Inmovilizaciones y Trastornos de Consolidación

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INMOVILIZACIONES
¿Por qué inmovilizar?
Analgesia Hemostasia Control deDaños
Angiogénico
Reducción
3 Planos
Acortamientos Lateralizaciones Angulaciones Rotaciones
Regla!
3
puntos de apoyo
Regla!
Segmento óseo = Articulación
proximal y distal
Articulación = Segmento óseo
proximal y distal
Maniobras de Reducción
Dr. Luther Cristhian Rosas Flores
Gracias…
Síndrome CompartimentalSíndrome Compartimental
Dr. Luther Cristhian Rosas Flores
TRAUMATOLOGO ORTOPEDISTA
Dr. Luther Cristhian Rosas Flores
TRAUMATOLOGO ORTOPEDISTA
ConceptoConcepto
Elevación de la presión intersticial por
encima de la presión de perfusión
capilar dentro de un compartimiento
osteofacial cerrado.
Elevación de la presión intersticial por
encima de la presión de perfusión
capilar dentro de un compartimiento
osteofacial cerrado.
ValoresValores
Medición directa = > 30 mmHg
Presión Δ = PD – PC = < 30 mmHg
Medición directa = > 30 mmHg
Presión Δ = PD – PC = < 30 mmHg
EtiologíaEtiología
Disminución del
compartimiento
Aumento del
contenido
Disminución del CompartimentoDisminución del Compartimento
Pantalón Militar
Antichoque
Vendaje
Circunferencial
Escara de
Quemadura
Cierre de
Defectos
Faciales
Uso
Prolongado de
Torniquetes
Aplastamientos
y/o
Compresión
Aumento del ContenidoAumento del Contenido
Hematomas
Alteración de
la
Coagulación
Rabdomiolisis
Síndrome
Nefrótico
Trombosis
Venosa
FisiopatologíaFisiopatología
Isquemia
Reperfusión
IsquemiaIsquemia
Aumento de la Presión Compartimental
Disminución del Flujo Sanguíneo
Hipoxia Celular
Muerte Celular
Necrosis
ReperfusiónReperfusión
Restauración del
Flujo
Aumento de
Oxigeno
Liberación de
Radicales Libres
Destrucción de
la Membrana
Celular
Agregación
Plaquetaria
Coagulopatía
Intravascular
Liberación de
productos del
metabolismo
anaerobio
Aumento de
Electrolitos y
productos de la
rabdomiolisis
Lesión en
órganos diana
MnemotécnicoMnemotécnico
Importante!Importante!
• Daño
Tisular2 Horas
• Lesión
Nerviosa4 Horas
• Daño
mioneural
irreversible
6 a 8
Horas
Muchas Gracias!Muchas Gracias!
Trastornos de la
Consolidación
Dr. Luther Cristhian Rosas Flores
TRAUMATOLOGO ORTOPEDISTA
Seudoartrosis Formación de una falsa articulación donde existe una cavidadfibrocartilaginosa recubierta por una membrana sinovial
No unión Consolidación retardada y la fractura ha cesado de mostrar cualquierevidencia de consolidación
Retardo de
consolidación
Fracaso de la consolidación en el tiempo normal esperado para el tipo y
localización de la fractura
• Vascularización pobre
(biología)
• Inestabilidad
• Infección
• Otros
Traumática o
yatrogénica
Causas de una consolidación problemática
muy flexible hendidura
- Estabilización
inadecuada
- Resorción ósea
del foco en
fracturas simples
Causas de una consolidación problemática
• Vascularización pobre
(biología)
• Inestabilidad
• Infección
• Otros
- Indisciplina:
- Carga inapropiada, fumar, dieta
impropia, etc.
- Neuropatía
- Diabetes, paraplejía, alcoholismo
crónico etc.
