TRAUMA ABDOMINAL

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TRAUMA ABDOMINAL
UNIVERSIDAD MARIA SERANA 
2020
ABDOMEN
C F C
2
Región del cuerpo interpuesta entre el tórax y la pelvis.
Región anterolateral
Región posterior (lumbar)
Pared abdominal
Cavidad abdominal
Comprende:
Se continúa con la cavidad pelviana (cavidad abdominopelviana)
Tórax
Pelvis
ABDOMEN
RESEÑAS ANATOMICAS
2
CFC
3
DIVISIÓN TOPOGRÁFICA
La pared abdominal se divide en 9 regiones mediante 4 líneas.
Extremidades anteriores de las 10as costillas
Parte superior de las crestas ilíacas
Mitad de los ligamentos inguinales
(bordes laterales de los rectos anteriores)
CFC
4
Hipocondrio derecho
Hipocondrio izquierdo
Flanco derecho
Flanco izquierdo
Región inguinal derecha
(fosa ilíaca derecha)
Región inguinal izquierda
(fosa ilíaca izquierda)
Epigastrio
Hipogastrio
Región umbilical
C F C
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CAVIDAD ABDOMINAL
Límites:
Arriba: diafragma (lo separa de la cavidad torácica)
Abajo: estrecho superior de la pelvis (se continúa con la cavidad pelviana)
Adelante: pared anterior del abdomen
Atrás: pared posterior del abdomen
Lateralmente: pared lateral del abdomen
CFC
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Algunos órganos del abdomen se encuentran cubiertos por la pared torácica y se los denomina ÓRGANOS TORACOABDOMINALES.
Hígado
Estómago
Bazo
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REGIONES DEL ABDOMEN
INTRODUCCION
En la actualidad los traumatismos son la principal causa de muerte en las primeras cuatro décadas de la vida.
Los mecanismos más frecuentes a tener presentes son los accidentes del tránsito (alrededor de 50% de los casos), y en menor medida caídas de altura, heridas por arma de fuego, heridas por arma blanca y aplastamientos
BIOMECANICA DE LAS LESIONES
¿Por qué es importante el mecanismo de lesión? 
La comprensión del mecanismo de lesión facilita la identificación temprana de potenciales lesiones. 
Esta información orienta sobre qué estudios pueden ser necesarios para la evaluación y sobre la potencial necesidad de traslado del paciente. 
EPIDEMIOLOGIA
La mortalidad por traumatismos es significativamente mayor en el sexo masculino. 
Esto se aprecia en todos los países de la Región de las Américas, con una razón de hombres/mujeres de 9:5 
La epidemiología ha identificado que los accidentes no son accidentales y que existen numerosas condiciones que elevan la probabilidad de sufrir un evento. 
Estos factores provienen de las personas, del ambiente físico y el sociocultural.
CLASIFICACION
 a)    Traumatismo cerrado o no penetrante: Se caracteriza por no presentar solución de continuidad en la pared abdominal. NO ATRAVIESAN EL PERITONEO.
b)    Traumatismo abierto o penetrante: Es cuando existe solución de continuidad en la pared abdominal. ATRAVIESAN EL PERITONEO.
TRAUMA CONTUSO O CERRADO
Se produce como consecuencia de una combinación de fuerzas de compresión, deformación, estiramiento y corte. 
La magnitud de estas fuerzas está en relación directa con la masa de los objetos involucrados, su aceleración y desaceleración y su dirección relativa durante el impacto. 
El daño ocurre cuando la suma de estas fuerzas excede las fuerzas cohesivas de los tejidos y órganos involucrados. 
Se produce entonces una constelación de contusiones, abrasiones, fracturas y rupturas de tejidos y órganos. 
El impacto directo y las fuerzas compresivas son probablemente las causas más comunes de trauma significativo.
La severidad se puede estimar si uno conoce la fuerza y dirección del impacto, al igual que el tamaño del área de contacto en el paciente. 
Debemos tener en cuenta también el trauma causado por explosión. Aunque produce quemaduras térmicas y penetración por misiles secundarios, el principal efecto es la absorción de la onda explosiva a través del cuerpo, como una onda de percusión. 
