31 - Clark, D A , _ Beck, A T (2010) Intervenciones cognitivas para la ansiedad (cap 6)

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Clínica Psicológica y Psicoterapias: Psicoterapias, Emergencia e Interconsultas
Prof. Tit. Reg. Dr. Eduardo G. Keegan
Clark, D. A., & Beck, A.T. (2010). Intervenciones cognitivas para la ansiedad. En Cognitive Therapy of Anxiety
Disorders. Science and Practice (cap. 6, pp. 180-233)
Capítulo 6
-Intervenciones Cognitivas para la Ansiedad-
Traducción: Lic. Julieta López – Lic. Jonathan Fridman / Revisión Técnica: Prof. Dr. Eduardo G. Keegan
El coraje no es la ausencia de miedo, sino la capacidad para enfrentarlo”
-Tte John B. Putnam Jr. (Aviador americano fallecido a los 23 años de edad, en la Segunda
Guerra Mundial)
 Pierre tiene 33 años, está casado y es padre de dos hijos en edad preescolar. Teniendo en
cuenta su historia clínica de los últimos quince años, él padece un trastorno de angustia con un
único episodio de depresión mayor en remisión. Realizó un tratamiento farmacológico que
resultó eficaz en la reducción de su depresión, pero con menor impacto en su sintomatología
ansiosa. El paciente se mostró interesado en iniciar un tratamiento de Terapia Cognitiva
Conductual para la reducción de sus síntomas ansiosos.
En la admisión, Pierre cumplió con los criterios diagnósticos para trastorno de
angustia. Refirió haber experimentado por lo menos cinco ataques de pánico en el último mes,
presentando palpitaciones, sudoración, náuseas, falta de aire, sofocación, mareos y
desvanecimientos. Las náuseas fueron el síntoma físico inicial que precipitó los ataques de
pánico. Pierre temía que sus náuseas lo llevaran a perder el control y vomitar en público. Por
este motivo, presentaba conductas de hipervigilancia ante cualquier sensación nauseabunda o
malestar abdominal. Los eventos sociales aumentaban la probabilidad de desencadenar sus
náuseas y elevaban su nivel de ansiedad, por lo que tendía a evitarlos o a abandonarlos tan
pronto como sintiera algún malestar. En consecuencia, Pierre desarrolló síntomas agorafóbicos
con el fin de evitar el riesgo de sufrir algún síntoma de pánico.
La ansiedad de Pierre se fundamenta en su creencia de que "sentir náuseas o molestias
abdominales en público causa vómitos, intensa ansiedad o pánico." Esta interpretación
catastrófica de sus náuseas no se relaciona con el miedo a vomitar en sí mismo (como el inicio
de una enfermedad), sino con una intensa vergüenza a vomitar en público. Como evidencia de
esta creencia solo se registró un incidente en que el paciente vomitó en respuesta a una crisis
de angustia severa, que pudo haber sido causada por un aumento en su medicación.
Recientemente se evidenció ansiedad experimentada en otros aspectos de su vida tales como
viajar en avión, estar lejos de su casa y al dormir.
Pierre desarrolló numerosas estrategias de afrontamiento para reducir su ansiedad. A
pesar que el escape y la evitación eran sus principales medidas de seguridad, también
controlaba cuidadosamente lo que comía y bebía, se sentaba cerca de algún pasillo en las
reuniones sociales y siempre llevaba consigo clonazepam al salir de su casa. La apreciación
catastrófica de sus náuseas como amenaza, no se evidenciaba en otras áreas de su vida. El
paciente era un asiduo jugador de hockey sobre hielo, arquero en un equipo masculino de
primera. En este deporte usualmente se viven situaciones de cierto peligro que puede
provocar lesiones, dolores, pero esto no le ocasionaba ningún síntoma de ansiedad. Por el
contrario, sentir malestar abdominal lo interpretaba como algo amenazante y peligroso.
La terapia se focalizó en la percepción disfuncional que Pierre sostenía de sus náuseas.
La exposición en vivo tuvo un papel restringido, dado que Pierre solía obligarse a enfrentar
situaciones de ansiedad, que luego abandonaba en cuanto sentía algún malestar abdominal.
No se utilizó exposición interoceptiva debido a la dificultad que presentaba inducir sensaciones
nauseógenas en un entorno controlado. Es por esto que se utilizaron intervenciones dirigidas a
la evaluación disfuncional que Pierre refería de sus náuseas, asociada ésta a la creencia de que
las mismas producían vómitos, síntomas de pánico y que la fuga era el medio más eficaz de
reaseguro. Las principales intervenciones cognitivas empleadas fueron: psicoeducación acerca
del modelo de pánico, la búsqueda de evidencia e interpretaciones alternativas y la
comprobación empírica de hipótesis. Después de ocho sesiones, Pierre mostró una reducción
significativa de los síntomas de pánico, incluso con una mayor exposición a situaciones
potencialmente ansiógenas. Además, los síntomas de ansiedad más genéricos (es decir,
aquellos no circunscriptos al pánico y las náuseas) mostraron cierta mejoría, aunque en menor
medida. La terapia continuó, focalizándose en otros temas relacionados con su nivel general
de ansiedad y síntomas de depresión, abordando su baja autoestima y pesimismo.
En este capítulo describiremos intervenciones propias de la terapia cognitiva para
abordar las percepciones y creencias disfuncionales que contribuyen como factores de
mantenimiento de la ansiedad. Comenzamos con los principales propósitos y objetivos que
subyacen a las intervenciones cognitivas. Continuamos con una discusión acerca de cómo
psicoeducar al paciente en el modelo cognitivo y enseñar habilidades para la identificación de
apreciaciones disfuncionales y pensamientos automáticos de ansiedad. Luego describimos el
uso de la restructuración cognitiva para modificar la sobrestimación de la amenaza y las
apreciaciones de vulnerabilidad, así como la necesidad de eliminar las respuestas
intencionales de control del pensamiento. La comprobación empírica de hipótesis se
desarrollará como la estrategia cognitiva más potente para modificar la cognición ansiosa. Este
capítulo concluye con una breve discusión sobre la necesidad de implementar intervenciones
novedosas (al parecer prometedoras en el plano cognitivo), tales como el entrenamiento
atencional, la intervención metacognitiva, el reprocesamiento imaginario, “mindfulnes” y la
defusión cognitiva.
Principales objetivos de las intervenciones cognitivas.
Las estrategias de tratamiento cognitivas descriptas en este capítulo se basan en el modelo
cognitivo de la ansiedad que se presenta en el Capítulo 2 (ver Figura 2.1). Tienen la finalidad de
dar cuenta de cuáles son los pensamientos de ansiedad, apreciaciones y creencias importantes
a tener en cuenta al momento de la conceptualización del caso (véase el capítulo 5). Las
intervenciones cognitivas tienen como meta generar un cambio en la visión del paciente:
abandonando una posición de sobrestimación del peligro y exageración de la propia
vulnerabilidad, y adoptar una perspectiva que incluya un riesgo mínimo posible y la percepción
de recursos de afrontamiento. Las intervenciones cognitivas para la ansiedad plantean seis
objetivos principales:
Cambiar el enfoque de la amenaza 
Uno de los primeros objetivos es cambiar la visión sobre distintas situaciones o estímulos
(internos o externos) que el paciente atribuye como la causa de su ansiedad y miedo . Muchas
personas que sufren trastornos de ansiedad inician la terapia con la creencia que la causa de
su ansiedad es la situación que gatilla los episodios. Por ejemplo, los sujetos con trastorno de
angustia creen que están ansiosos por sentir dolor en el pecho que podría dar lugar a un
ataque al corazón, mientras que los individuos con trastorno de ansiedad generalizada creen
que la causa de su ansiedad es la posibilidad real que acontezcan experiencias de vida
negativas en un futuro cercano. Como resultado de estas creencias, los individuos ansiosos
buscan intervenciones que alivien lo que consideran la fuente de su ansiedad. La persona con
trastorno de pánico tiene por objeto no tener dolor depecho, eliminando así la posibilidad de
un ataque al corazón, mientras que la persona con fobia social puede buscar signos de que no
está siendo negativamente evaluada. Una de las primeras tareas de la terapia cognitiva es
orientar a los pacientes en el reconocimiento de que las situaciones que desencadenan sus
síntomas y la posibilidad percibida de desenlaces catastróficos no son la causa de su ansiedad.
Esto se lleva a cabo a través de la reestructuración cognitiva y la contrastación empírica de
hipótesis que se discuten a continuación.
Es muy importante que el terapeuta cognitivo evite cualquier intento de persuasión
verbal que apunte a cambiar la percepción de amenaza del paciente ansioso. Esta advertencia,
contra el intento de modificar verbalmente el contenido de la amenaza, fue enfatizada por
Salkovskis (1985, 1989) para el tratamiento de las obsesiones. El terapeuta no debe participar
en debates verbales acerca de la posibilidad de tener un ataque al corazón, asfixia, ser
contaminando por los demás con un germen mortal, cometer un error, ser negativamente
evaluado en un entorno social, ser la víctima de un asalto, o experimentar algún resultado
negativo en el futuro. Después de todo, los argumentos inteligentes que pueden ser
confeccionados por el terapeuta pueden ser inmediatamente destruidos por el paciente, ya
que fortuitamente la gente puede llegar a ser víctima de una enfermedad por contaminación,
e incluso un joven ocasionalmente puede morir de un ataque al corazón. La realidad es que la
amenaza nunca se eliminará por completo. En el mejor de los casos, generar un debate
persuadirá al paciente sólo como un reaseguro que proporciona un alivio temporal de la
ansiedad y, en el peor de los casos, le generará una absoluta desconfianza acerca de la eficacia
de la terapia. Por lo tanto, es esencial para el éxito de la terapia cognitiva, evitar un enfoque
directo sobre el contenido de la amenaza del paciente.
 Guía para el terapeuta 6.1
Evite cualquier intento de persuasión directa sobre el contenido principal de la amenaza. 
