Brucelosis

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CAPITULO 22
BRUCELOSIS
Dr. Orlando Nava
ESQUEMA
I. Historia
II. Agente Etiológico
III. Epidemiología:
· Distribución geográfica
· Situación de brucelosis en el Mundo
· Situación de malaria en Venezuela 
Geográfica
· Mecanismos de transmisión
· Transmisión directa 
· Transmisión indirecta 
· Transmisión inhalación 
· Transmisión accidental 
IV. Fisiopatología
V. Sintomatología
· Brucelosis asintomática 
· Brucelosis sintomática 
· Brucelosis focalizada o complicaciones 
· Brucelosis recidivas 
· Brucelosis en reinfección 
· Brucelosis crónica 
VI Inmunidad:
· Inmunidad Natural
· Inmunidad Adquirida
· Inmunidad Pasiva
VII. Diagnóstico:
· Diagnóstico clínico
· Diagnóstico de laboratorio:
· Microscopia
· Detección de antígenos
· Diagnóstico molecular
· Serología 
· Exámenes complementarios de laboratorio
VIII. Tratamiento:
· Valoración y eficacia 
· Principios básicos del tratamiento 
· Tratamiento en mayores de 8 años 
· Tratamiento en menores de 8 años 
· Tratamiento en la embarazada 
IX. prevención humana de la brucelosis 
X. Bibliografía
INTRODUCCION 
La brucelosis es una antropozoonosis bacteriana transmitida en forma directa o indirecta a los seres humanos desde animales infectados, en particular rumiantes y credos domésticos. Desde hace tiempo su nombre coloquial ha sido fiebre ondulante por su carácter remitente, también se conoce como fiebre del mediterráneo, fiebre de malta, o enfermedad de Bang. Muestra una distribución mundial. El cuadro inicial suele ser de una enfermedad febril aguda, pero sus manifestaciones suelen ser muy heterogéneas y no hay un sigo patognomónico que oriente el diagnostico. Por tal razón, el diagnostico clínico debe ser reforzado por los resultados de estudios bacteriológicos o serológicos. 
Además de la enfermedad humana la importancia en la salud pública en mucho pises es de gran significación económica debido a las pérdidas derivadas de los abortos que ocurren en los animales domésticos y por la disminuida producción de leche y de carnes. El atento y continuo control de la enfermedad en los animales se traduce en el control de la brucelosis en los humanos. 
I. HISTORIA 
La brucelosis humana fue conocida antiguamente como la fiebre de malta, fiebre ondulante y fiebre del mediterráneo, su cuadro clínico fue descrito por primera vez por Marston 1859. La historia de esta enfermedad se remota a fines del siglo XIX en la isla de Malta donde las tropas inglesas alii apostadas, sufrían en embate de una afección que ocasionaba la muerte de un regular número de soldados. Antes esta situación el gobierno inglés en 1904 envió una comisión investigadora llamada “Mediterranean Fever Commission” presidida por el médico anatomo-patólogo militar David Bruce quien ya en 1887 había descubierto unos microbios pequeños en bazos hipertrofiados de soldados fallecidos en Malta. Al cabo de una ano consiguió el aislamiento y cultivo de la bacteria que llamo Micrococcus Melites. En 1905 el médico Maltes Themistokles Zammit determino el papel de las cabras y el consumo de sus subproductos (leche, queso) en la enfermedad. 
En 1896 el veterinario Danés Bang identifico el microbio causante del aborto epizoótico bovino, pero fue en 1918 cuando la microbióloga americana Alice Evans, comparo los microbios aislados de Bruce y de Bang comprobando su semejanza y en 1920 se engloba con el nombre de Brucella en honor a su descubridor. 
A partir de aquí diferentes investigadores hallan bacterias en variados animales, que forman parte del genero brucella. Actualmente este género incluye 7 especies: B. mellitensis, B. abortus, B. suis, B. neotomae, B. canis, B. ovis y B. maris. Con la excepción de ovis y neotomae todos son patógenos para el hombre. 
Fig. 1 cuadro que representa las derivaciones históricas de Brucella
II. AGENTE ETIOLOGICO 
La brucelosis humana se debe a la cepas de BRUCELLA, genero bacteriano que según la información genética, abarca una sola especie, que es B. mellitensis, con diversas variantes biológicas que muestran preferencias por hospedadores particulares. En aras de la comodidad, actualmente aun se emplea de una forma general la clasificación tradicional, basada en el nombre latino de la especie a la que afecta; el esquema calcado de las características epidemiológicas de la infección, identifica a B. mellitensis, que es la causa más común de la enfermedad sintomática en los seres humanos y que proviene principalmente de corderos, cabras y camello; B. abortus, que por lo común se transmite desde el ganado vacuno; B. suis, que suele contagiarse de los cerdos y B. canis cuya fuente de infección principal son los perros.
Las brucellas son cocobacilos no esporulados ni encapsulados, gramnegativos y pequeños. Proliferan en medio aerobio con peptona como sustancia base, incubados a 37 ºC, estas se comportan como parásitos intracelulares facultativos. Son sensibles a la luz solar, la radiación ionizante y las temperaturas moderadas; se destruyen con la ebullición y la pasteurización, aunque son resistentes a la congelación y al secado (liofilización). Su resistencia al secado hace que sean estables en aerosol y ello facilita su transmisión por el aire. Las brúcelas sobreviven incluso dos mese en quesos tiernos de leche de cabra y oveja: como mínimo, seis semana en la tierra seca contaminada de orina, secreción vaginal o tejidos placentarios o fetales infectados y como mínimo seis meses en tierra húmeda o estiércol liquido conservado en un medio frio y oscuro. Las bacterias son destruidas fácilmente por diversos desinfectantes de uso común. Crecen lentamente en cultivo (requiriendo una semana o más) y necesitando medios de cultivos complejos como el medio doble de agar caldo de Ruiz Castañeda. 
Brucella presenta complejos de lipopolisacaridos en sus paredes celulares que poseen dos antígenos de superficie mayores denominados A y M. se han observado reacciones serológicas cruzadas entre Brucella, Yersina, Franciscella, Vibrio cholerae y Salmonellas debido a sus similitudes de las cadenas laterales O- especificas de los residuos lipopolisacaridos de estos microorganismos. 
Fig.2 vista microscópica del microorganismo Brucella 
III. EPIDEMIOLOGIA 
· Distribución Geográfica: 
La brucelosis ha sido notificada en todos los continentes y se estima que afecta aproximadamente a unas 500.00 personas cada año en todo el mundo. Se desconoce sin embargo la verdadera incidencia de la brucelosis humana. 
