Tema 7 trauma abdominal

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Tema 7: Trauma abdominal
Los traumatismos son la principal causa de muerte durante las primeras cuatro décadas de la vida. Todo paciente con un traumatismo abdominal debe ser considerado como un traumatismo grave. 
La cavidad abdominal consta de tres compartimientos anatómicos que pueden considerarse separados: la cavidad peritoneal, el espacio retroperitoneal y la pelvis. Ésta se extiende desde el cuarto espacio intercostal hasta la cresta ilíaca anterosuperior, y en la parte posterior desde la punta de la escápula hasta el pliegue glúteo. Para propósito de manejo, el abdomen puede considerarse dividido según su topografía externa en las siguientes regiones:
1. Abdomen anterior: Margen costal anterior a crestas iliacas entre las líneas axilares anteriores.
2. Abdomen intratorácico: Cuarto espacio intercostal anterior que corresponde a la línea de las tetillas y séptimo espacio intercostal en la región posterior que corresponde a la punta escapular inferior.
3. Flancos: Punta escapular inferior a la cresta iliaca entre las líneas axilares anteriores y posteriores.
4. Región lumbar: Punta escapular inferior a la cresta iliaca entre las líneas axilares posteriores.
5. Región pélvica: Cresta iliaca superior y lateral, pliegue inguinal medialmente y en la parte inferior las tuberosidades isquiáticas.
6. Región glútea: Cresta iliaca en la parte superior, los trocánteres mayores lateralmente y los pliegues glúteos en la parte inferior.
Podemos definir al trauma abdominal a la entidad clinica que resulta de la accion violeta de agentes que producen lesiones de diferente magintud y gravedad, en los elementos que constituyen la cavidad abdominal, sean estos la pared o las visceras
Son multiples las causas de trauma abdominal, siendo las mas frecuentes los accidentes automovilisticos, caidas, producto de violencia, etc. 
Las causas de muerte producto de un trauma abdominal: por hemorragia o por sepsis
Clasificación:
· Traumas Abiertos: Herida. Es cuando existe solución de continuidad en la pared abdominal, producida por elementos cortantes o transfixiantes, como en las heridas por arma blanca o heridas por arma de fuego. Estos a su vez pueden subclasificarse en penetrantes, cuando atraviesan el peritoneo parietal o no penetrantes cuando no lo hacen. Así mismo, pueden clasificarse en complicadas o no complicadas, dependiendo de las estructuras afectadas
· Traumas cerrados: Se caracteriza por no presentar solución de continuidad en la pared abdominal. Pueden ser a su vez complicados o simples. 
Trauma abdominal abierto
Este es causado más frecuentemente por armas blancas como cuchillos, navajas, puñales, chuzos, empalamientos y por proyectiles de arma de fuego o esquirlas por granadas de fragmentación. 
Las heridas por arma blanca y por empalamiento son usualmente debidas a penetraciones de baja velocidad y la mortalidad esta relacionada directamente con el órgano comprometido. Los efectos secundarios, como la infección está relacionados con la naturaleza del arma y los materiales que esta transporta dentro de los tejidos, por ejemplo: trozos de ropa, cuerpos extraños y otros agentes. La infección también se relaciona con el derrame del contenido de visceras huecas dentro de las cavidades corporales a partir de una lesión. No suelen requerir una laparatomia de entrada, sin embargo, es obligatorio que el paciente permanezca hospitalizado
Las heridas por arma de fuego tienen una incidencia ocho mayor de lesiones intraabdominales que las heridas por arma blanca. Tradicionalmente se ha institucionalizado que toda herida por arma de fuego en abdomen necesita de una exploración quirúrgica abdominal, al igual que las heridas torácicas por debajo del 5° espacio intercostal anterior, o por arriba de este espacio con orificio de salida en abdomen.
Las heridas de bala producen tres tipos de lesiones a nivel visceral:
· Por el efecto directo del proyectil sobre el tejido.
· Lesión por quemadura.
· Lesión por onda expansiva, esta última es mayor y menos predecible con armas de fuego con calibre superior a 38 mm.
En líneas generales debe practicarse una laparotomía exploradora por incisión mediana, independientemente del orificio de entrada del proyectil, ya que es impredecible la trayectoria seguida por el mismo al chocar con cualquier superficie. En los casos que el estado hemodinámica del paciente lo permita, puede practicarse radiología de tórax y abdomen. 
