Signos vitales

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Signos Vitales
SATURACIÓN DE OXÍGENO
 VALORACION
ENTREVISTA
EX. FISICO
Signos	vitales
OBSERVACION
EX. DE LABORATORIOS
OTRAS FUENTES
Signos Vitales.- Definición
•
Son indicadores a través de los cuales es posible evaluar al individuo y reflejan el estado fisiológico de las funciones vitales y sus órganos efectores (cerebro, corazón, pulmones, metabolismo).
•
Expresan	de	manera	inmediata	los	cambios
funcionales que suceden en el organismo, cambios que de otra manera no podrían ser cualificados ni cuantificados.
•
Los signos varían de individuo a individuo y en diferentes horas del día en un mismo individuo, pero hay ciertos límites que generalmente se consideran normales.
La valoración de los signos vitales es una de las funciones del personal de enfermería que permite detectar alteraciones potenciales o reales, modificatorias del equilibrio psico-físico del individuo. Esta valoración constituye el punto de partida en la toma de decisiones objetivas que determinan un cuidado reflexivo e individualizado al paciente.
La profesión de enfermería exige una preparación teórico-práctica continua a fin de permitir al enfermero actuar en forma segura y ordenada en el control de los signos vitales, al reconocimiento de sus alteraciones y la adopción de una conducta apropiada.
•
•
La	enfermera/o		que	atiende	al	cliente	es	la responsable	de	la	medición de los signos vitales (S.V.).
La medición de determinados S.V. puede	delegarse al personal auxiliar.
•
Sin embargo la enfermera	debe	analizar	los S.V.	para
interpretar	su	significado, debe conocer	otros síntomas o signos	físicos y	tomar decisiones sobre las intervenciones.
•
El	equipo	de	medición	debe	ser	funcional y
adecuado para el tamaño y la edad del cliente.
•
La	enfermera	conoce los valores	basales	de	los S.V. del cliente para detectar cambios.
Pauta de los signos vitales en la practica enfermera
los tratamientos	y las
La enfermera conoce la historia médica, medicaciones prescritas al cliente.
•
Controla	o	minimiza	los	factores	ambientales	que	pueden afectar los S.V.
•
Utiliza	los	procedimientos		organizados,	sistemáticos, actitud		tranquila,	demuestra	habilidad	para	 asegurar	la
exactitud.
•
En función del estado del cliente la	enfermera	colabora	con el médico para decidir la frecuencia de la valoración de los S.V.
•
•
Utiliza la medición de los S.V. para determinar indicaciones para la administración de ciertos fármacos cardiacos.
•
Verifica	y comunica los cambios significativos	en	los	S.V. al médico
Los	S.V.	deben quedar	documentados.
•
Educa al cliente	o	cuidador	la valoración de los S.V.
Cuando monitorear los Signos Vitales
Al ingreso y egreso de todo paciente a un centro asistencial con el fin de registrar datos basales de su estado de salud.
Cuando el paciente presenta cambios en su condición funcional.
Según la prescripción de enfermería o médica (en el paciente estable se requiere control dos o tres veces en cada turno).
En el paciente en estado crítico la monitorización de los signos vitales es una acción permanente.
Antes y después de un procedimiento diagnóstico o tratamiento invasor o no invasor y de cirugía menor o mayor.
Antes	y después	de	la	administración	de	medicamentos	que puedan afectar el sistema respiratorio o cardiovascular.
SIGNOS VITALES
TEMPERATURA
PULSO
PRESION ARTERIAL
FRECUENCIA RESPIRATORIA
SATUROMETRIA
Signos vitales
Frecuencia cardiaca (que se mide por el pulso, en latidos/minuto).
Frecuencia respiratoria (respiraciones/minuto).
Presión (tensión) arterial (en mmHg).
Temperatura (en °C/°F).
Saturación de Oxígeno (La medición de O2 de la sangre arterial, mediante la oximetría de pulso)
La Temperatura normal del organismo es el resultante de un equilibrio entre la producción de calor y su eliminación. Eje. Al realizar ejercicios físicos eliminamos calor a través del sudor.
Temperatura
•
Es el equilibrio entre producción y pérdida de calor por el
cuerpo	debido	al	metabolismo	(combustión	química	de nutrientes).
•
El centro termorregulador está en el hipotálamo.
•
Cuando la temperatura sobrepasa el nivel normal se activan
mecanismos como vasodilatación (aumento del calibre), hiperventilación y sudoración que promueven la pérdida de calor.
•
Si por el contrario la temperatura cae por debajo del nivel
normal,	se	activan	mecanismos	como	aumento	del metabolismo y contracciones espasmódicas (escalofríos).
Lugares para aplicar el termometro
Recomendable
en
6
Axilar: adultos años;
y	niños	mayores	de se		deja		el
termómetro
durante cinco minutos.
Boca
Recto
Pliegue Inguinal
Pliegue axilar 36,4 – 37ºC
Temperatura superficial
PIEL
Pliegue inguinal
Bucal 37,5ºC
MUCOSA
T.	profunda (central) Rectal 37,4- 37,5ºC
Se deberá tomar la T 2 veces por día, por la mañana entre las 7 y las 9 (antes del desayuno) para determinar la mínima y por la tarde, entre las 17 y 19 horas (antes de la merienda) para determinar la máxima. En casos especiales se controlara 3 o mas veces por dia.
Zonas de medición de la temperatura corporal :
Variaciones fisiológicas
En	condiciones	de	salud	diversas	actividades	y	procesos fisiológicos normales afectan la temperatura corporal.
•
Durante	el	ejercicio	la	temperatura	corporal	aumenta	por	la producción de calor por los músculos esqueléticos.
