Chlamydophila pneumoniae, Chlamydophila psitacci y Chlamydia trachomatis

Vista previa del material en texto

Chlamydophila	pneumoniae,
Chlamydophila	psitacci	(psitacosis)	y
Chlamydia	trachomatis	(tracoma,
linfogranulona	venéreo	y	otras
infecciones	genitales)
Gerald	I.	Byrne
Biología	básica
Las	 clamidias	 son	 diferentes.	 En	 la	 tercera	 edición	 del	 texto	 sobre	 patogénesis	 bacteriana	 de
Wilson	y	colaboradore.[1]	 los	autores	se	esfuerzan	por	explicar	que	las	razones	principales	para	que
las	bacterias	estén	en	el	foco	de	 la	salud	pública	en	el	siglo	XXI	son	su	capacidad	para	desarrollar
resistencia	a	los	antibióticos,	la	de	adquirir	genes	de	otras	bacterias	y	por	lo	tanto	acumular	nuevos
rasgos	de	virulencia	y	la	de	emerger	como	patógenos	oportunistas	como	resultado	de	la	disminución
de	la	capacidad	del	hospedero	en	el	combate	contra	microbios	que,	por	otra	parte,	son	inocuos.	De
hecho,	estos	argumentos	son	válidos	para	muchas	enfermedades	infecciosas,	pero,	sin	lugar	a	dudas,
no	se	aplican	a	las	clamidias,	pese	a	que	estos	patógenos	bacterianos	están	entre	los	más	prevalentes
en	 todo	 el	 planeta.	 La	 resistencia	 a	 los	 antibióticos	 no	 es	 todavía	 un	 problema	 con	 las	 clamidias,
aunque	siempre	se	deberá	estar	vigilantes	porque	el	arsenal	de	clases	efectivas	de	medicamentos	es
limitado	 y	 las	 infecciones	 crónicas	 son	 muy	 difíciles	 de	 erradicar	 con	 las	 terapias	 estándar	 por
razones	 distintas	 al	 desarrollo	 de	 verdadera	 resistencia	 genética.	 Sin	 duda,	 hasta	 ahora,	 estos
patógenos	 han	 permanecido	 plenamente	 susceptibles	 a	 los	 medicamentos	 desde	 la	 era	 de	 la
tetraciclina	 y	 la	 eritromicina	 hasta	 los	 azálidos	 de	 acción	 prolongada.	 Todas	 las	 clamidias	 tienen
genomas	muy	 similares	 que	 codifican	 aproximadamente	 para	 1.000	 proteínas	 y	 la	 mayoría	 de	 los
mismos	genes	están	presentes	no	solo	en	todas	las	cepas,	sino	que	su	orden	es	el	mismo	en	el	genoma
de	cada	una	de	ellas.	Este	hecho	es	un	argumento	fuerte	en	el	sentido	de	que,	en	absoluto,	no	ocurre
transferencia	 a	 las	 clamidias	 de	 genes	 de	 otras	 bacterias.	Además,	 ha	 sido	 problemático	 incluso	 el
desarrollo	 de	 sistemas	 experimentales	 de	 transferencia	 de	 genes	 a	 clamidias.	 Este	 campo
especializado	de	 investigación	ha	estado	 lleno	de	comienzos	y	detenciones,	con	signos	promisorios
seguidos	de	largos	períodos	de	silencio,	y	hasta	el	presente	no	se	dispone	de	un	sistema	manejable	de
transferencia	de	genes	para	estudiar	la	virulencia	y	la	patogénesis	de	las	clamidias.	Por	consiguiente,
el	 intercambio	 de	 genes	 no	 es	 algo	 que	 las	 clamidias	 hagan	 o	 incluso	 estén	 forzadas	 a	 hacer.
Finalmente,	 las	 clamidias	 pueden	 ser	 cualquier	 cosa	 pero	 no	 son	 oportunistas.	 Algunas	 de	 las
descripciones	más	tempranasy	acertadas	que	se	han	registrado	de	una	enfermedad	infecciosa	son	la
del	 tracoma	 en	 jeroglíficos	 en	 un	 texto	 del	 antiguo	 Egipto	 escrito	 hace	 unos	 3.500	 años,	 y	 un
comentario	escrito,	de	la	dinastía	Chang	en	China,	acerca	de	la	enfermedad	ocular,	que	tiene	más	de
3.000	 años.[2]	 Las	 clamidias	 continúan	 siendo	 un	 problema	 mundial	 serio	 de	 salud	 reproductiva
femenina	 pese	 a	 enormes	 adelantos	 en	 la	 tamización	 y	 el	 tratamiento.	 En	 los	 Estados	 Unidos
Chlamydia	 trachomatis	es	 sin	duda	 la	 enfermedad	 infecciosa	 informada	más	 a	menudo,	 y	 frecuencias
similares	de	 informes	se	ven	en	todas	partes	alrededor	del	mundo.	¿Cómo	es	que	 las	clamidias,	un
género	 bacteriano	 que	 no	 posee	 ninguno	 de	 los	 rasgos	 asociados	 con	 las	 tendencias	 clásicas	 para
tener	éxito	como	patógeno,	han	estado	siendo	exitosas	como	causa	de	enfermedad	humana	desde	que
evolucionó	el	género	Homo	sapiens?	Obviamente,	las	clamidias	se	las	han	arreglado	de	otra	manera.	El
propósito	primordial	de	este	capítulo	es	el	de	suministrar	información	acerca	de	las	clamidias	y	las
enfermedades	 infecciosas	que	causan,	pero	también	dar	un	contexto	para	entender	un	poco	 lo	que
hace	 a	 las	 clamidias	 tan	 peculiares	 e	 importantes,	 porque	 bien	 vale	 la	 pena	 entenderlo	 como	 un
paradigma	de	patogénesis	bacteriana.
¿Qué	son	las	clamidias?	Aspectos	básicos
Las	clamidias	son	un	grupo	muy	relacionado	de	patógenos	bacterianos	intracelulares	obligados	que
comparten	un	conjunto	único	de	atributos	de	crecimiento	dentro	de	 las	células.	Estos	organismos
están	 relacionados	 solo	 distantemente	 con	 todos	 los	 otros	 procariotas	 con	 base	 en	 datos	 de	 la
secuencia	del	ARNr	16S,	y	sugieren	que	las	paraclamidias	y	las	clamidias	intracelulares	divergieron	de
un	ancestro	procariota	común	hace	aproximadamente	mil	millones	de	años	en	la	era	Proterozoica.[3]
Esto	corresponde	a	unos	dos	mil	millones	de	años	después	de	haber	aparecido	los	procariotas	en	la
Tierra	pero,	después	de	 todo,	 las	clamidias	 requirieron	un	eucariota	para	surgir.	Ha	habido	alguna
polémica	sobre	si	el	orden	único	Chlamydiales	y	 la	familia	única	Chlamydiaceae	se	debieran	dividir	en
dos	géneros	con	base	primordialmente	en	diferencias	de	la	secuencia	del	ARNr	16S,	o	se	los	debiera
agrupar	en	el	género	único	Chlamydia.	El	consenso	entre	los	expertos	es	que	los	organismos	de	esta
familia	 pertenecen	 a	 un	 género	 único	 debido	 a	 su	 alto	 grado	 de	 sintenia	 del	 genoma	 (o	 sea,	 de
similitud	en	el	orden	de	 los	genes),	 lo	novedoso	de	 su	estilo	de	vida	y	hábitat	 intracelulares	 y	 sus
atributos	 biológicos	 unificadores.[4]	 En	 la	 literatura	 se	 puede	 encontrar	 un	 nuevo	 género,
Chlamydophila,	pero	es	más	apropiado	dividir	el	género	único	Chlamydia	en	nueve	especies,	seis	de	las
cuales	(C.	pecorum,	C.	felis,	C.	abortus,	C.	caviae,	C.	suis	y	C.	muridarum)	solo	raramente,	si	es	que	alguna
vez,	 causan	 enfermedad	 humana;	 las	 otras	 tres	 (C.	 psittaci,	 C.	 pneumoniae	 y	 C.	 trachomatis)	 son
patógenos	humanos	significativos.	En	la	figura	175-1	se	presenta	el	árbol	taxonómico	de	la	familia	de
las	clamidias	y	en	la	tabla	175-1	se	pueden	ver	las	especies	y	cepas	comunes	que	causan	enfermedad
humana.
Las	infecciones	oculares	y	genitales	causadas	por	C.	trachomatis,	patógeno	exclusivamente	humano,
están	entre	las	enfermedades	infecciosas	mundiales	mejor	estudiadas	y	más	prevalentes	y	a	ellas	se	les
dedicará	la	mayor	parte	de	este	capítulo.	Chlamydia	pneumoniae,	patógeno	respiratorio	adquirido	en	la
comunidad,	por	 lo	general	no	se	diagnostica	ni	 se	 trata.	La	asociación	de	C.	pneumoniae	 con	 varias
enfermedades	 crónicas,	 principalmente	 aterosclerosis	 y	 ciertos	 tipos	 de	 asma,	 es	 controversial	 con
respecto	 a	 la	 causalidad,	 y	 la	 investigación	 de	 este	 patógeno	 sigue	 siendo	 muy	 activa.	 Chlamydia
psittaci,	patógeno	de	numerosas	especies	de	aves,	es	una	verdadera	infección	zoonótica	humana	por	lo
general	 asociada	 con	una	historia	 que	 incluye	 la	 exposición	 a	 aves	 o	 sus	 cadáveres	 o	 excrementos
concentrados.	Las	infecciones	humanas	por	C.	psittaci	no	son	comunes	pero	pueden	ser	debilitantes	e
incluso	tener	consecuencias	fatales.
Figura	 175-1.	 Árbol	 taxonómico	 del	 género	 Chlamydia,	 adaptado	 de	 Stephens.[4]	 Chlamydia	 trachomatis,	 C.
pneumoniae	y	C.	psittaci	causan	enfermedad	en	seres	humanos.
