MATERNO INFANTIL Actualización 2022

Enfermería

•

SIN SIGLA

Sebastián Villagra

19/9/2023

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Enfermería

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Lic. Marcos Fabio Helguero
Enfermería Materno Infantil

3 AÑO

AÑO 2022

Lic. Marcos Fabio Helguero
Enfermería Materno Infantil

PROLOGO

El presente módulo de estudio esta está dirigido a los estudiantes que cursan
la materia Enfermería Materno Infantil, correspondiente al tercer año de la licenciatura
en enfermería.
El mismo es el resultado de una minuciosa recopilación de libros de obstetricia,
enfermería, apuntes, normativas nacionales vigentes, experiencias de colegas y
propias.
Con respecto al contenido del módulo, el lector encontrará con cuatro capítulos
el primero referido al embarazo normal, el segundo embarazo patológico, el tercero
recién nacido normal, patológico y el último destinado a ginecología.
He tenido la suerte de ser un Licenciado especializado en enfermería
obstétrica, disfrute de mi formación, y he querido compartirla con aquellos alumnos de
la Escuela Universitaria de Enfermería U.N.T Institución responsable de mi formación,
como así también con los de la escuela de ATSA quien confió en mi como docente y
me dio la primera oportunidad de desarrollarme.

Última actualización enero 2022

Lic. Marcos Fabio Helguero
Enfermería Materno Infantil

CAPITULO 1
EMBARAZO NORMAL

Lic. Marcos Fabio Helguero
Enfermería Materno Infantil

APARATO REPRODUCTOR FEMENINO – CICLO SEXUAL FEMENINO –
FECUNDACION – DESARROLLO DEL HUEVO – PERIODO EMBRIONARIO Y
FETAL
La Gametogénesis es un proceso Meiótico o de división, que tiene por finalidad
producir células sexuales o gametos haploides, con el propósito de reestablecer la
dotación cromosómica de la especie durante la Fecundación.
El aparato reproductor femenino es un conjunto de órganos encargados de preservar la
especie humana, para ello cumple las siguientes funciones:
✓ Formación de células sexuales llamados óvulos que han de ser fecundados por
los gametos masculinos (espermatozoides).
✓ Producción de hormonas sexuales femeninas, estrógenos y progestágenos, que
proporcionan caracteres sexuales femeninos favoreciendo la interrelación de
ambos sexos.
✓ Funciones relacionadas con la formación y desarrollo del nuevo ser, fecundación,
gestación, parto, lactancia.

Los órganos reproductores pueden clasificarse en esenciales o accesorios dependiendo
de si participan o no directamente en la creación de la descendencia.
Los órganos esenciales en la reproducción de la mujer, son los ovarios en donde se
producen los gametos femeninos. También para su estudio se lo puede clasificar como
externos e internos.
ÓRGANOS GENITALES EXTERNOS
Los órganos genitales externos (vulva) están bordeados por los labios mayores, que
son bastante voluminosos, carnosos y comparables al escroto en los varones. Los
labios mayores contienen glándulas sudoríparas y sebáceas, tras la pubertad se
recubren de vello. Fig 1
Los labios menores o ninfas, pueden ser muy pequeños o hasta de seis centímetros
de ancho. Se localizan dentro de los labios mayores y rodean los orificios de la vagina
y la uretra. El orificio de la vagina recibe el nombre de introito y la zona con forma de
http://www.monografias.com/trabajos7/mafu/mafu.shtml
http://www.monografias.com/trabajos10/fecun/fecun.shtml#fecund
http://www.monografias.com/trabajos/reproduccion/reproduccion.shtml
http://www.monografias.com/trabajos11/lamujer/lamujer.shtml
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media luna que se encuentra tras ese orificio se conoce como horquilla vulvar. A
través de diminutos conductos que están situados junto al introito, las glándulas de
Bartholin, cuando son estimuladas, secretan un flujo (moco) que lubrica la vagina
durante el coito. La uretra, encargada de transportar la orina desde la vejiga hacia el
exterior, tiene su orificio de salida delante de la vagina.
Los dos labios menores tienen su punto de encuentro en el clítoris, una pequeña y
sensible protuberancia análoga al pene en el hombre que está recubierta por una capa
de piel (el prepucio) similar a la piel que se encuentra en el extremo del miembro
masculino. Al igual que éste, el clítoris es muy sensible a la estimulación y puede tener
erección.
Los labios mayores se encuentran en la parte inferior, en el perineo, una zona
fibromuscular localizada entre la vagina y el ano. La piel (epidermis) que cubre el perineo
y los labios mayores es similar a la del resto del cuerpo (gruesa, seca y puede
descamarse). Por el contrario, el revestimiento de los labios menores y la vagina es una
membrana mucosa; a pesar de que sus capas internas son de estructura similar a la
epidermis, su superficie se mantiene húmeda gracias al líquido de los vasos sanguíneos
de las capas más profundas que atraviesa el tejido. Su gran cantidad de vasos
sanguíneos le da un color rosado.
El orificio vaginal está rodeado por el himen (o membrana virginal). En la mujer virgen, el
himen puede cubrir por completo el orificio, pero en general lo rodea como un anillo
ajustado. Como el grado de ajuste varía entre las mujeres, el himen puede desgarrarse
en el primer intento de mantener una relación sexual o puede ser tan blando y flexible
que no se produce desgarro alguno. En una mujer que no es virgen, el himen es como
un pequeño apéndice de tejido que rodea el orificio vaginal.
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Fig.1 Genitales externos
ÓRGANOS GENITALES INTERNOS
ÚTERO

El útero es un órgano muscular hueco piriforme y de pared gruesa, situado en la
pelvis menor, normalmente en anteversión con el extremo hacia delante en relación
con el eje de la vagina y flexionado anteriormente en relación con el cuello uterino.
Fig 2
El útero se divide en dos porciones principales:
• El cuerpo: forma los dos tercios superiores y tiene dos porciones, el fondo la
porción redondeada del cuerpo situada por encima de los orificios de las
trompas uterinas y el istmo la región del cuerpo relativamente contraída
inmediatamente por encima del cuello uterino.
• El cuello: la porción inferior estrecha que protruye en la parte superior de la
vagina.
El cuerpo del útero está situado entre las capas del ligamento ancho y tiene
dos caras, la vesical y la intestinal.
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Fig 2 Útero en anteroversión
a- Tamaño y forma:
El tamaño del útero varía a lo largo de nuestra vida, siendo diferente en la infancia y
la pubertad, hasta alcanzar la longitud definitiva cuando acaba la pubertad. En la
mujer que nunca ha estado embarazada el útero tiene forma piriforme y mide
alrededor de 7.5 cm. de longitud, 5 cm. de ancho y 3 cm. de espesor.

La pared del útero está compuesta por tres capas: Fig 3
El Endometrio o Capa Interna: es un recubrimiento de membrana mucosa,
compuesta de tres capas de tejido, una capa superficial compacta de epitelio
cilíndrico simple parcialmente ciliado llamado estrato compacto; una capa esponjosa
media de tejido conectivo laxo, el estrato esponjoso y una densa capa interna llamada
estrato basal, que ancla el endometrio al miometrio subyacente. El endometrio tiene
un rico suministro de capilares sanguíneos, así como numerosas glándulas exocrinas
que secretan moco y otras sustancias a la superficie endometrial.
El Miometrio o Capa Intermedia: está compuesta por tres capas de fibras musculares
lisas que se extienden en todas direcciones, longitudinal, transversal y oblicuas,
proporcionando gran fuerza al útero. Los haces de fibras musculares lisas se
entrelazan con los componentes elásticos y del tejido conectivo y suelen mezclarse
en el revestimiento endometrial. El miometrio es más grueso enel fondo y más
delgado en el cérvix, esta adaptación estructural sirve para expulsar un feto.
El Parametrio o Capa externa de membrana serosa: no recubre al cérvix en su
totalidad, solo una parte de este menos el curto inferior de su superficie anterior.
http://www.monografias.com/trabajos11/lamujer/lamujer.shtml
http://www.monografias.com/trabajos12/elorigest/elorigest.shtml
http://www.monografias.com/trabajos12/eleynewt/eleynewt.shtml
http://www.monografias.com/trabajos31/inmunidad-feto/inmunidad-feto.shtml
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b- Cavidades:
Las cavidades uterinas son pequeñas debido al espesor de sus paredes. La cavidad
del cuerpo es plana y triangular. Su punta se dirige hacia abajo y constituye el orificio
cervical interno, que se abre en el conducto cervical. Este conducto también se
estrecha en su extremo inferior, formando el orificio cervical externo, que se abre en
la vagina. Las trompas uterinas se abren en la cavidad del cuerpo en sus ángulos
supero externos.
c- Irrigación uterina:
El útero recibe un rico aporte sanguíneo de las arterias uterinas, ramas de las arterias
iliacas internas. Además, la sangre de las arterias vaginales y ováricas alcanza el
útero mediante anastomosis de los vasos uterinos. Los vasos arteriales entran en las
capas de la pared uterina como arteriolas, dividiéndose luego en capilares entre las
glándulas endometriales. Las venas uterinas, ováricas y vaginales devuelven la
sangra venosa del útero hacia las venas iliacas internas.
d- Localización:
Se localiza entre la vejiga urinaria por delante y el recto por detrás.
e- Posición:
El útero suele estar flexionado entre el cuerpo y el cérvix, con el cuerpo apoyado
sobre la superficie superior de la vejiga, dirigido hacia delante y ligeramente hacia
arriba. El cérvix se dirige hacia abajo y hacia atrás desde el punto de flexión,
uniéndose con la vagina en un ángulo prácticamente recto. Varios ligamentos
mantienen el útero en posición y lo anclan en la cavidad pélvica, pero permitiendo un
considerable movimiento del cuerpo. Las fibras de los diversos músculos que forman
el suelo de la pelvis convergen y forman un nódulo llamado cuerpo perineal, que
también desempeña un importante papel en el soporte uterino.
Ligamentos uterinos (tres parejas y dos únicos)Los dos ligamentos anchos son los
pliegues dobles del peritoneo parietal que forman una especie de división a través de
la cavidad pélvica. El útero está suspendido entre estos dos pliegues
Los dos ligamentos útero sacros son extensiones peritoneales semejantes a pliegues
que van desde la superficie posterior del útero hasta el sacro, uno a cada lado del
recto.
El ligamento posterior es un pliegue del peritoneo que se extiende desde la superficie
posterior del útero hasta el recto. Este ligamento forma un saco profundo, el fondo de
saco posterior (de Douglas) o saco recto uterino, entre el útero y el recto.
http://www.monografias.com/trabajos/sangre/sangre.shtml
http://www.monografias.com/trabajos15/kinesiologia-biomecanica/kinesiologia-biomecanica.shtml
http://www.monografias.com/trabajos6/elsu/elsu.shtml
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El ligamento anterior es el pliegue peritoneal formado por la extensión del peritoneo
desde la superficie anterior del útero hasta la superficie posterior de la vejiga. Este
pliegue forma un fondo de saco anterior menos profundo que el fondo de saco
posterior.
Los dos ligamentos redondos son cordones fibromusculares que se extienden desde
los ángulos supero externos del útero, atraviesan los canales inguinales y terminan en
los labios mayores.

