ERGE UAP sin endo stim

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Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico
 Dr. Gustavo Daneri
Reflujo GE Fisiológico
Pasaje de contenido gástrico al esófago, evento fisiológico normal y ocurre principalmente en periodos postprandial y de vigilia. No causa síntomas y no predispone ni daña la mucosa esofágica.
Después de ocurrido un episodio de RGE, el tiempo que demora en limpiarse o deshacerse de ese material refluido se conoce como «clearence esofágico»
La mayor parte del material refluido es barrido por la onda peristáltica primaria inducida con la deglución. En la noche durante el sueño, no hay salivación y por eso el reflujo nocturno es mas deletéreo.
Cuando junto al reflujo de contenido gástrico se asocia contenidos que provienen del duodeno, sales biliares y jugo pancreático, el daño producido será mas severo e incluso se los responsabiliza de la metaplasia intestinal que define al esófago de Barrett
RGE Patológico 
Presencia de síntomas crónicos >3 meses y/o de complicaciones morfológicas o funcionales, esofágicas o gastroesofágicas, secundarias al reflujo de contenido gástrico o entérico en el esófago. Es la exposición excesiva del esófago a los contenidos gástricos refluidos (acido y/o No acido), evaluada y cuantificada por métodos objetivos. 
Para que exista reflujo de contenido desde el estomago hacia el esófago, se requiere que el material que proviene desde distal encuentre: 
1-Relajaciones transitorias del esfínter no asociadas a deglución 2-Mecanismo esfinteriano incompetente, hipotónico( el tono de reposo normal varia entre 10-25 mmhg, siendo < desp de las comidas y > en la noche. El cigarrillo, comidas grasas, chocolate, menta etc reducen la presión del EEI)
3-La presión intraluminal gástrica supere y venza la presión de cierre del EEI
4-Alteraciones anatómicas: Cardias anatómico y patológicamente dilatado, dilatación del hiato diafragmático.
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Cuerpo esofágico
EES
Faringe
EEI
 No deglutorias. 
 Por distensión gástrica
- Diurnas. De pie 
 Postprandiales 
 Reflujo fisiol y eructo
Relajaciones transitorias EEI
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Segundo nivel
Tercer nivel
Cuarto nivel
Quinto nivel
RGE por relaj. transitorias EEI
 mecanismo inicial del RGE
 fact. alimentarios, aerofagia,
 retardo evacuación gástrica
 Un volumen gástrico de 1L
 multiplica x 4 la tasa de RT 
 RGE en jóvenes, sin HH y 
 con EEI competente.
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Segundo nivel
Tercer nivel
Cuarto nivel
Quinto nivel
 Daño miogénico 
o neurogénico
 del EEI
 Falla mecánica del EEI
 EEI < 6 mm Hg < 2 cm long
 total o < 1 cm long abdominal 
Esofagitis crónica 

RGE por falla del EEI
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Cuarto nivel
Quinto nivel
Crura (EEI externo)
frente
perfil
 Angulo unión E-G
 (Allyson, 1951)
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Cuarto nivel
Quinto nivel
Crura (EEI externo)
  p. EEI 
 Respuesta adaptativa
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Cuarto nivel
Quinto nivel
Crura (EEI externo)
 p. EEI  100 - 150 mm Hg 
 en inspiración forzada.
 Protege de la presión negativa 
 torácica en cada inspiración y 
 de los aumentos bruscos de la 
 presión intrabdominal.
 (respuesta adaptativa) 
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Cuarto nivel
Quinto nivel
Prevalencia
En la actualidad constituye la enfermedad mas común del tracto digestivo superior, representando el 75% de la patología esofágica
Puede iniciarse en la juventud, pero clínicamente se manifiesta después de los 40 años, con un promedio de edad de 50 años, mientras que el esófago de Barrett es mas común a los 60 años.