Los organos mas afectados en los traumas abiertos son: I. delgado 60%, Colon 40%, Higado 24%
Trauma abdominal cerrado
Su morbimortalidad es más alta que la del trauma abdominal penetrante. Su alta incidencia en la actualidad está relacionada con el desarrollo y cada vez más utilizados vehículos de motor. Los síntomas y signos son poco específicos, y en muchos casos, pacientes con un primer examen físico satisfactorio, requieren intervención quirúrgica de emergencia posterior.
Son vanos los mecanismos de lesión que se ven involucrados en el traumatismo abdominal cerrado, así por ejemplo tenemos que:
1. Un aumento brusco y repentino de la presión intraabdominal, puede ocasionar la ruptura de una víscera hueca o sólida por el mecanismo de "estallido", e el caso característico del uso del cinturón de seguridad en los automóviles.
2. La compresión sostenida y brusca contra la columna vertebral u otra superficie ósea del cuerpo, puede ocasionar la lesión por "aplastamiento", ejemplo: ruptura del páncreas a nivel del cuello de la glándula al quedar aprisiona entre el agente externo y la columna vertebral, también la ruptura de la uretra posterior en el varón en la caída a horcajadas.
3. La rápida desaceleración de un vehículo en marcha produce lesión en los pedículos vasculares de los órganos, tanto intra como retroperitoneales, por el efecto de la inercia de los cuerpos en movimiento. Cuando el cuerpo desacelera, los órganos continúan su movimiento a la velocidad máxima, rasgando los vasos y los tejidos de sus puntos de fijación. Se deben tener en cuenta también los traumas abdominales causados por explosiones. Aunque éstas causan también quemaduras térmicas y penetración por misiles secundarios, el efecto principal es la absorción de la onda explosiva a través del cuerpo como una onda de percusión. Esto lleva un pico de presión y una onda de impulso que causan la mayoría del daño. Los órganos más vulnerables son aquellos que contienen gas, como los pulmones y el intestino.
 Es importante tener presente, que para el correcto manejo del trauma abdominal cerrado, debemos conocer muy bien su mecanismo de producción.
Valoracion del paciente politraumatizado
Valoracion primaria
El proceso inicial corresponde al ABCDEF del trauma e incluye los pasos siguientes que se deben hacer en forma ordenada y a veces simultanea:
A. Mantenimiento de la vía aérea con control de la columna cervical.
B. Respiración y ventilación.
C. Circulación con control de hemorragias.
D. Déficit neurológico
E. Exposición: Desvestir completamente al paciente, prevenir hipotermia
F. Examen pelivico, rectal, sondas. 
A (aire): La función vital primordial de cualquier ser vivo es la respiración, y para que pueda llevarse a cabo es imprescindible en primer lugar que exista tránsito libre en las vías respiratorias superiores. Por lo anterior, debe restablecerse la vía respiratoria con urgencia en caso de que exista obstrucción al paso del aire (edema, hematomas, cuerpos extraños como dientes, restos de alimentos u otros), lo que se llevará a cabo, según el caso, mediante intubación endotraqueal o efectuando de urgencia una cricotiroidotomía por punción o quirúrgica, o una traqueostomía a través de las cuales sea posible proporcionar asistencia ventilatoria al lesionado
Estos procedimientos se efectúan mediante manejo sumamente cuidadoso de la columna cervical, ya que podría estar lesionada y causar un grave accidente, sección de médula espinal a nivel cervical con cuadriplejía consecutiva.
V (ventilación)
En caso de no existir automatismo respiratorio, la asistencia ventilatoria se efectúa en primerlugar con balón/fuelle (ambú) en una frecuencia de 12/15 ventilaciones por minuto, con especial cuidado de no producir barotrauma (estallamiento pulmonar), sobre todo en niños o ancianos lesionados. Cuando se dispone de ventilador automático, podrá usarse regulando la presión y el volumen en función de las características clínicas del enfermo.
La efectividad de la ventilación asistida se somete a valoración clínica vigilando el color de la piel y las mucosas, en particular en labios, lechos ungueales y lóbulos de las orejas, y auscultando los ruidos respiratorios en la pared torácica para verifi car la llegada del aire al parénquima pulmonar.