Esto lleva a un alza máxima de presión y una onda de impulso que causa la mayoría del daño. 
Los órganos más vulnerables son aquellos que contienen gas, como los pulmones y el intestino. 
En el trauma contuso en general, los órganos más lesionados son hígado, bazo, mesenterio y riñón. 
Si el paciente queda atrapado en el vehículo y tiene “huella del cinturón de seguridad”, debe sospecharse lesión de víscera hueca.
TRAUMAS PENETRANTES
Las heridas por arma blanca y las por arma de fuego de baja velocidad causan daño al tejido por laceración o corte. 
Las heridas por proyectiles de alta velocidad transfieren mayor energía cinética a las vísceras abdominales, teniendo un efecto adicional de cavitación temporal, y además causan lesiones abdominales en su desviación y fragmentación.
Como arma blanca nos estamos refiriendo a elementos cortopunzantes como cuchillos de diferentes tamaños, machetes, golletes de botella, picahielos o punzones.
En relación a los proyectiles disparados por un arma de fuego, el daño no solo depende de la energía cinética (masa x velocidad2), sino también depende de la estabilidad del proyectil (dada por las estrías del cañón). 
Es importante diferenciar las heridas penetrantes producidas por arma de fuego, que tienen una trayectoria muchas veces impredecible, de aquellas producidas por objetos punzantes, ya que la trayectoria es más directa y la relación anatómica entre el área de penetración y las lesiones de órganos internos es más cercana. 
Los órganos que tienen mayor posibilidad de lesionarse son intestino delgado, hígado, estómago, colon y estructuras vasculares.
Es útil el enfoque topográfico, propuesto por González y García (Cali, Colombia), los que dividen el abdomen en áreas anatómicas, con diferente probabilidad de lesión de estructuras específicas, manifestaciones clínicas, alcance de las pruebas diagnósticas empleadas y abordaje.
Abdomen anterior:
Yeyuno, íleon, colon, hígado, bazo, mesenterio y estómago.
Toracoabdominal: 
Diafragma, órganos torácicos y hígado, bazo.
Lumbar o abdominal posterior: 
Riñones, uréteres, páncreas, 
Duodeno, grandes vasos abdominales, cara posterior de colon ascendente y descendente.
Pélvica: 
Recto, vejiga, uréteres distales, uretra, órganos genitales femeninos y masculinos, 
Arterias y venas ilíacas y sus ramas.
EVALUACION INICIAL
Antes de reconocer la existencia o no de lesión intrabdominal, el enfoque del paciente traumatizado, sea por trauma contuso o penetrante, debe ser detectar y tratar en forma rápida las situaciones que de inmediato ponen en peligro la vida. 
Se deben poner en práctica los principios de revisión primaria, resucitación y restauración de funciones vitales, revisión secundaria y tratamiento definitivo de las lesiones, tal como lo propone el ATLS. (Advanced Trauma Life Support) Colegio Americano de Cirujanos. VER VIDEOS EN LA PLATAFORMA.
En pacientes hipotensos, la meta es determinar rápidamente si existe lesión abdominal, y si ésta es o no la causa de hipotensión. 
En pacientes hemodinámicamente normales, sin signos de peritonitis, se puede realizar una evaluación más detallada con el fin de determinar si existe una lesión específica, o si se desarrollan signos de peritonitis o hemorragia durante el período de observación
EXAMEN FISICO
La historia y el examen físico pueden sugerir posibles lesiones intrabdominales. 
La información obtenida del personal prehospitalario involucrado en la escena del trauma es importante. 
El tipo de fuerza aplicada, la posible área de impacto, altura de una caída, deformidad del vehículo, uso de cinturón de seguridad u otro dispositivo de seguridad, pueden despertar sospechas sobre posibles lesiones intrabdominales. 
Información sobre signos vitales, lesiones obvias y respuesta al tratamiento pre-hospitalario también puede ser obtenida del personal que dio el manejo pre-hospitalario. 