Fig 4 CAPAS DEL ÚTERO
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TROMPAS UTERINAS O TROMPAS DE FALOPIO
Las trompas uterinas miden alrededor de 10 cm de longitud y se unen al útero por sus
ángulos supero externos. Se encuentran en el margen libre superior de los ligamentos
anchos y se extienden hacia arriba y afuera, hacia los laterales de la pelvis,
curvándose luego hacia abajo y atrás.
Estructura
Pared de las tropas uterinas: compuesta por las tres mismas capas del útero
(mucosa, músculo liso y serosa). Sin embargo la mucosa que reviste las trompas se
continúa directamente con el peritoneo que reviste la cavidad pélvica.
Divisiones de las trompas uterinas
Cada trompa está formada por tres divisiones. Fig 5
El tercio medial o istmo, que se extiende desde el ángulo superior externo del útero
La porción dilatada intermedia o ampolla, que sigue un camino en curva por encima
del ovario.
Una parte terminal o infundibulo, que se abre directamente en la cavidad peritoneal.
El extremo externo abierto del infundíbulo. Sus proyecciones se denominan fimbrias.

Fig 5 Segmentos de las trompas de Falopio
OVARIOS
a- Localización:
Son glándulas nodulares que se presentan tras la pubertad una superficie arrugada,
su tamaño y forma son similares a la de una gran almendra.
http://www.monografias.com/trabajos31/pubertad/pubertad.shtml
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Se localizan a cada lado del útero, debajo y detrás de las trompas uterinas. Cada
ovario pesa unos 3 grs y se ancla en su superficie posterior gracias al ligamento meso
ovárico. Los ligamentos ováricos los anclan al útero. La porción distal de cada trompa
uterina se curva en torno al ovario de forma que las fimbrias lo recubren pero sin
llegar a contactar con él.
b- Estructura microscópica:
La superficie de cada ovario, está cubierta por una fina capa de células epiteliales que
constituyen el epitelio germinal. Por debajo de dicha capa encontramos miles de
estructuras microscópicas denominadas folículos ováricos, embebidas en una matriz
de tejido conectivo. Dichos folículos contienen las células sexuales femeninas
inmaduras, u ovocitos, después de la pubertad se presentan en diferentes estadios de
desarrollo. El folículo maduro o folículo De Graaf es grande, está lleno de líquido y
preparado para romperse y liberar el ovocito que será recogido por el infundíbulo de
las trompas de Falopio. A este proceso se le llama ovulación.
Los cuerpos lúteos o cuerpos amarillos son estructuras endocrinas que se desarrollan
a partir de los folículos ováricos que han expulsado sus ovocitos u óvulos en la
ovulación y producen y secretan a la sangre diversas hormonas como progesterona,
estrógenos, relaxina.
La Foliculogénesis es el proceso de maduración del folículo ovárico, el cual consta de
las siguientes etapas:
• Folículo primordial
• Folículo primario
• Folículo secundario
• Folículo antral
• Folículo de Graaf
http://www.monografias.com/trabajos14/frenos/frenos.shtml
http://www.monografias.com/trabajos/celula/celula.shtml
http://www.monografias.com/trabajos15/todorov/todorov.shtml#INTRO
http://www.monografias.com/trabajos10/macroecon/macroecon.shtml
http://www.monografias.com/trabajos12/desorgan/desorgan.shtml
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Foliculogenesis

VAGINA
a- Localización:
La vagina es un órgano tubular situado entre el recto, posterior a ella, y la vejiga y la
uretra, anteriores. Desde su orificio externo, en el vestíbulo y entre los labios menores
de la vulva, se extiende hacia arriba y hacia atrás hasta el cérvix.
b- Estructura:
La vagina es un tubo colapsable de unos 7-8 cm. de longitud, con una gran capacidad
de distensión. Está compuesta sobre todo por músculo liso y tapizada por una
membrana mucosa que forma múltiples rugosidades. La pared anterior de la vagina
es más corta que la posterior, debida a que el cérvix protruye hacia la porción más
superior del tubo. El himen, un pliegue de membrana mucosa, forma un pliegue
alrededor de la abertura externa de la vagina, cerrando parcialmente el orificio. En
ocasiones esta estructura cubre por completola salida vaginal, situación denominada
himen imperforado.
http://www.monografias.com/trabajos15/todorov/todorov.shtml#INTRO
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Genitales interno
EL CICLO SEXUAL FEMENINO

Desde la aparición de la primera menstruación (menarquia) hasta su desaparición
(menopausia), las mujeres no embarazadas experimentan unos cambios cíclicos
secuenciales en los ovarios y el útero. Cada ciclo tiene una duración de unos 28 días
e implica la preparación de un ovocito por el ovario y la adecuación del endometrio
para recibir a este en el supuesto de que quede fertilizado. Si la fecundación no se
produce el endometrio se desprende del lecho compacto y esponjoso que había
preparado dejando unas áreas hemorrágicas que producen el sangrado menstrual.
Cabe por tanto, hablar de dos ciclos que se producen simultáneamente:
➢ El ciclo ovárico que consiste en la maduración de un folículo y expulsión de un
ovocito.
➢ El ciclo menstrual o ciclo endometrial, consiste en la preparación de un lecho
apto para recibir al ovocito y si este no fue fertilizado, en la eliminación del
mismo. Ambos ciclos están regulados por un conjunto de hormonas
procedentes del hipotálamo, de la hipófisis y de los folículos ováricos. Todas
ellas son interdependientes y forman un cascada hormonal retroalimentada.

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CICLO OVÁRICO

Presenta tres fases distintas: la fase folicular, la ovulación y la fase lútea. Fig 3
FASE FOLICULAR
El primer día de ciclo es el primer día de la menstruación y por tanto el día que
empieza la fase folicular. En esta fase se desarrolla el folículo desde la fase primordial
hasta el preovulatorio,. Los folículos primordiales están constituidos por ovocitos
inmaduros que deben acabar todavía la formación del óvulo. La hormona Folículo
estimulante o FSH aumenta ligeramente en la primera mitad de esta fase estimulando
a varios folículos primordiales. De estos folículos primordiales uno es el destinado a
ovular y el resto sufrirán un proceso de atresia. El folículo primordial seleccionado
crecerá y se desarrollará. Las células del folículo producen estrógenos, que tendrán
su pico máximo unos días antes de la ovulación. Después de este pico de estrógenos
se produce uno de hormona Luteinizante o LH. Estos picos hormonales
desencadenan la ovulación.

FASE OVULATORIA
Durante la fase ovulatoria el folículo crece aceleradamente y se produce la rotura
folicular con la salida del ovocito que ha completado la primera división de la meiosis.
La segunda división se produce sólo si es fecundado por un espermatozoide. El
ovocito es atraído por las trompas de Falopio y transportado en su interior hacia el
útero.
FASE LÚTEA
Durante la fase lútea y una vez expulsado el ovocito se producen una serie de
cambios en el folículo tanto desde el punto de vista morfológico como endocrino. La
células que quedan en el folículo cambian y forman el cuerpo lúteo o cuerpo amarillo,
que se mantendrá unos 14 días en ausencia de embarazo. Se producen allí la
progesterona y los estrógenos. La progesterona es la responsable del aumento de
temperatura en la fase lútea, parámetro muy utilizado en controles de ovulación. Si se
ha producido la fecundación la Hormona Coriónica Gonadotrofina mantiene el cuerpo
lúteo hasta que la placenta y el feto es capaz de mantenerse endocrinológicamente.
Si no se ha producido la fecundación a los 14 días aproximadamente desde la
ovulación se produce la menstruación por la disminución de los niveles de
progesterona y estrógenos y se inicia un nuevo ciclo.
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Fig 3 Ciclo Ovárico

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“EXPLICACIÓN BREVE DEL CICLO SEXUAL FEMENINO”

FECUNDACIÓN

FECUNDACION
La Fecundación tiene lugar en la ampolla tubárica, los espermatozoides son
depositados en el saco vaginal y experimentan un proceso de captación, el cual
consiste en eliminar las glucoproteínas de la membrana acrosomal.
Solo los espermatozoides capacitados pueden atravesar la corona radiante (Fig. 4).
En la penetración a la zona pelúcida el espermatozoide libera las enzimas
acrosómicas que la degradan, así el espermatozoide entra en contacto con la
membrana del ovocito y se fusionan ambas membranas, el contenido de la cabeza y
de la cola entran en el citoplasma ovocitario, quedando la membrana del
espermatozoide como capuchón en el ovocito.
En el ovocito se forman los pronúcleos masculino y femenino, duplica su DNA para
entrar en la primera división mitótica.
Los gametos en el caso de la especie humana, son de distinto tamaño y además
presentan características diferentes:
• El Ovulo es muy grande es la célula más grande del organismo y es inmóvil.
• El Espermatozoide, es pequeño, móvil presenta actividad flagelar.

