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Evaluación del estado de nutrición II Unidad 1 Evaluación del estado de nutrición en el embarazo y pediatría Universidad Abierta y a Distancia de México | DCSBA 2 Evaluación del estado de nutrición en el embarazo y pediatría Evaluación del estado de nutrición II U1 Evaluación del estado de nutrición en el embarazo y pediatría Imagen de mujer embarazada Universidad Abierta y a Distancia de México | DCSBA 3 Evaluación del estado de nutrición en el embarazo y pediatría Evaluación del estado de nutrición II U1 Índice Presentación ........................................................................... 4 Competencia específica .......................................................... 5 Logros ..................................................................................... 5 1.1 Evaluación del estado nutricional en la embarazada ........ 6 1.1.1 Nutrición en el embarazo ............................................ 6 1.1.2 Indicadores antropométricos básicos ......................... 7 1.1.4 Evaluación del estado de nutrición ............................. 8 1.1.5 Nutrición durante la gestación .................................. 13 1.1.6 Efecto del estado nutricional en el resultado del embarazo ........................................................................... 15 1.2 Evaluación del estado nutricional en el paciente pediátrico .............................................................................................. 22 1.2.1 Anamnesis ................................................................ 23 1.2.1.1 Antecedentes personales ...................................... 24 1.2.1.2 Curva de crecimiento y/o perfil de desarrollo ........ 25 1.2.1.3 Ingesta dietética .................................................... 25 1.2.2 Exploración física...................................................... 25 1.2.3 Exploración antropométrica ...................................... 26 1.2.4 Exploraciones complementarias ............................... 29 Cierre de la unidad ............................................................ 33 Fuentes de consulta .......................................................... 34 Universidad Abierta y a Distancia de México | DCSBA 4 Evaluación del estado de nutrición en el embarazo y pediatría Evaluación del estado de nutrición II U1 Presentación Nuevamente tenemos la oportunidad de llevar a cabo el estudio de la evaluación nutricional, una práctica común e indispensable en la práctica clínica del nutriólogo, quien emplea este método de manera objetiva y subjetiva a fin de conocer y establecer puntos de comparación que permitan el mejor diagnóstico nutricional en favor de la salud de los pacientes. En esta unidad se proporcionarán los elementos básicos para abordar la asignatura como lo es la historia clínico nutricional, exploración física, evaluación antropométrica, evaluación bioquímica e indicadores para la evaluación de las condiciones clínicas relacionadas con el estado de nutrición. La Unidad 1 se llama Evaluación del estado de nutrición en el embarazo y pediatría y está organizada de la siguiente manera: Estructura de la unidad 1. Unidad 1. Evaluación del estado de nutrición en el embarazo y pediatría 1.1 Evaluación del estado nutricional en la embarazada 1.1.1 Nutrición en el Embarazo 1.1.2 Indicadores antropométricos básicos 1.1.3 Panorama epidemiológico. Prevalencia de sobrepeso y obesidad en la mujer y en el embarazo 1.1.4 Evaluación del estado de nutrición 1.1.5 Nutrición durante la gestación 1.1.6 Efecto del estado de nutricional en el resultado del embarazo 1.2 Evaluación del estado nutricional en el paciente pediátrico 1.2.1 Anamnesis 1.2.1.1 Antecedentes personales 1.2.1.2 Curva de crecimiento y/o perfil de desarrollo 1.2.1.3 Ingesta dietética 1.2.2 Exploración clínica 1.2.3 Exploración antropométrica 1.2.4 Exploraciones complementarias Universidad Abierta y a Distancia de México | DCSBA 5 Evaluación del estado de nutrición en el embarazo y pediatría Evaluación del estado de nutrición II U1 Competencia específica Integra el diagnóstico del estado de nutrición por etapa pediátrica y en el embarazo, mediante la evaluación nutricional para la vigilancia en la atención integral del niño y la embarazada. Logros Identifica la importancia, indicadores y herramientas de la evaluación nutricional en el embarazo y etapa pediátrica. Elabora un instrumento (que incluya elementos para la exploración física, antropométrica y bioquímica) para la evaluación nutricional en el embarazo y etapa pediátrica. Realiza la evaluación y vigilancia nutricional en el embarazo y etapa pediátrica. Universidad Abierta y a Distancia de México | DCSBA 6 Evaluación del estado de nutrición en el embarazo y pediatría Evaluación del estado de nutrición II U1 1.1 Evaluación del estado nutricional en la embarazada Previo al desarrollo del estado nutricional en el embarazo, es importante conocer el panorama epidemiológico. Prevalencia de sobrepeso y obesidad en la mujer y en el embarazo (Instituto Mexicano del Seguro Social/ Área de Nutrición y Salud, 2017). Los datos de la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2012 (ENSANUT, 2012) muestran que las mujeres adolescentes de 12 a 19 años que tuvieron relaciones sexuales, la mitad (51.9%) alguna vez han estado embarazadas, en tanto que las mujeres de entre 20 y 49 años de edad, 31.3% estuvieron embarazadas al menos una vez durante los cinco años anteriores a la entrevista. La Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2016 (ENSANUT MC 2016 citado en Instituto Mexicano del Seguro Social. Área de Nutrición y Salud. Nutrimss Embarazo, 2017) indica que la prevalencia de sobrepeso y obesidad en adolescentes de entre 12 y 19 años fue de 36.3% y en mujeres de edad reproductiva (mayores de 20 años) fue de 75.6%. Estas prevalencias tanto en adolescentes como en mujeres adultas sugieren la posibilidad que inicien el embarazo con sobrepeso u obesidad. Existen pocos estudios en México que muestran resultados del estado de nutrición en mujeres embarazadas, uno de ellos es el realizado en el Instituto Nacional de Perinatología en el año 2005, donde se encontró que 35% de las mujeres presentaron sobrepeso y 27.7%, obesidad, medido por IMC (peso pregestacional reportado por las mujeres), lo que significa que 6 de cada 10 mujeres (62.7%) iniciaron su embarazo con sobrepeso u obesidad. En el mismo estudio, al evaluar la ganancia de peso medido por el porcentaje de peso esperado para la estatura y la edad gestacional (% P/T y EG), se observó que 77.8% de todas las mujeres tuvieron sobrepeso u obesidad. De esta población de mujeres que iniciaron su embarazo con sobrepeso, 92.3% tuvo un incremento de peso excesivo y 100% de las mujeres con obesidad igualmente tuvo ganancia de peso excesivo. 