Por lo general no es confiable el examen físico del abdomen después que el paciente ha sufrido un trauma contuso, puesto que casi la mitad de los pacientes que no presentan signos en el examen físico, tienen laparotomías positivas.
La alteración del nivel de conciencia, lesiones en la médula espinal u otras lesiones distractoras, además de los efectos de algunos medicamentos u otras sustanciascomo alcohol, pueden entorpecer aún más el examen clínico. 
Incluso en muchos centros, el examen físico no es lo primero efectuado durante un abordaje multidisciplinario, sino lo es el Ultrasonido. 
Al examen: el paciente debe estar completamente desnudo y la inspección debe incluir todo el torso posterior, las axilas y el periné. 
No se debe olvidar registrar los pulsos periféricos, el tacto rectal y el examen genital. 
Visualizar todas la “huellas” sugerentes de lesión, equimosis en el abdomen o periné, que puedan sugerir fractura pélvica.
Distensión abdominal y signos de irritación peritoneal. 
En las heridas penetrantes pueden encontrarse evidencias de evisceración de intestino o epiplón. 
Investigar el estado de gravidez. 
No olvidar colocar sonda gástrica y urinaria, que nos pueden entregar información relevante. 
La sonda gástrica evita la distención gástrica y disminuye el riesgo de bronco aspiración. 
La sonda urinaria ayuda en la reanimación, pero la colocación transuretral está contraindicada en quienes se sospecha lesión uretral. Estos son pacientes con fractura de pelvis, que tienen sangre en el meato urinario, equimosis perineal, sangre en el escroto o próstata elevada o no palpable en el tacto rectal.
MANEJO DEL TRAUMA CERRADO
Trauma cerrado 
Lo primero es identificar a aquellos pacientes que tienen indicación de laparotomía inmediata.
Pacientes inestables hemodinamicamente, a pesar de resucitación inicial adecuada, con ultrasonido (+) o Lavado peritoneal diagnóstico (+).
Para el resto de los pacientes es válido efectuar exámenes diagnósticos, para decidir la necesidad de laparotomía. 
El examen físico en estos pacientes, si bien puede aportar mucho, posee una sensibilidad de aproximadamente 65% en detectar lesiones intrabdominales. 
Este valor aumenta con el examen físico repetido. 
Diferentes autores concuerdan con lo poco confiable del examen físico inicial. 
Los exámenes de laboratorio 
Son de poco valor. 
Un hematocrito bajo asociado a inestabilidad hemodinámica sugiere la presencia de sangrado, sin especificar la ubicación; y un valor dentro de rangos normales, no excluye lesión. 
Así mismo los niveles de amilasa o lipasa poseen poca sensibilidad y especificidad. 
Pueden estar normales o alteradas, sin significar o excluir daño pancreático. 
Los gases arteriales y déficit de base pueden sugerir acidosis producto del shock, e indican necesidad de resucitación. 
La alcoholemia debe tomarse del punto de vista médico-legal.
Los exámenes diagnósticos se realizan según el mecanismo de la lesión, las lesiones relacionadas y la estabilidad hemodinámica. 
Estudios radiológicos simples: 
Son parte del protocolo de manejo y puedan dar información directa como ruptura de un hemidiafragma o neumoperitoneo, o indirecta como fracturas de columna lumbar o de las costillas inferiores, que nos orientan hacia algunas lesiones
Ultrasonido: 
FAST: focused abdominal sonogram for trauma. 
Es un procedimiento rápido y no invasivo, de fácil realización e interpretación por el cirujano entrenado, en el área de emergencias. 
Su objetivo es determinar la presencia de hemoperitoneo y debido a esto ha reemplazado al LPD en muchos centros de atención. 
Su sensibilidad y especificidad varía en los diferentes centros, siendo siempre cercana al 95%, llegando incluso a 100% en publicaciones nacionales. 
Su utilidad se ve comprometida en pacientes obesos, con enfisema subcutáneo y operaciones previas. 
Se considera contraindicación para este método la necesidad evidente de realizar una laparotomía o que no se encuentre disponible el personal adecuado para efectuarla. 
