Asma

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Es un síndrome clínico de etiología desconocida caracterizado por 3 elementos diferenciados: 
1. Episodios recurrentes de obstrucción de vías aéreas respiratorias q se resuelve espontáneamente 
o como consecuencia del tratamiento. 
2. Respuesta exagerada de bronco-constricción a los estímulos que tienen efecto escaso o nulo en 
los pacientes no asmáticas. 
3. Inflamación de las vías respiratorias, por lo tanto el Asma se considera fundamentalmente una 
ENFERMEDAD INFLAMATORIA 
Puede desarrollarse a lo largo de la vida aunque es mas frecuente antes de los 25 años 
Se sabe que es hereditario en el 60% de los casos y sus variantes genéticas son múltiples para un individuo 
determinado 
Forma leve: Edema e hiperemia de la mucosa con infiltración de la misma por mastocitos , eosinófilos, 
un subtipo de celulas T killer con función inmuno-reguladora que promueven la sintesis de IgE (efectora 
del proceso de alergia). Hay liberación de quimiocinas (proteína inflamatoria 1 alfa, interleukina 1 y 8) y 
deformidad del epitelio bronquial con engrosamiento de la pared. 
Forma grave: Hiperplasia a hipertrofia de las glándulas de las vías respiratorias por la mezcla de moco 
viscoso y de células epiteliales descamadas (discrinia) 
1) Constricción del músculo liso 
2) Engrosamiento del epitelio de las vías respiratorias 
3) Presencia de líquidos en los límites de la luz 
 MEDIADORES: 
broncoconstrictores: 
1) Acetilcolina actúa sobre receptores m3 (constricción) , 
2) Leucotrienos : 
• LTC4,LTD4,LTE (liberados por mastocitos, eosinófilos y macrofagos) 
• Dihidroleucotrieno o LTB4 (liberados por PMN), 
Todos esos son derivados de la lipoxigenacion del ácido araquidónico) 
3) Lipoxinas (producto de la doble lipoxigenasa del metabolismo del acido araquidónico.(función 
no bien conocida) 
4) histamina (mastocitos), 
broncodilatadores: 
1) Oxido nítrico producido vía enzimática por las células epiteliales e inflamatorias , éste se encuentra 
aumentado en el aire espirado de los asmáticos. 
• El aumento de resistencia al flujo es la consecuencia de la obstrucción de la vía respiratoria inducida 
por la constricción del músculo liso, el engrosamiento del epitelio y el líquido libre en la luz. 
• Durante una crisis asmática las amplias fluctuaciones de presión junto con las alteraciones en las 
propiedades mecánicas de la pared de las vías respiratorias producen una resistencia mucho mayor 
al flujo espiratorio que al inspiratorio 
1) Asma inducida por el ejercicio 
2) Asma inducida por AAS 
3) Asma extrínseca: exposición a alergeno específico 
4) Asma intrínseco: con motivo no identificables 
5) Equivalentes asmáticos: puede estar como único síntoma la tos, disfonía o incapacidad para 
dormir de noche 
1) Demostración de obstrucción reversible de las vías aéreas 
• Mejoramiento del VEF1 en un 12 % o más o en 200 cm3 luego del uso de un broncodilatador 
inhalado. En algunos pacientes puede llegar a ser necesario 2 a 4 semanas de tratamiento con 
inhaladores B2 o 2 semanas de corticoides orales para demostrar reversibilidad. 
• Descartar enfermedades que la pueden simular: Tep, Eap, Silicosis, Neumotorax, Epoc reagudizado, 
etc 
2) Diagnóstico de Severidad y su relación con : 
• Historia de internaciones, terapia intensiva, intubación, ventilación. 
• Exacerbación por AAS, alergenos, ocupacionales, mascotas, hongos en la vivienda, ácaros, 
cigarrillo, 
• Comorbilidades: EPOC, obesidad, reflujo, 
• Medicamentos: que tratamiento realizó en la casa, frecuencia de las crisis, etc 
Examen físico: 
• FR (taquipnea 25 a 40), con fase espiratoria prolongada 
• FC (taquicardia), 
• Utilización de músculos accesorios, dilatación de narinas, cianosis 
• Hiperresonancia torácica 
• Sibilancias BILATERALES y roncus, ruidos agregados que puedan hacer sospechar patología 
agregada. 
• Silencio auscultatorio ( de mal pronóstico) 
• Pulso Paradojal: exagerada disminución de la sistólica en relación con la inspiración. 
