Tema 13 diverticular

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Tema 13: Enfermedad diverticular del colon
Bases anatómicas
El colon se divide en colon ascendente, colon transverso, colon descendente y sigmoides, con una longitud aproximada de 1 metro. 
El colon ascendente y descendente se encuentran retroperitoneales, mientras que el transverso y el sigmoides son órganos peritoneales, adheridos a la pared posterior por su meso. Existen dos flexuras: la flexura hepática, que separa colon ascendente de transverso y flexura esplénica, que separa colon transverso y descendente. 
El colon posee tenias, que corresponden a fibras musculares longitudinales engrosadas de 6 mm de ancho aproximadamente. Cada tenia posee un nombre respecto a sus relaciones, así la tenia mesocólica corresponde a la que se relaciona con el mesocolon, tenia omental la que lo hace con el omento mayor y la tenia libre, aquella que es fácilmente reconocible, puesto que no se relaciona con otras estructuras. Las tenias comienzan en la base del apéndice, donde la capa muscular longitudinal se separa para formarlas, hasta la unión rectosigmoidea donde las tenias se vuelven a fusionar y conforman la capa muscular longitudinal.
En el colon es donde hay mayor reabsorción de nutrientes, el sigmoides y recto sirven de reservorio de materia fecal. Se encuentra irrigado por las arterias mesentéricas superior e inferior. En general, la arteria mesentérica superior se ramifica en la arteria ileocólica (que no existe hasta en 20% de las personas), que suministra el riego sanguíneo al íleon terminal y al colon ascendente proximal, la arteria cólica derecha, que irriga el colon ascendente, y la arteria cólica media, que riega el colon transverso. La arteria mesentérica inferior se ramifica en la arteria cólica izquierda, que irriga al colon descendente, varias ramas sigmoideas, que irrigan el colon sigmoide, y la arteria hemorroidal superior, que nutre el recto proximal. 
Enfermedad diverticular
DIVERTICULO: Herniación de mucosa y submucosa a través de la capa muscular, generalmente de la porción anti mesentérica del colon, especialmente en el sigmoides, y en los puntos de debilidad donde esa capa es perforada por las arteriolas, ésta al no tener capa de musculo no se consideran divertículos verdaderos por eso se les llama divertículos falsos o pseudodivertículo. Y al ser origen de la presión intraluminal se dicen que son divertículos de pulsión.
 
Para el estudio y manejo de esta patología es necesario tener claro los conceptos que se relacionan con ella, así nos referiremos entonces a: 
• Diverticulosis: Presencia de divertículos asintomáticos. 
• Diverticulitis: Presencia de divertículos sintomáticos, ya sea con manifestación aguda (infección, sangrado) y/o crónicas (estenosis, dolor crónico, fístulas). 
1. Simple o no complicada: diverticulitis con inflamación de la pared, de la grasa pericolónica y/o flegmón asociado, pero sin complicaciones agregadas. Por lo general, responden a manejo médico ambulatorio con antibióticos. 
2. 
3. 2. Complicada: diverticulitis asociado a abscesos, fístulas, hemorragia, obstrucción y/o perforación. La clasificación de Hinchey se utiliza para clasificar la diverticulitis complicada. 
4. Fisiopatología de la diverticulosis 
5. El origen de la diverticulosis está asociado a un aumento de la presión intraluminal del intestino y a un debilitamiento de la pared. Además, existe una notoria hipertrofia de la capa muscular circular. 
6. Frente a una dieta alta en fibra, la presión que tiene que ejercer el colon para que el peristaltismo sea eficiente en eliminar las deposiciones almacenadas es baja (similar a la atmosférica), ya que habrá alto contenido de estas en su lumen. Por el contrario, frente a una dieta baja en fibras, la presión que tendrá que ejercer será considerablemente mayor, debido al menor contenido intestinal y la consistencia dura que tendrá por la ausencia de fibras. 
7. El colon sigmoides es el segmento con el menor diámetro del intestino grueso y, por consiguiente, donde se genera la mayor presión. Es por esta razón que la diverticulosis afecta más a esta porción que al resto del colon, estando confinada en un 50% de los individuos. La siguiente área mayormente comprometida es el colon descendente, dando cuenta de 40% de los casos y en un 5 a 10% está comprometido todo el colon.