•
•
•
•
•
Las	emociones	intensas	como	el	enojo	también	elevan	la temperatura corporal
La ingesta de alimentos aumenta el índice metabólico y por tanto la temperatura.
Por otra parte el reposo y el sueño disminuyen el metabolismo y en consecuencia la temperatura corporal.
El índice metabólico basal.
La edad de tal forma que en las personas mayores la temperatura corporal suele ser más baja que en adultos jóvenes.
Factores que alteran la Temperatura
Mecanismos de regulación de la T° Corporal :
Para que	la	Tº	se mantenga constante y dentro de límites normales debe mantenerse la relación entre la producción de calor y la pérdida de calor.
I.- Mecanismos fisiológicos
I-1 Mecanismos de producción de calor: I-2 Mecanismo de pérdida de calor :
I.3 La Piel
II.- Mecanismo conductuales
Aquellos que el ser humano emplea para mantener la Temperatura corporal normal.
II.- Mecanismo conductuales
La capacidad voluntaria del ser humano	para actuar frente a la exposición		de Tº extremas para mantener	la Tº corporal confortable depende de :
El grado de Tº extrema
La capacidad para percibir sensaciones.
Los procesos mentales
Capacidad para quitarse	o ponerse ropa.
Fiebre
La fiebre es un mecanismo de defense producido ante la reacción de un antígeno. Las elevaciones leves de la T° por encima de los 39°C aumentan el sistema inmune del organismo.
Causas de la fiebre:
En la mayoría de los casos, la fiebre es la expresión de una infección. También puede presentarse en caso las lesiones nerviosas, enfermedades de la sangre, insolación, intervenciones quirúrgicas.
Alteraciones de la temperatura
Se considera febrícula 37,5 ºC a 37.9ºC
Se considera fiebre 37,9 ºC a 39 ºC
Se considera hipertermia o Hiperpirexia	más de 39 ºC
El pulso aumenta 10a 15 latidos por minuto por cada grado de aumento de temperatura.
La respiración también aumenta.
Manifestaciones de la fiebre
Escalofríos (sensación de frio y calor)
Aumento	de	la	frecuencia	cardiaca	(	por	cada	grado	que asciende la T, aumenta de 7 a 10 latidos x minuto)
Deshidratación (sudación para aumentar la perdida de calor por evaporación)
Sed (por la perdida de liquido)
Anorexia ( perdida de apetito)
Perdida de peso (aumento del metabolismo, al mayor consumo proteico, a la anorexia y a la deshidratación)
Oliguria	(disminuye	la	cantidad	de	orina	debido	a	que	hay mayor eliminación de líquidos por los pulmones y piel)
Dolores (cefaleas, dolores articulares, lumbares)
Trastornos nerviosos(insomnio, embotamiento, convulsiones, hiperexitabilidad, mareos, perturbaciones sensoriales, delirio y alucinaciones especialmente en alcohólicos y seniles.
Gráficas de la Temperatura
Para	poder características	de
estudiar la	fiebre
las
en	los
distintos padecimientos, la enfermera y el auxiliar de enfermería debe aprender a elaborar la curva térmica, o sea el trazado gráfico de las variaciones de la temperatura en el curso de la enfermedad. Al unir los puntos con líneas rectas, se obtiene una línea continua que marca las variaciones de la temperatura durante la enfermedad. El estudio de las gráficas de temperatura revela el modo como evolucionan diferentes enfermedades.
Oscilación diaria menor de un grado.
Oscilación diaria mayor de un grado
La temperatura desciende hasta valor normal, para luego ascender nuevamente
Episodios febriles alternados con períodos de temperatura normal por días o semanas.
Según la forma de la curva térmic
Tipos de Termómetro
MERCURIO
LAMINARES
DIGITALES
El	termómetro	clínico	corresponde	a	un	tubo que contiene una	columna de mercurio que se expande por acción del calor del cuerpo
Partes del termómetro
Bulbo: compartimiento que contiene mercurio
Escala Numérica: La escala del termómetro suele comenzar en 33ºC	y terminar en 44ºC.
Capilar: tuvo delgado como un cabello, permite que el mercurio se desplace cuando entra en contacto con el calor.
Cuerpo: Íntegramente de vidrio
Técnica para el control de la Temperatura en el paciente
Lavarnos las manos con agua y jabón;
Preparar el material y llevarlo al lado del paciente;
Informar al mismo y preservar su intimidad;
Bajar el mercurio del termómetro a 35º C y desinfectar desde el vidrio hacia la parte metálica
Secar la axila del paciente en caso necesario y dejarla libre de ropa
Colocar el termómetro en el centro de la axila
Decirle al paciente que coloque el brazo sobre el pecho
Mantener el termómetro puesto entre 3 y 5 minutos
Retirar el termómetro y leer la temperatura
Limpiar	el	termómetro	retirado	con agua	fría	y un	antiséptico. Secar después
Volvernos a lavar las manos
Anotar	en	Hoja	de	Registro(S.Vitales):	Hora,	temperatura	del paciente y lugar de la medición (axila, boca, recto)
Cuidados de Enfermería en la hipertermia
El paciente debe estar en reposo (disminuir el metabolismo), en ambiente fresco ( 20 a 22º C) y tranquilo.
Bañarlo tantas veces sea necesario, mantener cama limpia y seca.
El agua deberá estar a una T de 2ºC menos a la del paciente.
Se puede utilizar bolsas de hielo o paños fríos en la cabeza, y especialmente en los lugares donde los grandes troncos venosos se encuentran próximos a la piel como son axila, ingle, cuello.
Evitar que la T descienda con rapidez a valores de 38,5 ºC podría aparecer escalofríos y una subida elevada de T.
Mantener un buen aporte de líquidos. La ingesta debe adecuarse a la patología del paciente.
Mantener buena higiene bucal para impedir proliferación de infección e hidratar labios.