Mas frecuente en mujeres (2:1)
 Enfermedad por reflujo gastroesofágico
 Cuando la exposición excesiva de la mucosa esofágica al contenido 
 gástrico (gástrico / duodenal / biliar / pancreático) :
	- provoca esofagitis (grados A - D Los Ángeles) 
 
	- causa síntomas que alteran la calidad de vida (2 veces x semana)
	- se asocia con un riesgo de complicaciones crónicas 
Definición ERGE (Marruecos 2002)
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Segundo nivel
Tercer nivel
Cuarto nivel
Quinto nivel
Esofagitis por reflujo:
Es la inflamación aguda o crónica del esófago evidenciada por cambios histopatológicos de la mucosa, secundaria a la exposición excesiva del esófago, a los contenidos gástricos refluidos.
Metaplasia columnar:
Se define así a la metaplasia del epitelio distal del esófago, como un ascenso de la unión escamo-columnar y en la que histológicamente se verifica un epitelio glandular de tipo fúndico o cardial.
Esófago de Barrett simple:
Metaplasia intestinal del epitelio esofágico distal, evidenciable endoscópicamente como un manguito o lengüetas
Esófago de Barret complicado:
Metaplasia intestinal del epitelio esofágico distal asociada a la presencia de ulcera, estenosis y/o displasia del segmento metaplasico.
Estudios en un paciente con RGE
HC
SEGD
VEDA y biopsia
Manometría esofágica
PH metría e impedanciometria de 24 hs
Historia clínica
Síntomas típicos:
Pirosis y regurgitación, son altamente específicos pero no sensibles y su ausencia no descarta RGEP. 
Disfagia, se presenta en pacientes que tienen alguna complicación como ulcera o estenosis o esófago de Barrett.
Síntomas atípicos:
Dolor retroesternal tipo anginoso
Ronquera o disfonía intermitente sobre todo matinal
Síntomas respiratorios: tos crónica, asma, ahogos nocturnos
Flatulencia, faringodinia, alteraciones dentales.
La importancia de estos síntomas es que pueden acompañar a los síntomas típicos o bien ser las únicas manifestaciones del RGEP.
Radiología
El estudio contrastado sirve para estudiar el transito del esófago, pone de manifiesto si existe al reflujo, los trastornos motores o la presencia de estenosis a fin de dimensionarlas en su calibre y extensión. 
Nos permite evidenciar hernias hiatales, divertículos. 
Seriada esofágica : hernia hiatal
Seriada esofágica : RGE Rx
Seriada esofágica : alteración de la peristalsis
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Tercer nivel
Cuarto nivel
Quinto nivel
ENDOSCOPIA Y BIOPSIA
Es el primer recurso diagnostico de certeza y es obligatoria ante la sospecha de RGEP.
Pone de manifiesto la enfermedad de la mucosa esofagica.
NBI Narrow Band Imaging
Imagen de banda estrecha
La endoscopía con NBI se realiza en forma idéntica a la endoscopía convencional. Se introduce el endoscopio observando la mucosa y los sectores anatómicos propios del segmento explorado de forma habitual y bajo la misma luz blanca con que cuentan los endoscopios modernos. Una vez en el área de interés, donde se desea obtener datos adicionales, se activa el sistema NBI mediante un botón ubicado en el mando del equipo. Bajo esta luz se evalúan las características de la mucosa y las estructuras vasculares. El cambio entre la luz blanca y el NBI puede realizarse cuantas veces se considere necesario durante el procedimiento endoscópico, prolongando mínimamente el tiempo del examen. Por otra parte, de acuerdo al equipo endoscópico, se puede activar además la magnificación que permite variar el aumento de 1 hasta 115 veces. De esta manera se consigue información adicional sobre la mucosa y la morfología de los vasos superficiales
 
 Enfermedad por reflujo gastro esofágico
Videoendoscopía : Barrett 
VEDA
Anormalidad en VEDA sugestiva de Barrett
=
Sospecha endoscópica de metaplasia
No metaplasia = no Barrett
Metaplasia gástrica = 
Esófago de Barrett (MG +)
Metaplasia intestinal = 
Esófago de Barrett (MI +)
Manometría
No sirvepara hacer el Dx, es importante para la evaluación de un paciente con reflujo.