Su principio se basa en la detección de líquido en cuatro áreas específicas del abdomen: perihepática, pericárdica, periesplénica y pélvica.
Lavado peritoneal diagnóstico: 
Descrito en 1965, por Root et al. vino a reemplazar la punción abdominal, que tenía muchos falso negativos y positivos. 
Es un procedimiento rápido y preciso para diagnosticar lesiones intrabdominales en pacientes con trauma contuso, sin embargo con el advenimiento del ultrasonido se realiza cada vez con menos frecuencia. 
Sigue siendo útil cuando el paciente no responde adecuadamente a la resucitación y el ultrasonido es negativo. 
No detecta lesiones de diafragma y retroperitoneales.
Tomografia: 
Se encuentra reservada para los pacientes hemodinamicamente estables y que puedan ser trasladados al tomógrafo, y tolerar el estudio. 
La TAC puede determinar la presencia de lesiones en órganos sólidos, líquido intrabdominal, sangre, aire y lesiones en los órganos retroperitoneales, los cuales pueden haber sufrido con el trauma y no provocan hemoperitoneo, por lo que no son detectados con el ultrasonido, como también mostrar la extensión de la lesión en estructuras como el bazo e hígado, así como determinar la extravasación de contraste, que implica sangrado activo. 
Debido a estas características, la TC es muy útil para decidir el manejo terapéutico de la lesión. 
La TC tiene una sensibilidad de 92 a 98% y una especificidad de casi 99% en la detección de lesiones de órganos sólidos. 
No detecta lesiones de diafragma, intestino y algunas de páncreas. 
Debe tomarse en cuenta la experiencia del radiólogo que interpreta el examen.
Laparoscopia diagnóstica: 
Su aplicación en el trauma abdominal cerrado es limitada, debido al alto costo. 
Sin embargo revela utilidad en disminuir el número de laparotomías no terapéuticas y evitar las laparotomías tardías. 
Es útil cuando el estudio inicial del paciente revela lesiones, pero no tan severas como para justificar laparotomía rutinaria. 
Tiene utilidad cuando el paciente está en pabellón por otra causa derivada del traumatismo, por ejemplo fracturas expuestas, hematoma extradural, etc., y presenta hipotensión de origen no conocido.
Estudios radiológicos especiales: 
La pielografía I.V. es de utilidad cuando el paciente tiene hematuria. 
Una uretrocistografía debe realizarse en sospecha de fractura de uretra, frente a un trauma abdominopélvico.
MANEJO DEL TRAUMA PENETRANTE
Examen físico: 
Se debe examinar cuidadosamente al paciente para no pasar por alto ninguna herida. 
Las balas que no atraviesan huesos u otros objetos sólidos, generalmente se desplazan en línea recta, sin embargo debemos recordar que el trayecto es impredecible. 
Poner atención a irregularidades en el cuerpo, periné y recto. 
Las heridas a bala deben contarse y evaluarse. 
Se debe palpar el abdomen en búsqueda de sensibilidad y realizar un examen neurológico para descartar que la médula espinal se haya dañado.
En las heridas penetrantes por arma blanca u otro objeto cortopunzante, se puede explorar la herida, cuando existe duda de penetración, siempre y cuando esté localizada bajo el reborde costal y anteriores a la línea axilar anterior. 
No se deben explorar las heridas en los pacientes con inminencia de muerte, heridas técnicamente imposibles de explorar (ej: heridas por arma de fuego de carga múltiple), heridas con penetración obvia (ej: evisceración). 
No tiene valor en las heridas abdominales posteriores, debido al grosor muscular en dicha zona. 
Esta exploración se realiza con anestesia local, introduciendo el dedo enguantado. Si se confirma penetración de la fascia posterior de los rectos abdominales, el paciente debe quedar hospitalizado, para continuar su estudio, ya sea con examen físico seriado, cuyo valor es variable, pero que sigue siendo muy útil si no se dispone de otros métodos diagnósticos.
Radiología simple:
Ayuda a determinar la trayectoria de las balas, lo que se facilita marcando los orificios en la piel con marcadores radiopacos. 
También ayuda a ubicar el proyectil si no hay salida.