· Situación de brucelosis a nivel mundial 
La Brucelosis es una zoonosis cuya aparición guarda íntima relación con su prevalencia en los animales domésticos. La prevalencia global real de la brucelosis en humanos no se conoce, por la imprecisión del diagnostico y la inadecuación de los sistemas de notificación y vigilancia de muchos países. Incluso en países desarrollados, su verdadera incidencia pudiera ser 10 a 20 veces mayor que las cifras notificadas. La brucelosis de bovinos ha sido el punto central de programas de erradicación en muchas zonas del mundo y ya no se observa en lagunas poblaciones ganaderas como Australia, nueva Zelandia, Bulgaria etc. Su incidencia en ganado vacuno ha disminuido a un nivel muy bajo en Estados Unidos y en la mayor parte de los países de Europa Occidental con un cuadro muy diverso en otras zonas del mundo. . Los intentos para erradicar la B. mellitensis en poblaciones de ovejas y cabras no ha tenido resultados tan provechosos. Dichos intentos han dependido fundamentalmente de programas de vacunación, que han fluctuado con los cambios en las situaciones económicas y políticas. En algunos países como Israel, B. mellitensis ha causado brotes graves en el ganado vacuno. La brucelosis representa un grave problema de salud pública en países de la Cuenca Mediterránea, en las zonas occidental, central y sur de Asia y en parte de África y América del Sur y del Centro.
· Situación de brucelosis a nivel de Venezuela 
La brucelosis es una importante enfermedad en Venezuela. Desde su descubrimiento en 1930, se han establecido varias medidasde control y erradicación. Pero hasta la fecha, la enfermedad continúa produciendo grandes pérdidas económicas, especialmente en bovinos y constituye un serio problema en la salud pública. La especie más frecuente en el país es Brucella abortus y esta ha sido identificada como la causa de brucelosis en Humanos y animales. En humanos, la enfermedad (B. abortus) es principalmente ocupacional, afectando trabajadores de ganado, casas de sacrificios y laboratorios en los que se tienen contacto con placentas, fetos abortados y secreciones de animales infectados (Vásquez et al., 1999). También se han aislado B. suis y B. mellitensis.
La prueba de diagnóstico oficial es la aglutinación rápida en placa. Estas pruebas son realizadas por veterinarios acreditados por el servicio autónomo de Salud animal (SASA) y las pruebas adicionales para el diagnóstico confirmativo incluyen: aglutinación en tubo, 2- mercaptoetanol, fijación de complemento y ELISA competitiva. Los reportes oficiales publicados de animales positivos determinados con la prueba de aglutinación en placa muestran una tasa baja (0.8% y 1.2%), pero los resultados obtenidos con otras pruebas más sensibles y específicas como ELISA indican una prevalencia de aproximadamente 10.5%. El gobierno y otros grupos están trabajando en una nueva resolución que requiera que todas las hembras mayores de 20 meses y machos mayores de 6 meses sean examinados cada 6 meses usando el Test Card. Los reactores positivos deberán ser confirmados con las pruebas adicionales mencionadas anteriormente y los que resulten positivos deberán ser marcados con la letra “B” en la mejilla izquierda y enviarlos a casas de sacrificio dentro de los 15 días siguientes bajo supervisión. Los rebaños que sean negativos en dos muestreos consecutivos se consideran certificados “libres de brucelosis” y entran a un programa de pruebas anual. Otros aspectos propuestos en la resolución incluyen el uso de la prueba de anillo en leche en los centros de recolección de leche como vigilancia epidemiológica. En cuanto a la vacunación, en 1968 tuvo lugar una resolución oficial estableciendo la vacunación obligatoria de hembras entre 3 y 8 meses de edad con la vacuna Cepa 19. 
En Venezuela, el uso de la Cepa RB51 en vacas adultas en áreas de alta prevalencia, junto con el sacrificio de reactores positivos en las pruebas serológicas, ha tenido un extraordinario impacto en la disminución de la incidencia de la brucelosis. 
	
La información acerca de casos de brucelosis humana existente en Venezuela es escasa y probablemente no refleja la verdadera magnitud del problema, dentro de los estados más afectados encontramos Guárico, Portuguesa, Caracas, Zulia, Barinas y Lara. 
· Mecanismo de transmisión 
La brucelosis es primariamente una enfermedad de animales domésticos siendo sus principales reservorios el ganado vacuno (B. abortus), los cerdos (B. suis), las cabras (B. mellitensis), y perros (B. canis). En estos animales las diversas especies producen abortos contagiosos y son causa de otros problemas reproductivos. En los animales la brucelosis es una enfermedad crónica que persiste durante toda la vida. La localización de las brucella dentro de los órganos de reproducción femenino y masculino de los animales da cuenta de las principales manifestaciones de la enfermedad: abortos y esterilidad. Las brucella son eliminadas en grandes números en la leche vacuna y en los productos de embarazo de los animales infectados. Las bacterias tienden a localizarse en las glándulas mamarias y en los órganos de reproducción de estos animales apareciendo en la leche especialmente en la de los bovinos, cabra y oveja. El ganado puede infectarse a través del canal alimentario al tomar leche infectada o al lamer fetos abortados, placenta o genitales externos de las vacas infectadas, también se ha descrito la infección intravaginal y a través de las vías intrauterina y cutánea. El área principal de crecimiento es el útero grávido de vacas, cerdos, ovejas y cerdos creciendo en números elevados en la placenta, liquido fetales y en el corion. Se ha descubierto que la placenta y el corion de estos animales contiene una sustancia llamada eritriol que promueve el crecimiento de la B. abortus. Dicha sustancia no se ha encontrado en placenta humana ni en la de cobayos, conejos y ratas. 
Las brucellas pueden sobrevivir bien a 20°C en la orina, en el agua de lagos, en las de tuberías, en la de leche cruda, heces de animales y en el suelo pero son destruidas 24 horas por la luz solar directa. 
La brucella se transmiten de los animales al hombre por diferentes vías: la principal es a través de contacto directo o de sus productos (leche, crema, mantequilla, quesos frescos, orina, sangre despojos de tejidos de animales, productos de abortos. La principal fuente de contaminación son los abortos resultantes por lo que la infección se convierte en un riesgo ocupacional importante para aquellos que trabajan con estos animales. Los principales riesgos de exposición ocupacional recaen en granjeros, empacadores de carnes, veterinarios, trabajadores de mataderos dedicados a la matanza y al procesamiento de cerdos y ganado vacuno. Estos trabajadores pueden infectarse a través de la inoculación cutánea por cortaduras o mediante la inhalación. 
La brucelosis adquirida mediante el contacto directo con animales afecta sobre todo a los hombres entre los 20 y 40 años. Esta distribución etaria y sexual es un reflejo de la importancia de los trabajadores de mataderos y criadores de ganado como los principales grupos de riesgo en la brucelosis. La ingesta de leche no pasteurizada y de productos derivados de estas leches, pueden representar otro importante factor de infección en los países donde no se ha implementado este procedimiento junto con la erradicación de la enfermedad en los bovinos. En la actualidad, los quesos más factibles de causar este tipi de contaminación se limitan a cierta variedad de quesos pecorino elaborados a partir de leches no pasteurizadas de ovejas y de ciertos tipos elaborados con leches así mismo no pasteurizadas. El personal de laboratorios de bacteriología también está a riesgo de adquirir la enfermedad a través de aerosoles y de otros accidentes laborales, cuando no se toman las precauciones necesarias en la manipulación de los cultivos. La transmisión de la brucelosis a través de la ingestión de carnes o agua contaminadas no ha sido demostrada, así como tampoco a través de las picaduras de insectos infectados. Las notificaciones de transmisiones a través de los contactos humano-humano son extremadamente raros y los de transmisión a través de las relaciones sexuales inter-humanas son circunstancia, aunque exista el potencial de que ocurra debido a que se conoce la existencia de infecciones genitales y se han aislado brucella de los espermatozoides humanos.