(Si el paciente se deshidrata su piel se torna seca y escamosa Se agrietan los labios, la lengua o la mucosa bucal.
Comunicar todo lo que la enfermera observe durante su turno.
Cuidados de Enfermería en la
hipotermia
La hipotermia es lo disminución de la T corporal por debajo de los valores normales.
Los cuidados al paciente hipotérmico estarán orientados a la recuperación de los valores normales de su temperatura corporal.
Colocar bolsas de agua caliente y baños que inicien con el agua a 2º C por encima de la T del paciente, incrementando la T del agua gradualmente hasta aproximadamente 37ºC
Si es posible y el estado del paciente lo permite que ingiera líquidos calientes.
Si fuera un RN se elevara la T de la incubadora.
Frecuencia Cardiaca (F.C)
Es la onda pulsátil de sangre, originada por contracción del ventrículo izquierdo y que produce expansión y contracción regular de las arterias.
Por lo tanto la sangre sale del corazón con una determinada presión que se transmite a los vasos arteriales. A su vez esta presión origina en los vasos un cambio momentáneo de su volumen y tensión.
El pulso
Es una onda que se origina en el corazón y se propaga a través de todas las arterias en el cuerpo. Esto sucede cada vez que el corazón se contrae (o da un latido), y hace circular la sangre por todo el organismo. La onda se percibe como un pulso y se puede palpar o tomar en diferentes partes del cuerpo por donde pasan las diferentes arterias. Estos lugares pueden ser en el cuello donde se encuentra la carótida y cerca de la muñeca en la radial.
Aspectos importantes
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La forma de la onda del pulso, con su fase ascendente y descendente .
La amplitud de la onda del pulso, desde su comienzo hasta el máximo.
La frecuencia de los latidos. Lo normal es que sea entre 60 y 90 latidos por minuto (lpm) (adulto).
La ritmicidad, que se refiere a si la secuencia de los latidos es regular o irregular, en cuyo caso existe una arritmia.
¿Dónde se palpa el pulso
En el cuello (carotídeo).
En la cien (temporal)
Parte interna del brazo Axilar (humeral).
En la ingle (femoral).
En la muñeca (radial).
Parte interna del pliegue del codo (cubital).
En el dorso del pie (pedio). 
(pulso
En	la	tetilla	izquierda	de	bebés apical).
Pulso Poplíteo (detrás de la rodilla)
PULSO TEMPORAL
PULSO CAROTIDEO
PULSO AXILAR
PULSO BRAQUIAL
PULSO RADIAL
PULSO POPLITEO
 	PULSO CUBITAL
PULSO FEMORAL
PULSO CUBITAL POSTERIOR
 	 PULSO PEDIAL
Pulso temporal.
(sien)
Explora la arteria temporal (Rama de la arteria carótida).
Se palpa sobre el área de la sien en la zona temporal delante del pabellón auricular. Sigue un trayecto, a veces visible, que va desde la ceja hacia el cuero cabelludo (zona de la patilla).
Pulso carotidea
Explora la arteria carótida.
Se palpa sobre la parte anterior del músculo esternocleidomastoideo a la altura de la tráquea (Triángulo carotideo, donde se ramifica en carótida externa e interna).
Pulso Axilar
Arteria humeral
Explora la arteria axilar (arteria principal de las extremidades superiores).
Se palpa en línea medio axilar subyacente al húmero con el brazo en rotación externa. Debajo de las inserciones del pectoral mayor.
Pulso Femoral
Explora la arteria femoral (arteria principal de las extremidades inferiores).
Se explora en la ingles a la altura de la parte inferior de del ligamento inguinal en la zona del triángulo de Scarpa.
Pulso Braquial
Arteria braquial
Explora la arteria braquial
Se palpa en el hueco anterior del codo (espacio antecubital), en la cara interna del bíceps, con antebrazo ligeramente flexionado.
Pulso Radial
Explora la arteria radial (rama de la arteria braquial, como la arteria cubital).
Se palpa en la cara interna de la muñeca. Es donde solemos tomar el pulso.
Gasometría arterial
Pulso cubital
Explora	la	arteria	cubital	(rama	de	la arteria braquial, como la arteria radial).
Se palpa en la cara externa de la muñeca. Es donde solemos tomar el pulso.
Pulso Poplíteo
Explora la arteria poplítea.
Se explora en la zona del hueco poplíteo en su parte medial y normalmente con la rodilla flexionada a 30 grados o en decúbitoprono.
Pulso Pedial
Explora la arteria pedia.
Se palpa a nivel de la cara dorsal del pie entre los tendones extensores de 1er y 2º dedo, también frecuentemente puede palparse entre el 2º y el 3º
Explora la arteria tibial posterior.
Se palpa en el tobillo a nivel de la zona posterior del maléolo externo (canal retromaleolar interno).
Pulso Tibial Posterior
El pulso sigue siendo el patrón de referencia fiable para evaluar la
circulación
Pulso Central:
Corresponde a la determinación de latido cardiaco.
Pulso Carotideo, femoral, braquial.
Se	determina	mediante	la	auscultación	del	corazón	o	la palpación del latido cardiaco en la pared anterior del tórax.
En condiciones habituales, tiene la misma frecuencia que el pulso periférico.
Pulso Periférico:
Se determina en un arteria periférica
Se debe buscar la onda de pulso palpando con el pulpejo de los dedos índice y medio de la mano la zona anatómica en donde se encuentra la arteria elegid.
No debe ejercerse demasiada presión.
Rango Valores Normales
Alteraciones Pulso
Edad.
Sexo.
Ejercicio físico.
Fiebre.
Medicamentos.
Hemorragias.
Estado emocional.