Si tomamos como ejemplo un ciclo ideal de 28 días, en el vario se
diferencian tres fases: Folicular (predominan la secreción de
estrógenos) y se extiende desde el primer día de menstruación (
primer día del ciclo) hasta el décimo día del ciclo. Le sigue la fase
ovulatoria del día 11 al 14 del ciclo (se produce el pico de secreción
de la hormona luteinizante, previo a la ovulación). Una vez que la
mujer ovula, se expulsa el óvulo hacia la trompa de Falopio, donde
puede ser fertilizado por el espermatozoide. En el lugar del ovario
por donde es expulsado el óvulo, se forma una zona llamada cuerpo
amarillo, donde se producen grandes cantidades de progesterona,
que preparará al endometrio para que anide al embrión, en caso que
se produzca embarazo. A esta última etapa se la llama fase Luteínica
(predomina la secreción de progesterona) y dura entre 10 y 14 días.
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Fig. 4Ovulo

SEGMENTACIÓN
Se produce por una serie de mitosis, a las 36 horas de la fecundación se forman las
dos primeras blastómeras. En el día 4º (96 horas) se origina la mórula. (Fig. 5). Las
células del centro de la mórula forman la masa celular interna que dará origen a los
tejidos del embrión, y en las células periféricas forman la masa celular externa que da
origen al trofoblasto.

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Fig. 5 Mórula
FORMACIÓN DEL BLASTOCISTO
Al 5 a 6 día, cuando la mórula ingresa en la cavidad uterina, formándose el
Blastocisto un grupo de células formaran una laguna conocida como Blastocele. En
esta etapa el embrión llamado blastocito, presenta la masa celular interna se llama
embrioblasto y la masa celular externa llamada trofoblasto. Fig 6

Fig. 6 Blastocisto
IMPLANTACIÓN
La implantación (Fig. 7), ocurre en el 6°-7| día, el endometrio se encuentra en la fase
secretoria o luética. El blastocito se adhiere a la mucosa uterina( la implantación en
condiciones normales se realiza en el tercio superior de la pared posterior del útero).
En este estadio el trofoblasto presenta una capa externa: el sincitiotrofoblasto( esta
capa es la que produce la Hormona Gonadotrofina Coriónica) y una interna el
citotrofoblasto, los sitios de implantación normal son en las paredes anterior y
posterior de la cavidad uterina, el sincitiotrofoblasto es el encargado de erosionar el
endometrio.
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Fig. 7 Fecundación y división celular

Segunda semana
Al día 8, se forma el disco germinativo bilaminar, las células de epiblasto, secretan un
líquido lo que dará lugar a una cavidad denominada cavidad amniótica. El
embrioblasto se diferencia en células cúbicas Hipoblasto, y una capa de células
cilíndricas Epiblasto. En el interior del epiblasto aparece la cavidad amniótica. El
estroma endometrial se torna edematoso y vascularizado.

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Día 11 al 12, el endometrio esta restablecido. El sincitiotrofoblasto erosiona los
capilares maternos, y la sangre fluye por las lagunas estableciendo la circulación
útero placentaria. La subunidad Beta-HCG (Hormona Gonadotropina Coriónica o
también llamada “hormona del embarazo”) se hace positiva.
En la tercera semana del desarrollo se produce un proceso conocido como
Gastrulación, es el proceso mediante el cual se forma, a partir de la migración de
poblaciones celulares ubicadas en el epiblasto, un embrión trilaminar. Esas capas son
el Ectodermo , el Mesodermo y el Endodermo. Fig. 8
1) El Ectodermo da lugar a la formación de la epidermis y de las estructuras
asociadas. Sistema Nervioso y órganos de los sentidos.
2) El Mesodermo a estructuras asociadas con las funciones del movimiento y
sostén, músculos, cartílagos, huesos, sangre, tejido conectivo. Sistema
reproductor y riñones.
3) El endodermo formara al sistema respiratorio y digestivo, glándulas tiroides y
paratiroides. Hígado y al páncreas.
http://www.monografias.com/trabajos/sangre/sangre.shtml
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Fig. 8 Disco germinativo trilaminar
PERIODO EMBRIONARIO
Este periodo se extiende desde la 3° semana hasta la 8° semana, en la cual las hojas
embrionarias dan origen a sus propios tejidos y sistemas orgánicos.
Como consecuencia de la formación de los órganos, aparecen los caracteres
principales del cuerpo. Fig 7

Fig 7 Embrion
http://www.monografias.com/trabajos11/teosis/teosis.shtml
22

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Cuarta a octava semana
En el 2° mes de gestación empiezan a aparecer los esbozos de todos los órganos del
cuerpo, los cuales se desarrollan de una o más de las 3 hojas. Este es un periodo
vulnerable para el embrión.

LONGITUD CEFALO NALGA LCN (mm) Edad Gestacional aproximada
5-8 mm 5
10-14 mm 6
17-22 mm 7
28-30 mm 8

PERIODO FETAL
El periodo fetal abarca desde la 9º semana hasta el parto y se caracteriza por la
maduración de los órganos y tejidos y el crecimiento rápido del cuerpo.
La transformación de un embrión en feto constituye un proceso gradual, pero el
cambio de nombre es importante debido a que significa que el embrión se ha
desarrollado en un ser humano totalmente reconocible y que se han formado los
primordios de todos los sistemas principales.
Durante el 3°, 4° y 5° mes el feto crece en longitud, mientras que el incremento de
peso se realiza en los últimos meses antes del parto. Se considera que la duración de
la gestación es de 280 días o 40 semanas después de la última menstruación.
Cambios según los meses.
Al comenzar el 3° mes, la cabeza el desarrollo de la cabeza se vuelve más lento en
comparación con el resto del cuerpo. Durante el 3° mes la cara adquiere un aspecto
más humano. A la semana 12, aparecen los centros de osificación primaria en los
huesos largos y del cráneo. El sexo del feto se hace visible en la semana 12
(ecografía).
Durante la semana 6 las asas intestinales producen una tumefacción en el cordón
umbilical, pero a la semana 12 se retraen hacia la cavidad abdominal.
En el curso del 4° y 5° mes, el feto aumenta de longitud, más o menos la mitad de un
recién nacido pero el peso aumenta poco, más o menos 500gr.
Durante el 5° mes los movimientos del feto son percibidos por la madre y en la
http://www.monografias.com/trabajos13/elembaraz/elembaraz.shtml
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segunda mitad de la vida intrauterina el peso aumenta considerablemente a 1500 o
1600gr. Durante el mes 6, su piel tiene aspecto arrugado por la falta de tejido
conectivo y su piel es rojiza. Un feto que nazca en el 6° o 7° mes tendrá
prácticamente dificultades para vivir ya que la maduración del aparato respiratorio y
del SNC está incompleta.
En los últimos meses se redondea el contorno corporal por el depósito de grasa
subcutánea. Hacia el final de la vida intrauterina el feto está cubierto de vernix
caseosa. Cuando el feto tiene 28 semanas tiene mayores posibilidades de sobrevivir.
Al final de mes 9, el cráneo tiene mayor circunferencia, hecho importante para el paso
al canal de parto; y su peso oscila entre 3000 y 3400 gr.
8. Sistema esquelético.
Se desarrolla a partir del mesénquima, que deriva del mesodermo de la cresta neural.
Los huesos planos del cráneo experimentan la osificación membranosa.
En los huesos largos el mesénquima se condensa y forma modelos de los huesos
largos de cartílago hialino, el cual entra en el proceso osificación. La columna
vertebral y las costillas se desarrollan a partir de los segmentos adyacentes y
subyacentes de esclerotomas a partir de las somitas.
El cráneo está compuesto por el neurocráneo que tiene una porción membranosa que
forma la bóveda, y el condrocráneo que forma la base del cráneo, que está formada
por cartílago. Las células de la cresta neural forman la cara, mientras el resto del
mesodermo paraxial forma el resto del cráneo.
Al término de la 4° semana se observan los esbozos de las extremidades en la región
ventrolateral corporal. En un principio están formados por un núcleo de mesénquima
cubierto de ectodermo. El mesénquima comienza a formar los cartílagos y músculo.
El desarrollo va de proximal a distal.
En la semana 6, la porción terminal se aplana y forma las placas de las manos y de
los pies. Los dedos de las manos y pies se forman cuando la muerte celular en el
repliegue ectodérmico se separa en 5 partes.
En la semana 7 el miembro superior gira lateralmente 90°, y la miembro inferior gira
medialmente 90 °.