 	Es importante recalcar que no es tan rara como se pensaba antes la brucelosis en los niños en particular en regiones donde la B. mellitensis es enzootia. Las características clínicas de la enfermedad son bastante similares en neonatos, niños y adultos. Se han observado brotes de enfermedad en el seno de familias en particular cundo hay una fuente alimenticia implicada. 
Fig.3 Esquema del mecanismo de trasmisión de la Brucelosis.
IV. FISIOPATOLOGIA O PATOGENESIS 
Las brucellas son organismos intracelulares facultativos capaces de evadir una serie de mecanismo de defensas naturales del huésped, pudiendo sobrevivir durante periodos prolongados e incluso multiplicarse en el interior de las células fagociticas. La patogénesis de la brucelosis en el hombre y en los animales inferiores varía según la especie de brucella. La B. mellitensis es la más invasiva y ocasiona la enfermedad y los efectos tóxicos más severos. También la B. suis es muy invasiva y produce más necrosis focal y supuración en huesos, hígado y ganglios linfáticos. L a B. abortus es menos invasiva y generalmente ocasiona una enfermedad más ligera y en los órganos afectados produce granulomassin necrosis ni supuración. La B. canis en el hombre causa una bacteriemia, linfadenopatia, esplenomegalia y una enfermedad más ligera. 
Cualquiera que sea la vía de penetración de las brucellas en el organismo, (implantación, inhalación o ingestión con leche o sus derivados), deben enfrentar inicialmente la primera línea de defensa representada por los leucocitos polimorfonucleares (PMN). Tanto la B. abortus como la B. mellitensis pueden ser opsonizadas por el suero humano normal, lo que promueve la fagocitosis de los microorganismo s por los PMN, que son capaces de destruir a la B. abortus pero no así a la B. mellitensis en su localización intracelular. Estudios experimentales que utilizan PMN de bovinos han sugerido que la capacidad de las brucellas de sobrevivir en el interior de los PMN puede deberse a la capacidad de producción de monofosfato de 5-guanosina y adenina, los cuales inhiben la desgranulación de los gránulos peroxidasa –positivos de los PMN inhibiéndose así el sistema antibacteriano de mieloperoxidasa h2o2-hialuro. Otros factores que contribuyen a la sobrevida son algunas sustancias que inhiben la fusión fagosoma –lisosoma en los macrófagos y la existencia de enzimas tales como la superoxido-dismutasa Cu-Zn que les defienden contra la destrucción oxidativa al eliminar los intermediarios de oxigeno reactivo. Los microorganismo que no son destruidos por los PMN migran hacia los ganglios linfáticos regionales, donde a su vez pueden ser detenidos y destruidos o dependiendo de la invasividad del organismo, multiplicarse supera las defensas del tejido linfoide y llegar al torrente sanguíneo. Desde alii los microorganismo son transportados por todo el organismo, localizándose principalmente en la células del sistemas reticuloendotelial (SER) del hígado, bazo, medula ósea, ganglios linfáticos y riñón como una infección crónica. 
Las células fagociticas del SRE son capaces de ingerir las brucellas pero algunos microorganismos pueden sobrevivir y multiplicarse en forma intracelular, en especial en el bazo. La sobrevida o intracelular de los microorganismo en el interior de los macrófagos es facilitada por la inhibición de la fusión lisosoma –fagosoma por productos solubles de las brucellas y por la producción de una serie de proteínas inducidas por el stress. Al activarse los macrófagos, aparentemente son destruidos los organismos intracelulares, y su eventual eliminación ocurre a través del desarrollo de una inmunidad mediada por células tipo Th1, con la liberación de endotoxinas desde la pared celular bacteriana. En el hígado el microorganismo pueden observarse dentro de los fagocitos en los sinusoides y en las células de kupffer. Las células que contienen las brucellas tienden a formar agregados o nódulos junto con las células gigantes o epiteloides y linfocitos que las rodean. Los granulomas así formados son las lesiones más características de la brucelosis y son indistinguibles de los de la tuberculosis aunque es rara la caseificación. 
Fig.4 diferentes especies de Brucellas, sus principales reservorios y diferencias en sus características patogeniA
V. MANIFESTACIONES CLINICAS 
La brucelosis humana presenta manifestaciones clínicas muy polimorfas, a veces es asintomática. Puede afectar a cualquier órgano o sistema. Los síntomas y signos iniciales son, a menudo, inespecíficos y no existe ninguna asociación sindrómica que se pueda considerar patognomónica. La gravedad de la infección depende de la presencia de enferme- dad subyacente, del estado inmunitario del huésped y de la especie de Brucella causante de la misma, así B. Mellitensis y en un menor grado B. suis suele producir una enfermedad más grave que B. abortus y B. canis. El período de incubación es variable y habitualmente oscila entre 1 y 3 semanas. Los síntomas iníciales consisten en fiebre, astenia usualmente más acentuada en el final de la tarde o en la noche, sudación profusa y maloliente, cefalea y artromialgias que afectan principalmente a la rodilla, hombro, tobillo y codo, que se presentan en el 90% de los pacientes. Otros síntomas como anorexia, pérdida de peso, malestar general tos seca, depresión, apatía, insomnio y confusión, aparecen con una frecuencia variable (20%-50%). La evolución espontanea de la fiebre no sigue ningún patrón característico en la mayoría de los casos, y aunque la enfermedad se conoció inicialmente como fiebre ondulante, este rasgo se observa en la clínica con muy poca frecuencia, siendo habitual la presencia de fiebre mantenida durante varias semanas con ascensos vespertinos, o bien la presencia de fiebre continua durante algunos días, que posteriormente se autolimita. Los signos físicos más habituales son la presencia de adenopatías en un 12%-20% de los casos en los compartimientos cervicales posteriores, inguinales, axilares y en algunas ocasiones en el área epitroclear. A la palpación son pequeños, firmes, separados y no sensibles y hepato-esplenomegalia en un 30%-50%. 