Exámenes complementarios 
• Oximetría de pulso 
• Medición de pico-flujo (Peack Flow) 
• Determinar gases en sangre 
• Medición de ON en aire espirado 
• Dosaje de IGE 
• RX torax 
• ECG 
• Esputo 
• ESPIROMETRÍA 
Se realizarán de 2 a 5 mediciones diarias durante 2-4 semanas para comprobar si existe obstrucción y 
determinar el mejor valor personal. 
 
1)Permitir al paciente realizar las actividades de la vida cotidiana 
2)Permitir al paciente dormir la noche entera sin despertar 
3)Minimizar el uso de tratamientos de rescate 
4)Evitar la necesidad de asistencia médica no programada. 
5)Mantener una función pulmonar óptima 
6)Reducir los factores desencadenantes. 
7)Proveer una farmacoterapia con mínimos efectos adversos 
8)Evaluar aspectos psicosociales e identificar barreras a la adherencia 
TRATAMIENTO DE RESCATE 
• El paciente que tiene crisis ocasionales y de corta duración puede no ser necesario un tratamiento 
de base permanente 
• Todos los pacientes deberían ser provistos de un inhalador de rescate para ser utilizado en caso de 
desarrollar una obstrucción aguda 
Beta2 adrenérgicos de acción corta: 
• albuterol 90 ugr por puff 
• 2 inhalaciones separadas por un intervalo de 3 a 5 min cada 4 a 6hs,sin pasar de 18 inhalaciones 
en las 72 hs.( el albuterol desarrolla taquifilaxia en los pacientes homocigotas para el alelo 16) (en 
nuestro país hay salbutamol de 100 ucgr (2 puff 200 ucgr) cada 6 hs u 8 hs) 
Anticolinérgicos: 
• Bromuro de ipratropio 2 inhalaciones cada 4 a 6 hs (apropiado para el paciente homocigota para 
el alelo arginina 16) 
TRATAMIENTO DE SOSTÉN 
1) Beta agonistas de acción prolongada: 
• Salmeterol :50 ucgr por inhalación 
• Formoterol: 12 ucgr por inhalación 
• En el hospital hay Formoterol 4,5 ucgr por puff, (2 puff cada 12 hs) 
• No deben ser utilizados solos sino 
• en combinación con corticoides inhalados (existen en el comercio formas combinadas) 
• Se utilizan como tratamiento de sostén 
• La asociación sólo se debe usar en adultos, contraindicado en los chicos y adolescentes. 
Corticoides inhalados: 
• Mejoran la función pulmonar y evitan las agudizaciones en pacientes con asma persistente. 
• Tienen ventajas en cuanto a la evitación de los efectos adversos sistémicos ya conocidos de los 
corticoides aunque pueden generar, disfonía por miopatía de las cuerdas vocales y Candidiasis 
orofaríngea. 
 asma leve moderada grave 
Beclometasona 200 a 500 ucgr 500 a 1000, + de 1000 
Budesonida 200a 400 ucgr 400 a 800, + de 800 
Fluticasona 100 A 250 ucgr 250 a 500 + de 500 
Fluorato de 200 a 400 ucgr 400a 800 + de 800 
Momentasona 
 
• Duplicar la dosis de corticoides inhalados no está recomendada sí asociarlos con B2 u otros 
medicamentos disponibles. 
 
Preparados disponibles en el hospital Rossi: 
• Budesonida sola 400 ucgr 1 o 2 puff cada 12 hs 
• Budesonida 160 ucgr combinada con formoterol 4,5 ucgr 2 PUFF cada 12 hs 
• Fluticasona 500 o 250 ucgr combinada con salmeterol 25 o 50 ucgr en aerosol y en disco 
• Fundamental explicarle al paciente la correcta manera de utilizar los aerosoles ya que es la causa 
más frecuente de fracaso de la terapéutica. 
Corticoides Sistémicos: 
• Utiles en el tratamiento del asma persistente moderada o grave y en la emergencia 
• 1 pulso de corticoides dosis inicial: 2 mg de hidrocortisona por kg seguido de perfusión contínua 
de 0,5 mg/kg/día durante 12 hs 
• Formas más graves: metilprednisolona I/V, 125 mg cada 6 hs y reducir mediante terapia oral de 
1 a 3 semanas 
• Vía oral: prednisona 40 a 60 mg/día y disminuir progresivamente o metilprednisolona 40 mg inicio 
e ir reduciendo. 