Causas de una consolidación problemática
• Vascularización pobre (biología)
• Inestabilidad
• Infección
• Otros
Vascularizada
Pata de
elefante
Pezuña de
caballo
Atrófica Necrótica Defecto
Avascular
Hipertrófica / viable ¿No viable? No viable
-Biología: buena
-Falta de estabilidad
•Por lo tanto, el tratamiento consiste en:
-Estabilizar
-Corregir cualquier deformidad, si existe
-No es necesario el injerto óseo
Características de la seudoartrosis hipertrófica
Vascularizada
Hipertrófica / viable
Pata de
elefante
Pezuña de
caballo
•Biología: mala
•Por lo tanto el tratamiento consiste en:
- Estabilizar
- Aporte de injerto óseo autólogo
Atrófica
Avascular
¿No viable?
Características de la seudoartrosis atrófica
- Biología: ausente
- Inestabilidad?
•Por lo tanto el tratamiento consiste en:
- Estabilizar
- Injerto óseo u otro tipo de reconstrucción
necrótica defecto
Avascular
No viable
Características de las seudoartrosis no viables
Principios del tratamiento
Estabilización Mejora de labiología
Curación de
la infección
Estabilización
La estabilización mecánica es esencial para permitir la
calcificación del fibrocartílago en el foco
- Osteosíntesis con placa
- Enclavado intramedular
- Fijación externa
Estabilización
- Placa
- Enclavado intramedular
- Fijación externa
- Compresión con tornillo de tracción o con el compresor
- La placa debe colocarse en la cara de tensión
- La placa ondulada
aumenta la estabilidad
local y facilita la
colocación del injerto
LHSP (locking humerus spoon plate)
11-B2 (seudoartrosis)
7 meses postoperatorio (placa+injerto)
1 año tras la lesión
70 años
mujer
70 años, mujer
LHSP (locking humerus spoon plate)
11-B2 (seudoartrosis)
42-B3 (Gustilo Grado III B)
36 años, hombre
8mUTN
4 meses tras un
Enclavado fresado
Causas frecuentes
de unión retardada:
- fractura abierta
- clavo no fresado
42-B3 (Gustilo Grado III B)
36 años, hombre
Estabilización - Fijación Externa
- Preferible cuando hay tejidos blandos en mal estado
- No se lesiona el foco de fractura
- Corrección de deformidades multiplanares complejas
- Distracción del callo
- Pocas ventajas en seudoartrosis asépticas
- Infección del trayecto de los Schanz
- Largo tiempo
- Incomodidad para el paciente
Chips
corticoesponjosos
Bloque de hueso
bicortical
Hueso esponjoso
puro
Cresta iliaca
anterior
Cresta iliaca
posterior
Injerto óseo - autoinjerto esponjoso
“Estándar de oro” tanto mecánica como biológicamente
- Osteogénico fuente de células óseas vivas
- Osteoinductor reclutamiento de células mesenquimales locales
- Osteoconductor andamio para su reemplazo por hueso nuevo
8 meses tras
el accidente
12-B2.2
68 años, mujer
12-B2.2
68 años, mujer
Placa + Injerto 1 año
Decorticación (Judet, 1972)
Decorticación Injerto óseo esponjoso
Injertos óseos pediculados que mantienen su inserción muscular
Mejora la respuesta curativa al crear un lecho bien vascularizado
Injerto óseo - sustitutos óseos y otras sustancias
• - Hidroxiapatita
• - Fosfato tricálcico
• - Factores de crecimiento
• - Proteínas morfogenéticas (BMP)
• - y otros
• Contribuyen al relleno de las cavidades óseas y a su
reconstrucción debido a su capacidad osteoinductora u
osteoconductora
• Requiere un medio ambiente vivo (elementos celulares
vivos y vascularización)
Distracción del callo
Osteogénesis por distracción del callo (Ilizarov)
22 años, hombre, Gustilo Grado III A
- Grandes defectos segmentarios
- Histogénesis del hueso y tejidos
blandos
- Tiempo largo
- Rigideces articulares
- Incomodidad para el paciente
- Posibilidad de una operación adicional
en el punto de encuentro distal
Injertos óseos libres vascularizados
63 años, hombre - Seudoartrosis infectada
• Gran defecto óseo
segmentario
• Peroné o cresta iliaca
• Hipertrofia gradual
• Largo tiempo hasta la
marcha con carga
completa
• No indicado en huesos
grandes
tras autoinjerto esponjosoPeroné
Tratamientos coadyuvantes
 Estimulación electromagnética
 Ultrasonidos (ultrasonido pulsátil de baja
intensidad)
 ESW (Ondas de Shock Extracorpóreas)
Parecen producir cierto efecto físico
Tratamiento
Antibióticos
Reconstrucción ósea
Reconstrucción de los tejidos blandos
Estabilización
Desbridamiento
Prevención de la seudoartrosis
Fijación biológica como operación primaria
• Preservación de la vascularización ósea y de los tejidos blandos
Eventos Embólicos
Dr. Luther Cristhian Rosas Flores
TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA
¿QUÉ ES UN ÉMBOLO?
