Sistema genital

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Sistema genital
La diferenciación sexual es un proceso en el que intervienen muchos genes, algunos autosómicos. La clave del dimorfismo sexual es el cromosoma Y; éste contiene el gen que rige la formación de testículos y se llama gen SRY (región de Y que determina el sexo) en su brazo corto.
La proteína SRY es el factor que rige la formación de los testículos; bajo su influencia se efectúa el desarrollo masculino. En su ausencia se establece el desarrollo femenino.
 Gónadas
Aunque el sexo del embrión se decide por mecanismos genéticos en el momento de la fecundación, las gónadas no adquieren características morfológicas masculinas o femeninas antes de la séptima semana de desarrollo.
Al principio, las gónadas aparecen como un par de crestas longitudinales: las crestas genitales o gonadales. Son proliferaciones del epitelio y una condensación del mesénquima subyacente. 
Las células germinales no aparecen en las crestas genitales antes de la sexta semana.
 
Las células germinales primordiales se originan en el epiblasto, migran a través de la línea primitiva y hacia la tercera semana se alojan entre las células endodérmicas de la pared del saco vitelino cerca del alantoides.
Durante la cuarta semana migran a través del mesenterio dorsal del intestino posterior. Llegan a las gónadas primitivas al inicio de la quinta semana e invaden las crestas genitales en la sexta semana.
Si no alcanzan las crestas, no se desarrollan las gónadas. Por eso las células germinales primigenias ejercen una influencia inductiva sobre la conversión de las gónadas en ovario o testículo.
Antes y durante la llegada de las células germinales primordiales, el epitelio de la cresta genital prolifera y las células epiteliales penetran en el mesénquima subyacente. Aquí forman varios cordones de forma irregular: los cordones sexuales primitivos.
En embriones masculinos y femeninos, esos cordones están conectados al epitelio superficial; es imposible distinguir una gónada masculina de una femenina. Por eso se emplea la designación gónada indiferenciada.
 Testículo 
Si el embrión es genéticamente masculino, las células germinales primordiales llevan un complejo cromosómico sexual XY. Bajo la influencia del gen SRY, los cordones sexuales primitivos siguen proliferando y penetran en el fondo de la médula para constituir el testículo o cordones medulares.
En dirección del hilio de la glándula los cordones se dividen en una red de diminutas líneas celulares que luego darán origen a los túbulos de la red testicular. Al proseguir el desarrollo una capa densa de tejido conectivo, la túnica albugínea, separa los cordones testiculares del epitelio superficial.
En el cuarto mes, los cordones testiculares adquieren una forma de herradura y sus extremidades se continúan con las de la red testicular.
Los cordones testiculares se componen de células germinales primitivas y las células sustentaculares o de Sertoli que provienen del epitelio superficial de la glándula.
Las células intersticiales de Leydig, procedentes del mesénquima original de la cresta gonadal, comienzan su desarrollo después de iniciarse la diferenciación de los cordones. Hacia la octava semana comienzan a producir testosterona y el testículo influye en la diferenciación sexual de los conductos genitales y los genitales externos.
Los cordones testiculares permanecen sólidos hasta la pubertad cuando adquieren una luz, dando origen a los túbulos seminíferos.
Canalizados éstos, se unen a los túbulos de la red testicular, que a su vez entra en los conductillos eferentes, que forman las paredes restantes de los túbulos excretores del sistema mesonéfrico.
Conectan la red testicular con el conducto mesonéfrico o de Wolff, que se convierte en el conducto deferente.
 Ovario 
En los embriones femeninos con una dotación cromosómica sexual XX, los cordones sexuales primitivos se disocian en grupos celulares irregulares 
Estos grupos ocupan la parte medular del ovario. Mas tarde desaparecerán y serán reemplazados por un estroma vascular que dará origen a la médula ovárica.
El epitelio superficial de la gónada primitiva continúa proliferando. En la séptima semana crea una segunda generación de cordones, los cordones corticales, que penetran en el mesénquima subyacente pero cercanos a la superficie.
En el tercer mes los cordones se dividen en grupos aislados de células. Éstas continuarán proliferando y comenzarán a rodear cada ovogonio con una capa de células epiteliales llamadas células foliculares. Éstas junto con los ovogonios constituyen un folículo primario.
Puede decirse que el sexo genético de un embrión depende del tiempo de fecundación, según que el espermatocito lleve un cromosoma X o Y.
En embriones con una configuración cromosómica sexual XX, los cordones medulares de las gónadas muestran una regresión, apareciendo una generación secundaria de cordones corticales. 