Signos de Alarma
•
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La disminución de la frecuencia cardiaca por debajo del rango normal para la edad, lo que se llama bradicardia
Un aumento en la frecuencia (taquicardia) por encima del rango normal para la edad por minuto mantenida.
Los	síntomas	de	bradicardia	mareos,	síncope,	cansancio extremo y falta de aire.
Los síntomas en la taquicardia Palpitaciones: Sensación de golpeteo en el pecho o el cuello.
Síncopes: Pérdida fugaz del conocimiento sin secuelas posteriores
Angina de pecho: Dolor en el pecho por la falta de oxígeno del corazón. Ansiedad, Debilidad, Fatiga, Presión baja de la sangre, Mareos
Técnica para tomar el pulso
•
Lavarnos	las	manos	e	informar	al	paciente	del
•
•
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procedimiento a realizar
Elegir la arteria de palpación: Radial, Carótida, Temporal o Femoral (utilizar preferentemente la arteria Radial) .
Apoyar	la	yema	de	los	dedos	índices,	medio	y	anular sobre la arteria elegida, haciendo una ligera presión
Use un reloj de pared o un reloj de pulsera en la otra
mano	y	cuente	los	latidos	que	siente	durante	10
•
segundos.
Multiplique este número por 6 para obtener la cantidad de veces que su corazón está latiendo en un minuto. Esto también se denomina frecuencia del pulso.
•
Anotar en Hoja de Registros: Nº de pulsaciones por minuto, Ritmo (regular o irregular) e Intensidad (fuerte o débil).
Responsabilidades de enfermería en la atención de pactes con alteración del pulso
•
•
El conocimiento y la destreza en el control del pulso arterial permitirá reconocer las alteraciones de sus características normales que suelen ser típicas de algunas patologías.
Además de un control rutinario o especial de este parámetro,
los enfermeros tienen la responsabilidad de tomar previsiones a fin de evitar situaciones no deseadas.
•
Material y equipo necesario:
Electrocardiograma
Tensiómetro y estetoscopio
Catéteres para venopunción
Equipos para punción cardiaca
Presión arterial
La	sangre	circula a través del sistema circulatorio debido a los cambios de presión. La P.A. es un buen indicador de la salud cardiovascular.
La unidad estándar para medir la P.A. en mmHg.
Presión Arterial
Es	la	fuerza que	ejerce sobre las paredes de una	arteria la sangre bombeada por el corazón:
Presión	arterial	sistólica	Cada	vez	que	el	corazón	late, bombea sangre hacia las arterias. En ese momento, su presión es más alta. A esto se le llama presión sistólica (Contracción). Su valor normal es de 120 mmHg.
Presión arterial diastólica: Cuando los ventrículos se relajan, la sangre que permanece en las arterias ejerce una presión mínima.
Su valor normal es de 80 mmHg.
La diferencia entre la presión sistólica y diastólica se llaman presión diferencial
O media.
Su valor es de 40mmHg.
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Debido a que la sangre se mueve en forma de ondas, existen dos tipos de medidas de presión.
La presión sistólica, que es la presión de la sangre debida a la contracción de los ventrículos, es decir, la presión máxima.
La presión diastólica, que es la presión que queda cuando los ventrículos se relajan; ésta es la presión mínima.
PAS tiene dos componentes Presión Arterial Sistólica (PAS) y Presión Arterial Diástolica (PAD).
Presión Arterial Sistémica
Fisiopatología de la Presión Arterial
La P.A. refleja las interrelaciones del:
Gasto Cardiaco.(vol. Sg. x min.)
La resistencia vascular periférica. (Tono, diámetro v.sg.)
El volumen sanguíneo.( 5 lt.)
La viscosidad de la sangre.(% de G.R.)
La elasticidad de las arterias. (arteriosclerosis->	P.A.)
Factores que influyen en la P.A
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Edad
Estrés:	P.A. (Por estimulación simpática)
Sexo: Luego de la pubertad los hombres tienden a tener P.A. superiores ; después de la menopausia las mujeres.
Raza: Es más alta en los afroamericanos.
Variación diaria:Es inferior a 1º horas de la mañana y llega a su punto máximo al final de la tarde.
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Medicamentos: Diuréticos, bloqueadores	beta	adrenérgicos
(atenolol,	propanolol),	vasodilatadores	(minoxidil), bloqueadores	de los canales del Ca.(Nifedipino), Inhibidores
de la enzima conversora de angiotensina (enalapril, captopril)
Media de la P.A. según edad
R.N. ………………………… 1 mes……………………….
1 año………………………..
40 (media) 85/54 mmhg 95/65 mmhg.
6 años……………………… 105/65 mmhg. 10-13 años………………… 110/65 mmhg.
14-17 años………………… 120/75 mmhg. Adulto……………………… 120/80 mmhg. Anciano…………………… 140/90 mmhg.
Clasificación de la P.A. en adultos
	CATEGORIA	SISTOLICA		DIASTOLICA
	Optima	< 120	mmHg.		< 80	mmHg.
	Normal	< 130	mmHg.		< 85	mmHg.
	Normal elevada	130 -139	mmHg.		85 - 89	mmHg.
	Hipertensión
Etapa 1 ( LEVE)	140 -159	mmHg.	90 – 99	mmHg.
	Hipertensión
Etapa 2 ( Moderada)
Hipertensión
Etapa 3 (Grave)	160 -179
180 -209	mmHg.
mmHg.	100-109	mmHg.
110-119	mmHg.
Hipertensión
Etapa 4 (Muy grave)
> o = a 210 mmHg
>o=a120 mmHg.
Hipotensión
Causas: - Dilatación de arterias
Pérdida	de volumen sanguíneo
Insuficiencia	músculo cardiaco.