Ciclo	 de	 desarrollo	 de	 las	 clamidias.	 El	 rasgo	 compartido	 por	 todas	 las	 clamidias	 es	 su	 ciclo
intracelular	 que	 se	 caracteriza	 por	 la	 alternación	 ordenada	 de	 dos	 formas	 de	 desarrollo.	 Se	 debe
completar	dicho	ciclo	para	que	sean	exitosos	el	crecimiento	y	la	transmisión	del	patógeno.	El	cuerpo
elemental	 de	 las	 clamidias	 (EB,	 por	 la	 sigla	 en	 inglés	 de	 elementary	 body)	está	 especializado	 para	 la
transmisión	entre	hospederos	y	para	la	invasión	de	las	células	de	un	hospedero	dado.	Esta	forma	de
las	 clamidias	 está	 dotada	 de	 las	 propiedades	 necesarias	 para	 invadir	 las	 células	 hospederas
susceptibles.	Las	células	epiteliales	son	el	tipo	celular	predilecto	de	la	mayoría	de	las	cepas	y	especies
de	clamidias,	especialmente	de	C.	trachomatis,	pero	 los	fagocitos	mononucleares	pueden	sostener	 las
infecciones	productivas	por	C.	psittaci,	las	biovariedades	de	C.	trachomatis	del	linfogranulomavenéreo
y	a	C.	pneumoniae.	Las	infecciones	debidas	a	C.	trachomatis	presentan	rasgos	de	tropismo	tisular	 (por
ejemplo:	las	serovariedades	A,	B,	Ba	y	C	se	asocian	con	el	tracoma	endémico,	una	enfermedad	ocular
clásica	 que	 implica	 la	 invasión	 del	 epitelio	 conjuntival),	 mientras	 que	 las	 serovariedades	 genitales
clásicas	 de	 C.	 trachomatis	 (D-K)	 invaden	 en	 mujeres	 células	 epiteliales	 del	 cuello	 uterino,	 el
endometrio	y	las	trompas,	y	en	hombres,	células	epiteliales	de	la	uretra.	No	se	conocen	con	certeza
diferencias	 específicas	 de	 cepa	 que	 reflejen	 el	 tropismo	 tisular,	 aunque	 la	 capacidad	para	 producir
triptofano	a	partir	de	indol	es	característica	de	los	aislamientos	genitales	pero	no	de	los	del	tracoma.
[5]	Puede	que	esta	observación	no	explique	las	diferencias	entre	las	clamidias	en	cuanto	a	la	invasión
específica	de	células	o	tejidos	del	hospedero,	pero	sí	ayuda	a	entender	cómo	las	cepas	genitales	de	C.
trachomatis	 interaccionan	 con	 otra	 flora	 genital	 (fuente	 de	 indol)	 y	 obvian	 una	 respuesta	 inmune
potente	mediada	por	Th-1,	la	inducción	mediada	por	el	interferón	gamma	de	la	enzima	que	degrada
el	triptofano,	la	indolamina	2,3-dioxigenasa.
Se	ha	dedicado	mucho	esfuerzo	a	la	identificación	de	las	invasinas	de	clamidias	pero	gran	parte	de
la	 literatura	 al	 respecto	 es	 confusa	 y	 contradictoria.	 La	 mayoría	 de	 las	 cepas	 de	 clamidia	 pueden
invadir	con	éxito	una	amplia	gama	de	líneas	celulares	cultivadas,	epiteliales	y	de	fibroblastos,	pero	las
condiciones	que	se	usan	para	optimizar	el	crecimiento	en	cultivos	celulares	no	se	dan	in	vivo	por	 lo
que	 los	 requerimientos	para	 la	 toma	de	 las	clamidias	por	 las	células	 siguen	siendo	un	misterio	 sin
resolver.	 Las	 clamidias	 entran	 a	 la	 célula	 hospedera	 en	 una	 vesícula	 que	 secuestra	 el	 patógeno
alejándolo	 del	 contacto	 directo	 con	 el	 citoplasma	 de	 la	 célula	 hospedera.	 A	 semejanza	 de	 los
patógenos	Gramnegativos,	las	clamidias	tienen	un	sistema	de	secreción	de	tipo	III	y	al	parecer	para	la
toma	productiva	por	 la	célula	hospedera	se	requieren	 la	participación	de	dicho	aparato	y	al	menos
una	proteína	 efectora	 secretada.[6]	El	 sistema	de	 secreción	 tipo	 III	de	 las	 clamidias	 también	puede
tener	 funciones	 importantes	 en	 remodelar	 la	membrana	 de	 la	 vesícula	 y	 en	 secretar	 efectores	 que
alteran	la	fisiología	de	la	célula	hospedera	a	medida	que	avanza	el	ciclo	de	la	infección	intracelular.	El
cuerpo	elemental	de	las	clamidias	es	clásicamente	el	indicado	para	la	transición	entre	hospederos	y	de
una	a	otra	célula	hospedera.	No	solamente	está	especializado	para	la	etapa	de	invasión	per	se,	sino	que
también	está	diseñado	para	la	estabilidad.	Las	clamidias	producen	dos	proteínas	de	tipo	histona	que
se	unen	al	genoma	y	lo	compactan	en	una	forma	inactiva.	La	superficie	del	cuerpo	elemental,	aunque
se	 parece	 a	 las	 bacterias	 gramnegativas	 en	 que	 tiene	 una	 envoltura	 interna	 y	 otra	 externa	 y	 un
lipopolisacárido	en	 la	hoja	más	exterior	de	 la	membrana	externa,	 también	tiene	sus	propios	rasgos
únicos	de	 los	 cuales	no	 son	menos	destacables	 la	 ausencia	 de	peptidoglicano	 y	 la	 presencia	 de	un
conjunto	 de	 proteínas	 de	 envoltura	 muy	 enriquecidas	 en	 cisteína	 que	 forman	 una	 superficie
compacta	 muy	 rígida	 y	 estable.	 El	 cuerpo	 elemental	 de	 las	 clamidias	 no	 comparte	 la	 enorme
estabilidad	 estructural	 de	 los	 esporos	 bacterianos,	 pero	 por	 ser	 metabólicamente	 inerte	 es	 lo
suficientemente	estable	para	que	las	clamidias	pasen	con	éxito	de	un	hospedero	a	otro	y	de	una	célula
a	otra	dentro	de	un	hospedero	dado.
Tipo	de
clamidia
Designación
de	las	cepas
Modo	de
transmisión
Manifestaciones
de	la	enfermedad
C.	psittaci
Genovariedades
A-F,	E/B,	M56,
WC.
Contacto	con	aves
infectadas.
Neumonía	grave	con	diseminación	sistémica	(corazón,	hígado,	tracto
gastrointestinal).
C.
pneumoniae
Aislamientos
casi	clonales.
De	persona	a
persona	por	gotitas.
Enfermedad	respiratoria	leve	o	grave;	implicada	en	enfermedades	crónicas	como
la	enfermedad	arterial	coronaria	y	el	asma.
C.
trachomatis
Serovariedades
A,	B,	Ba,	C.
De	persona	a
persona	(ojo	a	mano
a	ojo)	o	por	fómites.
El	tracoma	endémico	progresa	de	la	conjuntivitis	aguda	inflamatoria	a	las
deformidades	palpebrales	por	cicatrización,	triquiasis,	abrasión	corneal	y	ceguera.
C.
trachomatis
Serovariedades
D-K. Contacto	sexual.
Uretritis	en	hombres	con	complicaciones	raras	(epididimitis,	síndrome	de	Reiter).
Cervicitis	en	mujeres	con	complicaciones	de	salud	reproductiva	(enfermedad
inflamatoria	pélvica,	infertilidad	por	factor	tubario,	embarazo	ectópico).
C.
trachomatis
Serovariedades
D-K.
Enfermedad
neonatal. Conjuntivitis	y	neumonía.
C.
trachomatis
Serovariedades
L1-L3.
Linfogranuloma
venéreo
(enfermedad	de
transmisión	sexual).
Diseminación	al	sistema	linfático	en	las	regiones	endémicas;	proctocolitis	en
hombres	que	tienen	sexo	con	hombres	en	el	mundo	industrializado.
Tabla	175-1.	Enfermedades	humanas	por	Chlamydia	spp.
Una	vez	que	una	célula	hospedera	susceptible	toma	un	cuerpo	elemental,	se	produce	una	transición
notoria	dentro	de	la	vesícula	que	lo	contiene.	Las	proteínas	de	tipo	histona	no	siguen	asociadas	con
el	genoma,	empieza	la	transcripción	activa,	se	pierde	la	rigidez	estructural	de	la	envoltura	externa	y	el
organismo	se	transforma	en	una	estructura	metabólicamente	activa	llamada	cuerpo	reticulado.	Este
último	crece	y	 se	divide	por	 fisión	binaria	 como	otras	bacterias,	 y	 aunque	 la	 forma	madura	de	 las
clamidias	no	contiene	peptidoglicano,	su	genoma	posee	todos	los	genes	necesarios	para	producirl.[7]	y
este	polímero	puede	jugar	un	papel	transitorio	en	las	clamidias	formando	septos	durante	la	división
como	 lo	 evidencia	 la	 acción	 de	 los	 antibióticos	 beta-lactámicos	 que	 previenen	 reversiblemente	 la
división	 del	 cuerpo	 reticulado.	 Sin	 embargo,	 los	 cuerpos	 reticulados	 hacen	 más	 que	 propagarse
durante	la	fase	de	crecimiento	de	las	clamidias.	Ellos	se	asocian	con	la	cara	interna	de	la	vesícula	que
contiene	el	patógeno	e	inician	la	modificación	de	dicha	vesícula	de	tal	modo	que	se	evita	la	fusión	al
lisosoma	 y	 una	 variedad	 de	 vías	 de	 tráfico	 vesicular	 del	 hospedero	 alteran	 los	 patrones	 de
localización	de	tal	modo	que	ellos	se	fusionan	con	la	vacuola	parasitófora	en	crecimiento,	que	ahora
se	 llama	 inclusión.	Una	 familia	 de	 proteínas	 de	 las	 clamidias	 denominadas	 colectivamente	 Incs	 se
inserta	en	la	membrana	de	la	inclusión,	probablemente	por	la	vía	del	aparato	de	secreción	de	tipo	III,
y	sirven	para	cumplir	muchas	de	estas	actividades	de	remodelación	de	 la	célula	hospedera.[8]	Otras
proteínas	 de	 las	 clamidias	 se	 secretan	 hacia	 el	 citoplasma	 de	 lo	 que	 resulta	 la	 modulación	 de	 la
fisiología	de	la	célula	hospedera	que	va	desde	alteración	en	la	actividad	de	apoptosis	hasta	cambios
en	el	repertorio	de	expresión	de	la	proteína	de	la	membrana	citoplasmática.	Toda	esta	actividad	tiene
lugar	 a	 medida	 que	 aumenta	 el	 número	 de	 cuerpos	 reticulados	 dentro	 de	 la	 inclusión.	 En	 algún
punto	durante	este	proceso	los	cuerpos	reticulados	reciben	señales	que	les	hacen	iniciar	un	programa
de	desarrollo	para	convertirse	en	cuerpos	elementales.	Una	vez	ocurrido	esto,	se	liberan	los	cuerpos
elementales,	bien	sea	por	destrucción	de	la	célula	hospedera	o	por	extrusión	de	la	inclusión.