Debemos recordar que el proyectil puede ingresar al cuerpo por un área distinta al abdomen y sin embargo lesionarlo. 
Se debe sospechar de los proyectiles que ingresan en cualquier área desde el cuello hasta la porción media de los muslos. Ayuda a detectar neumoperitoneo, fracturasde columna, neumo o hemotórax.
Lavado peritoneal diagnóstico 
Este examen en trauma penetrante abdominal ha demostrado tener una sensibilidad, especificidad y certeza de 95,9% y 98% respectivamente. 
Sin embargo, muchos autores lo consideran un procedimiento consumidor de tiempo, costoso e innecesario y que además puede provocar iatrogenias, ya que una pequeña cantidad de sangre en la cavidad abdominal, en un paciente estable, no es necesariamente una indicación quirúrgica.
Ultrasonido: 
Su uso como método diagnóstico en el trauma abdominal penetrante es motivo de controversia. Si bien muchos consideran que su utilidad para examinar pacientes estables es mínima, si su resultado es positivo, se puede inferir que hay daño en las vísceras.
 También se considera de ayuda en los pacientes en estado de ebriedad, con examen físico no confiable. 
Su uso es imprescindible en las heridas cercanas al corazón o toraco-abdominales, para el diagnóstico inmediato de un posible hemopericardio o taponamiento cardíaco.
Tomografía:
Este estudio requiere la estabilidad hemodinámica del paciente. 
Existen publicaciones que revelan la utilidad en heridas de los flancos y posteriores, excluyendo la lesión peritoneal y la injuria visceral, como también en heridas por arma de fuego, en que entrega valiosa información para ayudar al cirujano experimentado en el tratamiento selectivo de estos pacientes. 
Laparoscopia diagnóstica:
Ventajas: 
Visualización directa del órgano lesionado y la factibilidad de realizar acciones terapéuticas, como también la sospecha indirecta de otra complicación. 
Disminuir la estadía hospitalaria, comparado con los pacientes que requieren laparotomía.
La mayor ventaja es disminuir las laparotomías no terapéutica, que en trauma tienen una alta morbilidad e incluso mortalidad. 
Detecta claramente la penetración peritoneal en casos de heridas por arma de fuego tangenciales o heridas en los flancos. 
Es el método de elección para detectar lesiones ocultas del diafragma, en las heridas toracoabdominales.
Desventajas: 
Uso de anestesia general, mayor costo económico, necesidad de equipo quirúrgico adiestrado en la técnica y en trauma. Disponibilidad de instrumental, riesgo de neumotórax a tensión, lesiones inadvertidas o provocadas durante el procedimiento.
TRATAMIENTO - OBJETIVOS
El tratamiento de los traumatismos cerrados y penetrantes de abdomen y pelvis incluye: 
Restablecer las funciones vitales y optimizar la oxigenación y perfusión tisular. 
El rápido reconocimiento de la fuente de hemorragia con maniobras para controlarla. 
Laparotomía • Estabilización pélvica • Embolización angiográfica. 
Determinar el mecanismo de lesión. 
Examen físico inicial meticuloso y repetido con intervalos regulares. 
Seleccionar las medidas diagnósticas especiales necesarias y hacerlas con la menor pérdida de tiempo. 
Mantener un alto índice de sospecha en relación a lesiones ocultas vasculares y retroperitoneales . 
INDICACIONES DE CIRUGIA
 
Pacientes en shock. 
Eviscerados.
Con signos de peritonitis.
Con sangre en estómago (detectada al colocar la sonda gástrica). 
Con sangre en recto (detectado por tacto rectal). 
Con sangre en vejiga, (detectado por sonda urinaria). 
Pacientes con heridas por proyectil de arma de fuego, con excepciones, como son heridas tangenciales o de los flancos, en pacientes hemodinámicamente estables.
TRATAMIENTO
el paciente víctima de trauma abdominal, que se encuentra inestable hemodinámicamente o con claros signos de peritonitis debe ser resucitado rápidamente en la sala de emergencias y llevado de inmediato a cirugía. 