C (circulación)
El acceso al sistema circulatorio se consigue mediante una vía vascular, venosa en gran parte de los casos, aunque en ocasiones puede ser arterial y por excepción intraósea, alternativa aceptable ante una situación de extrema urgencia. Lo primordial consiste en lograr una vía de acceso para reponer la sangre perdida en el trauma.
El volumen circulante se repone con líquidos y electrólitos, de preferencia en la fase inicial del tratamiento del paciente lesionado, o de sangre total en situaciones específi cas
Se debe aprovechar el momento del acceso vascular para tomar muestras de sangre a fi n de efectuar estudios de laboratorio básicos, fundamentalmente citología hemática, grupo sanguíneo y factor Rh, y tal vez para llevar a cabo pruebas cruzadas de sangre donador-receptor en previsión de que se llegara a necesitar una transfusión de sangre o paquete globular. Según el caso, se pueden ordenar otros estudios, como química sanguínea, amilasa, prueba de embarazo y otros más, según se requieran. Además, la vía idónea para la administración farmacológica es la vascular; en esta grave situación de urgencia los medicamentos se administran de preferencia por vía endovenosa para lograr un efecto óptimo a breve plazo.
Es prioritario evitar la pérdida de sangre, lo que se logra mediante las diferentes técnicas de hemostasia. “Cerrar la llave” representa el primer paso, y la reposición del volumen circulante, el segundo, lo ideal simultáneamente, con la participación de un grupo de rescate, paramédico, médico, enfermera.
En todo sujeto traumatizado debe presuponerse la existencia de hemorragia interna hasta no demostrar lo contrario. Por ello, además del manejo expuesto anteriormente, deben observarse con sumo detenimiento el estado de conciencia y el color de los tegumentos, determinar la frecuencia cardiaca y medir la función renal a través de la diuresis horaria, datos relevantes que orientan al respecto y permiten evaluar la evolución y las condiciones hemodinámicas del lesionado.
Cuando se reduce el volumen circulante, en el caso del paciente traumatizado, en primer lugar por hemorragia disminuye el gasto cardiaco y en consecuencia la irrigación cerebral, lo que se traduce de inmediato en alteraciones del estado de conciencia, que van desde agitación o excitación hasta letargo y coma, según la pérdida volumétrica. Asimismo, el color de tegumentos y mucosas es de gran utilidad para valorar la pérdida volumétrica: cuando la palidez de la piel alcanza las extremidades hace presuponer que la pérdida de volumen circulante se aproxima a 30%. Es también un valioso parámetro el llenado capilar. Ante ello debe procederse de inmediato a reposición urgente con cristaloides por una o dos vías venosas con catéteres cortos y de calibre útil, por ejemplo 16 o 17 Fr cuando se trata de un adulto 
De igual manera, el pulso demuestra fielmente las condiciones clínicas del enfermo y se estudia en cuanto a frecuencia, ritmo e intensidad; la taquicardia suele ser la primera manifestación de hemorragia. Cuando el pulso es débil y rápido es signo de hipovolemia y la vigilancia constante de la respuesta del mismo a la terapia hídrica de reposición ayuda a normar el ritmo de administración.
D (déficit neurológico)
Una vez cubierto el A-V-C, se procede al D-E: identifi car lesiones que amenazan la vida y, simultáneamente, iniciar su tratamiento. Para ello es necesario evaluar el défi cit (D) neurológico del sujeto con trauma ante la posibilidad de traumatismo craneoencefálico, lo que se puede efectuar incluso en unos segundos preguntando al lesionado “cómo se siente”. De esta manera se obtiene de inmediato una respuesta que da a conocer el estado de conciencia y permite que el paciente manifieste su estado general. En caso de no obtener respuesta por tratarse de un estado de inconsciencia o de coma, se procede a realizar un miniexamen neurológico para valorar la gravedad del déficit.
E (exposición)
Se refi ere a descubrir el cuerpo del lesionado en su totalidad con el fin de facilitar la exploración física, de la cabeza a los pies, y revisar minuciosamente todo el cuerpo desde cráneo y cara, hasta cuello, tórax, abdomen y extremidades, sin pasar por alto las regiones dorsales y la columna vertebral, que también son susceptibles de lesiones . Al efectuar esta maniobra exploratoria es importante cuidar la temperatura del paciente para evitar que vaya a producirse hipotermia. Para ello, debe atenderse la temperatura ambiente de la sala de exploración y contar con cobertores, cojines eléctricos, colchón con agua caliente y otros recursos que contrarresten el enfriamiento del paciente con trauma.