Obviamente,	 estos	 ciclos	 de	 infecciones	 productivas	 repetidas,	 aunque	 bien	 caracterizados	 en
modelos	de	cultivos	celulares	(figura	175-2)	de	infección	por	clamidia,	no	continúan	indefinidamente
in	vivo.	La	infección	productiva	requiere	condiciones	ambientales	que	favorezcan	el	crecimiento	de	la
clamidia,	 y	 las	 respuestas	 innatas	 y	 adquiridas	 del	 hospedero	 tienen	 impacto	 sobre	 la	 calidad	 del
ambiente	alrededor	de	las	células	hospederas	infectadas	y	dentro	de	ellas.	En	las	figura	175-3	y	175-4
se	muestran	 inclusiones	maduras	de	clamidia.	El	ciclo	de	desarrollo	puede	 lentificarse	o	detenersepor	las	respuestas	estimuladas	por	la	activación	por	citocinas	en	las	células	hospederas	(esto	es	lo	que
algunas	 veces	 se	 llama	 persistencia	 (figura	 175-2),	 que	 se	 demuestra	 con	 facilidad	 en	 los	 cultivos
celulares,	 pero	 que	 solo	 se	 infiere	 in	 vivo).	 El	 resultado	 neto	 de	 toda	 esta	 actividad	 puede	 variar
dependiendo	de	 la	miríada	de	respuestas	del	hospedero	y	del	patógeno	que	definen	 los	encuentros
individuales	 con	 las	 clamidias.	 La	 infección	 aguda	 se	 puede	 resolver	 con	 manifestaciones	 de
enfermedad	 o	 sin	 ellas.	 Dicha	 infección	 puede	 evolucionar	 hacia	 una	 infección	 más	 crónica,	 con
secuelas	 de	 larga	 duración	 que	 se	 desarrollan	 en	 semanas,	 meses	 o	 incluso	 años.	 Además,	 los
pormenores	del	desenlace	de	los	encuentros	iniciales	con	clamidias	pueden	influir	en	la	naturaleza	de
los	encuentros	ulteriores.	Probablemente	esto	se	manifiesta	de	manera	más	notoria	en	las	formas	de
tracoma	 que	 causan	 ceguera,	 pero	 también	 es	 importante	 para	 las	 infecciones	 del	 tracto	 genital
causadas	por	C.	trachomatis.
Figura	175-3.	Imagen	 inmunofluorescente	de	una	 inclusión	de	Chlamydia	 trachomatis	 teñida	con	un	anticuerpo	que
reconoce	 la	 proteína	 principal	 de	 su	membrana	 externa	 (MOMP,	 por	 la	 sigla	 en	 inglés	 de	 major	 outer	 membrane
protein),	 tomada	dos	días	después	de	 la	 infección	de	células	HeLa	en	cultivo.	Cada	 inclusión	puede	contener	hasta
1.000	células	de	clamidia.
Figura	175-4.	Microfotografía	electrónica	de	transmisión	de	una	inclusión	de	Chlamydia	trachomatis	tomada	dos	días
después	de	la	infección	de	células	HeLa.	Se	pueden	ver	la	membrana	de	la	inclusión,	los	cuerpos	elementales	que	se
tiñen	densamente	y	los	cuerpos	reticulados	más	grandes,	en	replicación.
Figura	175-2.	Ciclo	generalizado	de	desarrollo	de	 las	clamidias,	definido	por	estudios	en	cultivos	celulares	y	que	se
presume	 ocurre	 también	 in	 vivo.	 Para	 la	 transmisión	 se	 requiere	 la	 producción	 de	 los	 cuerpos	 elementales	 (EB)
infecciosos.	Para	la	replicación	se	requiere	la	diferenciación	intracelular	a	cuerpos	reticulados	(RB),	pero	estos	no	son
infecciosos.	El	crecimiento	persistente	no	ha	sido	bien	caracterizado	in	vivo.
Genética	del	hospedero	y	su	impacto	sobre	la	gravedad	de	la	enfermedad.	Se	sabe	que,	como
grupo,	las	clamidias	son	en	gran	medida	similares	la	una	a	la	otra,	independientemente	de	si	se	está
comparando	diferentes	cepas	genitales	de	C.	trachomatis	o	diferentes	especies	de	Chlamydia.	Sin	duda,
hay	 suficientes	 diferencias	 genéticas	 entre,	 por	 ejemplo,	C.	psittaci	 y	C.	 trachomatis	 para	 explicar	 las
principales	variaciones	de	estos	dos	patógenos	en	lo	concerniente	a	la	enfermedad.	Pero,	dado	el	alto
nivel	 de	 similitud	 genética	 de	 este	 género,	 mucha	 parte	 del	 potencial	 para	 las	 variaciones	 en	 la
gravedad	 de	 la	 enfermedad	 es	 un	 reflejo	 de	 diferencias	 en	 el	 hospedero,	 en	 especial	 para
consecuencias	como	quién	se	enceguece	por	tracoma	y	quién	escapa	indemne;	o	quién	queda	estéril
por	la	infección	por	una	clamidia	transmitida	sexualmente	y	quién	se	recupera	sin	sufrir	enfermedad
importante	 del	 tracto	 genital	 alto.	 Las	 genómicas	 de	 los	 hospederos	 divergen	más	 que	 las	 de	 las
clamidias	y	está	quedando	claro	por	estudios	que	usan	modelos	animales	bien	caracterizados	desde	el
punto	de	vista	genético	que	 las	respuestas	cualitativa	y	cuantitativa	del	hospedero	a	 la	 infección	se
definen	 genéticamente,	 son	 susceptibles	 de	 ser	 investigadas	 y	 son	 importantes	 para	 entender	 el
desenlace	de	la	infección	y	el	nivel	de	gravedad	del	cuadro	que	se	desarrolla.	Los	modelos	en	ratones
de	 linfogranuloma	venéreo	 (LGV)	 sistémic.[9]	 y	de	 infección	por	C.	psittaci[10]	 han	 implicado	 a	 una
familia	 de	 GTP-asas	 inducidas	 por	 interferón	 gamma	 como	 determinantes	 de	 susceptibilidad	 y
resistencia	 y	 trabajos	más	 recientes	 han	 demostrado	 que	 las	 complicaciones	 genitales	 altas	 por	C.
muridarum	en	ratones	son	controladas	por	la	genética	del	hospedero	(comunicación	personal	de	los
doctores	Yin	Su	e	IsaoMiyairi).	Nuestro	entendimiento	de	la	genética	del	hospedero	y	de	su	impacto
sobre	la	gravedad	de	la	enfermedad	es	aún	muy	escaso,	pero	esta	es	un	área	de	investigación	que	se
explotará	para	mejorar	la	prevención	de	la	enfermedad	y	la	salud	reproductiva	y	para	aportar	mejores
estrategias	de	manejo	de	la	enfermedad.
AGENTES	Y	ENFERMEDADES
Chlamydia	psittaci	y	psitacosis	(ornitosis)
Historia.	Hay	informes,	aunque	son	raros,	de	transmisión	zoonótica	de	varias	especies	de	clamidias
de	animales	a	seres	humanos,	más	notoriamente	de	C.	abortus	de	ovejas	o	cabras	infectadas	a	mujeres
embarazadas.[11]	Jacob	Ritter	en	Suiza	describió	inicialmente	en	forma	certera	la	psitacosis.	Asoció	la
enfermedad	con	propietarios	de	pájaros,	especialmente	de	papagayos	y	pinzones.[12]	Morange	 fue	el
primero	que	aplicó	el	término	psitacosis	en	su	estudio	de	papagayos	enfermos.	En	1929-1930	ocurrió
una	 pandemia	 humana	 de	 psitacosis.	Este	 brote	 incluyó	 centenares	 de	 casos	 y	motivó	 un	 auge	 de
investigación	 que	 llevó	 al	 aislamiento	 del	 patógeno	 por	 Bedson	 en	 Inglaterra,	 Kromwede	 en	 los
Estados	Unidos	 y	 Levinthal	 en	Alemania.[13]	 Poco	 después	 se	 reconoció	 que	 la	 transmisión	 de	C.
psittaci	a	las	personas	ocurría	después	de	contacto	con	palomas,	pavos,	patos	y	una	variedad	de	otras
especies	de	aves.	En	la	era	preantibiótica	la	psitacosis	era	fatal	en	15%-20%	de	los	casos.[14]
Epidemiología.	Se	han	obtenido	aislamientos	de	C.	psittaci	de	numerosos	tipos	de	aves	que	abarcan
al	menos	465	especies	de	30	órdenes	diferentes.[15]	cada	una	con	el	potencial	de	transmitir	la	infección
a	seres	humanos,	por	lo	que	un	término	más	apropiado	para	la	psitacosis	es	probablemente	ornitosis.
Se	ha	 reconocido	un	número	de	genotipos	de	C.	psittaci.	Un	 sistema	de	 clasificación	 se	 basa	 en	 el
reconocimiento	 de	 las	 cepas	 por	 medio	 de	 un	 panel	 de	 anticuerpos	 monoclonales.[16]	 pero	 estos
reactivos	no	están	disponibles	comercialmente	por	lo	que	la	identificación	de	cepas	por	tipificación
del	 gen	 de	 la	 proteína	 principal	 de	 la	 membrana	 externa	 (ompA)	 se	 usa	 para	 distinguir	 nueve
genovariedades	de	C.	psittaci	(A-F,	E/B,	M56	y	WC).	Este	método	de	identificación	de	cepas	ha	dado
una	 designación	 similar	 a	 la	 de	 los	 métodos	 de	 identificación	 basados	 en	 serovariedades.[15]	 Los
brotes	 más	 francos	 desde	 los	 años	 1960	 han	 ocurrido	 en	 la	 industria	 avícola	 pero	 el	 verdadero
número	 de	 infecciones	 puede	 estar	 muy	 subestimado	 mundialmente	 por	 dos	 circunstancias:	 lo
inadecuado	 de	 las	 pruebas	 diagnósticas	 disponibles	 y	 las	 dificultades	 para	 lograr	 un	 diagnóstico
diferencial	de	 las	 infecciones	 respiratorias	no	caracterizadas.	En	muchos	países	 la	psitacosis	es	una
enfermedad	que	se	debe	notificar.	El	número	de	casos	informados	varía	de	uno	a	otro	país	y	de	un
año	 a	otro.	En	1996	 se	 informaron	353	 casos	 en	 el	Reino	Unido.	En	2004	Australia	 informó	239
casos,	 España	 solamente	 uno	 y	 Estados	 Unidos,	 11.[15]	 La	 definición	 de	 un	 caso	 se	 basa	 en	 la
presentación	clínica	confirmada	por	el	aislamiento	del	agente	a	partir	de	las	secreciones	respiratorias,
o	por	los	cambios	en	las	respuestas	serológicas	usando	la	fijación	del	complemento	o	la	prueba	de
microinmunofluorescencia	(MIF)	(un	aumento	cuádruple	de	la	IgG	o	un	título	de	IgM	de	16	o	más).
Casi	 siempre	 la	 psitacosis	 se	 asocia	 con	 historia	 de	 exposición	 a	 aves	 y	 se	 transmite	 por	 la	 vía
respiratoria	por	contacto	directo	con	secreciones	 infectivas	de	 las	mucosas,	excretas	o	cadáveres	de
aves	 infectadas.	 Estas	 pueden	 ser	 portadoras	 asintomáticas	 o	 estar	 obviamente	 enfermas.	 Se	 ha
informado	transmisión	de	una	persona	a	otra.[17]	pero	esto	es	raro	por	lo	que	no	es	necesario	aislar	al
paciente.