· Brucelosis localizada o complicaciones 
Siendo una enfermedad sistémica, la brucelosis puede afectar a muchos órganos y tejidos. Cuando los pacientes tienen manifestaciones referidas al compromiso de un determinado órgano, la enfermedad ha sido denominada como focal o localizada. Esta denominación ha sido aplicada en prácticamente el compromiso de todos los órganos aunque los sitios más frecuentemente afectados son los huesos, articulaciones, sistema nervioso central, hígado, bazo, corazón, próstata, riñón, vejiga urinaria, testículo, ojos y piel. Las manifestaciones clínicas de estas formas localizadas usualmente están relacionadas con el órgano o tejido afectado en su sintomatología y signologia respectiva. El inicio de la enfermedad suele ser insidioso y las brucella mas frecuentemente implicadas en su etiología son B. mellitensis y B. suis. Las formas más frecuentes son: 
· Osteoarticular (20% -35%)
Caracterizada a nivel articular por artritis que puede ser de carácter agudo o insidioso y más frecuentemente afacetada a la cadera o a la rodilla, aunque cualquiera de las grandes articulaciones puede ser afectada; bursitis subdeltoidea; sacroileitis que es la complicación articular más común, siendo por lo general unilateral, no destructiva radiológicamente, y curándose rápidamente con el tratamiento antibiótico apropiado. 
La brucelosis ósea compromete más frecuentemente la columna vertebral y este compromiso a menudo se inicia como una afectación del disco intervertebral y de los cuerpos vertebrales adyacentes, particularmente de L4 en el 60% de los caso. La porción torácica de la columna es próxima en frecuencia de compromiso la cervical solo raramente se ve comprometida. Los cambios radiológicos de la espondilitis por brucella pueden parecerse a los de la tuberculosis de la columna (enfermedad de Pott), sin embargo los hallazgos radiológicos en la tuberculosis ocurren mas tardíamente que lo que sucede en la brucelosis y la incidencia de colapsos vertebrales es más baja en la brucelosis que en la tuberculosis. 
 
Fig.5 A. radiografía de espondilitis causada por brucella; donde se observan el desgaste de los discos intervertebrales, erosión de los cuerpos vertebrales. B. tomografía computarizada de la espondilitis causada por brucella; donde se observa el tipo degeneramiento de los huesos. 
· 
· Neurológicas (2%- 5%) 
La invasión directa del SNC por brucella es afortunadamente rara, pero se ha registrado un compromiso entre el 2% a 5% de los paciente y en general, se presenta como un mengingoencefalitis aguda. Presentándose rigidez de nuca en 33% a 50% de los casos. En la mayoría de los casos el LCR muestra una pleocitosis mononuclear con unos pocos cientos de células, con presión elevada, niveles de glucosa normales o bajos y una elevación del contenido de proteínas. Otras complicaciones incluyen mielitis, encefalitis, neuropatía, meningitis crónica. También han sido descritos raros casos de abscesos intracerebrales y epidurales. El VIII par craneano es muy susceptible de ser afectado, con sorderao tinitos como síntomas principales. La depresión severa y la postración junto con la ansiedad, irritabilidad, inquietud o apatía, son tan típicas de la enfermedad que son consideradas como síntomas que forman parte del cuadro normal de la dolencia. 
· Pulmonares 
Puede desarrollarse un compromiso pulmonar en la brucelosis por la inhalación de aerosoles infecciosos (lo que ha sido bien documentado en las infecciones adquiridas en el laboratorio y en los mataderos), así como también es posible pueda ocurrir la diseminación hematógena de los microorganismos hacia los pulmones. La sintomatología respiratoria se ha descrito en un 15% a 25% de los pacientes, oscilando la misma desde síntomas parecidos a influenza con radiología torácica normal hasta bronquitis, bronconeumonía, abscesos pulmonares, derrames pleurales, neumotórax entre otros. Raramente se identifican las brucella en coloraciones o cultivos de las expectoraciones. 
Fig7. Diferenciación de la brucelosis y la tuberculosis en las radiografías de la columna
· 
· Cardiovasculares 
Endocarditis: Es la mayor causa de muerte en pacientes con brucelosis, aunque es poco habitual (menos del 2% de los casos). Se afectan tanto válvulas sanas como previamente dañadas y la válvula aórtica con mayor frecuencia que la mitral. Suele producirse destrucción de las válvulas y ocasionalmente abscesos. 
· Genitourinarias (2%-20%): 
Orquiepididimitis unilateral, la forma necrotizante es infrecuente y puede responder a tratamiento antibiótico y requerir orquiectomía. 
· Otras complicaciones: 
Absceso hepático (1%) siendo usual la elevación de las enzimas hepáticas en los primeros estadios de la enfermedad (30%-60% de los pacientes), hepatomegalia en un porcentaje inferior. incluyen abscesos esplénicos, tiroides o epidurales, colecistitis, uveítis e infección de prótesis, anemia, trombocitopenia y leucopenia entre otras. 
· Brucelosis en recidivas 
La brucelosis tiene una marcada tendencia a producir recidivas, tanto en las no tratadas como en los seis primeros meses de la infección inicial tratada, aunque pueden aparecer hasta los 12 a 18 post-tratamiento. Estos episodios cursan con un cuadro clínico similar al inicial, generalmente de menor gravedad, y pueden asociarse a manifestaciones focalizadas de la enfermedad. 
Las pruebas de diagnostico serológico no son útiles para el diagnóstico de recidiva, por lo que se debe intentar siempre el aislamiento del germen en el hemocultivo o en otros especímenes.
	Los factores que se han asociado con un riesgo elevado de padecer recidiva han sido la elección de un tratamiento "menos efectivo", la presencia de hemocultivos positivos en el momento del diagnóstico, la duración de los síntomas antes de la iniciación del tratamiento menor de 10 días, fiebre de más de 38,3 ºC, así como el sexo masculino y una cifra de plaquetas inferior a 150.000/mcl. 
· Brucelosis reinfección 
Aunque la enfermedad induce alguna forma de in- munidad duradera, es frecuente observar la presencia de episodios de reinfección, en aquellas personas que permanecen en una situación de riesgo por su continua exposición al germen. Es el caso de veterinarios, trabajadores de la lana o de mataderos y, sobre todo, de pastores. 
· Brucelosis crónica 
No se ha establecido aún una definición uniforme de este cuadro. El término brucelosis crónica debería reservarse para los pacientes cuya enfermedad lleva un período de evolución superior a los 6 meses. Por el contrario, no debería aplicarse a situaciones clínicas por el solo hecho de ser solapadas, formas localiza- das o para referirse a pacientes que presentan síntomas inespecíficos mucho tiempo después de finaliza- do el tratamiento, mientras sus títulos serológicos se han negativizado.
VI. INMUNIDAD 
Hay evidencias de la existencia de cierta inmunidad natural a la brucelosis en el hombre. La enfermedad es relativamente infrecuente en los niños, lo que pudiera e interpretarse como una expresión de la menor exposición ocupacional, pero también jóvenes (terneros, cachorro) son así mismo menos susceptibles que los adultos a la brucelosis. 