Cuerpo generalmente orgánico que arrastrado
por la corriente sanguínea puede enclavarse
en un vaso de menor diámetro e impedir la
circulación de la sangre
TIPOS DE EMBOLISMO
Coágulo
sanguíneo
Burbuja de
aire
Gota de
grasa
Cúmulo de
bacterias
Células
tumorales Otros…
Trombo
Embolismo
Pulmonar (TEP)
Triada de Virchow
Estasis
Lesión
endotelial
Hiper
coagulabilidad
Cuadro Clínico
Disnea Taquipnea Dolor torácico
Hemoptisis Inestabilidadhemodinámica
Diagnóstico
Diagnóstico
TIPOS DE EMBOLISMO
Manejo inicial
Posición Semifowler
Oxigenoterapia
• Mascarilla con reservorio
• Tubo Endotraqueal
Anticoagulación
Fibrinólisis
Síndrome de
Embolia Grasa
Cuadro Clínico
Petequias
Afectación
respiratoria
Afección
del SNC
Fisiopatologia
Teoría de intravasación
Teoría bioquímica de la lipasa
Teoría del origen no traumático
Teoría del choque y la coagulación
Manejo inicial
Posición Semifowler
Oxigenoterapia
• Mascarilla con reservorio
• Tubo Endotraqueal
Analgesia Volemia eficaz
Alta probabilidad de
requerir
Unidad de Cuidados
Intensivos
Muchas gracias…
Dr. Luther C. Rosas Flores
TRAUMATÓLOGO ORTOPEDISTA
DEFINICIÓN
Solución de continuidad en el tejido óseo
que se comunica con el medio externo a
través de una herida
DEFINICIÓN
Una fractura
abierta es una
lesión de los
tejidos blandos
que también
afecta al hueso
OBJETIVOS
Preservación de los tejidos blandos viables
“Prevenir” la infección
Conseguir la consolidación de la fractura
Recuperar la función
Fractura Expuesta
Hemodinamicamente
Inestable
Estabilizar signos
vitales (ATLS)
Hemodinamicamente
Estable
Valoración de
la extremidad
Valoración de
la extremidad
… mientras tanto,
NO movilizar la extremidad…
Viable = Manejo Inicial
NO viable = Cirugía de Emergencia
Vitalidad de la extremidad
Pulsos periféricos Llenado capilar Color ytemperatura Saturación O2
GUSTILO Y ANDERSON
Tipo I Baja energía, mínima lesión de tejidos blandos, herida
<1cm
Tipo II Mayor energía, laceración >1cm contaminación mínima,
Tipo IIIA Alta energía, cubrimiento adecuado por tejidos blandos
Tipo IIIB Alta energía, extenso despegamiento de los tejidos
blandos, hueso al descubierto, contaminación masiva
Tipo IIIC Lesión vascular que requiere reparación
I II III
Tamaño de la Herida puntiforme <1/4 de circunferencia >1/4 de circunferencia
Mecanismo de
producción
Adentro hacia
afuera
Adentro hacia afuera –
Afuera hacia adentro Afuera hacia adentro
Transferencia de
energía Baja transferencia Moderada transferencia Alta transferencia
Grado de
contaminación Mínima Moderada Severa (infectada)
Tipo de fractura Simple y/o tercerfragmento
Con tercer fragmento
y/o multifragmentaria Multifragmentaria y/o conminuta
Lesión de partes
blandas Mínima Moderada
A: Con
cobertura
cutánea
B: Sin
cobertura
cutánea