Estos intentos socavarán la eficacia de la terapia cognitiva y darán como resultado la 
persistencia del estado ansioso.
Enfoque en las apreciaciones y creencias 
La perspectiva cognitiva concibe la ansiedad como un sistema de procesamiento de la
información que, sobrestima la probabilidad y gravedad de la amenaza, minimiza la capacidad
personal de afrontamiento, y falla en el reconocimiento de aspectos de seguridad (Rachman,
2006). De esta manera, un objetivo importante en la terapia cognitiva es virar el enfoque del
paciente, discutiendo sobre la forma en que valora o evalúa la amenaza, en vez de hablar
sobre los contenidos de la misma. Para que la terapia cognitiva sea eficaz, el paciente debe
aceptar el modelo cognitivo (tratamiento racional) entendiendo que la ansiedad surge de sus
pensamientos, apreciaciones y creencias disfuncionales, más que por el contenido de la
amenaza en sí mismo.
Este modelo sostiene que las personas con trastorno de ansiedad no suelen hacer
evaluaciones racionales y realistas de los peligros asociados a sus preocupaciones (sobretodo
durante los estados de ansiedad). De hecho, los individuos ansiosos a menudo reconocen que
el peligro es muy improbable o incluso imposible. Sin embargo, el problema es evaluar cierto
peligro remoto (1/1.000.000.000) como un riesgo inaceptable. Es así que el terapeuta
cognitivo debe centrarse en las ideas, valoraciones y creencias acerca de la amenaza (por
ejemplo, la sensación de náuseas) y la vulnerabilidad del paciente, en lugar del contenido de la
amenaza en sí mismo. La siguiente viñeta clínica ilustra algunas intervenciones terapéuticas
diseñadas para lograr el cambio en los pensamientos de un paciente con fobia social: 
Terapeuta: Mirando su registro, veo que usted estuvo especialmente ansioso en una reunión
que tuvo con sus compañeros de trabajo la semana pasada.
Paciente: Sí, una ansiedad muy intensa. Temía que alguien me hiciera una pregunta.
Terapeuta: ¿Por qué seria eso tan malo?
Paciente: Porque podía decir algo estúpido y todo el mundo pensaría que soy un idiota. 
Terapeuta: ¿Qué cree usted que lo ponía ansioso de esa reunión?
Paciente: Bueno, yo estaba ansioso porque alguien podría hacerme una pregunta, a lo que yo
respondería algo estúpido y todo el mundo pensaría mal de mí. [Enfocado en el contenido
amenaza].
Terapeuta: Sin duda, parece que en ese momento tenía pensamientos ansiosos tales como "¿y
si me hacen una pregunta?" y “¿si digo algo estúpido?” ¿Cree usted que otras personas que no
tienen ansiedad social también tienen estos mismos pensamientos de vez en cuando?
Paciente: Bueno, supongo que sí, pero la diferencia es que yo me siento muy ansioso y ellos
no.
Terapeuta: Es cierto que es una diferencia importante. Pero me pregunto si esta diferencia
depende de cómo usted evalúa sus pensamientos y cómo otras personas que no son ansiosas
evalúan los suyos cuando tienen una reunión. Otras personas pueden tener los mismos
pensamientos pero no darles la valoración que usted les otorga.
Paciente: No estoy seguro de entender lo que me quiere decir.
Terapeuta: Cuando piensa "me pueden hacer una pregunta" y "Yo podría decir algo estúpido”,
¿qué tan probable cree usted que sería esto y cuál podría ser el resultado?
Paciente: Cuando me siento ansioso, estoy totalmente convencido de que voy a decir algo
estúpido y que todos van a pensar que soy un idiota.
Terapeuta: Entonces, cuando usted tiene estos pensamientos ansiosos, cree que la posibilidad
que esto suceda es muy alta ("usted va a decir algo estúpido") y que dará como resultado algo
terrible ("todo el mundo va a pensar que soy un idiota"). ¿Cree que esto podría ser la fuente de
su ansiedad, y que sus pensamientos acerca de una alta probabilidad de contestar algo
estúpido y que todos piensen que usted es un idiota lo hacen sentir ansioso? [Énfasis en la
valoración de la amenaza].
Paciente: Bueno, no lo sé. Siempre he pensado que lo que me hizo ansioso es que suelo decir
cosas estúpidas cuando estoy rodeado de gente.
Terapeuta: Vamos a ver si podemos averiguar más sobre esto. Le voy asignar una tarea,
¿Tiene amigos cercanos o familiares a quien pueda preguntarles si alguna vez dijeron algo
estúpido en público? Sería interesante saber cómo piensan en estas situaciones para no
sentirse ansiosos.
Cliente: Sí, yo podría hacer eso.
Terapeuta: ¡Muy Bien! Así que vamos a ver si su forma de valorar o pensar en estas
situaciones (Por ejemplo, "Probablemente voy a decir algo estúpido y todo el mundo va a
pensar que soy un idiota") es una causa importante de su ansiedad o no. Si estas valoraciones
son importantes, entonces tendrá que cambiarlas, como parte de nuestro tratamiento para la
ansiedad social.
Modificación parcial de la amenaza, vulnerabilidad, medidas de
seguridad y creencias
El principal objetivo de la terapia cognitiva de la ansiedad es modificar la sobreestimación de la
amenaza y vulnerabilidad personal relacionadas con la preocupación principal, así como
cambiar la perspectiva del paciente sobre las medidas de seguridad que aplica sobre la
situación. Las intervenciones cognitivas generalmente se centran en cuatro elementos
fundamentales de la cognición defectuosa:
 Estimación de la probabilidad: ¿Cuál es la amenaza o peligro percibido? ¿El paciente
está sobrestimando la probabilidad de amenaza o peligro?
 Estimación de la severidad: ¿Hay una evaluación parcial de la gravedad de la
percepción o de la consecuencia de la amenaza?
 Estimación de la vulnerabilidad: ¿Cuál es el nivel de vulnerabilidad personal percibida
frente a la situación de ansiedad? ¿Hasta qué punto el paciente, al estar ansioso, ha
percibido de manera exagerada sus debilidades?
 Estimación de la seguridad: ¿Qué informaciónsobre la seguridad personal está siendo
ignorada o subestimada, dando como resultado una estimación degradada de la
seguridad percibida en la situación de ansiedad?
Guía para el terapeuta 6.2
Un elemento clave de la terapia cognitiva para la ansiedad es enseñar a los pacientes que la
fuente de su ansiedad son sus apreciaciones sesgadas de la amenaza. El éxito de futuras
intervenciones cognitivas depende de la aceptación de los pacientes del proceso cognitivo
de la ansiedad.
Las evaluaciones erróneas de amenaza y vulnerabilidad son evidentes en pensamientos
automáticos o imágenes, interpretaciones erróneas de la activación fisiológica, errores
cognitivos, defensas disfuncionales, estrategias de afrontamiento y principales síntomas de
preocupación identificados en la conceptualización del caso (ver Anexo 5.11). La Tabla 6.1
ilustra las evaluaciones típicas asociadas a los trastornos de ansiedad.
Habiendo estimado claramente las evaluaciones parciales del paciente, el objetivo de la
terapia es llegar a una evaluación más realista de la probabilidad y gravedad de la amenaza, de
cuál es la capacidad real de la persona para hacer frente a la situación, y si en verdad es mejor
asumir medidas de seguridad en vez de enfrentar el peligro. Esta última perspectiva sólo
puede lograrse ayudando a los pacientes a abandonar la búsqueda desadaptativa de medidas
de seguridad, instándolo a centrarse en aspectos de la situación que denoten seguridad.
Intervenciones como la reestructuración cognitiva y la comprobación empírica de hipótesis se
utilizan para lograr esta modificación en los pensamientos, creencias y valoraciones ansiosos.
TABLA 6.1 Ejemplos ilustrativos de amenaza, vulnerabilidad y valoración de seguridad
asociados con los trastornos de ansiedad
TRASTORNO DE
PANICO
"Estoy teniendo 
dificultades para
respirar, no 
estoy teniendo
suficiente aire"
"¿Qué pasa si no 
puedo respirar y 
me asfixio hasta la 
muerte?"
"No puedo 
manejar la
sensación de no 
poder respirar;
es una experiencia
terrible"
"No hay nadie 
alrededor
que me ayude. 
Estoy tan
lejos de un 
hospital. 
Necesito más 
oxígeno”
TRASTORNO DE
ANSIEDAD
GENERALIZADA
“Solo sé que mi 
entrevista de 
trabajo va ir 
mal”
“Voy hacer el 
ridículo, los 
entrevistadores se 
preguntaran por 
qué aplique para 
este trabajo. Nunca 
conseguiré un buen 
empleo”
“Nunca tuve una 
buena entrevista. 
Me pongo muy 
ansioso y pierdo la
concentración y 
termino 
divagando”
“Los 
entrevistadores 
sólo buscan la 
excusa para 
rechazarme. 
Además, ya 
tienen en su 
mente no 
contratarte antes
de la entrevista”
 Trastorno 
de 
ansiedad
Valoración de 
la probabilidad 
de amenaza
 de ansiedad
Valoración de 
la severidad de 
la amenaza
Estimación de 
la 
vulnerabilidad 
percibida
 de ansiedad
Estimación 
parcial de 
seguridad
 de ansiedad
FOBIA SOCIAL “La gente me 
está mirando y 
sabe que soy 
débil”
"Se preguntarán
qué hay de malo en
mí, ¿tendrá alguna
enfermedad 
mental?"
“No puedo hacerle
frente a los 
eventos sociales. 
Me pongo 
demasiado 
ansioso”
"No puedo 
ocultar mi
ansiedad ante los
demás;
¿cómo no se dan 
cuenta de que 
estoy ansioso?"