Hay también cierto grado de inmunidad adquirida a la brucelosis en el hombre siguiendo a la infección, tal como se observa en la relativa resistencia a la infección de los veterinarios viejos en comparación con la mayor susceptibilidad a la misma de los estudiantes más jóvenes y a las tasas tasa de ataque más elevados de los nuevos trabajadores de los mataderos comparadas con de los trabajadores más viejos que se han recuperado de la infección. La brucelosis aguda y la vacuna con bacterias vivas atenuadas ocasionan el desarrollo de respuestas inmunes humorales y mediatizadas por células. Los anticuerpos humorales parecen jugar algún papel en la protección contra la reinfección. El suero normal humano contiene anticuerpo “natural” y complemento que mata rápidamente a B. abortus. La B. mellitensis y la B. suis son menos susceptibles y la B. canis es resistente. A los infantes de 4 meses les falta el anticuerpo natural, los recién nacidos parecen absorberlo del calostro. La respuesta de anticuerpos humorales en la brucelosis se caracteriza por una elevación inicial de los anticuerpos de la clase IgM seguida por una desviación a la síntesis de la IgG después de 7-14 días. De alii en adelante los títulos de ambas inmunoglobulinas representando la IgG la proporción más importante del título total. Durante la recuperación los títulos de IgG descienden en el curso de varios meses, mientras que pueden encontrarse bajos niveles de anticuerpos IgM en el suero por varios años post-infección. La persistencia de anticuerpos IgG o un segundo ascenso en el titulo de IgG usualmente presagia una recaída o señala una infección persistente. En los pacientes con brucelosis aguda los títulos bactericidas en el suero aumentan en 100 veces o más. A los pacientes con brucelosis crónica parce faltarles el anticuerpo capaz de matar a las brucellas debido a que es bloqueado por un inhibidor especifico que puede encontrarse en la infecciones séricas IgG o IgA . 
Pese a lo expuesto en relación a los anticuerpos séricos se considera que la inmunidad celular es la más importante en la erradicación de las brucella intracelulares y se ha observado que la fase bactericida de la brucelosis coincide con el inicio de la inmunidad mediad por células. En forma simultánea con el inicio de la respuesta de inmunidad específica se observa una proliferación de los macrófagos residentes, mientras que hay un reclutamiento de otros desde los monocitos sanguíneos circulantes. El control de la infección depende de linfocitos T específicamente comprometidos que excretan linfoquinas las que a su vez activan los mecanismos bactericidas del macrófago. Simultaneo con el desarrollo de la inmunda mediatizada por células puede demostraste la existencia de una hipersensibilidad de tipo retardado (HTR) es importante en la formación del granuloma tisular que limita la diseminación del microorganismo.
VII. DIAGNOSTICO 
La presencia de un cuadro clínico sugerente aunque inespecífico, unido al antecedente epidemiológico de exposición al germen, debe hacer sospechar la presencia de brucelosis. Las pruebas de laboratorio habituales son inespecíficas y no ayudan a establecer el diagnóstico, que se basa en el aislamiento del germen y la demostración de anticuerpos específicos en el suero de los pacientes. 
· Diagnostico directo 
- Cultivo. El aislamiento y la identificación del germen en la sangre, médula ósea u otros tejidos es el método definitivo y permite establecer el diagnóstico de certeza y la determinación de la especie. La muestra biológica de elección es el hemocultivo. En las formas de reciente comienzo, es positivo entre el 70-85% de los casos. La bacteriemia es generalmente continua y es relativamente fácil aislar el germen aunque la extracción se realice en un periodo afebril. Al ser un germen de crecimiento lento, los cultivos en medios bifásicos suele ser positivos entre el 7 y el 21 día, aunque pueden necesitarhasta 35 días. Actualmente en los laboratorios de microbiología emplean métodos automatizados de aislamiento rápido (BACTEC) que son examinados al 5-7 día y si no se realizan subcultivos de las botellas negativas, es poco probable aislar el germen. Por este motivo, si existe la sospecha clínica de brucelosis, el clínico debe comunicarlo al laboratorio de microbiología para que los cultivos se mantengan en proceso durante 6 semanas. 
· Reacción en Cadena de la Polimerasa (PCR). 
Es un método rápido, sensible y específico para la identificación de Brucella, que permite la detección de género y especie al sintetizar o copiar "in vitro" secuencias específicas de ADN bacteriano. 
Una serie de trabajos sobre los resultados de la PCR en sangre periférica de pacientes con brucelosis, tanto en el diagnóstico de la fase inicial de la enfermedad como en la evaluación del seguimiento y la identificación de las recaídas la prueba, demostró ser extraordinariamente sensible (100%) y específica (98,5%), de fácil y rápida ejecución. No obstante, estos resultados no han podido ser confirmados por otros autores11 y la interferencia de algunos elementos hemáticos se ha considerado un factor limitante de su sensibilidad.
 	La negatividad de los hemocultivos en un grupo más o menos importante de pacientes con brucelosis, especialmente de evolución prolongada, y la falta de criterios serológicos claros de curación de la enfermedad plantean numerosos problemas en el seguimiento clínico de aquellos pacientes con sospecha de recaída o de evolución crónica. La cuantificación de la carga bacteriana puede ser una ayuda en el seguimiento y en la detección precoz de recaídas o fallos en el tratamiento12. En estos casos la PCR, tanto la convencional como la cuantitativa (PCR-Q) puede ser de gran utilidad, y es posible que en un futuro próximo se consolide como un método eficaz de confirmación bacteriológica y seguimiento de la brucelosis. 
· Diagnóstico indirecto 
El diagnóstico serológico se basa en la demostración de la presencia de anticuerpos dirigidos frente a antígenos de la pared de la Brucella. Entre la segunda y la tercera semana después del inoculo aparecen anticuerpos aglutinantes dirigidos frente al antígeno lipopolisacárido, que son detectados mediante las pruebas de seroaglutinación y Rosa de Bengala. 
Posteriormente, aparecen anticuerpos con poca o nula capacidad aglutinante que son detectados por la prueba de Coombs antibrucela. Su principal limitación es la incapacidad para diferenciar con la suficiente sensibilidad y especificidad entre infección activa y curada, ya que los anticuerpos suelen persistir durante un periodo prolongado tras la recuperación clínica. 
· Rosa de Bengala. Prueba rápida de aglutinación en placa, que se considera ideal como técnica para el diagnóstico inicial de la brucelosis y como prueba de cribaje por su rapidez y bajo coste13. Muestra una correlación absoluta con la seroaglutinación. Sus falsos negativos se limitan a enfermos con procesos de pocos días de evolución y a algunos casos de enfermedad de curso muy prolongado.
 
· Aglutinación en tubo o placa con pocillos (aglutinación de Wright, aglutinación estándar, SAT). Prueba más valiosa por su sencillez, sensibilidad y especificidad y es la más utilizada. Es específica, pero no existe un título definitivo indicativo de infección. Un título de 1:160 o mayor se considera, en un país endémico como España, el punto de corte en el diagnóstico de la enfermedad. Su interpretación requiere conocer los antecedentes del enfermo y valorar las características clínicas presentes puesto que, al inicio de la enfermedad o en casos muy avanzados de la misma, la prueba puede ser, como el Rosa de Ben- gala, negativa. Debido a que los anticuerpos responsables de la seroaglutinación son fundamentalmente de la clase IgM, lo habitual es que vayan descendiendo en el transcurso de 3-6 meses, con o sin curación de la enfermedad. 