Enfermedad	clínica.	Se	ha	considerado	que	la	psitacosis	es	una	enfermedad	ocupacional	y,	aunque
el	riesgo	es	más	alto	paralos	expuestos	a	animales	infectados,	también	son	posibles	las	exposiciones
ecológicas	 (por	 ejemplo,	 de	palomas	 infectadas	 en	 las	 ciudades),	 pero	probablemente	 son,	 en	 gran
medida,	subreportadas.[14]	La	presentación	clínica	de	la	psitacosis	es	muy	variable.	Por	lo	general	hay
un	período	de	incubación	de	una	a	dos	semanas	después	de	la	exposición,	y	el	cuadro	clínico	inicial
puede	 ser	 inespecífico	 desde	 subclínico	 hasta	 una	 enfermedad	 respiratoria	 alta	 de	 tipo	 viral,	 con
fiebre	 y	malestar.	 La	 forma	 clásica	 en	más	 de	 la	mitad	 de	 los	 pacientes	 sintomáticos	 es	 la	 de	 una
neumonía	atípica	caracterizada	por	tos	no	productiva,	fiebre,	cefalea	y	radiografía	de	tórax	anormal
con	 infiltrados	 densos	 unilaterales	 o	 bilaterales.	 La	 auscultación	 pulmonar	 a	 menudo	 revela
estertores.	También	se	puede	observar	hepatomegalia	en	más	de	50%	de	 los	casos	sintomáticos.	El
pulmón	es	el	órgano	afectado	con	mayor	frecuencia,	paro	la	infección	se	puede	diseminar	causando
complicaciones	 cardíacas	 (se	 han	 informado	 pericarditis,	 miocarditis	 y	 endocarditis).	 Los	 casos
diseminados	 son	 por	 lo	 general	 de	 mal	 pronóstico.	 Ocurren,	 pero	 son	 raras,	 las	 complicaciones
hepáticas	 y	 neurológicas.	 La	 psitacosis	 puede	 ser	 fatal	 (desde	 menos	 de	 1%	 hasta	 20%),	 pero	 un
tratamiento	oportuno	reduce	mucho	el	riesgo	de	muerte.
Diagnóstico	 de	 laboratorio.	 Las	 pruebas	 de	 laboratorio	 disponibles	 usualmente	 no	 apoyan	 un
diagnóstico	 claro	 con	 iniciación	 oportuna	 de	 la	 terapia.[14]	 No	 hay	 en	 la	 actualidad	 una	 prueba
comercialmente	 disponible	 que	 haya	 sido	 estandarizada	 para	 sensibilidad	 y	 especificidad.	En	 gran
medida,	la	detección	de	C.	psittaci	está	restringida	a	unos	pocos	laboratorios	especializados.	El	cultivo
en	células	sigue	siendo	la	prueba	más	específica	pero	solo	se	puede	hacer	en	laboratorios	con	amplia
experiencia.	Además,	la	experiencia	con	el	uso	de	cultivos	celulares	para	identificar	otras	infecciones
humanas	 por	 clamidia	 ha	 demostrado	 que	 son	 muy	 insensibles	 en	 comparación	 con	 pruebas
confiables	de	amplificación	de	ácidos	nucleicos.[18]	Se	ha	usado	una	diversidad	de	pruebas	serológicas
(por	ejemplo,	CFA,	MIF)	para	documentar	la	exposición	y,	con	base	en	la	elevación	de	los	títulos	de
IgG	o	IgM,	la	infección	activa,	pero	se	considera	que	estas	pruebas	son	de	confiabilidad	limitada.[14]
Las	 pruebas	 de	 amplificación	 de	 ácidos	 nucleicos	 (NAAT,	 por	 la	 sigla	 en	 inglés	 de	 nucleic	 acids
amplification	 tests),	 aunque	 todavía	 no	 están	 disponibles	 en	 el	 comercio,	 ya	 se	 las	 está	 usando	 y
validando	 en	 laboratorios	 especializados.	 Este	 procedimiento	 de	 diagnóstico	 será	 el	 de	 elección
cuando	se	haya	hecho	la	validación	apropiada.
Tratamiento	y	prevención.	El	tratamiento	recomendado	para	la	psitacosis	es	la	doxiciclina	(100	mg
por	vía	oral	cada	12	horas)	o	el	clorhidrato	de	tetraciclina	(500	mg	por	vía	oral	cada	6	horas).	Se	lo
debe	continuar	por	10-14	días.	Alternativamente,	son	efectivas	la	eritromicina	y	la	azitromicina,	250-
500	mg	 diarios	 por	 7	 días.[15]	 Se	 han	 usado	 las	 quinolonas,	 pero	 no	 se	 han	 hecho	 estudios	 de	 su
eficacia.[15]	 El	 tratamiento	 de	 las	 aves	 infectadas	 y	 la	 cuarentena	 de	 las	 importadas	 ayudarían	 a
prevenir	la	psitacosis	como	riesgo	ocupacional	de	los	individuos	aficionados	a	ellas.	En	la	actualidad
se	 somete	 a	 cuarentena	 a	 las	 aves	 importadas	 para	 prevenir	 la	 enfermedad	Newcasttle	 pero	 no	 la
psitacosis.[19]
Chlamydia	pneumoniae,	infecciones	respiratorias	y	complicaciones	crónicas
Epidemiología.	 Chlamydia	 pneumoniae,	 un	 agente	 adquirido	 en	 la	 comunidad,	 causa	 infecciones
respiratorias	 cuya	 gravedad	 fluctúa	 desde	 enfermedad	 leve	 del	 tracto	 respiratorio	 superior	 hasta
bronquitis,	 sinusitis	 y	 neumonía.[20]	 Aunque	 las	 infecciones	 causadas	 por	 C.	 pneumoniae	 son	 de
reconocimiento	relativamente	reciente	(hacia	1990),	la	seroepidemiología	sugiere	que	la	exposición	al
patógeno	era	tan	común	a	principios	de	los	años	1960	como	lo	es	en	la	actualidad.	Por	consiguiente,
C.	pneumoniae	no	es	un	patógeno	emergente	sino	uno	que	ha	sido	reconocido	en	época	reciente.[21]	La
evidencia	 genética	 sí	 sugiere	 que	 este	 patógeno	 se	ha	 expandido	 en	 épocas	 relativamente	 recientes
puesto	que	los	aislamientos	de	C.	pneumoniae	de	diversas	localizaciones	geográficas	son	prácticamente
idénticos	desde	el	punto	de	vista	genético.	El	concepto	actual	es	que	los	seres	humanos	se	infectaron
originalmente	como	una	zoonosis	y	que	C.	pneumoniae	 se	adaptó	a	ellos	por	decadencia	de	genes	y
pérdida	de	plásmidos	hasta	el	punto	en	que	la	norma	es	la	transmisión	interhumana.[22]	Mucho	se	ha
hablado	 de	 un	 papel	 de	C.	 pneumoniae	en	 varias	 enfermedades	 crónicas,	 incluyendo	 la	 enfermedad
cardíaca	coronaria.[23]	[24]	Hay	mucha	evidencia	en	apoyo	de	la	observación	de	que	este	patógeno	está
asociado	con	la	aterosclerosis	y	presente	en	las	lesiones	de	la	misma.[25]	y	con	el	asma,	pero	no	se	ha
demostrado	la	causalida.[26]	y	algunos	estudios	no	han	podido	probar	la	presencia	del	organismo	en
pacientes	con	enfermedad	de	las	arterias	coronarias.[27]	Para	lograr	datos	concluyentes	sobre	un	papel
de	C.	pneumoniae	en	enfermedades	crónicas,	 tales	como	 la	aterosclerosis	y	el	asma,	 serán	necesarios
estudios	longitudinales	en	gran	escala	basados	en	poblaciones,	que	establezcan	la	historia	natural	de
la	infección	y	el	espectro	de	enfermedades	por	este	patógeno.
Enfermedad	clínica.	 Se	 piensa	 que	C.	pneumoniae	 se	 transmite	 de	 una	 a	 otra	 persona	 por	 la	 vía
respiratoria.	 Datos	 de	 epidemiología	 serológica	 poblacional	 sugieren	 que	 la	 exposición	 empieza
primero	en	la	niñez	y	a	los	50	años	de	edad	la	mayoría	de	las	personas	muestran	evidencia	de	haber
estado	 expuestas.	 El	 dogma	 actual	 es	 que	 ocurren	 muchas	 exposiciones	 durante	 la	 vida	 de	 una
persona.	No	hay	un	conjunto	de	signos	y	síntomas	que	sean	exclusivos	de	 la	 infección	respiratoria
por	C.	pneumoniae,	y	las	manifestaciones	clínicas	pueden	variar	desde	ausentes	hasta	graves.	Se	piensa
que	la	gravedad	depende	de	la	edad	y	que	los	adultos	mayores	tienen	más	alta	probabilidad	de	sufrir
un	cuadro	 respiratorio	grave.	La	 infección	 respiratoria	 alta	 a	menudo	se	 resuelve	 sin	necesidad	de
intervención	y	la	neumonía	atípica	es	la	enfermedad	respiratoria	grave	más	frecuente.	Con	base	en	la
evaluación	serológica	se	piensa	que	la	neumonía	debida	a	C.	pneumoniae	representa	hasta	10%	de	las
neumonías	atípicas,	pero	hay	que	interpretar	estos	datos	con	cautela	puesto	que	más	del	70%	de	la
población	 ya	 se	 ha	 convertido	 serológicamente	 a	 los	 50	 años.	 Otras	 causas	 de	 neumonía	 atípica
incluyen	Mycoplasma	 pneumoniae,	 Legionella	 pneumophila	 y	 diversas	 infecciones	 virales.	 Se	 carece	 de
pruebas	diagnósticas	confiables	(vide	infra)	para	identificar	C.	pneumoniae	como	causa	de	enfermedad
respiratoria	aguda,	lo	que	limita	la	utilización	de	regímenes	terapéuticos	apropiados.
Hay	 abundancia	 de	 datos	 epidemiológicos	 (véase	 antes	 para	 referencias)	 alusivos	 a	 asociaciones
entre	C.	pneumoniae	y	enfermedades	crónicas,	incluyendo	enfermedades	cardiovasculares	y	asma.	Hay
rasgos	 específicos	 en	 la	biología	de	 este	patógeno	que	 son	 compatibles	 con	 su	participación	 en	 el
desarrollo,	el	avance	y	la	inestabilidad	de	los	ateromas.[28]	[29]	pero,	dada	la	naturaleza	inflamatoria	de
esta	 enfermedad.[30]	 es	 posible	 que	 varios	 microbios,	 productos	 microbianos	 u	 otros	 mediadores
inflamatorios	 puedan	 jugar	 un	 papel	 como	 factores	 de	 riesgo	 asociados	 con	 el	 desarrollo	 de	 la
enfermedad	de	 las	arterias	coronarias.[31]	 [32]	La	participación	de	C.	pneumoniae	en	 las	enfermedades
crónicas	seguirá	siendo	con	razón	un	área	de	investigación	experimental	hasta	que	sean	refutadas	o
establecidas	las	relaciones	causales	definitivas	y	haya	estrategias	efectivas	de	manejo.