TRASTORNO
OBSESIVO
COMPULSIVO
"Tengo la
terrible 
sensación de que
no apagué la 
estufa”
"Si dejara la estufa 
prendida,
podría provocar un 
incendio"
“Suelo
cometer errores y
olvidos,
así que fácilmente 
podría dejarlo
encendido"
"Yo no tengo 
buena memoria. 
Debo 
comprobar
y concentrarme 
mucho en que la 
perilla
esté 
completamente 
apagada"
TRASTORNO POR
ESTRES
POSTRAUMATICO
“Tengo que 
evitar
situaciones que 
recuerden mi 
trauma porque 
voy a tener
recuerdos 
intrusivos
de lo que me 
paso”
“Cuando tengo 
pensamientos 
intrusivos,
y recuerdos de la
emboscada, me 
siento impotente , 
solo y asustado. Es 
casi
tan malo como 
cuando estaba bajo 
fuego”
"Tengo que dejar 
de tener estos 
pensamientos 
intrusivos y
flashbacks de la
emboscada. Y sin 
embargo,
no puedo 
controlarlos , se
han apoderado de 
mi”
“El único 
momento que 
puedo olvidar es 
cuando bebo. No 
hay escape de la 
memoria cuando
estoy 
durmiendo”
El foco en la modificación de la percepción de la amenaza siempre ha sido el corazón
de la terapia cognitiva para la ansiedad (por ejemplo, DM Clark, 1986b; Wells, 1997). Beck et
al. (1985,2005) señalan que la reestructuración cognitiva permite a los pacientes reemplazar
preguntas sobre "por qué" se sienten ansiosos por "cómo" se sienten ansiosos (valoración de
la amenaza). Recientes manuales de tratamiento cognitivo-conductual para los trastornos de
ansiedad, enfatizaron el uso de intervenciones cognitivas para la modificación de la percepción
de la amenaza (por ejemplo, Craske y Barlow, 2006; Clark DA, 2004; Clark DM, 1997; Rachman,
2003; Rygh y Sanderson, 2004; Taylor, 2006). Además, la evidencia proveniente de la
bibliografía experimental sobre la regulación emocional, indica que el uso de la restructuración
cognitiva como estrategia de afrontamiento se asoció con una mayor emoción positiva, menor
emoción negativa, y una mejoría en la salud psicológica (John & Gross, 2004). Así, nuestro
énfasis en la reevaluación de la amenaza y la vulnerabilidad encuentra un amplio apoyo en la
psicoterapia y los estudios experimentales
Guía para el terapeuta 6.3
El objetivo principal de las intervenciones cognitivas es la modificar las estimaciones
exageradas de la probabilidad y la gravedad de la amenaza y la percepción de la
vulnerabilidad personal y la falta de seguridad.
Normalizar el miedo y la ansiedad
La normalización de la ansiedad fue discutida por primera vez por Beck et al. (1985) en su
capítulo sobre la modificación del componente afectivo de la ansiedad. En ese momento, era
la vía más recomendada para ayudar a los pacientes a estar menos pendientes de sus síntomas
de ansiedad.
Hay tres aspectos de la normalización que deben ser considerados:
1. La normalización en relación con los demás: Las situaciones reales, los pensamientos, y las
sensaciones que están asociados con la ansiedad deben ser normalizados. Las personas
ansiosas se centran tanto en su propia ansiedad que no perciben que estos fenómenos en
realidad son propios de la experiencia humana universal. Por ejemplo, ¿con qué frecuencia las
personas experimentan dolor en el pecho o dificultad para respirar, preocupación por causar
una mala impresión en los demás, tienen duda sobre sus acciones y decisiones, incertidumbre
acerca de la posibilidad de algún accidente o calamidad futura, o recuerdos sobre alguna
experiencia aterradora? El terapeuta debe llevar a los pacientes a considerar la "normalidad de
la amenaza" e incluso recoger datos de encuestas de individuos no ansiosos acerca de si
alguna vez han experimentado una amenaza ansiosa. El propósito de este ejercicio es cambiar
el enfoque de los individuos, alejándolos de los contenidos de la amenaza como la fuente de
su ansiedad y orientarlos hacia su valoración de la amenaza como el principal contribuyente a
su estado de ansiedad.
2. La normalización en relación con las experiencias pasadas: El terapeuta debe explorar las
experiencias pasadas de los pacientes, situaciones, pensamientos o sensaciones que gatillan su
ansiedad. “¿Sintió alguna vez opresión en el pecho y no le generó ansiedad?" "¿Siempre se ha
preocupado por lo que otros piensan de usted?" "¿Hubo algún momento en que la
preocupación por los gérmenes no haya sido importante en su vida?" Al preguntar acerca de
su pasado, los pacientes estarán recordando un momento en que afrontaron mejor la
amenaza percibida. De nuevo, esto cambia el enfoque de "Yo soy una persona ansiosa" hacia
"¿Qué estoy haciendo para que mi ansiedad empeore?"
3. La normalización en relación con las situaciones: Al evaluar las situaciones que gatillan la
ansiedad, el terapeuta cognitivo también puede identificar otras situaciones que
desencadenan los mismos pensamientoso sensaciones pero que no dan lugar a un episodio de
ansiedad. Por ejemplo, en el trastorno de pánico a menudo es útil averiguar si el paciente
experimenta sensaciones físicas al hacer ejercicio o al participar en actividades intensas y no se
siente ansioso. De hecho, los pacientes podrían hacerlo como experimento conductual para
reconocer diferentes sensaciones físicas (véase la discusión en el capítulo siguiente). Este tipo
de normalización destaca el carácter situacional de la ansiedad y hace hincapié en la capacidad
del paciente para hacer frente a la ansiedad en situaciones no ansiosas. También refuerza el
punto de vista cognitivo que sostiene que la ansiedad surge de apreciaciones antes que de los
estímulos que la desencadenan. (Por ejemplo, "Cuando usted está haciendo ejercicio y siente
opresión en el pecho, lo atribuye al esfuerzo físico. Usted espera sentirse tenso durante el
ejercicio. Pero cuando siente opresión en el pecho de modo espontáneo, se lo atribuye a un
ataque cardíaco inminente. Considera que algo está mal y que no debería estar sucediendo.
Así que, durante la actividad física la opresión en el pecho es interpretada de un modo que no
da lugar a la ansiedad, mientras que cuando es inesperada, genera sensaciones de ansiedad,
incluso pánico.”).
La normalización es un objetivo importante en la terapia cognitiva de la ansiedad. Esto no sólo
refuerza la valoración de la amenaza como foco de la ansiedad, sino que produce una actitud
más optimista hacia la superación de la misma. Se recuerda a los pacientes que muy a menudo
reaccionan frente a la amenaza de una manera no ansiosa, incluso con valentía. Rachman
(2006) señaló recientemente: "En circunstancias específicas prácticamente todo el mundo,
incluyendo pacientes que sufren de trastornos de ansiedad, pueden comportarse con
valentía"(p. 7). En terapia cognitiva le recordamos a los pacientes que "apagan el programa del
miedo" en situaciones que no se relacionan con su trastorno de ansiedad. El objetivo del
tratamiento es construir sus propias habilidades naturales para vencer el temor y aplicar estos
recursos al trastorno de ansiedad.
Guía para el terapeuta 6.4 
La normalización del miedo y la ansiedad, elemento importante de la terapia cognitiva, se
logra enfatizando la universalidad de la amenaza y vivencias del paciente con indicios de
ansiedad en el pasado y la naturaleza circunstancial o variable de los estímulos que gatillan la
ansiedad.
Fortalecimiento de la auto-eficacia 
Las intervenciones en terapia cognitiva no sólo se centran en la modificación de la valoración
disfuncional de la amenaza, sino también sobre cómo corregir las creencias erróneas acerca de
la vulnerabilidad personal y la percepción de la incapacidad para hacer frente a la ansiedad. El
terapeuta cognitivo puede concebir una perspectiva de la vulnerabilidad del paciente desde los
pensamientos automáticos respuestas defensivas automáticas, estrategias de afrontamiento y
preocupaciones identificadas en la conceptualización cognitiva del caso. Un tema importante
que se desarrolla durante todo el curso del tratamiento es "eres más fuerte de lo que crees"
cuando se trata de lidiar con las preocupaciones ansiosas. La construcción de un mayor sentido
de auto-eficacia (Bandura, 1977, 1989) mediante la estructuración de experiencias y la
valoración de cierta información que refuerce la percepción de control o dominio de la
ansiedad son elementos críticos en la terapia cognitiva de la ansiedad que ayudaran a los
pacientes a anular el esquema de activación de la amenaza.
Durante la reestructuración cognitiva y la comprobación empírica de hipótesis, el terapeuta
cognitivo debe resaltar la diferencia entre la estimación inicial que tienen los pacientes de la
experiencia ansiosa y el resultado real de la situación. El objetivo es enseñarles cómo sus
pensamientos y creencias iniciales acerca de su vulnerabilidad son una representación errónea
de la realidad que los hace más ansiosos y contribuye a evitar o generar respuestas ineficaces.
 La siguiente viñeta clínica muestra cómo un paciente que sufre de Ansiedad Generalizada
puede ser confrontado con la percepción de su vulnerabilidad.
Paciente: Estuve preocupado durante unos días por la visita de mi hija. Mi preocupación es
porque todo salga bien. Usted sabe que yo no la veo desde hace dos años, cuando se fue de
casa luego de que tuvimos una discusión muy fuerte. En ese momento ella juró que nunca
volvería.
Terapeuta: ¿Qué es lo peor que podría suceder durante la visita?
Paciente: Bueno, ella podría traer de vuelta el pasado y generar una gran discusión e irse de
casa y no regresar nunca más.
Terapeuta: Eso sería sin duda un resultado terrible para usted. Sé lo mucho que realmente
ama a su hija.
Paciente: Sí, he estado tratando de pensar cómo puedo evitar una discusión.
Terapeuta: ¿Y qué se le ocurrió?