Dependiendo de la magnitud y gravedad de las lesiones encontradas, puede realizarse una cirugía convencional, es decir, identificar y tratar en forma primaria cada una de las lesiones, o bien, ser sometido a una cirugía de control de daños. 
Esta última consiste en controlar la hemorragia y la contaminación, con un cierre temporal del abdomen, para luego ser reanimado en Unidad de Cuidados Intensivos, reparando las lesiones en forma secundaria.
los pacientes deben recibir profilaxis antitetánica y profilaxis antibiótica, con esquemas adecuados al tipo de lesión. 
Los pacientes estables hemodinámicamente deben ser evaluados y sometidos a los métodos de diagnóstico ya delineados, y de acuerdo a los resultados encontrados, ser sometidos a manejo conservador, o bien ser sometidos a cirugía para reparar órganos específicos.
En relación al manejo conservador, propuesto para vísceras sólidas, deben cumplirse algunos requisitos básicos: estabilidad hemodinámica, ausencia de signos peritoneales, no requerir transfusiones continuas. 
El éxito depende del órgano lesionado, y varía entre 50-80% para el hígado, 65% para el bazo. El riñón en solo el 10% requiere reparación quirúrgica.
TRAUMA EN RETROPERITONEO
El retroperitoneo es el espacio areolar posterior a la membrana peritoneal que se extiende desde el diafragma hasta la pelvis y contiene:
Aorta abdominal y sus ramas. 
Esófago abdominal. 
Vena cava y sus tributarias.
Páncreas. 
Tercera y cuarta porción del duodeno.
 Riñones
Uréteres, 
Glándulas suprarrenales.
Vejiga, 
Recto, las caras posteriores del colon ascendente y descendente. 
La columna vertebral y los músculos de la espalda y la pelvis.
Los pacientes con heridas retroperitoneales tienen una importancia especial para el cirujano, ya que el compromiso de los órganos que allí se encuentran es más difícil de evaluar que el de los intraperitoneales. 
En ocasiones presentan su sintomatología tardíamente y, por lo tanto. 
El diagnóstico y tratamiento oportunos se retrasan con perjuicio para el paciente.
Los órganos retroperitoneales pueden ser lesionados por traumatismo cerrado o por traumatismo penetrante. 
Que a su vez pueden ser por proyectil de arma de fuego o por arma cortopunzante. 
En el caso de trauma penetrante la lesión puede provenir de la pared anterior del abdomen o penetrar directamente al retroperitoneo a través de la pared posterior. Siendo estos precisamente los casos de mayor dificultad diagnóstica.
El traumatismo cerrado, en cambio, tiende a producir. Además de las lesiones orgánicas, hematomas retroperitoneales que constituyen un dilema para el cirujano quien tiene que decidir entre explorarlo exponiéndose a una hemorragia masiva de difícil controlo no explorarlo con el fin de que el peritoneo intacto controle por taponamiento el sangrado y correr el riesgo de pasar por alto una lesión visceral o vascular
El trauma retroperitoneal es una lesión grave ya que según las distintas series su mortalidad está alrededor del 20% y tiene una gran morbilidad relacionada especialmente con problemas respiratorios e infecciosos.
TRATAMIENTO
Manejo de dos situaciones especiales con las cuales el cirujano de trauma debe estar familiarizado, a saber: 
Hematomas retroperitoneales.
Heridas penetrantes de la espalda.
Se exceptúan las heridas posteriores con arma de fuego ya que su manejo no difiere de las que se producen en la pared anterior.
Deben sospecharse siempre que el paciente tenga una anemia severa con descenso del hematocrito y en quienes no se demuestre hemorragia en las cavidades abdominal o torácica, ya que el retroperitoneo puede acumular varios litros de sangre. 
Para poder establecer algunos parámetros no sólo diagnósticos sino terapéuticos y pronósticos, es importante clasificar los hematomas retroperitoneales en cuatro categorías:
Centrales.
De los flancos.
Pélvicos.
Combinados.
Centrales
Los hematomas retroperitoneales centrales están limitados arriba por el diafragma, abajo por el promontorio y lateralmente por los límites externos del músculo psoas. 