Diagnóstico	 de	 laboratorio.	 Para	 valorarverdaderamente	 el	 papel	 de	 C.	 pneumoniae	 en	 las
enfermedades	agudas	y	crónicas,	una	primera	etapa	importante	es	validar	y	estandarizar	pruebas	de
diagnóstico	 que	 identifiquen	 confiablemente	 la	 presencia	 del	 patógeno	 en	 el	 tejido	 enfermo.	 Un
problema	actual	que	enfrentan	 los	microbiólogos	clínicos	y	 los	médicos	es	que	se	está	usando	una
variedad	de	pruebas,	que	los	resultados	de	diferentes	laboratorios	pueden	ser	muy	variables	y	que	no
se	dispone	de	un	“estándar	de	oro”.[33]	Ahora	se	desestimulan	muchas	de	las	definiciones	originales
basadas	en	serología	de	las	enfermedades	aguda	(IgG	+)	y	crónica	(IgA	+),	de	acuerdo	con	un	panel
conjunto	 de	 recomendación	 de	 Estados	 Unidos	 (Centers	 for	 Disease	 Control	 [CDC])	 y	 Canadá
(Laboratory	Centre	for	Disease	Control	[LCDC]).[33]	Solamente	cuatro	de	las	18	pruebas	disponibles	de
amplificación	 de	 ácidos	 nucleicos	 cumplen	 criterios	 de	 validación	 y	 se	 propone	 que	 el	 cultivo
requiere	 para	 confirmación	 propagar	 el	 aislamiento	 o	 emplear	 una	 prueba	 basada	 en	 ácidos
nucleicos.	Es	crítico	establecer	criterios	diagnósticos	rigurosos	para	la	identificación	confiable	de	C.
pneumoniae;	 sin	 embargo,	 las	 recomendaciones	 conjuntas	 CDC/LCDC	 aún	 no	 han	 sido
implementadas	en	forma	consistente.
Tratamiento.	Aún	 no	 se	 han	 establecido	 regímenes	 estándar	 de	 tratamiento	 para	 las	 infecciones
respiratorias	por	C.	pneumoniae,	pero	se	informa	que	el	tratamiento	con	tetraciclina	o	eritromicina	(2
gramos	diarios	por	10-14	días)	es	efectivo,	aunque	puede	ser	necesario	volver	a	tratar.	Los	azálidos	de
acción	prolongada	(por	ejemplo,	la	azitromicina)	también	son	efectivos.[34]	El	principal	problema	al
tratar	 las	 infecciones	 respiratorias	 por	 C.	 pneumoniae	 es	 la	 identificación	 apropiada	 de	 este
microorganismo	como	agente	causal.	Como	ya	se	dijo,	serán	útiles	mejores	pruebas	de	diagnóstico.
La	falla	de	los	ensayos	de	prevención	secundaria	con	antibióticos	(principalmente	usando	azálidos	de
acción	 prolongada)	 para	 mejorar	 la	 tasa	 de	 supervivencia	 y	 otros	 desenlaces	 significativos	 en
pacientes	 con	enfermedad	cardíaca	evidencia	que	el	uso	de	antibióticos	no	está	 indicado	para	 esta
condición	clínica.[35]
Chlamydia	trachomatis
Chlamydia	trachomatis	es	uno	de	los	patógenos	humanos	más	prevalentes	sobre	la	Tierra.	No	se	asocia
con	mortalidad	 significativa	 como	 sí	 lo	 hacen,	 por	 ejemplo,	 la	 malaria	 o	 la	 tuberculosis,	 pero	 en
números	escuetos	de	personas	 infectadas	y	en	morbilidad	sustancial	entre	una	subpoblación	de	 los
afectados,	 las	 infecciones	 por	 C.	 trachomatis	 están	 entre	 los	 líderes	 globales	 en	 infligir	 daño	 por
infección	en	el	género	humano.
Tracoma
En	todo	el	mundo,	el	 tracoma	es	 la	causa	 infecciosa	más	común	de	ceguera	y	constituye	 la	octava
causa	 más	 común	 de	 enfermedad	 enceguecedora.[36]	 La	 carga	 del	 tracoma	 es	 enorme	 para	 el
individuo	y	para	la	comunidad	tanto	en	términos	de	morbilidad	como	de	costos	económicos.	Están
en	 marcha	 esfuerzos	 para	 erradicar	 el	 tracoma	 de	 aquí	 a	 2020	 mediante	 una	 combinación	 de
intervenciones	 que	 incluyen	 la	 cirugía,	 los	 programas	 de	 tratamiento	 masivo	 con	 antibióticos,	 la
mejor	higiene	facial	y	la	mejoría	ambiental	(SAFE,	por	la	sigla	en	inglés	de	surgery,	antibiotic	treatment,
facial	hygiene,	environmental	improvement),	enfocados	en	países	donde	 la	enfermedad	es	endémica,	bajo
los	 auspicios	 de	 la	Organización	Mundial	 de	 la	 Salud	 (OMS).	Es	 alentador	 que	 haya	 ocurrido	 la
eliminación	del	tracoma	de	algunas	áreas	que	antes	eran	endémicas,	principalmente	por	mejoras	en
las	condiciones	socioeconómicas,	pero	el	reto	será	la	eliminación	del	tracoma	para	2020.[37]
Epidemiología.	 Se	 calcula	 en	 la	 actualidad	 que	 40	millones	 de	 personas	 están	 infectadas	 con	 las
cuatro	serovariedades	de	C.	trachomatis	(A,	B,	Ba,	C)	asociadas	con	el	tracoma	endémico	(tabla	175-1).
[36]	 [37]	De	 estos,	 1,3	millones	 ya	 están	 ciegos;	 1,8	millones	 tienen	 visión	 deficiente	 y	 8,2	millones
tienen	deformidades	de	los	párpados	(triquiasis)	que,	sin	cirugía,	llevarán	finalmente	a	la	ceguera.	El
tracoma	 es	 endémico	 en	 más	 de	 50	 países	 incluyendo	 México,	 Brasil,	 la	 mayoría	 de	 los	 países
africanos,	 Irak,	 Irán,	Afganistán,	 Paquistán,	 India,	China,	 la	mayor	 parte	 de	Asia	 Suroriental	 y	 los
pueblos	 aborígenes	 de	 Australia.[36]	 Esta	 enfermedad	 es	 una	 de	 las	 que	 están	 asociadas	 con	 la
pobreza,	 el	 no	 acceso	 o	 el	 acceso	 limitado	 a	 agua	 limpia	 y	 el	 mal	 saneamiento	 global	 de	 la
comunidad.	 El	 tracoma	 se	 transmite	 de	 una	 a	 otra	 persona	 por	 contacto	 directo,	 por	 fómites	 y
mecánicamente	por	las	moscas	que	chupan	en	los	ojos.	La	enfermedad	tiende	a	formar	acúmulos	en
las	unidades	familiares	de	las	regiones	endémicas;	los	niños	y	las	mujeres	soportan	la	mayor	carga	de
la	infección	activa	y	de	las	secuelas	crónicas,	respectivamente.
Enfermedad	 clínica.	 El	 tracoma	 es	 una	 enfermedad	 que	 tiene	 un	 fuerte	 componente
inmunopatológico.	 La	 forma	 activa	 se	 ve	 más	 a	 menudo	 en	 niños	 pequeños,	 y	 la	 cicatrización
conjuntival	 se	 evidencia	 durante	 la	 vida	 adulta.	 Esta	 puede	 llevar	 a	 deformidad	 del	 párpado
(entropión)	 por	 la	 cual	 las	 pestañas	 raspan	 la	 superficie	 ocular	 (triquiasis).	 En	 último	 término	 la
abrasión	 continua	 de	 la	 córnea	 lleva	 a	 la	 opacidad	 por	 el	 aflujo	 y	 la	 proliferación	 de	 fibroblastos
(pannus).	El	avance	del	tracoma	desde	folicular	(TF)	e	intenso	(TI)	pasando	por	la	cicatrización	(TS,
por	el	inglés	scarring)	y	la	triquiasis	(TT)	se	usan	como	un	sistema	de	grados	basado	en	la	OMS.[36]	[37]
que	aporta	información	epidemiológica	de	utilidad	en	las	comunidades	endémicas.	Es	más	probable
que	la	etapa	muy	inflamatoria	de	la	enfermedad	folicular	e	intensa	contenga	los	cuerpos	elementales
infecciosos	por	lo	que	los	niños	con	infección	activa	son	los	principales	reservorios	de	la	infección.
El	 progreso	 de	 la	 enfermedad	 activa	 a	 la	 crónica	 puede	 tardar	 años	 y	 se	 piensa	 que	 implica
principalmente	 episodios	 repetidos	 de	 infección.	 Prácticamente	 todos	 los	 individuos	 de	 las
comunidades	endémicas	están	expuestos	al	patógeno	desde	etapas	tempranas	de	la	vida	pero	solo	una
porción	 progresa	 a	 las	 formas	 cegadoras	 de	 la	 enfermedad;	 la	 probabilidad	 de	 desarrollar
consecuencias	 graves	 de	 la	 enfermedad	 puede	 depender	 de	 otros	 factores:	 el	 número	 de
reexposiciones	 quizás	 acoplado	 a	 determinantes	 genéticos	 de	 susceptibilidad,	 aún	 no	 definidos,	 o
incluso	la	presencia	ulterior	de	infecciones	por	bacterias	no	relacionadas.[38]
Diagnóstico	de	 laboratorio.	El	diagnóstico	clínico	 se	hace	 fácil	 y	 certeramente	 en	 las	 áreas	muy
endémicas.	Hay	 sistemas	 de	 clasificación	 que	 distinguen	 entre	 el	 tracoma	 activo/inflamatorio	 (TI,
TF)	 y	 el	 tracoma	 cicatricial	 o	 tardío	 (TS,	 TT).	 Se	 han	 usado	 diversos	 métodos	 para	 verificar	 el
diagnóstico	clínico	incluyendo	cultivo	para	clamidia,	tinción	inmunofluorescente	de	raspados	y	más
recientemente	pruebas	basadas	en	ácidos	nucleicos.	Estas	últimas	son	en	la	actualidad	las	preferidas
por	 su	 estandarización,	 alto	 nivel	 de	 especificidad,	 sensibilidad	 y	 facilidad	para	 llevarlas	 a	 cabo.[39]
Pueden	 surgir	 dificultades	 para	 establecer	 con	 certeza	 el	 diagnóstico	 en	 las	 áreas	 de	 baja
endemicidad.	El	uso	de	los	criterios	clínicos	es	menos	confiable	en	estas	poblaciones	y	se	prefiere	el
diagnóstico	de	laboratorio	mediante	las	pruebas	establecidas	de	amplificación	de	ácidos	nucleicos.