F
Se refiere a la practica del tacto rectal, vaginal, pelvico, utilizacion de sondas, etc.
Valoracion secundaria
La evaluación secundaria se inicia una vez la evaluación primaria se ha completado y las maniobras de reanimación han sido implementadas. En este momento se debe reunir la información detallada sobre el mecanismo del trauma, condición del paciente en la escena del accidente, historia médica pasada y presente. Por lo general el paciente no esta en condiciones de brindar esta información, por lo cual se debe interrogar al personal paramédico, testigo del accidente o familiares 
En el trauma cerrado, el tipo de impacto, el daño vehicular, el uso de cinturón de seguridad y la condición de otras víctimas son observaciones útiles. Para heridas penetrantes, una descripción del arma y la cantidad de sangre perdida en la escena también es información valiosa.
Es esencial realizar un examen físico rápido pero sistemático anotando los hallazgos encontrados en la historia clínica. Un examen neurológico detallado incluyendo la escala de coma de Glasgow y la función medular, es de suma importancia dadas las implicaciones de orden diagnóstico y de manejo que tiene este grupo de pacientes. El paciente debe estar completamente desnudo y la inspección debe incluir todo el torso superior, las axilas y el periné. No se debe olvidar de registrar los pulsos periféricos, el tacto rectal y el examen genital. Una radiografía lateral de columna cervical se debe obtener de todo paciente con trauma severo del torso superior, cuello y craneoencefálico. La columna cervical se asume como inestable hasta cuando no se visualicen en forma satisfactoria las siete vértebras cervicales y la primera torácica en la radiografía y en el examen clínico no revele dolor. Mientras esto sucede el paciente debe permanecer con el collar cervical protector. La inmovilización de fracturas disminuye el dolor y minimiza el daño tisular adicional y la pérdida sanguínea. La colocación de una sonda nasogástrica tiene implicaciones terapéuticas al descomprimir el estómago, previniendo vómito y broncoaspiración y diagnóstico dado que en ausencia de trauma facial con sangrado, la recuperación de sangre del aspirado puede ser indicativa de lesión gástrica o duodenal.
En presencia de fracturas facia les o de la base del cráneo existe riesgo de introducir la sonda en la cavidad craneana, en este caso la sonda se debe pasar oralmente. La radiografía de tórax es el medio más sensible para detectar patologías pleural, fracturas costales y sangrado mediastinal. Se obtendrá una radiografía pélvica si hay hallazgos al examen clínico de fractura pélvica.
Examen fisico
Durante la evaluación secundaria se debe realizar un examen meticuloso delabdomen, el cual debe incluir los pasos tradicionales semiológicos, es decir, inspección, percusión, auscultación y palpitación. Para realizar la inspección, es necesario desvestir completamente al paciente y hacer un reconocimiento completo, incluyendo las regiones posteriores, axilares y perineales. El examen puede revelar orificios de entrada y de salida de proyectiles, laceraciones, abrasiones, distensión abdominal, evisceraciones, empalamientos y ocasionalmente proyectiles alojados en el tejido celular subcutáneo. A veces es posible predecir el órgano u órganos comprometidos según la trayectoria o el sitio anatómico en el cual se encuentra la herida.
La auscultación busca identificar ruidos intestinales o soplos por fístulas arteriovenosas traumáticas. La ausencia de ruidos intestinales es sugestiva de peritonitis, pero esta se puede encontrar asociada a traumas en otros segmentos corporales. La sangre y los líquidos intestinales en la cavidad peritoneal pueden causar íleo reflejo. La presencia de ruidos intestinales normales o aumentados tiene menos importancia clínica. Ruidos intestinales auscultados en el tórax son sugestivos de hernia diafragmática traumática. 