Síntomas: Palidez, piel moteada, frialdad, diuresis. confusión, aumento pulso, disminución
Hipotensión ortostática : Por cambios	posturales
GRADOS DE HIPOTENSION SISTOLICA < 80mmHg DIASTOLICA <60mmHg
Hipertensión Arterial
La alteración más habitual. Factor principal de A.C.V., I.M.
El	flujo	de	sangre	a	órganos	vitales	disminuye ( corazón, cerebro, riñón.)
Con frecuencia asintomático.
Elevación	intermitente	o	continua	de	la presión sanguínea sistólica o diastólica.
Origen : - Primaria o esencial ->causa no precisada.
- Secundaria -> causa conocida
Síntomas : cefalea occipital, enrojecimiento de cara,
sangrado nasal, fatiga en ancianos
Variaciones fisiológicas
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Antecedentes familiares Sedentarismo
Ejercicios: durante el ejercicio la T.A. aumenta Edad: la T.A. aumenta con la edad;
Sexo: menor T.A. en la mujer que en el hombre de igual edad
Raza Obesidad
Consumo de tabaco
Estrés: la ansiedad, el miedo y el dolor pueden incrementar la tensión arterial
Uso excesivo de sal y grasas saturadas Consumo elevado de alcohol.
Depresión: disminuyen la T.A. Reposo y sueño: disminuyen la T.A. Ayuno: disminuye la T.A.
Instrumentos de medición de
la P.A.
Esfigmomanómetro. Fonendoscopio
Tipos:
Manómetro de mercurio Aneroide
Digital
Principios:
Tonometría :
aneroide y mercurio
(auscultación	tonos	de korotkoff.) Oscilometría:
Electrónicos (sensor de presión incorporado en el manguito, responde a las
ondas de presión )
Técnica para el control Presión Arterial 
•
•
•
•
El paciente se encontrará acostado o sentado con el brazo apoyado a la altura del corazón.
Colocar el manguito en forma no muy ajustada, 2 cm por encima del pliegue del brazo.
Palpar la arteria radial con el dedo índice y tercero.
•
Insuflar el manguito hasta el momento en que desaparece el pulso.
•
Soltar la válvula y dar salida al aire en forma lenta y regular, identificando la presión sistólica palpable.
•
•
•
Esperar 30 segundosantes de insuflar nuevamente el mango.
Colocar el diafragma del estetoscopio sobre la arteria braquial sin que el manguito lo cubra.
Insuflar el mango 30 mmHg sobre la presión sistólica palpatoria.
Soltar la válvula dejando escapar el aire, de forma que el mercurio baje lenta y regularmente, identificando la presión sistólica y diastólica, retirar
•
Registrar en forma precisa y concisa los parámetros obtenidos.
FASES DE LOS SONIDOS DE KOROTKOFF:
FASE I
: 1º ruido que se hace audible,
corresponde	a	la	presión sistólica.
FASE II	: Ruido tipo murmullo o silbido.
FASE III	: Ruidos
más	nítidos y de
ruido corresponde
mayor intensidad.
FASE IV : Ensordecimiento claro y brusco	del a la presión	diastólica en niños.
FASE V	: Ultimo ruido presión diastólica en adulto.
Responsabilidades de Enfermería en la atención al paciente con alteración de su Presión Arterial
Control frecuente de la presión arterial hasta lograr su estabilidad.
Favorecer	el	reposo,	ambiente	tranquilo	sin
•
•
situaciones estresantes
Dieta adecuada (hipo sódica e hipo grasa) disminuir niveles de colesterol y el ingreso de sal, disminuir el tabaco y café.
Administrar fármacos prescritos y explicar al paciente la importancia del cumplimiento del mismo
Modificar hábitos para evitar factores de riesgo.
Cuidados de Enfermería en el paciente con Hipotensión Arterial
 
(Hipotensión ortostática es una de las causas de los síncopes o desmayos) .
Tranquilice al paciente
Si la causa de la hipotensión es la administración de un fármaco suspéndalo inmediatamente
Si es posible administre líquidos calientes como te, café
Realice una correcta valoración de la presión arterial
Informe y registre los valores y todo lo que observe
Administre los fármacos prescritos
Acostar al paciente elevando sus piernas, para favorecer el retorno venoso (Hipotensión ortostática es una de las causas de los síncopes o desmayos)
Contracción: Vaciado de los ventrículos, por las arterias
Relajación: llenado de las aurículas por las venas.
Fases Ventilación
•
Inspiración: Fase activa,
se	inicia	con		la contracción		del
diafragma	y	los
•
músculos intercostales.
Espiración:	Fase
pasiva, depende de la elasticidad torácica y pulmonar.
La función respiratoria consta de tres fases:
La ventilación pulmonar,
El intercambio de gases (alvéolos y capilar)	Difusión
La Respiración interna (capilares pulmonares) perfusión.
Control fisiológico: el centro regulador de la respiración se encuentra en el bulbo raquídeo. El valor del CO2 en la sangre arterial es el factor mas importante en el control de la ventilación. EL CO2 se eleva por aumento de frecuencia y profundidad de la respiración.
Frecuencia Respiratoria
Es el número de ciclos ventilatorios (inspiración/espiración) que se producen en un minuto, de manera inconsciente y sin esfuerzo.
Características:
Frecuencia (velocidad): # de respiraciones por minuto.
Profundidad o Amplitud: es la distención de la caja torácica y de la pared abdominal correspondiente a cada tipo respiratorio.
Ritmo: relación normal entre inspiración y espiración (la inspiración es menor que la espiración). La respiración normal se denomina eupnea.
Factores que afectan la respiración
Tipos de movimientos respiratorios.
Torácicos Costal: ocurre por acción de los músculos costales, mas común en la mujer.
Abdominal	diafragmático:	se	produce	por	acción	de los músculos abdominales. Mas común en los varones.