Tratamiento	y	prevención.	El	tratamiento	de	la	infección	ocular	aguda	por	C.	trachomatis	se	puede
hacer	 con	 antibióticos	 tópicos	 u	 orales.	 La	 OMS	 ha	 publicado	 una	 estrategia	 más	 cabal	 para	 la
eliminación	global	del	tracoma	de	aquí	a	2020	(GET2020,	por	la	sigla	en	inglés	de	global	elimination	of
trachoma)	 que	 prescribe	 combinar	 la	 cirugía	 para	 las	 deformidadespalpebrales,	 antibióticos	 para
regiones	endémicas	enteras,	limpieza	facial	y	mejor	higiene	ambiental.	Tal	programa	ha	sido	puesto
en	práctica	 en	varias	 áreas	 endémicas	 con	 resultados	mixtos.[36]	 [37]	Es	verdad	que	 se	ha	 eliminado
exitosamente	el	tracoma	de	muchas	áreas	que	antes	eran	endémicas.	En	todos	los	casos	en	que	esto
ha	 ocurrido	 la	 eliminación	 de	 la	 enfermedad	 estuvo	 precedida	 por	 mejorías	 considerables	 en	 el
estatus	socioeconómico	de	la	población.	Hay	la	esperanza	de	eliminar	el	tracoma	del	planeta	pero	no
será	tarea	fácil.
Infección	urogenital
Epidemiología.	Las	 infecciones	 genitales	 causadas	 por	 las	 serovariedades	 D-K	 de	 C.	 trachomatis
están	entre	las	más	prevalentes	en	todo	el	mundo.	Aunque	se	desconocen	la	incidencia	y	prevalencia
globales	 de	 este	 patógeno	 de	 transmisión	 sexual	 (STI,	 por	 la	 sigla	 en	 inglés	 de	 sexually	 transmitted
infection),	se	calcula	que	ocurren	mundialmente	100	millones	de	casos	nuevos.[18]	Estas	son	infecciones
de	personas	con	actividad	sexual,	y	el	riesgo	más	alto	lo	tienen	las	de	16-24	años.	El	uso	del	condón
reduce	el	 riesgo	y	 la	 frecuencia	alta	de	cambio	de	compañeros	sexuales	 lo	aumenta.	A	menudo	 las
infecciones	agudas	son	asintomáticas	y,	por	lo	tanto,	a	menos	que	haya	un	programa	poblacional	de
tamización,	pueden	pasar	inadvertidas.	Esto	es	preocupante	para	la	salud	reproductiva	de	las	mujeres
porque	 las	 infecciones	 asintomáticas	 del	 tracto	 genital	 bajo	 pueden	 avanzar	 hasta	 el	 desarrollo	 de
secuelas	infortunadas.[40]
Las	 infecciones	 por	 C.	 trachomatis	 son	 de	 distribución	 cosmopolita	 y	 aunque	 durante	 casi	 dos
décadas	ha	habido	programas	efectivos	de	tamización	y	tratamiento	dirigidos	a	mujeres	jóvenes,	los
informes	 de	 casos	 han	 aumentado	 en	 la	 pasada	 década	 a	 pesar	 de	 los	 esfuerzos	 continuados	 de
control.[41]	Este	aumento	puede	reflejar	simplemente	mejores	métodos	de	tamización	más	bien	que
un	incremento	verdadero	de	la	carga	de	enfermedad.[42]	pero	se	ha	informado	un	mayor	número	de
infecciones	 repetidas.[43]	 Por	 consiguiente,	 un	 inconveniente	 imprevisto	 del	 tratamiento	 rápido
incluye	la	mayor	susceptibilidad	a	la	reinfección	como	resultado	de	inmunidad	natural	disminuida.[44]
Es	obvio	que	la	tamización	y	el	tratamiento	continúan	siendo	beneficiosos	puesto	que	la	incidencia	y
prevalencia	 de	 las	 complicaciones	 en	 mujeres	 siguen	 disminuyendo	 en	 las	 áreas	 donde	 se	 están
adelantando	programas	de	control.	Persiste	la	preocupación	por	el	mantenimiento	de	reservorios	de
este	 microorganismo	 en	 individuos	 con	 actividad	 sexual,	 por	 la	 perspectiva	 de	 tasas	 elevadas	 de
reinfección	debido	a	la	detención	de	la	inmunidad,	y	por	las	mujeres	que	puedan	estar	predispuestas
a	desarrollar	complicaciones	de	la	infección	genital	alta	a	pesar	de	tratamiento	rápido	y	repetido.
Enfermedad	 clínica.	 En	 los	 hombres,	C.	 trachomatis	 es	 una	 causa	 importante	 de	 uretritis.[45]	 Las
consecuencias	 de	 la	 infección	 fluctúan	 desde	 asintomática	 hasta	 uretritis	 aguda.	 El	 período
prodrómico	puede	 variar	 de	 siete	 a	 21	 días.	 Los	 síntomas	 incluyen	disuria	 y	 una	 secreción	uretral
blancuzca.	 Raramente	 se	 asocia	 la	 infección	 con	 epididimitis	 aguda,	 proctitis	 leve	 y	 síndrome	 de
Reiter	 (uretritis,	 conjuntivitis	 y	 artritis).	 La	 infección	 por	 clamidia	 en	 hombres	 no	 se	 asocia	 con
prostatitis	ni	es	un	factor	de	infertilidad	masculina.[45]
La	 infección	genital	por	C.	 trachomatis	 en	mujeres,	 que	 se	manifiesta	 inicialmente	 como	cervicitis
sintomática	 o	 asintomática,	 puede	 llevar	 a	 enfermedad	 inflamatoria	 pélvica,	 infertilidad,	 embarazo
ectópico	y	dolor	pélvico	crónico.[46]	Chlamydia	trachomatis	es	uno	de	los	varios	patógenos	que	pueden
causar	en	mujeres	complicaciones	del	tracto	genital	alto,	pero	es	la	más	significativa	por	el	hecho	de
ser	 una	 enfermedad	 infecciosa	 bacteriana	 común	 reportable	 en	 el	 mundo	 desarrollado	 y	 porque
causa	 una	 proporción	 mayor	 de	 complicaciones	 del	 tracto	 genital	 alto	 que	Neisseria	 gonorrhoeae,
Mycoplasma	 genitalium	o	 los	 gérmenes	 responsables	 de	 vaginosis	 bacteriana.	 Las	manifestaciones	 de
enfermedad	 del	 tracto	 genital	 alto	 incluyen	 el	 daño	 de	 las	 cilias	 que	 recubren	 el	 interior	 de	 las
trompas	 de	 Falopio,	 el	 bloqueo	 o	 cierre	 de	 dichas	 trompas	 o	 la	 formación	 de	 adherencias	 en	 los
órganos	pélvicos.[46]	Mucha	parte	del	daño	resulta	de	la	inflamación	aguda	y	crónica	y	del	desarrollo
de	 una	 respuesta	 inmune	 adquirida;	 la	 inmunidad	 detenida	 que	 mantiene	 este	 patógeno	 en	 la
población	también	puede	ayudar	a	prevenir	las	consecuencias	graves	de	la	enfermedad.
Diagnóstico	de	 laboratorio.	 Las	 pruebas	 de	 amplificación	 de	 ácidos	 nucleicos	 (NAAT)	 se	 usan
prácticamente	 en	 todo	 el	 mundo	 para	 el	 diagnóstico	 de	 las	 infecciones	 del	 tracto	 genital	 por	C.
trachomatis.	Las	mejores	de	estas	pruebas	se	enfocan	en	el	ARN	de	la	clamidia	y	las	más	efectivas	se
han	formulado	para	eliminar	el	molesto	problema	de	los	inhibidores	en	la	muestra	clínica	con	lo	que
se	redujo	considerablemente	la	variabilidad	de	uno	a	otro	laboratorio.[47]	La	muestra	clínica	preferida
en	las	mujeres	son	los	escobillones	vaginales,	mientras	que	en	los	hombres	se	prefieren	las	muestras
de	la	primera	porción	de	la	orina.[47]	La	siguiente	etapa	en	el	desarrollo	de	pruebas	diagnósticas	para
clamidia	es	la	de	las	pruebas	rápidas	(para	hacerlas	en	centros	de	atención	primaria),	con	lo	que	se
reduciría	 considerablemente	 el	 tiempo	 entre	 la	 identificación	 de	 una	 infección	 por	 clamidia	 y	 la
iniciación	del	tratamiento.	Infortunadamente,	hasta	ahora	las	pruebas	de	diagnóstico	rápido	no	han
sido	confiables.
Tratamiento	y	prevención.	Los	azálidos	de	acción	prolongada	(por	ejemplo,	la	azitromicina),	una
clase	de	los	macrólidos,	son	el	tratamiento	preferido	para	las	infecciones	no	complicadas	del	tracto
genitourinario.	 Un	 tratamiento	 de	 dosis	 única	 (1	 gramo)	 es	 tan	 efectivo	 como	 un	 curso	 de
tetraciclinas	2	veces	al	día.	La	azitromicina	no	ha	sido	aprobada	para	usarla	durante	el	embarazo;	en
un	número	limitado	de	estudios	clínicos	no	se	han	informado	problemas	de	toxicidad,	pero	los	datos
existentes	son	muy	limitados	para	evaluar	la	seguridad.	La	eritromicina	(500	mg,	4	veces	al	día	por	7
días)	 es	 la	opción	 terapéutica	 recomendada	durante	el	 embarazo.	El	 tratamiento	de	 las	 infecciones
complicadas	por	clamidia	plantea	más	problemas,	en	especial	para	los	casos	de	enfermedad	del	tracto
genital	alto	que	pueden	requerir	terapia	dirigida	contra	otros	posibles	microbios,	tales	como	Neisseria
gonorrhoeae	y	anaerobios.	En	estos	casos	el	 tratamiento	se	debe	hacer	empíricamente.	Es	 importante
hacer	seguimiento	y	tratamiento	de	los	contactos	para	limitar	las	reinfecciones	y	la	diseminación	de	la
infección	a	otros	compañeros	sexuales.	Las	prácticas	sexuales	seguras,	incluyendo	el	uso	del	condón,
reducen	mucho	la	probabilidad	de	adquirir	la	infección.	La	prevención	es	importante	para	reducir	las
complicaciones	en	mujeres	y	porque	 las	 infecciones	genitales	por	clamidia	 son	un	 factor	de	 riesgo
para	adquirir	VIH.