Paciente: Básicamente nada. Siempre que trato de visualizar cómo será y qué haré si ella trae
el pasado, todo lo que puedo ver es ira, gritos, y a ella dando un portazo [Creencias y
valoración de baja autoeficacia]
Terapeuta: Parece que siente que no puede hacer nada. Cuando usted está pensando en esto,
¿qué sucede con su ansiedad y sus preocupaciones?
Paciente: Me siento más ansioso y preocupado por la visita.
Terapeuta: Así que uno de los efectos de pensar que usted es incapaz de manejar esta
situación es que la ansiedad y la preocupación aumentan. ¿Cómo cree que todo esto afectará a
su interacción con su hija?
Paciente: No creo que me esté ayudando de forma positiva. Termino sintiéndome asustado y
confundido, y probablemente termine actuando por impulso, haciendo algo estúpido frente a
ella que sólo empeorará las cosas.
Terapeuta: Bueno, vamos a resumir. Usted ha descripto sus preocupaciones acerca de la visita
de su hija la próxima semana. Uno de los temas que atraviesan esta preocupación es "Soy
incapaz de evitar un conflicto" y esta impotencia lo hace sentir aún más ansiosos y menos
preparado para la visita. Me pregunto si usted es tan incapaz y tan débil para hacer frente a la
confrontación o ira de su hija como dice. Me gustaría sugerir un par de cosas. En primer lugar,
volvamos sobre algunas de sus experiencias pasadas en las que se peleó o confrontó con
alguna persona y veamos cómo lo manejó. ¿Es usted tan malo en estas situaciones como
piensa? Y en segundo lugar, vamos a hipotetizar cómo podría ser la resolución del problema y
escribirlo, tal vez hagamos un rol-play para generar algunas estrategias que usted puede
utilizar con su hija. [La intervención terapéutica pretende contrastar lo que el paciente predijo
acerca de su auto-eficacia con lo observado en el pasado con el fin de resaltar la discrepancia y
la percepción exagerada de su baja autoeficacia.]
Paciente: Puede ser una buena idea. Estoy muy preocupado por esta visita.
 Guía para el terapeuta 6.5 
El terapeuta debe centrarse en corregir la baja autoeficacia percibida por el paciente para el
control de su ansiedad, señalando la discrepancia entre la predicción de su capacidad de
afrontamiento y la evidencia de los resultados reales pasados. Además, el profesional debe
enfocarse en ampliar los recursos de afrontamiento adaptativos del paciente y promover las
experiencias positivas para mejorar la autoeficacia en la resolución de problemas.
Abordaje adaptativo de la Seguridad
En el capítulo 3 hemos revisado investigaciones empíricas que indican que los pensamientos,
creencias y comportamientos de reaseguro son importantes factores de mantenimiento de la
ansiedad. Por consiguiente, en objetivo importante en la terapia cognitiva para la ansiedad,
será el abordaje de las medidas de seguridad. Se deben considerar tres aspectos en el
tratamiento.
Percepción disfuncional del riesgo
Salkovskis (1996) señala que la percepción de la amenaza que conduce a la búsqueda de
medidas de seguridad es un equilibrioentre la probabilidad percibida y la gravedad de la
amenaza, por un lado, y la capacidad de afrontamiento y factores percibidos de rescate, por el
otro. Kozak, Foa y McCarthy (1988) comentaron que en el Trastorno Obsesivo Compulsivo el
peligro se asume a menos que haya evidencia de completa seguridad, mientras que el punto
de vista opuesto prevalece en los estados no ansiosos en el que la seguridad es asumida a
menos que existan pruebas válidas de peligro. Las personas con trastorno de pánico pueden
encontrar que el aumento de la frecuencia cardiaca es demasiado peligroso, o las personas con
TOC pueden estar convencidas de que cualquier suciedad observable es un precursor de
enfermedad y destrucción. Estas normas confirmarán el temor del paciente y desconfirmarán
la evidencia de seguridad.
Un objetivo importante de la terapia cognitiva es evaluar junto con los pacientes la presencia
de apreciaciones y supuestos erróneos sobre el riesgo. ¿Cuál sería entonces, "un nivel de
riesgo aceptable?” "¿Se puede eliminar toda posibilidad de riesgo?", "¿Qué efecto tiene esto
en la vida de una persona? ", "¿La gente no ansiosa vive con riesgos?","¿Cuánto éxito tuvo con
la eliminación de los riesgos y a qué costo?" Estas son preguntas que el terapeuta cognitivo
explora con los pacientes en la revisión de su auto-monitoreo o registro para corregir su mala
adaptación a los riesgos.
Mejorar el procesamiento de las medidas de seguridad
Hay muchos aspectos de las situaciones de ansiedad que indican seguridad antes que amenaza
pero la persona ansiosa a menudo no tiene en cuenta esta información. Al revisar las tareas
para el hogar dadas a los pacientes la atención debe ser focalizada en los elementos de
seguridad que el paciente puede haber ignorado o minimizado. Además, se les puede pedir a
los pacientes ansiosos que registren intencionalmente cualquier información de seguridad
transmitida en una situación de ansiedad. Esta información de seguridad puede ser
contrastada con información acerca de las amenazas con el fin de generar una nueva
estimación más realista de la magnitud del riesgo asociado a una situación particular. A lo largo
del tratamiento el terapeuta debe estar alerta de los sesgos que minimicen la seguridad y
maximicen la amenaza, lo que da lugar a un procesamiento parcial de la amenaza. 
Conductas de evitación disfuncional y búsqueda de seguridad
Otro objetivo importante es la identificación y posterior corrección de la prevención de
comportamientos desadaptativos en búsqueda de seguridad que contribuyen a la persistencia
de la ansiedad. Como se señaló en la conceptualización cognitiva del caso, las estrategias de
seguridad pueden ser cognitivas o comportamentales. Por ejemplo, los clientes con trastorno
de pánico pueden usar la respiración controlada cuando se sienten sin aliento para evitar un
ataque de pánico, o las personas con ansiedad social pueden evitar el contacto visual en las
interacciones interpersonales.
A menudo las medidas de seguridad fueron construidas a lo largo de muchos años y ocurren
automáticamente. En tales casos no se puede esperar que el paciente cese inmediatamente su
uso. En su lugar, el terapeuta cognitivo debe cuestionar gradualmente las medidas de
seguridad del paciente, principalmente trabajando con él para entender el papel de esas
conductas en la persistencia de la ansiedad. Una vez que el paciente reconoce los efectos
perjudiciales, el afrontamiento desadaptativo puede ser gradualmente eliminado y sustituido
por estrategias positivas de adaptación. Es probable que este proceso sea repetido un número
considerable de veces en pacientes ansiosos con múltiples evitaciones y medidas de seguridad.
Guía para el terapeuta 6.6
 A lo largo del tratamiento, el terapeuta debe abordar las percepciones erróneas de riesgo (las
cuales inhiben el procesamiento de las señales de seguridad), la evitación desadaptativa y las
medidas de seguridad. Apuntando a eliminar gradualmente dichas medidas de seguridad,
reemplazándolas por estrategias alternativas más adaptativas.
Intervenciones cognitivas
En este apartado presentamos estrategias terapéuticas actuales que se pueden utilizar para
lograr los principales objetivos de la terapia cognitiva para la ansiedad. Naturalmente, estas
estrategias de intervención serán modificadas al ser utilizadas en los trastornos de ansiedad
específicos (ver tercera parte de este volumen).
Psicoeducar al paciente
Psicoeducar a los pacientes siempre ha ocupado un papel central en la terapia cognitiva (Beck
et al., 1979,1985, 2005). Hoy en día, continúa teniendo un lugar destacado en casi cualquier
manual de terapia cognitiva y cognitiva-conductual (por ejemplo, JS Beck, 1995; DA Clark,
2004; D. M. Clark, 1997; Craske y Barlow, 2006; Rygh y Sanderson, 2004; Rachman, 1998, 2003,
2006; Taylor, 2006; Wells, 1997). Este componente didáctico, no solo debe apuntar a mejorar
el cumplimiento del tratamiento, sino también contribuir a la corrección de creencias erróneas
sobre el miedo y la ansiedad (Rachman, 2006).
Hay tres aspectos de la psicoeducación del paciente que son importantes en la terapia
cognitiva para la ansiedad. En primer lugar, las personas a menudo tienen ideas erróneas
acerca de la ansiedad, por lo que se debe discutir el miedo y la ansiedad dentro del contexto
específico de las experiencias personales del paciente. En segundo lugar, debe darse una
explicación cognitiva acerca de la persistencia de la ansiedad que pueda ser entendida por el
paciente y aplicada en sus vivencias. Y por último, deben aclararse los fundamentos y objetivos
del tratamiento, de modo tal que éstos colaboren plenamente en él. En nuestra experiencia,
los pacientes que abandonan su tratamiento tras las primeras tres a cuatro sesiones, a
menudo lo hacen porque no habían sido psicoeducados acerca del modelo cognitivo o no
aceptaban esta explicación. La psicoeducación del cliente comienza en la primera sesión y será
un ingrediente terapéutico de gran importancia para las primeras sesiones.
La Tabla 6.2 presenta los principales puntos que deben abordarse al psicoeducar al paciente
sobre el enfoque cognitivo de la ansiedad. Discutimos brevemente cómo el terapeuta puede
comunicar esta información a los clientes de una manera comprensible.