Su utilidad radica en demostrar anormalidades motoras del cuerpo esofágico, que rara vez condicionan pero pueden agravar el RGEP , evaluar la función del EEI y descartar otros trastornos motores como acalasia
Esfínter mecánicamente incompetente:
Aquel que presenta una presión de reposo igual o < a 6 mmhg, un largo total o inferior a 2 cm y un largo abdominal igual o inferior a 1 cm. La probabilidad de presentar RGEP aumenta con la presencia de uno o mas de estos parámetros.
PH metría de 24 hs mas impedancia
GOLD STANDARD para establecer la presencia de RGEP.
Se realiza mediante el uso de un pequeño sensor de ph en la punta de una sonda que se introduce por vía nasal y se coloca a 5 cm EEI. La misma se conecta a un dispositivo externo capaz de almacenar datos por 24 hs.
El examen es ambulatorio y el paciente debe realizar sus actividades en forma habitual
Mide:
Tiempo total de ph <4. en supino, en posición erecta.
Número de episodios de reflujo
Mayores a 5 minutos
Episodio de mayor duración
Monitoreo prolongado de ph
Monitoreo prolongado de ph
Impedanciometría Intraluminal esofágica
Sistema de registro múltiple, que permite detectar el reflujo a través de los cambios de la resistencia al paso de la corriente eléctrica entre 2 electrodos, cuando un líquido y/o gas se desplazan entre ellos.
Cuando un bolo de líquido, de alta conductividad, pasa entre 2 electrodos, la impedancia decrece. Inversamente, cuando pasa un bolo de aire, de baja conductividad, la impedancia aumenta. 
Impedanciometría Intraluminal esofágica
Determina la calidad del bolo (gas o líquido), y al analizar distintas secuencias de la impedancia, se puede definir la dirección del mismo en sentido oro-caudal (sentido de la deglución) o retrógrado (reflujo). 
Acido …………………………. (pH < 4)
Débilmente ácido …………… (pH 4 a 7)
Débilmente alcalino ………… (pH > 7) 
Tratamiento médico
Tratamiento quirúrgico
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Quinto nivel
Tratamiento
Medidas generales: 
Manejo del stress, modificación de hábitos, como evitar grandes volúmenes de comida y no acostarse inmediatamente desp de comer.
Evitar o disminuir a ingesta de grasas, frituras, chocolates, café, cigarrillos.
Evitar el uso de benzodiazepinas, AINE, ACO, Bloqueantes de calcio.
Bajar de peso.
Levantar la cabecera de la cama
Medidas farmacológicas:
Bloqueadores H2: Ranitidina 300 mg/día, etc
IBP: Omeprazol, Esomeprazol, Dexlanzoprazol, etc
Protectores de mucosa, sucralfato 4g/día
Lo mas común
Indicaciones quirúrgicas
Sintomatología que recurre precozmente al suspender un adecuado tratamiento medico
Dependencia o requerimientos crecientes de drogas acido supresoras
Pacientes con enfermedad persistente y/o progresiva a pesar del tratamiento medico
Pacientes jóvenes obligados a un tto medico de por vida
Esfínter gastroesofágico mecánicamente incompetente
Síntomas y/o patología laríngea o respiratorias secundarias a RGEP
Alteraciones de la motilidad esofágica atribuibles a RGEP
Reflujo mixto acido-biliar
Hernia hiatal verdadera y RGEP 
Introducción
La hernia hiatal es una condición adquirida que constituye uno de los diagnósticos endoscópicos más frecuentemente realizados, aunque el sobrediagnóstico no es infrecuente.
Se presenta generalmente en forma asintomática o con síntomas inespecíficos y cuando hace manifestaciones clínicas, éstas son principalmente debidas a reflujo gastroesofágico (RGE). 
Se pueden presentar complicaciones ya sea secundarias al reflujo ácido o al encarcelamiento del estómago en el tórax, que puede llegar a comprometer la vida del paciente. 
Principal mecanismo de desmantelamiento de la barrera antireflujo (EEI, Crura, Angulación). 
Se denomina hernia cuando una víscera se moviliza de su lugar normal a través de un orificio anatómicamente preformado. 