A su vez, los hematomas retroperitoneales centrales pueden ser divididos en dos categorías: 
a) Los que comprometen estructuras vasculares tales como la aorta abdominal, la vena cava, los vasos mesentéricos, la vena porta, las arterias y las venas renales, etc. 
b) Los hematomas retroperitoneales peripancreático-duodenalesque están localizados principalmente alrededor del páncreas y del duodeno y que pueden presentar compromiso o no de los órganos.
De los flancos
 Son los hematomas localizados por fuera del músculo psoas o lateralmente al mismo y que llegan hasta la vaina del recto anterior por delante. 
Se hallan comprendidos entre el diafragma y la cresta ilíaca en sentido superoinferior. 
Usualmente son debidos a lesiones del parénquima renal pero algunos pueden resultar de heridas del colon ascendente o descendente o de vasos de la pared abdominal lateral o anterior.
Pélvicos
Cuando se encuentra sangre líquida o coagulada confinada en el espacio retroperitoneal que no excede por arriba de la cúpula vesical anteriormente, del promontorio posteriormente y de las crestas ilíacas lateralmente.
Combinados
Usualmente son hematomas retroperitoneales masivos en los cuales se superponen dos o más de los límites anteriormente descritos.
LESIONES ESPECIFICAS DE ORGANOS ABDOMINALES
LESIONES DIAFRAGMÁTICAS 
Los desgarros del diafragma por trauma cerrado pueden ocurrir en cualquier porción de este, pero el izquierdo es el que se lesiona con más frecuencia. 
Lo más habitual es una lesión de 5 a 10 cm de largo en la porción posterolateral del diafragma izquierdo. 
Los hallazgos en la radiografía inicial de tórax incluyen: elevación o "borramiento" del diafragma, hemotórax, una sombra anormal de gas que oscurece el diafragma o la sonda gástrica posicionada en el tórax. 
Sin embargo, en un porcentaje pequeño de pacientes, la radiografía inicial de tórax puede ser normal. 
Se debe sospechar el diagnóstico en cualquier herida toracoabdominal, y debe ser confirmado por laparotomía, toracoscopia o laparoscopia. 
LESIONES DUODENALES 
La ruptura duodenal se encuentra, por lo general, en el conductor sin cinturón de seguridad involucrado en una colisión vehicular frontal y en pacientes que reciben golpes directos al abdomen; por ejemplo, con el manubrio de una bicicleta. 
La aspiración de contenido gástrico sanguinolento o la presencia de aire retroperitoneal en una radiografía simple de abdomen o TAC abdominal aumenta la sospecha de esta lesión. 
En pacientes con alto riesgo de presentar estas lesiones, está indicada una seriada gastroduodenal o una TAC con doble contraste. 
LESIONES PANCREÁTICAS 
La lesión pancreática ocurre generalmente por un golpe directo en el epigastrio que comprime el órgano contra la columna vertebral.
Un dosaje de amilasa normal en la evaluación inicial no excluye una lesión pancreática mayor. 
Por otro lado, la amilasa sanguínea puede estar elevada por causas no pancreáticas.
También debe solicitarse el dosaje de lipasa sérica. 
Sin embargo, la persistencia de una amilasa elevada o en aumento requiere una rápida evaluación del páncreas y de otras vísceras abdominales. 
Una TAC con doble contraste puede no identificar una lesión pancreática significativa de inmediato (hasta 8 horas) y debe ser repetida más tarde si se sospecha lesión pancreática. 
Si existe alguna duda luego de una TAC que no es concluyente, es necesario realizar una exploración quirúrgica del páncreas. 
LESIONES GENITOURINARIAS 
Los golpes directos en la espalda o flancos que ocasionan contusiones, hematomas o equimosis, indican posibles lesiones renales y requieren una evaluación del aparato urinario (TAC o pielografía endovenosa).
Otras indicaciones para evaluar el aparato urinario incluyen hematuria macroscópica o microscópica en pacientes con: (1) herida penetrante abdominal, (2) un episodio de hipotensión (presión sistólica menor de 90 mm Hg) en pacientes con trauma abdominal cerrado y (3) lesiones intraabdominales asociadas en pacientes con trauma cerrado. 