TABLA 6.2. Principales elementos para psicoeducar al cliente en el Modelo cognitivo y el
Tratamiento para la ansiedad
Temas enfatizados a la hora de psicoeducar al paciente
 Definición de la ansiedad y el rol del miedo
 La naturaleza universal y adaptativa del miedo 
 Explicación cognitiva para la activación inapropiada del “software” (programa) de
ansiedad
 Consecuencias de una activación inapropiada de la ansiedad 
 Escape, evitación, y otros intentos de controlar la ansiedad
 Objetivo de tratamiento: apagar el programa de ansiedad
 Estrategias de tratamiento utilizadas para desactivar el programa de ansiedad
 El papel de otros enfoques de reducción de la ansiedad (por ejemplo, medicamentos,
relajación, remedios a base de hierbas)
Definición de Ansiedad y Miedo
Los pacientes deben contar con una definición operativa de lo que se entiende por miedo y
ansiedad desde una perspectiva cognitiva. Sobre la base de las definiciones dadas en el
Capítulo 1, el miedo puede ser descripto como una amenaza percibida o peligro para nuestra
seguridad o recaudo. Se puede pedir ejemplos a los pacientes de cuando se sentían temerosos
y qué percepción del peligro caracterizaba el miedo (por ejemplo, estar cerca de un accidente,
esperar los resultados de pruebas médicas, amenazas de violencia o agresión). Cabe señalar
que tan sólo pensar o imaginar el peor de los escenarios puede provocar miedo. También
podrían discutirse ejemplos de miedos imaginarios. De la misma manera, la ansiedad puede
ser descripta como un sentimiento más complejoy prolongado de incomodidad o aprehensión
que implica sensaciones físicas, pensamientos y comportamientos que se producen cuando
nuestro sentido de auto-preservación se ve amenazado. Mientras que el miedo suele ser
momentáneo, la ansiedad puede durar horas, tal vez incluso días. Dada la ubicuidad de las
computadoras y la tecnología de la información en la sociedad moderna, la mayoría de la
gente comprenderá fácilmente si la ansiedad se describe como análoga a "un programa de
computadora que se enciende, hace su trabajo, y no se cerrará hasta que sea desactivado o
apagado." Durante todo el tratamiento, encontramos útil hacer referencia a "activar y
desactivar el programa de miedo" y la importancia de "apagar el programa de miedo" con el
fin de eliminar la ansiedad. El terapeuta debe pedir al paciente ejemplos personales de miedo
y ansiedad para reforzar la comprensión de los conceptos. Esto asegurará que el paciente y el
terapeuta tengan un lenguaje en común al momento de hablar acerca de las experiencias de
ansiedad.
Valor adaptativo del miedo
La mayoría de las personas que sufren de un trastorno de ansiedad se han olvidado del
importante papel que juega el miedo en nuestra supervivencia. El terapeuta debe discutir la
naturaleza universal del miedo y su función de supervivencia. Puede pedírsele a los pacientes
que reconozcan momentos en que el miedo "salvó su vida" movilizándolos a hacer frente a
una posible amenaza o peligro. Beck et al. (1985, 2005) señaló que a menudo es útil hablar con
los pacientes acerca de la respuesta de "lucha o huida" que caracteriza el miedo.
De la misma manera los niveles leves a moderados de ansiedad subjetiva (nerviosismo)
pueden ser adaptativos si no son demasiado intensos o prolongados. Estar nervioso por un
examen inminente o entrevista de trabajo puede motivar a una persona a estar mejor
preparados. Los actores reconocen que cierto grado de nerviosismo es esperado y beneficioso
antes de salir al escenario. Además, el terapeuta puede solicitar experiencias pasadas del
paciente cuando la ansiedad le era funcional.
 La razón de incluir un debate sobre la función positiva y el valor adaptativo del miedo y la
ansiedad es destacar que estos estados no son anormales. El problema en los trastornos de
ansiedad no es la experiencia de miedo o ansiedad, sino el hecho de que enciende o activa
inapropiadamente el programa del miedo. Por lo tanto, el objetivo de la terapia no es eliminar
la ansiedad, sino reducir la que es inapropiada o desadaptativa. Otro motivo para enfatizar el
valor del miedo en la supervivencia es la normalización de la ansiedad de los pacientes de
modo tal que puedan verlo como una exageración o mala aplicación de una emoción normal.
Esto debería impulsar un gran sentido de esperanza y optimismo en el tratamiento, ya que no
se diferenciarían de las "personas normales", como pueden haber estado pensando.
Explicación cognitiva para la activación inapropiada de la Ansiedad
La discusión anterior sobre la normalidad de miedo y ansiedad lleva, naturalmente, a la
cuestión del por qué la ansiedad del paciente es mucho más intensa, persistente y se activa
por cuestiones que no afectan a la mayoría de las personas. Este es el punto más importante
de la etapa psicoeducativa dado que es esencial para el éxito de la terapia que los pacientes
puedan reconocer que el valor que le atribuyen a la amenaza es el principal determinante de
la ansiedad. Se puede dar a los pacientes una copia de la figura 6.1, aportando una explicación
del modelo cognitivo de la ansiedad.
La psicoeducación en el modelo cognitivo se generará después del momento diagnóstico,
donde el terapeuta realizará la pertinente conceptualización cognitiva del caso para obtener
ejemplos típicos de respuestas ansiosas del paciente. El terapeuta debe atravesar cada paso
de la Figura 6.1 obteniendo ejemplos de situaciones típicas de los pacientes, pensamientos
automáticos, síntomas ansiosos, identificar medidas de seguridad y prevención, problemas y
preocupaciones con ansiedad e impotencia y los intentos fallidos por controlar la ansiedad.
Estas experiencias se pueden registrar debajo de la Figura 6.1 para recordar al paciente cómo
explica el modelo cognitivo la activación disfuncional del miedo y la persistencia de la
ansiedad. Cualquier pregunta o duda sobre la aplicabilidad de la explicación cognitiva de la
ansiedad del paciente debe abordarse mediante el descubrimiento guiado en el que las
preguntas del terapeuta guíen a una reevaluación de sus dudas acerca de la explicación
cognitiva (Beck et al., 1979). En la mayoría de los casos es útil asignar como tarea para el hogar
completar la Figura 6.1 inmediatamente después de un episodio de ansiedad. Esto ayudará a
consolidar una mejor comprensión y aceptación de la explicación cognitiva del estado de
ansiedad. 
Figura 6.1, Diagrama del modelo cognitivo de la ansiedad para usar con los pacientes.
Búsqueda 
seguridad y 
reducción de la 
ansiedad
Preocupación por 
la ansiedad e 
impotencia. 
Percepción o 
reevaluación de 
la amenaza
Intentos de 
controlar la 
ansiedadSituaciones, 
información 
o signos
Mayor atención 
en la amenaza y 
pensamientos 
automáticos.
(Valoración de la 
amenaza) 
MIEDO
Activación de 
los síntomas 
de ansiedad
Consecuencias de la ansiedad disfuncional
La mayoría de las personas con trastorno de ansiedad están muy familiarizadas con las
consecuencias negativas de la ansiedad. Sin embargo, es importante discutir por qué tenerle
"miedo a la ansiedad" es una característica a destacar de la ansiedad (Beck et al, 1985, 2005.;
D. M. Clark, 1986b). El terapeuta debe explorar con el paciente si está "ansioso de ser ansioso"
y si esto podría intensificar el trastorno haciendo a una persona más sensible o hipervigilante
para detectar cualquier signo de ansiedad (es decir, la última fase en la Figura 6.1).
Es importante discutir cómo se manifiesta la ansiedad en respuesta a los tres principales
sistemas: fisiológico, comportamental y cognitivo, utilizando las experiencias ansiosas de los
pacientes como referencia. Craske y Barlow (2006) proporcionan una explicación muy útil de
los tres componentes de la ansiedad en su libro de autoayuda “Domine su ansiedad y miedo”.
Los autores señalan que una mejor comprensión de los componentes físicos, cognitivos y
conductuales de la ansiedad ayuda a reducir el misterio y la falta de control de la ansiedad y
proporcionan un marco de aprendizaje de maneras para reducirla.
Al momento de psicoeducar al paciente, es de suma importancia incluir argumentos acerca de
las consecuencias de tener ansiedad. ¿Qué efecto tiene la ansiedad en la vida diaria del
paciente, en el trabajo, el hogar y el ocio? ¿existen restricciones o limitaciones impuestas a lo
que los individuos pueden hacer o dónde pueden ir? El aspecto más negativo de la ansiedad
tiene que ser enfatizado para fomentar el compromiso del paciente con el proceso terapéutico
para ayudar a los individuos a pensar el cambio en términos de costos y beneficios. Considerar
la “angustia personal como carga" puede ayudar a generar objetivos del tratamiento.
El papel de la evitación y las medidas de seguridad
Es útil preguntar a los pacientes qué piensan, es la manera más efectiva de reducir la ansiedad.
Aunque las respuestas sean variadas, se debe enfatizar que el escape y la evitación (o llevar a
cabo un ritual compulsivo en el caso de un paciente con TOC) garantizan la rápida reducción
de la ansiedad.
El terapeuta y el cliente deben abordar de una serie de ejemplos peligrosos donde el escape y
la evitación aseguran la supervivencia. También pueden tomarse ejemplos de los animales
(mascotas de pacientes) que escapan o evitan al peligro percibido. Se debe enfatizar que el
escape y la evitación son respuestas naturales a la percepción de laamenaza y el peligro.
La discusión sobre el carácter natural y automático del escape y la evitación debería
considerar las consecuencias negativas que provocan y cómo contribuyen a la persistencia de
la ansiedad. En su libro de autoayuda titulado “Diez soluciones simples para el pánico”,
Antonio y McCabe (2004) citan cuatro desventajas de escapar / evitar:
 Impide aprender que las situaciones son seguras y no peligrosas o amenazantes (es
decir, falla en refutar apreciaciones erróneas y creencias de amenaza).
 El alivio subjetivo asociado con el escape y la evitación refuerza este comportamiento
en futuros episodios de ansiedad.
 Ceder a escapar y evitar aumentará el sentimiento de culpa y decepción del sujeto
generando una pérdida de confianza en sí mismo.
 El alivio inmediato asociado con el escape y la evitación aumenta la propia sensibilidad
a las señales de amenaza que en el largo plazo se mantienen e incluso incrementan el
miedo y la ansiedad.