En embriones con cromosoma sexual XY los cordones medulares se convierten en cordones testiculares sin que se desarrollen los cordones corticales secundarios.
Conductos genitales
Fase indiferenciada
Al inicio los embriones masculino y femenino tienen dos pares de conductos genitales: conductos mesonéfricos (de Wolff) y conductos paramesonéfricos (de Müller). 
Los paramesonéfricos aparecen como una invaginación longitudinal del epitelio sobre la superficie anterolateral de la cresta genital. 
En la región craneal, el conducto paramesonéfrico desemboca en la cavidad abdominal tipo un embudo. En la región caudal se desplaza en sentido lateral con el conducto mesonéfrico para luego cruzarlo ventralmente y crecer en la parte caudomedial.
En la línea media entra en contacto con el conducto paramesonéfrico desde el lado contrario. La punta caudal de ambos conductos se proyecta al interior de la pared posterior del seno urogenital, donde se produce una protuberancia pequeña: el tubérculo paramesonéfrico o de Müller. 
Los conductos mesonefricos desembocan en el seno urogenital a ambos lados del tubérculo.
Conductos genitales en el sexo masculino
La testosterona estimula el desarrollo de los conductos genitales; éstos derivan de varias partes del sistema renal mesonéfrico.
Algunos túbulos excretores primitivos, los túbulos epigenitales, entran en contacto con los cordones de la red testicular y forman los conductillos eferentes del testículo.
Los túbulos excretores a lo largo del polo caudal del testículo, los túbulos paragenitales, no se unen a los cordones de la red testicular. En conjunto a sus vestigios se le da el nombre de paradídimo.
Con excepción de la porción más craneal, el apéndice del epidídimo, los conductos mesonefricos persisten y forman los principales conductos genitales.
Por debajo de la entrada de los conductillos eferentes, los conductos mesonéfricos se alargan y se contornean mucho, formando el epidídimo (conducto).
Desde la cola de éste hasta la yema de la vesícula seminal, los conductos mesonéfricos reciben una capa muscular y crean el conducto deferente.
La región de los conductos detrás de las vesículas seminales es el conducto eyaculador.
Bajo la influencia de la hormona antimüllerana (AMH o sustancia inhibidora de Müller (MIS)) producida por las células de Sertoli, los conductos paramesonéfricos en el varón degeneran menos una parte pequeña en los extremos craneales: el apéndice del testículo. 
 Conductos genitales en el sexo femenino
En la presencia de estrógeno y en la ausencia de testosterona y de la hormona antimüllerana, los conductos paramesonéfricos se convierten en los principales conductos genitales de la mujer.
Se distinguen tres partes en cada conducto: 1) una parte vertical craneal que desemboca en la cavidad abdominal, 2) una parte horizontal que cruza el conducto mesonéfrico y 3) una parte vertical caudal que se fusiona con su homólogo del lado opuesto.
Las 2 primeras partes se transforman en la tuba uterina o trompa de Falopio y las partes caudales se fusionan dando origen a lacavidad uterina.
Cuando la segunda parte de los conductos paramesonéfricos se desplazan en sentido mediocaudal, las crestas urogenitales se ubican en el plano transversal. Después que los conductos se fusionan en la línea media, se crea un amplio pliegue pélvico transversal denominado ligamento ancho del útero.
La tuba uterina se localiza en el borde superior y el ovario en la superficie posterior.
El útero y los ligamentos anchos dividen la cavidad pélvica en bolsa uterorrectal y en bolsa uterovesical.
Los conductos paramesonéfricos fusionados dan origen al cuerpo y al cuello del útero, también a la porción superior de la vagina.
El útero está rodeado por una capa de mesénquima que forma tanto la cubierta muscular, el miometrio, como su revestimiento peritoneal: el perimetrio.
Sin testosterona degeneran los conductos mesonéfricos de la mujer.
 Vagina
Después que la punta de los conductos paramesonéfricos entra en contacto con el seno urogenital, dos evaginaciones sólidas aparecen a partir de la parte pélvica del seno, los bulbos senovaginales que proliferan y dan origen a una placa vaginal sólida.
Esta proliferación prosigue en el extremo caudal de la placa, aumentando la distancia entre el útero y el seno urogenital. Hacia el quinto mes, la evaginación está canalizada por completo.
las expansiones aladas de la vagina alrededor del extremo del útero, fondos de saco vaginales, se desarrollan a partir del paramesonefros.
Así la vagina tiene origen doble: la parte superior deriva de la cavidad uterina y la inferior del seno urogenital.