http://www.monografias.com/trabajos15/tanatologia/tanatologia.shtml
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9. Sistema muscular.
Los músculos tienen origen mesodérmico. Los músculos esqueléticos derivan del
mesodermo paraxial que incluye:
Somitas que dan origen a los músculos del esqueleto axial, la pared corporal y las
extremidades. Somitómeras que originan a los músculos de la cabeza. La mayoría de
los músculos lisos, músculo cardiaco, derivan de la hoja esplácnica del mesodermo.
10. Sistema cardiovascular.
Desarrollo cardiaco.
El sistema cardiovascular tiene su origen mesodérmico. En una etapa inicial, hacia el
día 22, se forma una estructura par los tubos cardiacos, después forman un único
tubo cardiaco, constituido por un tubo endocárdico interno y una hoja miocárdica que
lo rodea. Entre la semana 4 y 7, el corazón se divide en una estructura típica con 4
cámaras.
Modificaciones postnatales:
• Obliteración de las arterias umbilicales.
• Obliteración de la vena umbilical (ligamento redondo del hígado) y conducto
venoso (ligamento venoso).
• Obliteración del conducto arterioso que une la aorta con la pulmonar,
quedando solo un ligamento, el ligamento arterioso.
• Cierre del agujero oval que se produce por aumento de presión en la aurícula
izquierda, el septum primum es presionado contra el septum secundum, en el
primer llanto del neonato.
Circulación fetal El sistema circulatorio del feto humano funciona de manera distinta
al de un ser humano ya nacido, principalmente debido a que los pulmones aún no se
utilizan. El feto obtiene el oxígeno y los nutrientes de su madre a través de la placenta
y el cordón umbilical. En el feto, la sangre oxigenada llega al corazón desde la
placenta a través de la vena umbilical, que desemboca en la vena cava inferior a
través del ductus venoso. Desde la cava inferior la sangre alcanza la aurícula
derecha. Allí se junta con la sangre desoxigenada que llega desde la mitad superior
http://www.monografias.com/trabajos/carmusculos/carmusculos.shtml
http://www.monografias.com/trabajos5/ancar/ancar.shtml
http://www.monografias.com/trabajos11/presi/presi.shtml
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del cuerpo a través de la vena cava superior. Parte de la sangre de la aurícula
derecha pasa hacia la aurícula izquierda a través del foramen oval. De la aurícula
izquierda pasa al ventrículo izquierdo y a la arteria aorta. La otra parte pasa a través
de la válvula tricúspide al ventrículo derecho, para desde aquí ser expulsada a través
de las arterias pulmonares. Esta sangre no llega a los pulmones, ya que éstos se
encuentran vaso contraídos. Pasa en cambio a través del ductus arterioso a la arteria
aorta en su porción descendente. La aorta distribuye la sangre a todo el organismo.
Parte de ésta es recogida y devuelta a la placenta a través de las dos arterias
umbilicales, que nacen de las arterias ilíacas. Cuando el recién nacido respira, la
expansión de los pulmones y la elevación del contenido de oxígeno estimulan el
descenso de la presión pulmonar. Al cortar el cordón umbilical se elimina la
circulación placentaria, y las resistencias vasculares sistémicas aumentan. La sangre
de la aurícula derecha fluye entonces hacia el ventrículo derecho y los pulmones,
pues encuentra menor resistencia a este nivel. Completando este proceso, durante
los primeros días de vida se cierran los vasos y orificios propios de la circulación fetal
(ductus venoso, foramen oval y ductus arterioso). Comienza así el funcionamiento
normal postnatal del sistema circulatorio.

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11. Aparato respiratorio.
A partir de la cuarta semana aparece el esbozo pulmonar. A partir del tubo
laringotraqueal se desarrollará la laringe, la tráquea, bronquios y los pulmones.
Periodo alveolar: se produce desde el nacimiento hasta los 8 años de edad.

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Sugerencia ver en internet: https://www.youtube.com/watch?v=Dj12IXZR6Fk

https://www.youtube.com/watch?v=Dj12IXZR6Fk
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MODIFICACIONES GRAVIDICAS - CAMBIOS LOCALES Y GENERALES -
DIAGNOSTICO DEL EMBARAZO - EXPLORACION OBSTETRICA

La salud reproductiva es un tópico de primera importancia en el análisis que
permanentemente se realizan al interior de los sistemas de salud. Involucra la salud de
las mujeres y es señalado por la Organización Mundial de la Salud, como uno de los
seis problemas más importantes de la salud en el ámbito mundial. Contribuyen
fuertemente a su importancia, el aumento de la expectativa de vida, la aparición de
nuevos métodos de pesquisa de enfermedades y el mayor acceso a atenciones de
salud que ha incrementado la prevalencia de enfermedades crónicas.
En términos generales, la salud reproductiva abarca (FIGO, 1992)

• La capacidad o derecho de la mujer para regular su fertilidad con
anticoncepción.
• Que el embarazo y parto estén rodeados de una seguridad a toda prueba.
• El compromiso de que cada niño nazca sano y pueda desarrollarse
normalmente.
• Que la vida sexual de la mujer sea plena y no se exponga a contraer
enfermedades que puedan afectar su vida y su capacidad reproductiva.

Para poder realizar un buen diagnóstico de embarazo se debe aplicar la semiología
obstétrica; como en todas las ramas de la medicina el método semiológico clásico es
la anamnesis, examen físico general y segmentario exámenes complementarios
forman el pilar fundamental del quehacer profesional. En la Obstetricia al igual que en
otras especialidades médicas una adecuada relación médico paciente es esencial
para lograr una anamnesis útil y un examen físico adecuado, pero sin duda dado los
tópicos de confidencialidad y privacidad involucrados en la ginecología y obstetricia.
Los modernos test de diagnóstico de embarazo por la orina, se desarrollaron a partir
de la curiosidad que sintió W. Sondeck en los años treinta, por el papiro de Ebers.
Este papiro escrito 1750 años A.C. registra que los egipcios lograban diagnosticar
embarazos regando trigo y cebada con la orina de mujeres con atraso menstrual, si
geminaban había embarazo, si se secaban no.

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DIAGNOSTICO PRECOZ DE EMBARAZO
Desde las primeras semanas embarazo, cuando el nuevo ser comienza a
desarrollarse dentro del organismo materno, ésta comienza a descubrir signos y
síntomas en su organismo que permiten hacer el diagnóstico presuntivo del
embarazo. No todas las mujeres tienen los mismos síntomas, ni tampoco en las
mismas semanas del embarazo.
Ante la posibilidad del embarazo la mujer podrá utilizar los diferentes métodos
diagnósticos.
Para llegar a un diagnóstico precoz de embarazo es importante conocer los
siguientes SIGNOS Y SINTOMAS.

SIGNOS DE PRESUNCIÓN
Trastornos neuroendocrinos: náuseas y vómitos, suelen aparecer a las 6 semanas y
desaparecer sobre las 12-14 semanas (generalmente matutinos y en ayunas),
sialorrea, dispepsia, anorexia, alteraciones del olfato y del gusto (tanto antojos como
aversiones a alimentos), mareos o lipotimias, somnolencia, irritabilidad, crisis de
tristeza. Estreñimiento y meteorismo. Polaquiuria y tenesmo vesical, el crecimiento
del útero ejerce presión sobre la vejiga . Alteraciones mamarias: aumento de tamaño,
aumento de la tensión, erectibilidad del pezón

SIGNOS DE PROBABILIDAD

Existen múltiples síntomas de presunción del embarazo de los cuales el más
frecuente es la amenorrea es decir la ausencia de menstruación, suele ser el primer
indicio de posible embarazo; sin embargo las mujeres con oligomenorrea
(menstruación producida con intervalos prolongados) no perciben su embarazo hasta
que se presentan otros síntomas tales como náuseas y vómitos.
Ciertos signos de embarazo son muy característicos, como el aumento del tamaño
uterino, el reblandecimiento del cuello (signo de Hegar) y la cianosis vaginal y cervical
(signo de Chadwick).Los signos probables y de presunción no diferencian entre
embarazos ectópicos e intrauterinos.

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Signos vulvovaginales:
• Sensación de reblandecimiento, elasticidad y calor por la hiperemia.
• Signo de Jacquemier-Chadwick-Johnson: color violáceo de vulva, vagina y
cérvix, notable en 8ª semana.
• Varices vulvares.
• Distensión del introito vaginal.
• Vagina se hace más ancha y dilatable.
Signos uterinos:
• Aumento de tamaño del cuerpo uterino, medible y comparable: a las 4
semanas, tamaño de una mandarina; a las 8 semanas, una naranja; a las 12
semanas, una cabeza fetal.
• Cambios en la forma uterina:
✓ Signo de Noble-Budin: en tacto vaginal, aplanamiento de los fondos de saco
vaginales al adoptar una forma globulosa.
✓ Signo de Piskacek: crecimiento asimétrico por abultamiento de un cuerno
uterino, en las primeras fases del embarazo. Fig 1
• Signos del cuello y segmento proximal del útero:
✓ Signo de Hegar I: por reblandecimiento del istmo, en el tacto vaginal
combinado se palpa como si no hubiera nada entre ambas manos.
✓ Signo de Pinard: a partir de 16ª semana, en el tacto vaginal se produce peloteo
del feto a través de la pared uterina.