Epidemioogía
Se considera una enfermedad típica de la vida occidental debido al poco consumo de fibras y alto contenido en grasas; su incidencia aumenta gradualmente después de los 40 años hasta llegar a tener un porcentaje del 50% en mayores de 70 años; como se observa los grupos etarios varían desde la persona joven y con una gran responsabilidad hasta el anciano y esto tiene una significación cuando en la practica observamos un tipo de divertículo localizado básicamente en el lado izquierdo del colon y el sigmoides, sitios de mayor presión por lo estrecho de la luz, con una forma alargada desde su base, de tipo pulsátil y por el otro lado en el anciano vemos que están localizados en todo el colon, son cortos y de base ancha Después de los 70 es más común en mujeres. Por otro lado, en el caso del anciano, sus
procesos degenerativos van alcanzando su máxima intensidad, con perdida del
colágeno y de la vasomotricidad
sanguínea, procesos arterioscleróticos,
disminución del peristaltismo colónico, la
denominaremos enfermedad diverticular
HIPOTÓNICA.
Es así como 50% de los pacientes de 50 años tienen divertículos, aumentando a un 67% en pacientes de 89 años. De éstos 3/4 permanecerán asintomáticos durante su vida, el resto presentará síntomas de diferente magnitud1.
Clínica 
La diverticulitis puede ser simple o complicada (Absceso, fístula o perforación libre), siendo la primera un 75% de los casos y la segunda el 25% restante, respectivamente2. Generalmente, una diverticulitis simple se correlaciona con síntomas leves y una complicada, con síntomas moderados a severos y elevación de parámetros inflamatorios.
Formas clinicas
· Asintomatica
· Sintomatica:
· Simple
· Complicada
· Diverticulitis
· Obstrucción
· Perforación
· Abcesación
· Fistulización
· Hemorragia
Sintomatología general
· Flatulencia
· Dolor relacionado con los alimentos, que alivia al defecar
· Constinpación
· Moco y sangre en las heces
· Anamnesis 
· La presentación clásica es el dolor en el cuadrante abdominal inferior izquierdo, descrito como tipo cólico, que puede irradiarse a hipogastrio, ingle izquierda y dorso. Se le ha descrito como “apendicitis del lado izquierdo”. 
· Cambios en el hábito intestinal son frecuentes (generalmente constipación), tanto en diverticulitis simples como complicadas. 
· Síntomas en una cuadro severo de diverticulitis (sospechamos de una diverticulitis complicada): 
· • Dolor localizado/difuso severo en cuadrante inferior izquierdo. 
· • Fiebre, escalofríos. 
· • Anorexia, náuseas y vómitos. 
· • Urgencia miccional (flemón vesical-irritación vesical 
directa desde el proceso inflamatorio pericólico, por su cercanía con el sigmoides). Otros síntomas de irritación vesical pueden estar presentes, tales como disuria. 
• Neumaturia: signo inequívoco de fístulización entre un absceso y la vejiga. 
Examen físico 
Lo más común de encontrar al examen físico, es sensibilidad en el cuadrante abdominal inferior izquierdo. 
También se puede encontrar: 
• Defensa muscular voluntaria en musculatura abdominal izquierda. 
• Masa sensible la palpación de abdomen inferior izquierdo, esto puede representar un flegmón o absceso. 
• En casos de macro perforación (con derrame de contenido intestinal dentro del peritoneo), podemos encontrar dos escenarios: 
• Absceso pélvico o de abdomen inferior: dolor local y signos de irritación peritoneal localizados 
• Perforación libre: dolor abdominal y signos de irritación peritoneal generalizados. (Peritonitis) 
• Al tacto rectal y/o vaginal puede revelar una masa sensible y fluctuante, típica de un absceso pélvico peridiverticular. 
Diagnostico
· Clinico
· Colonoscopia (GS)
· TAC
· Rx
· Enema bariado
· Lab: suele estar normal
Diverticulitis agudaLa diverticulitis se refiere a la inflamación e infección relacionadas con un divertículo y se estima que ocurre en 10 a 25% de personas con diverticulosis. Tenemos diverticulitis cuando el cuello de los divertículos son angostos y la materia fecal es seca y dura, normalmente se pueden formar bolitas de materia fecal llamados coprolitos o fecalitos, los cuales pueden dar enclavamiento al nivel del cuello, quedando atrapados el coprolito provocando una reacción inflamatoria, con PMN y toda la cascada inflamatoria, que lleva a una distención y edematización del divertículo, con una proliferación bacteriana y aumento de la presión luminal sobreagregada, viéndose la punta del divertículo roja. 
Esto clínicamente va a dar en el paciente dolor abdominal intenso mas localizado en CII, acompañándose de distención abdominal producto de un Ilio adinámico. Anerexia, nauseas y vomitos. El paciente tiene paro de evacuaciones o incluso diarrea. Como es un cuadro agudo, lleva además de dolor abdominal, un cuadro parecido a la apendicitis pero del lugar contrario. Hay fiebre de 38.5 C, e hipersensibilidad en el abdomen sin signos de irritación peritoneal. Normalmente como los divertículos son más frecuentemente localizados a nivel del sigmoides, ese divertículo que está inflamado puede irritar en determinado momento un órgano vecino, generalmente puede irritar la vejiga. El cuadro podría iniciarse con disuria, polaquiuria o poliuria y podríamos hacer diagnostico diferencial con infección del tracto urinario; muy indicativo si encontramos disuria y dolor supra púbico.