Definición
Cuando se desplaza la unión gastro-esofágica desde el abdomen hacia el tórax a través del hiato esofágico se denomina hernia hiatal y esta hernia tiene la particularidad, que puede desplazarse en forma antigravitacional debido al gradiente de presiones entre la cavidad torácica y la abdominal. 
Tipos de Hernia Hiatal
Hernia hiatal tipo I. Por deslizamiento: 
85-90%.
Se observa un verdadero deslizamiento del cardias y el estómago proximal posterior hacia el mediastino, mientras que la cara anterior gástrica se desplaza cubierta por peritoneo constituyendo un saco herniario. El esófago puede estar acortado o tortuoso por el desplazamiento del cardias al mediastino. 
Hernia hiatal tipo II. Paraesofágica: 
Menos del 5%.
El cardias mantiene su posición normal, con lo cual el esfínter esofágico inferior mantiene sus elementos de fijación abdominales y puede resultar efectivo en su función de barrera, aunque pierde el apoyo del “esfínter externo”; mientras que lo que se desplaza es el fundus y/o cuerpo gástrico hacia el tórax en forma paralela al esófago a través del hiato que se encontrará dilatado, llevando un saco peritoneal completo hacia el mediastino. 
Hernia hiatal tipo III o mixta:
Se incluyen aquellas hernias hiatales en las cuales coexistan un componente de deslizamiento con el ascenso del fundus gástrico paralelo al esófago. Son habitualmente hernias grandes y presentan con mayor frecuencia, asociación con esófago corto y abundante RGE. 
Epidemiología
La incidencia de hernia hiatal se estima en 5 por 1000 en la población general, aunque una verdadera incidencia es difícil de determinar debido a que un gran número de pacientes son asintomáticos. 
La prevalencia exacta es desconocida, lo cual obedece a la diversidad de criterios, principalmente radiológicos, para la definición de hernia
La edad de presentación más frecuente es entre 4ª a 6ª década de la vida y no existe diferencia en cuanto al sexo, aunque las hernias paraesofágicas son más frecuentes en mujeres. 
La hernia hiatal se ha descrito más frecuentemente en países occidentales. 
Clínica
La mayoría de los pacientes con hernia hiatal 
 por deslizamiento son asintomáticos. 
Cuando se hacen manifiestas, la sintomatología está dada básicamente por pirosis, regurgitación y dolor retroesternal, síntomas clásicos del RGE que es la manifestación más significante en los pacientes con hernia hiatal. Puede presentarse disfagia generalmente asociada a esofagitis, estenosis péptica, o por la compresión de la crura diafragmática (pilares diafragmáticos) en la porción herniada del estómago.
El dolor torácico en los pacientes con hernia hiatal puede ser explicado por la asociación con RGE, aunque otros mecanismos, como desgarro o separación de la crura diafragmática por el estómago herniado, o algún grado de isquemia del segmento herniado, pueden contribuir a la presencia del dolor.
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Las hernias paraesofágicas en general son asintomáticas, incluso cuando alcanzan grandes tamaños. 
Grandes herniaciones pueden producir dolor retroesternal o disnea por disminución de la reserva respiratoria. 
Se puede presentar disfagia secundaria a la compresión esofágica por la hernia o a la rotación de la UEG dentro del saco herniario. 
Síntomas de RGE se presentan también en un alto porcentaje de pacientes con hernia Paraesofágica.
Hernia hiatal tipo I
 esofagitis crónica
acortamiento esofágico


 agrandamiento del hiato


retracción músc longitudinal
 ascenso unión E-G
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Cuarto nivel
Quinto nivel
Hernia hiatal tipo I
Falta de respuesta adaptativa de la crura diafragmática
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Tercer nivel
Cuarto nivel
Quinto nivel
Reflujo libre
 Corto
 Hipotensivo
 Intratorácico
EEI
 Crura
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Herni ahiatal y peristalsis
 Re - Reflujo
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Manifestaciones y complicaciones asociadas
Reflujo gastroesofágico
Aunque la hernia hiatal claramente contribuye al RGE en muchos pacientes, es difícil cuantificar su precisa contribución; además es evidente que no siempre la hernia hiatal está asociada a RGE y viceversa. 