C: Lesión arterial que
requiere reparación –
amputación traumática
I II III
Tamaño de la Herida puntiforme <1/4 de circunferencia >1/4 de circunferencia
Mecanismo de
producción
Adentro hacia
afuera
Adentro hacia afuera –
Afuera hacia adentro Afuera hacia adentro
Transferencia de
energía Baja transferencia Moderada transferencia Alta transferencia
Grado de
contaminación Mínima Moderada Severa (infectada)
Tipo de fractura Simple y/o tercerfragmento
Con tercer fragmento
y/o multifragmentaria Multifragmentaria y/o conminuta
Lesión de partes
blandas Mínima Moderada
A: Con
cobertura
cutánea
B: Sin
cobertura
cutánea
C: Lesión arterial que
requiere reparación –
amputación traumática
M
an
ej
o 
In
ic
ia
l
M
an
ej
o 
In
ic
ia
l Analgesia
Profilaxis antibiótica
Profilaxis antitetánica
Irrigación o lavado
Paparazzi
Inmovilización
Analgesia
Profilaxis antibiótica
Profilaxis antitetánica
Irrigación o lavado
Paparazzi
Inmovilización
M
an
ej
o 
In
ic
ia
l
M
an
ej
o 
In
ic
ia
l Analgesia
Profilaxis
antibiótica
Profilaxis
antitetánica
Irrigación o
lavado
Paparazzi
Inmovilización
Analgesia
Profilaxis
antibiótica
Profilaxis
antitetánica
Irrigación o
lavado
Paparazzi
Inmovilización
1. Ketorolaco 60mg EV
2. Ketoprofeno 200mg EV
3. Tramadol 100mg EV
4. Diclofenaco 75mg EV
M
an
ej
o 
In
ic
ia
l
M
an
ej
o 
In
ic
ia
l Analgesia
Profilaxis
antibiótica
Profilaxis
antitetánica
Irrigación o
lavado
Paparazzi
Inmovilización
Analgesia
Profilaxis
antibiótica
Profilaxis
antitetánica
Irrigación o
lavado
Paparazzi
Inmovilización
Cefazolina 1gr EV STAT luego cada 8
horas x 1 día
En caso de alergia
Vancomicina 1gr EV diluido en 500cc de
Sol. FSL pasar en 60 minutos
… dependiente de la lesión de partes blandas…
M
an
ej
o 
In
ic
ia
l
M
an
ej
o 
In
ic
ia
l Analgesia
Profilaxis
antibiótica
Profilaxis
antitetánica
Irrigación o
lavado
Paparazzi
Inmovilización
Analgesia
Profilaxis
antibiótica
Profilaxis
antitetánica
Irrigación o
lavado
Paparazzi
Inmovilización
Cefazolina 1gr EV STAT luego cada 8 horas x 1
día + Gentamicina 240mg EV STAT luego 1 dosis
adicional a las 24 hrs
En caso de alergia
Vancomicina 1gr EV diluido en 500cc de Sol. FSL
pasar en 60 minutos + Gentamicina 240mg EV
STAT luego 1 dosis adicional a las 24 hrs
… dependiente de la lesión de partes blandas…
M
an
ej
o 
In
ic
ia
l
M
an
ej
o 
In
ic
ia
l Analgesia
Profilaxis
antibiótica
Profilaxis
antitetánica
Irrigación o
lavado
Paparazzi
Inmovilización
Analgesia
Profilaxis
antibiótica
Profilaxis
antitetánica
Irrigación o
lavado
Paparazzi
Inmovilización
Cefazolina 1gr EV STAT luego cada 8 horas +
Gentamicina 240mg EV STAT luego cada 24 hrs
+ Metronidazol 500mg EV STAT luego cada 8
hrs x 72 horas
En caso de alergia
Vancomicina 1gr + Gentamicina 240mg +
Clindamicina 300mg/8hrs x 72 horas