1.1.1 Nutrición en el embarazo La alimentación es un proceso necesario y obligado para todos los organismos o sistemas vivientes, que tiene el objetivo de alcanzar y mantener el mayor grado de competencia biológica o capacidad de enfrentar adaptativamente los cambios energéticos y de todo tipo que puedan ocurrir en el entorno. Es el proceso mediante el cual el sujeto se procura, de manera activa o pasiva, las categorías químicas alimentarias y nutrimentales que necesita para satisfacer los requerimientos de energía y sustancias de su organismo, por lo que constituye un fenómeno de una extraordinaria complejidad biológica. Universidad Abierta y a Distancia de México | DCSBA 7 Evaluación del estado de nutrición en el embarazo y pediatría Evaluación del estado de nutrición II U1 Durante la gestación y lactancia, la conducta y control nutricional es mucho másdifícil, por el incremento de las necesidades nutricionales que han de cubrir el crecimiento y desarrollo del feto y lactante, además de los cambios estructurales y del metabolismo que aparecen en la madre. La ganancia de peso insuficiente en el embarazo se asocia a mayor riesgo de restricción del crecimiento intrauterino e incremento de la mortalidad perinatal. El aumento exagerado se asocia con peso del recién nacido elevado y mayor peligro de complicaciones asociadas a la desproporción cefalopélvica, la distocia de hombros y el parto quirúrgico, entre otras complicaciones. 1.1.2 Indicadores antropométricos básicos El índice de masa corporal es el indicador más preciso para evaluar el estado nutricional y se calcula: Peso a la captación (kg) Índice de masa corporal = ------------------------------------------------- [talla (m)]2 Toda gestante debe ser debidamente pesada y tallada en la primera consulta prenatal. El diagnóstico de su estado nutricional depende de la precisión y exactitud de las mediciones, dado que cualquier error puede ocasionar una estimación inadecuada de los indicadores antropométricos empleados en la evaluación. La correcta realización de las mediciones considerará, entre otros, estos aspectos: 1. El empleo de balanzas debidamente calibradas y aptas para su uso por los departamentos de Metrología, con escalas en kilogramos y décimas. 2. Para medir la estatura es preferible el empleo de un tallímetro artesanal que se crea colocando una cinta métrica milimetrada adosada a una pared vertical sin rodapié, levantada a 50 cm del plano horizontal. La verticalidad de esta cinta se comprueba mediante el empleo de una plomada o nivel. Es posible también el uso de una báscula clínica o estadímetro. 3. La gestante se tallará y pesará con la menor cantidad de ropa posible, sin zapatos, medias, bolsas o carteras, adornos, gorros de pelo o prendas, metálicas o no, que introduzcan errores en las mediciones. 4. Estas se realizarán en posición antropométrica, con la cabeza situada en el plano de Frankfort. Posición antropométrica La gestante de pie, sobre una superficie plana, horizontal, el cuerpo erecto, los hombros relajados, brazos a ambos lados del cuerpo, palmas dirigidas hacia los muslos, talones unidos y puntas de los pies separadas en ángulo de unos 45º. Universidad Abierta y a Distancia de México | DCSBA 8 Evaluación del estado de nutrición en el embarazo y pediatría Evaluación del estado de nutrición II U1 Plano de Frankfort Plano horizontal constituido por una línea imaginaria extendida desde el borde inferior de la órbita ocular izquierda hasta el margen superior del meato del conducto auditivo externo, que garantiza la localización de la máxima altura de la cabeza. Procedimiento para la pesada y el tallado 1.1.4 Evaluación del estado de nutrición En el Instituto Mexicano del Seguro Social “IMSS” con base en la Cartilla Nacional de Salud (CNS) y considerando la “Tabla de evaluación del estado de nutrición” se debe ubicar la columna de la estatura y el renglón que corresponda al peso corporal previo al embarazo e identificando si la mujer inició con un estado de nutrición de bajo peso (<18.5 kg/m2), normal (18.5 a 24.9 kg/m2), sobrepeso (25 a 29.9 kg/m2) u obesidad (>30 kg/m2). 1 . Pesada: con la balanza al fiel, se sitúa a la gestante en posición antropométrica, en el centro de la plataforma de la balanza y se realiza la lectura en kilogramos y décimas. 2 . Tallado: con el tallímetrodebidamente situado, se coloca a la gestante en posición antropométrica, de espaldas a la pared, con la región occipital (cabeza situada en el plano de Frankfort), las escápulas, los glúteos, los gemelos y los talones en contacto con la zona donde se halla la cinta métrica. Con la mano derecha coloca una escuadra de madera en ángulo recto con la pared, sobre el punto más alto de la cabeza y se realiza la lectura en centímetros y décimas. Al valor registrado con la escuadra se le añaden los 50 cm iniciales. En caso de hacer uso de báscula clínica o estadímetro, no será necesario el aumento de los 50 cm antes mencionados. Universidad Abierta y a Distancia de México | DCSBA 9 Evaluación del estado de nutrición en el embarazo y pediatría Evaluación del estado de nutrición II U1 “Lo recomendado es iniciar con un estado de nutrición normal, ya que favorece un embarazo saludable, con menos riesgos y el adecuado crecimiento y desarrollo del bebé”. Universidad Abierta y a Distancia de México | DCSBA 10 Evaluación del estado de nutrición en el embarazo y pediatría Evaluación del estado de nutrición II U1 Incremento de peso durante el embarazo En 2009 el Instituto de Medicina (IOM, citado en Instituto Mexicano del Seguro Social. Área de Nutrición y Salud. Nutrimss Embarazo, 2017) de Estados Unidos propuso las nuevas normas de incremento de peso durante el embarazo, según categoría del IMC antes del embarazo. El cuadro 1 muestra el aumento esperado de peso al final del embarazo, así como el incremento adecuado de kg por semana de gestación. Cuadro 1. Incremento de peso total y semanal recomendado durante el embarazo, a partir del IMC antes del embarazo Para fines didácticos que faciliten la comprensión de esta información, se realizaron adecuaciones al cuadro de “Recomendaciones del incremento de peso durante el embarazo”: Recomendaciones del incremento de peso durante el embarazo Universidad Abierta y a Distancia de México | DCSBA 11 Evaluación del estado de nutrición en el embarazo y pediatría Evaluación del estado de nutrición II U1 Ejemplo: Mujer con sobrepeso, IMC 29 kg/m2, previo al embarazo De acuerdo con este ejemplo, el aumento de peso por trimestre y al final del embarazo está en los rangos recomendados. Una vez identificado el estado de nutrición previo al embarazo con el apoyo del cuadro “Recomendaciones del incremento de peso durante el embarazo”, se identifican cuántos kilos se deben aumentar por mes y al final del embarazo. “En los primeros tres meses del embarazo puede aumentar de medio kilo a 2 kilos, o bien puede presentar una disminución, debido a las náuseas, vómitos o inapetencia. A partir del cuarto mes el incremento de peso es mayor, por lo que es importante vigilarlo de manera continua”. Universidad Abierta y a Distancia de México | DCSBA 12 Evaluación del estado de nutrición en el embarazo y pediatría Evaluación del estado de nutrición II U1 “El aumento de peso prepara al cuerpo para contar con reservas durante el embarazo y la lactancia. Este incremento se debe al peso del bebé, la placenta y el líquido amniótico, útero, mamas, sangre y reservas de grasa”. “Las mujeres embarazadas con bajo peso, sobrepeso o con obesidad deben tener una mayor vigilancia con el médico y la Nutricionista Dietista, ya que el