Caso clínico de tutoría

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CASO CLÍNICO DE TUTORÍA
(11/09/2020)
Motivo de consulta: María, P., de 84 años es
traída a la consulta en la guardia de
Emergencias por un cuadro de confusión y
lesión ampollar en la mano izquierda.
Padecimiento actual: el interrogatorio se realiza a familiares
quienes refieren que hace 5 días presentó un traumatismo
punzante de mano izquierda mientras cortaba manualmente un
trozo de leña, pasando en el momento la lesión desapercibida.
48 horas después inicia un cuadro de dolor abdominal
acompañado de chuchos y escalofríos, motivando la internación
en el hospital de su localidad, con TA de 160/90 mmHg,
Temperatura axilar de 38 ºC.
36 horas después, evoluciona desfavorablemente con
descompensación hemodinámica, siendo derivada al hospital
regional al servicio de Terapia Intensiva, con diagnóstico de
abdomen agudo (Pancreatitis Aguda).
Antecedentes médicos: sin antecedentes
patológicos conocidos, oriunda de una
localidad del interior de la provincia de
Corrientes.
Examen físico: A su ingreso se presentaba, confusa, escala de
Glasgow 12/15, TA: 70/40 mmHg, FC: 120/min, FR: 24/min, T.
axilar: 36,6ºC.
Piel y faneras: ictericia cutaneomucosa, una herida en dorso de
dedo mayor de mano izquierda de 1 cm de longitud con bordes
anfractuosos, flogosis, eritematosa-cianótica. Piel circundante y
turgente y presencia de ampollas con extensión sobre región
dorsal de la mano.
Tórax: murmullo vesicular presente, sin ruidos patológicos.
Aparato cardiovascular: taquicardia.
Abdomen: blando, depresible, ruidos hidroaéreos positivos.
Hospitalización: Se hospitalizó en la Unidad de Terapia Intensiva.
Estudios de laboratorio: Htc: 35%, Hb: 10,1 g/dL;
glóbulos blancos: 12.400/mm3, Fórmula leucocitaria: N.
en cayados: 11%, N. segmentados 83% Linfocitos: 6%.
Plaquetas: 100.000/mm3. Urea: 0,64 g/l. Creatininemia:
1,89 mg/l, Na: 132 mEq/l, K: 3,2 mEq/l. Bilirrubina total:
9,24 mg/dl, bilirrubina directa: 0,33 mg/dl, bilirrubina
indirecta: 9,21 mg/dl, GOT: 43 U/l, GPT: 21 U/l, FAL: 165
U/l. Amilasemia: 29 U/l, CPK: 1750 U/l. Lactato: 3,2
mmol/L. pH arterial: 7,38. HCO3
-: 16 mEq/L, EB: -6
mEq/L. PO2: 59 mmHg, PCO2: 28 mmHg, saturación de O2
87%, FiO2 de 21%.
Cultivos: Punción-aspiración de herida. Hemocultivos.
Diagnóstico: probable sepsis.
Tratamiento: Se inició antibioticoterapia con penicilina,
clindamicina, metronidazol. Se realizó expansiones con
cristaloides-coloides, drogas vasoactivas (dopamina en
dosis inotrópicas- adrenalina) por descompensación
hemodinámica y deterioro del sensorio.
Posteriormente, la paciente presentó signos de fallo
multisistémico y a las 30 h del ingreso fallece.
Preguntas
1) ¿Podría explicar que es lo que ocurre con la paciente
considerando su estado inmunológico?
2) ¿Cómo se encuentran los parámetros cardiovasculares?
3) ¿Cómo se encuentra la TAM? ¿Qué indicaría este valor fisiológica y
fisiopatológicamente?
4) ¿Podemos decir que la paciente tiene una problema ventilatorio?
5) Un parámetro muy usado es el PAFI (PaO2/FiO2). ¿Qué indicaría
este valor para esta paciente?
6) ¿Sabe que significa “falla orgánica”?
7) ¿Por qué ocurre la falla orgánica?
8) ¿Qué parámetros de los medidos en la paciente, deberíamos
prestar atención que podrían estar indicando falla de uno o varios
órganos?
Preguntas
9) Dentro de todos los parámetros relacionados con el metabolismo
del oxígeno, ¿Cuál sería el primero a prestar atención y porqué?
10) ¿Cómo se encontrará la P50 de esta paciente? ¿Por qué?
11) Si el GC medido en UCI fue de 5,6 L/min, y tiene una superficie
corporal de 1,59 m2; calcule los parámetros correspondientes.
12) ¿Qué otros parámetros serían necesarios para una completa
evaluación del metabolismo del oxígeno?
13) ¿Qué otros parámetros hemodinámicos serían necesarios para
una profunda evaluación de esta paciente?
14) ¿Hacia que apuntó el tratamiento de la paciente?