Hernia Hiatal e Refluxo Gastroesofágico

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Esófago
Hernia Hiatal
Hernia: Es un defecto o punto débil a nivel
del tabique de una estructura que permite
el paso del contenido de una cavidad a otra
Las hernias de hiatales son las hernias
diafragmáticas más frecuentes, los hiatos
de la vena y la aorta no se hernian
10% padecen de la población adulta
Mas frecuente en mujeres y entre los 40 a
70 años
Se producen cuando el ligamento freno
esofágico (fusión entre las fascias endo
torácica y abdominal con el hiato
diafragmático) se agujerea o es más laxo de
lo normal, y como la presión del tórax es
negativa por el contrario del abdomen que
es positiva, el contenido sube.
Clasificación
Se clasifica según la ubicación de la unión
gastroesofágica GE
Tipo 1 (Deslizante)
● Es la más frecuente 90%
● El esófago distal y el cardias gástrico se
hernian
● la unión GE se encuentra por encima
del diafragma en el tórax
● La membrana esta integra, pero laxa
● Es la forma que se relaciona con el
reflujo GE
Tipo 2 (paraesofágica)
● Se hernia el fundus gástrico o curvatura
mayor del estomago
● Ocurre cuando existe un defecto
(agujero) en la membrana freno
esofágica
● Se hernia de forma anterior y lateral
porque atrás ya no hay más espacio
(paraesofágica significa alado del
esófago)
● La unión GE y el cardias permanecen
en su lugar, en el abdomen
Tipo 3 (Mixta)
● Combinación de los tipos 1 y 2
● Es más frecuente que la del tipo 2
● Se hernian tanto el fundus como la
unión GE en el tórax
Tipo 4
● La menos frecuente
● Cuando otros órganos abdominales se
hernian. El epiplón, colon, bazo son los
órganos mas frecuentes
Clínica
● Tipo 1: Asintomática o con síntomas de
reflujo GE: Pirosis, regurgitación,
otodinia, tos
● Tipo 2 y 4: Distención y dolor
postprandial, saciedad temprana, hipo,
disfagia leve, disnea. El estómago
herniando es susceptible se sufrir un
vólvulo (torcerse sobre su eje) y
desarrollar ulceras por distención,
obstruirse, infartarse, perforarse o
gangrenarse
● Tipo 3: puede tener Reflujo y o
síntomas del tipo 2
Diagnostico
1. Radiografía de tórax: Muestra la
presencia de la hernia, el nivel
hidroaéreo en el mediastino posterior
sugiere una hernia hiatal. Ayuda a pero
no hace dx
2. Ingestión de contraste bario: Confirma
el diagnostico, el define el tipo de
hernia hiatal e identifica posibles
complicaciones
3. TAC: Define mejor la anatomía para
valorar las grande hernias tipo 3 y 4
(Para ver si está metido el epiplón,
colon o bazo) y para planeación
operatorio
4. Endoscopia digestiva alta: Indicada en
paciente con síntomas de reflujo y
sospecha de hernia del tipo 1.
Determina la ubicación de la unión GE
en relación con el hiato, cuando haya
más de 2 cm de mucosa gástrica entre
la unión GE Y el hiato diafragmático se
considera una hernia hiatal tipo1…
También valora la presencia de
esofagitis, estenosis y esófago de
Barret u otra anomalía concomitante.
Tratamiento
El tipo 1 asintomáticas no requieren tto,
sintomáticas, las sintomáticas con ERGE tto
farmacológico y se valora una posible
procedimiento antirreflujo y reparación
quirúrgica
Las del tipo 2,3 y 4 reducción quirúrgica de
la hernia y cierre del defecto hiatal
Otras hernias diafragmáticas:
Hernia de Bochdalek
Hernia de Morgagni
Hernia traumática del diafragma
Reflujo gastroesofágico
Se produce por defectos mecánicos del EEI
60%
● Hipotonía (el esfínter esta débil):
Cuando hay mucha presión. Reflujo
postprandial
● Contracción inadecuada (se abre de la
nada). Reflujo esporádico
Síntomas
● Pirosis (Dolor quemante epigástrico)
● Regurgitación
● Disfagia
● Dientes amarillentos
● Tos, broncoaspiración y neumonía
Diagnostico
Rx: Para ver si este asociado a una hernia
hiatal. No todas las hernias hiatales cursan
con reflujo y viceversa
EDA: Para evaluar la esofagitis por reflujo y
la presencia de esófago de Barret (Se debe
hacer sí o sí)
Prueba de pH esofágico: De 24 horas se
considera el Gold estándar de diagnóstico
para la ERGE. Si esta prueba confirma el
reflujo el paso sgte es una manometría
Manometría: Evalúa la función del EEI.
Ayuda a excluir la acalasia
Complicaciones 20%: Esofagitis, estenosis,
esófago de Barret, cáncer
Tratamiento
Medico: reducir la duración y cantidad de
exposición del esófago a la secreción acida.