incremento del peso por arriba o debajo de lo esperado puede afectar la salud de la madre y su bebé”. “Las mujeres con bajo peso antes del embarazo y que no aumentan lo esperado pueden presentar anemia, descalcificación, deficiencia de vitamina C y riesgo de que el bebé presente bajo peso al nacer afecte su desarrollo y ponga en peligro su vida”. “Las mujeres que tuvieron sobrepeso u obesidad previo al embarazo y que aumentaron por arriba de lo esperado, tienen mayor riesgo de preeclampsia o eclampsia, que es el aumento en la presión arterial, incremento en la glucosa o azúcar en sangre, complicaciones durante el parto, parto por cesárea e infecciones antes y después del parto.” “Las mujeres que antes del embarazo tienen un peso normal y un incremento de peso adecuado, pueden tener un embarazo sano”. Después del parto,la mayoría de las mujeres pierden la mitad del peso que aumentaron en el embarazo en las seis semanas siguientes. El resto debe disminuirse gradualmente durante los siguientes meses. Cuando persiste el exceso o retención de peso por más de un año después del nacimiento del bebé, se debe a una alimentación excesiva. El aumento de peso asociado a la maternidad puede afectar la salud de la mujer, ya que 40% del peso incrementado es de grasa abdominal (obesidad visceral) y se asocia a la disminución del colesterol bueno (HDL) y a un incremento del riesgo de síndrome metabólico. A los 12 meses después del parto, dos de cada diez mujeres que estuvieron embarazadas retuvieron en promedio cinco kilogramos. “Es importante disminuir el exceso de peso después del embarazo, al menos a su peso previo a los 12 meses después del parto; debe ser poco a poco, aproximadamente medio kilo (500 gramos) por semana. La pérdida rápida de peso por dietas “milagro” o con medicamentos puede afectar su salud y la producción de leche.” Universidad Abierta y a Distancia de México | DCSBA 13 Evaluación del estado de nutrición en el embarazo y pediatría Evaluación del estado de nutrición II U1 1.1.5 Nutrición durante la gestación Antes de la concepción Tradicionalmente, se consideraba que los participantes en la creación de un embarazo eran «el hombre y la mujer» –o el padre y la madre–. Los avances en la tecnología de reproducción asistida (TRA) se traducen en que ahora los «padres» pueden ser los donantes del óvulo o el esperma, o una portadora sustituta si fuera ese el caso, lo que confiere a la evaluación e intervención en la nutrición previa a la concepción una importancia de magnitud sin precedentes. Las mujeres y sus parejas, que pueden ser del mismo sexo, que buscan un embarazo a través de la TRA tienen que saber que esta técnica es cara y que no está exenta de riesgos. Si la infertilidad es el resultado de un índice de masa corporal (IMC) excesivo, puede ser útil una intervención nutricional precoz. El tamaño corporal de la mujer antes de la concepción afecta drásticamente a su capacidad para concebir. Las mujeres que tienen una grasa corporal menor del 17% no suelen menstruar y las que tienen menos del 22% a menudo no ovulan (Stevens-Simon, 1997 citado en Kathleen Mahan L., Ditoterapia, 2013). En el otro extremo, las mujeres con sobrepeso (>120% del peso ideal [PI]) tienen problemas de fertilidad porque se altera la relación entre testosterona y estrógenos. Las TRA pueden consistir en fertilización in vitro (FIV), transferencia de crioembriones, FIV con óvulos de donantes, inyección intracitoplasmática de esperma (IICE) o una madre de alquiler. Las causas de la infertilidad residen en el varón (25% al 40%), defecto de la ovulación (20% al 30%), defectos de la trompa de Falopio (20% al 30%), causas desconocidas (10% al 20%), endometriosis (5% al 10%) y otras causas, 4% (Gharib, 2003 citado en Kathleen Mahan L., Ditoterapia, 2013). Los medicamentos usados para la inducción de la ovulaciónprovocan aumento de peso antes de la concepción, algunos también dan lugar al síndrome de hiperestimulación ovárica (SHO) con aumento del tamaño de los ovarios, sensación de plenitud y aumento de peso por acumulación de líquidos. Las molestias asociadas al SHO son anorexia, náuseas y problemas nutricionales; la mayor parte de las mujeres se quejan de aumento excesivo de la capacidad olfativa con náuseas y vómitos. Los cambios de peso pueden ser importantes (Davis y cols., 2002 citado en Kathleen Mahan L., Ditoterapia, 2013). Las estadísticas nacionales sobre los ciclos de FIV realizados en 2000 con óvulos no procedentes de donantes demuestran que el 30,7% de los lactantes nacidos vivos eran gemelos y el 4,3% eran gestaciones múltiples de mayor cuantía (Gharib, 2003 citado en Kathleen Mahan L., Ditoterapia,, 2013). Las TRA también comportan algunos problemas de ética. Algunos padres deciden no revelar a sus hijos su verdadero origen biológico. Concepción Aunque la mayoría de las mujeres norteamericanas tiene acceso a fuentes alimentarias suficientes de calorías, proteínas y micronutrientes, las circunstancias individuales a veces impiden que una mujer consiga el bienestar nutricional óptimo. El problema puede residir Universidad Abierta y a Distancia de México | DCSBA 14 Evaluación del estado de nutrición en el embarazo y pediatría Evaluación del estado de nutrición II U1 en los recursos limitados, pero es igual de probable que las conductas autoseleccionadas provoquen desequilibrios nutricionales a lo largo del tiempo. En caso de que se apliquen conductas alimentarias incorrectas durante la infancia o la adolescencia, el crecimiento y el desarrollo pueden limitarse temporal o permanentemente. El crecimiento lineal detenido o el desarrollo incompleto de la cintura pélvica en las niñas recién nacidas pueden interferir más adelante con el desarrollo de sus fetos porque habrá menos espacio. Hacer dieta crónicamente provoca amenorrea, con la consecuencia evidente de la disminución de la fertilidad. Las deficiencias de nutrientes específicos pueden llevar a la depleción final de las reservas de nutrientes, afectando negativamente la función de muchos procesos fisiológicos y bioquímicos y dando lugar a la pérdida recurrente de los embarazos. El exceso alimentario provoca un depósito excesivo de grasa corporal, anovulación e infertilidad como consecuencia del aumento de las concentraciones de testosterona en relación con los estrógenos. Las mujeres que tienen un síndrome de ovarios poliquísticos tienen más problemas para quedarse embarazadas. Se ha afirmado que las toxinas ambientales, dioxinas, bifenilos polibromados (PBB), ésteres ftalato y otros productos industriales afectan a la fertilidad. Muchas de estas moléculas tienen estructuras similares a las moléculas de testosterona y estrógenos y se denominan «perturbadores endocrinos» ya que se ha demostrado que se incorporan en las vías bioquímicas (Bay y cols, 2006; Den Hond y Schoeters, 2006 citado en Kathleen Mahan L., Ditoterapia, 2013). Tanto la elevación de la homocisteína plasmática como la deficiencia de la vitamina B12 se asocian a infertilidad y a pérdidas fetales recurrentes (Nelen y cols., 2000; Bennett, 2001 citado en Kathleen Mahan L., Ditoterapia, 2013). El consumo materno de cafeína se ha relacionado con abortos espontáneos, pero en una revisión de 15 estudios