… dependiente de la lesión de partes blandas…
M
an
ej
o 
In
ic
ia
l
M
an
ej
o 
In
ic
ia
l Analgesia
Profilaxis
antibiótica
Profilaxis
antitetánica
Irrigación o
lavado
Paparazzi
Inmovilización
Analgesia
Profilaxis
antibiótica
Profilaxis
antitetánica
Irrigación o
lavado
Paparazzi
Inmovilización
M
an
ej
o 
In
ic
ia
l
M
an
ej
o 
In
ic
ia
l Analgesia
Profilaxis
antibiótica
Profilaxis
antitetánica
Irrigación o
lavado
Paparazzi
Inmovilización
Analgesia
Profilaxis
antibiótica
Profilaxis
antitetánica
Irrigación o
lavado
Paparazzi
Inmovilización
Lavado Mecánico con 6000 cc de Soluciones Estériles (FSL)
NO utilizar soluciones YODADAS
M
an
ej
o 
In
ic
ia
l
M
an
ej
o 
In
ic
ia
l Analgesia
Profilaxis
antibiótica
Profilaxis
antitetánica
Irrigación o
lavado
Paparazzi
Inmovilización
Analgesia
Profilaxis
antibiótica
Profilaxis
antitetánica
Irrigación o
lavado
Paparazzi
Inmovilización
EVITAR LA MANIPULACIÓN DE LA HERIDA
M
an
ej
o 
In
ic
ia
l
M
an
ej
o 
In
ic
ia
l Analgesia
Profilaxis
antibiótica
Profilaxis
antitetánica
Irrigación o
lavado
Paparazzi
Inmovilización
Analgesia
Profilaxis
antibiótica
Profilaxis
antitetánica
Irrigación o
lavado
Paparazzi
Inmovilización
M
an
ej
o 
In
ic
ia
l
M
an
ej
o 
In
ic
ia
l Analgesia
Profilaxis
antibiótica
Profilaxis
antitetánica
Irrigación o
lavado
Paparazzi
Inmovilización
Analgesia
Profilaxis
antibiótica
Profilaxis
antitetánica
Irrigación o
lavado
Paparazzi
Inmovilización
Segmento
óseo
Articulación
distal
Articulación
proximal
Región
Articular
Segmento
óseo distal
Segmento
óseo
proximal
MANEJO QUIRURGICO
MANEJO QUIRURGICO
Criterios de Scully (Debridación Muscular)
Contractibilidad
Capacidad de sangrado
Color
Consistencia
ESTABILIZACIÓN INICIAL
Factores que intervienen
Localización
anatómica
Grado de
contaminación
Estado de los
tejidos blandos
Lesiones asociadas
y su tratamiento
Experiencia del
cirujano
Disponibilidad de
los implantes
Fijación Externa o Interna, o combinación de ambos?
¿Temporal o definitiva ?
FIJACIÓN
EXTERNA
• Tratamiento de los
tejidos blandos
• Grave contaminación
• Pérdida ósea extensa
• Lesión vascular
• Inestabilidad
• Luxación o fractura
luxación
• Fractura compleja
periarticular
• Politraumatizado
TRATAMIENTO INICIAL DE LA HERIDA
•Cubrir
•Nervios
•Vasos
•Tendones
•Huesos
Objetivos
•Tejidos necróticos
•Espacios muertos
•Sutura a tensión
Evitar
OPCIONES DE CUBRIMIENTO
Cierre primario o
secundario Injerto de piel
Colgajos fascio-
cutáneos Transplantes a distancia
Objetivo: Cubrimiento
<5-7 días
CUBRIMIENTO PRECOZ CON UN COLGAJO
< 72 horas
Fracaso del colgajo 1/134
Infección 2/134 (1.5%)
72 horas a
90 días
Fracaso del colgajo 20/167
Infección 29/167 (17%)
Godina, M: Early microsurgical reconstruction of complex
trauma of the extremities.