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Fig 1

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SIGNOS DE CERTEZA
Tonos cardiacos fetales. Mediante un aparato ultrasónico Doppler, los tonos
cardiacos pueden detectarse hacia la duodécima semana de gestación, mientras
que el estetoscopio convencional los detecta aproximadamente a las 20 semanas,
según la agudeza auditiva del explorador.
Movimientos fetales. La demostración de movimientosfetales activos palpados por
el observador es un signo diagnóstico de embarazo. La actividad intestinal simula
a veces los movimientos fetales y puede confundir a la gestante. La embarazada
suele notar por primera vez la actividad fetal hacia las 16 ª a 18ª semanas y a
partir de entonces, dicha actividad es un indicio valioso de bienestar fetal.
Ultrasonido. El saco gestacional intrauterino puede verse en la imagen ultrasónica
a las 6 de gestación.
Palpación de partes fetales, hacia la semana 20 si la mujer es delgada, por el
peloteo que provoca el líquido amniótico.

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MÉTODOS AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO CLÍNICO DEL EMBARAZO
Subunidad beta de la hormona gonadotrofina coriónica (hCG): se basa en
la medición en sangre de la hormona gonadotrofina coriónica, (es una
hormona que se produce exclusivamente si la mujer está embarazada, en
las células que formarán la placenta). Se puede medir a partir de los 7 días
siguientes a la implantación del huevo.
Detección de la hormona gonadotrofina coriónica en orina: se puede hacer
en un laboratorio de análisis clínicos o con los llamados “tests caseros”.
Estos últimos se compran en la farmacia, y la mujer lo puede realizar en su
casa. Conviene utilizar la primera orina de la mañana, porque está más
concentrada. Puede hacerse el diagnóstico de embarazo en los últimos días
del ciclo, sin tener aún el atraso menstrual. Cuando da positivo tiene un
99% a 100% de seguridad. En el caso que el resultado sea negativo,
conviene repetirlo 3 a 5 días después, porque a lo mejor los niveles de
hormona (hCG) no son suficientemente altos para detectarlos en orina.
Este tipo de test después será confirmado por el médico, quien le pedirá a
la paciente un estudio de laboratorio.

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LA ECOGRAFIA COMO METODO DIAGOSTICO
Se utiliza la ecografía, que emplea el ultrasonido, para visualizar el embarazo. Se
puede realizar por vía transabdominal (la mujer debe un tiempo antes no orinar y
tomar líquido para distender la vejiga y desplazar el intestino hacia arriba, permitiendo
la visualización del útero) o por vía transvaginal (la paciente se coloca en posición
ginecológica y se introduce por vía vaginal un dispositivo, llamado transductor,
cubierto por material descartable como un preservativo, que tiene el grosor de un
lápiz).
En la ecografía abdominal el saco gestacional se ve en la 5 ó 6 semana de embarazo,
y por vía transvaginal en la 4 o 5 semana. Entre la 7 y 8 semana se puede ver la
actividad cardíaca y los movimientos del embrión.

La ecografía se utiliza para confirmar y controlar la evolución del embarazo.
I trimestre: Semana 11 – 13,6. (preferentemente semana 12)
✓ Confirmar gestación intrauterina
✓ Confirmar evolución de la gestación
✓ Determinar el número de fetos y la corionicidad en caso de gestaciones
múltiples
✓ Datación de la gestación
✓ Determinación de los marcadores de aneuploidía
✓ Valoración anatómica precoz
✓ Determinación del índice de pulsatilidad de las arterias uterinas para calcular el
riesgo de preeclampsia.
II Trimestre: Semana 20 – 22. (preferentemente semana 21)
✓ Valoración de placenta, inserción del cordón y líquido amniótico
✓ Valoración del crecimiento fetal
✓ Valoración de la anatomía fetal
III Trimestre: en bajo riesgo (anexo 5.5) a las 37±1 y en alto riesgo de retraso de
crecimiento seriadamente a las 28±1, 32±1 y 37±1 .
✓ Valoración de la estática fetal
✓ Valoración de placenta y líquido amniótico
✓ Valoración del crecimiento fetal
✓ Revaloración de la anatomía fetal para descartar patología evolutiva y/o de
posible aparición tardía.
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EXPLORACION OBSTETRICA – INSPECCION – PALPACION - AUSCULTACION

ANAMNESIS Y ENTREVISTA
El interrogatorio a la embarazada no debe diferir del que se realiza a una mujer no
grávida, pero hay algunos elementos medulares que se impone preguntar a la
gestante.
La entrevista, además de favorecer la interrelación del profesional con el paciente,
permite aclarar las dudas que puedan tener las mujeres y que generalmente varían
de acuerdo con la edad, estado social o situación económica, sin embargo, el formato
de la historia clínica no es igual que el de una mujer no embarazada, pues debe
insistirse en datos que habitualmente no se indagan, antecedentes de problemas en
embarazos anteriores, empleo de anticonceptivos y factores de riesgo actuales para
la aparición de complicaciones inherentes a la gestación, entre otros.
Aunque para la mayor parte de las mujeres se trata de un acontecimiento esperado,
la preocupación por el resultado de la gravidez suele variar dentro de ciertos rangos,
por lo cual se precisa un enfoque personalizado. Así, por ejemplo, la adolescente
pudiera estar preocupada por los cambios que el embarazo produciría en su cuerpo,
pero es posible que las mujeres de mayor edad se angustien por los riesgos
genéticos u obstétricos.

EXPLORACIÓN DE LA EMBARAZADA

➢ Talla, la medición de la talla se deberá realizar en la primera consulta, dichos
parámetros junto con el peso son importantes para establecer el estado
nutricional, mediante el cálculo del Índice de Masa Corporal.
➢ La Tensión Arterial debe medirse en las condiciones correctas: en el brazo
izquierdo, al final de la consulta con el fin de reducir al máximo las influencias
psíquicas y emocionales (reposo previo de 10 a 15 minutos), siguiendo el
procedimiento estándar.
➢ Peso se lo controla periódicamente para poder valorar el aumento ponderal.

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EXPLORACIÓN GENERAL

❖ Inspección de la piel pigmentaciones anómalas, infecciones, erupciones, etc.
❖ Exploración de mucosas y cavidad bucal una deficiente coloración de las
mucosas nos puede hacer sospechar un estado anémico de la gestante. Es
necesario revisar bien las encías y las piezas dentales, y aconsejarle la visita al
odontólogo ante cualquier problema.
❖ Auscultación cardiorrespiratoria es necesario solicitar consulta con el
especialista correspondiente ante una anormalidad.
❖ Palpación de la tiroides, para comprobar aumento o zona anormal de la
glándula tiroides
❖ Exploración abdominal palpación del abdomen de la embarazada para
descartar puntos dolorosos, tumefacciones, hernias, visceromegalias, etc.
❖ Percusión lumbar bilateral, en caso de positividad, debe buscarse su etiología.
❖ Exploración de la pelvis
❖ Exploración de las extremidades, especialmente las inferiores, buscando la
existencia de varices y la aparición de edemas.

EXPLORACIÓN OBSTÉTRICA Y GINECOLÓGICA

❖ Exploración mamaria, en primer lugar, debe hacerse una inspección con la
mujer sentada, los brazos al lado del tórax y las manos en las caderas. Nos
fijaremos en la simetría de ambas mamas, la piel. Después haremos una
palpación, con la gestante estirada, para descartar posibles tumefacciones.
❖ Exploración vulvo vaginal y de cérvix uterino Hay que buscar signos que nos
orienten sobre un posible proceso inflamatorio, leucorrea, la presencia de
condilomas, etc. Observaremos las condiciones anatómicas de la vagina.
❖ Citología cervicovaginal (PAP), para descartar patología cervical.
❖ Tacto vaginal, debe valorarse el cuello uterino, la medida y la forma del útero
para descartar alteraciones de la morfología uterina y la presencia de posible
patología anexial. También es útil para valorar la morfología de la pelvis ósea.
❖ Medición de la altura uterina, La altura del fondo uterino es la distancia que
separa la sífilis del pubis del fondo del útero, debe medirse y anotar en cada
consulta. Con la mujer en decúbito supino, se aplicauno de los extremos de
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una cinta métrica sobre el borde superior de la sínfisis del pubis en la línea
mediana y se fija con el dedo pulgar. Se extiende la cinta métrica sobre la línea
media y se remonta la mano, deslizando su borde cubital a lo largo de la cinta
hasta el punto en que desaparece la resistencia del útero subyacente; la cifra
que aparece bajo el borde cubital de la mano es la altura del fondo del útero.
En el caso de que la primera visita se realice a partir del segundo trimestre, y
según la edad gestacional, ser realizará la medida de la altura del fondo
uterino, las maniobras de Leopold, como medida indirecta que nos servirá para
llevar un control del crecimiento fetal y nos permitirá detectar anomalías en el
ritmo de este crecimiento. Si esta y las posteriores medidas que vayamos
haciendo las vamos reflejando en un gráfico podremos ver el ritmo de
crecimiento correcto.
▪ Estática fetal: maniobras de Leopold
▪ Perímetro abdominal
▪ Frecuencia Cardiaca Fetal, si la edad gestacional es superior a 12
semanas se puede controlar con un aparato de ultrasonidos. La
auscultación clínica, mediante el estetoscopio de Pinar, se ha de realizar
a partir de la semana 20 – 24 de gestación.
▪ Tacto Vaginal es necesario para valorar las características del cuello
uterino que puedan orientar la inminencia del parto.

