CIRUGIA RECONSTRUCTIVA

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CIRUGÍA PLÁSTICA Y RECONSTRUCTIVA
QUEMADURAS
DEFINICIÓN
Las quemaduras son un tipo de lesión.
CLASIFICACIÓN
- Primer grado.
Vasodilatación, edema intersticial, eritema.
- Segundo grado superficial
- Segundo grado profundo. Más difícil cicatrización debido a que el estrato basal
se pierde.
- Tercer grado. Destrucción total de la piel que puede incluir TCS.
- Cuarto grado. Necrosis total, incluye músculo y hueso.
CÁLCULO DE LA EXTENSIÓN
TRATAMIENTO
GRADO 1. Ambulatorio o curación local. Oclusivo o expuesto: sobre todo en zonas
que puedan dejarse descubiertas.
Profilaxis de infección: pseudomona
Activadores de la regeneración de los tejidos
Pequeña extensión: extirpación quirúrgica del tejido quemado o cierre inmediato
empleando una plástica por deslizamiento.
Si la lesión > 2 cm3 injerto cutáneo.
GRADO 2 MODERADAS.
Tratamiento local: reposición de líquidos, aliviado el dolor, sedar al paciente.
Objetivo: evitar infección, estimular la epitelización, pronta eliminación de tejido
necrosado.
Cura oclusiva: tratamiento ambulatoria no muy extensas, lavar, resecar flictenas, secar
el área, efectuar antisepsia, se cubren las zonas quemadas con una gasa de malla fina,
se aplican apósitos, vendaje a mediana tensión.
Cura expuesta: quemaduras de cara y localizadas en un solo lado del cuerpo.
Su fundamento se basa en: crear un ambiente desfavorable para las bacterias, el
exudado forma una costra protectora, haciendo el tx en una cura oclusiva.
- Solución de nitrato de plata al 0.5%
- Acetato de mafenida
- Sulfadiacina argentica o de plata
Inmovilizar las articulaciones en posición conveniente.
La curación hacerla cada 3 días.
HIDROTERAPIA
- Baño de inmersión
En una bañera o tina con agua hervida tibia más detergente o antisépticos
Limpiar la superficie corporal
Favorece la movilización
- Baño de ducha
Se dirige hacia las zonas quemadas un chorro de agua
CURACIONES HÚMEDAS FACIALES
- Tópico, máscara húmeda con solución fisiológica, se renueva a intérvalos no
superiores a 2 hrs.
QUEMADURAS EN OREJAS
- Afeitar el pelo
TRATAMIENTO DE LA ESCARA
- Quemaduras profundas de la escara
- Constricción progresiva
- Color cianótico en la piel
- Dificultad de expansión torácica
- Escarotomía: incisión en plena escara hasta la aponeurosis, relaja la tensión y
facilita la circulación.
INCISIONES CUTÁNEAS
La piel se encuentra en un estado de tensión creada por factores internos y externos.
Externos: acción de gravedad y ropa.
Internos: Fuerza generada por los músculos, extensión y flexión articulares y tensión
por tejidos fibrosos provenientes de zonas de adherencia.
Las incisiones se colocan perpendiculares a la acción de la articulación.
CICATRIZACIÓN DE HERIDAS
HEMOSTASIA
1. Los vasos sanguíneos llenan el espacio de la herida con eritrocitos y plasma.
2. Células lesionadas liberan factor III (tromboplastina) que acelera la cascada de
coagulación.
3. Se forma trombina y fibrina.
4. Se activa el sistema de complemento y se producen fragmentos de
complemento con actividad de quimioatracción.
5. La trombina y colágena expuesta activan a las plaquetas y liberan factores de
crecimiento y citocinas.
6. Los vasos sanguíneos se contraen en respuesta al estímulo físico.
7. La microvasculatura produce vasodilatación y fuga de plasma en respuesta a
mediadores inflamatorios como histamina, cininas y serotonina.
RESPUESTA INFLAMATORIA
1. Activación de plaquetas, liberan moléculas de señalización de sus gránulos a
para atraer macrófagos, PMN, fibroblastos y células del endotelio vascular.
2. Invaden el espacio de la herida e inician la eliminación de restos.
3. PMN predominan durante los primeros días, son la primera línea de defensa
contra los microorganismos invasores.
4. Segundo día: los macrófagos se incrementan, PMN disminuyen. Máximos al
tercer día.
FASE PROLIFERATIVA
1. Macrófagos activados continúan con el desbridamiento de la herida, procesan
la matriz extracelular para remodelación.
Sustancias que incrementan el depósito y maduración de colágena: lactato, oxígeno y
factores de crecimiento.
INJERTOS CUTÁNEOS
- Injertos de espesor parcial
Menos contracción primaria, mayor contracción secundaria y mejor posibilidad
de supervivencia.
1. Poco espesos: menor contracción primaria, mayor contracción
secundaria y alta fiabilidad en la toma de injertos.
2. Injertos delgados: cicatrización con pigmentación anormal y mala
durabilidad.
3. Injertos de espesor parcial grueso: mayor contracción primaria, menos
contracción secundaria y se fijan con menor dificultad.
- Injertos de espesor total
Incluyen la epidermis y la capa completa de la dermis.
Menor contracción secundaria hasta la cicatrización, mejor aspecto estético y
mayor durabilidad.
Requieren lechos receptores limpios, bien vascularizados.