Alteraciones del patrón
respiratorio
FRECUENCIA
Bradipnea: Disminución de la frecuencia acompañada generalmente por un aumento de la profundidad.
Taquipnea: Aumento de la frecuencia respiratoria.
Hiperpnea: Aumento de la frecuencia y de la profundidad respiratoria
AMPLITUD
Respiración superficial: Caracterizada por diminución de la amplitud, se observa en procesos dolorosos que alteran la dinámica respiratoria. Generalmente se acompaña de taquipnea.
Respiración profunda: Caracterizada por aumento de la amplitud respiratoria. Se acompaña generalmente de bradipnea.
Ritmo
a)	Respiración	de	CheyneStockes:	Se	producen	períodos	de	apnea	y a continuación comienzan los movimientos respiratorios.
b) Respiración de Biot: caracterizada por períodos de apnea de duración variable (5 a 30 segundos) seguidas de respiraciones profundas, se diferencia de la de CheyneStockes porque no son progresivas
Otras alteraciones
Valoración de la respiración
•
•
•
•
•
•
Es importante controlar la respiración sin que el paciente se de cuenta y siempre en un minuto.
Conocer la frecuencia respiratoria habitual del cliente
La influencia de cualquier trastorno o enfermedad sobre la función respiratoria
La relación entre la función respiratoria y la cardiovascular La influencia de los tratamientos sobre la respiración.
Valorar frecuencia, profundidad, ritmo y simetría y gases arteriales ( informan sobre la capacidad de difusión y perfusión).
Rango Normal
Técnica para controlar la frecuencia respiratoria
Recibir con amabilidad al paciente.
Preparar el material necesario (reloj, esferos, hoja de registro).
El paciente se encontrará en reposo, puede estar sentado o acostado en tanto que el operador puede sostenerle la muñeca simulando controlar el pulso.
Con estas maniobras se evitan modificaciones de la respiración por la actividad y el hecho de que el paciente sepa que se lo está observando.
Si el paciente es un niño el operador podrá colocar su mano sobre la parte inferior del tórax o sobre el abdomen a fin de facilitar el control de la frecuencia respiratoria.
Se contarán los movimientos respiratorios durante un minuto observando el ritmo y la amplitud.
Se observará además la presencia de características anormales que indiquen alteraciones de la función respiratoria.
Registrar.
Cuidados de Enfermería en el paciente con alteración de la
Dentro	de	las	modalidardeessmpaisracocmiuónnes	incluyen	oxigenoterapia, drenaje postural y ejercicios respiratorios:
Colocar al paciente en Fowler alta ó semi fowler.
Oxigenoterapia: Administración de Oxigeno en una concentración mayor de la que está en el ambiente atmosférico. A través de mascarillas, cánulas nasales, tubos endotraqueales o traqueotomía.
Mantener vías permeables: Recurrir a la aspiración de secreciones bucales, faríngeas y traqueales.
Drenaje	postural:	eliminar	secreciones	desde	las	vías
aéreas bronquiales	mas	pequeñas	a	los	bronquios	principales	y	tráquea.
Colocando	al	paciente	en	diferentes	posiciones	para	que	actué	la gravead y permita el drenaje de secreciones.
Ejercicios	respiratorios:	enseñar	al	paciente	a	respirar	en	forma profunda, rítmica y relajada.
Están interpuestos entre venas y arteria. En los capilares se producen los intercambios entre sangre y órganos, estos se establecen ya sea sentido sangre-tejido (nutrición) o tejido-sangre eliminación.
Capilares
COMO
RESULTADO
El resultado de estos intercambios es la transformación de la “sangre arterial”, rica en oxígeno, en “sangre venosa”, cargada de anhídrido carbónico.
La perfusión es el paso de la sangre por el capilar pulmonar. La difusión es el intercambio de gases entre el alveolo y el capilar
La pulsioximetría mide la saturación de oxígeno en la sangre pero no mide la presión de oxígeno (PaO2), la presión de dióxido de carbono (PaCO2) o el pH.
Por tanto, no sustituye a la gasometría en la valoración completa de los enfermos respiratorios.
Sin embargo supera a la gasometría en rapidez y en la monitorización de estos enfermos.
Los aparatos disponibles en la actualidad son muy fiables para valores entre el 80 y el 100%, pero su fiabilidad disminuye por debajo de estas cifras.
Pulsioximetría, Interpretación clínica
Son instrumentos que miden la saturación de oxígeno de la sangre arterial.
La Pulsioximetría de pulso permite detectar el descenso de los niveles de saturación de oxígeno en sangre arterial mediante un sistema no invasivo, En condiciones normales la saturación de oxígeno es mayor del 96%.
El pulsioximetrocomprende un transductor con dos piezas:
Un emisor de luz y un fotodetector en forma de pinza para que se pueda acoplar al dedo
La información que se recibe en pantalla hace referencia a la saturación de oxígeno, la frecuencia cardíaca y a la curva del pulso.
El pulsioximetro comprende también sistemas de alarmas de saturación y frecuencia cardíaca
El pulsioximetro
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Ámbito	de	aplicación	Por	su	sencillez,	poco	peso	y
facilidad de manejo, en cualquier lugar o medio, normalmente una organización sanitaria. Persona implicada un enfermero o enfermera.
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Recursos	El	pulsioxímetro	determina	la	saturación	de
oxígeno de sangre. A través de un sensor, mide espectrofotométricamente el “grado de azules de la sangre arterial” reflejándolos en términos de saturación.
Objetivos Finalidad diagnóstica
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Monitorización	constante	de	la	saturación	arterial	de oxígeno.
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Obtener	una	evaluación	inicial	rápida	de	los	enfermos
con	patología	respiratoria,	crónica	o	aguda	o	con
•
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alteraciones	hemodinámicas,	tanto	a	nivel	de	consulta programada, urgente o emergente.