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ESTÁTICA FETAL
La estática fetal estudia las relaciones intrínsecas que guardan entre sí las diferentes
partes del feto y las extrínsecas, es decir, las que éste tiene con las estructuras
pélvicas maternas.
El conjunto de elementos que estudia la estática fetal para poder determinar la
ubicación del feto dentro del útero, permiten tener una imagen más menos real de él,
así como, ayudan a establecer diagnósticos que son importantes para definir las
conductas que se van a seguir en cada caso. Durante el embarazo el feto adopta
diversas posturas en relación con su situación, presentación y posición, que
hacen que la estática cambie constantemente y en la mayoría de los casos
permanezca en una posición adecuada para su nacimiento.

ELEMENTOS DE LA ESTÁTICA FETAL ACTITUD
La actitud se define como la relación que guardan entre sí los diferentes segmentos
fetales (cabeza, tronco y extremidades Fig 1). Las relaciones intrínsecas del feto
determinan la actitud fetal, que normalmente es de flexión marcada, donde la
columna vertebral está flectada sobre sí misma, determinando una marcada
convexidad del dorso fetal. La cabeza está intensamente flectada sobre el tórax, de
tal manera que el mentón se aproxima al esternón. Los muslos están flexionados
sobre el abdomen, las piernas sobre los muslos y los pies descansan sobre la cara
anterior de las piernas. Los brazos están flexionados sobre el tronco y los antebrazos
sobre los brazos; los antebrazos se disponen cruzados descansando sobre la pared
anterior del tórax.
La actitud de flexión es la regla; la de extensión o deflexión constituye la excepción.
Las causas determinantes de la actitud, se buscan en la disposición embriogénica; ya
que desde las primeras fases evolutivas se observa un arco de concavidad ventral de
la vesícula blastodérmica. Más tarde la tendencia a la flexión ventral se explica por la
limitación espacial en la que el feto está obligado a crecer y por la necesidad de
acondicionarse a la forma ovoide del cuerpo uterino, adaptando su polo mayor al
fondo del útero.

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Fig.1 - Feto en actitud de flexión

Durante los seis primeros meses, el polo mayor fetal (cabeza) coincide con el polo
mayor uterino (fondo uterino), mientras que el último trimestre, el polo mayor fetal es
el pelviano, se pone en coincidencia con el fondo uterino.
Las relaciones extrínsecas del feto se encuentran sistematizadas por el estudio de
la posición, situación, presentación y variedad de posición.

SITUACIÓN
La situación, es la relación que guarda el eje longitudinal del feto con el eje
longitudinal del útero. Fig 2
Según lo anterior se identifican entonces:
o Situación Longitudinal: cuando el eje mayor del feto coincide con el eje
longitudinal del útero.
o Situación Transversa: cuando el eje mayor del feto forma un ángulo de 90º con
el eje longitudinal del útero.
o Situación Oblicua: cuando el eje mayor del feto forma con el eje longitudinal del
útero un ángulo de 45º.
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Fig 2 Diferentes Situaciones
PRESENTACIÓN
Se denomina presentación a la parte del feto que, puesta en contacto con la pelvis
menor o ya introducida en ella, es lo bastante voluminosa como para llenarla y
cumplir durante el parto un mecanismo bien determinado.
Se puede subdividir las presentaciones relacionándolas, con la situación; a una
situación longitudinal le puede corresponder una presentación de extremo cefálico o
podálico, a una situación transversa y oblicua le corresponde una presentación de
tronco. Fig3
Otra subdivisión puede hacerse según la actitud fetal; con una presentación cefálica y
si el feto esta en actitud de flexión, la parte que se ofrece al centro de la excavación
es la fontanela posterior y la presentación será de vértice, las presentaciones
deflexionadas son las de frente, bregma y cara.

Fig. 3 Presentación podálica y cefálica

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POSICIÓN
Es la relación entre el punto del polo fetal y la mitad izquierda o derecha de la pelvis
materna. Fig 4

Fig. 4 Posición

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INSPECCIÓN Y PALPACIÓN DEL ABDOMEN
La inspección debe realizarse con la gestante de pie y luego en decúbito dorsal, se
valorará el tamaño y la simetría de la gestante acostada se establecerá la altura
uterina, tomando como puntos de referencia al ombligo y el apéndice xifoides del
esternón para abdomen. Con la establecer aproximadamente los meses de gestación.

Fig. 5 Altura Uterina
La altura uterina es la medición en centímetros del crecimiento uterino, tomando en
cuenta la distancia entre la sínfisis púbica y el fondo uterino. La altura uterina es un
reflejo del crecimiento fetal, y se correlaciona con la edad gestacional. Existen tablas
que permiten determinar si la altura uterina es adecuada para la edad gestacional.
Su medición sirve para llevar un control del crecimiento fetal durante el embarazo. Fig
5 . La palpación del útero sirve para determinar la forma, su volumen, la consistencia,
la contractibilidad y su excitabilidad.

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PALPACIÓN DEL CONTENIDO UTERINO – MANIOBRAS DE LEOPOLD

GENERALIDADES
✓ Se realizan a partir de las 20 – 22 semanas.
✓ La primera maniobra es la única que se puede hacer desde las 20 - 22 semanas,
cuando el útero está aproximadamente a nivel del ombligo.
✓ La primera maniobra es la única que se puede hacer desde las 20 - 22 semanas,
cuando el útero está aproximadamente a nivel del ombligo.
✓ El examinador se debe ubicar del lado derecho de la embarazada.
✓ Las maniobras son bimanuales, salvo la 3ª que es unimanual.
✓ En las 3 primeras maniobras el examinador le da el frente a la paciente y en la 4ta
maniobra le da la espalda a la embarazada.
La palpación es un método semiológico que requiere una técnica especializada, y
para ello se utiliza las maniobras de Leopold, que son cuatro.
Primera maniobra: quien examina debe estar de frente a la cara de la embarazada,
presiona con los bordes cubitales de ambas manos sobre la parte superior del útero(fondo uterino), tratando de abarcar por completo el fondo uterino. Con esta maniobra
además de palpar la altura del útero y establecer la edad gestacional, sirve para
determinar el polo que ocupa el fondo (cefálico o podálico).

Fig. 4- Primera maniobra de Leopold
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Segunda maniobra: las manos que exploran se deslizan desde el fondo uterino
hacia abajo, siguiendo las partes laterales del abdomen, a la derecha y a la izquierda,
con esta maniobra se diagnostica la posición y la situación fetal.

Fig. 5- Segunda maniobra de Leopold

Tercera maniobra: es útil para palpar el polo inferior, especialmente la cabeza. Es
una maniobra unimanual, se abarca el polo fetal entre el pulgar por una parte y el
índice y medio por la otra, el polo cefálico es redondeado, liso, irreductible, duro y
pelotea, mientras que el polo pelviano es voluminoso, blando y no pelotea.

Fig. 6- Tercera maniobra de Leopold
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Cuarta maniobra: colocándose de espalda al rostro de la mujer examinada, se
aplican ambas manos a nivel de la sínfisis del pubis y con los bordes cubitales se
trata de abarcar el polo inferior del feto, si logramos introducir los bordes cubitales la
presentación esta móvil, en caso contrario se dice que la misma esta encajada.
Esta maniobra sirve para diagnosticar el grado de encaje de la presentación.

Fig. 7- Cuarta maniobra de Leopold

Sugerencia ver en internet: https://www.youtube.com/watch?v=0wk9PbXn6qI

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AUSCULTACION FETAL

Los LCF son auscultables con estetoscopio de Pinard Fig. 8, desde el quinto mes de
embarazo (20 semanas). Con equipos portátiles de ultrasonido Fig. 9 pueden ser
identificados desde las 12 semanas. Su presencia es un signo de vida fetal.
Cuando se controla los LCF se tiene en cuenta:
• Frecuencia, es el número de latidos auscultados en un minuto. La frecuencia
cardiaca fetal se considera como normal en el rango de 120 - 160 latidos por
minuto (Eucardia fetal); valores inferiores o superiores, se denominan
bradicardia y taquicardia fetal, respectivamente, y son signos sospechosos de
hipoxia fetal.
• Regularidad, el espacio entre un latido y el que le sigue.
• Timbre, la nitidez con que se percibe los latidos. Nítidos o soplantes.

Técnica de Auscultación de la Frecuencia Cardiaca Fetal (FCF)
Objetivos:
• Localizar la frecuencia cardiaca fetal.
• Confirmar la frecuencia cardiaca fetal normal (120~160 latidos por minuto).
• Detectar tempranamente la frecuencia cardiaca fetal fuera de los límites
normales (por debajo 120 y por arriba de 160 latidos por minuto).
El foco de máxima auscultación Fig 10 es aquel que corresponde a la región del
hombro fetal en relación a la pared abdominal. La ubicación es variable porque
depende de la presentación, posición, en las presentaciones cefálicas el foco se
encuentra por debajo del nivel del ombligo, mientras que en las presentaciones
pelvianas por encima del mismo y en las situaciones transversas a su nivel.
Existen equipos basados en el efecto Doppler, cuya sensibilidad es
significativamente mayor que la brindada por el estetoscopio de Pinard.
Efecto Doppler: las vibraciones ultrasónicas tienen una frecuencia superior a los
20000 ciclos por segundo, es decir por arriba del límite audible, emitidas por un
equipo especial, las vibraciones son emitidas por un transductor que es capaz de
transformar la energía eléctrica en ultrasónica.
El cuerpo humano las recibe y a su vez emite ecos que son captados por el mismo
transductor y mediante un sistema especial de amplificación puede ser oído por el
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operador, esta técnica de detección es mal llamada sony caid, pues este nombre
representa solo una marca, que tiene mérito de ser unas de las primeras que se
usaron en el país.