· Seroaglutinatinación previo tratamiento del suero con 2-mercaptoetanol. Modificación de la seroaglutinación de Wright en la que se usa solución salina al 0.85% con 0.1 M de 2-mercaptoetanol. Este compuesto es capaz de destruir las moléculas de IgM, perdiendo éstas su capacidad aglutinante, sin interferir con las de IgG que son las que se cuantifican. Un título de 1:160 o mayor es sugestivo de infección por Brucella. 
· Coombs antibrucela. Detecta anticuerpos con poca o nula capacidad aglutinante, fundamentalmente IgG. El suero de Coombs (inmunoglobulina humana) se encargaría de facilitar la aglutinación de los anticuerpos no aglutinantes del suero problema, fijados a la suspensión antigénica de B. abortus. El título obtenido es, por ello, como mínimo el de la aglutinación y generalmente es mucho más elevado, tanto más cuanto mayor es el tiempo de evolución de la en- fermedad14. Pueden persistir en ocasiones de forma prolongada y con titulación elevada, incluso en pacientes con tratamiento adecuado y buena evolución clínica y existen falsos positivos al presentar reacciones cruzadas con Vibrio cholerae, Francisella turalensis y Yersinia enterocolítica 09, patógenos raros en nuestro país. 
· Enzimo-inmunoensayo (ELISA). Permite cuantificar los anticuerpos específicos de las clases IgM, IgG e IgA con actividad anti-LPS de la Brucella13 y en algunos estudios muestra una sensibilidad superior a la seroaglutinación. Sin embargo la falta de un antígeno estándar hace difícil la generalización de los resulta- dos, motivo por el que no se utiliza de forma generalizada y tampoco ofrecen la posibilidad de establecer un criterio para discernir entre curación y evolución a cronicidad. 
· Dipstick. Prueba colorímetra de uso muy sencillo y rápido que identifica las IgM con una sensibilidad similar a la aglutinación de Wright, pero con la ventaja de una mayor facilidad y rapidez. Mediante una cinta de nitrocelulosa impregnada de anticuerpos monoclonales anti-IgM humana; la prueba se cuantifica en cruces, ha demostrado ser muy sensible y específica, y se considera especialmente apropiada para el diagnóstico en lugares con pocos recursos. 
· Brucellacapt. Nueva prueba de inmunocaptura-aglutinación para la detección de anticuerpos totales a Brucella. Varios trabajos de autores españoles han comprobado una especificidad similar a la prueba de Coombs, pero con una mayor sensibilidad, pre- sentando los títulos de ambas pruebas una altísima correlación. Los títulos de 1/320 o superiores se consideran significativos. Estos resultados y la simplicidad y rapidez de su realización hacen prever que sustituirá a la prueba de Coombs en la práctica habitual, aunque su coste puede ser mayor.17 
Pruebas diagnósticas recomendadas en los pacientes con sospecha de brucelosis: 
• Hemograma, VSG y bioquímica básica 
• Hemocultivos (mantener al menos 30 días) 
• Pruebas serológicas: Rosa de Bengala, SAT, Test de Coombs. 
• Pruebas complementarias según la focalidad sospechada: Radiografía Sacroilíacas, RMN, TAC, eco cardiograma, ecografía testicular. 
VIII. TRATAMIENTO 
Ningún antibiótico, por sí solo, logra la erradicación intracelular del microorganismo, y por ello se utilizan en combinaciones diversas con efecto sinérgico o aditivo, administradas durante varias semanas para reducir en lo posible la aparición de recidivas. Cuando éstas se presentan, la bacteria mantiene una sensibilidad antibiótica idéntica a la del episodio inicial, por lo que puede tratarse nuevamente con una pauta antibiótica similar.
Los objetivos del tratamiento son:
* Acortar el periodo sintomático de la enfermedad. 
* Evitar la aparición de complicaciones focales o secuelas. 
* Disminuir las recidivas 
Valoración de la eficacia: 
La clave para valorar la eficacia de los tratamientos en la brucelosis es el número de fallos terapéuticos y recidivas que presenta cada pauta terapéutica.
Los fallos terapéuticos se definen como la persistencia o agravamiento de los síntomas después de un periodo que oscila entre 2 y 6 semanas (la terminación habitual de muchas de las pautas ensayadas).La proporción de fallos, en pacientes que cumplen correctamente el tratamiento, depende fundamentalmente de la existencia de enfermedad focal, sobre todo de espondilitis u otras localizaciones que incluyan abscesos.
La recidiva en pacientes cumplidores, depende de la pauta de tratamiento empleada (tipo de antimicrobiano y duración), el tiempo de evolución de la enfermedad, la presencia de hemocultivo positivo y una temperatura elevada en el momento de la evaluación inicial. La recidiva se suela presentar en las primeras semanas o meses tras terminar el tratamiento (más del 80% en los 6 meses siguientes del final del tratamiento). 
Principio básicos del tratamiento: 
* El diagnóstico de brucelosis debe estar bien fundamentado 
* Se debe valorar la existencia de enfermedad focal o de complicaciones y descartar gestación 
* Se debe explicar al paciente el curso previsible de la enfermedad, las complicaciones potenciales, la necesidad de un tratamiento prolongado y la importancia de su cumplimentación 
* La selección de los antimicrobianos más apropiados para el tratamiento de la brucelosis debe basarse en resultados de ensayos clínicos, además de tener en cuenta los estudios realizados in vitro o en modelos animales. Es importante conocer que algunos antimicrobianos con buena actividad in vitro y en modelos animales no han sido necesariamente efectivos en el tratamiento de la brucelosis humana. 
* El tratamiento requiere cursos prolongados preferiblemente con una combinación de antibióticos. 
* Se debe incluir al menos un fármaco con una buena penetración intracelular 
- Tratamiento de mayores de 8 años
1.- Sin complicaciones o enfermedad focal:
	No requieren estudios extensos excepto hemocultivos y estudios serológicos para establecer el diagnóstico y podrían ser tratados de forma ambulatoria.
	Pauta A: Doxiciclina 100 mg/12 horas (4 mg/ Kg/ día si peso <50 Kg) por vía oral durante 45 días + estreptomicina 1 g/24 horas (750 mg/día en pacientes mayores de 50 años), intramuscular (im.), durante los primeros 14 días. Recidivas 8%20. La gentamicina 240 mg/día im. (5 mg/ Kg/ día si peso menor 50 Kg ) durante los 7 primeros días pueden sustituir a la estreptomicina. Recidivas 12%21.
	Pauta B o clásica: Doxiciclina 100 mg/12 horas (4 mg/ Kg/ día si peso <50 Kg) por vía oral durante 45 días + rifampicina 600-900 mg (15 mg/ Kg) por vía oral al día durante 45 días. Por su tolerancia y comodidad tiene más aceptación22, pero se acompaña de un porcentaje de recidivas más elevado, entre 3%-16%, lo que tiene especial importancia en las formas complicadas de la enfermedad.
	Pauta C: Monoterapia con Doxiciclina (200 mg/día) durante 60 días podría ser una pauta alternativa por la comodidad de la posología, aunque no está aceptada en la actualidad al precisar más estudios de confirmación y eficacia.