La razón principal para realizar percusión abdominal después de un traumatismo es producir dolor de rebote indicativo de irritación peritoneal. La palpación abdominal es la maniobra evaluadora más importante durante el examen físico y ofrece información tanto objetiva como subjetiva. El propósito fundamental es identificar signos de peritonitis: Dolor lejos del sitio de la herida, rigidez involuntaria y dolor de rebote. La hipersensibilidad en el sitio del trauma puede existir sin daño a ningún órgano subyacente.
Mientras más difusa la hipersensibilidad ésta tiene un valor más significativo. La palpación de la pelvis busca signos de fractura y se hace aplicando presión en las espinas iliacas antero-superiores y en sínfisis púbica.
El examen rectal es una parte muy importante en la evaluación del abdomen. La presencia de sangre es indicativa de trauma colorrectal y la pérdida del tono del esfínter de trauma raquimedular. Una próstata flotante hace sospechar ruptura de uretra. En la mujer se debe examinar la vagina, la cual debe resultar comprometida en heridas penetrantes o por fragmentos óseos prominentes en las fracturas pélvicas. En el hombre el examen del pene y perineo sirve para identificar lesiones uretrales y de los testículos.
Signos de importancia:
· Signo de Jobert: presencia de gas en la cara superior del hígado en la perforación gástrica libre, con desaparición de la matidez hepática.
· Signo de Ballance: Matidez desplazable en los flancos. Se considera de valor en la ruptura esplénica. Hay matidez en ambos flancos, fija en el lado izquierdo y desplazable en el derecho.
· Signo de Kehr: Consiste en la aparición de dolor referido a los hombros, especialmente en el izquierdo cuando se palpa la región superior del abdomen, y caracteriza clásicamente a la ruptura esplénica
Examenes de laboratorio
Algunas pruebas de laboratorio son útiles si empezamos haciendo una advertencia: aunque una prueba anormal puede añadir algo al diagnostico, podemos tener una prueba anormal aun cuando exista una condición grave.
La utilidad del hematocrito seriado puede estar limitada por varios factores, como el valor previo a la lesión, la velocidad de la perdida sanguínea, el efecto de dilución de los líquidos endovenosos y la variable intensidad de las desviaciones de los líquidos intersticiales hacia el espacio intra vascular. En general, un valor de hemoglobina baja al ingreso (inferior a 8 mg/dl), es un buen indicador de una hemorragia grave y progresiva. En los caos de pacientes con trauma cerrado candidatos para manejo conservador, a quienes se ha diagnosticado una lesión de víscera sólida mediante una TAC y se encuentran hemodinámicamente estable las mediciones seriadas del hematocrito pueden brindar información acerca del sangrado persistente. La elevación de recuento leucocitario es muchas veces una reacción inespecífica en los traumatismos múltiples y no puede emplearse como un indicador diagnostico ni pronostico.
Los estudios de más utilidad en el trauma abdominal son citología hemática, grupo sanguíneo y factor Rh, y de acuerdo con las sospechas diagnósticas, las pruebas cruzadas de sangre de donador-receptor, pues en los casos traumáticos es cuando se llega a requerir con más frecuencia transfusión sanguínea total o de concentrado globular 
La citología hemática es de utilidad sobre todo en cuanto a los datos de hemoglobina y hematócrito, pues aunque no se modifican por fuerza de inmediato o en las primeras horas que siguen al trauma, a pesar de la presencia de hemorragia, sí son un dato fundamental para comparar los cambios ocurridos en estas cifras con los de estudios citológicos ulteriores. También es información útil para orientar el criterio quirúrgico, aunado al resto de las condiciones clínicas del lesionado.
También se valoran la cuenta blanca y la diferencial, que suelen resultar alteradas cuando, por ejemplo, ocurre estallamiento de víscera hueca, con el consecutivo derramamiento de su contenido a la cavidad abdominal, con contaminación y peritonitis. Esto es casi una constante en aquellos pacientes que tardan varias horas en llegar al centro hospitalario y que incluso ya han desarrollado choque séptico.
Otros estudios que se solicitan, según cada caso, pueden ser los de química sanguínea, amilasa y prueba de embarazo, esta última en toda paciente en edad reproductiva que sufre trauma abdominal.
Estudios por imágenes
Estos deben practicarse en pacientes hemodinámicamente estables, donde prevalezca la interrogante de lesión intraabdominal. Se debe solicitar: Rx cervical, Torax, Rx simple de abdomen, y Rx pelvico.