La luz de la vagina y la del seno urogenital están separadas por una delgada placa tisular: el himen.
Éste consta del revestimiento epitelial del seno y una capa delgada de células vaginales. 
La mujer puede retener algunos restos de los túbulos excretores craneales y caudales en el mesoovario, donde forman el epoóforo y el paraoóforo, respectivamente.
El conducto mesonéfrico desaparece, salvo una pequeña parte craneal en el epoóforo y a veces una pequeña parte caudal que puede localizarse en la pared del útero o vagina y producir más adelante el quiste de Gardner.
El conducto 
El 
El
el
 Genitales externos
 Fase indiferenciada
En la tercera semana del desarrollo, las células mesenquimatosas en la región de la línea primitiva migran alrededor de la membrana cloacal para formar un par de pliegues cloacales.
En posición craneal con la membrana cloacal, los pliegues se unen para constituir el tubérculo genital. En la región caudal se subdividen en pliegues uretrales anteriores y en pliegues anales posteriores.
Mientras tanto, otro par de elevaciones, las protuberancias genitales, darán origen a las protuberancias escrotales en el sexo masculino y a los labios mayores en el sexo femenino.
Al final de la sexta semana resulta imposible distinguir entre ambos sexos.
 Genitales externos en el sexo masculino
El desarrollo está bajo la influencia de los andrógenos secretados por los testículos fetales; se caracteriza por el rápido alargamiento del tubérculo genital que ahora se llama falo.
El falo tira de los pliegues uretrales hacia adelante, de modo que formen las paredes laterales del surco uretral.
Éste se extiende a través de la cara caudal del falo alargado, pero sin alcanzar la parte más distal: el glande.
El revestimiento epitelial del surco, originado del endodermo, constituye la placa uretral.
Al final del tercer mes, los dos pliegues laterales se cierran sobre la placa uretral creando la uretra peniana, la cual no se extiende hasta la punta del falo. Esta porción más distal de la uretra aparece durante el cuarto mes, cuando las células ectodérmicas procedentes de la punta del glande penetran para dar origen a un corto cordón epitelial.
Más tarde éste recibe una luz, formando el meato uretral externo.
Las protuberancias genitales en el varón (protuberancias escrotales) se desarrollan en la región inguinal. Al proseguir el desarrollo se desplazan en sentido caudal y cada una constituirá la mitad del escroto. Ambas están separadas por el tabique escrotal.
Genitales externos en el sexo femenino
Los estrógenos estimulan el desarrollo de los genitales externos en la mujer. El tubérculo genital se alarga para crear el clítoris; los pliegues uretrales no se fusionan como en el varón, sino que se convierten en los labios menores.
Las protuberancias genitales se agrandan para dar origen a los labios mayores. El surco urogenital se abre y produce el vestíbulo.
El tubérculo genital es más grande que en el varón durante las fases tempranas del desarrollo, y al usar su longitud como criterio (por ecografía) se ha incurrido en errores de identificación del sexo durante el tercer y cuarto meses de gestación.
Descenso de los testículos
Los testículos se desarrollan en dirección retroperitoneal dentro del abdomen; deben desplazarse caudalmente y cruzar la pared abdominal para llegar al escroto. 
Atraviesan la pared abdominal a través del conducto inguinal de unos 4 cm de largo. La entrada al canal es por el anillo inguinal profundo (interno) y la salida es por el anillo inguinal superficial (externo), cerca del tubérculo púbico.
Hacia el final del segundo mes el mesenterio urogenital une el testiculo y el mesonefros a la pared abdominal posterior.
Al degenerar el mesonefros, la unión sirve de mesenterio a la gónada. En la parte caudal se vuelve ligamentoso y se conoce como ligamento genital caudal. Desde el polo caudal del testículo se extiende una condensación mesenquimatosa rica en matrices extracelulares: el gubernáculo.
Cuando el testículo empieza a descender hacia el anillo inguinal interno, una porción extraabdominal del gubernáculo aparece y crece desde la región inguinal hacia las protuberancias escrotales.
Cuando el testículo cruza el conducto inguinal, esa porción entra en contacto con el suelo escrotal.
Los factores que controlan el descenso de los testículos no se conoce a fondo.
Al parecer la excrecencia de la porción extraabdominal del gubernáculo produce migración intraabdominal.
El aumento de la presión intraabdominal causada por el crecimiento de los órganos da origen a un paso por el conducto inguinal; la involución del gubernáculo completa el desplazamiento del testículo hacia el interior del escroto.
Los testículos llegan a la región inguinal a las 12 semanas de gestación, migran a través del conducto inguinal a las 28 semanas y alcanzan el escroto a las 33 semanas.