2. Con enfermedad focal:
	El tratamiento es el mismo que para la brucelosis sin localidad, aunque la duración debe ser individualizada en función de la evolución clínica y el resultado de las pruebas complementarias. Algunos pacientes, especialmente aquéllos con osteomielitis, pueden requerir tratamientos más prolongados dependiendo de la evolución y con la ayuda de las técnicas de imagen. Por otra parte, el régimen de Doxiciclina con estreptomicina podría ser más eficaz que el de Doxiciclina con rifampicina en pacientes con espondilitis. Los pacientes con abscesos hepáticos y esplénicos pueden requerir drenaje percutáneo o una esplenectomía. En los pacientes con endocarditis, la duración del tratamiento es habitualmente de 2 a 10 meses y con frecuencia es necesaria la cirugía de sustitución valvular.
	Pauta A: Doxiciclina 100 mg/12 horas (4 mg/ Kg/ día si peso <50 Kg) por vía oral durante 60 días + estreptomicina 1 g/24 horas (750 mg/día en pacientes mayores de 50 años), IM, durante los primeros 14 (sin absceso) ó 21 días (presencia de absceso).
	Pauta B: Doxiciclina 100 mg/12 horas (4 mg/ Kg/ día si peso <50 Kg) por vía oral durante 60 días +  gentamicina 240 mg/día IM (5 mg/ Kg/ día si peso menor 50 Kg) durante los 7 (sin absceso) ó 14 primeros días (presencia de absceso) 
3.-Situaciones especiales: 
	* Endocarditis: Doxiciclina 100 mg/12 horas  (4 mg/ Kg/ día si peso <50 Kg) durante 60 días + gentamicina 240 mg/día IM (5 mg/ Kg/ día si peso menor 50 Kg) durante 21 días + rifampicina 600-900 mg (15 mg/ Kg) durante 60 días
Los criterios utilizados para el recambio valvular son los mismos que para las otras endocarditis infecciosas: insuficiencia cardiaca, abscesos o extensión perianular de la infección y persistencia de bacteriemia o fiebre; a pesar de un tratamiento antimicrobiano adecuado y la endocarditis sobre válvula protésica causada por Brucella es una indicación primaria de cirugía30. 
	* Neurobrucelosis. El tratamiento de la neurobrucelosis es una combinación de Doxiciclina, rifampicina y/o cotrimoxazol (240-1200 mg/12 horas). Tropieza con la dificultad de conseguir concentraciones de antibióticos elevadas en el LCR y el tratamiento debe ser mantenido hasta que el paciente se recupera y la glucosa y proteínas en el LCR vuelven a ser normales. Si se diagnostican abscesos subdurales, epidurales u otros, puede ser necesario el drenaje.
- Tratamiento de menores de 8 años 
	Las Tetraciclinas están generalmente contraindicadas en niños al provocar decoloración permanente de los dientes e hipoplasia del esmalte.
1.- Sin enfermedad focal o con enfermedad focal sin absceso:
	Pauta A: rifampicina (15 mg/ Kg/ día, con dosis máxima de 600 mg/día) + cotrimoxazol (8 mg TM/ 40 mg SX/ Kg/ día), ambos en dos dosis, vía oral, durante 45 días. Recaídas 3.5%. Régimen preferido 6,28.
	Pauta B: rifampicina o cotrimoxazol durante 45 días con gentamicina (5mg/ Kg/ día) durante los primeros 7 días.
2.- Enfermedad focal con absceso: 
	Pauta A: rifampicina (15 mg/ Kg/ día, con dosis máxima de 600 mg/día) + cotrimoxazol (8mg TM/ 40 mg SX/ Kg/ día), ambos en dos dosis, vía oral, durante 60 días. Régimen preferido 6.8
	Pauta B: rifampicina o cotrimoxazol durante 60 días con gentamicina (5mg/ Kg/ día) durante los primeros 14 días. 
- Embarazo
	Las Tetraciclinas deberían ser evitadas durante el embarazo y lactancia al interferir en el desarrollo dentario por excretarse por la leche. Además, todas las Tetraciclinas han sido asociadas con hepatotoxicidad grave y pancreatitis cuando son administradas a mujeres gestantes. La estreptomicina también debe evitarse por su potencial efecto lesivo sobre el octavo par craneal fetal.
	Consecuentemente, la rifampicina y el cotrimoxazol son los fármacos de elección en el tratamiento de las mujeres embarazadas con brucelosis no complicada. Si se utilizan sulfamidas, existe la posibilidad de desarrollar kernicterus en el feto si se pauta las semanas próximas al parto.
	Pauta A: rifampicina 900 mg (15 mg/ Kg/ día si peso menor de 50 Kg) una vez al día durante 45 días. Se considera el régimen de elección6.
	Pauta B: cotrimoxazol ( 8 mg TM/ 40 mg SX/ Kg/ día en dos dosis cada 12 horas) administrado junto con Rifampicina durante 4 semanas es un tratamiento alternativo.
- Recidivas
	Las recidivas no suelen representar una resistencia a los antibióticos y casi todas responden a la misma pauta de tratamiento inicial. No obstante el uso de rifampicina, ciprofloxacino o estreptomicina en monoterapia se ha seguido de resistencias en algunos casos, por lo que estos pacientes deberían tratarse con otros antibióticos si no se ha podido determinar la sensibilidad del germen.
IX PREVENCION 
Se puede realizar de dos maneras:
1.- Prevención de la brucelosis humana colectiva 
2.-Prevención individual 
1.- Prevención de la brucelosis humana colectiva
- EDUCACIÓN SANITARIA
De acuerdo con la OMS: "una opinión pública bien informada y una cooperación activa por parte del público, son de importancia capital para la mejora de la salud del pueblo". Esta aseveración se hace aún más cierta cuando la educación va dirigida a las personas directamente relacionadas con el problema, es decir, a los trabajadores en contacto con animales,sus excreciones o el sacrificio o descuartización de los mismos.
-ADECUADO CONSUMO DE PRODUCTOS LÁCTEOS
Ingesta de leche y derivados contaminados, es una de las causas más frecuentes de producción de la brucelosis humana. Por ello, la leche deberá someterse a un proceso que garantice la eliminación de las brucellas, que podrá ser la pasteurización a nivel industrial y la ebullición a nivel familiar.
-ENTERRAR O DESTRUIR RESTOS DE PARTOS Y ABORTOS
Evitar que sean comidos por perros u otros animales y romper la cadena de transmisión de las brucellas.
-SITUACIÓN DEL ESTERCOLERO
Se debe erradicar la frecuente costumbre de almacenar los detritus en las proximidades de la vivienda del ganadero, ya que las brucellas vehiculizadas por el polvo y el viento, puede pasar con facilidad a la casa.
2.- Prevención de la brucelosis humana individual
-VACUNACIÓN
Hay en marcha equipos investigadores, tratando de elaborar una vacuna humana preventiva. Parecen prometedores los resultados obtenidos por J. Roux y Cols con la vacuna preparada a partir de la fracción antigénica fenolinsoluble extraída de las brucellas. Una vacuna de este tipo sería especialmente efectiva en los individuos de elevada exposición.