Infección	neonatal.	La	 identificación	original	 de	C.	 trachomatis	en	 enfermedad	 ocular	 neonatal	 la
hizo	Linder	en	1911.	En	ese	entonces	se	reconoció	el	paso	de	la	enfermedad	de	la	madre	al	hijo	por
el	canal	del	parto	infectado	y	que	los	compañeros	sexuales	también	parecían	alojar	el	patógeno.	Este
trabajo	 original	 presagió	 la	 descripción	 de	 la	 clamidia	 como	 un	 patógeno	 bacteriano	 intracelular,
pero	solo	con	el	trabajo	de	Beem	y	Sazon	a	finales	de	los	años	1970	se	entendió	ampliamente	el	papel
de	 las	cepas	genitales	de	C.	 trachomatis	en	 infecciones	neonatales.[48]	 Se	 calcula	 en	 la	 actualidad	que
más	 de	 100.000	 bebés	 se	 exponen	 cada	 año	 en	 los	 Estados	 Unidos	 a	 C.	 trachomatis	 y	 este	 dato
representa	 una	 proporción	 pequeña	 de	 los	 casos	 alrededor	 del	 mundo.	Muchosde	 estos	 infantes
desarrollan	 conjuntivitis,	 neumonía	 o	 ambas	 durante	 los	 primeros	 meses	 de	 vida.	 Chlamydia
trachomatis	se	puede	replicar	en	las	células	del	epitelio	conjuntival	del	neonato	infectado	y	estimular
un	infiltrado	de	leucocitos	con	predominio	de	polimorfonucleares	desde	cinco	hasta	14	días	después
de	la	infección.	Dejada	sin	tratamiento,	la	conjuntivitis	se	resuelve	espontáneamente	en	unos	pocos
meses,	pero	en	 raras	ocasiones	puede	ocurrir	neovascularización	de	 la	 córnea.	Es	 sumamente	 raro
que	se	pierda	 la	visión.	Si	 se	hace	el	 tratamiento	no	se	desarrollan	secuelas	oculares.	La	neumonía
neonatal	por	C.	trachomatis	por	lo	general	aparece	dentro	de	la	octava	semana	de	vida.	Se	caracteriza
por	secreción	nasal,	respiración	rápida	y	una	tos	entrecortada	con	la	respiración	(tos	en	staccato).	En
las	 radiografías	 de	 tórax	 se	 observan	 infiltrados,	 por	 lo	 general	 bilaterales	 e	 intersticiales.	 La
enfermedad	 no	 tratada	 puede	 persistir	 con	 eosinofilia	 periférica,	 hipoxemia	 arterial	 leve	 e
inmunoglobulinas	séricas	elevadas.	La	mayoría	de	los	infantes	afectados,	sin	embargo,	están	afebriles
y	solo	moderadamente	enfermos.	A	menudo	un	episodio	de	conjuntivitis	precede	a	 la	enfermedad
pulmonar.	También	puede	ocurrir	otitis	media.
Es	 importante	 distinguir	 la	 conjuntivitis	 neonatal	 por	C.	 trachomatis	 de	 la	 causada	 por	 bacterias
piógenas	(N.	gonorrhoeae	pero	también	Streptococcus	pneumoniae	y	Haemophilus	spp.).	El	citomegalovirus
(CMV)	 puede	 producir	 una	 neumonía	 intersticial	 de	 presentación	 similar	 a	 la	 causada	 por	 C.
trachomatis,	 pero	 la	 enfermedad	 por	 CMV	 a	 menudo	 resulta	 de	 transfusiones	 de	 donantes	 CMV
positivos	y	afecta	a	otros	sistemas	orgánicos.	Otras	infecciones	por	virus	respiratorios	(como	el	virus
respiratorio	 sincitial)	producen	 fiebre,	pero	no	 eosinofilia.	Las	pruebas	de	 amplificación	de	 ácidos
nucleicos	 pueden	 ser	 efectivas	 para	 el	 diagnóstico	 de	 conjuntivitis	 y	 enfermedad	 respiratoria
neonatales	 por	 C.	 trachomatis,	 pero	 no	 han	 sido	 evaluadas	 extensamente	 y	 las	 recomendaciones
actuales	piden	el	cultivo	del	patógeno	en	líneas	celulares	eucariotas.[48]
No	 se	 recomienda	 el	 tratamiento	 tópico	 con	 antibióticos	 para	 la	 conjuntivitis	 neonatal	 por	C.
trachomatis	debido	a	que	con	él	no	se	elimina	la	infección	nasofaríngea.	Se	recomienda	la	eritromicina
oral	 (50	 mg/kg/día	 en	 4	 dosis	 por	 14	 días)	 tanto	 para	 la	 conjuntivitis	 como	 para	 la	 neumonía
neonatales	por	C.	trachomatis.	También	puede	ser	efectivo	un	curso	corto	de	azitromicina	(una	dosis
diaria	de	20	mg/kg	por	3	días),	pero	esto	se	basa	en	un	solo	estudio.[48]	Son	frecuentes	los	problemas
de	adherencia	y	de	tolerancia	a	el	medicamento.
Linfogranuloma	venéreo.	El	linfogranuloma	venéreo	(LGV)	es	una	infección	transmitida	por	vía
sexual	 causada	por	 las	 serovariedades	L1-L3	de	C.	 trachomatis.	 Estas	 serovariedades	 se	 asocian	 con
frecuencia	 a	 infecciones	 sistémicas	 probablemente	 debido	 a	 su	 tropismo	 único	 por	 el	 sistema
linfático	y	a	su	capacidad	de	replicarse	dentro	de	 las	células	del	sistema	fagocítico	mononuclear.[49]
Históricamente,	el	LGV	ha	sido	endémico	en	África,	el	Caribe	y	partes	de	Asia	y	adopta	clásicamente
la	forma	bubónica	de	la	enfermedad	con	afectación	de	los	ganglios	linfáticos	inguinales.	Al	principio
la	enfermedad	se	presenta	como	una	 lesión	primaria	en	el	sitio	de	 la	 inoculación,	que	puede	pasar
inadvertida.	 A	 esta	 lesión	 le	 sigue,	 días	 o	 semanas	 después,	 una	 adenopatía	 sensible	 inguinal	 o
femoral,	 unilateral	 o	 bilateral.	 Si	 no	 se	 trata,	 la	 enfermedad	 puede	 progresar	 a	 la	 etapa	 crónica
granulomatosa	con	obstrucción	de	 linfáticos,	 fístulas,	estenosis	y	desfiguración.	Más	recientemente,
se	 ha	 documentado	LGV	 en	Europa,	Norteamérica	 y	Australia	 en	 hombres	 que	 tienen	 relaciones
sexuales	 con	 otros	 hombres	 (MSM,	 por	 la	 sigla	 en	 inglés	 de	 men	 who	 have	 sex	 with	 men).	 Estos
acúmulos	de	brotes	de	LGV	se	asocian	con	comportamientos	de	alto	riesgo	y	con	 infecciones	por
VIH	pero	sin	inmunosupresión	y	se	presentan	como	proctocolitis	más	bien	que	la	forma	bubónica
clásica	de	la	enfermedad.[49]	Hasta	 la	fecha	se	han	informado	varios	miles	de	casos	de	proctitis	por
LGV	desde	2003	en	poblaciones	de	MSM	de	alto	riesgo.	Los	pacientes	se	presentan	con	proctocolitis
moderada	a	grave,	secreción	mucopurulenta	y	dolor	rectal.	Con	frecuencia	tienen	fiebre,	pérdida	de
peso	y	letargia.	Generalmente	la	anatomía	patológica	muestra	rasgos	inflamatorios	inespecíficos	con
una	respuesta	inflamatoria	crónica	intensa.	Es	improbable	que	el	LGV	en	esta	población	constituya
una	 infección	 oportunista.	 Los	 estudios	 no	 han	 podido	 detectar	 un	 reservorio	 asintomático
significativo	de	LGV	en	la	población	general.[49]	Se	ha	identificado	repetidamente	una	cepa	variante
de	LGV	(denominada	L2b)	como	el	principal	agente	causal,	aunque	al	parecer	esta	cepa	ha	estado
circulando	al	menos	desde	fines	de	los	años	1970.
El	diagnóstico	de	laboratorio	se	hace	mejor	con	una	de	las	pruebas	recomendadas	de	amplificación
de	ácidos	nucleicos	en	material	de	un	frotis	anal.	El	tratamiento	recomendado	en	la	actualidad	para
el	LGV	es	la	doxiciclina	100	mg	por	vía	oral,	2	veces	al	día	por	21	días,	o	la	eritromicina	500	mg	por
vía	oral	4	veces	al	día,	por	21	días.	Se	ha	sugerido	como	alternativa	la	azitromicina	1	gramo	por	vía
oral,	1	vez	a	la	semana	por	3	semanas,	pero	no	hay	suficientes	datos	clínicos.
BIBLIOGRAFÍA
1.	Wilson	BA,	Salyers	AA,	Whitt	DD,	Winkler	ME.	Bacterial	Pathogenesis	A	Molecular	Approach.	3Th	edition.	Washington:	ASM
Press;	2011.
2.	Taylor	HR.	Trachoma	A	Blinding	Scourge	from	the	Bronze	Age	to	the	Twenty-First	Century.	South	Yarra,	Australia:	Haddington
Press;	2008.
3.	Stephens	RS.	Chlamydial	evolution:	a	billion	years	and	counting.	In	Chlamydial	Infections,	Proceedings	of 	 the	Tenth	International
Symposium	on	Human	Chlamydial	Infections:	16-21	June	2002:	2002.	Antalya,	Turkey:	International	Chlamydia	Symposium;	2002:3-
16.
4.	 Stephens	RS.	Divergence	without	 difference:	 phylogenetics	 and	 taxonomy	 resolved.	 In:	 Christiansen	G.	 Proceedings	 of 	 the	 6th
meeting	of 	the	European	Society	for	Chlamydia	research.	Aarhus:	University	of	Aarhus;	2008.
5.	Caldwell	HD,	H	Wood,	D	Crane,	Bailey	R,	 Jones	RB,	Mabey	D,	 et	 al.	 Polymorphisms	 in	Chlamydia	 trachomatis	 tryptophan
synthase	genes	differentiate	between	genital	and	ocular	isolates.	J	Clin	Invest.	2003;	111(11):	1757-69.
6.	Clifton	DR,	Fields	KA,	Grieshaber	SS,	Dooley	CA,	Fischer	ER,	Mead	DJ,	et	al.	A	chlamydial	type	III	translocated	protein	is
tyrosin-phosphorylated	at	the	site	of 	entry	and	associated	with	recruitment	of 	actin.	Proc	Natl	Acad	Sci	USA.	2004;	101(27):	10166-
71.
7.	Stephens	RS.	Chlamydia	Intracellular	Biology,	Pathogenesis,	and	Immunity.	Washington;	ASM	Press.	1999.
8.	Bavoil	PM,	Wyrick	PB.	Chlamydia	Genomics	and	Pathogenesis.	Horizon	Bioscience.	Norfolk,	UK:	Wymondham;	2006.
9.	Bernstein-Hanley	I,	Coers	J,	Balsara	ZR,	Taylor	GA,	Starnbach	MN,	Dietrich	WF.	The	p47	GTPases	Igtp	and	Irgb10	map
to	the	Chlamydia	trachomatis	susceptibility	locus	Ctrq-3	and	mediate	cellular	resistance	in	mice.	Proc	Natl	Acad	Sci	USA.	2006;	103(38):
14092-7.
10.	Miyairi	I,	Tatireddigari	VR,	Mahdi	OS,	Rose	LA,	Belland	RJ,	Lu	L,	et	al.	The	p47	GTPases	Iigp2	and	Irgb10	regulate	innate
immunity	and	inflammation	to	murine	Chlamydia	psittaci	infection.	J	Immunol.	2007;	179(3):	1814-24.