En los pacientes con hernia hiatal, hay compromiso del vaciamiento esofágico, lo cual retarda el aclaramiento ácido después de un episodio de reflujo. La crura diafragmática en presencia de una hernia hiatal queda ejerciendo su presión alrededor del fondo gástrico, por lo que se produce un atrapamiento de ácido en la hernia hiatal que refluye hacia el esófago con cada episodio de deglución cuando se relaja el EEI; estos eventos junto con una alteración de la motilidad esofágica en pacientes con RGE, incrementa el tiempo de contacto con ácido del esófago distal, aumentando la probabilidad de desarrollar secuelas por la exposición prolongada al ácido.
Sangrado
Sangrado oculto o moderado puede encontrarse hasta en un tercio de los pacientes con hernia hiatal por deslizamiento sintomática, siendo el sangrado masivo poco frecuente. 
Dentro de los posibles factores se encuentran la presencia de esofagitis, desgarros mucosos tipo Mallory-Weiss, incremento del potencial ulcerogénico de AINEs al retardarse su aclaramiento y aumentando el tiempo de contacto con la mucosa.
Volvulo
El volvulo gástrico puede ser organoaxial cuando el estómago rota a lo largo de su eje longitudinal o mesoentero axial cuando rota sobre el eje que une la curvatura menor con la mayor. La laxitud o ausencia de los ligamentos de fijación gástrica son la causa primaria del volvulos gástrico. Al incrementarse la rotación del estómago se produce compromiso del flujo sanguíneo y del retorno venoso del estómago herniado, llevando a necrosis, perforación, sepsis e incluso la muerte.
Se puede presentar herniación de otros órganos intraabdomi-nales hacia la cavidad torácica en presencia de grandes hernias hiatales, especialmente el colon, intestino delgado y epiplón. 
Acortamiento esofágico
El acortamiento esofágico se piensa que sucede como consecuencia de un RGE crónico con cicatrización y fibrosis que lleva al acortamiento del esófago tubular. Este acortamiento es identificado radiológicamente como una hernia hiatal por deslizamiento que no reduce en la posición de pie o que mide más de 5 cm entre la crura diafragmática y la UEG.
Otros
Pueden presentarse lesiones polipoideas benignas de características inflamatorias a nivel de la unión escamocolumnar.
El anillo de Schatzki o anillo B consiste de un pliegue mucoso en el esófago distal, dentro de los 3 mm proximal a la unión escamocolumnar, que siempre está asociada con hernia hiatal y constituye una causa de disfagia en estos pacientes.
Divertículos Esofágicos
CLASIFICACIÓN:
• POR SU UBICACIÓN:
CERVICALES
TORÁCICOS
ABDOMINALES
• POR SU FORMA DE PRODUCCIÓN:
PULSIÓN
TRACCIÓN
PULSIÓN-TRACCIÓN
• POR SU RELACIÓN CON LOS ESFÍNTERES:
YUXTA-ESFINTERIANOS
EXTRA-ESFINTERIANOS
El divertículo de zenker es mas frecuente en mayores de 50 años 
Incidencia de 2 cada 100.000 habitantes
La pared esta constituida por mucosa, algunas fibras musculares aisladas y una capa fibrosa. 
Fisiopatología 
El aumento de la presión endofaríngea que provoca la protrusión de la mucosa a través del triángulo de Killian, puede tener su origen en un asincronismo entre la contracción de las paredes y la relajación del esfínter esofágico superior.