Fig. 8- Estetoscopio de Pinard Fig. 9- Estetoscopio Doppler

Fig 10 Foco de Máxima Auscultación

Sugerencia ver internet: https://www.youtube.com/watch?v=F35TikwVOxw

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MODIFICACIONES GRAVÍDICAS

El embarazo representa una condición natural que induce a ciertos cambios en los
diversos aparatos y sistemas de la mujer gestante. Aunque estos cambios son
normales durante la gestación, en algunos casos requiere algunos cuidados
especiales. El conocimiento de estas modificaciones es importante porque ayuda a la
mujer a diferenciar los cambios normales de las situaciones patológicas o anormales.
Los cambios se dividen en locales y generales.

MODIFICACIONES LOCALES
ÚTERO, a nivel de este órgano se producen las principales modificaciones del aparato
genital, las cuales abarcan al cuerpo del útero, el segmento inferior y al cuello.
A nivel del cuerpo se produce un proceso de hipertrofia e hiperplasia como resultado
de dos mecanismos:
• El crecimiento del feto.
• La acción hormonal.
El útero en estado ingravídico pesa entre 30 y 60grs., mientras que en el embarazo de
término el peso oscila entre1000 y 1500 grs. Libre de su contenido.
La forma del útero fuera de la gestación es piriforme, con el embarazo se torna
primero globuloso y luego ovoide. Cuando el huevo se implanta en un cuerno uterino
el mismo se torna asimétrico (eminencia de Pizcazek).
A nivel de segmento inferior, recordemos que esta constituye la zona intermedia del
útero, funcionalmente es una zona que posee actividad contráctil y participa en el
mecanismo de dilatación del cuello del útero.
El cuello fuera de la gravidez tiene una coloración rosada, con el embarazo dicho color
se modifica adquiriendo una tonalidad rojo vinoso (signo de Chadwick). La posición del
cuello en primera instancia es posterior, es decir orientado hacia el sacro, mientras
que cuando se inicia el trabajo de parto se vuelve intermedio y luego anterior. A nivel
del orificio cervical interno, tanto en las primigestas como en las multíparas se
encuentra cerrado, no así el orificio cervical externo que en las multíparas suele estar
abierto (cuello apagavelas).
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En el interior del conducto cervical, por el aumento de secreción de las glándulas
endocervicales se forma el tapón mucoso, que es de suma importancia porque
constituye una barrera contra los microorganismos.

VAGINA, Durante la gestación en la vagina tienen lugar transformaciones importantes
desde el inicio de la gestación. Se produce un aumento de la vascularización vaginal,
una mayor distensibilidad y un aumento del flujo vaginal, provocado especialmente por
el aumento de las hormonas, que hace que adquiera un tono blanquecino.
La capacidad vaginal aumenta considerablemente, ampliándose su longitud, hecho
que se considera como preparatorio para el parto. Las paredes vaginales se
reblandecen y el tejido muscular experimenta hipertrofia e hiperplasia, la mucosa
adquiere una coloración violácea (Signo de Chadwick).

VULVA, esta presenta hipertrofia de los labios mayores y menores, las varices y
varicosidades son frecuentes porque hay una mayor vascularización.

PELVIS, debido a un incremento hormonal particularmente de estrógenos y relaxina
se produce el reblandecimiento de la sínfisis del pubis y de las articulaciones
sacroilíacas, como un mecanismo preparatorio para el parto.

MAMAS, el fenómeno más evidente lo constituye la hipertrofia producto de la
hiperplasia glandular. Pueden observarse también la aparición de grietas por la
hiperdistensión de la piel, a nivel del pezón aumenta la sensibilidad y la capacidad
eréctil, en la areola aparecen los tubérculos de Montgomery, que son unaespecie de
nudosidades. Debajo de la piel de las glándulas puede observarse una sutil red
venosa, llamada red de HALLER.
Durante el embarazo puede revelarse la existencia de glándulas supernumerarias
(polimastía), suelen localizarse a nivel de la axila o siguiendo la línea de wolf (desde la
axila hacia la parte antero lateral del abdomen).
Las mamas en las primigestas suelen ser turgentes y erectas, mientras que en las
multíparas suelen ser más voluminosas y flácidas.
Funcionalmente la glándula mamaria durante el embarazo secreta una sustancia
denominada calostro, que se diferencia de la leche por su mayor densidad.

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MODIFICACIONES GENERALES

APARATO DIGESTIVO, durante la gestación la mujer experimenta un incremento
ponderal, de aproximadamente 11kg en el termino del embarazo. Las hormonas en el
embarazo pueden afectar el aparato digestivo, la progesterona causa la relajación del
músculo liso, a menudo provoca la relajación y el retraso de la digestión en el
estómago y en los intestinos delgado y grueso. La vesícula biliar experimenta un
retraso en el vaciamiento que puede aumentar las posibilidades de formación de
cálculos.
Muchos de los malestares digestivos del embarazo, como los mareos mañaneros
(náuseas o vómitos), la constipación y la acidez se relacionan con el tono relajado y la
acción más lenta del aparato digestivo. Con el progreso del embarazo, el útero siendo
órgano pélvico, pronto se hace abdominal y desplaza los intestinos y estómago.
Sin duda casi todas las modificaciones fisiológicas del aparato digestivo durante la
gestación, son producidas por la relajación del músculo liso y el desplazamiento de las
vísceras. La pérdida del tono del esfínter del cardias como así también el cambio de
posición del estómago, favorece el reflujo de secreciones ácidas hacia la parte inferior
del esófago ocasionando pirosis. En el inicio del tubo digestivo las encías se
encuentran hiperémicas y ablandadas, por lo que es fácil que sangren, especialmente
al hacer higiene bucal.
Debido a la disminución del tono y motilidad del estómago e intestinos, se alargan los
tiempos de vaciamiento, lo que es causa de molestias como digestiones lentas,
meteorismo y estreñimiento. El hígado permanece sin ninguna modificación y sólo se
ha observado una discreta estasis biliar. Las hemorroides se presentan con gran
frecuencia debido a la compresión de las venas por la parte inferior del útero grávido y
la constipación que no rara vez se hace presente en el estado grávido puerperal.
Durante el embarazo, muchas mujeres experimentan un cambio con respecto al
apetito: aumento del hambre, disminución del apetito, antojos, aversiones, náuseas y
vómitos.

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SISTEMA ENDOCRINO, por el aumento de las hormonas fundamentalmente de
estrógenos, este sistema sufre alteraciones notorias durante el embarazo. La hipófisis
incrementa su tamaño al igual que su aporte sanguíneo. La prolactina incrementa sus
niveles y al término del embarazo presenta concentraciones de hasta diez veces
mayores. Se considera que esta elevación no tiene significación clínica.
En relación a la glándula tiroidea, durante el embarazo aumenta de tamaño lo que es
frecuente detectar por palpación, este crecimiento no es anormal, pues es ocasionado
por la hiperplasia del tejido glandular y el incremento de la vascularización.
En las glándulas suprarrenales, sobre todo en los inicios de la gestación, hay baja
secreción de hormona adrenocortical debido a hipofunción. Para muchos autores esta
baja, es responsable de la astenia, adinamia, náuseas, vómitos leves, somnolencia,
anorexia, poco aumento de peso, hipotensión y cloasma; estos frecuentemente
aparecen en etapas iniciales del embarazo y desaparecen espontáneamente hacia la
18 semana de gestación, época en que las suprarrenales del feto ya producen una
cantidad considerable de hormona por lo que la tasa circulante se eleva.
En 1944 Hisow describió una hormona producida por el cuerpo lúteo que llamó
relaxina, la cual produce un reblandecimiento de los ligamentos articulares y
periarticulares de la pelvis, en especial de la sínfisis púbica y articulaciones sacro
ilíacas, lo que produce una real amplitud de la pelvis, hasta de medio centímetro. La
secreción de relaxina continúa durante todo el embarazo y Steinetz y Porter en 1980,
informaron que esta hormona podría estar relacionada con la maduración del cérvix.