El diagnostico es clinico, en laboratorio mostrará leucocitosis a expensas de segmentados (neutrofilia). En los Rx se observarán asas distendidas y el fecalito. El TAC es el metodo diagnostico imagenologico de eleccion durante la crisis diverticular, estando contraindicados la colonoscopia y el enema baritado. 
Complicaciones:
Diverticulitis perforada con peritonitis
Se denomina genéricamente perforación a la presencia de abscesos, peritonitis o retroperitonitis, como consecuencia de una perforación diverticular libre o insuficientemente bloqueada. El término perforación no es del todo correcto, ya que la diverticulitis simple también es el resultado de una perforación diverticular, aunque en este caso el bloqueo adecuado impide que la infección se difunda.
La perforación libre en la cavidad peritoneal origina una peritonitis aguda difusa grave. La semiología abdominal y la radiología simple del abdomen suelen ser suficientes para el diagnóstico. En la radiografía de pie es común la presencia de neumoperitoneo, así como de líquido libre intraperitoneal. La retroperitonitis difusa por perforación retroperitoneal es una complicación grave y de mortalidad elevadísima. En el examen físico puede existir una contractura refleja del psoas, aunque lo más frecuente es la presencia de signos clínicos de sepsis grave. La tomografía computada es especialmente útil para el diagnóstico, ya que pone de manifiesto la extensión retroperitoneal del proceso inflamatorio y la existencia de gas.
Se puede sospechar clínicamente ei absceso por la presencia de fiebre en picos, escalofríos y masa palpable. Sin embargo, el diagnóstico debe ser confirmado por ecografía o tomografía computada. Ambos métodos pueden precisar su localización e identificar un trayecto percutáneo seguro para su drenaje.
Obstrucción
La fibrosis por inflamación crónica puede determinar una obstrucción completa o incompleta del colon. En esta situación clínica es necesario descartar: a) la presencia de una obstrucción del intestino delgado por adherencia de un asa al foco inflamatorio; b) la coexistencia de un carcinoma. El sitio exacto de la obstrucción (intestino delgado o colon) puede ser precisado por las radiografías simples del abdomen.
Hemorragia
La hemorragia de un divertículo se debe a erosión de la arteriola peridiverticular, que puede precipitar hemorragia masiva. La hemorragia de tubo digestivo bajo más importante ocurre en individuos de edad avanzada, en quienes son comunes diverticulosis y angiodisplasia. En consecuencia, puede ser difícil identificar la fuente exacta de la hemorragia; por fortuna, en 80% de los enfermos se detiene de manera espontánea. 
Fistulas
Se origina por la apertura de un absceso paradiverticular en un órgano vecino. De esta manera, la fístula comunica la luz del colon con el órgano en cuestión. La forma más frecuente de fístula es la que comunica el sigmoide con la cúpula vesical (fístula colovesical). Se la observa sobre todo en el varón, ya que en la mujer el útero constituye una barrera entre el colon y la vejiga. El cuadro clínico es característico debido a la presencia de fecaluria y neumaturia.
También puede existir fiebre, disuria y polaquiuria. El colon por enema puede evidenciar el trayecto de la fístula, aunque sólo en el 30 % de ¡os casos se advierte el pasaje de bario a la vejiga. El diagnóstico es confirmado por la cistoscopia, que permite observar directamente el orificio vesical de la fístula.
La fistulización en otros órganos es más rara, si bien puede ocurrir con otro segmento del colon, intestino delgado, trompa, útero, vagina y pared abdominal. Excepcionalmente el colon se fistuliza en el estómago, el uréter y la región perianal. El segmento del colon que con mayor frecuencia se fistuliza en el sigmoide es el ciego. Esta fístula, al igual que las establecidas con el intestino delgado, puede manifestarse por diarreas abundantes. En ambos casos, el diagnóstico se confirma mediante exámenes contrastados del aparato digestivo. La fistulización en el útero es a menudo asintomática, aunque puede manifestarse por una endometritis inespecífica. Por su parte, la fístula colovaginal se caracteriza por la salida a través de la vagina de materia fecal y gases. El diagnóstico se corrobora fácilmente con la especuloscopia, que permite observar el orificio fistuloso en el fondo de saco posterior. La fistulización en la trompa puede manifestarse por un piosálpinx. Las fístulas con la pared abdominal aparecen generalmente en la fosa ilíaca izquierda o la fosa lumbar. El diagnóstico se convalida en ambas mediante la fístulografía, que hace posible observar el relleno del colon.