- Injertos de tejidos compuestos
Tejido donador que contiene epidermis, dermis, grasa subcutánea, cartílago,
pericondrio y músculo.
Útiles en reconstrucciones nasales.
OBTENCIÓN DE INJERTOS
1. Imbibición plasmática. Primeras 24-48 h después de la realización del injerto
cutáneo, una capa delgada de fibrina y plasma separa el injerto del lecho de la
herida.
2. Inoculación. Después de las 48 h se forma una fina red vascular en la capa de
fibrina. Permite la transferencia de nutrientes y oxígeno.
3. Revascularización. 4-5 días después, se crean anastomosis con los
conductos vasculares dérmicos permeables y restablecen la coloración rosada.
COLGAJOS
Bloque vascularizado de tejido que se moviliza a partir de un sitio donador y se
transfiere a otra ubicación, adyacente o distante con fines de reconstrucción. A
diferencia del injerto, el colgajo cuenta con pedículo vascularizado.
- COLGAJOS DE PATRÓN ALEATORIO
Cuentan con su propia irrigación de vasos sanguíneos pequeños,
innominados, ubicados en el plexo dérmico-subdérmico.
Se utilizan para la reconstrucción de defectos de espesor total relativamente
pequeños.
Limitados por su geometría.
- COLGAJOS DE TRANSPOSICIÓN
Rotan sobre un punto de fijación hacia el defecto adyacente.
Ejemplos: Zeta-plastia/Colgajo romboideo de Limberg.
- COLGAJOS POR ROTACIÓN
Similares a los de transposición pero son semicirculares.
- COLGAJOS DE AVANCE
Se desplazan hacia adelante o hacia atrás sobre el eje largo del colgajo.
Variantes: colgajo de avance rectangular y colgajo de avance V-Y.
- COLGAJOS DE INTERPOLACIÓN
Rotan sobre un punto que actúa como pivote.
Se colocan en defectos cercanos pero no adyacentes.
COLGAJOS APONEUROTICOCUTÁNEOS Y MIOCUTÁNEOS
- COLGAJOS LOCALES: Se transfieren de una posición adyacente al defecto.
- COLGAJOS REGIONALES: De la misma región anatómica del cuerpo que el
defecto.
- COLGAJOS DISTANTES: De una región anatómica diferente al defecto.
- COLGAJOS PEDICULADOS: Permanecen unidos a la región anatómica
original.
- COLGAJOS LIBRES: Transferidos a otra zona anatómica por medio de
microcirugía.
Angiosoma. Bloque de
tejido que recibe con toda
certeza sangre de una
arteria en particular.
Angiosoma potencial.
Volumen de tejido que se
puede incluir en un
colgajo que ha sido
sometido a
condicionamiento.
Angiosoma dinámico y
potencial. Se extienden más
allá del angiosoma
anatómico de una arteria.
TRANSFERENCIA DE TEJIDOS LIBRES
Colgajo libre. Consiste en el trasplante autógeno de tejidos vascularizados.
a) Separación completa del colgajo con desvascularización del sitio
donador.
b) Revascularización del colgajo con anastomosis con un vaso
sanguíneo en el sitio receptor.
c) Periodo intermedio de isquemia del colgajo.
EXPANSIÓN HÍSTICA
● Colgajos e injertos cutáneos: defectos estéticos y secuelas funcionales.
● Consiste en la colocación de un globo inflable de elastómero de silicona con
un sitio de acceso integrado o distante por debajo de la piel y del TS, el cual
se infla a través de la administración seriada de solución salina.
● Semanas o meses después se retira el dispositivo de expansión y la piel
subyacente puede utilizarse para procedimientos de avance hacia defectos
adyacentes.
● Histología: engrosamiento de la dermis, aumentode la vasculatura y
disminución de la grasa cutánea, regeneración de nuevo tejido.
● Complicaciones: infección, hematoma, seroma, extrusión del dispositivo,
falla del implante, necrosis hística, dolor y neuropatía.
● Indicaciones: Reconstrucción secundaria por cicatrices de quemaduras
amplias, reconstrucción del cuero cabelludo, mamaria y nevos congénitos
gigantes.
CIRUGÍA DE MANO
ANATOMÍA
- Falanges: distal, media y proximal.
- Huesos metacarpianos: los cinco huesos.
- Carpos: 8 huesos; fila proximal, escafoides, semilunar, piramidal y psiforme;
fila distal: trapecio trapezoide, grande y ganchoso.
VALORACIÓN INICIAL
Historia clínica -> mecanismo y tiempo del accidente -> exploración física ->
Perfusión, sensitiva y motora -> contaminación de la herida, evaluación del daño,
lesiones corporales -> estudios por imagen -> profilaxis, ATB -> Dependiendo del
daño -> tratamiento.
ANESTESIA
- GENERAL
Cuando más compleja y de mayor duración sea la intervención
Cuando el paciente no colabora.
- LOCAL
LESIONES DE LOS TENDONES EXTENSORES
Ocurren por heridas de la mano o dedos
No sufren grandes retracciones ni adherencias
Diagnóstico: incapacidad de extender la articulación
Tratamiento quirúrgico: sutura terminoterminal.
Sutura primaria inmediata.
LESIONES DE LOS TENDONES FLEXORES
Peor pronóstico, resultados malos
Zona común: pliegue palmar distal y pliegue de las interfalángicas proximales.
Clínicamente: no se puede flexionar el dedo.
Tratamiento: reparación primaria del tendón