epidemiológicos se demostró que los datos no eran tan claros. (Signorello y McLaughlin, 2004 citado en Kathleen Mahan L., Ditoterapia, 2013). En un estudio de cohortes efectuado en Dinamarca con 88.482 mujeres gestantes reclutadas para una encuesta exhaustiva sobre el consumo de café y los posibles factores de confusión en el embarazo se determinó que los niveles altos del consumo de café se asociaban a un aumento del riesgo de muerte fetal (Bech y cols., 2005 citado en Kathleen Mahan L., Ditoterapia, 2013). Está claro que hay que tener en cuenta el consumo de cafeína dentro de la dieta global, el aporte de agua y el estilo de vida. Universidad Abierta y a Distancia de México | DCSBA 15 Evaluación del estado de nutrición en el embarazo y pediatría Evaluación del estado de nutrición II U1 Embarazo Es fundamental que el nutricionista esté familiarizado con los hitos del desarrollo que tienen lugar durante los 270 días que son la duración media del embarazo a término. El embarazo normal tiene lugar cuando los espermatozoides sanos penetran en un número adecuado en el moco cervical receptivo, ascienden a través de una vía uterotubárica permeable y fertilizan un óvulo sano en las 24 horas siguientes a la ovulación. En los 6 o 7 días siguientes a la ovulación tiene lugar la implantación del blastocisto. En el día 7 u 8 prolifera el trofoblastoe invade el endometrio, y empieza a producir gonadotropina coriónica humana (HCG). Los principales hitos del primer trimestre se refieren a la organogénesis y las agresiones sutiles que se producen durante este tiempo afectan al desarrollo del corazón, el cerebro, el sistema nervioso central y los riñones. Durante las semanas 1 y 2 el cigoto se divide y tiene lugar la implantación. Entre las semanas 3 y 4 empieza a formarse el sistema nervioso central, los ojos, los brazos y las piernas. Las semanas 4-8 forman el período embrionario. Durante las semanas 5 y 6 se desarrollan los ojos y los oídos, seguidos por el desarrollo genital, los riñones, el paladar y los dientes. En la semana 9 termina el período embrionario y empieza el período fetal. Normalmente, la mujer sabe que está embarazada después de la semana 4 de gestación, lo que corresponde a 2 semanas después de la primera falta. La duración del embarazo se cuenta desde el primer día del último ciclo menstrual. El estado nutricional de la madre se ha evaluado principalmente en relación con el peso del lactante al nacer, el riesgo de defectos del tubo neural (DTN) y el síndrome alcohólico fetal. Existe una correlación importante entre el peso del lactante al nacer y su mortalidad y morbilidad. Los recién nacidos que nacen pequeños para la edad gestacional (PEG) tienen un riesgo aumentado de problemas de salud a largo plazo, como hipertensión, obesidad, intolerancia a la glucosa y enfermedad cardiovascular. Además de la ingesta alimentaria de la mujer, hay otros factores como la calidad y la pureza del agua que pueden afectar negativamente al embarazo (Mennes y cols., 2005 citado en Kathleen Mahan L., Ditoterapia, 2013). La tasa de partos prematuros aumenta durante los períodos prolongados de aire de mala calidad (p. ej., niveles altos de contaminación, macropartículas y ozono). 1.1.6 Efecto del estado nutricional en el resultado del embarazo Perspectiva histórica A comienzos de los años 1900 se observó que las mujeres que tenían un estado nutricional deficiente tenían embarazos con resultados adversos y lactantes con problemas de peso. Durante la Segunda Guerra Mundial se estudiaron los efectos de la privación alimentaria intensa en poblaciones que previamente estaban bien nutridas. En estudios retrospectivos de Alemania, Países Bajos y Rusia se indicó que la incidencia de amenorrea, o la Universidad Abierta y a Distancia de México | DCSBA 16 Evaluación del estado de nutrición en el embarazo y pediatría Evaluación del estado de nutrición II U1 suspensión de la menstruación, aumentaban significativamente, con el consiguiente descenso de la fertilidad. En los Países Bajos, el 50% de la población femenina dejó de menstruar. Las mujeres menos afectadas por la amenorrea vivían en áreas rurales o tenían acceso prioritario a las raciones de alimentos. En las mujeres que concibieron durante la etapa de hambruna se encontraron tasas más altas de aborto espontáneo, recién nacidos muertos, muertes neonatales y malformaciones congénitas, y los lactantes supervivientes tuvieron pesos y longitudes menores al nacer. Las condiciones de vida mejoraron al terminar la guerra y el peso medio al nacer aumentó paulatinamente, volviendo a la normalidad en 1948. Al estudiar los partos prematuros se observó que las niñas evolucionaban mejor que los niños porque su desarrollo pulmonar estaba más acelerado. Sin embargo, en estos datos de época de hambruna no se han estudiado el estado de la pareja masculina, los niveles de estrés, la depresión y los factores ambientales, que posteriormente han demostrado tener impactos significativos. Dado que la malnutrición es un problema importante para la reproducción, la anorexia nerviosa y la bulimia nerviosa, que afectan hasta el 5% de las mujeres en edad fértil, provocan amenorrea, infertilidad y aborto (ESHRE Capri Workshop Group, 2006 citado en Kathleen Mahan L., Ditoterapia, 2013). Es necesario vigilar estrechamente a las mujeres con antecedentes de trastornos alimentarios. En los últimos cien años han cambiado muchísimo las actitudes y consejos sobre el aumento de peso en el embarazo. A comienzos de los años 1900 las cesáreas no se practicaban de manera sistemática, porque la cirugía comportaba un riesgo significativo por el propio procedimiento, seguida por las complicaciones propias de la estancia en cama y la inmovilidad prolongadas, y por la posibilidad real de infección. La práctica médica aceptada era desaconsejar el aumento de peso durante el embarazo, ya que los niños más pequeños eran más fáciles de alumbrar vaginalmente. Esta filosofía continuó hasta los años 1960. Mortalidad perinatal y peso al nacer El peso bajo al nacer (PBN; <2500 g) y especialmente el peso muy bajo al nacer (PMBN; <1500 g) son factores mayores de mortalidad perinatal (número de muertes de lactantes que tienen lugar entre la semana 28 de gestación y la semana 4 del posparto) por causas como la enterocolitis necrotizante (ENC), síndrome de dificultad respiratoria (SDR), hemorragia intraventricular y parálisis cerebral (Bernstein y cols., 2000 citado en Kathleen Mahan L., Ditoterapia, 2013). Otros riesgos son el retraso del desarrollo y trastornos del aprendizaje con trastorno hiperactivo con déficit de atención (THDA). Algunos defectos congénitos y lesiones perinatales son difíciles de prevenir sin un despistaje genético, pero la mala nutrición y el escaso aumento de peso de la madre, factores implicados en el PBN, son factores modificables. Hay dos indicadores del estado nutricional de la madre que se han correlacionado especialmente con el peso del lactante Universidad Abierta y a Distancia de México | DCSBA 17 Evaluación del estado de nutrición en el embarazo y pediatría Evaluación del estado de nutrición II U1 al nacer: tamaño de la madre (altura y peso antes del embarazo) y aumento de peso durante el