En el proceso influyen las hormonas, entre ellas los andrógenos y la MIS.
Durante el descenso se mantiene el aporte sanguíneo a los testículos proveniente de la aorta.
Los vasos testiculares se extienden desde su posición lumbar hasta el testículo en el escroto.
El peritoneo de la cavidad abdominal forma una evaginación a ambos lados de la línea media en la pared abdominal ventral. La evaginación, proceso vaginal, sigue la trayectoria del testículo del gubernáculo testicular.
El proceso vaginal, acompañado de las capas muscular y fascial de la pared corporal, da origen al conducto inguinal por evaginación dentro de la protuberancia escrotal.
El testículo desciende por el anillo inguinal y es empujado dentro del escroto en el momento del nacimiento.
La capa peritoneal que cubre al testículo es la capa visceral de la túnica vaginal; el resto del saco peritoneal forma la capa parietal de la túnica vaginal.
En el momento del nacimiento o poco después se oblitera el conducto que conecta la luz del proceso vaginal a la cavidad peritoneal.
Además de estar recubierto por las capas vaginales del proceso vaginal, el testículo queda enfundado dentro de las capas peritoneales procedentes de la pared abdominal por donde pasa.
 Descenso de los ovarios
El descenso de las gónadas es mucho menor en la mujer que en el hombre, y los ovarios terminan situándose debajo del borde de la pelvis verdadera.
El ligamento genital craneal produceel ligamento suspensorio del ovario y el ligamento genital caudal forma tanto el ligamento del ovario propiamente dicho como el ligamento redondo del útero. Este último se extiende hasta los labios mayores. 
Consideraciones clínicas
Anomalías uterinas y vaginales
Las duplicaciones del útero se deben a falta de fusión de los conductos paramesonéfricos en un área o en toda su línea normal de fusión. En la forma más extrema, el útero se duplica en su totalidad (útero didelfo); en la forma menos severa, está ligeramente hendido en el medio (útero arqueado).
Una de las anomalías comunes es el útero bicorne: dos cuernos del útero penetran en la misma vagina.
En pacientes con atresia total o parcial en uno de los conductos paramesonéfricos, la parte rudimentaria aparece como apéndice del lado bien desarrollado. Las complicaciones son frecuentes (útero bicorne cervical con un cuerno primitivo).
Si la atresia afecta a ambos lados, puede aparecer atresia en cuello uterino.
Cuando los bulbos senovaginales no se fusionan o no se desarrolla en absoluto, se observa una vagina doble o atresia vaginal, respectivamente.
 Anomalías en los genitales masculinos
En la hipospadias, los pliegues uretrales no se fusionan por completo; las aberturas anómalas de la uretra aparecen en la cara inferior del pene, a lo largo del cuerpo o cerca de la base del pene.
Cuando los pliegues uretrales no se fusionan en absoluto, se observa una amplia hendidura sagital a lo largo del pene y el escroto.
La incidencia de hipospadias es 3-5/1.000 nacimientos, frecuencia que ha aumentado en los últimos 20 años. Se desconocen las causas pero según una hipótesis se debería a un aumento de los estrógenos ambientales (Interferidores estrogénicos).
La epispadias es una anomalía poco frecuente (1/300.000 nacimientos), en la que el meato uretral aparece en el dorso del pene. Puede ocurrir como defecto aislado pero casi siempre se acompaña de extrofia de la vesícula y cierre anómalo de la pared ventral del cuerpo.
El micropene aparece cuando los andrógenos no estimulan el crecimiento de los genitales externos. Se debe a hipogonadismo primario o disfunción hipotalámica o hipofisaria.
El pene bífido o doble ocurre cuando el tubérculo genital se divide.
 Trastornos del desarrollo sexual
Los genitales ambiguos pueden aparecer como un clítoris grande o un pene pequeño. Un niño puede nacer con un aspecto típicamente femenino, pero con un clítoris grande (hipertrofia clitoral) o con un aspecto típicamente masculino pero con un pene pequeño que se abre en su superficie ventral (hipospadias).
Estas anomalías producen individuos con características de ambos sexos y se los llama hermafroditas. Sin embargo, los verdaderos hermafroditas tienen tanto testículos como ovarios; esos individuos no se han identificado en la especie humana.
Desde la perspectiva del desarrollo genital, pueden considerarse típicamente varones , mujeres o intermedios.
En 70 % de los casos el cariotipo es 46 XX y suele haber un útero. Los genitales externos son ambiguos o bien predominantemente femeninos; a la mayoría de esas personas se las cría como mujeres.