11.	Walder	G,	Hotzel	H,	Brezinka	C,	Gritsch	W,	Tauber	R,	Würzner	R,	 et	 al.	 An	 unusual	 cause	 of 	 sepsis	 during	 pregnancy:
recognizing	infection	with	Chlamydophila	abortus.	Obstet	Gynecol.	2005;	106(5	Pt	2):	1215-7.
12.	Harris	RL,	Williams	TW	Jr.	“Contribution	 to	 the	question	of 	pneumotyphus:	 a	discussion	of 	 the	original	 article	by	 J.	Ritter	 in
1880.	Rev	Infect	Dis.	1985;	7(1):	119-22.
13.	MacFarlane	JT,	MacRae	AD.	Psittacosis.	Br	Med	Bull.	1983;	39(2):	163-7.
14.	Rohde	G,	StraubeE,	Essig	A,	Reinhold	P,	Sachse	K.	Chlamydial	Zoonoses.	Dtsch	Arztebl	Int.	2010;	107(10):	174-80.
15.	Beeckman	DS,	Vanrompay	DC.	Zoonotic	Chlamydophila	psittaci	infections	from	a	clinical	perspective.	Clin	Microbiol	Infect.	2009;
15(1):	11-7.
16.	 Anderson	 AA.	 Serotyping	 of 	 Chlamydia	 psittaci	 isolates	 using	 serovar-specific	 monoclonal	 antibodies	 with	 the
microimmunofluorescence	test.	J	Clin	Microbiol.	1991;	29(4):	707-11.
17.	Hughes	C,	Maharg	P,	Rosario	P,	Herrell	M,	Bratt	D,	Salgado	J,	et	al.	Possible	nosocomial	transmission	of 	psittacosis.	Infect
Control	Hosp	Epidemiol.	1997;	18(3):	165-8.
18.	Stamm	WE.	Epidemiology	of 	C.	trachomatis	urogenital	infections.	En:	ISHIC.	Proceedings	of 	the	tenth	international	Symposium
on	Human	Chlamydial	Infections.	ISHIC:	San	Francisco,	2002;	10:	137:44.
19.	Schlossberg	D.	Chlamydia	psittaci	(psittacosis)	In:	Mandell	GL,	Bennett	JE,	Dolin	R,	editors.	Principles	and	Practices	of 	Infectious
Diseases.	4th	edition.	New	York:	Churchill	Livingstone;	1995.	p.	1693-1696.
20.	Grayston	JT.	Infections	caused	by	Chlamydia	pneumonia	strain	TWAR.	Clin	Infect	Dis.	1992;	15(5):	757-63.
21.	Grayston	JT,	Diwan	VK,	Cooney	M,	Wang	SP.	Community	and	hospital	acquired	pneumonia	associated	with	Chlamydia	TWAR
infection	demonstrated	serologically.	Arch	Int	Med.	1989;	149(1):	169-73.
22.	Myers	GS,	Mathews	SA,	Eppinger	M,	Mitchell	C,	O’Brien	KK,	White	OR,	et	al.	Evidence	that	human	Chlamydia	pneumoniae
was	zoonotically	acquired.	J	Bacteriol.	2009;	191(23):	7225-33.
23.	Saikku	P,	Leinonen	M,	Mattila	K,	Ekman	MR,	Nieminen	MS,	Mäkelä	PH,	et	al.	Serological	evidence	of 	an	association	of
a	novel	Chlamydia,	TWAR,	with	chronic	coronary	heart	disease	and	acute	myocardial	infarction.	Lancet	1988;	2(8618):	983-6.
24.	 Grayston	 JT,	 Kuo	 CC,	 Coulson	 AS,	 Campbell	 LA,	 Lawrence	 RD,	 Lee	 MJ,	 et	 al.	 Chlamydia	 pneumoniae	 (TWAR)	 in
atherosclerosis	of 	the	carotid	artery.	Circulation.	1995;	92(12):	3397-400.
25.	Watson	C,	Alp	NJ.	Role	of 	Chlamydia	pneumoniae	in	atherosclerosis.	Clin	Sci	(Lond).	2008;	114(8):	509-31.
26.	Ieven	MM,	Hoymans	VY.	Involvement	of	Chlamydia	pneumoniae	 in	atherosclerosis:	more	evidence	 for	a	 lack	of	evidence.	 J	Clin
Microbiol.	2005;	43(1):	19-24.
27.	West,	SK,	SJ	Kohlhepp,	R	Jin,	CA	Gleaves,	W	Stamm	and	DN	Gilbert.	Detection	of 	circulating	Chlamydophila	pneumoniae	 in
patients	with	coronary	artery	disease	and	healthy	control	subjects.	Clin	Infect	Dis.	2009;	48(5):	560-7.
28.	Kalayoglu	M,	Libby	P,	Byrne	GI.	Chlamydia	pneumoniae	as	an	emerging	risk	factor	in	cardiovascular	disease.	JAMA.	2002;	288(21):
2724-31.
29.	May	AE,	Redecke	V,	Grüner	 S,	 Schmidt	R,	Massberg	 S,	Miethke	T,	 et	 al.	 Recruitment	 of 	Chlamydia	 pneumoniae-infected
macrophages	to	the	carotid	artery	wall	in	noninfected	nonatherosclerotic	mice.	Arterioscler	Throm	Vasc	Biol.	2003;	23(5):	789-94.
30.	Libby	P.	Inflammation	in	atherosclerosis.	Nature.	2002;	420(6917):	868-74.
31.	O’Connor	S,	Taylor	C,	Campbell	LA,	Epstein	S,	Libby	P.	Potential	 infectious	 etiologies	 of 	 atherosclerosis:	 as	multifactorial
perspective.	Emerging	Infect	Dis.	2001;	7(5):	780-8.
32.	Libby	P,	Ridker	PM.	Novel	inflammatory	markers	of 	coronary	risk.	Theory	versus	practice.	Circulation.	1999;	100(11):	1148-50.
33.	 Dowell	 SF,	 Peeling	 RW,	 Boman	 J,	 Carlone	 GM,	 Fields	 BS,	 Guarner	 J,	 et	 al.	 Standardizing	Chlamydia	 pneumoniae	 assays:
recommendations	 from	 the	Centers	 for	Disease	Control	 and	 Prevention	 (USA)	 and	 the	 Laboratory	 Centre	 for	Disease	 Control
(Canada).	Clin	Infect	Dis.	2001;	33(4):	492-503.
34.	Grayston	 JT.	Chlamydia	pneumoniae	 (TWAR).	 In.	MandellGL,	Bennett	 JE,	Dolin	R,	 editors.	 Principles	 and	 Practices	 of 	 Infectious
Diseases.	4th	Edition.	New	York:	Churchill	Livingstone;	1995.	p.	1696-700.
35.	Anderson	 JL.	 Infection,	 antibiotics,	 and	 atherothrombosis--end	of 	 the	 road	or	new	beginnings?	N	Engl	 J	Med.	 2005;	 352(16):
1706-9.
36.	Burton	MJ,	Mabey	DC.	The	global	burden	of 	trachoma:	a	review.	PLoS	Negl	Trop	Dis.	2009;	3(10):	e460.
37.	West	 S.	 Trachoma:	 prospectus	 for	 elimination	 by	 2020.	 En:	 ISHIC.	 Proceedings	 of 	 the	 Twelfth	 international	 Symposium	 on
Human	Chlamydial	Infections.	ISHIC:	San	Francisco,	2010.	12:	3-12.
38.	Burton	MJ,	Adegbola	RA,	Kinteh	F,	 Ikumapayi	UN,	Foster	A,	Mabey	DC,	et	al.	Bacterial	 infection	 and	 trachoma	 in	 the
Gambia:	a	case-control	Study.	V	Invest	Ophthalmol	Vis	Sci.	2007;	48(10):	4440-4.
39.	Bird	M,	Dawson	CR,	Schachter	JS,	Miao	Y,	Shama	A,	Osman	A,	et	al.	Does	the	diagnosis	of 	trachoma	adequately	identify
ocular	chlamydial	infection	in	trachoma-endemic	areas?	J	Infect	Dis.	2003;	187(10):	1669-73.
40.	Land	 JA,	Van	Bergen	 JE,	Morré	SA,	Postma	MJ.	Epidemiology	of 	Chlamydia	trachomatis	 infection	 in	women	 and	 the	 cost-
effectiveness	of 	screening.	Human	Reproduction	Update.	2010;	16(2):	189-204.
41.	Gottlieb	SL,	Brunham	RC,	Byrne	GI,	Martin	DH,	Xu	F,	Berman	SM.	Introduction:	the	natural	history	and	immunobiology
of 	Chlamydia	trachomatis	genital	infection	and	implications	for	Chlamydia	control.	J	Infect	Dis.	2010;	201(Suppl	2):	S85-7.
42.	Geisler	WM.	Duration	of 	untreated,	uncomplicated	Chlamydia	trachomatis	 genital	 infection	and	 factors	associated	with	 Chlamydia
resolution:	a	review	of 	human	studies.	J	Infect	Dis.	2010;	201(Suppl	2):	S104-13.
43.	 Brunham	RC,	 Pourbohloul	 B,	Mak	 S,	White	 R,	 Rekart	ML.	The	 unexpected	 impact	 of 	 a	Chlamydia	 trachomatis	 infection
control	program	on	susceptibility	to	reinfection.	J	Infect	Dis.	2005;	192(10):	1836-44.
44.	Brunham	RC,	Rekart	ML.	The	arrested	immunity	hypothesis	and	the	epidemiology	of 	Chlamydia	control.	Sex	Transm	Dis.	2008;
35(1):	53-4.
45.	Bébéar	C,	de	Barbeyrac	B.	Genital	Chlamydia	trachomatis	infections.	Clin	Microbiol	Infect.	2009;	15(1):	4-10.
46.	Haggerty	CL,	Gottlieb	SL,	Taylor	BD,	Low	N,	Xu	F,	Ness	RB.	Risk	of 	sequelae	after	Chlamydia	trachomatis	genital	infection	in
women.	J	Infect	Dis.	2010;	201(Suppl	2):S134-55.
47.	Schachter	J.	Diagnosis	of 	Chlamydia	trachomatis	infection.	Proc	Int	Symp	Human	Chlamydial	Infect.	2010;	12:	203-212.
48.	Darville	T.	Chlamydia	trachomatis	infections	in	neonates	and	young	children.	Semin	Pediatr	Infect	Dis.	2005;	16	(4):	235-44.
49.	Martin-Iguacel	R,	Llibre	JM,	Nielsen	H,	Heras	E,	Matas	L,	Lugo	R,	et	al.	Lymphogranuloma	venereum	proctocolitis:	 a
silent	endemic	disease	in	men	who	have	sex	with	men	in	industrialised	countries.	Eur	J	Microbiol	Infect	Dis.	2010;	29(8):	917-25.