embarazo. Tamaño de la madre Las mujeres de gran estatura y salud general buena tienden a tener hijos grandes. Se ha propuesto que el tamaño de la madre es un factor condicionante del tamaño final de la placenta en ausencia de enfermedad. El tamaño de la placenta es un indicador de salud de la placenta y determina la cantidad de nutrición y el oxígeno que llega al feto. Las mujeres con peso insuficiente tienen placentas de menor peso y mayor riesgo de dar a luz a un lactante con PBN. Se desconoce si es un factor teleológico protector, pero es probable que si las mujeres con infrapeso tienen niños de mayor tamaño se necesitará el parto quirúrgico. El aumento de peso recomendado se basa en el IMC previo al embarazo. Los movimientos de la población por temas económicos, estatuto de refugiado, guerras o desastres naturales hacen que mujeres gestantes de origen muy diverso precisen asistencia prenatal. Algunas de sus deficiencias nutricionales son sutiles y crónicas, mientras que otras son situacionales y agudas. Cualquier embarazo puede comportar un «problema de origen fetal». Aumento del peso de la madre durante el embarazo Menos de la mitad del aumento de peso total de un embrazo con feto único en una mujer de peso normal se debe al feto, la placenta y el líquido amniótico; el resto se encuentra en los tejidos reproductores de la madre, líquido, sangre y «reservas maternas», formadas principalmente por la grasa corporal. El aumento gradual de la grasa subcutánea en el abdomen, espalda y parte alta del muslo sirve como reserva de calorías para el embarazo y la lactancia. La distribución normal del aumento de peso se muestra en la figura 5-1. Universidad Abierta y a Distancia de México | DCSBA 18 Evaluación del estado de nutrición en el embarazo y pediatría Evaluación del estado de nutrición II U1 En las mujeres de peso normal que viven en entornos saludables el aumento de peso de11 a 16 kg durante la gestación se asocia a un desenlace satisfactorio. Las directrices emitidas por el Institute of Medicine (IOM) recomiendan un aumento de peso de 11 a 16 kg en mujeres con un peso normal (IMC 18,5 a 24,9), 13 a 18 en mujeres con bajo peso (IMC <18,5) y 7 a 11 kg en las mujeres con sobrepeso (IMC 25 a 29,9) (IOM, 1990 citado en Kathleen Mahan L., Ditoterapia, 2013). La obesidad se describe como clase I, cuando el IMC es de 30 a 34,9, de clase II cuando el IMC es de 35 a 39,9 y de clase III si es mayor de 40. En este momento no existen ganancias de peso recomendadas específicas, pero se está debatiendo su implantación. Dado que la crisis de obesidad también afecta a las mujeres en su embarazo, el aumento de peso óptimo de un lactante sano de una madre obesa se debe valorar teniendo en cuenta el aumento de riesgo potencial para la salud de la madre asociado a su propio aumento de peso. Una mujer cuyo IMC sea de 22 se clasificaría como un peso normal y se le aconsejará que aumente entre 11 y 16 kg durante su embarazo. Las curvas de aumento de peso durante el embarazo que se usan en la actualidad reflejan el peso antes del embarazo, la talla y la edad de la madre (v. figura 5-2). Varios estudios indican que el 50% de las mujeres con sobrepeso ganan más peso que el recomendado (Scotland y cols., 2005 citado en Kathleen Mahan L., Ditoterapia, 2013). Se debe valorar siempre el aumento de peso con respecto a la ingesta calórica. Si el aumento de peso es excesivo y no se apoya en un consumo excesivo de calorías, es probable que la mujer esté acumulando líquidos en forma de edema o exceso de líquido amniótico (p. ej., polihidramnios). Las mujeres más mayores con gestaciones múltiples son más propensas al compromiso cardíaco y pueden tener una retención de líquidos global mayor. Universidad Abierta y a Distancia de México | DCSBA 19 Evaluación del estado de nutrición en el embarazo y pediatría Evaluación del estado de nutrición II U1 En la tabla 5-1 se representa una forma de apreciar la compleja relación entre el peso materno y el aumento de peso con el embarazo. La matriz de peso durante el embarazo es un modelo que utiliza categorías de peso a lo largo del embarazo analizando dos de los aspectos del mismo: el estado corporal de la madre antes del embarazo, que es una variable constante, y el factor variable (el aumento de peso durante los 9 meses del embarazo). Analizando esta matriz, una mujer que tuviera sobrepeso antes del embarazo y que aumenta de peso con demasiada rapidez se incluiría en la categoría n.° 9 o SP-APE. Si frena su tasa de aumento de peso (v. tabla 5-2) podría cambiar a SP-APA al terminar su embarazo. En los diagramas de aumento de peso creados por el Departamento de Salud, Educación y Bienestar de EE. UU. se propone un «patrón de aumento de peso prenatal normal». Estas cuadrículas de peso son herramientas de evaluación estándar que se usan en maternidades y en el programa Woman, Infants and Children (WIC). La situación de peso ideal se refiere al «aumento apropiado» en todos los IMC, aunque la realidad clínica demuestra que hay situaciones de aumento de peso excesivo e insuficiente. En la tabla 5- 2 se muestran ejemplos de evaluación del aumento de peso usando el modelo de matriz en la mitad de la gestación (20 semanas) y en el parto a término (40 semanas). Universidad Abierta y a Distancia de México | DCSBA 20 Evaluación del estado de nutrición en el embarazo y pediatría Evaluación del estado de nutrición II U1 Obesidad La tendencia de las mujeres estadounidenses revela un aumento de la prevalencia de la obesidad. Por ejemplo, la prevalencia de sobrepeso definida en un estudio como un IMC de 27,8 ha aumentado entre las mujeres de 20 a 29 años desde el 12,6% en 1971-1974 al 20,2% en 1988-1991 (Flegal, 2005 citado en Kathleen Mahan L., Ditoterapia, 2013). Universidad Abierta y a Distancia de México | DCSBA 21 Evaluación del estado de nutrición en el embarazo y pediatría Evaluación del estado de nutrición II U1 El riesgo de diabetes gestacional, hipertensión inducida por el embarazo (HIE) y cesárea también aumenta en las mujeres obesas (ACOG, 2005 citado en Kathleen Mahan L., Ditoterapia, 2013). Las mujeres con sobrepeso y obesidad también tienen un mayor riesgo de pérdida fetal intrauterina (PFIU) o abortos tardíos en el embarazo (>semana 28 de gestación) y a término (Stephansson y cols., 2001 citado en Kathleen Mahan L., Ditoterapia, 2013). El riesgo de parto de un niño muy prematuro (≤ 32 semanas) o con un defecto cardíaco, DTN y macrosomía (peso al nacer mayor de 4000 g) también aumenta en las mujeres obesas (Watkins y cols., 2003 citado en Kathleen Mahan L., Ditoterapia, 2013). Las mujeres gestantes obesas (IMC >30) tienen duplicado el riesgo de dar a luz un lactante con defectos del tubo neural (DTN), anomalías que dan lugar a anencefalia o espina bífida, en comparación con las mujeres de peso normal. La asociación entre obesidad materna y aumento de la incidencia de DTN es desconcertante. La protección frente a los DTN que se consigue con la ingestión adecuada de folatos en dosis de 600 μg/día parece ser menor en las mujeres gestantes obesas que en las de peso normal (Watkins y cols., 2003; Scialli and Public Affairs Committee, 2006 citado en Kathleen Mahan L., Ditoterapia, 2013). Se