La radiología del tórax es de utilidad para establecer la integridad de la caja torácica ósea como de las visceras torácicas y/o intraabdominales. La presencia de un mediastino ensanchado sugiere la lesión de grandes vasos (aorta); la ubicación torácica de una sonda nasogástrica, implica la ruptura del hemidiafragma izquierdo. Al igual una víscera hueca. Al igual una víscera hueca rota deja escapar aire, el cual puede observarse fácilmente en la bóveda diafragmática, más fácilmente sobre la sombra hepática signo radiológico conocido como neumoperitoneo.
En la radiología abdominal se debe prestar mucha atención a la distribución normal del gas intraluminal, es decir, cámara gástrica, marco colonice, asas intestinales delgadas y otras visceras sólidas: sombra hepática, siluetas renales, línea del psoas. La presencia de aire libre en la cavidad regularmente tiende a distorsionar esta imagen normal, el borramiento de la línea de los músculos psoas sugiere lesión renal, vena cava inferior, en la presencia de hematoma duodenal en el ámbito de la segunda porción, se observa la imagen de una burbuja de aire, que resulta de la dilatación de la cámara gástrica y el resto del intestino delgado distal, el neumograma renal, es decir, el riñón derecho rodeado de aire, Índica ruptura del duodeno en la cara posterior.
Cuando ocurren hematomas o colecciones en la transcavidad de los epiplones, se observa descenso del colon transverso en la proyección antero-posterior; en la proyección lateral, se observa la cámara gástrica adosada a la pared abdominal anterior. Eventualmente puede pasar aire al interior de las vías biliares dibujándose estas perfectamente, signo conocido como neumobilia.
Tomografía axial por computadora (TAC). La tomografía es un excelente estudio que complementa al lavado peritoneal y cuando se practica en condiciones óptimas tiene mayor especifi cidad. Se administra medio de contraste por la sonda nasogástrica en dos bolos, el primer bolo es de 500 ml de material hidrosoluble al 3%, que se comienza a instilar alrededor de 30 minutos antes del estudio, y el segundo bolo, de 250 ml, se administra en la sala de tomografía.
También se puede efectuar el estudio con medio de contraste por vía intravenosa, que se inyectaen el momento de efectuar la tomografía; en los adultos se utilizan 100 ml de solución yodada al 6%.
La ventaja principal de la TAC es la mejor evaluación del retroperitoneo y la localización más precisa de lesiones en el preoperatorio. El diagnóstico más difícil es el de perforaciones duodenales. Ninguno de los estudios es confi able al 100% y ambos se deben utilizar considerando las condiciones clínicas del traumatizado.
Eco Fast
La ecografía abdominal focalizada para trauma abdominal o ecografía FAST (focused abdominal sonography for trauma) es una herramienta accesible, portátil, no invasiva y confiable para el diagnóstico de la presencia o ausencia de líquido en el abdomen.
La técnica de exploración consiste en una exploración rápida sistematizada que incluye la evaluación de 4 zonas. Estas son:
1. Epigastrio: se evalúa el lóbulo izquierdo del hígado, la parte alta de los grandes vasos y orientando el transductor hacia craneal se visualiza el corazón y espacio pericárdico 
2. Cuadrante superior derecho: En esta ubicación se visualiza el hígado, riñón derecho y el espacio hepatorrenal (Fondo de saco de Morison). Además se evalúa el receso costofrénico derecho en búsqueda de derrame pleural 
3. Cuadrante superior izquierdo: Se debe visualizar bazo, riñón izquierdo, gotera parietocólica izquierda y el receso costofrénico izquierdo 
4. Pelvis: Evaluación de la vejiga y el espacio rectovesical en hombres y de fondo de saco de Douglas en la Mujer, en búsqueda de líquido libre. 
Ventajas:
· Precisión
· Rápido
· No invasivo
· Repetible
· Portátil
· No utiliza medio de contraste ni radiación
· Más seguro en embarazo, coagulopatía y cirugías previas
Desventajas:
· No determina la etiología exacta del líquido libre intraperitoneal
· Es dependiente del operador
· Problemas técnicos:
· Obesidad
· Aire subcutáneo
· Gas intestinal
· No diferencia entre sangrado y ascitis
· No evalúa el retroperitoneo
Lavado peritoneal
El LPD ha sido el estándar de oro para el diagnóstico del trauma abdominal cerrado desde su introducción en 1965 por Root y colaboradores. Sus ventajas principales son se realiza en una forma rápida, es de bajo costo, tiene una tasa de complicaciones mínimas y es muy sencilla.