Control de enfermos críticos.
Evaluar: Control de enfermos que requieren un traslado intra o interhospitalario.
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El	resultado	de	determinados	procedimientos
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terapéuticos.
La tolerancia al ejercicio
Realización técnica del procedimiento
Comprobar la identidad del enfermo.
Informar al enfermo y/o la familia sobre el PE a realizar.
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Explicar	al	enfermo	la	necesidad	de	mover
mínimamente el dedo y de no desplazar el sensor.
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Realizar la medición lejos de una fuente de luz importante o de un foco.
Lavado higiénico de manos.
Si son necesarias mediciones continuas durante mucho tiempo cambiar cada ocho horas el fotodetector de dedo para evitar lesiones de la piel.
Eliminar la pintura ungueal si se utilizan sensores de dedal.
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Masajear el pulpejo del dedo del enfermo. Es conveniente evitar los dedos pulgar y meñique.
Colocar la pinza con el sensor y esperar unos segundos para recibir información en la pantalla del pulsioxímetro:
Índice de saturación de oxígeno. Frecuencia cardíaca.
Opcionalmente curva del pulso.
Hay circunstancias en las que la curva se desvía hacia la derecha o hacia la izquierda. Se desplaza hacia la derecha cuando disminuye el pH, aumenta la PaCO2, aumenta la temperatura, aumenta la concentración intraeritrocitaria de 2,3 difosfoglicerato. (difosfoglicerato facilita la liberación de oxigeno a los tejidos).
El ejercicio intenso (disminuye el pH y aumenta la temperatura); lo que significa que la afinidad de la hemoglobina para el oxígeno disminuye. La curva se desplaza hacia la izquierda en las circunstancias contrarias.
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Si el enfermo presenta mala perfusión periférica: Aplicar calor.
Masajes.
Terapia local vasodilatadora. Retirar la ropa ajustada.
Cambio de localización anatómica: lóbulo de la oreja.
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No colocar a ser posible el manguito del aparato de tensión arterial en el lado homolateral al transductor.
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Ajustar	los	límites	de	alarma	en	los	valores	deseados
normalmente:
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Saturación inferior al 95%.
Frecuencia cardíaca superior a 110 latidos X minuto. Frecuencia cardíaca inferior a 60 latidos por minuto
Ventajas respecto a la gasometria
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invasiva.
No requiere de un entrenamiento especial. Es fácil de usar. Es fiable en el rango de 80-100% de saturación que es el más interesante en la práctica clínica.
Además informa sobre la frecuencia cardiaca y puede alertar sobre disminuciones en la perfusión de los tejidos. Es una técnica barata y existen aparatos portátiles muy manejables.
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La gasometría es una técnica cruenta, que produce dolor y nerviosismo durante la extracción, dando lugar a hiperventilación, lo que puede llevar a sobreestimación de la oxigenación.
La pulsioximetría no informa sobre el pH ni PaCO2.
Los enfermos críticos suelen tener mala perfusión periférica. No detecta hiperoxemia. No detecta hipoventilación (importante en pacientes respirando aire con concentración elevada de O2.
Proporciona una monitorización instantánea, continua y no
Controles de la pulsioximetría
El registro de la saturación puede alterarse por diferentes factores:
Exógenas o evitables (no relacionadas con el enfermo): Fuente potente de luz externa.
Interferencias con otros aparatos eléctricos.
Endógenas no evitables:
Ictericia.
Alteraciones de la hemoglobina.
Colorantes y pigmentos en la zona de lectura.
Hipoperfusión periférica.
Anemia importante.
Situaciones clínicas que cursan con aumento del pulso venoso
La pinza no debe de comprimir en exceso ya que puede alterar la medición
Complicaciones:
Excepcionales: Isquemia distal del dedo utilizado
Registros
Firma del control de pulsioximetría por parte del enfermero responsable.
Anotar: En el registro de enfermería o en el dispositivo informático el fármaco, los valores obtenidos de la pulsioximetría, día y hora.
Si existen dificultades técnicas de realización: Técnicas. Asociadas al enfermo.
La Gasometría
La gasometría arterial es un tipo de prueba médica que se realiza extrayendo sangre de una arteria para medir los gases (oxígeno y dióxido de carbono) contenidos en esa sangre y su pH (acidez) pudiéndose realizar en sangre venosa periférica, sangre venosa central y sangre arterial.
Punción Arteria radial
Arterias epicraneales en Neonatos Arteria humeral
Gasometría Arterial
El médico debe evaluar la circulación a la mano antes de sacar una muestra de sangre del área de la muñeca.
Introducirá una pequeña aguja a través de la piel hasta la arteria. La muestra se envía rápidamente a un laboratorio para su análisis para garantizar resultados precisos.
Durante el examen
Cuando se introduce la aguja para extraer la sangre, algunas personas sienten un dolor moderado; otras sólo sienten un
pinchazo	o	sensación Posteriormente,	puede
de	picadura. haber		algo	de
sensación pulsátil o un hematoma leve, los cuales pronto desaparecen.
Cuándo hacer una gasometría
Las situaciones de insuficiencia respiratoria pueden ser diversas:
Insuficiencia respiratoria: Cuando una persona presenta una insuficiencia respiratoria, sólo se puede diagnosticar mediante una gasometría de sangre arterial. Una de ellas puede ser el asma, la EPOC, la fibrosis pulmonar, el edema agudo de pulmón, etc.
Hiperventilación: cuando una persona respira muy deprisa y agitadamente puede expulsar más dióxido de carbono del que debería, y en la sangre habría menos. Esto produce alteraciones metabólicas del calcio (tetania) y del pH sanguíneo (alcalosis).