especula con que el aumento del tamaño corporal puede requerir un suplemento adicional. Como la vitamina B12 (metilcobalamina) es un cofactor de la sintasa metionina, una enzima que tiene un papel central en el metabolismo de los folatos, también es posible que se necesite en mayores cantidades para prevenir los DTN. Además, se ha propuesto que los nutrientes como hierro, magnesio y niacina también participan en los DTN (Groenen y cols., 2004 citado en Kathleen Mahan L., Ditoterapia, 2013). En un estudio en el que se analizan las ingestas de 206 madres mediante un cuestionario sobre la frecuencia de consumo de determinados alimentos 14 meses después del parto se indicaba que la ingestión de tiamina, niacina y vitamina B6 (piridoxina) en torno a la concepción podría reducir la incidencia de hendiduras orofaciales (HOF) si se añaden al folato, mientras que no se demostró su asociación con riboflavina y vitamina B12 (Krapels y cols., 2004 citado en Kathleen Mahan L., Ditoterapia, 2013). La ingesta inadecuada de colina puede estar implicada en los DTN porque, al igual que el folato, funciona como un donante de metilos (Zeisel y Niculescu, 2006 citado en Kathleen Mahan L., Ditoterapia, 2013). En las directrices del IOM de 1990 se indicó un aumento de peso de 6,5 a 11 kg en las mujeres de sobrepeso, presumiblemente para dejar un margen para el crecimiento fetal adecuado sin que aumente el tejido materno fetal; no obstante, el peso medio de un recién nacido a término es de 3,4-3,8 kg. En un estudio reciente se evaluó el riesgo de parto pretérmino espontáneo en 2910 mujeres gestantes, entre ellas 597 mujeres obesas, y se determinó una incidencia menor en la cohorte de mujeres obesas (Hendler y cols., 2005 citado en Kathleen Mahan L., Ditoterapia, 2013). En otro estudio se determinó que la obesidad existente antes del embarazo se asoció a un aumento del riesgo de muerte fetal al avanzar la gestación y se propuso que la disfunción placentaria puede ser uno de los Universidad Abierta y a Distancia de México | DCSBA 22 Evaluación del estado de nutrición en el embarazo y pediatría Evaluación del estado de nutrición II U1 factores contribuyentes (Nohr y cols., 2005 citado en Kathleen Mahan L., Ditoterapia, 2013). Algunos autores consideran que la obesidad es una inflamación sistémica de bajo grado con concentraciones más elevadas de proteína C reactiva (PCR), interleucina-6 y leptina (Ghezzi y cols., 2002 citado en KathleenMahan L., Ditoterapia, 2013). Actualmente se aconseja a las mujeres que el embarazo no es el momento para perder peso. Un objetivo nutricional activo sería elegir alimentos de alta calidad antioxidante, que ayudan a mitigar los radicales libres. El tejido adiposo es un depósito de toxinas liposolubles. Por desgracia, hasta la fecha no se han investigado las concentraciones séricas de esas toxinas durante la pérdida de peso (Lordo y cols., 1996 citado en Kathleen Mahan L., Ditoterapia, 2013). En teoría, es posible que las toxinas liposolubles movilizadas puedan tener un efecto perjudicial sobre el desarrollo neurológico fetal. Como las mujeres obesas tienen una mayor incidencia de complicaciones obstétricas, un nutricionista debe vigilar estrechamente el patrón de aumento de peso durante el embarazo, aplicando las intervenciones alimentarias apropiadas según necesidades. El aumento de peso óptimo en las mujeres obesas sigue siendo motivo de debate. 1.2 Evaluación del estado nutricional en el paciente pediátrico Esta etapa en particular requiere de mucha atención ya que la salud del paciente pediátrico es vulnerable en cualquier momento y por distintos factores como los que estudiaremos a continuación. El empleo adecuado de una evaluación nutricional es de vital importancia ya que de esta depende mantener de manera constante el peso corporal y talla con base en una alimentación y nutrición correcta. El seguimiento que se haga por parte del nutriólogo tendrá como meta mantener un estado de salud óptimo con base en un crecimiento y desarrollo de acuerdo a la edad de la persona. Para el pediatra resulta imprescindible valorar de forma objetiva el crecimiento y el estado de nutrición para poder discriminar entre niños con nutrición adecuada, variantes de la normalidad y desviaciones patológicas de la misma. La vigilancia nutricional del niño en los exámenes de salud y su exploración ante cualquier enfermedad constituyen la forma más eficaz de orientar un trastorno nutricional, permitiendo la instauración precoz de medidas terapéuticas y la identificación de aquellos casos que deben remitirse al centro de referencia para su evaluación más completa. Los trastornos nutricionales “por defecto”, esto es, la desnutrición, pueden tener un origen primario por alimentación insuficiente o ser consecuencia de diferentes enfermedades agudas o crónicas, cuya repercusión clínica variará en función del tiempo de evolución. Cuando actúan sobre un periodo corto de tiempo, los efectos predominarán sobre el almacenamiento de energía (grasa) y, secundariamente, Universidad Abierta y a Distancia de México | DCSBA 23 Evaluación del estado de nutrición en el embarazo y pediatría Evaluación del estado de nutrición II U1 sobre el músculo, manifestándose como adelgazamiento. Sin embargo, si actúan durante un tiempo prolongado, implicarán negativamente a la velocidad de crecimiento. Desde el otro extremo, los trastornos “por exceso” o sobrenutrición obedecen a la incorporación de energía por encima de las necesidades. Independientemente de que ésta proceda de la ingesta excesiva de grasa, carbohidratos o proteínas, el exceso se almacena en forma de grasa (obesidad). La tendencia de nuestra sociedad a la sobrenutrición y a la obesidad ha propiciado el desarrollo de enfermedades crónicas en el adulto responsables de su morbimortalidad (obesidad, hipertensión arterial, ateroesclerosis...). Por ello, su detección en los primeros años de la vida constituye la medida más eficaz para su control. En los siguientes epígrafes se exponen de forma práctica la sistemática de la anamnesis, exploraciones clínica y antropométrica y la selección de algunas pruebas complementarias. 1.2.1 Anamnesis Incluye la recogida detallada de los antecedentes familiares y personales, incluyendo los datos recogidos en la tabla I. Universidad Abierta y a Distancia de México | DCSBA 24 Evaluación del estado de nutrición en el embarazo y pediatría Evaluación del estado de nutrición II U1 1.2.1.1 Antecedentes personales Se debe interrogar sobre aspectos referentes a la gestación, parto y enfermedades padecidas hasta el momento actual. Se detallará el tipo de lactancia y la cronología de la alimentación, así como la aparición de intolerancias. Deben reseñarse los procesos agudos y manifestaciones sospechosas de patología crónica (especialmente gastrointestinal) especificando su forma de aparición. Universidad Abierta y a Distancia de México | DCSBA 25 Evaluación del estado de nutrición en el embarazo y pediatría Evaluación del estado de nutrición II U1 1.2.1.2 Curva de crecimiento y/o perfil de desarrollo La mejor forma de interpretar el estado de nutrición y crecimiento de un niño se basa en el seguimiento periódico de las medidas del niño (peso, talla y perímetro craneal) en los exámenes de salud y/o durante las enfermedades. Ello nos permite señalarlas sobre la curva percentilada y hacer un seguimiento longitudinal desde el nacimiento, y cuantificar la velocidad de crecimiento. Estos datos aportan una información extraordinariamente valiosa al permitir detectar el momento a partir del cual el paciente ha ido desviándose (hacia arriba o hacia abajo) de sus percentiles habituales. También posibilita reconocer niños sanos (constitucionalmente pequeños), que siguen percentiles bajos y que no son más que variantes de la normalidad. Además, si queda bien reflejado en la cartilla de salud será de gran ayuda si el niño debe ser evaluado en otros centros. 