A lo largo de esta discusión sobre los efectos negativos del escape y la evitación, el terapeuta
debe solicitar ejemplos personales y cuestionar la percepción del paciente sobre las
consecuencias negativas de la fuga continua y la evitación. Al psicoeducar al paciente sobre el
papel del escape y evitación en la ansiedad, el terapeuta busca aumentar la conciencia de que
eliminar esta estrategia de control es esencial para el éxito del tratamiento. Esto permitirá
sentar las bases para la introducción de una exposición prolongada a la amenaza como el
remedio obvio para esta estrategia desadaptativa defensiva (un hecho que la mayoría de las
personas que padecen de ansiedad son reacias a aceptar).
El terapeuta también debe explorar con los pacientes las medidas de seguridad
disfuncionales que persiguen comportamientos utilizados para aliviar las sensaciones de
ansiedad. ¿Los pacientes deben llevar ansiolíticos en todo momento por si lo necesitan? ¿Sólo
deben ir a ciertos lugares cuando estén acompañados por un amigo o un miembro de la
familia? ¿Hay otras normas de seguridad más sutiles, como aferrarse a un pasamano frente a
sensaciones de mareo o sentarse automáticamente cuando se sienten débiles? Una vez que
los ejemplos de seguridad sean identificados, el terapeuta debe discutir cómo esta forma de
hacer frente a la ansiedad podría contribuir a su persistencia debido a que:
 Impide conocer que los miedos (amenazas percibidas) son infundados (Salkovskis,
1996).
 Crea una falsa sensación de seguridad (por ejemplo, una persona con trastorno de
pánico desarrolla la creencia desadaptativa de que tener un amigo cerca reduce el
riesgo de tener palpitaciones y un ataque al corazón).
Una vez más el propósito de educar a los pacientes acerca de la función de las medidas de
seguridad es aumentar la aceptación de que la reducción de este comportamiento es un
objetivo importante de tratamiento.
Meta del tratamiento
De acuerdo con nuestra metáfora del miedo como "un programa de computadora", el
terapeuta introduce la fundamentación del tratamiento, explicando el objetivo de la terapia
cognitiva en términos de "desactivar o apagar" el programa del miedo a través de hacerlo
participar deliberada e intencionalmente en actividades que van a "anular" o " ir en contra"
del miedo y la ansiedad. El terapeuta debe hacer referencia a la figura 6,1 e indicar que el
programa del miedo puede ser desactivado interviniendo en los diferentes pasos que
contribuyen a la persistencia de los síntomas de ansiedad. Los pacientes pueden proporcionar
ejemplos de su propio éxito en la superación de un primer miedo. También es importante
preguntar al paciente sobre las expectativas de tratamiento con el fin de detectar cualquier
malentendido que pudiera empañar el éxito de la terapia cognitiva.
Hay una serie de creencias erróneas sobre el tratamiento que sería preciso abordar y
direccionar. En primer lugar, el tratamiento no puede apagar permanentemente el miedo. El
objetivo no es eliminar la ansiedad por completo (si es que eso fuera posible), sino ayudar a
los pacientes a desarrollar formas eficaces de desactivar el programa del miedo cuando se
activa inapropiadamente. En segundo lugar, las experiencias de ansiedad se sienten naturales,
mientras que los esfuerzos para reducir la ansiedad resultan mucho más difíciles. Esto es
debido a que el primero es una respuesta automática a la percepción de una amenaza y el
segundo requiere una respuesta más forzada y deliberada. Esto no significa que las respuestas
intencionales a la ansiedad no son lo suficientemente potente como para desactivar el miedo y
reducir la ansiedad. Significa que la repetición de experiencias con esfuerzo será necesaria con
el fin de mejorar la eficiencia y eficacia de la respuesta. Y en tercer lugar, el objetivo de la
terapia cognitiva no es enseñar a los pacientes formas más eficaces de "Controlar su
ansiedad." Por el contrario, se centra en ayudar a las personas a desarrollar una "actitud de
aceptación" hacia la ansiedad en lugar de un "actitud (es decir, control) combativa”. Cuando
los pensamientos como" No puedo dejar que estos sentimientos de ansiedad continúen "se
sustituyen por "Yo puedo permitirme sentir ansiedad porque sé que estoy sobrestimando la
amenaza y el peligro ", entonces la intensidad y la persistencia de la ansiedad disminuye (Beck
et al., 1985, 2005).
Estrategias de tratamiento
Los pacientes deben contar con una breve descripción y fundamentación de las estrategias de
intervención que se utilizarán para "apagar" el programa de miedo y disminuir la ansiedad. El
terapeuta debe explicar que una mayor comprensión de la propia ansiedad mediante la
psicoeducación y el auto-monitoreo de los episodios de ansiedad son intervenciones
importantes en la terapia cognitiva. Estos componentes de tratamiento ayudarán a
contrarrestar la inesperado e impredecible de la ansiedad.
Los terapeutas explican que una segunda clase de intervenciones en terapia cognitiva se
centra directamente en el cambio de los pensamientos de ansiedad y creencias. Esto se logra
aprendiendo a cuestionar si los pensamientos automáticos son una apreciación exacta de la
situación y luego remplazar estas interpretaciones ansiosas por un modo más realista de
pensar. Se diseñan experimentos conductuales específicos para ayudar al paciente a
desarrollar una manera menos ansiosa de pensar. El terapeuta debe enfatizar que el
desarrollo de nuevas formas de pensar acerca de la ansiedad es una parte importante del
tratamiento porque se dirige directamente a los pensamientos automáticos que dan lugar a los
síntomas ansiosos (vea la Figura 6.1).
La tercera categoría de intervenciones en terapia cognitiva aborda las respuestas
comportamentales y estrategias de afrontamiento que pueden contribuir al mantenimiento
de la ansiedad. Escapar, evitar, buscar medidas de seguridad, y otras respuestas cognitivas o
de comportamiento son empleadas por los pacientes en un esfuerzo de controlar su ansiedad
y estos evalúan la utilidad de diferentes enfoques a través del uso de ejercicios de
comportamiento.
El ingrediente final de la terapia cognitiva para la ansiedad implica la exposición graduada, y
repetida a situaciones que provocan ansiedad y la eliminación progresiva del escape, la
evitación, búsqueda de medidas de seguridad, u otras formas de respuestas neutralizantes
(por ejemplo, los rituales compulsivos en TOC. Al introducir el concepto de la exposición al
miedo, debe tenerse en cuenta que esto puede ser aterrador para los individuos ansiosos.
Muchos pacientes se niegan a continuar con el tratamiento ante la sola mención de la
exposición porque no pueden imaginarse enfrentando la intensa ansiedad que esperan
experimentar en situaciones temidas. Para hacer frentea las expectativas negativas del
paciente, el terapeuta debe hacer hincapié en que la exposición a situaciones ansiosas es la
intervención más eficaz para lograr la permanente reducción del miedo. Ejercicios de
exposición serán presentados más adelante en la terapia de forma muy gradual a partir de
experiencias con un bajo a moderado nivel de ansiedad con el fin de obtener conocimientos
básicos de los sentimientos de ansiedad. Todos los trabajos serán discutidos de manera
colaborativa con el paciente que tiene la última palabra sobre lo que se espera en cualquier
momento de la terapia. El terapeuta también debe tranquilizar a los pacientes acerca de que
una tarea expositiva siempre parece difícil pero puede dividirse o modificarse para reducir el
nivel de ansiedad. Finalmente, el terapeuta debe explicar los beneficios de la exposición a
situaciones de ansiedad. Esto reduce la ansiedad, proporcionando pruebas en su contra
relacionada con las amenazas más intensas, fuertes cogniciones y creencias, que refuerza la
confianza en sí mismo, y proporciona la oportunidad de practicar formas más adaptativas de
hacer frente a la ansiedad.
Otros enfoques para la ansiedad
A menudo los pacientes preguntan si la medicación, la meditación, los remedios a base de
hierbas medicinales, pueden ser utilizadas mientras se desarrolla terapia cognitiva para la
ansiedad. Sin embargo, estos enfoques son algo contraproducente a la terapia cognitiva
porque todos enfatizan la reducción a corto plazo y evitan los síntomas de ansiedad sin un
concomitante cambio en la cognición. Para muchas personas estas intervenciones pueden
convertirse en una parte importante de su estrategia de afrontamiento de la ansiedad. Así,
cualquier abandono de estas intervenciones debe hacerse gradualmente, acorde con una
reducción del nivel de ansiedad del paciente a través del progreso de la terapia cognitiva.
Naturalmente, ningún cambio en la medicación debe recomendarse a menos que lo prescriba
el médico del paciente.
Métodos de psicoeducación del paciente
La comunicación verbal es una parte inevitable del proceso psicoeducativo, pero no debe ser
el único medio de transmisión del modelo cognitivo y razón de ser del tratamiento. El
terapeuta debe preguntar a los pacientes acerca de sus experiencias personales y usar el
descubrimiento guiado para enfatizar los aspectos claves del modelo cognitivo que pueden
identificar en estas experiencias. Los pacientes son mucho más propensos a aceptar el modelo
si tiene relevancia inmediata para sus propias experiencias de la ansiedad.
El terapeuta también puede asignar el autocontrol de la tarea para animar al paciente a
explorar si diferentes aspectos del modelo cognitivo son relevantes para su ansiedad. Por
ejemplo, un paciente con fobia social se le podría pedir experimentar los efectos del contacto
visual contra la evitación del contacto visual en las interacciones sociales como modo de
determinar si las formas sutiles de evitación y seguridad tienen efecto sobre el nivel de
ansiedad. A un paciente con TOC se le podría pedir que se esfuerce en reprimir una obsesión
ansiosa durante un día y luego renunciar a los esfuerzos de control otro día y registrar los
efectos de tratar de controlar la ansiedad. Una persona con trastorno de pánico cuando siente
opresión en el pecho se le puede pedir registrar los efectos de pensar en un ataque al corazón
versus pensar que es tensión muscular. Tenga en cuenta que todas estas tareas se centran en
destacar algunos aspectos del modelo cognitivo registrados en la experiencia de ansiedad del
paciente, en lugar de hacerlo directamente mediante la modificación de pensamientos o
conductas.