RECONSTRUCCION POR ETAPAS
Reconstrucción secundaria de los tejidos blandos
Tendón Nervio
Procedimientos óseos secundarios
Injerto óseo Cambio de lafijación/enclavado
Reconstrucción de defectos
óseos
Reconstrucción y salvación
articular
Fijación definitiva
REHABILITACIÓN
Mensajes para la casa
Primero la vida
luego la
extremidad
Ambiente
contaminado =
mayor riesgo de
infección
Nunca cerrar
heridas en
fracturas (sólo
aproximación)
Evitar espacios
muertos (drenaje
y vendas)
NO manipular la
herida
Monitorizar la
extremidad
Por su atención…
… Muchas Gracias!
Fracturas
Dr. Luther C. Rosas Flores
Solución de continuidad
del tejido óseo
Liberación de
ē
Lesión
de
Partes
Blandas
Fractura
Aguda
Fractura
por Fatiga
Liberación de
ē
Lesión
de
Partes
Blandas
“ … el hueso es una planta,
con sus raíces en los tejidos
blandos, y cuando se
rompen sus conexiones
vasculares, se requieren, no
las técnicas de un
carpintero, sino la
comprensión de un
jardinero para el cuidado
del paciente”.
Espectro de energía
- Cuanto mayor sea la energía disipada al
producirse la fractura, más graves serán
las lesiones asociadas de los tejidos
blandos.
- El tipo de fractura es una buena guía para
saber la magnitud de la energía aplicada.
Porqué es la lesión de los tejidos
blandos crítica para la curación ósea
Hueso:
Arteria
intramedular
33%
Tejidos blandos,
vascularización
perióstica 66%
FRACTURAS
PATOLÓGICAS
Osteoporosis
Disminución de la densidad
ósea por debajo de -2.5 DE
Dolor
LESIÓN
MUSCULO
ESQUELETICA
EVOLUCIÓN
DEL MANEJO
DE LAS
FRACTURAS
Férula externa - Ambroise Pare 1561
Fijación externa - Clayton Parkhill 1897
- La mayor parte de las
invalideces que se
producen tras una fractura
se relaciona con el
tratamiento y no con la
patología…
- Enfermedad de las
fracturas
George Perkins
Enfermedad de las fracturas
La inmovilización prolongada y la
ausencia de carga tiene como resultado:
Rigidez articular
Atrofia muscular
Atrofia de la piel
Disfunción circulatoria
Maurice E. Muller visitó a Robert Danis en
Bruselas en 1950.
Entre 1950-1956 realizo 58 RAFI (Reducción
Abierta y Fijación Interna) todas
documentadas.
Fundación de la AO en 1958
Walter Bandi
Los pioneros
Robert Schneider Hans Willenegger Martin AllgöwerMaurice E. Müller
Fundación de la Arbeitsgemeinschaft
für Osteosynthesefragen
6 de Noviembre de 1958 en Bienne, Suiza
Reducción anatómicaReducción anatómica
Fijación rígidaFijación rígida
Preservación de los tejidos
blandos
Preservación de los tejidos
blandos
Movilización activa precozMovilización activa precoz
Principios AO de 1958
- Rediseño de las placas
- Las placas desvitalizan el
hueso por presión sobre el
periostio y el hueso
subyacente
- Si se reduce el contacto de
la placa se necrosará
menos hueso
Evolución de los principios AO - Biología y preservación
de la vascularización
LISS
(Less Invasive Stabilization System)
Reducción funcional de
fracturas metafisarias
Estabilidad relativa con
placas
Reducción
funcional de
fracturas
diafisarias
Estabilidad
relativa con clavos
	Inmovilizaciones.pdf (p.1-9)
	Lesiones del Raquis.pdf (p.10-33)
	Síndrome Compartimental.pdf (p.34-54)
	Trastornos de la Consolidacion.pdf (p.55-82)
	Embolismo.pdf (p.83-103)
	Fracturas Expuestas.pdf (p.104-139)
	Fracturas.pdf (p.140-178)