1.2.1.3 Ingesta dietética La aproximación a la ingesta habitual del niño en relación a sus necesidades orienta el origen primario o secundario de un trastorno nutricional. Una encuesta detallada (recuerdo de 24 horas, cuestionario de frecuencia, registro de ingesta con pesada de alimentos durante varios días) es difícil realizarla en centros donde no se dispone de dietistas. Sin embargo, siempre se puede hacer una aproximación con la historia dietética, preguntando qué consume habitualmente en las principales comidas del día, cantidad aproximada y tipo de alimento, completándolo con la frecuencia diaria o semanal de los principales grupos de alimentos. Se incluirán, en caso de consumirlos, productos de nutrición enteral, así como suplementos vitamínicos y minerales. 1.2.2 Exploración física En la tabla II se recogen los principales aspectos que se deben evaluar sistemáticamente. El sobrepeso y la obesidad son fáciles de apreciar. Sin embargo, no ocurre lo mismo con los niños que están sufriendo un proceso de desnutrición, que vestidos pueden aparentar buen aspecto durante bastante tiempo. Al explorarlos desnudos podremos distinguir niños constitucionalmente delgados de aquellos que están perdiendo masa corporal, con adelgazamiento de extremidades y glúteos y piel laxa, señal de fusión del panículo adiposo y masa muscular. Otro aspecto importante es valorar la presencia de distensión abdominal, hallazgo muy sugestivo de enfermedad digestiva, como la celiaquía. La exploración sistematizada permitirá detectar los signos carenciales específicos y los sospechosos de enfermedad. En los niños/as mayores debe explorarse siempre el grado de desarrollo puberal. Universidad Abierta y a Distancia de México | DCSBA 26 Evaluación del estado de nutrición en el embarazo y pediatría Evaluación del estado de nutrición II U1 1.2.3 Exploración antropométrica La obtención con técnica adecuada de al menos el peso, la talla y el perímetro craneal, tanto en los exámenes de salud como cuando se consulta por enfermedad es de gran ayuda para detectar en fases precoces las desviaciones patológicas. Si el personal está entrenado adecuadamente puede ser muy útil la medición del perímetro braquial y del pliegue tricipital. En antropometría nohay que olvidar que el niño, en cada momento de su vida, tiene un peso ideal dependiente de su talla. Por ello, en una situación aguda de malnutrición, inicialmente se detendrá la ganancia ponderal, manteniéndose la velocidad de crecimiento (relación peso/talla y/o IMC disminuidos). Sin embargo, si evoluciona hacia la cronicidad asociará detención del crecimiento. En los lactantes y niños pequeños estas alteraciones se producen muy rápidamente por estar en un periodo de máxima velocidad de crecimiento. La detención del crecimiento siempre indica una enfermedad subyacente. La sistemática antropométrica básica incluirá las medidas especificadas en la tabla III. - Interpretación: una vez recogidas las medidas del paciente es necesario contrastarlas con los patrones de referencia, lo que puede hacerse fácilmente mediante percentiles (o calculando puntuaciones Z). Los percentiles indican qué tanto por ciento de la población infantil de la misma edad y sexo se halla por arriba o debajo de la medición efectuada (P50 corresponderá a la mediana). Generalmente se usan en gráficos y se representan los siguientes: P3 (P5), P10, P25, P50, P75, P90, (P95), P97. Las puntuaciones Z, expresan las unidades de desviación estándar que una determinada medida se separa de la mediana. Universidad Abierta y a Distancia de México | DCSBA 27 Evaluación del estado de nutrición en el embarazo y pediatría Evaluación del estado de nutrición II U1 Se obtiene un valor absoluto que permite un seguimiento más preciso, y es el único medio para hacer comparaciones entre niños de diferente edad y sexo. - Patrones de referencia: el comité de expertos de la OMS recomienda contar con tablas locales, siempre que cumplan unas condiciones; en caso contrario, hay que emplear un patrón internacional. En nuestro país (España) se han difundido las de Hernández y colaboradores (1988), que figuran en muchas cartillas de salud. Recientemente se han desarrollado varios patrones internacionales. Se ha publicado la versión 2000 del CDC (Center for Disease Control), que en este momento son las tablas más completas en cuanto a la edad de cobertura (0 a 20 años). También se ha elaborado un patrón multicéntrico para Universidad Abierta y a Distancia de México | DCSBA 28 Evaluación del estado de nutrición en el embarazo y pediatría Evaluación del estado de nutrición II U1 niños europeosn pero solo hasta los tres años de edad (Euro-Growth 2000). Más recientemente, la OMS (2006) ha desarrollado unos nuevos patrones de crecimiento (peso, longitud/estatura, perímetro craneal, perímetro del brazo y pliegues tricipital y subescapular) de niños procedentes de Brasil, India Ghana, Noruega, Omán y Estados Unidos. Solo alcanzan hasta los seis años. Los datos se han transformado percentiles y en puntuaciones Z y se presentan en tablas o en gráficos. - Clasificación del estado de nutrición: se pueden calcular índices, pero hay que interpretarlos cuidadosamente, tomando en consideración parámetros de composición corporal. Los más útiles son los siguientes (Tabla IV): 1. Relación peso/talla: valora la relación de estas medidas, independientemente de la edad. Es muy práctica y de gran ayuda para detectar precozmente la malnutrición aguda. Para ello, se disponen de patrones percentilados. También se puede calcular la puntuación Z. 2. Índice de masa corporal: es un índice fácil de calcular, que se ha mostrado muy útil para definir la obesidad. Su principal desventaja es que varía con la edad. Por tanto, en niños su valoración se realiza mediante curva percentilada o con el cálculo de puntuaciones Z. Hay que considerar qué valores elevados solo significan sobrepeso; para discriminar si se trata de un exceso de grasa (obesidad) o de masa magra (constitución atlética) habrá que realizar la medida del perímetro braquial y del pliegue cutáneo. Universidad Abierta y a Distancia de México | DCSBA 29 Evaluación del estado de nutrición en el embarazo y pediatría Evaluación del estado de nutrición II U1 1.2.4 Exploraciones complementarias Diversos exámenes complementarios son de utilidad, tanto en la exploración inicial como en el seguimiento del estado de nutrición, así como en la respuesta a la terapia nutricional. 