Algunas veces el sexo genotípico (cromosómico) no corresponde al fenotipo (aspecto físico). Por ej., la causa mas común de ambigüedad sexual es la hiperplasia suprarrenal congénita. Las anomalías bioquímicas en las glándulas suprarrenales disminuyen la producción de hormonas esteroideas y aumenta la hormona ACTH. En la generalidad de los casos queda inhibida la 21- hidroxilación. Las mujeres muestran caracteristicas sexuales que abarcan desde una masculinización parcial con clítoris grande hasta virilización y aspecto masculino.
En una forma menos común se observa deficiencia de 17 - alfa – hidroxilasa. Las mujeres tienen al nacer una anatomía femenina tanto interna como externa, pero sin las caracteristicas sexuales secundarias porque las suprarrenales o los ovarios no producen hormonas sexuales.
En consecuencia las mamas no se desarrollan ni crece el vello púbico. La virilización queda inhibida en los varones con deficiencia de esa enzima.
Otra causa de ambigüedad sexual es el síndrome de insensibilidad a los andrógenos (SIA). los individuos afectados son varones, pero carecen de receptores para andrógenos o los tejidos no responden a los complejos receptor – dihidrotestosterona.
Los andrógenos producidos por los testículos no logran inducir una diferenciación de los genitales masculinos.
En los pacientes con síndrome de insensibilidad completa a andrógenos (SICA), la vagina esta presente solo que más corta o mal desarrollada. Los testículos a menudo se localizan en las regiones inguinal o labial, pero sin que se efectúe la espermatogénesis.
Aumenta el riesgo de tumores testiculares y 33% de esos individuos sufre tumores malignos antes de los 50 años.
Otros pacientes tienen el síndrome de insensibilidad leve a los andrógenos (SILA), o el síndrome de insensibilidad parcial a andrógenos (SIPA). En la forma leve, se aprecian diversos grados de virilización; en la forma parcial, pueden haber genitales ambiguos; por ej. clitoromegalia o un pene pequeño con hipospadias. Los testículos no suelen descender en estos casos.
La deficiencia de 5 – alfa – reductasa (5 - ARD) es otro trastorno que produce genitales ambiguos en el varón se debe a la incapacidad de convertir testosterona en dihidrotestosterona por falta de la enzima. Así los genitales externos no se desarrollan normalmente y tener aspecto masculino, pero estar subdesarrollados con hipospadias o tener aspecto femenino con clitoromegalia.
El síndrome de Klinefelter con un cariotipo de 47, XXY es el trastorno mas común de los cromosomas sexuales, ocurre 1 cada 1.000 varones. Tienen menor fecundidad, testículos pequeños y concentraciones bajas de testosterona.
La ginecomastia (mamas agrandadas) se observa en cerca de 33 % de las personas afectadas. La no disyunción de los homólogos XX es el factor causal mas común.
En la disgenesia gonadal no hay ovocitos. Las personas pertenecen fenotípicamente al sexo femenino, pero poseen varios complementos cromosómicos, entre ellos XY.
La disgenesia gonadal femenina (síndrome de Swyer) proviene de las mutaciones o deleciones puntuales del gen SRY. Las personas parecen mujeres normales, solo que no menstrúan ni adquieren las carácterísticas sexuales secundarias durante la pubertad.
El síndrome de Turner también presenta disgenesia gonadal. Tienen un cariotipo 45,X y estatura baja, paladar arqueado y alto, cuello ancho y alado, tórax de tipo escudo, anomalías cardiacas y renales y pezones invertidos.
 Hernias y criptorquidia
La conexión entre la cavidad abdominal y el proceso vaginal a través del conducto inguinal y hacia el interior del saco escrotal se cierra en el primer año después del nacimiento.
Si este paso permanece abierto, las asas intestinales pueden descender hasta el escroto causando una hernia inguinal indirecta congénita.
A veces la obliteración del paso es irregular, dejando tras de sí pequeños quistes que pueden segregar líquido, formando un hidrocele del testículo o del cordón espermático.
Antes del nacimiento, los testículos están presentes en el escroto de 97 % de los recién nacidos.
En la mayoría de los demás, el descenso concluye durante los primeros 3 meses del periodo posnatal.
En menos del 1% de los lactantes no desciende un testículo o los dos. Esta anomalía recibe el nombre de criptorquidia y puede deberse a menor producción de andrógenos (testosterona).
Los testículos no descendidos no producen espermatozoides maduros, lo cual ocasiona una incidencia de 3 a 5 % de anomalías renales.