Modificaciones alimentarias para reducir la
presión y reducir la acidez, no acostarse
inmediatamente después de comer, dormir
con la cabecera elevada
Antiácidos solo en la etapa aguda
Cirugía para tratar la hernia si es la causa o
reconstruir el EEI (funduplicatura de
Nissen)
Con el fondo gástrico se le hace como una
especie de corbata al esófago que al
aumentar la presión con la ingesta de los
alimentos se va a contraer como una
válvula fisiológica anti reflujo
Indicacda en pacientes que no mejoran
contto y con evidencia de EEI defectuoso, o
que no quieran seguir tto de por vida
Acalasia
Trastorno primario de la motilidad
esofágica
1 de cada 200000 es rara
Por la alteración en el plexo nervioso de
Auerbach. El EEI se desnerva
● Falta de relajación
● Hipertonia
Se caracteriza por la falta de peristaltismo
efectivo del cuerpo del esófago y falla de
EEI para relajarse durante la deglución
Lo que provoca la dilatación esofágica
Causas
● La acalasia primaria es de origen
desconocido
● La acalasia secundaria la causa más
frecuente es tripanosoma cruzi
(Chagas)
Empieza en la niñez y va progresando hasta
establecerse en entre la 3era y 5ta década
de la vida
Síntomas
● Disfagia progresiva (Dificultad para
tragar). En casos graves ni la saliva no
puede tragar
● Regurgitación inmediata después de
comer
● Pirosis
● Odinofagia (Dolor al tragar)
● Sialorrea
● Pérdida de peso
● Tos nocturna, puede aspira y
bronconeumonía por aspiración
Causas del síndrome esofágico: Acalasia, Ca
de esófago, cuerpo extraño, ERGE
complicada con estenosis
Disfagia: O es acalasia o Ca. 2 años de
disfagia es igual a acalasia, y si es de edad
avanzada probable Ca
La acalasia es predisponente para Ca
epidermoide de esófago porque por mucho
tiempo está en contacto con la mucosa
resto de comida vieja
Diagnostico
Radiografía simple: Esófago dilatado, lleno
de liquido y ausencia de burbuja de aire
gástrica
+Bario: Muestra un esófago de porción
proximal dilatada con la porción distal
estrecha simétrica y filiforme (Pico de
pájaro)
EDA: Se ve resto de comida se aspira para
visualizar, candidiasis, el endoscopista
puede pasar el EEI. No le hacemos biopsia
porque el problema no está en la mucosa
sino detrás
Manometría: Gold estándar. Es la prueba
diagnostica definitiva. Evidencia:
● Aumento de la presión en el EEI
● Falta de relajación en el EII con la
deglución
● Ondas terciarias contracciones
ineficaces, en espejo se contraen al
mismo tiempo (En vez de ser en
escalerita es en espejo)
Clasificación de Ferreira santos
Según el diámetro esofágico con Rx
contrastada
● G1 menor a 4 (Normal)
● G2 4-7 tto Botox o balón
● G3 7-10 Cx
● G4 mayor a 10 o (Esófago
sigmoidizado)
Tratamiento: Ayudarle al esófago a
relajarse
Botox: No dura mucho tiempo
Balón: se infla rompe las fibras musculares,
el problema es que queda abierto y
ocasiona el problema es que ocasiona
reflujo
Cx: Solución a lo largo es quirúrgica.
Esofagomiotomía de héller el problema
está en el musculo circular, entonces
rompo sus fibras musculares y agrego una
funduplicatura antirreflujo
Porque 30 años de reflujo es igual Ca
Seguimiento de acalasia y reflujo
Escala de Visik
Recurrencia
● Mejor
● Levemente peor
● Mod
● Grave
● Peor que antes
Comparar como estaba antes
Sx Mallory Weiss
Laceración o desgarro de la mucosa en la
unión GE, segmento distal del esófago y la
región proximal del estómago.
Es frecuente en las bulimias, tosedores
crónicos y convulsiones epilépticas
Síntomas
● Deposiciones sanguinolentas
● Hematemesis
Dx: EDA, HMG
Sx de boer haaver es perforación
espontanea por aumento brusco de la
presión abdominal durante el vómito,
parto, tos, convulsiones
Ca de esófago
Ca escamoso 90%
FR: Raza afro, consumo de alcohol y tabaco,
acalasia
Afecta con masfrecuencia al tercio medio
del esófago
Adenocarcinoma 10%
FR: Raza blanca, ERGE, esófago de Barret,
obesidad y tabaco
Por lo general es del esófago inferior
8 a 20% de los pacientes que tiene
esofagitis por RGE y el 44% de los que tiene
una estenosis en esófago distal por reflujo
van a tener Ca
Cambio progresivo: Displasia
desordenamiento del epitelio se engrosa,
leve, mod, severa, pero sigue siendo el
mismo epitelio y luego metaplasia cambia
el epitelio se produce en rta a una agresión
para aguantar el ácido sigue siendo
benigno, ca in situ se volvió atípico, pero no
pasa a la MB, ca infiltrante
Localización
El esófago cervical es el menos frecuente
Tercio medio
Tercio inferior el más frecuente
Diagnostico
Rx simple
Rx contrastada: Pasaje filiforme manzana
mordida
Endo y biopsia de las lesiones pediculadas
se toma biopsia y ulceradas
Estadificar
Lo que más conviene para estadificar es
una tomografía contrastada de cuello, tórax
y abdomen
Petscan: Mts
Endoscopia ultrasónica o eco endoscopia:
es un endoscopio que en la punta tiene un
transductor ecográfico, se pega al tumor y
ve cuanto esta invadida la mucosa o la sub
la medida y los ganglios y sus
características y puede con una aguja
tomar biopsia
Si el tumor esta circunscripto a la mucosa
se reseca solo eso y se preserva el órgano
T1 solo mucosa tto endoscópico
T2 invade muscular tto cx
T3 adventicia
T4 órganos adyacentes
NO No hay ganglios
N1 regionales
N2 a distancia
M0 sin Mts a distancia
M1 Con mts a distancia
Estadios
Tto: Resección del tumor primario y qmt
Se puede remplazar el esof por colon, se
tubuliza el estomago
Inoperable: pcte con múltiples enf de base
Irresecable: tumor pegado a grandes vasos
Incurable: mts múltiples
Ca de cardias Siewert
● S1 saco todo esof
● S2 saco esof y estomago con margen
● S3 esof y estomago