Antileucotrienos: 
• Montelucast 10 mg 1 vez al día 
• Pranlukast 225 mg 2 veces al día 
• Zafirlukast 20 mg 2 veces al día 
• Son orales y puedenusarse solos o combinados con corticoides 
• Son bloqueantes de los receptores de leucotrienos, pueden ser útiles en el tratamiento de sostén 
en asma leve o moderado ,por la noche. 
Metilxantinas: 
• Teofilina y Aminofilina son inhibidores de la fosfodiesterasa su dosis es de 300 mg día, se debe medir 
niveles plasmáticos que deben oscilar entre 10 a 20 mcgr/ml 
• Por encima de 20 da toxicidad digestiva, cardíaca y convulsiones, se deben usar en pacientes 
tratados con corticoides y antileucotrienos, NO es droga de primera elección. 
A modo de información general 
• Anti IGE: 
- Omalizumab subcutáneo (anticuerpo monoclonal murino inmunizado) se asocia con disminución 
de Ige circulante libre. 
- 1 dosis sub_ cutánea de 0.016 por kg de peso por niveles de IGE Ul/ml al mes 
• Otros fármacos de poco uso: 
- Cromoglicato disódico 
- 1 a 2 aplicaciones mediante inhalador 3 a 4 veces por día . 
• Manejo Hogareño: Instruir al pcte como actuar de acuerdo a la gravedad 
• B2 de acción corta 2 a 6 puff a dosis fijas cada 20 min, si responde seguir con B2 cada 3 o 4hs 
durante 48 hs, 
• Rta: incompleta; se puede apuntalar con corticoides orales y contactar al médico 
• Pobre Rta: si con esto siguen las sibilancias, dificultad para hablar, oración entrecortada, 
somnolencia, sudoración, cianosis o confusión dirigirse a una guardia( tener a mano adrenalina 
autoinyectable) 
Manejo de la crisis en ámbito hospitalario 
• Obtener una historia clinica sin dilatar el tratamiento 
• Situación 1 (más favorable) 
1) Iniciar o2 para que sature al 90% 
- Si tiene Vef 1 igual ó mayor a 40%, mantiene frase entera, 
- Pulso de 120 y con mínimo o sin pulso paradojal, sat del 90%: usar B2 agonistas de acción corta 
hasta 3 dosis en la primera hora, corticoides orales si la respuesta no es inmediata o si el paciente 
los ha recibido recientemente, reevaluar todo a los 60 a 90 min 
- En caso de evolución favorable se envía al domicilio. 
• Situacion 2 
Acceso severo: VEF 1 o PEF menor del 40%, habla palabras entrecortadas y no una oración 
completa, pulso de más de 120 por min, ritmo resp de 30, pulso paradojal (dism de sist + de 25 mmhg 
en insp), pocas sibilancias o torax silencioso, sat de O2 menor a 90 o Pco2 > 60 mmhg: 
- Iniciar tratamiento O2, B2 salbutamol 20 gotas en 3 cc de sol fisiológica en forma contínua 
alternado con bromuro de ipratropio siempre asociado y no como monodroga, y corticoides 
sistémicos intravenosos (la forma inhalada no se usa en la emergencia) pero sí debe restaurase 
antes o inmediatamente después del alta 
Otras propuestas en la emergencia 
• Sulfato de magnesio intravenoso: 
• Puede usarse en aquellos pacientes con severas exacervaciones o con VEF1 inferior al 40 % 
• Heliox: es una mezcla de helio 79% y O2 21% con densidad 1/3 la del aire que reduce la resistencia 
al flujo en regiones del árbol bronquial turbulentas. 
• Reduce el trabajo respiratorio y mejora la llegada de los medicamentos inhalados, pero aún su uso 
no está del todo establecido. 
• Metilxantinas: agrega EA sin mayores ventajas 
• Atb no deben usarse de rutina, sólo en los casos de sobreinfección 
• Sobrehidratación: no es recomendable, sí una correcta hidratación 
• Mucolíticos: no es recomendable 
• Se dará el alta cuando el paciente tenga un Vef del 70% o más después del tratamiento sostenido 
por más de 1 hora. 
• Luego del alta los pacientes deberán continuar usando B2 de corta acción y corticoides orales 3 a 
10 días más. 
• Los corticoides inhalados pueden ser reestablecidos en cualquier momento del tratamiento de la 
exacervasión o inmediatamente antes del alta. 
• La necesidad de una terapéutica de emergencia habla de un error en la educación del paciente 
y en la terapia de control, esta puede ser una buena oportunidad para hacer docencia con el 
mismo.