-USO DE PRENDAS PROTECTORAS
Los profesionales especialmente expuestos, como ganaderos, veterinarios, matarifes, tractoristas, etc., deben evitar el riesgo que existe por el contacto con los animales infectados, usando las adecuadas prendas de protección como:
*Guantes que cubran todo el antebrazo. 
*Botas altas de goma. 
*Monos. 
*Mandiles. 
*Mascarillas. 
Estas prendas deberán de ser de materiales que permitan una fácil limpieza y desinfección después de su uso o bien ser desechables.
Cuidados especiales deberán tener los trabajadores de laboratorios donde se manipulen muestras contaminadas de brucellas, que cumplirán unas normas estrictas de manejo, normativa específica que escapa al contenido de esta Nota Técnica de Prevención.
-ESTRICTAS NORMAS DE ASEO E HIGIENE PERSONAL
Una vez finalizadas las labores propias de su trabajo, todos estos profesionales, deberán realizar de forma habitual prácticas higiénicas cuidadosas.
X BIBLIOGRAFIA 
1. Young E. An overview of human brucellosis. Clin Infect Dis 1995;21:283-9 
2.- Brucelosis . Juan Carlos Segura Luque, Servicio de Medicina Interna. Hospital de Hellín, Albacete. Servicio de Salud de Castilla La Mancha (SESCAM)- España. Guías Clínicas 2005; 5(25).
3.- Brieceño Iragorry. La historia de la brucelosis humana en Venezuela. Primer seminario nacional sobre brucelosis. Revista del Inst. Nac. De higiene. Vol VII. Junio 1974
4.- Eduardo gotuzzo. Brucellosis. Tropical infection disease 2nd Ed – R Guerrant , Et Al( 2005) capitulo 41. 
5.-. Colmenero JD, Reguera JM, Martos F, Sánchez de Mora D, Delgado M, Causse M, Martín-Farfán A, Juárez C. Complications associated with Brucella mellitensis infection: A study of 530 cases. Medicine 1996;75:195-211. 
6.- Ariza J, Corredoira J, Pallarés R, Viladrich PF, Rufi G, Pujol M, et al. Characteristics of and risk factors for relapse of brucellosis in humans. Clin Infect Dis 1995;20:1241-9
 7.- Young EJ. Serologic diagnosis of human brucellosis: analysis of 214 cases of agglutination test and review of the literature. Rev Infect Dis 1991;13:359-72. 
8.- Doris marcela vega Medellín, Brucella abortus: antecedentes y avances en aspectos de patogenesis, diagnóstico y control, carrera de microbiología agrícola y veterinaria, Bogotá, d.c. 11 de agosto del 2006. 
Reservorio salvaje
( liebre y rata) 
Reservorio domestico 
( vaca , cabra ,cerdo, oveja ) 
Leche y derivados 
Microorganismos 
B. Mellitensis 
B. Suis 
Reservorio animal 
Cabras 
Cerdos 
Muy invasiva; enfermedad y efectos tóxicos mas severos. 
Invasiva; necrosis focal y supuración en huesos , hígado y ganglios linfático
B. Abortus
Vacas
Menos invasiva : enfermedad ligera; granulomas sin necrosis ni supuración en órganos 
B. Canis
Perros
Bacteriemia: linafadenopatia; esplenomegalia; enfermedad ligera sin complicaciones
Características patogenias 
Brucelosis 
Localización 
Vertebras 
Tuberculosis 
Localización 
Zona dorso lumbar 
Zona lumbar y otras 
Múltiples o vecinas 
Discitis
Tardía 
Cuerpo vertebral 
Intacto hasta etapa tardía 
Compresión del conducto raquídeo 
Rara
Episifitis
Anterolateral 
Deformidades 
Pocas veces hay deformidad en cuña 
Recuperación 
 Esclerosis, todo el cuerpo vertebral 
Vertebras 
Vecinas 
Discitis
Temprana 
Cuerpo vertebral 
Desde el comienzo se pierden los contornos morfológicos 
Compresión del conducto raquídeo 
Frecuente 
Episifitis 
General región superior o inferíos del disco 
Deformidades 
Contorno cuneiformes anteriores, giba 
Recuperación 
Variable 
Fisiología y estructura 
Cocobacilos gramnegativos muy pequeños aerobios estrictos; no fermentadores
Necesitan medios complejos y una prolongada incubación para su crecimiento in vitro 
Virulencia 
Patógeno intracelular resistente al efecto bactericida del suero y ala destrucción por fagocitos.
La morfología lisa de las colonias se asocia a virulencia 
Epidemiologia 
Los reservorios animales son las cabras y las ovejas (B. mellitensis); el ganado vacuno y el bisonte americano (B. abortus); el ganado porcino (B. suis) y los perros, los zorros y lo coyotes (B. canis) 
Infecta tejidos ricos en eritriol( como la mama, el útero , la placenta, el epidídimo). 
Distribución universal, especialmente en Latinoamérica, África, la cuenca del mediterráneo, oriente medio y Asia occidental.
La vacunación del ganado ha logrado controlar la enfermedad, los sujetos con mayor riesgo de padecer la enfermedad son aquellos que consumen productos lácteos no pasteurizados o se encuentran en contacto con animales infectados y el personal de laboratorio. 
Resumen clínico 
Brucelosis: síntomas inespecíficos iníciales de malestar escalofrió, sudoración, fatiga, mialgias, perdida de peso, artralgias y fiebre; pueden ser intermitentes( fiebre ondulante) puede progresar a una infección sistémica ( tubo digestivo, huesos, o articulaciones, aparato respiratorio, otro órganos) 
Diagnostico 
La microscopia no es sensible 
Tratamiento 
El tratamiento recomendado consiste en la administración de doxicilina con rimfapicina durante al menos 6 semnas en adultos no gestantes; trimetropin-sulfametoxazol en embarazadas y niños menores de 8 años .
B. Mellitensis : enfermedad aguda grave con complicaciones frecuentes 
B. Abortus enfermedad leve con complicaciones supurativas
B. Suis : enfermedad destructiva supurativa crónica 
B. Canis : enfermedad leve con complicaciones supurativas 
Los cultivos ( hemocultivos, mielocultuvos, tejido infectado en caso de infección localizada) son sensibles y específicos cuando se incuban durante un periodo prolongado( entre 3 días y 2 semanas)
Los estudios serológicos se emplean para confirmar el diagnostico. 
Brucella 
Recibe su nombre de Sir David Bruce , que reconoció por primera vez el microorganismo como cusa de la “fiebre ondulante” 
B. Abortus 
Abortus ( , aborto ( este microorganismo es responsable de los abortos en los animales 
B. Mellitensis 
Mellitensis, relativo a la isla Malta( Melita), donde Bruce reconoció la primera epidemia 
B. Suis 
Suis, porcino ( un patógeno del cerdo) 
B. Canis 
Canis, canino( un patógeno del perro )