Clínica 
Desde leves manifestaciones hasta la severa desnutrición
Dificultad deglutoria: 
leve, moderada o severa 
Si es durante el pasaje del bolo de la orofaringe a la faringe se denomina DISGLUSIA (por trastornos funcionales)
Si es durante el pasaje del bolo alimenticio por el esófago es DISFAGIA 
Regurgitaciones, Tos, disnea, ruidos hidroaereos, odinosfagia
Halitosis
Gusto memorativo
Cuadros pulmonares
Anorexia y adelgazamiento
Ex fco: no muestra signos importantes, salvo cuando la alteración es muy seria y compromete el estado nutricional, en algunos pacientes y no en forma constante, la palpación del cuello permite comprobar que el desplazamiento de la laringe en forma lateral provoca algunos ruidos hidroaéreos (Signo de Boyce )
Radiología
Rx contrastada: permite apreciar la forma, tamaño y ubicación del divertículo, además evalúa el comportamiento del esófago y del estómago lo que es útil para apreciar en conjunto, la morfología y el funcionamiento de este sector del aparato digestivo
Video deglución: dinámico, permite ver trastornos funcionales
Tiempos de la deglución: 1º Oro-faríngeo, 2º. Faríngeo, 3º Esofágico
Etapas evolutivas del Divertículo. 
En espina de rosa, casi imperceptible en la radiologia
1) El divertículo es una simple evaginación de la pared posterior, en este estadio el eje del orificio es vertical. 
2) La evaginación es mayor y dicho eje sigue una dirección oblicua hacia atrás.
3) El divertículo es una bolsa cuya boca es horizontal y compite con la luz del esófago, es voluminosa con contenido permanente y con una boca horizontal mayor que el orificio del esófago que a su vez resulta comprimido por el divertículo.
Endoscopía
Si se sabe la existencia de divertículo, la endoscopia debe realizarse con suma prudencia por el riesgo de perforación, pues el pasaje por el cricofaringeo se realiza casi a ciegas franqueando una resistencia considerada normal
Sirve para determinar enfermedades asociadas como hernia de hiato u otros diverticulos
Tratamiento Quirúrgico 
Extirpación del diverticulo de Zenker y crico-miotomia
Cricomiotomía sin extirpación
Diverticulo-pexia y crico-miotomia
Invaginación y crico-miotomía
Diverticulotomía endoscópica
Sección del M cricotiroideo
Diverticulectomia Zenker
RESECCIÓN DEL DIVERTICULO
DE ZENKER Y CRICOMIOTOMÍA
1.- El abordaje de la zona se realiza de preferencia por cervicotomía izquierda, con la cabeza rotada a la derecha y elevada ligeramente respecto a los pies para disminuir el retorno venoso
2.- La incisión es deseable que no supere en lo posible los diez centímetros de longitud, debe seguir el trayecto del borde anterior del músculo esternocleidomastoideo y su punto medio conviene que coincida con la porción horizontal o arco del cartílago cricoides
Divertículo Epibronquial
Por su ubicación se los denomina epi-bronquicos o para- bronquiales ya que asientan en las proximidades de la carina y del bronquio izquierdo. Están originados en conglomerados adenopáticos de la carina, que al adherirse a la pared esofágica traccionan de la misma y provocan una deformación de la luz a ese nivel en forma de carpa denominado "Divertículo por tracción". El origen está vinculado a afecciones crónicas tales como la tuberculosis y afecciones granulomatosas (enfermedad de Hodgkin y la histoplasmosis); también la irradiación del mediastino puede provocar la formación de estos divertículos.
DIVERTÍCULOS ESOFÁGICOS
EPIFRÉNICOS
Estos divertículos son poco frecuentes, su relación con el divertículo de Zenker es de 1:5. Hay ligero predominio en el sexo masculino, 2:1, y si bien su incidencia es mayor en pacientes que han superado la quinta década de la vida, a diferencia de los otros divertículos, es posible hallarlo en algunas personas jóvenes.
DIVERTÍCULOS ESOFÁGICOS
EPIFRÉNICOS
Se los homologa a los faringo-esofágicos por su mecanismo de producción, es decir que tendrían su origen en una fuerza de dentro hacia fuera, como expresión de un aumento de la presión endoluminal. Divertículos por pulsión.
Es muy frecuente la asociación con disquinesia del cuerpo.
Se produce generalmente hacia la derecha. 
Trastornos asociados
Acalasia 12%
Espasmo difuso 10%
Esfínter esofágico inferior hipertensivo 9%
Desorden motor inespecífico 34%Desorden motor no especificado 13%
Cirugías previas en dicho sector
Esclerodermia, Sme. Ehlers-Danlos
Muchas Gracias