1. Determinaciones analíticas a) Hematología: la malnutrición suele asociar anemia carencial. Valorar el número de hematíes, la hemoglobina, el hematocrito, los índices eritrocitarios, el ancho de distribución de los hematíes y el recuento de reticulocitos (ajustados a la edad). b) Evaluación proteica: las proteínas séricas más utilizadas en la clínica y sus valores de referencia en niños son: albúmina sérica: refleja bien el estado de síntesis proteica, pero su vida media larga (18-20 días) explica su respuesta lenta con el tratamiento nutricional (valores normales: 3,5-5 g/dl) y la prealbúmina: con una vida media corta (2 días) refleja bien cambios agudos en el estado nutricional (valores normales: 15-30 mg/dl). c) Otros parámetros bioquímicos (zinc, metabolismo del hierro, metabolismo calcio/fósforo y colesterol), se seleccionarán en función de las condiciones específicas del paciente. El estado de los depósitos de hierro se determina con mucha frecuencia en el niño desnutrido por ser una carencia frecuente, cuya corrección terapéutica va a favorecer la recuperación nutricional. 2. Radiografía de carpo Es una exploración esencial en aquellos niños que manifiestan un trastorno de crecimiento, porque ayuda a interpretar su etiología. Su finalidad es valorar la maduración esquelética y relacionarla con la edad cronológica del niño. El método más utilizado para su lectura es la comparación con el atlas de Greulich y Pyle. Resulta particularmente útil en el estudio de niños que consultan por tamaño corporal pequeño y que no representan más que variantes de la normalidad. Así, por ejemplo, en el retraso constitucional del crecimiento la maduración ósea está retrasada y corresponde a la edad-talla (edad a la que la talla del niño estaría en el percentil 50). Sin embargo, en la talla baja familiar van acordes la edad cronológica y la maduración esquelética. La malnutrición crónica asociada o no a enfermedades sistémicas van acompañados, casi siempre, de un retraso de la maduración ósea. El niño con obesidad exógena tiene una aceleración del crecimiento con una talla alta y maduración esquelética acelerada. En la tabla V se resumen las situaciones clínicas en las que con más frecuencia hay que plantear el diagnóstico diferencial entre variantes de la normalidad y trastornos del crecimiento. Universidad Abierta y a Distancia de México | DCSBA 30 Evaluación del estado de nutrición en el embarazo y pediatría Evaluación del estado de nutrición II U1 3. Exploraciones para el diagnóstico de enfermedades específicas Si se sospecha que el trastorno nutricional es secundario, se orientará el despistaje de las enfermedades según los datos sugeridos por la anamnesis, la exploración, la edad y el deterioro de las curvas de peso y talla. Siempre que se asocie diarrea crónica se debe investigar la presencia de parásitos en las heces (Giardia lamblia, Cryptosporidium sp.); en niños con enfermedades respiratorias de repetición, desmedro y heces malolientes se realizará el test del sudor para el despistaje de la fibrosis quística; en aquellos con detención de la curva ponderoestatural y distensión abdominal se solicitará la IgA total y los anticuerpos para el despistaje de la enfermedad celíaca (anticuerpos antiendomisio y antitransglutaminasa tisular); en escolares y adolescentes con desnutrición, además, habrá que pensar en la enfermedad inflamatoria y solicitar reactantes de fase aguda (PCR y VSG). Universidad Abierta y a Distancia de México | DCSBA 31 Evaluación del estadode nutrición en el embarazo y pediatría Evaluación del estado de nutrición II U1 En los niños obesos según factores de riesgo puede ser conveniente realizar alguna de las siguientes determinaciones: perfil lipídico (colesterol y fracciones, triglicéridos), glucemia basal, hormonas tiroideas y función hepática. Obviamente, si se detecta alguno de estos procesos deberá remitirse el paciente al centro de referencia para completar el diagnóstico e iniciar la terapéutica. Universidad Abierta y a Distancia de México | DCSBA 32 Evaluación del estado de nutrición en el embarazo y pediatría Evaluación del estado de nutrición II U1 Actividades La elaboración de las actividades estará guiada por tu docente en línea quien te indicará, a través de la Planeación didáctica del docente en línea, la dinámica que tú y tus compañeros (as) llevarán a cabo, así como los envíos que tendrás que realizar. Para el envío de tus trabajos usarás la siguiente nomenclatura: EEN2_U1_A1_XXYZ, donde EEN2 corresponde a las siglas de la asignatura, U1 es la unidad de conocimiento, A# es el número y tipo de actividad, el cual debes sustituir considerando la actividad que se realices, XX son las primeras letras de tu nombre, Y la primera letra de tu apellido paterno y Z la primera letra de tu apellido materno. Autorreflexiones Para la parte de autorreflexiones, debes responder las Preguntas de Autorreflexión indicadas por tu docente en línea y enviar tu archivo. Cabe recordar que esta actividad tiene una ponderación del 10% de tu evaluación. Para el envío de tu autorreflexión utiliza la siguiente nomenclatura: EEN2_U1_ATR _XXYZ, donde EENII corresponde a las siglas de la asignatura, U1 es la unidad de conocimiento, XX son las primeras letras de tu nombre, y la primera letra de tu apellido paterno y Z la primera letra de tu apellido materno. Universidad Abierta y a Distancia de México | DCSBA 33 Evaluación del estado de nutrición en el embarazo y pediatría Evaluación del estado de nutrición II U1 Cierre de la unidad Al término de la primera unidad, hemos podido observar que la evaluación del estado de nutrición en la embarazada, requiere de seguimiento continuo a fin de lograr mantener el peso deseable a fin de evitar la aparición de enfermedades y/o complicaciones. Es importante por lo tanto una vigilancia continua en el embarazo para proveer las recomendaciones nutrimentales y alimentarias que se enfoquen a la salud óptima de la embarazada y del nuevo ser en crecimiento. Por otra parte la evaluación del estado de nutrición en el paciente pediátrico, tiene por objetivo identificar los factores que pudieran comprometer la salud del menor y garantizar el mantenimiento del crecimiento y desarrollo bajo condiciones óptimas de nutrición y alimentación. Universidad Abierta y a Distancia de México | DCSBA 34 Evaluación del estado de nutrición en el embarazo y pediatría Evaluación del estado de nutrición II U1 Fuentes de consulta Básicas Diario Oficial de la Federación (2016). NORMA Oficial Mexicana NOM-007-SSA2- 2016, Para la atención de la mujer durante el embarazo, parto y puerperio, y de la persona recién nacida. Consultado 23 de septiembre del 2017. Disponible en: http://www.dof.gob.mx/nota_detalle.php?codigo=5432289&fecha=07/04/2016 Guía de práctica clínica GPC. (2013) Prevención, control y detección en el recién nacido de término sano en el primer nivel de atención en salud. Evidencias y recomendaciones. Catálogo maestro de guías de práctica clínica IMSS-699-13. Guía de práctica clínica GPC. (2016) Grupos de alimentos y patrones de alimentación saludables para la prevención de enfermedades. Adultos y pediátricos. 1°, 2° y 3er nivel de atención. Evidencias y recomendaciones. 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