La biblioterapia es un método importante de educar al paciente en el modelo cognitivo.
Actualmente estamos en proceso de escribir un libro de tareas para el paciente basado en el
presente volumen que provea explicaciones y ejemplos de casos útiles para educar a los
pacientes en la perspectiva de la terapia cognitiva de la ansiedad. Excelentes manuales de
autoayuda de terapia cognitiva o TCC para los trastornos de ansiedad se han publicado y
pueden ser asignados a los pacientes como lectura. El apéndice 6.1 presenta una lista
seleccionada de manuales de autoayuda que son consistentes con el modelo cognitivo. A
menudo los pacientes tienen mayor aceptación de la terapia cognitiva después de leer relatos
publicados, ya que proporciona validez externa que la terapia cognitiva sea un tratamiento
bien establecido y ampliamente reconocido para la ansiedad.
Guía para el terapeuta 6.7 
Las sesiones iniciales tienen se destinan a la psicoeducación del paciente en el modelo
cognitivo de ansiedad, proporcionando así los fundamentos del tratamiento. Se apunta a
describir la ansiedad clínica como una respuesta afectiva automática a la activación
inapropiada del miedo, la cual se apodera del sistema mental operativo; estableciendo como
objetivo de la terapia desactivar o "apagar" el software del miedo, mediante la
implementación de cambios deliberados y forzosos en nuestra forma de pensar y responder a
la ansiedad. La meta de la psicoeducación en la no es teorizar sobre el modelo, sino enfatizar
su aplicabilidad a la experiencia personal de ansiedad.
Auto-monitoreo e identificación de pensamientos de ansiedad
Enseñar desde el inicio a los pacientes a captar sus pensamientos ansiosos ha sido un
ingrediente central en la terapia cognitiva para la ansiedad (Beck et al., 1985). Y sin embargo,
es una de las competencias más duras de dominar para los pacientes. La razón es que el modo
de pensar puede ser muy difícil de recordar cuando la persona no está en un estado ansioso.
Sin embargo, cuando los individuos son muy ansiosos, pueden ser tan abrumadora la ansiedad
que cualquier intento de registrar los pensamiento es prácticamente imposible. Además,
durante los períodos de intensa ansiedad es más probable que la persona sobrestime la
probabilidad y severidad de la amenaza que son la base de núcleo cognitivo de la ansiedad
(Rachman, 2006). Así, en la terapia cognitiva para la ansiedad se centra un considerable
esfuerzo en la formación del auto-monitoreo de pensamientos automáticos de ansiedad.
Rachman (2006) también señala que es importante identificar la amenaza actual que mantiene
la ansiedad. Los registros diarios y el auto-monitoreo de la ansiedad jugarán un papel esencial
en la identificación de la amenaza que se percibe en la vida cotidiana.
Hay dos formas de iniciar al paciente en el registro sus pensamientos. La primera de estas
consiste en pedirle que enumere las situaciones que le provocan ansiedad, estimando el nivel
de ansiedad que cada una le genera, y detallando cualquier síntoma físico y/o respuesta
comportamental asociada. Estos aspectos de la ansiedad suelen estar muy presentes en el
individuo, posibilitándole practicar el seguimiento y estudio de sus episodios de ansiedad. En
segundo lugar, es importante que el primer acercamiento a los pensamientos ansiosos se
haga en sesión (Beck et al., 1985). Pero como los pacientes no suelen estar muy ansiosos
durante la entrevista, la misma deberá inducirse mediante la implementación de algún
ejercicio de baja intensidad, obteniéndose de esta forma la aparición de pensamientos
ansiosos. Por ejemplo, para generar sensaciones físicas de pánico, se puede pedir al paciente
que respire de manera excesiva durante 2 minutos, o que gire en una silla. Se le puede pedir al
paciente que verbalice pensamientos relacionados con el ejercicio como el temor a un ataque
al corazón, desmayos, pérdida de control, etc. A una persona con trastorno de estrés
postraumático se le podría pedir que recuerdeaspectos de un trauma pasado y luego verbalice
sus pensamientos actuales sobre lo que recuerda. Un leve temor de contaminación o duda
puede ser inducida con alguien que sufre de TOC para obtener sus apreciaciones acerca de la
amenaza. En cada caso el terapeuta puede hacer preguntas de sondeo sobre pensamientos
automáticos del paciente. "¿Qué pasó por su mente mientras respiraba cada vez más fuerte?",
"¿En que se centraron sus pensamientos?", "¿Cuáles eran sus principales preocupaciones?",
"¿Qué fue lo peor que podría pasar?", "¿Siente que es probable que suceda el peor?", "¿Tiene
algún pensamiento tal como, no era tan malo después de todo?"
Una vez que el cliente ha demostrado algunas habilidades para identificar sus pensamientos
automáticos y apreciaciones durante la sesión, el terapeuta puede asignar tareas de auto-
monitoreo para el hogar. La planilla de Auto-Monitoreo de Pensamientos Automáticos
(Apéndice 5.4) será especialmente útil. La mayoría de los pacientes necesita mucho
entrenamiento en el seguimiento de sus pensamientos ansiosos entre sesiones. De hecho el
auto-monitoreo de pensamientos ansiosos y los síntomas continuarán durante todo el curso
del tratamiento. La reestructuración cognitiva y la comprobación empírica de hipótesis no
puede ser empleada con éxito hasta que los pacientes no sean capaces de identificar sus
pensamientos automáticos relacionados con las amenazas.
Es importante que el auto-monitoreo aumente el conocimiento de dos características
principales del pensamiento ansioso:
 Sobreestimación de la probabilidad: "¿Estoy exagerando la probabilidad de que alguna
amenaza o peligro vaya a suceder?"
 Apreciación exagerada de la severidad: "¿Estoy demasiado pendiente de que el peor
resultado ocurra? ¿Estoy exagerando la gravedad de un resultado negativo?"
Concientizar a los pacientes respecto a la apreciación exagerada que realizan es importante
para cambiar su enfoque en el contenido de la amenaza, (por ejemplo, "¿Qué pasa si las
pruebas médicas indican cáncer?") y a cómo estas evaluaciones (apreciaciones) contribuyen a
la ansiedad (por ejemplo, "¿Estoy exagerando la probabilidad de que el resultado sea positivo
y sea el peor resultado posible?, si es así, ¿qué efecto está teniendo esto en mi ansiedad?").
Los individuos necesitan practicar las tareas de identificación de sus pensamientos
automáticos en pos de mejorar su capacidad para captar la apreciación exagerada de la
amenaza. Al revisar las tareas de auto-monitoreo, el terapeuta cognitivo debe sondear las
percepciones de probabilidad y severidad exageradas de amenaza buscando reforzar el peso
que esta forma de pensar tiene en la persistencia de la ansiedad.
Cumplimiento de las tareas
En terapia cognitiva cumplir con las tareas asignadas es muy importante, especialmente al
inicio del tratamiento donde se asignan las primeras tareas de auto-monitoreo. A muchos
pacientes no les gusta llenar registros o escribir sobre sus pensamientos y sensaciones de
ansiedad. A pesar de que cada vez hay mayor evidencia empírica que indica una alta
correlación entre la mejoría en el tratamiento y el cumplimiento de tareas (Kazantzis, Deane, y
Ronan, 2000), muchos pacientes siguen teniendo grandes dificultades para participar en las
ellas. Este problema ha sido tratado en volúmenes recientes de terapia cognitiva, y se han
ofrecido diversas sugerencias para mejorar el cumplimiento de la tarea (ver JS Beck, 2005;
Leahy, 2001; Kazantzis y L'Abate, 2006). El terapeuta debe hacer frente a cualquier
malentendido o dificultad que el paciente pueda tener sobre la misma. La importancia de la
tarea y el aprendizaje de identificar el pensamiento ansioso es una habilidad esencial que debe
ser adquirida antes de utilizar otras estrategias cognitivas y conductuales para reducir la
ansiedad. La tarea debe ser asignada de manera colaborativa con el paciente dándole para su
comodidad, instrucciones por escrito. Sin embargo, si una persona persiste en su negación a
cumplir con la tarea, puede ser necesario concluir el tratamiento.
Hay una razón específica por la cual puede darse el incumplimiento de la tarea en los
trastornos de ansiedad. A veces los pacientes son reacios a participar en el auto-monitoreo de
su pensamientos y síntomas, dado que perciben que empeorarán su ansiedad. Por ejemplo,
un hombre de 33 años de edad, con obsesiones aberrantes sobre pedofilia temía anotar
cuando ocurrían y cuales eran sus pensamientos porque sostenía que se harían mas frecuentes
y elevarían su nivel de ansiedad, y porque estos pensamientos eran también una violación de
sus valores morales. A la vez también le preocupaba que escribir sus pensamientos cáptese su
atención y lo hiciera perder el poco control que tenía sobre sus obsesiones. En este ejemplo
vemos como la ansiedad creciente, repugnante, con obsesiones inmorales y miedo a perder el
control compromete el auto-monitoreo de sus pensamientos ansiosos.