Entre las indicaciones para realizar un LPD están la presencia de signos equívocos al examen físico, la presencia de shock o hipotensión no explicados y cuando la capacidad para interpretar los hallazgos clínicos esta alterada por deterioro del estado mental del paciente por traumatismo craneoencefálico, intoxicación con alcohol o sustancias ilícitas, por compromiso neurológico como en el caso de trauma raquimedular o cuando se requiere el uso prolongado de analgésicos generales o regionales. La única contraindicación absoluta para realizar el LPD es la indicación para cirugía (e inestabilidad inmediata y evisceracion). Entre las contraindicaciones relativas se encuentran la cirugía abdominal previa y obesidad mórbida. Estar en el 2do o 3er trimestre del embarazo, abdomen distendido y cirrosis avanzadas
La técnica estándar incluye la inserción previa de una sonda nasogástrica y vesical para descomprimir el estómago y la vejiga respectivamente, una incisión vertical en la pared abdominal anterior al nivel de la línea alba; infundir un litro de solución salina por gravedad; evacuar el drenaje de lo infundido también por gravedad y la interpretación del efluente. Al menos de 300 a 400 centímetros cúbicos de fluido se requieren para una interpretación válida.
Los criterios para interpretar un LPD como positivo incluyen la aspiración al momento de insertar la cánula de la menos 10 cc de sangre y el análisis por el laboratorio de un conteo de glóbulos rojos mayor de 100.000/mm3, un conteo de glóbulos blancos de 500/mm3 o la detección de bilis, bacterias o fibras alimentarías.
Las complicaciones inherentes al método son mínimas, además, no necesita ser practicada por personal experto. La técnica cerrada es más rápida pero es la que tiene ciertas complicaciones, generalmente, perforación del intestino delgado. Otras complicaciones pueden ser sangrado en la muestra, laceracion de la vejiga y perforacion de los vasos iliacos
Laparotomia exploratoria
Indicaciones:
· Trauma cerrado con lavado peritoneal diagnóstico o ecografía.
· Trauma cerrado con hipotensión persistente a pesar de un adecuado tratamiento.
· Datos tempranos de peritonitis.
· Trauma penetrante con hipotensión.
· Trauma penetrante con sangrado de estómago, recto o tracto genitourinario.
· Herida por arma de fuego.
· Evisceración.
· Aire libre, presencia de aire en retroperitoneo o ruptura del hemidiafragma en trauma cerrado.
· TAC que demuestre ruptura del tracto gastrointestinal, lesión de vejiga intraabdominal, lesión del pedículo renal o lesión severa de parénquima visceral.
Control de daños:
Este método surgió ante la necesidad de tratar a pacientes con gravísimo trauma abdominal que requieren para su curación intervenciones de gran envergadura que el paciente debido a una gran pérdida hemática no es capaz de tolerar por encontrarse en hipotermia, coagulopatía y acidosis.
 El término control de daños describe un enfoque sistemático de tres etapas cuya finalidad es interrumpir la cascada mortal de acontecimientos que culmina con el fallecimiento del paciente por desangramiento. La primera etapa, llamada parte I del control del control de daños, consiste en laparotomía exploradora inmediata para el control de la hemorragia y de la contaminación por las técnicas más simples. Se retrasa la reconstrucción definitiva, y la aplicación de taponamiento intraabdominal a todas las superficies disecadas y los órganos lesionados va seguido por un cierre simple rápido.
La parte II del control de daños consiste en reanimación secundaria en la unidad de cuidados intensivos que se caracteriza por restablecimiento de la hemodinámica, recalentamiento central, corrección de la coagulopatía, apoyo ventilatorio e identificación de las lesiones traumáticas. Una vez que se ha restaurado la fisiología normal, entra en funcionamiento la parte III del control de daños, que consiste en reoperación para eliminar el taponamiento intraabdominal y reparación del traumatismo abdominal y cierre definitivos. Si es necesario, se pueden reparar en este momento las lesiones extraabdominales.