Una TAC abdominal con contraste endovenoso puede documentar la presencia y el nivel de una lesión renal en un trauma cerrado, 95% de las cuales pueden tratarse sin cirugía. 
La trombosis de la arteria renal o la disrupción del pedículo renal secundaria a desaceleración es una lesión poco usual del tracto genitourinario superior en el que puede no haber hematuria, aunque el paciente puede tener dolor abdominal severo. 
En el diagnóstico de cualquiera de estas lesiones, son de mucha utilidad una TAC, una pielografía endovenosa o una arteriografía renal. 
Las lesiones uretrales generalmente se asocian a una fractura pélvica anterior. 
LESIONES DE VÍSCERAS HUECAS 
Las lesiones intestinales por trauma cerrado generalmente ocurren por una desaceleración brusca, con el desgarro ulterior cercano a un punto de fijación, en especial si el paciente ha utilizado el cinturón de seguridad incorrectamente. 
La presencia de equimosis lineal o transversal en la pared abdominal (signo del cinturón de seguridad) o la presencia radiológica de una fractura lumbar por deben alertar al médico sobre la posibilidad de una lesión intestinal. 
Aunque algunos pacientes presentan dolor abdominal temprano, en otros el diagnóstico puede ser difícil, especialmente porque las lesiones intestinales pueden solo producir sangrados mínimos. 
LESIONES DE ÓRGANOS SÓLIDOS 
Las lesiones del hígado, del bazo o del riñón que producen shock, inestabilidad hemodinámica o evidencia de sangrado continuo son indicaciones para una laparotomía de urgencia.
En una lesión aislada de un órgano sólido, con el paciente hemodinámicamente compensado, se puede aplicar un tratamiento no quirúrgico. 
Estos pacientes deben ser internados para un seguimiento cuidadoso y es esencial que sean evaluados por un cirujano.
Se encuentran lesiones de vísceras huecas en menos del 5% de los pacientes en los que inicialmente se sospechó sólo lesión de órganos sólidos. 
FRACTURAS PÉLVICAS Y LESIONES ASOCIADAS 
Los pacientes con hipotensión y fracturas pélvicas tienen una alta mortalidad, por lo que la toma de decisiones apropiadas es crucial. 
Las fracturas de pelvis asociadas a hemorragia con frecuencia presentan ruptura del complejo ligamentario óseo posterior (sacroilíaco, sacroespinoso, sacrotuberoso y el piso pélvico fibromuscular) por fracturas y/o luxaciones sacroilíacas complejas o por una fractura sacra. 
La ruptura del anillo pelviano compromete el plexo venoso pélvico y a veces involucra la arteria ilíaca interna (lesión por compresión anteroposterior ). 
Los vasos ilíacos pueden estar lesionados por desplazamiento vertical de la unión sacroilíaca, provocando una hemorragia importante. 
Las lesiones del anillo pelviano pueden ocurrir en colisiones de motocicleta, colisiones de peatones por vehículo a motor, aplastamiento directo de la pelvis o por caídas mayores a 4 metros.
La mortalidad de los pacientes con cualquier tipo de fractura de pelvis es aproximadamente de 5-30%. 
En pacientes con trauma cerrado de pelvis asociado a hipotensión, la mortalidad aumenta a 10-40% y llega casi al 50% en fracturas pélvicas abiertas. 
La hemorragia es el principal factor potencialmente reversible que contribuye a esta mortalidad.
En las colisiones vehiculares, un mecanismo de fractura frecuente es la fuerza lateral aplicada a la cara externa de la pelvis, que tiende a rotar internamente la hemipelvis involucrada, cerrando el volumen pelviano y disminuyendo la presión en el sistema vascular pélvico (lesión por compresión lateral). 
Este movimiento rotacional impacta el pubis en el sistema genitourinario inferior, pudiendo provocar lesión de vejiga y/o uretra. 
Las hemorragias de este tipo de lesiones o sus secuelas raramente son causas de muerte.