Situaciones de acidosis: Permite conocer los niveles de pH sanguíneo. Existen situaciones en las que los niveles de ácido en sangre son demasiado elevados. Algunos de los más importantes son la cetoacidosis diabética (no se puede utilizar la glucosa y se producen cuerpos cetónicos) y la sepsis (no se utiliza el oxígeno y se produce ácido láctico).
Alteraciones del metabolismo renal: el funcionamiento de los pulmones está ligado al de los riñones. Cuando se altera una gasometriá puede significar la alteración de uno de los dos sistemas. El bicarbonato que se reabsorbe en los túbulos renales puede ayudar a orientarnos en un sentido u otro.
Preparación para el examen
Duración: dura muy poco tiempo. La recogida de la muestra de sangre consiste en un pequeño pinchazo para extraer un tubo pequeño de sangre.
Ingreso: no requiere ingreso, pero debe realizarse en un ambiente hospitalario con asepsia adecuada, y para poder llevar la muestra al laboratorio en menos de media hora. De todas maneras, se suele realizar en situaciones de urgencia o enfermos ingresados con problemas neumológicos.
Medicamentos: no es necesario tomar ningún medicamento previo. Se debe informar al médico todos los medicamentos que se estén tomando hasta ese momento. Algunos medicamentos pueden alterar las características normales de la gasometría, como los diuréticos, por ejemplo.
Comida: La prueba no se ve alterada por haber comido en horas previas, por lo que no es necesario elayuno.
Ropa: no es preciso un vestuario especial, tan solo llevar mangas que permitan descubrir el brazo para la extracción de sangre.
¿Es necesario ir acompañado?: No.
Embarazo y lactancia: La prueba no modificar ninguna actitud. Es mejor que el médico sepa que se esta embarazada porque la gasometría puede ser ligeramente diferente.
Contraindicaciones: no existen contraindicaciones.
Realización del examen
La sangre generalmente se toma de una arteria. En algunos casos, se puede usar la sangre de una vena para evaluar el estado del equilibrio ácido-base.
Se la puede tomar de las siguientes arterias (para conocer la situación de la función respiratoria):
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La arteria radial en la muñeca. La arteria femoral en la ingle.
La arteria braquial en el brazo.
Técnica para la muestra
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Informar al paciente del procedimiento Lavado de manos y colocación de guantes
Seleccionar por palpación la arteria adecuada, utilizándose habitualmente la radial, (es la mas accesible y con menos riesgos post-punción), humeral y femoral.
Desinfección de la piel
Localizar con los dedos índice y medio la arteria dejando el punto de máximo impulso entre ellos.
Sujetar la jeringa como si fuera un lapicero, introducir la aguja con el bisel hacia arriba, lentamente a través, de la piel sobre el punto de máximo impulso, son un ángulo de +/- 90º si es humeral o femoral.
Avanzar la aguja lentamente en línea recta hasta ver que la sangre fluye a la jeringa, mantener la aguja inmóvil en este punto hasta conseguir una muestra de sangre de unos 2 ml (si el émbolo de la jeringa no sube solo, tirar de él suavemente).
Extraer	la		aguja	hasta	justo	por	debajo cambiando	el	ángulo	de		penetración,	en
de	la	piel, caso		de	no
localización o pérdida de la arteria, nunca variar de ángulo en capas profundas, podemos lesionar vasos y nervios.
Retirar la aguja y comprimir la zona de punción durante un mínimo de 5 minutos, luego colocar apósito compresivo estéril.
Tirar la aguja al contenedor y poner inmediatamente tapón a la jeringa, evitando que entre aire a la muestra.
Identificar debidamente la muestra y enviarla inmediatamente al laboratorio para que no se alteren los valores.
enfermería:
Registrar en la hoja de comentarios de
*Día y hora de la extracción.
*Complicaciones e incidencias.
COMPLICACIONES
Gasometría sin éxito: sucede con bastante frecuencia, cuando no se consiga extraer sangre de la arteria en el primer intento, incluso en sanitarios con experiencia. Cuando esto sucede hay que repetirla, lo que produce otro pinchazo doloroso al paciente, aunque no aumentan los otros riesgos.
Infección local: siempre que se atraviesa la piel existe el riesgo de producir una infección. A día de hoy es muy raro que aparezca, ya que las medidas de antisepsia se extreman al realizar la gasometría.
Hematoma: es habitual que se derrame un poco de sangre desde la arteria puncionada hacia los tejidos de alrededor. Para evitarlo se debe comprimir la arteria durante unos minutos después de la extracción.
Hemorragia: es extremadamente raro, ya que la aguja con la que se punciona la arteria es muy fina y el sangrado suele autolimitarse a los pocos minutos.
de	bicarbonatos	por
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Resultados anormales Acidosis respiratoria hipercapnia (PaCO2> 44):
no compensada: bicarbonatos normales, pH<7,35 parcialmente compensada: bicarbonatos altos, pH<7,35 compensada: bicarbonatos altos, pH> 7,35
Alcalosis respiratoria
hipocapnia	(PaCO2<35)	disminución	de	la	reabsorción
reducción de la función renal
Acidosis metabólica
disminución de bicarbonatos (HCO3-<22)
disminución de la PaCO2 por hiperventilación
Alcalosis metabólica
aumento de bicarbonatos (HCO3 >28)
aumento de la PaCO2 por hipoventilación
Resultados Normales
Presión parcial de oxígeno (PaO2): 75 - 100 mmHg
Presión	parcial	de	dióxido	de	carbono	(PaCO2):	38	-	42 mmHg
pH de sangre arterial de 7.38 - 7.42 Saturación de oxígeno (SaO2): 94 - 100% Bicarbonato (HCO3): 22 - 28 mEq/L
Gracias !