Una serie de medidas pueden hacer frente a esta situación. En primer lugar, es
importante hacer del incumplimiento de deberes un problema terapéutico. Las creencias
erróneas contribuyen a la negación a monitorear los pensamientos de ansiedad por lo cual
deben ser identificadas y examinadas a través de la reestructuración cognitiva para generar
interpretaciones alternativas. Posiblemente la tarea puede dividirse en etapas menos
amenazantes tales como pedir al paciente experimentar el auto-monitoreo de pensamientos
durante un día determinado (o dentro de un período de días) y registrar sus efectos. Esto sería
una prueba directa de la creencia "escribir mis pensamientos me genera más ansiedad"
 Durante la etapa de psicoeducación el terapeuta cognitivo debe otorgar tiempo a
introducir la importancia del cumplimiento de las tareas, que será recordada periódicamente
a lo largo del tratamiento entendiendo que su incumplimiento condiciona el éxito de la terapia
cognitiva. La siguiente, es una manera de explicar la tarea a los pacientes ansiosos:
"Las tareas son una parte muy importante de la terapia cognitiva. Aproximadamente 10-15
minutos hacia el final de cada sesión, sugiero hacer un resumen de los temas principales que
se han tratado y luego decidir una tarea. Vamos a discutir cual será la tarea juntos y
asegurarnos de que sea factible y usted este de acuerdo de realizarlo. Voy a escribir la tarea
para que ambos tengamos claro lo que hay que hacer. De una semana a otra también me va a
traer las diferentes planillas donde registró los resultados obtenidos. Las tareas serán breves y
no implicaran más que unos minutos de su día. Al comienzo de cada sesión voy a revisar la
tarea de la semana pasada con usted. Usted debe saber que utilizaremos de 10 a 15 minutos
de cada sesión para revisar los resultados de la tarea y cualquier problema con el que se haya
encontrado. ¿Tiene Usted alguna pregunta para hacerme en este momento?
"Usted se estará preguntando, ¿realmente tenemos que hacer los deberes? Siempre
he odiado la tarea de la escuela. Además estoy muy ocupado para este tipo de cosas. Usted
puede pensar en a la terapia cognitiva como un "ejercicio mental." En cualquier programa de
entrenamiento físico, es necesario correr, caminar o ir al gimnasio de tres a cinco veces a la
semana con el fin de ganar fuerza o perder peso. Uno no esperaría alcanzar su objetivo sólo
con una clase semanal con su el entrenador .Lo mismo sucede en la terapia cognitiva. Está
desarrollando un enfoque diferente a la ansiedad que implica aprender a responder a ella de
manera que no es habitual para usted. Se necesita mucha práctica en el uso de un enfoque
alternativo que anule el programa de angustia automática, que va más allá de un encuentro
semanal con el terapeuta. La mejor manera de superar la ansiedad es reiterar la práctica
diariamente para que gradualmente lanueva forma de responder se naturalice. Al igual que el
ejercicio físico, nuestras investigaciones evidencian que la terapia cognitiva es más efectiva
cuando se realizan las tareas. Muy a menudo, cuando los pacientes no se benefician con el
tratamiento, la razón principal es que no han cumplido con lo que se les ha pedido que hagan.
¿Cómo te sientes en este sentido con la terapia? ¿Crees en este momento que eres capaz de
asumir el compromiso de cumplir con las tareas?
Guía para el terapeuta 6.8
Una de las primeras habilidades que se enseña en terapia cognitiva es la capacidad de
identificar y registrar pensamientos automáticos, imágenes y apreciaciones que
caracterizan los episodios ansiosos. Además los pacientes deben registrar sus síntomas
físicos y comportamentales de ansiedad. El auto-monitoreo de pensamientos ansiosos es
un requisito previo para la restructuración cognitiva. Puede ser necesario enfrentar el
incumplimiento de las tareas en esta etapa. 
Restructuración cognitiva
El objetivo de la restructuración cognitiva es modificar o literalmente “reestructurar” las
creencias ansiosas sobre la amenaza. Es el núcleo del tratamiento para desactivar el programa
de ansiedad. Está enfocada en la “amenaza actual”, es decir en lo que se percibe como
peligroso o amenazante en este momento. Las intervenciones que persiguen la
restructuración cognitiva, se dirigen a la apreciación que se posee de la amenaza y no al
contenido en si mismo. La cuestión central: ¿Estoy sobreestimando la probabilidad y la
severidad de la amenaza y subestimando mi capacidad para enfrentarla? y no si es posible o
no que esto suceda. Por ejemplo, en un trastorno de pánico la restructuración cognitiva se
enfoca en la apreciación exagerada y sesgada que el paciente hace de sus síntomas corporales.
El terapeuta debe evitar cualquier debate acerca de la posibilidad de que el paciente pueda
tener un ataque al corazón o no. Lo mismo sucede con la fobia social donde el enfoque esta
puesto en la probabilidad y la gravedad con que se perciben las evaluaciones negativas de los
demás y no en si esto sucede o no. Se describirán seis estrategias cognitivas de intervención:
búsqueda de evidencia empírica, análisis de la relación costo- beneficio, decastatrofización,
identificación de errores cognitivos, estrategias alternativas y comprobación empírica de
hipótesis.
Búsqueda de evidencia empírica
Esta intervención consiste en preguntar a los pacientes qué evidencia existe (a favor y en
contra) respecto a sus creencias sobre la probabilidad y gravedad de la amenaza. La búsqueda
de evidencia empírica, también denominada disputa verbal, persuasión lógica o reatribución
verbal (Wells ,1997), es la condición sine qua non de la restructuración cognitiva, (Beck et al.,
1979, 1985, 2005). Luego de identificar el núcleo de las creencias y pensamientos el terapeuta
hace las siguientes preguntas:
 “En el momento en que estas más ansioso ¿Qué es lo que te convence de que la
amenaza sea muy probable que ocurra? ¿Hay alguna evidencia de lo contrario, es decir
de que la amenaza no ocurra?”
 “Cuando se siente muy ansioso ¿qué pruebas hay del que resultado sea tan grave?
¿Hay alguna evidencia que contradiga de que el resultado sea tan malo como usted
piensa? "
 “¿Que evidencia hace a su pensamiento ansioso creíble?”
 “¿Cree usted que podría estar exagerando la probabilidad y la severidad de los
resultados?”
 “Basándonos en la evidencia, ¿cuál sería la estimación más realista de la probabilidad
y gravedad de lo peor que podría pasar?”
El apéndice 6.2 provee una planilla de recolección de evidencia para los pacientes.
Inicialmente, el terapeuta y el paciente registran juntos los pensamientos ansiosos y creencias
que caracterizan un episodio ansioso. El paciente luego proporciona estimaciones de
probabilidad y severidad sobre la base de cómo se siente durante los episodios ansiosos.
Utilizando el dialogo socrático se establece cuáles creencias son las que apoyan tan alta
probabilidad y estimación de resultado. Si bien el Apéndice 6.2 sólo permite la identificación
de 6 ítems, podrán utilizarse páginas adicionales para documentar la evidencia que apoye el
pensamiento o creencia ansiosa. Luego de registrar esta evidencia, el terapeuta sondeará la
existencia de pruebas que sugieran que la probabilidad y severidad estimadas son exageradas.
Normalmente, el terapeuta tiene que tomar la iniciativa en sugerir la posibilidad de un dato
contradictorio, ya que las personas ansiosas suelen tener dificultades para ver su ansiedad
desde esta perspectiva. Una vez que todas las pruebas que contradicen los pensamientos y
creencias de ansiedad se han registrado, se le pide al paciente que establezca la probabilidad y
la gravedad de los resultados basándose solamente en la evidencia empírica.
Las pacientes a veces protestan diciendo: “Si, pero cuando estoy ansioso se siente
como que es lo peor que va pasar, aunque sepa que probablemente no va a suceder”. El
terapeuta cognitivo debe recordar que la búsqueda de evidencia empírica es solo una de las
estrategias que pueden ser usadas para desactivar la ansiedad. Cada vez que el paciente se
sienta ansioso lo que ha sido aprendido de la evidencia empírica puede ser utilizado para
hacer descender la percepción de la probabilidad y severidad de la amenaza a un nivel más
realista, contrarrestando la sobrestimación subjetiva de la ansiedad. El siguiente ejemplo
clínico, arroja evidencia empírica de un vendedor de veintisiete años que sufría de un
trastorno de pánico a viajar y agorafobia leve.
Terapeuta: René, según su registro el miércoles mientras conducía solo por un camino que no
toma habitualmente sintió que no podía respirar. Usted indica que se salió del camino y paro a
tomar aire. Describió varias sensaciones corporales como un nudo en la garganta, sensación
de no tener el suficiente aire, se agarraba para respirar, opresión en el pecho, palpitaciones,
mareos, y tensión general.
Paciente: si, fue uno de los peores ataques de pánico que tuve en mucho tiempo. Parecía que
no podía respirar. Cuanto más me esforzaba peor era. Tome un trago de agua pero no me
ayudo.
Terapeuta: ¿Que te asustaba de lo que estaba sucediendo?
Paciente: Tenía mucho miedo de ahogarme. Eso es lo que sentía. Ahí estaba yo, solo, en el
medio de la nada sin poder respirar. Era una sensación tan fea que me preguntaba si podía
ahogarme hasta morir.
Terapeuta: ok Rene, escribiremos su pensamiento ansioso “Pensaba que iba asfixiarme
estando solo y moriría”. Ahora me gustaría que piense nuevamente en el momento del
episodio. Cuando estaba al lado de la carretera solo y luchando para recuperar el aliento, ¿Qué
tan probable era que se estuviera ahogando hasta la muerte? En otras palabras basándose en
lo que usted sentía, que probabilidad había de que se ahogue siendo un 0%, ninguna
posibilidad de que suceda y 100% certeza de que esto sucedería.
Paciente: Bueno, en ese momento un 90% de probabilidad de ahogarme.
Terapeuta: ¿Y que pensaba de la severidad del resultado?, ¿Cuán serio era esto?, ¿Estada
usted pensando en el peor resultado posible como lo es la muerte por ahogo o en algo menos
complejo como lo es la incomodidad de un ataque de pánico? ¿Qué nota de 0 a 100 usted le
otorgaría a la percepción de la severidad de los resultados que tenía en ese momento?
Paciente: Oh, era serio, en todo lo que podía pensar era en asfixiarme y morir. Yo le daría una
calificación de 100.
Terapeuta: Ok, veamos la evidencia, algo que estaba pasando en ese momento, en
experiencias anteriores o información que pueda indicar que usted poseía un alto riesgo de
sufrir algo grave como la muerte por asfixia. 
Paciente: Bueno, hay una cosa que me hace pensar que esto es serio, que es que comienza de
la nada. En un minuto estoy