brillante x el liquido intersticial (plasma) 
 
 
 
 
 
 
 
- Ese borde colorado es una quemadura tipo A, y el rosa es tipo AB 
- Cuanto + pálido + profundo 
• B (hasta hipodermis)→ 3er grado 
mortificación completa de todos los elementos de la piel incluyendo epidermis y dermis → 
ESCARA 
Síntomas: 
- Tejido afectado primero se pone blando luego se vuelve duro → escara marron acartonada 
duro al tacto 
- Pierde las terminales nerviosas (no hay dermis, no hay edema)→analgesia 
- Las venas de la hipodermis pueden estar trombosadas (TROMBOSIS VENOSA) → signo de la 
nervadura 
 
 
 
 
%
- Cada pierna entera es 18% 
 
• calculo el % de la superf corporal cuando no toda la superficie utilizada en la regla de los 9% esta 
quemada (ej: no todo el tronco esta afectado), uso la palma del pcte 
 
• Extensión: + extensa ↑ gravedad 
• Profundidad: cuando + profunda ↑ grave 
 
 
Grado 3 → deriva a centro 
especializado de quemados 
Grado 4 → no puedo derivar xq 
fallecen 
 
 
 
 
 
O sea: 
• Las quemaduras A son 6x menos graves que las quemaduras B → 6% A =1% B 
• Las quemaduras AB son 3x menos graves q las quemaduras B → 3% AB = 1% B 
 
 
• Grupo 3 y 4 
• Grupos de riesgo: extremos de la vida, diabéticos, inmunosuprimidos 
• Riesgo de quemadura de la vía aérea: signo q puede tener es el carbon en boca, esputo 
carbonáceo, quemadura en ambiente cerrado, pelos de la barba, nariz quemada, quemadura 
de dientes, estridor laríngeo, picor laríngeo, sensación de cuerpo extraño en laringe, alt en la voz 
• Quemaduras en zonas especiales: cara, manos, axila, genitales y pie 
• Factor social: pctes q necesitan curarse todos los días y no lo pueden 
 
 
• Infección 
• Decúbito (peso de las ampollas sobre la piel → puede profundizar), 
• Falta de reposo 
• Tto inadecuado 
• Malnutrición 
• Estrés/emocional 
• Patología de base: pctes vasculares, dbt, inmunosup, obesidad mórbida 
TIPO B: 
• REPOSICION DE LIQUIDOS: para prevenir el shock y la injuria orgánica. 
• ESCARECTOMIA: se hace la eliminación de la escara (imp p/ evitar el foco septico). Dependiendo 
del tamaño no se usa anestesia o usa anestesia local o anestesia general. En un ambiente esteril. 
Hay 2 maneras de hacer la escarectomia: 
- Tangencial: hasta la hipodermis 
 
- A fascia: hasta la fascia → esta bien irrigada y nutre mejor el injerto 
 
• INJERTO: es una porción de piel (zona dadora) que se coloca en una zona receptora (tiene un 
lecho muy irrigado) 
- De espesor total: injerto que abarca epidermis y dermis 
- De espesor parcial: se usa en quemados 
Zona dadora: muslo, pierna, gluteo, abdomen, lumbar 
 
Toma de injerto: x navaja, derm paget o Stricker 
 
 
 
 
• ESCAROTOMIA: Es una incisión longitudinal descompresiva q se hace en miembros o tx en lesiones 
circunferenciales de tipo B. Se hace quien reciba al pcte. Se hace sin anestesia, hay q hacerlo 
quien lo reciba xq si no el tejido puede necrosar debido a la isquemia 
 
TIPO A ERITEMATOSA 
1. Calmar el dolor 
• Agua fría (NO USA HIELO!) 
• Analgésicos: ibuprofeno, diclofenac, tramadol clorhidrato 
2. Topico local 
• 1er y 2do dia: crema c/ vit A + lidocaína. Alternativa: crema Platsul-A 
• A partir del 3er dia: crema c/ vit A 
3. Filtro solar (>50fps) 
TIPO A FLICTENULAR 
1. Tto de la ampolla (flictenólisis): drenar y retirar detritus 
2. Cubrir la capa germinativa denudada c/: 
- Gasa furacinada 
- Gasa c/ crema/unguento/pomada 
- Film PVC con pomada de vit A y ac borico (hipoglos)/ ac acexámico (plastenan, recoveran)/ 
colagenasa + clorafenicol (iruxol) 
3. Reepiteliza entre 5-10d 
4. Evaluar signos de infección (secreción) 
5. Crema con vit A 
6. Iguales cuidados p/ el sol 
 
TIPO AB 
Entre la 1-2 semanas define si se va a curar (trato como A) o si se profundiza (trato como B) 
• Curas húmedas: 
- Crema 
- Film de PVC: ac acexámicos, colagenasa 
• 1er dia 
- Dolor 
- Shock hipovolémico 
• 1eras semanas 
- Infección 
• Trauma 
• Pancreatitis 
• Sepsis asociada al respirador 
• Quemados 
• Pcte en shock hipovolémico → hay que expandir de volumen 
• Quemadura → hidratación continua 
Recepción e internación en centro especializado 
A: compromiso de vía aérea 
- Quemadura en ambiente cerrado 
- Picor laríngeo- Estridor laríngeo 
- Periorificial 
- Afeccion de vibrisas 
- Esputo carbonáceo 
- Carbon en la boca 
- El dx de intoxicación por monóxido de carbono se basa en la presencia de cefalea, rubicundez, 
excitación, vómitos y eventualmente coma. Tto: administración de oxígeno al 100 % mediante 
máscara o por intubación. 
B: ventilación. Comenzar con oxígeno de alto flujo, al 100%, usando máscara abierta. Si la quemadura 
es profunda en forma circunferencial en el tx, requiere escarotomía inmediata p/ mejorar la expansión 
torácica 
C: circulación. Evaluar el color de la piel, pulsos periféricos y relleno capilar en miembros sup y inferiores 
D: déficit neurologico. El paciente quemado está inicialmente alerta y orientado. Si no es así, hay que 
pensar en una lesión asociada (drogadicción, hipoxia o alteraciones neurológicas preexistentes). Para 
determinar el grado de conciencia, se deben evaluar el estado de alerta, la respuesta al estímulo 
verbal o al estímulo doloroso o la falta de respuesta a ambos. 
E: Exposicion → mapeo 
H: hidratación → Comenzar en forma inmediata la infusión intravenosa con Ringer lactato 
SCQ: se toma hasta 50% siempre, no importa si da + que eso 
Goteo: 
1ml = 20 macrogotas 
½ pasa en las primeras 8 horas (de la hora q se quemó no del 
inicio de la reposición de liquido) y la 2da mitad a las 16 hrs 
siguientes 
Ej: se quema a las 10h → inicio reposicion de 3150ml a las 11h → 
hasta las 18h tengo que hacer la reposición → 450ml/hora = 
7,5ml/min. GOTEO: 7,5 x 20 cc = 150 gotas/min 
 
Manejo del dolor: puede provocar un shock neurogénico 
 
Balneoterapia y curaciones diarias 
• Lavado corporal 
• Remoción de detritos 
• Eliminación de flictenas 
• Corte de zonas pilosas 
• Caracterizacion del daño 
• Lesiones asociadas 
• Evaluo necesidad de escarotomia 
Escarectomia precoz, injertos: en lesiones circunferenciales en tx y miembros 
Rehabilitacion y reinserción social