Aparato cardiovascular, un dato de gran interés, es el aumento del gasto cardiaco,
que se eleva 30 a 50%; conviene recordar que normalmente es de 4 a 5 litros por
minuto y llega a la grávida a 6 litros minuto. Este aumento del gasto es consumido
casi en su totalidad por el útero, riñones y la piel de la madre.
Un dato importante que el clínico debe recordar es el aumento del volumen
sanguíneo, que durante el embarazo es considerable, el cual se incrementa más en
las primeras 9 a 20 semanas y va disminuyendo poco a poco hasta el término de la
gestación; se puede considerar para mayor claridad, que el volumen sanguíneo inicia
su aumento durante el primer trimestre; se eleva con más celeridad en el segundo
trimestre; aumenta ligeramente en el inicio del tercero y permanece sin
modificaciones durante las últimas semanas de gestación. El acrecentamiento del
volumen sanguíneo resulta de un aumento del plasma y hematíes; razón por la cual
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se incrementan las necesidades de hierro, siendo moderada durante la primera mitad
del embarazo y en mayor medida, durante la segunda mitad. En relación a la presión
arterial, es bien conocida la moderada hipotensión durante la primera mitad del
embarazo, para elevarse durante el tercer trimestre.
En condiciones básales, toda elevación de la presión sistólica de 30 mmHg o de la
diastólica de 15 mmHg indica una alteración; es decir 140/90 mmHg o más lleva a
pensar en una hipertensión inducida por el embarazo. Es importante para el médico
que atiende y vigila una gestación, recordar la hipotensión producida con frecuencia
por la compresión del útero grávido sobre la aorta, conocida como síndrome
hipotensivo de decúbito supino; como también lo es acordarse que el retraso del flujo
sanguíneo y la elevación de la presión venosa en los miembros inferiores, que se
presenta en los últimos meses del embarazo, contribuyen al edema por declive, así
como al desarrollo de venas varicosas en piernas, vulva y las frecuentes
hemorroides. Con frecuencia se pregunta el por qué, las varicosidades son más
frecuentes y más aparentes en el lado derecho de la mujer, lo que es debido al mayor
aumento de la presión venosa producida por la arteria y el plexo venoso ovárico, que
comprimen la vena ilíaca primitiva derecha. Durante el embarazo de evolución normal
pueden aparecer algunos síntomas y signos que aparenten una cardiopatía; desde
luego conviene señalar que el corazón se desplaza hacia la izquierda y arriba y gira
un poco sobre su eje longitudinal, desalojando la punta cardiaca hacia afuera; esto es
debido a que el diafragma, conforme adelanta el embarazo se eleva en forma
progresiva. Ejemplos de síntomas y signos que parecen anormales y que se
presentan por las causas descritas, son entre otros la disnea, que es ocasionada por
disminución para soportar el ejercicio y por la reducción del campo respiratorio; el
edema periférico cuyas causas han sido señaladas; desplazamiento del choque de la
punta hacia afuera y soplo habitualmente mesocárdico y que es funcional, pues no
tiene irradiación; desdoblamiento exagerado del primero y segundo ruidos cardíacos y
un tercer ruido fuerte, fácilmente audible; murmullo sistólico muy frecuente,
aumentado por la inspiración y menos frecuente el diastólico.Finalmente cabe
señalar que el embarazo normal no altera el electrocardiograma.

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Aparato respiratorio, hay cambios que se pueden comprender mejor, si se entiende
que la embarazada debe captar oxígeno y expulsar bióxido de carbono por dos seres,
la frecuencia respiratoria aumenta, debido fundamentalmente a que los requerimientos
fetales de oxígeno se incrementan de manera exponencial durante la gestación y por
lo tanto hay una adición progresiva del volumen minuto. La capacidad funcional
residual y el volumen de aire residual están disminuidos como consecuencia de la
elevación diafragmática; pero ni la capacidad vital ni el volumen inspiratorio forzados
se alteran durante el embarazo. Un número importante de mujeres embarazadas se
quejan de sensación de disnea, debida a que hay una disminución de PCO2 materna,
pero al mismo tiempo hay un aumento de la velocidad de ventilación. Finalmente es
bien conocido por los clínicos el que las enfermedades de las vías respiratorias
revisten mayor gravedad durante el embarazo.

Aparato urinario, desde el punto de vista anatómico el cambio más aparente en las
vías urinarias, son la dilatación de los cálices, pelvis renal y uréteres y estas
modificaciones se presentan desde etapas tempranas de la gestación 10 a 12
semanas, siendo más acentuadas en el último trimestre. Esta dilatación sobre todo de
los uréteres, es atribuida a causas hormonales, en particular a la progesterona y a
factores obstructivos, ocasionados por el aumento del útero; pero esta dilatación de
uréteres, es más considerable en el derecho, debido por una parte a que el útero
normalmente se desvía hacia la derecha y lo comprime a nivel de la cresta iliaca y por
otra a la vena ovárica dilatada y situada oblicuamente por encima de él. Se está de
acuerdo que el izquierdo, sólo se dilata por el factor hormonal citado y no hay factor
compresivo debido a que el colon sigmoide le proporciona una especie de
almohadillado. La compresión produce cierto grado de hidronefrosis.
Para el médico, los hechos referidos tienen una significación clínica importante, pues
las infecciones urinarias durante el embarazo son frecuentes, siendo factores
importantes las alteraciones descritas, a la que se añade la común bacteriuria
asintomática. Las causas citadas son las responsables de la infección de las vías
urinarias altas, generalmente severas y con repercusiones importantes sobre la
evolución del embarazo y de no fácil curación por limitaciones terapéuticas y por la
presencia de la compresión, que no desaparece hasta el fin del embarazo.
Cambios hematológicos las concentraciones de eritrocitos, hemoglobina y el
hematocrito sufren variaciones durante el embarazo. Desde luego el volumen
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sanguíneo se incrementa en forma considerable, esta hipervolemia se relaciona con el
crecimiento del útero y placenta.
El aumento del volumen sanguíneo está causado por el incremento del plasma y
elementos figurados de la sangre, especialmente glóbulos rojos y por la elevación de
estos, se puede cumplir la mayor demanda de oxígeno, lo que a su vez promueve la
producción de eritrocitos, siendo su promedio de vida de 10 días, al igual que en la
mujer no gestante.
El aumento del volumen sanguíneo circulante, consecutivo a la elevación del plasma
hace que disminuyan los eritrocitos y en consecuencia las cifras de hemoglobina y
hematocrito se reducen, lo que puede hacer sospechar anemia. De cualquier manera,
cifras por abajo de 11g/dl en la hemoglobina deben considerarse anormales. Los
glóbulos blancos se incrementan, considerándose normales cifras de hasta 11 a 12
000 mm3. Durante el embarazo se puede presentar anemia ferropriva, debida a la
transferencia de hierro al feto a través de la placenta y al aumento del volumen
eritrocito que requiere mayor cantidad de hierro, la cual es más importante conforme
progresa la gestación, pues las reservas de la mujer no son suficientes para cubrir la
demanda y por lo tanto de no administrarse en forma exógena en un mínimo de 6 a 7
mg al día, se presentará disminución en la concentración de hemoglobina y del
hematocrito, sufriendo la madre anemia ferropénica, sobre todo a partir de la segunda
mitad del embarazo.

Sistema músculo esquelético, durante el embarazo y conforme progresa, la columna
vertebral no se ajusta a los caracteres normales anatómicos y fisiológicos, lo que se
agudizará si coexisten anormalidades previas en la misma.
El aumento de la lordosis durante la gestación (Fig. 9), llamada de compensación, se
asocia con una mayor curvatura hacia adelante de la pelvis, lo que lleva a que se
presenten variaciones en la posición. El objetivo de la citada lordosis es la de realinear
la curvatura espinal que produce la lordosis cervical y lumbar y la cifosis dorsal,
desplazando el centro de gravedad hacia atrás sobre las extremidades inferiores. Por
esta alteración de orden mecánico, varía la postura acostumbrada de la paciente. Si
se observa una grávida por arriba de las 26-28 semanas, se notarán cambios en su
actitud durante la bipedestación y la marcha y cuanto más avanza el embarazo, mayor
es la alteración, pues lleva sus hombros hacia atrás, dando la impresión que camina
con orgullo y separa sus pies, los abre y se balancea, semejando la marcha de un
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pato; todos estos cambios ocasionados por el crecimiento uterino, tienen su razón de
ser, pero son determinantes en la presentación de la frecuente lumbalgia; también hay
una mayor movilidad de las articulaciones de la pelvis, condicionada por factores
hormonales, como la relaxina. Esta inestabilidad especialmente de las articulaciones
sacroilíacas y púbica son causa también de dolor dorso lumbar y púbico,
especialmente por encima de la semana 34 cuando la presentación cefálica, la más
frecuente, inicia en forma acentuada su presión sobre el estrecho superior de la pelvis.

Cambios dermatológicos, casi todos los cambios fisiológicos que se manifiestan en
la superficie cutánea durante la gestación, son atribuibles a los cambios hormonales.
Hay aumento generalizado de la masa de tejidos blandos, siendo más notable en
párpados, cara, manos y pies, en donde también influye la retención de líquidos. Hay
cambios vasculares que se manifiestan en la piel, especialmente bajo la epidermis y
que son conocidos como nevos arácneos, angiomas formados por una arteriola única,
que se ramifica en muchos vasos finos. El eritema palmar, las varicosidades en
extremidades inferiores, vulvares y vaginales, son frecuentes. Las encías se
edematizan y adquieren un aspecto moteado, originando la llamada gingivitis del
embarazo. Las uñas se ven alteradas en su crecimiento ungueal y en algunos casos,
muestran surcos transversos y se tornan blandas y quebradizas.
Las glándulas sudoríparas tienden a aumentar su actividad. Glándulas sebáceas y
areolares como las de Montgomery crecen y son consideradas un signo temprano de
embarazo. Las estrías en el abdomen, mamas y frecuentemente en la piel de los
muslos se deben a la distensión, a la elevación hormonal y a la deficiente elasticidad
de los tegumentos. La hiperpigmentación se presenta con una frecuencia que rebasa
el 90 % y no respeta color o tipo de piel. Su localización más frecuente es la cara
(cloasma gravídico) Fig. 10, areolas, línea media inferior del abdomen (línea morena
del embarazo), cara interna de los muslos, del periné y labios mayores; todo lo citado
debido al estímulo de melanocitos.
Especialmente el cloasma o máscara del embarazo, se intensifica con la exposición al
sol.
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Fig.10 Cloasma gravídico

Cambios psicológicos, las modificaciones